Anestesia para Pacientes Ex-Obesos Anestesia para Pacientes Ex-Obesos Mórbidos que Requieren Procedimientos Mórbidos que Requieren Procedimientos

de Cirugía Plástica Reconstructivade Cirugía Plástica Reconstructiva

Dr. Víctor M. Whizar-Lugo

Federación Mexicana de Anestesiología, A.C.

vwhizar@anestesia-dolor.orgwww.anestesia-dolor.org

What Can you do Doctor?What Can you do Doctor?

You get to help me Doctor!You get to help me Doctor!

• We are very good….• But, we do not do

miracles• Mmmmm

– We will try– We may be able to help

you– A litle bit here and there,

and so on…

• No miracles, just our promise that we will work as hard as we can

I want to to go home!

Claves para el éxitoClaves para el éxito

• Evaluación integral antes de establecer un plan quirúrgico• Control o estabilización de las anormalidades• Establecer en conjunto con los cirujanos un plan de tratamiento

escalonado, racional y apegado siempre a la seguridad:– Primero lo que más le molesta o preocupa al paciente– Siempre establecer planes alternativos de manejo– Nunca prometer resultados espectaculares– Mencionar TODAS las posibles complicaciones

Anestesia para Pacientes Ex-Obesos Mórbidos que Requieren Anestesia para Pacientes Ex-Obesos Mórbidos que Requieren Procedimientos de Cirugía Plástica ReconstructivaProcedimientos de Cirugía Plástica Reconstructiva

Objetivos de esta CharlaConceptos de obesidadAlteraciones anatomo fisiológicas del obesoEvaluación del ¨Ex obeso mórbido¨Tipos de cirugíaTécnicas usuales de anestesia

Anestesia y ObesidadAnestesia y Obesidad

• La obesidad se define como un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2.

• La obesidad mórbida se define como IMC mayor de 40 kg/m2

Anestesia y ObesidadAnestesia y Obesidad

• La obesidad se asocia con algunas condiciones patológicas como hipertensión arterial, enfermedad coronaria, diabetes, cáncer, hiperlipidemias y muerte súbita.

• La obesidad cursa con alteraciones en muchos órganos y sistemas (cardiovascular, pulmonar, endócrino, etc.)

• Estas condiciones patológicas, aunadas al potencial de una vía aérea difícil y alteraciones farmacológicas favorecen situaciones complejas muy variadas al anestesiólogo.

Anestesia y el Paciente ¨Ex-ObesoAnestesia y el Paciente ¨Ex-Obeso¨̈• Los pacientes ¨exobesos¨ que tienen algún tipo

de cirugía bariátrica tiene riesgos únicos para el anestesiólogo:– Problemas crónicos físicos secundarios al sobrepeso

que no han sido resueltos– Condiciones co-morbidas asociadas a la obesidad– Condiciones co-morbidas relacionadas con la cirugía

bariátrica– Procedimientos de cirugía plástica múltiples y

prolongados

Patologías de Paciente Ex Obeso Mórbido

• Hipertensión arterial• Arterioesclerosis• Hiperlipidemia• Diabetes tipo II• EPOC• Venas varicosas

• Anemia crónica• Osteoartritis• Apnea del sueño• Síndrome de

hipoventilación• Colelitiasis

Los ex obesos mórbidos cursan con una gran Los ex obesos mórbidos cursan con una gran variedad de patologías asociadasvariedad de patologías asociadas

Evaluación Pre-AnestésicaEvaluación Pre-Anestésica

• El proceso de la anestesia se inicia con la valoración integral anticipada.

• Ya que la cirugía plástica es un procedimiento electivo se debe de dar atención suficiente a la evaluación médica completa y corregir las condiciones médicas asociadas a estos pacientes.

Evaluación Pre-AnestésicaEvaluación Pre-Anestésica

• La corrección de las patologías asociadas debe de orientarse a lograr condiciones médicas óptimas preanestésicas y prequirúrgicas que no pongan en peligro la seguridad de los enfermos en el período perianestésico

Evaluación Pre-AnestésicaEvaluación Pre-Anestésica

• La evalución preanestésica del paciente ex obeso debe de enforcarse en:– Hipertensión arterial sistémica– Hipertensión pulmonar– Intolerancia a la glucosa o diabetes– Isquemia cardiaca– Potencial vía aérea difícil

Condición Física Actual del PacienteCondición Física Actual del Paciente

• Respiratorio– Tabaquismo– EPOC– Hipertensión pulmonar– Enfisema– Asma– Apnea del sueño– Vía aérea difícil– Sensibilidad aumentada a opioides y sedantes

Hipertensión PulmonarHipertensión PulmonarLa hipertensión pulmonar no diagnosticada puede complicar la inducción de la anestesiaLas manifestaciones incluyen datos de falta de compensación del corazón derecho al incrementarse sus demandas:

Disnea de esfuerzoFatigaSíncope

La poca tolerancia al ejercicio hace difícil su evaluación preanestésicaEl ECG suele mostrar:

Hipertrofia ventricular derechaDesviación del eje a la derechaOnda r en aVR mayor o igual a 5 mmOnda R mayor que que la Q en aVR

Es prudente contar con ecocardiografía

Hipertensión PulmonarHipertensión Pulmonar

• La poca tolerancia al ejercicio hace difícil su evaluación preanestésica

• El ECG suele mostrar:– Hipertrofia ventricular derecha– Desviación del eje a la derecha– Onda r en aVR mayor o igual a 5 mm– Onda R mayor que la Q en aVR

• Es prudente contar con ecocardiografía

Condición Física Actual del PacienteCondición Física Actual del Paciente

• Sistema cardiovascular– Ateroesclerosis– Hipertensión arterial– Coronariopatias– Polifarmacia

Las condiciones medicas o quirúrgicas deben de ser identificadas y optimizadas antes de cirugía

Un buen control de la hipertensión arterial conduce a una anestesia más segura. Es prudente continuar el manejo médico en el periodo perianestésico

Venas varicosas, un fantasma peligrosoVenas varicosas, un fantasma peligroso

• Trombosis venosa profunda

• Varices superficiales

• Insuficiencia venosa

• Edema de piernas secundario

• Tipo de cirugía bariátrica

• Pérdida de peso

• Condición física actual

• Reacciones adversas a la anestesia

• Complicaciones por anestesia

Antecedentes de Particular ImportanciaAntecedentes de Particular Importancia

Tipo de Cirugía BariátricaTipo de Cirugía Bariátrica

• Banda gástrica– Si la banda está inflada existe alta posibilidad

de regurgitación esofágica y aspiración traqueobronquial

• Bypass gástrico– Anemia crónica– Reflujo gastroesofágico– Malnutrición– Daño hepático

Regurgitación Trans Sedación Concienteen paciente con banda gástrica

• Desinflar el puerto de la banda gástrica• Mantenerlo desinflado hasta completa

recuperación postanestésica• Notificar al paciente

Historia de Complicaciones Historia de Complicaciones en Anestesia Previasen Anestesia Previas

• Vía aérea difícil

• Arritmias cardiacas

• Tromboflebitis o trombosis

• Trombosis venosa profunda

• Tromboembolia pulmonar

• Atelectasias

• Infección pulmonar

Tipos de CirugíasTipos de Cirugías

Procedimientos de larga duración– Abdominoplastía– Levantamientos corporales– Ritidoplastía

• Procedimientos de duración media– Reducción de mamas– Pexia mamaria– Liposucción– Braquioplastía– Torsoplastía

Braquioplastía extendidaBraquioplastía extendida

Posiciones Quirúrgicas Inapropiadas

• Descubiertos• Lateral, Ventral• Compresión neural• Cambios frecuentes de

posición

Reposición de líquidos oportuna

• Aportar líquidos iniciales por ayuno

• Monitorizar pérdidas• Aporte hidrosalino

oportuno• Monitorizar glicemia

capilar• Autotransfusión

Técnicas AnestésicasTécnicas Anestésicas

• Trate de usar anestesia regional– Raquia

• Bupivacaína, ropivacaína

• Clonidina

• Opioide

– Epidural– Combinada

Complicaciones de la Anestesia Regional

• Toxicidad por anestésicos locales

• Daño neural

• Paro cardiaco

• Raquia insuficiente– Tiempo– Extensión

Raquia InadecuadaRaquia Inadecuada

Posibles soluciones• Anestesia general

– Intubación traqueal– Mascarilla facial– Mascarilla laríngea

• ¿Sedación?• Rebloqueo

Técnicas AnestésicasTécnicas Anestésicas

• Anestesia general– Desfluorano– Sevorano– Isofluorano– TIVA– Opioides, alfa2 agonistas– Evite óxido nitroso

Técnicas AnestésicasTécnicas Anestésicas

• Sedación conciente– Ketamina– Midazolam– Dexmedetomidina– Opioides

• Fentanilo

• Sufentanilo

• Morfina

• Remifentanilo

Conclusiones en Anestesia para el Paciente Ex ObesoConclusiones en Anestesia para el Paciente Ex Obeso

• Los pacientes obesos y ex obesos con procedimientos bariátricos que buscan cirugía plástica deben de ser considerados como de alto riesgo

• Requieren evaluación física y de laboratorio completa

• La consulta anestesiológica es obligatoria• Entre más tiempo de anestesia, mayores

posibilidades de complicaciones postanestésicas

Conclusiones en Anestesia para el Paciente Ex ObesoConclusiones en Anestesia para el Paciente Ex Obeso

• La cirugía plástica y reconstructiva en personas ex obesas se realiza para mejor su imagen y su autoestima

• Si la evaluación preanestésica muestra anormalidades, es mandatorio resolver estas condiciones antes de planear la cirugía

• Una vez que el paciente está listo para operarse, la anestesia debe realizarse bajo un monitoreo y vigilancia clínica integral

• La recuperación de la anestesia es también de alto riesgo lo que obliga a una observación completa