ANESTESIA E ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA: · PDF fileANESTESIA E ANALGESIA...
-
Upload
truongkhanh -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of ANESTESIA E ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA: · PDF fileANESTESIA E ANALGESIA...
ANESTESIA E ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA:
PRINCÍPIOS GERAIS
André P. Schmidt, MD, PhD, TSA/SBACo-responsável pelo CET do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.Serviço de Transplante Hepático do HCPA e da Santa Casa de Porto Alegre. Membro da Equipe SAGIN de Anestesiologia.Clínica de Dor do Hospital Moinhos de Vento. SOS Dor - Centro Clínico do Hospital Mãe de Deus.Pesquisador Orientador - Departamento de Bioquímica da UFRGS e Disciplina de Anestesiologia da FMUSP.
Cronologia
• Antes da metade do século 19: cirurgia rudimentar, sem anestesia ou assepsia, limitando-se a amputações, drenagens de abcessos, extrações dentárias e pequenas cirurgias.
• Controle da dor – técnicas medievais: álcool, ópio e derivados, isquemia de membros com garrotes, aplicação de gelo, ou inconsciência por doses excessivas de álcool, asfixia e pancadas na cabeça.
William Thomas GreenMorton,Massachusetts General Hospital Boston, 16 de Outubro de 1846
Primeira demonstração pública da aplicação, com sucesso, do éter para cirurgia
Anestesiologia Clínica
• 1960: Treinamento em Anestesiologia Clínica– US: > 30 milhões cirurgias / ano
• Anestesia:– Analgesia
– Hipnose/sedação
– Amnésia
– Relaxamento muscular (?)
Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41.
Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.
Mortalidade em anestesia
• Estudos da década de 50-60:– De 110 a 133 óbitos em 10.000 anestesias
• Atualmente:– Mortalidade inferior a 1:10.000 anestesias
Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41.
Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.
Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41.
Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.
Técnicas Anestésicas
• Sedação• Anestesia Geral• Anestesia Loco-Regional• Anestesia Combinada• Analgesia
American Society of Anesthesiologists (ASA) - US
National Institutes of Health - US
Anestesia: passos básicos e como minimizar o riscos?
– Avaliação pré-operatória– Monitorização– Conhecimento da técnica e indicações– Conhecimento farmacológico avançado– Avaliação clínica constante– Cuidados pós-operatórios
VOLEMIAx
PRÉ-CARGAx
FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA
BOA FUNÇÃO VENTRICULAR
AVALIAÇÃO INDIRETA DA FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA
BOA FUNÇÃO VENTRICULAR
AVALIAÇÃO INDIRETA DA FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA
INDICAÇÕESINDICAÇÕES• Cirurgias de grande porte: cardiovascular, torácicas, transplantes • Quando há possibilidade de maior perda volêmica • Cardiopatas
MONITORIZAÇÃO
Otsuki DA, Cardieri F, Schmidt AP. Artif Organs 2006; 30: 458-66.
• Avaliação clínica• EEG - BIS• PIC• Potencial evocado• Oxigênio em bulbo jugular• Oximetria cerebral• Doppler
• Avaliação clínica• EEG - BIS• PIC• Potencial evocado• Oxigênio em bulbo jugular• Oximetria cerebral• Doppler
Monitorização da Função Cerebral
Anestesia Geral
Medicações Utilizadas
• Benzodiazepínicos• Opióides• Propofol• Barbitúricos• Etomidato• Cetamina• Alfa2-agonistas (dexmedetomidina ou clonidina)• Anestésicos inalatórios
– Ex: suturas, plásticas, bloqueios oftalmológicos– Riscos: intoxicação – atenção à dose tóxica
• Lidocaína com adrenalina: 7-10 mg/Kg• Lidocaína sem adrenalina: 5-7 mg/Kg• Bupivacaína com adrenalina: 3 mg/Kg• Levo-bupivacaína: 3 mg/Kg• Ropivacaína: 3 mg/Kg
– Vigilância a sinais de intoxicação:gosto metálico convulsões PCR
Anestesia Local
intercostal> caudal> epidural> plexo braquial> ciático/femoral intercostal> caudal> epidural> plexo braquial> ciático/femoral
Absorção sistêmica do AL
• Dose• Local de injeção• Características de cada droga• Uso ou não de vasoconstritores
Zumbidos Zumbidos -- Formigamento de Formigamento de LinguaLingua e Lábiose Lábios
Distúrbios VisuaisDistúrbios Visuais
00
22446688
10101212141416161818
202022222424
2626
Abalos MuscularesAbalos MuscularesConvulsõesConvulsõesInconsciênciaInconsciênciaComaComa
Parada RespiratóriaParada Respiratória
Depressão CardiovascularDepressão Cardiovascular
Efeitos TerapêuticosEfeitos Terapêuticos Efeitos TóxicosEfeitos Tóxicos
InotrópicoInotrópico PositivoPositivoAnticonvulsivanteAnticonvulsivanteAntiarrítmicoAntiarrítmico
Concentração Plasmática (µg/ml)
Passos para realização segura de bloqueios
• Aspiração antes da injeção• Utilização de cateter• Doses fracionadas de AL• Dose teste (?)• Oxigênio durante a realização do bloqueio
(?)• BSA ou combinada em detrimento da
peridural (?)
Tratamento
• Oxigenação e ventilação• Succinilcolina• Benzodiazepínico• Barbitúrico• Tratamento alterações cardio-vasculares• Sedação x Hipóxia
Transmissão Dolorosa
• Definição: “Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos”
• Dor: Resposta variável, individual, sem fundamental relação com estímulo nocivo – Componente Genético– Mecanismos que modulam a dor (analgesia)
– Plasticidade neuronal
Belknap et al., Life Sciences 1995; 57 :117-124
Hain et al., J Pharmacol Exp Ther 1999; 291: 444-449
“Dos pacientes internados, com ou sem cirurgia, 87% tem algum tipo de dor, e 33% tem dor a maior parte do tempo”
Bruster S. BMJ 1994; 309:1542-46.
Seguimento de pacientes pós-toracotomiaIncidência de dor persistente
80% em 3 meses75% em 6 meses61% em 12 meses
Até 30% dos pacientes submetidos a herniorrafia relatam dor persistente por 3 meses
Importância da Pesquisa e Estudos em Dor
PerttunenPerttunen et al. et al. ActaActa AnaesthesiolAnaesthesiol Scand.Scand. 1999;43:5631999;43:563--567567PoobalanPoobalan et al. et al. Br J Br J SurgSurg.. 2001;88:11222001;88:1122--1126.1126.
Analgesia e a transmissãodolorosa
DOR
Trauma
AnestésicosLocais
Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.
Anestésicos locaisOpióidesα2-agonistasInibidores da COX-2
Opióides α2-agonistas Analgésicos de ação centralInibidores da COX-2AINEs não-seletivos
Anestésicos locaisInibidores da COX-2AINEs não-seletivos
Fatores de Risco para dor pós-operatória
– Estado Físico e Psicológico– Idade; Sexo; Etnia– Preparo Pré-Operatório
• Farmacológico• Psicológico
– Local; Natureza; Duração da cirurgia– Presença de complicações pós-operatórias– Manejo Anestésico
Caumo W, Schmidt AP. Anaesthesia 2001; 56: 720-8.Caumo W, Schmidt AP. Acta Anaesth Scand 2001; 45: 298-307.
Tratamento da dor pós-operatória
Schmidt AP et al. Pediatr Anesth 2007; 17: 667-74Caumo W, Hidalgo M, Schmidt AP. Anaesthesia 2002; 57: 740-6.
Analgesia Preemptiva
X
Analgesia Multimodal
• Técnicas Anestésicas Combinadas:
• Bloqueios Periféricos
• Bloqueios de Neuro-eixo
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Analgesia Multimodal:
• Analgesia intra-operatória (Téc. combinadas)
• AINEs
• Dipirona
• Paracetamol
• Opióides Fracos
• Opióides Fortes
• Outros fármacos
• AINEs:
• Mecanismo comum: Inibição da COX
• Exemplos:
• Cetoprofeno 100 mg IV 8/8h ou 12/12h
• Cetorolaco 15-30 mg IV 8/8h ou 6/6h
• Diclofenaco 50 mg IM ou VO 8/8h
• Tenoxicam 20-40 mg IV 12/12h
• Parecoxibe 40 mg IV 24/24h
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Dipirona:
• Mecanismo desconhecido
• Inibidor COX e mecanismo central
• Dose:
• 30 mg/kg 6/6h (2 a 3 g 6/6h)
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Paracetamol:
• Inibidor não seletivo de baixa afinidade COX
• Administração por via oral
• Dose:
• 500 mg 4/4h ou 750 mg 6/6h (dose máx diária 4 g)
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Opióides Fracos:
• Mecanismo: agonistas de receptores opióides (μ)
Inibição da recaptação de NA e 5-HT
• Opções:
• Tramadol 50 a 100 mg IV 6/6h
• Codeína 30 mg VO 6/6h
• Oxicodona 10 mg VO 6/6h
• Nalbufina 10 mg IV 6/6h
• Levorfanol 4 mg IV 6/6h
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Opióides Fortes:
• Mecanismo: agonistas de receptores opióides (μ)
• Opções:
• Morfina 3-4 mg IV 3/3h + dose resgate
• Meperidina 50 mg IV 2/2h
• Hidromorfona 0,2 a 0,5 mg IV 2/2h
Atenção: Regimes fixos preferencialmente
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Outras opções:
• Analgesia Controlada pelo paciente (PCA)
• Intravenosa
• Peridural
• Infiltração com anestésicos locais
• Anestésicos locais por via intravenosa
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Efeitos adversos:
• Prurido
• Náuseas/Vômitos
• Constipação
• Retenção Urinária
• Sedação/Sonolência
• Depressão Respiratória
• Dependência física/psíquica
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Tratamento dos efeitos adversos dos opióides:
• Naloxona (0,4 mg/ml):
• Dose inicial 0,02 a 0,04 mg IV em bolus
• Manutenção: 4-5 mcg/Kg/h
• Doses Baixas não revertem analgesia??
Tratamento da Dor Pós-operatória
Sumário e Recomendações • Anestesia:
– Conhecimento clínico e farmacológico
– Tecnologia e novos fármacos
• Abordagem terapêutica Multimodal e Multidisciplinar
• Evitar Dor Crônica: medidas profiláticas
• Futuro: avaliação individual do mecanismo desencadeante da dor = tratamento guiado pela fisiopatologia
• Definição de condutas:
–– Conhecimento da fisiopatologiaConhecimento da fisiopatologia
–– Evidências científicas sólidasEvidências científicas sólidas
Futuro da Pesquisa em Dor e Anestesiologia
• Antagonistas glutamatérgicos• Agonistas opióides do receptor Delta• Receptores Canabinóides (CB1 e 2)• Receptores Histaminérgicos (H1)• Receptores específicos de neurônios sensoriais (SNSR)• Células Gliais e Citocinas• Receptores Vanilóides (TRP-V1)• Antagonistas de canais de sódio (NaV 1.8)• Bloqueadores de Canais de Cálcio (Tipo N)• Inibidores de Ciclooxigenase (COX 1, 2, 3)• Cinases (MAPKinase)• Purinas e antagonistas purinérgicos
Estado Atual do Conhecimento
• Principais periódicos em Dor:– Pain
– Anesthesiology
– Anesthesia and Analgesia
– Anaesthesia
– British Journal of Anaesthesia
– Clinical Journal of Pain
– Pediatric Anesthesia
Referências Artigos: Artigos: PubMedPubMed –– www.www.pubmedpubmed.com.com
Artigos: Artigos: www.periodicos.capes.gov.brwww.periodicos.capes.gov.br
Consensos: ASA Consensos: ASA –– www.www.asahqasahq.org.org
PROSPECT PROSPECT -- www.www.postoppainpostoppain.org.org
REVISÕES SISTEMÁTICAS OU METANÁLISESREVISÕES SISTEMÁTICAS OU METANÁLISES
Oxford Oxford PainPain Internet Internet SiteSite::
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/index.html
CochraneCochrane LibraryLibrary: : www.www.cochranecochrane.org.org
Revisões: Institute's Brain Resources and Information Network (Brain):
http:http://www.ninds.nih.gov///www.ninds.nih.gov/