1

Anestesia Epidural

Anestesi epidural merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial,

dimana penggunaannya lebih luas dari pada anestesia spinal. Epidural blok dapat

dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral (yang lazim

disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia

operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk

penanggulangan nyeri kronis.

Ruang epidural berada diuar selaput dura. Radiks saraf berjalan di dalam

ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis, dan

selanjutnya menuju kearah luar.

Onset dari epidural anestesia (10-20 menit) lebih lambat dibandingkan

dengan anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang

relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid, serat

simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia

tanpa blok motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan

dan analgesia post operasi.

1. Lumbal epidural

Lumbal epidural merupakan daerah anatomis yang paling sering

menjadi tempat insersi atau tempat memasukan epidural anestesia dan

analgesia. Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat

ini. Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan

dibawah diafragma. Oleh karena medula spinalis berakhir pada level L1,

keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama

apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.

2. Torakal epidural

Secara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural, demikian

juga risiko cedera pada medula spinalis lebih besar. Pendekatan median dan

paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak

digunakan untuk intra atau post operatif analgesia.

2

3. Cervikal epidural

Teknik ini biasanya dikerjakan dengan posisi pasien duduk, leher ditekuk dan

menggunakan pendekatan median. Secara klinis digunakan terutama untuk

penanganan nyeri.

Teknik Anestesi Epidural

Dengan menggunakan pendekatan median atau paramedian, jarum

epidural dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum flavum. Dua

teknik yang ada untuk mengetahui apakah ujung jarum telah mencapai ruang

epidural adalah teknik “loss of resistance” dan “hanging drop”.

Teknik “loss of resistance” lebih banyak dipilih oleh para klinisi. Jarum

epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang

sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya

resistensi jaringan. Kemudian stilet atau introducer dilepaskan dan spuit gelas

yang terisi 2 cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum

masih berada pada ligamentum, suntikan secara lembut akan mengalami

hambatan dan suntikan tidak bisa dilakukan. Jarum kemudian ditusukan secara

perlahan, milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan

3

suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural, secara tiba-tiba

akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan mudah dilakukan.

Obat-obat anestesi epidural

Obat-obat epidural dipilih berdasarkan efek klinis yang diharapkan,

apakah akan digunakan sebagai obat anestesi primer, untuk suplementasi pada

anestesi umum, atau untuk lokal analgesia. Antisipasi terhadap lamanya prosedur

akan memerlukan suntikan tunggal short atau long acting anestesi atau

membutuhkan pemasangan kateter. Umumnya penggunaan obat dengan durasi

kerja pendek sampai sedang pada anestesi menggunakan lidokain 1,5-2%, 3%

kloroprokain, dan 2% mevipakain. Obat dengan durasi kerja lama termasuk

bupivakain 0,5-0,75%, ropivakain 0,5-1%, dan etidokain. Hanya obat-obat

anestesi lokal yang bebas preservatif atau yang telah diberi label khusus untuk

epidural atau kaudal saja yang dianjurkan.

Sesuai dengan kaidah bolus 1-2 mL per segmen, dosis ulangan melalui

kateter epidural dikerjakan dalam waktu yang tetap, berdasarkan pengalaman

praktisi terhadap penggunaan obat tersebut, atau apabila telah menunjukan regresi

blok. Waktu regresi dua segmen sesuai dengan karakteristik masing-masing obat

anestesi lokal dan didefinisikan sebagai waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya

penurunan level sensoris sebanyak dua level dermatom. Bila telah terjadi regresi

dua segmen, boleh diberikan suntikan ulang sebanyak sepertiga sampai setengah

dari dosis inisial.

Harus dicatat bahwa kloroprokain, suatu ester dengan onset yang cepat,

durasi yang pendek, dan toksisitas yang rendah, akan mungkin bertumpang tindih

dengan efek efek epidural dari opiat. Dulunya formulasi dari kloroprokain dengan

preservatif bisulfit dan EDTA tampaknya menjadi suatu permasalahan. Preparat

bisulfit menimbulkan neurotoksik bila disuntikan intratekal dengan volume yang

besar. Sedangkan formulasi EDTA menimbulkan nyeri pinggang yang berat

(diperkirakan karena terjadinya hipokalemia lokal). Saat ini preparat kloroprokain

sudah bebas preservatif dan tidak menimbulkan komplikasi tersebut.

Bupivakain, yang merupakan salah satu anestesi lokal golongan amide

dengan onset yang lambat dan durasi kerja yang panjang, mempunyai potensi

4

menimbulkan toksisitas sistemik. Anestesi untuk pembedahan diijinkan untuk

menggunakan formulasi 0,5 % dan 0,75 %. Konsentrasi 0,75 % tidak dianjurkan

pada anestesi obstetri. Penggunaannya pada masa lalu dilaporkan menimbulkan

cardiac arrest sebagai akibat injeksi kedalam intravena. Kasulitan dalam

melakukan resusitasi dan tingginya angka kematian sebagai akibat ikatan dengan

protein yang sangat tinggi dan kelarutan bupivakain dalam lemak, mengakibatkan

akumulasi dalam sistim hantaran jantung sehingga timbul refractory re-entrant

arrhythmias. Konsentrasi yang sangat encer dari bupivakain (misal 0,0625%)

sering dikombinasi dengan fentanil dan digunakan untuk analgesia untuk

persalinan dan nyeri pasca operasi. S-enantiomer dari bupivakain :

levobupivakain, tampaknya berefek anestesi lokal pada konduksi saraf tetapi tidak

menimbulkan efek toksik secara sistemik. Ropivakain, kurang toksik

dibandingkan bupivakain, potensi, onset, durasi dan kualitas blok sama dengan

bupivakain.

Kegagalan Blok Epidural

Tidak seperti anestesi spinal, yang mana hasil akhirnya sangat jelas, dan

secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi, anestesi epidural sangat tergantung

pada subyektifitas deteksi dari loss of resistance (atau hanging drop). Juga, lebih

bervariasinya anatomi dari ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran

obat anestesi lokal, karenanya membuat anestesia epidural kurang dapat

diprediksi.

Kesalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal dapat terjadi dalam

sejumlah situasi. Pada beberapa dewasa muda, ligamentum spinalis lembut dan

perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan, dengan kata lain kekeliruan

dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri. Demikian juga bila masuk ke

muskulus paraspinosus dapat menimbulkan kekeliruan loss of resistance.

Penyebab lain kegagalan anestesi epidural seperti injeksi intratekal, subdural, dan

injeksi intravena. Walaupun dengan konsentrasi dan volume yang adekuat dari

obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural, dan waktu yang

dibutuhkan telah mencukupi, beberapa blok epidural tidak berhasil.

5

Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan lewat kateter yang keluar

dari ruang epidural. Bila blok unilateral terjadi, masalah tersebut dapat diatasi

dengan menarik kateter 1-2 cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan

dengan bagian yang belum terblok berada disisi bawah. Bisa juga pasien

mengeluh akibat nyeri viseral pada blok epidural yang bagus. Pada beberapa

kasus (tarikan pada ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord), yang

lainnya seperti tarikan peritoneum. Pada keadaan ini diperlukan pemberian

suplementasi opioid intravena. Serat aferen visceral yang berjalan bersama nervus

vagus mengakibatkan semua hal ini.

Indikasi anestesi epidural

1. Bedah daerah panggul dan lutut

Anestesi epidural untuk pembedahan daerah panggul dan lutut

berhubungan dengan rendahnya kejadian trombosis vena dalam. Perdarahan

juga minimal apabila dilakukan pembedahan dengan teknik anestesi epidural.

2. Revaskularisasi ekstremitas bawah

Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit

pembuluh darah perifer yang dioperasi dengan teknik anestesi epidural aliran

darah ke distal lebih besar dan oklusi pembuluh darah post operatif juga

menunjukkan angka yang lebih kecil dibandingkan dengan anestesi umum.

3. Persalinan

Pada proses persalinan yang sulit, apabila dilakukan dengan teknik

epidural anestesi menyebabkan stress peripartum berkurang. Hal ini

berhubungan dengan menurunnya produksi katekolamin.

4. Post operatif manajemen

Pasien dengan gangguan cadangan paru, misalnya PPOK

menunjukkan maintenance fungsi paru lebih bagus dengan teknik epidural

anestesi dibandingkan dengan general anestesi. Post operatif pun, pasien lebih

kooperatif dan lebih cepat dipindahkan dari recovery room.

Kontra indikasi

Tabel 2.1 Kontra indikasi anestesi epidural

6

No Kontra indikasi relatif Kontra indikasi absolut

1 Neuropati perifer Sepsis

2 “mini-dose” heparin Bakteremia

3 Demensia atau psikosis Infeksi kulit pada lokasi injeksi

4 Aspirin atau pengobatan anti

platelet lainnya

Hipovolemia berat

5 Penyakit demielisasi system

saraf pusat

Koagulopati

6 Stenosis aorta Dalam pengobatan dengan

antikoagulan

7 Pasien tidak kooperatif Peningkatan tekanan intra cranial

8 Pasien menolak

Komplikasi Anestesi Epidural

Komplikasi anestesi epidural hampir sama dengan komplikasi anestesi

spinal. Hal yang membedakannya hanya tingkat kehebatannya dan insidennya.

Dosis anestesi lokal dibutuhkan lebih besar untuk anestesi epidural dibandingkan

anestesi subaraknoid spinalis. Kadarnya dalam darah dapat menjadi tinggi dan

dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung dan pengurangan curah jantung pada

penderita yang lanjut usia dengan keadaan otot jantung yang tidak sempurna.

Jarum atau kateter pada anestesi subaraknoid dapat memasuki pembuluh darah

dan suntikan sistemik sehingga dapat menyebabkan hipotensi yang tiba-tiba. Jika

dura ditembus secara tidak sengaja, tetapi tidak diketahui, maka dosis anestesi

lokal yang disuntikkan berkali-kali pada anestesi spinalis subaraknoid dapat

menyebabkan blok spinal menyeluruh, hipotensi, ketidaksadaran, dan apnue. Dura

yang dapat ditembus oleh jarum besar untuk kateterisasi dapat menyebabkan

kebocoran LCS sehingga terjadi nyeri kepala spinalis.

Nyeri punggung kadang dilaporkan setelah dilakukan tindakan anestesi

epidural atau spinal. Hal ini dikaitkan dengan beberapa faktor seperti yang terlihat

pada tabel 2.2.

7

Tabel 2.2 Faktor penyebab nyeri punggung post anestesi epidural/spinal

Faktor penyebab Keterangan

Nyeri bekas suntikan Terlokalisir dan bersifat sementara

Posisi Posisi yang berlebihan saat operasi atau

melahirkan

Obat-obatan 2-Chloroprocaine and EDTA

Abses atau hematoma epidural Jarang tetapi penting untuk diterapi

Rekurensi nyeri punggung sebelumnya

Anestesi Kaudal

Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis

kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang

kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum

sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum

supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang

kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura

(Latief, et al., 2001).

Teknik Anestesi Kaudal

1. Persiapan

a. Persiapan rutin

b. Alat pantau yang diperlukan: monitor, tekanan darah, nadi, pulse

oxymeter, EKG.

c. Kit emergensi

d. Obat anestetik lokal lidokain 5% atau buvipakain 0,5%

e. Jarum suntik 10 ml

2. Posisi penderita telungkup dengan simpisis dianjal (tungkai dan kepala lebih

rendah dari pantat) atau dekubitus lateral, terutama pada wanita hamil.

8

Gambar. Posisi untuk analgesia kaudal

3. Dapat digunakan jarum suntik biasa atau jarum kateter vena (venocath,

abocath) ukuran 20-22 pada penderita dewasa.

4. Pada dewasa biasanya ditusuk pada L5-S1 dengan dosis 1-2 ml/segmen (12-25

ml).

5. Identifikasi hiatus sakralis diperoleh dengan menemukan kornu sakralis kanan

dan kiri (sangat mudah teraba pada penderita kurus), menghubungkan ketiga

tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.

9

Gambar... . Blok Epidural Kaudal

6. Setelah dilakukan tindakan aseptik pada daerah hiatus sakralis, tusukan jarum

mula-mula 90º terhadap kulit. Setelah diyakini masuk kanalis sakralis, arah

jarum dirubah 45º - 60º dan jarum didorong sedalam 1 – 2 cm. Setelah itu,

suntikan NaCl sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada

pembengkakan dikulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di

kanais kaudalis.