MORBILI/CAMPAK/MEASLES

Anemia Mikrositik Hipokromik, ISPA & Gizi Kurang

Eka Lestari

06711181

Nama: An. Galih Antika Pratama

Jenis Kelamin: Laki-laki

Umur: 1,5 tahun

Alamat: Talang Rt 02, Rw 01

Masuk RS: 22 Desember 2011

No. CM: 574771

Ruang : Melati

IDENTITAS

LEMAS

K.U

RPS

19 Des

22 Des

Demam (-)

23 Des

Pilek (-)

Batuk (-)

Lemas

Sariawan membaik

Batuk (-)

Pilek (-)

Edem palpebra &tungkai

Keluhan membaik

BAK & BAB normal

Tidak makan

Sariawan

Pucat

Hb 5.5 g/dl

MASUK RS

Makan (+)

Riwayat keluarga mengalami sakit serupa (-)

Riwayat keluarga yang mengalami transfusi berulang (-)

Riwayat keluarga talasemia (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-) Riwayat Down Syndrom pada keluarga (-) leukemia pada keluarga (-)

Kesan : tidak ada faktor predisposisi dari keluarga

RPK

Riwayat Kehamilan

Riwayat Pasca Persalinan

Riwayat Persalinan

Kesan : Selama kehamilan dan persalinan keadaan baik

Riwayat Pribadi

Saat bayi anak mendapat ASI dan susu formula tapi semenjak umur 6 bulan anak tidak mau minum susu formula, dan sampai sekarang hanya ASI saja.

Anak dirumah diberi makan dengan nasi dan lauk seadanya seperti sayur, tempe, tahu, telur dan ikan.

Nafsu makan menurun

Kesan : asupan gizi anak kurang

Riwayat Makanan

Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan

Perkembangan Psikomotorik

Mental/Intelegensia

Emosi dan Perilaku

Kesan :

Pertumbuhan dan perkembangan anak baik sesuai umur.

Imunisasi

Imunisasi lengkap sesuai umur

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit

Diare: (-)

ISPA : (+)

Riwayat Mondok

Pasien belum pernah mondok sebelumnya.

Riwayat Operasi

Pasien belum pernah operasi.

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi : Pekerjaan ayah design grafis, dan ibu sebagai ibu rumah tangga, pengahasilannya tidak menentu setiap bulannya. Pengasilan ayah dan ibu cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari 1 orang anak. Anak di asuh oleh kedua orang tuanya.

Lingkungan : Anak tinggal bersama kedua orang tua dan embah pasien, dengan lingkungan tempat tinggal jauh dari sungai dan pabrik. Rumah permanen dengan lantai rumah dari keramik, pencahayaan serta ventilasinya dirasa cukup. Sumber air minum berasal dari sumur.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan cukup.

Sistem serebrospinal: Badan anget2, kejang (-)

Sistem kardivaskular: sianotik (-) jantung berdebar-debar (-)

Siatem pernapasan: batuk (-) pilek (-) sesak napas (-)

Sistem gastrointestinal: mual (-) muntah (-) diare (-), nafsu makan , BAB normal

Sistem urogenital: BAK tidak ada keluhan

Sistem integumentum: pucat (+) akral dingin (-)

Sistem muskuloskeletal: lemah (+)

Anamnesa Sistem

Tanda Vital :

Nadi: 98x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 24 x/menit

Tekanan darah: tidak dilakukan

Suhu aksiler: 39 C

Status Gizi

Berat badan: 7,8 kg

Panjang badan: 76 cm

Lingkar kepala: 44 cm

BB = 7.8 x 100 % = 67,24 % ( BB kurang)

U 11,6

TB = 76 x 100 % = 93,82% ( TB normal )

U 81

BB = 8 x 100 % = 80% ( status gizi kurang)

TB 10

Simpulan : Anak TB normal, BB dan status gizi kurang

Kulit: sianosis (-), pucat (+), nodul (-), turgor kulit (dbn)

Kel.Limfe: pembesaran kelenjar limfe (-)

Otot : eutrofi

Tulang : deformitas (-)

Sendi : deformitas (-), tanda radang (-)

Px Khusus

5. Kepala

a. Bentuk : mesosefal

b. Lingkar Kepala: 44 cm

c. Rambut: hitam

d. Ubun-ubun: dbn

e. Mata: konjungtiva anemis (+/+), SI (-/-), edem palpebra (+/+)

f. Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-)

g. Telinga: discharge (-/-), bentuk normal

h. Mulut: stomatitis (+) perbaikan, kering (-)

i. Tenggorokan: faring hiperemis (+), tonsil T1/T1,

15

Px Khusus

1. Leher

Limfonodi leher tidak teraba, simetris, tidak ada deviasi

2. Thorax

a. Jantung

Inspeksi : simetris, apeks kordis tidak terlihat

Palpasi: apeks kordis teraba di bawah papila mamae di linea midklavikula sinistra

Perkusi: tidak dilakukan

Auskultasi: SI-II regular, gallop (-), murmur (-)

Simpulan : jantung dalam batas normal

b. Paru-paru

Inspeksi: retraksi dinding dada (-)

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-, ekspirasi memanjang (-)

Simpulan : paru-paru dalam batas normal

Px Khusus

3. Abdomen

a. Inspeksi : dinding perut datar

b. Auskultasi : peristaltik (+) normal

c. Palpasi : supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-)

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

d. Perkusi : timpani (+)

Simpulan : abdomen dalam batas normal

4. Anogenital

Anus : berlubang tidak ada kelainan

Genital: perempuan

Simpulan : Anogenital dalam batas normal

Lengan Tungkai

Kiri Kanan Kiri Kanan

Gerakan: cukup cukup cukup cukup

Kekuatan: aktif aktif aktif aktif

Tonus: normal normal normal normal

Trofi: eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Refleks Fisiologis: positif positif positif positif

Refleks Patologis: negatif negatif negatif negatif

Klonus: negatif negatif - -

Tanda Meningeal: kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-)

Sensibilitas: normal normal normal normal

Edem: + + - -

Anggota Gerak

PemeriksaanHasilNilai rujukanWBC3,98 10^3/uL 4,5-14,5RBC4.01 10^6/uL 4-5,2HGB5,5 g/dl 11,5-15,5HCT21.5 % 35-45MCV53.6 fL 79-99MCH13.7 pg 27-31MCHC25,6 g/dl 33-37PLT306 10^3/uL 150-450

Px Penunjang

22 Desember 2011

PemeriksaanHasilNilai rujukanWBC5,15 10^3/uL 4,5-14,5RBC5,76 10^6/uL 4-5,2HGB12,1 g/dl11,5-15,5HCT37,5 % 35-45MCV65.1 fL 79-99MCH21,0 pg 27-31MCHC32,3 g/dl 33-37PLT364 10^3/uL 150-450

Px Penunjang

23 Desember 2011

Masalah Aktif

Anemia mikrositik hipokromik

Lemas, Pucat

Stomatitis (perbaikan)

Edem palpebra dan tungkai

Masalah Inaktif

Gizi kurang

Daftar Masalah

I

21

Observasi Anemia mikrositik hipokromik, DD:

Anemia Defisiensi zat besi

Anemia Sideroblastik

Anemia Talasemia mayor

ISPA

Gizi kurang

DIAGNOSIS BANDING

A.Rencana Pemeriksaan / Penegakan Diagnosis

Px. Retikulosit, besi serum/serum iron, serum feritin, TIBC, saturasi transferin.

Px. Apusan darah tepi.

Pemeriksaan Sumsum Tulang (BMP)

Pemeriksaan albumin

B. Rencana Terapi

Mengatasi anemia dengan pemberian transfusi darah

Mengatasi balance cairan dengan infuse

Pemberian diuretik post transfuse

RENCANA PENGELOLAAN

Rencana Edukasi

Menjelaskan tentang penyakitnya, penyebab, cara perawatan dan pengobatan serta kemungkinan terjadinya komplikasi (prognosis)

Memberikan penjelasan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan.

Edukasi mengenai pola makan.

RENCANA PENGELOLAAN

Anemia mikrositik hipokromik

ISPA

Gizi kurang

DIAGNOSIS

IVFD KAEN 3A 10 tpm

Inj. Cefotaxim2 x 250 mg iv

Transfusi PRC150 cc

Ekstra lasix10 mg

p/o Sanmol drop3 x 0,8 ml

Mucos syr 3 x cth

PENANGANAN

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

PROGNOSIS

PEMBAHASAN

Definisi

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer.

Kriteria dan Klasifikasi

Menurut etiologinya yaitu :

Gangguan produksi sel darah merah pada sumsum tulang (hipoproliferasi),

Gangguan pematangan sel darah merah (eritropoiesis yang tidak efektif),

penurunan waktu hidup sel darah merah (kehilangan darah atau hemolisis).

PEMBAHASAN

Klasifikasi morfologi didasarkan pada ukuran dan kandungan hemoglobin.

PEMBAHASAN

NoMorfologi SelKeteranganJenis Anemia 1.Anemia makrositik normokromikBentuk eritrosit yang besar dengan konsentrasi hemoglobin yang normalAnemia PernisiosaAnemia defisiensi folat2.Anemia mikrositik hipokromikBentuk eritrosit yang kecil dengan konsentrasi hemoglobin yang menurunAnemia defisiensi besiAnemia sideroblastikThalasemia3.Anemia normositik normokromikPenghancuran atau penurunan jumlah eritrosit tanpa disertai kelainan bentuk dan konsentrasi hemoglobinAnemia aplastikAnemia posthemoragikAnemia hemolitikAnemia Sickle CellAnemia pada penyakit kronis

Pemeriksaan Lab yang digunakan untuk menegakkan diagnosis anemia adalah:

1. Complete Blood Count (CBC)

- Eritrosit

- Indeks eritrosit

- Leukosit

- Trombosit

2. Sediaan Apus Darah Tepi

3. Hitung Retikulosit

4. Persediaan Zat Besi

5. Pemeriksaan Sumsum Tulang

PEMBAHASAN

TINDAK LANJUT

Pemeriksaan fisis

Laboratorium :

Darah: Hb, leukosit, eritrosit, trombosit, Ht, retikulosit, pemeriksaan darah apus, dilakukan 2x / minggu kecuali pada keadaan tertentu / akut dapat dilakukan beberapa jam / hari

Tes koagulasi darah: tiap minggu, BMP 1x / bulan, EKG pada penderita anemia gravis / dekompensasi jantung

PEMULANGAN

Bila KU baik, pada HB . 7 gr% dan tidak ada tendensi menurun. Selanjutnya pengawasan dilakukan di poliklinik darah anak

PEMBAHASAN

TERIMA KASIH

33

4. Silsilah/Ikhtisar keturunan

Keterangan :

: kakek : ayah : anak sakit

: nenek : ibu

: paman : tante

Kesan : Tidak ada silsilah keluarga yang mengalami sakit serupa

4. Silsilah/Ikhtisar keturunan

Keterangan :

: kakek : ayah: anak sakit

: nenek: ibu

: paman: tante

Kesan : Tidak ada silsilah keluarga yang mengalami sakit serupa