ANESTESIA PARA REEMPLAZOS ARTICULARES

Sandra Ximena Jaramillo R.

345,000 RTC (USA 2002)Sangrado

TVP - TEP

35,000 RTR ( Uk 1996)

2000 Rodgers 1996

Tiempo de recuperación

Anestesia para reemplazos articulares

Anesthesiology, V 96, No 5, May 2002

Preguntas?

1. Cual es el tipo de técnica anestésicapara la realización de reemplazosarticulares?

2. Como disminuir las complicacionestromboembolicas de los reemplazosarticulares ?

3. Que estrategias existen hoy en día paradisminuir las transfusiones sanguíneas enlos reemplazos articulares?

¿ Cual es el tipo de técnica anestésica para la

realización de reemplazos articulares?

Anestesia para reemplazos articulares

Regional Anesthesia, Vol. 103, No. 4, October 2006

1966 – 2005 144 publicaciones 14 Estudios 330 pacientes AG vs 348 paciente ANAMedidas de desenlace

Remplazo

de

Cadera

Anestesia para reemplazos articulares

Remplazo

de

Cadera

Tiempo operatorio

7.1 minutos/cas0 (CI: 2.3 -11.9 min/caso)

Anestesia para reemplazos articularesRemplazo

de

Cadera

Sangrado intraoperatorio

275 mL/caso (180 – 371 mL)

Transfusiones

Anestesia para reemplazos articularesRemplazo

de

Cadera

12 % VS 33% P < 0,001 OR 0,26

Trombosis venosa profunda

Anestesia para reemplazos articularesRemplazo

de

Cadera

29% vs 56%OR 0.27 IC 95% (0.17 – 0.42)

Eventos tromboticos

Anestesia para reemplazos articularesRemplazo

de

Cadera

7% VS 20%OR 0,26 IC 95% ( 0,12 – 0,56)

Diferencia de tiempo

Disminución en el sangrado y transfusiones

Tromboprofilaxis

Anestesia para reemplazos articularesRemplazo

de

Cadera

¿ Como disminuir las complicaciones tromboembolicas de los reemplazos articulares ?

Remplazo

de

Cadera

1996 -1998

10,920 pacientes

Riesgo de TVP distal y proximal

Riegos de TEP

Anestesia para reemplazos articularesRemplazo

de

Cadera

Anestesia para reemplazos articularesRemplazo

de

Cadera

463 pacientes

2 cohortes

10,2 % vs 4,6% ( p= 0,03)

Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume. 90(5):562-569, May 2008.

Anestesia para reemplazos articularesRemplazo

de

Cadera

31 ensayos

2958 pacientes

Protección TVP

Protección Embolismo pulmonar ?

Anestesia para reemplazos articulares

LMWH : Iniciar 12 h antes de la cx o 12 a 24 horas después o de 4 a 6 h después de la cirugía a la mitad de la dosis usual

Fondaparinux: Iniciar de 6 a 8h después de cx

Ajustar dosis de VKA: iniciar preoperatoriamente o en la mañana después de la cx

TRATAMIENTO DOSIS

LMWHoEnoxaparinaoEnoxaparina oDalteparina

1mg/kg SC BID1,5mg/kg SC QD200 U/kg SC QD

Heparina no fraccionada SC con monitoria aPTT

15,000 U o 17,5000 U BID

Heparina no fraccionada sin monitoria de aPTT

330 U/kg x1 luego 250 U/kg BID

Fondaparinux 2,5 a 10 mg SC QD

Heparina no fraccionada IV 80 U/kg bolo continuar 18U/kg/h

Chest. 2004;126:338S-400S

¿Que estrategias existen hoy en día para disminuir las transfusiones

sanguíneas en los reemplazos articulares?

Perdida de sangre

Rodilla : 735 cc

Cadera: 750 cc

Hombro : 610 cc

Anestesia para reemplazos articulares

Factores de riesgo:

Cirugía previa

Reemplazo bilateral

Neoplasia

Hipercapnia, hipoxia y obstrucción respiratoria

Hipertensión intraoperatoria

Aspectos técnicos

Anestesia para reemplazos articulares

ANESTHESIA AND ANALGES.I A. . Current Researches VOL. 54, No. 5, SEPT

Mayor predictor de transfusión Hbpreoperatoria < 11

Comorbilidades, anti-agregantes, anestesia, edad, genero, IMC

Anestesia para reemplazos articulares

Estrategias para disminuir transfusiones

Transfusiones autologas

Manipulación de la cascada de coagulación

Hipotensión controlada

Disminución de los tiempos quirúrgicos

Anestesia para reemplazos articulares

1.TRANSFUSIONES AUTOLOGAS

Transfusiones autologas

Autotransfusiones pre-operatorias

Autotransfusiones intra-operatorias

Anestesia para reemplazos articulares

2.Manipulación de la cascada de

coagulación

Acido Tranexamico: Dosis:

o2 bolos 10 mg/kg

o Infusión 1 mg/kg/h

Disminución sangrado

Disminución transfusiones

Dímero D, plaquetas

Anestesia para reemplazos articulares

Anesth Analg 2000;91:1124–30

Aprotinina:

Disminución sangrado

Disminución transfusiones

Reacciones anafilácticas

Anestesia para reemplazos articulares

Anesth Analg 2000;91:1124–30

Inhibidores de la trombina

Ximegalagatran

Melagalatran

METRO II

METRO III

EXPRESS

Anestesia para reemplazos articularesRemplazo

de

Cadera

Clin Geriatr Med 22 (2006) 33– 56

3.HIPOTENSION CONTROLADA

Disminución 40% TAM

Disminución 30 % sangrado

Disminución en número de transfusiones sanguíneas

Anestesia para reemplazos articularesRemplazo

de

Cadera

Contraindicaciones

Enfermedades cardiacas congénitas

Enfermedad coronaria

Insuficiencia cardiaca congestiva

Hipertensión mal controlada

Presión intracraneal aumentada

Enfermedad cerebrovascular

Estados de bajo flujo renal u hepático

Anestesia para reemplazos articulares

Remplazo

de

Cadera

Anestesia general endovenosaoNitroglicerina

oNitroprusiato (0,5 ug/kg/min)

Anestesia epidural

o Goteo de epinefrina ( 1 – 5 ug /min)

Anestesia para reemplazos articularesRemplazo

de

Cadera

40 pacientes

Menor tasa transfusiones en AE

Disminución en la PVC

Redistribución del flujo sanguíneo

Anestesia para reemplazos articulares

Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 420–425

2054 pacientes

Diferentes tipos de cirugia

Perdida de sangre y transfusiones

Anestesia para reemplazos articulares

Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 124–128

Anestesia para reemplazos articulares

REDUCCION DE TIEMPO QUIRURGICO

Calcule las perdidas

Retrase la transfusión

Posición del paciente

OTRAS ESTRATEGIAS

Una mente que ha sido estirada por nuevas ideas, nunca podrá recobrar su forma original (Albert Einstein)