TIMER

ANEMIAS CONGÉNITASDra. Beatriz Arrizabalaga Amuchastegui

Hospital Universitario de Cruces

TIMERAnemias Congénitas

- Aspectos generales.

- Aspectos de interés práctico.

- Máxima actualización.

ANEMIA CONGÉNITA

MEDULARES O CENTRALES

- A. Fanconi- Eritroblastopenia. Blacfan-Diamond- A. Diseritropoyéticas congénitas- A. Sideroblástica congénita

CORPUSCULARES

Membranopatias

- Esferocitosis- Eliptocitosis / Piropoiquilo

- Estomatocitosis

Enzimopatias

- Vía pentosas: G-6PD……- Glucolisis: PK ……- Met. Nucleotídico: P 5´N

Hemoglobinopatias

- Sd. Talasémicos- Hb estructurales

EXTRÍNSECAS

Alt. Congénitas factores madurativos- met. Cobalaminas- met. Fe

Alt. Congénitas factores plasmáticos - F. Adamts 13 → PTT congénita- Complemento → SHU atípico

TIMERDiagnóstico diferencial en una A.congénita

Pruebas de primer nivel

- Hematimetria. Indices eritrocitarios (VCM, CHCM)

- Reticulocitos. Datos de Hemolisis (extra/intravascular)

- Morfología eritrocitaria

Medular ExtrínsecaCorpusculares

- Membrana

- Enzimas

- Hemoglobina

ANEMIA CONGENITA

RETICULOCITOS ↓ RETICULOCITOS normal o ↑

Microcitica no microcitica macrociticay/o hipocromica no hipocromica

MORFOLOGIA ERITROCITARIA

- APSR- Blacfan

- A. FANCONI- Sd. Talasemico

- A.Sideroblasticacongenita

- Alt. met Fe…

Anisopoikilocitosis - Esferocitosis H*- Eliptocitosis H*

- Enzimas …

- Hemoglobinas..

- Microangiopatias* cong (PTT, SHUa)

A. Diseritropoyet

Hb inestables

Estomatocitosis*

Alt. met B12 …

Medulares Corpusculares

Extrinsecas

*morfologia tipicaModificado from M.L.Ribeiro. CHC.

TIMER

Anemias corpusculares

Membrana Enzimas Hemoglobina

Recién nacido: Descartar causas adquiridas (Incompatibilidad, Infecciones…)

TIMER

- Anemias hemolíticas muy infrecuentes.

- Amplio espectro clínico al nacer (Hydrops……………. Ictericia).

- Son anemias de gran polimorfismo clínico, genético y molecular.

- No fáciles de diagnosticar si una herencia dominante no acompaña.

1. MORFOLOGIA «informativa» Membrana*: Esferocitosis, Eliptocitosis ………

2. TIPO DE HEMOLISIS Extravas: Membrana Intravas: G-6PD Hb y enzimas ±

3. PATRON DE HERENCIA Dominante: Membranopatias , Hb inestables. Recesiva: Enzimopatias **

** Cr X ( G-6PD )

4. RAZA Negra: G-6PD***, Eliptocitosis, Hb S Blanca: PK, Esferocitosis

ANEMIAS CORPUSCULARES: membrana, enzimas, hemoglobina

* No exclusiva *** variante africana, mediterránea, asiática.

*

TIMER

Anemias hemolíticas por defectos de membrana

- Morfología «informativa».

- Hemólisis extravascular.

- Predomina la herencia dominante.

forma

Permeabilidad

Esferocitosis.

Eliptocitosis.Piropoiquilocitosis

Ovalocitosis SA.(eliptocitosis estomatocitica)

Estomatocitosis Hereditarias *

- Estomatocitosis deshidratada . Xerocitosis *

- Estomatocitosis hiperhidratada (Hidrocitosis)

Esferocitosis Hereditaria1/2000. Transmisión dominante (75%)

Eliptocitosis Hereditaria*1/4000. Transmisión dominante

Piropoiquilocitosis hereditariaTransmisión no dominante

Estomatocitosis Hereditaria1/50000. Transmisión dominante

*

*

ESFEROCITOSIS ELIPTOCITOSIS OVALOCITOSIS PIROPOIQUILOCITOSIS

E. deshidratada-XerocitosisE. hiperhidratada- Hidrocitosis

1. Examen morfológico. Índices eritrocitarios (CHCM…)

2. Pruebas de laboratorio Fragilidad osmóticaLisis con glicerol. Pink test

AutohemólisisEstabilidad térmicaCriohemólisis

± rn

3. Test EMA-CF (esferocito*)…………………… Muy adecuado en neonatos*

4. Estudio de deformabilidad por Ektacitometro*

5. Estudios de Permeabilidad iónica de la membrana.

6. Electroforesis de las proteínas de membrana.

7. Estudio molecular de los genes implicados.

Pruebas diagnósticas en membranopatias

LOR RCA (Laser assisted Optical Rotacional Cell Analyser)

Dra. Paola Bianchi. 5th European Symposium on Rare Anemias. Ferrara. Nov 2013

TIMER

Anemias hemolíticas por déficit de enzimas

- Morfología eritrocitaria no informativa en general.

- Herencia recesiva, a excepción de G-6PD.

- Hemolisis extra/intravascular.

Anemia hemolítica no esferocitica sin antecedentes familiares

Diagnóstico de enzimopatias eritrocitarias.

- Dificultad técnica**. Previamente excluir otras causa.

- La presencia de afectación neurológica o muscular ayuda en sospecha.

- Demostrar el déficit cuantitativo y funcional de la enzima.

- Estudio genético molecular.(gran heterogenidad)

Dra. P. Bianchi

METABOLISMO DEL ERITROCITO

5-10% GlucosaNADP+/NADPH

*

*

* Vía R-L

Obtención y utilización de ATP

Defensa ataque Oxidativo.

2,3 DPG

15%

3%

2%

80%

TIMERAnemias hemolíticas por Hb inestables

70% Hb F (α2 γ2)* 30% Hb A (α2 β2)

β Talasemia Maior

Drepanocitosis (Hb SS)

96% Hb A (α2 β2) …...

Cribado neonatal

- Patrón AF normal.

- Patrón AFS Patrón FS

Hb inestables (α ó β)

Electroforesis ± Cromatografia ±

Pruebas de estabilidad (calor / isopropanol )

C. Heinz

r n

TIMERAnemias hemolíticas por Hb inestables

70% Hb F (α2 γ2)* 30% Hb A (α2 β2)

96% Hb A (α2 β2) …...

Hb inestables (α ó β)

- Electroforesis ± Cromatografia ±

- Pruebas de estabilidad (calor / isopropanol )

- Secuenciación genes: α globina y β globina

C. Heinz*

r n

Hb Koln ……. Hb Madrid, Hb Santander…..

TIMER

Anemias hemolíticas por Hb inestables

- Morfología no informativa.

- Herencia dominante.

- Hemolisis extra/intravascular.

Anemia hemolitica no esferocitica dominante

TIMERAspectos de máxima actualización: Futuro

Tecnologia NGS (Next Generation Sequencing)

“Utilidad de la NGS en la optimización del diagnóstico de las Anemias Hemolíticas Congénitas”

Del Orbe Barreto R, Arrizabalaga B ……..SP-001. LVII Congreso Nacional de la SEHH. Valencia 2015.

TIMERConclusiones. Anemias hemolíticas congénitas

1. Anemias de muy baja prevalencia y gran polimorfismo clínico, genético y molecular.

2. Es esencial valorar la morfología eritrocitaria, conocer la herencia y estimar la raza.

3. Test de EMA (CF) en sospecha de Esferocitosis Hereditaria.

4. Electroforesis y HPLC no excluyen una Hb inestable.

5. Las enzimopatías suponen el mayor reto diagnóstico, una vez descartada G-6PD y PK.

6. Estudios específicos requieren Centros de Referencia. ENERCA.

7. Futuro diagnóstico y terapéutico: Genética.

TIMER

TIMERCasos Clínicos (I)

- Varón, recién nacido por Cesarea a las 39s

- Distress respiratorio, palidez (Hb 9 g/dl), ictericia (Br 17 mg/dl).

- Transfusion + Exanguinotransfusion.

- Probable incompatibilidad ABO (Coombs directo + debil).

- 3s: Hb 7 g/dl ** ↑↑↑ ret, CD - Br* 3 mg/dl, Hp ↓, LDH normal

- Morfologia no informativa.

- Antecedentes familiares negativos

Enzima ? Hemoglobina ?

Herencia Recesiva? Nueva mutacion?

TIMERCasos Clínicos (II)

- Electroforesis Hb: Hb A /Hb F (5%)…

- G6PD: 145 mU/109 (60-220) ………………….

- Piruvato Kinasa: 318 mU/109 (60-220)

Gen G6PD: c.827C>T; p.Pro276Leu.

Mutación presente en pelo y mucosa oral

Mutación ausente en la madre.

I.D. Anemia hemolítica crónica por déficit G6PD (Clase I)

Mutación espontanea “de novo” ***

20 mU

TIMER

TIMERCasos Clínicos (II)

Niña de 2 años, africana, padres consanguineos.

Antec: Ictericia neonatal, Plaquetopenia neonatal aloinmune.

Gammaglob. IVTransf plaquetas

- Sangrado nasal, diarrea sin fiebre.

- Hb 5.4 g/dl VCM 103 fl. Leucos-Formula normal. Plaq 13000/µl

- Anemia hemolítica (Coombs D-). Solicitan medulograma.

- Se transfunde e inicia Prednisona 2mg/k

- Anemia: ret↑↑↑ LDH 993 U/l Br 1.3 mg/dl esquistocitos 1-2%

TIMERCasos Clínicos (II)

I.D. Púrpura Trombótica Trombocitopénica congénita

Estudio genético (Panel NGS)

Gen ADAMTS 13: c.3070T>G (p.Cys1024Gly) en homocigosis

Madre: mutación gen Adamts13 c.3070T>G (p.Cys1024Gly) en heterocigosis

Padre: mutación gen Adamts13 c.3070T>G (p.Cys1024Gly) en heterocigosismutación G-6PD. Haplotipo G6PD A-mutación β globina. Portador heterocigoto de Hb S ***

F.ADAMTS-13: 4% (40-113) Ac anti ADAMTS-13: negativos