Anestesia para cirugía de resección hepática
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ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE RESECCIÓN HEPÁTICAJuly catherine moreno leivaResidente anestesiologiaunisanitas
INTRODUCCIÓN El hígado es el único órgano que puede
regenerar el parénquima funcionalmente activo después de la pérdida de tejido.
1970- mortalidad perioperatoria para la resección hepática 20% (sangrado / insuficiencia hepática postoperatoria)
Mortalidad actual (3%) anatomía del hígado, la selección de pacientes y técnicas quirúrgicas y anestésicas
INDICACIONES metástasis hepáticas colorrectales sin
evidencia de propagación de la enfermedad (supervivencia a 5 años 30%)
tratamiento de tumores benignos y malignos primarios hepatobiliares
donación para trasplante
traumatismo hepático
ANATOMÍA DEL HÍGADO
altamente vascular
flujo de sangre total de 1,5 litros/min80 % vena porta20 % arteria
hepática
ANATOMÍA DEL HÍGADO
Segmentos de Couinard
hígado se puede dividir en cinco sectores y más sub-dividida en ocho segmentos funcionales
ANATOMÍA DEL HÍGADO La vena porta, arteria hepática y conducto biliar se
dividen sucesivamente = resección de segmentos contiguos
divisiones son invisibles en la superficie del hígado
REGENERACIÓN
hiperplasia del remanente Hepatocitos maduros se replican 24 h pop
resección células no parenquimatosas (conducto biliar, cel.
endoteliales y células de Kupffer) tienen un proceso de replicación más lento
El proceso de regeneración es lento después de la resección hepática , la diabetes mellitus , y los insultos isquémicos o tóxicos
TÉCNICA QUIRÚRGICAEl objetivo quirúrgico :
extirpar la parte enferma del hígado Margen oncológico adecuado Mínima pérdida de sangre Dejar suficiente hígado sano para evitar la
insuficiencia hepática y permitir la regeneración
Procedimientos laparoscópicos (NICE ) para los quistes hepáticos metástasis solitarias periféricas carcinoma hepatocelular
El procedimiento quirúrgico se puede dividir en tres fases principales
Fase inicial Fase de resección Confirmación de la hemostasia y el cierre
de heridas
Fase inicial El hígado es movilizada de las
adherencias peritoneales Colecistectomía Exposición de la anatomía vascular
Fase de resección localización del tumor y
la anatomía vascular exacta se puede confirmar con la TC
excluir diseminación extra-hepática
La RMN 100% de sensibilidad para las lesiones de 0,1 cm
Lobectomíaeliminar segmentos funcionales enterasresección en cuña atípicaAspirador ultrasónico Cavitron (CUSA)
FASE DE RESECCIÓN oclusión temporal del flujo sanguíneo al
hígado durante la resección del parénquima.
maniobra de Pringle < GC 10% > postcarga VI 20-30%
Oclusión de Vasos segmentarios oclusión vascular hepática total (rara)
tumores cerca de la vena cava implica la oclusión de la vena cava supra e
infra-hepática y el pedículo hepático. <GC 60%
Posibles sitios de la oclusión vascular
Exclusión vascular hepática total y otros métodos Maniobra de Pringle incluyendo la exclusión de las venas hepáticas oclusión de la vena cava inferior (VCI) por encima y por debajo el hígado control de la aorta supracelíaca
VARIACIONESI. oclusión vascular de Ingreso y Egreso i. Exclusión vascular hepática total ii. Oclusión de entrada con el control de extraparenquimatosa devenas hepáticas II. Oclusión vascular Flujo de entrada i. Oclusión del pedículo hepático (maniobra de Pringle) A. continua B. intermitente ii. Oclusión de entrada selectiva A. pinzamiento vascular hemihepáticoB. sujeción vascular segmentaria
Confirmación de la hemostasia y el cierre abdominal
Hemostasia puede ser consolidada con el uso de argón de coagulación haz de fibrina y colas
EVALUACIÓN PREOPERATORIA necesidades de cada paciente en particular co-morbilidad general y la función hepática riesgo mayor de disfunción de múltiples
órganos (ICC, alteración del intercambio gaseoso , hemorragia e insuficiencia renal )
pruebas de función pulmonar , gasometría arterial , y la ecocardiografía
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
quimioterapia neo - adyuvante(< reserva cardíaca funcional)
elevación de la presión cardiaca del lado derecho y PVC (riesgo de hemorragia intraoperatoria)
alto riesgo de sangrado intraoperatorio Resección amplia insuficiencia hepática postoperatoria
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA parénquima hepático normal (<40 años)
es seguro retirar hasta 4 segmentos del hígado (resección del 50-60% )
supervivencia después de la resección del 80 %
No existe una prueba única que predIga con fiabilidad la insuficiencia hepática postoperatoria
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA sistema de puntuación clínica de Child-
Pugh puntuaciones de B o C no deben recibir
la cirugía de resección hepática
Cualquier elevación de la bilirrubina o tiempo de protrombina (PT )
pruebas especializadas de la función hepática (retención verde de indocianina)
sistema de puntuación clínica de Child-Pugh
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA pruebas especializadas de la función hepática
verde de indocianina (ICG) mide la perfusión hepática y excreción biliar ICG es un colorante que se unen a la albúmina
y es captado en forma activa las células del parénquima del hígado y se excreta en la bilis
El aclaramiento plasmático de ICG (muestreo de plasma o espectrofotometría no invasiva)
> 15% (15 min post-inyección)
MANEJO PERIOPERATORIO MONITORIA ESTADO METABÓLICO (HIPOGLICEMIA) CONDUCTA ANESTÉSICA ANALGESIA POSTOPERATORIA
MONITORIA Normas mínimas Sangrado repentino y catastrófico acceso intravenoso de gran calibre sistema de infusión rápida monitoreo arterial y CVP invasivo Ecocardiografía transesofágica cateterismo de la arteria pulmonar
CONTROL METABÓLICO-HIPOGLICEMIA Gran preocupación oclusión vascular Post- resección hepática Sondas naso - gástricas y naso – yeyunales
(alimentación enteral postoperatoria y el drenaje del estómago) Hipotermia
vasoconstricción coagulopatía
Supervisar perfil de coagulación intra –operatorio (PFC)
Supervisar bloqueo neuromuscular
CONDUCTA ANESTESICA anestesia general intubación traqueal estándar Ventilación controlada Poca evidencia para Favorecer Cualquier
elección del agente anestésico Evitar óxido nitroso (distensión
intestinal/embolia gaseosa) Evitar Halotano (hepatotóxico)
profilaxis antibiótica (cefuroxima y metronidazol)
ANALGESIA POSTOPERATORIA EPIDURAL? riesgo de hematoma epidural evidencia de los incidentes adversos
escasa transfusión (PFC) retiro de catéter en PT
prolongado PCA una buena opción
Seguridad de la analgesia epidural en la cirugía hepática mayor
PT se prolonga en el 1ER y 2do día del postoperatorio y permanece anormal en hasta 5 días
Desprendimiento accidental del catéter 7 %
riesgo general de hematoma espinal epidural siguiente La anestesia es extremadamente baja ( 1:150 000 )
Cirrosis hepática (trombocitopenia y venas epidurales dilatadas)
el 50% de los hematomas epidurales se asocian con el retiro del catéter epidural
La eficacia de la anestesia epidural torácica y la analgesia óptima para los pacientes sometidos a resección hepática
encontraron que la anestesia epidural torácica proporcionaron alivio del dolor postoperatorio inadecuada en el 20% de los pacientes, las principales razones de ser de bloque inadecuada y desalojados o catéteres con fugas
Opioide epidural (morfina ) Morfina intratecal + gabapentin
Los catéteres en el plano intramuscular entre el oblicuo interno y transverso del abdomen
La anestesia epidural torácica y el aumento de la administración de líquidos en el perioperatorio y la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con resección hepática
hipotensión postoperatoria es significativamente mayor en los pacientes que recibieron anestesia epidural torácica en comparación con morfina intratecal.
41% en la anestesia epidural torácica Total de fluidos intravenosos utilizados fueron una mediana de 15,5 l en
comparación con 9,0 l (p <0,001)
número de pacientes que reciben sangre durante el hospital estancia fue 16.6% mayor en la anestesia epidural torácica
complicaciones infecciosas fueron dos veces más común en los pacientes de transfusión 33% vs 15%
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL SANGRADO INTRAQUIRÚRGICO
Reporte de pérdidas sanguíneas de hasta 10 litros Factores de riesgo (coagulopatía y sangrado)
Cirrosis Esteatosis hepática Quimioterapia son eficaces y están en mayor riesgo de todo
coagulopatía y hemorragia
técnica moderna multimodal perioperatoria (300-900 ml) CELL SALVAGE síntesis reducida de los inhibidores de la coagulación y de
factores, defectos cuantitativos y cualitativos de plaquetas y hiperfibrinolisis
Coagulopatía Acidosis/ hipotermia/ hipocalcemia
PVC BAJA es crucial para el para reducir la pérdida de sangre PVC > a 5 cm H2O aumenta significativamente el sangrado
riesgos de mantener una PVC baja inestabilidad cardiovascular embolia gaseosa disfunción renal postoperatoria estabilidad cardiovascular
fenilefrina /dobutamina ( 3 mg KG min ) Pre- resección los requerimientos de fluidos deben restringirse bolos pequeños de coloides (GU < 0,5 ml KG h/hipotensión
refractaria)
PVC ALTA diuréticos infusión nitrato
PVC BAJA El acceso quirúrgico para tumores
hepáticos posteriores (compresión transitoria de la VCI)
Infusión de fluidos cautelosa
EVITAR PEEP
ANTIFIBRINOLÍTICOS
EVITAR la aprotinina Ácido aminocaproico Ácido tranexámico
INSUFICIENCIA HEPÁTICA POSTOPERATORIA síntomas y signos alrededor de 72 horas POP
Ictericia Encefalopatía Coagulopatía
Incidencia del 3 % principal causa de mortalidad pacientes a riesgo (insuficiencia hepática fatal hasta 32% )
cirrosis preexistente obstrucción de las vías biliares
Etiología multifactorial bajo volumen hígado remanente isquemia hepática pérdida de sangre
LESIÓN POR ISQUEMIA - REPERFUSIÓN
lesión por reperfusión posterior contribuyen a la disfunción hepática postoperatoria
células endoteliales sinusoidales pueden sobrevivir a un período de isquemia y morir en la reperfusión.
Cambios microcirculatorias asociadas pre –acondicionado Isquémico
MANEJO POSTOPERATORIO 30 % de los pacientes tendrá una complicación importante hemorragia mayor Dinfuncion renal o de hígado insuficiencia respiratoria Sepsis sistémica e infección intraabdominal
Factores de riesgo clasificación ASA Edad grado de resección hepática necesidad de transfusión Cirrosis pre- existente Resección extrahepática simultánea Transfusión sanguínea perioperatoria
Hipoglicemia Hipoaldosteronismo secundario Uso de albúmina 20% Prevención ulcera péptica Lactulosa
MANEJO POSTOPERATORIO