Anemia Ferropenica

MONOGRAFÍA DE ACTUALIZACIÓN CLÍNICA

Anemia ferropénica del embarazo

Coordinadores: José Mª Lailla Vicens, Emilio Pérez Picañol y Txanton Martínez–Astorquiza Ortiz de Zárate

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MONOGRAFÍA DE ACTUALIZACIÓN CLÍNICA


Coordinadores: José Mª Lailla Vicens, Emilio Pérez Picañol y Txanton Martínez–Astorquiza Ortiz de Zárate

Patrocinado por:

Avda. República Argentina, 165, pral. 1a

08023 Barcelona

D.L.: B-34.698-2010ISBN: 978-84-88116-40-6

Impresión: Vanguard Gràfic S.A.

Dirección editorial:

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Autores

Coordinadores

José Luis Bartha RaseroProfesor Titular de Obstetricia y GinecologíaJefe de Sección de Medicina Materno-FetalUnidad Clínica de Atención Integral a la Mujer. Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz)

María Paz Carrillo BadilloFacultativo Especialista de Área. Unidad de Medicina FetalHospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)

Cándida Feo DíazMédico Adjunto. Departamento de Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario de Canarias (Tenerife)

Rafael González de Agüero LabordaJefe de la Sección de Ecografía, Diagnóstico Prenatal y Tratamiento FetalServicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)Profesor Asociado Médico. Departamento de Cirugía, Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza

Nieves González GonzálezProfesora Titular de Obstetricia y GinecologíaFacultad de Medicina de la Universidad de La Laguna (Tenerife)

Jordi Juncà i PieraJefe de Sección. Laboratorio de Hematología Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona, Barcelona)

Josep Mª Lailla VicensJefe del Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Sant Joan de Déu (Barcelona)Catedrático de Obstetricia y Ginecología. Universidad de BarcelonaVicepresidente de la SEGO

Txanton Martínez-Astorquiza Ortiz de ZárateJefe del Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario de Cruces (Vizcaya)Presidente de la Sección de Medicina Perinatal (SEMEPE) de la SEGO

Emilio Pérez PicañolJefe del Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona, Barcelona)

Victoria Medina MoralesMédico Adjunto. Departamento de Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario de Canarias (Tenerife)

Juan Carlos Melchor MarcosProfesor Titular de Obstetricia y Ginecología Jefe Clínico de ObstetriciaServicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario de Cruces (Vizcaya)

Francisca S. Molina GarcíaFacultativo Especialista de Área. Unidad de Medicina FetalHospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)

Erika Padrón PérezJefe Clínico. Departamento de Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario de Canarias (Tenerife)

Alberto Puertas PrietoJefe de Sección de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)

José Luis Santísimo SacramentoJefe Clínico. Departamento de Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario de Canarias (Tenerife)

Prólogo ............................................................................................... 7

1 | Introducción y planteamiento del problema. Estudio “Actuación del especialista ante la anemia de la paciente gestante” ...................................... 9Emilio Pérez Picañol

2 | Metabolismo del hierro y fisiopatología de la ferropenia durante el embarazo ............................. 33José Luis Bartha Rasero

3 | Criterios diagnósticos de la anemia ferropénica y diagnóstico diferencial ................................. 49Jordi Juncà i Piera

4 | Repercusiones clínicas materno-fetales de la situación de anemia ........................................................ 57Rafael González de Agüero Laborda

5 | Actitud terapéutica en la gestante con anemia ferropénica: prevención y tratamiento ............................... 75María Paz Carrillo Badillo, Alberto Puertas Prieto y Francisca S. Molina García

6 |Anemia y puerperio .................................................................... 83Nieves González González, Cándida Feo Díaz, Victoria Medina Morales, Erika Padrón Pérez y José Luis Santísimo Sacramento

7 | Comentarios al protocolo SEGO sobre anemia y embarazo ....................................................... 93Juan Carlos Melchor Marcos

Índice

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Prólogo

El embarazo y la anemia ferropénica siempre se han considerado una asocia-ción, diríamos, casi fisiológica, de ahí que la suplementación con hierro durante el embarazo se haga, en muchos casos, de forma sistemática, ya sea prescri-biendo una formulación aislada o incluyendo el hierro en un polivitamínico más general. Pero, realmente, ¿es tan frecuente esta asociación en la población gene-ral? ¿Existen grupos con mayor incidencia que otros? ¿Tenemos todos el mismo concepto de anemia gestacional? ¿Es la deficiencia de hierro la principal causa de la anemia gestacional? ¿Qué repercusión tiene la anemia ferropénica en la mujer gestante? ¿Y en el feto y recién nacido? ¿Es útil la prevención? ¿Cómo y cuándo debe hacerse?

Éstas y muchas otras preguntas podemos hacernos en relación a este tema y, sin lugar a dudas, la mayor parte de ellas puede responderse con facilidad con-sultando un simple texto de nuestra especialidad o los propios protocolos de la SEGO. Pero la realidad parece ser otra, principalmente cuando recientemente tuvimos ocasión de disponer de los resultados de un estudio-encuesta coordinado por el Dr. Pérez Picañol, en el que se planteaban estas mismas preguntas a un co-lectivo importante de compañeros que controlan en su quehacer diario a muchas mujeres gestantes. Por esta razón, al tener noticia de estos datos, desde la SEGO y la SEMEPE, y con la inestimable colaboración de los Laboratorios Menarini, nos pusimos a trabajar en la elaboración de esta modesta monografía.

Nuestra pretensión ha sido muy simple: partiendo del propio estudio-encuesta mencionado con anterioridad, hemos solicitado a especialistas cualificados y que representen a distintas autonomías, y por consiguiente, puedan ser reflejo de diferentes planteamientos del tema, que nos actualicen los conocimientos sobre el tema de anemia ferropénica y embarazo de que disponemos en la actualidad, terminando la monografía con el protocolo comentado de la SEGO, para poder,

8


de esta forma, convertir la monografía en un elemento actualizado y de fácil consulta para todos y, a poder ser, establecer en lo posible una uniformización de conceptos y conductas.

Desde la SEGO y la SEMEPE, a las que representamos, nuestro agradecimiento a todos los autores que, de manera ejemplar, no sólo aceptaron nuestra petición, sino que también han cumplido los plazos y las indicaciones que les dimos de manera excepcional. Todos los capítulos consideramos que son de gran calidad científica, como no podía esperarse de otra forma de personas tan cualificadas; a todos ellos, en nombre de los compañeros obstetras y ginecólogos de España, muchas gracias.

Por último, nuestro agradecimiento a Laboratorios Menarini, primero por hacer-nos llegar la encuesta realizada y poder constatar lo que realmente sucedía en la asistencia y atención de la mujer embarazada, para poder detectar donde estaban nuestras carencias y donde teníamos que actuar, y en segundo lugar, por colaborar de manera muy efectiva en la posibilidad de elaborar esta monografía que, como hemos dicho anteriormente, debe ser de gran actualidad.

Josep Mª LaillaVicepresidente de la SEGO

Txanton Martínez-AstorquizaPresidente de la SEMEPE

9

JustificaciónLa anemia es una complicación frecuentemente observada durante el embarazo. La incidencia de anemia gestacional es muy variable dependiendo del tipo de población, condiciones de desarrollo económico y de los criterios que se adopten en su diagnóstico1,2. Se estima que un 22% de las gestantes de países industriali-zados presentan anemia durante el embarazo, frente al 52% de las gestantes de países subdesarrollados2. Así, por ejemplo, la prevalencia de anemia entre las gestantes europeas entre los años 1990-95 afectó a 2.400.000 mujeres, según datos de la OMS2. Las causas más frecuentes de anemia incluyen deficiencias de hierro, de ácido fólico, de vitamina B12, secundarias a sangrado agudo, anemias aplásicas, hemolíticas y secundarias a enfermedades malignas o hereditarias. Con todo, la anemia ferropénica es la causa más frecuente de anemia gestacio-nal en todo el mundo3, alcanzando en nuestro medio alrededor del 90% del total de anemias en la población gestante.

Si bien en la mayoría de los casos la anemia ferropénica es de carácter leve, se ha comunicado la asociación de anemia ferropénica con un aumento de partos prematuros, bajo peso al nacer y de la morbimortalidad materna y fetal, especial-mente en casos de anemia moderada y severa4. Según la OMS, la anemia fue un factor determinante hasta en el 40% de las muertes maternas en el tercer mundo5.

Además, el déficit de hierro, en sí mismo, tiene efectos adversos, tanto sobre la salud materna (aumento de la fatiga, disminución del rendimiento en el trabajo, estrés cardiovascular, predisposición a infecciones, menor tolerancia a la hemo-rragia del parto, etc.) como del neonato (disminución de sus reservas de hierro, lo que puede condicionar un déficit crónico con posible afectación del rendimiento cognitivo, el comportamiento y el desarrollo físico posterior del niño)2.

El consumo de hierro y, por tanto, su demanda, están aumentados durante la ges-tación, especialmente a partir del segundo trimestre. Los requerimientos fetales de

Introducción y planteamiento del problema.

Estudio “Actuación del especialista ante la anemia

de la paciente gestante”Emilio Pérez Picañol

1

10

Anemia ferropénica del embarazo1. INTRODUCCIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

ESTUDIO “ACTUACIÓN DEL ESPECIALISTA ANTE LA ANEMIA DE LA PACIENTE GESTANTE”

hierro materno a lo largo de la gestación, el parto y durante el periodo perinatal se estiman en 700-850 mg. Para mantener el balance férrico durante el embara-zo se precisan alrededor de 350-500 mg adicionales2. Si tenemos en cuenta que las reservas de hierro en mujeres sanas son de unos 200-250 mg, es lógico que, de acuerdo con la OMS, se recomiende la prescripción de suplementos de hierro de forma profiláctica, que se suelen mantener durante el puerperio y la lactancia con objeto de mantener un equilibrio entre oferta y consumo.

Sin embargo, en una reciente revisión, los incrementos significativos de los nive-les hematológicos observados tras los tratamientos con hierro en mujeres gestan-tes con anemia ferropénica no se tradujeron en las mejorías clínicas esperadas, tales como una reducción de la prematuridad, bajo peso al nacer o hemorragia posparto4,6. Tampoco están claras las dosis de hierro que deben administrarse, las formas farmacéuticas, si asociarlo o no a otras vitaminas o las vías óptimas de administración, tanto de cara a la obtención de mejores respuestas como a la re-ducción de los efectos adversos asociados a la ferroterapia, tanto si se han pres-crito de forma profiláctica como terapéutica4,6.

Quedan, por tanto, planteadas una serie de cuestiones que, desde un punto de vista científico, están sujetas a estudio y convierten en muy interesante la opinión que los especialistas tengan al respecto, tanto en relación a criterios diagnósticos, como a percepción del riesgo real que representan estas pacientes, abordaje te-rapéutico de los casos diagnosticados y conductas adoptadas desde un punto de vista profiláctico.

En orden a responder alguna de estas cuestiones, se decidió llevar a cabo una encuesta bajo el título “Actuación del especialista ante la anemia de la paciente gestante”, con objeto de evaluar las características y el manejo terapéutico de las pacientes con anemia gestacional que acuden a la consulta del médico especia-lista en obstetricia.

ObjetivosLos objetivos concretos de la encuesta fueron los siguientes:

• Conocer cuáles son los criterios diagnósticos y las exploraciones complementa-rias aplicados por los especialistas para el diagnóstico de la anemia gestacional.

• Conocer cuáles son los problemas que, con mayor frecuencia e importancia, plantea esta patología al especialista.

• Conocer los criterios que se utilizan para decidir la instauración de un tratamien-to profiláctico y cuáles son las características del mismo.

• Conocer cuál es la actitud terapéutica que adoptan los especialistas ante los pa-cientes diagnosticados de anemia gestacional: pautas de tratamiento aplicadas y seguimiento de las pacientes, en función de las características de cada caso.

11

1. INTRODUCCIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ESTUDIO “ACTUACIÓN DEL ESPECIALISTA ANTE LA ANEMIA DE LA PACIENTE GESTANTE”

Material y métodosEl estudio consistió en una encuesta observacional transversal dirigida al especia-lista en obstetricia, que se llevó a cabo mediante un cuestionario de preguntas ce-rradas enfocado a cumplimentar los objetivos anteriormente señalados.

Se distribuyó el cuestionario, compuesto por 40 preguntas específicamente dirigi-das a la obtención de información sobre los hábitos prescriptores y sobre la opi-nión de los especialistas hacia determinados aspectos relacionados con la ane-mia gestacional, a 300 médicos especialistas en Obstetricia y Ginecología, tanto en el ámbito de la medicina asistencial primaria como hospitalaria y privada, dentro de cuya actividad habitual se encontraba el seguimiento y control de pa-cientes gestantes, con objeto de obtener una visión amplia sobre el problema en los distintos sectores sanitarios.

El cálculo de la muestra se decidió partiendo de la estimación inicial de que la especialidad de Obstetricia y Ginecología cuenta aproximadamente con unos 7.000 profesionales, y que la muestra escogida permitiría la obtención de unos resultados representativos, asumiendo un error del 5,5% con un nivel de confian-za del 95%.

Se creó una base de datos específica dotada de reglas de coherencia interna pa-ra controlar las incorrecciones en la recogida y tabulación de los datos. Con la finalidad de que la información obtenida fuese lo más correcta posible, se pro-cedió a la revisión exhaustiva de los cuestionarios antes de su informatización.

El análisis y descripción de los resultados se llevó a cabo de una forma descripti-va y, en determinados casos, cuando se consideró apropiado, se realizaron estra-tificaciones de las respuestas por variables de interés y las comparaciones se rea-lizaron mediante la aplicación de pruebas estadísticas del test exacto F de Fisher o bien la prueba de Chi-cuadrado. Los datos se procesaron de forma anónima, disociándose de la identidad del investigador y manteniendo la confidencialidad estricta de la información recogida.

ResultadosCon objeto de simplificar la exposición de los resultados, sólo se expondrán aquí los más significativos o aquellos que se han considerado de mayor relevancia. No obstante, la totalidad de los resultados de la encuesta, así como las tablas y gráficas correspondientes están disponibles en su formato original en un anexo al final del presente capítulo, con los comentarios pertinentes.

1. Tanto en pacientes gestantes como en pacientes puérperas, la incidencia de anemia oscila entre el 30 y el 50% de los casos.

2. La anemia ferropénica es, con diferencia, el tipo de anemia que más atienden los especialistas en su consulta.

12



3. Dos de cada tres médicos declaran percibir un aumento de anemia relaciona-do con la población inmigrante. El 80% lo perciben como un aumento de ane-mia ferropénica.

4. Casi un 50% consideran que para diagnosticar anemia severa el nivel de Hb debe ser <7 g/dl, mientras que la otra mitad cree que también puede diagnos-ticarse con niveles entre 9 y 7 g/dl.

5. Todos los especialistas piden un hemograma trimestral en las pacientes sin fac-tores de riesgo de sufrir anemia.

6. Un 56% de los especialistas no realiza controles más exhaustivos a sus pacien-tes vegetarianas para la detección de anemia ferropénica, aunque el 51% opi-na que la dieta vegetariana aumenta el riesgo de este tipo de anemia.

7. Más de la mitad de los especialistas prescriben Fe de forma profiláctica duran-te el embarazo en ausencia de anemia.

8. La dosis más habitual de Fe profiláctico prescrita en el embarazo es de 30-40 mg/día.

9. El 87% de los especialistas refieren hacer recomendaciones dietéticas a las gestantes con anemia ferropénica.

10. Dos de cada tres especialistas prefieren la administración del hierro en forma de una dosis única.

11. La percepción de efectos secundarios al administrar hierro oral se encuentra al 50% entre los que declaran percibirlos y los que no.

12. La constipación es el efecto adverso más habitual al prescribir tratamientos con hierro oral. En caso de tener que tomar antiácidos, los especialistas recomien-dan separar ambas tomas.

13. Casi la mitad de los especialistas prescriben la ferroterapia parenteral sólo tras el embarazo, mientras que la otra mitad lo hace también durante el mismo.

14. Ocho de cada diez médicos del estudio declaran haber encontrado complica-ciones en el embarazo debido a la presencia de anemia.

15. Tres de cada cuatro especialistas prolonga el tratamiento con hierro durante la lactancia, siendo lo más habitual mantener la dosis que recibía la paciente en el embarazo.

Conclusiones• Entre un 30 y un 50% de las pacientes gestantes y puérperas sufren anemia. De

éstas, un mayor porcentaje sufren anemia ferropénica frente a los otros tipos de anemias. Percibimos un aumento de los pacientes con anemia relacionado con la población inmigrante.

13


• En cuanto al criterio de diagnóstico, tanto en anemia de embarazo como en anemia severa los valores de hemoglobina son los utilizados para el diagnósti-co, mientras que en la anemia ferropénica se tienen en cuenta los valores de la ferritina y el índice HCM/VCM.

• En un 99% de los casos solamente se solicita un hemograma por trimestre a las pacientes gestantes sin riesgo. Un 51% de los entrevistados cree que una die-ta vegetariana aumenta el riesgo de sufrir anemia ferropénica en el embarazo.

• Los tratamientos ferropénicos utilizados en un 48% son las proteínas férricas, mientras que un 40% utiliza las sales ferrosas. Un 55% de los entrevistados ad-ministra profilaxis de hierro a sus pacientes gestantes, prescribiéndolo de forma separada de otros preparados en la mayoría de los casos (ác. fólico, calcio, vitaminas…).

• Un 74% de los entrevistados consultan la dosis de Fe del preparado, siendo esta dosis media de 30-40 mg/día. En el 80% de los casos suelen hacer recomenda-ciones dietéticas a las gestantes, siendo las más frecuentes incrementar el consu-mo de carnes rojas, los frutos secos o la ingesta de marisco.

• La ingesta de hierro oral, en mayor porcentaje, se recomienda en ayunas y con una dosis única de administración.

• La duración del tratamiento con hierro para asegurarse la repleción de los depó-sitos es, en un 48% de los entrevistados, de 1 o 2 meses, y el tiempo que consi-deran necesario para que los niveles de hemoglobina se recuperen después del inicio del tratamiento con hierro es de 4-6 semanas.

• En caso de que la paciente no se recupere, un alto porcentaje de los entrevista-dos verifica el cumplimiento del tratamiento, como la principal causa. Un 51% encuentra con bastante frecuencia efectos secundarios en la administración oral de hierro, siendo el más frecuente la constipación, seguido de la epigastralgia, por lo que en un 93% de los casos se recomienda la toma separada de los an-tiácidos y del hierro.

• La ferroterapia parenteral se indica en un 67% de los casos y se prescribe por igual tanto durante el embarazo como en el puerperio.

• La vía intravenosa se utiliza para una rápida recuperación de la anemia y en caso de intolerancia al hierro oral en la mayoría de los casos, pero también se utiliza en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y en caso de anemia crónica. Los efectos secundarios, observados en un bajo porcentaje, son flebitis, erupción cutánea, fiebre y malestar general. Un 57% de los entrevistados solici-ta autorización previa a la instauración de esta vía.

• Un nivel de hemoglobina inferior a 7g/dl con sintomatología anémica es, para el 75% de los entrevistados, el punto a partir del cual recomendaría una transfu-sión de sangre, tanto en pacientes embarazadas como en pacientes puérperas.

14



• Un muy alto porcentaje de entrevistados ha observado complicaciones en el em-barazo relacionados con la anemia. La mayor parte de estas complicaciones son: aumento de la necesidad de transfusión de sangre, un mayor requerimiento de baja laboral y retraso del crecimiento fetal, en mayor porcentaje.

1. Anemias y embarazo. Documentos de Consenso de la SEGO, 2004; 135-58.

2. WHO/NHD/01.3. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization, 2001.

3. Williams MD, Wheby MS. Anemia in pregnancy. Medical Clinics of North America 1992; 76: 631-47.

4. Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG. Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus. Oxford: Update Software Ltd, 2008; Número 2.

5. WHO/MCH/MSM/92.2. The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information. Geneva: World Health Organization, 1992.

6. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Efectos de la administración sistemática de suplementos de hierro por vía oral con o sin ácido fólico a embarazadas (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus. Oxford: Update Software Ltd, 2007; Número 4.

Bibliografía

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Anexo: resultados del estudio

Tanto en pacientes gestantes como en pacientes puérperas, la aparición de la anemia se da en el 30-50% de ellas.

¿Con qué frecuencia aproximada observa anemia en el embarazo entre sus pacientes? [P.1]

Otros<10%de las gestantes

10-30%de las gestantes

30-50%de las gestantes

2%3%

37%

58%

Base: total muestra (N=300).

¿Cuál es la incidencia aproximada de anemia posparto observada en sus pacientes? [P.2]

3%4%

29%

64%

Otros<10%de las puérperas

10-30%de las puérperas

30-50%de las puérperas


16



¿Con qué proporción ve en su consulta los siguientes tipos de anemia? [P.3]

<10%10-30%30-50%50-70%70-90%>90%

FERROPÉNICA

1%3%6%14%

29%

47%

<10%10-30%30-50%50-70%70-90%>90%

FOLICOPÉNICA

64%

24%9%

1%1%1%

<10%10-30%30-50%50-70%70-90%>90%

DÉFICIT VIT. B12

77%

16%5%1%1%

<10%10-30%30-50%50-70%70-90%>90%

TALASEMIA

86%

11%2%1%


La anemia ferropénica es, con diferencia, el tipo de anemia que más atienden los especialistas en su consulta.

17


¿Ha observado un aumento de la frecuencia de anemias o de algún tipo de anemia en particular en relación con el aumento de la población inmigrante?(1) [P.4]

SÍ - 66%

NO - 34%

En caso afirmativo, señale si ha observado más casos de… (2) [P.5]

30%

Anemia drepanocrítica

Folicopenia

Ferropenia

Talasemia

84%

22%

23%

(1) Base: total muestra (N=300); (2) Base: “Sí” en P4 (N=198).

¿Qué criterio utiliza para el diagnóstico de…? [P.6, P-7 y P.8]

Hb <12 g/dl 13%

Hb <11 g/dl 50%

Hb <10,5 g/dl 12%

Hb en funcióndel trimestre 25%

Otros

ANEMIA EN EL EMBARAZO [P.6] ANEMIA SEVERA [P.7] ANEMIA FERROPÉNICA [P.8]

Hb <12 g/dl 55%

Hb <9 g/dl 45%

Hb <7 g/dl 1%

Hb <5 g/dl

83%

67%

45%

31%

Ferritina

HCM/VCM

Sideremia

Transferrina


2 de cada 3 médicos declaran percibir un aumento de anemia relacionado con la población inmigrante. El 80% lo perciben como un aumento de anemia ferropénica

Casi un 50% consideran que para diagnosticar anemia severa el nivel de Hb debe ser <7 g/dl, mientras que la otra mitad cree que también puede diagnosticarse con niveles entre 9 y 7 g/dl

18



¿Cuántos hemogramas solicita a una paciente embarazada sin factores de riesgo? [P.9]

99%

Sólo en el último trimestre

Sólo en el primer trimestre

Uno por trimestre

1%


En pacientes vegetarianas, ¿realiza un control más exhaustivo para detectar una anemia? [P.10]

SÍ - 44%NO - 56%


¿Considera que una dieta vegetariana aumenta el riesgo de presentar…? [P.11]

18%15%

19%

48%

Tienen la mismaprobabilidadde desarrollaruna anemia

TodasAnemiamegaloblástica

Anemiaferropénica


Todos los especialistas piden un hemograma trimestral en las pacientes sin factores de riesgo de sufrir anemia

La mayoría de los especialistas no realiza controles más exhaustivos a sus pacientes vegetarianas para la detección de anemia ferropénica

19


¿Qué preparados prefiere utilizar en tratamientos ferropáticos? [P.12]

43%

33%

24%

Cualquiera, indistintamente

Proteínas férricasSales ferrosas


¿Administra profilaxis de hierro a todas las gestantes en ausencia de anemia?(1) [P.13]

SÍ - 55%NO - 45%

Señale su preferencia(2) [P.14]

10%

52%

38%

Utilizar preparadosque asocien hierro

con ácido fólico

Prescribir de formaseparada preparadosde hierro, ácido fólico,

calcio…

Prescribir de formaprofiláctica preparados

multivitamínicos quecontengan hierro

(1) Base: total muestra (N=300); (2) Base: “Si” en P4 (N=163).

Casi la mitad de los especialistas no prescriben Fe a todas las pacientes de forma profiláctica durante el embarazo en ausencia de anemia

20



Si administra hierro profiláctico durante el embarazo, ¿qué dosis de Fe suele prescribir? [P.16]

2%6%

10%

82%

Otros>60 mg/día60 mg/día30-40 mg/día


A la hora de inicar un tratamiento con hierro, ¿consulta usted la dosis de Fe elemental del preparado o sólo tiene en consideración las recomendaciones de la casa comercial referentes a la posología? [P.15]

SÍ - 74%

NO - 26%


La dosis más habitual de Fe profiláctico prescrita en el embarazo es de 30-40 mg/día

21


Para tratar la anemia ferropénica, ¿administra otros preparados además del hierro? [P.17]

45%

19%

38%

1%

25%

NoFolatosVit B12Vit. AVit. C


¿Hace recomendaciones dietéticas a las gestantes con anemia ferropénica? [P.18]

SÍ - 87%

NO - 13%


El 45% de los especialistas declara no administrar otros preparados además del hierro para tratar la anemia ferropénica.

22



¿Cuáles de las siguientes pautas dietéticas suele recomendar? [P.19]

81%

28%

13%

42%

13%

29%

46%

52%

33%

11%Otros

Incrementar la ingesta de cereales

Incrementar la ingesta de verduras

Incrementar la ingestade frutos secos

Incrementar la ingesta de marisco

Incrementar la ingestade pescado blanco

Incrementar la ingestade pescado azul

Incrementar la ingesta de aves

Incorporar hígado deternera o cerdo a al dieta

Incrementar la ingestade carnes rojas


8 de cada 10 especialistas recomienda aumentar la ingesta de carnes rojas. Las aves y el pescado blanco son lo menos recomendado

23


¿En qué momento del día recomienda la ingesta oral de hierro? [P.20]

58%

22%

8%

22%

Despuésde las comidas

Entrelas comidas

Antesde las comidas

En ayunas


2 de cada 3 especialistas prefieren la administración de una dosis única de hierro

En tratamientos por anemia ferropénica, prefiere: [P.21]

Administraciónfraccionada

del hierro

Administraciónen dosis única

33%67%


24



En caso de diagnosticar una anemia ferropénica, ¿cuánto tiempo prolonga el tratamiento con hierro para asegurarse la repleción de los depósitos de fe, una vez recuperados los parámetros hematológicos [P.22]

1%

33%

13%

48%

5%

No lo prolonga3-4 meses2-3 meses1-2 meses<1 mes


En caso de diagnosticar una anemia ferropénica, ¿cuánto tiempo considera normal para que la Hb se recupere, después de iniciado el tratamiento con fe? [P.23]

6%

78%

12%4%

Otro3-4 meses4-6 semanas2 semanas


La mayoría de los especialistas considera una recuperación de los depósitos de Fe en un tiempo no superior a 3 meses, y casi la mitad de los tratamientos se prolongan sólo entre 1 y 2 meses

25


En el caso de no recuperarse la paciente totalmente de la anemia tras el periodo de tratamiento que ha considerado suficiente, ¿cuál es su conducta? [P.24]

61%

53%

27%

9%

Modificarla modalidad

del tto.

Derivara la paciente

al hematólogo

Completarel estudio analítico

de la anemia

Verificar elcumplimiento

del tto. por partede la paciente


Observa usted efectos secundarios al administrar tratamiento con hierro oral? [P.25]

1%

51%48%

Con mucha frecuenciaCon bastante frecuenciaInfrecuentemente


La percepción de efectos secundarios al administrar hierro oral se encuentra al 50% entre los que declaran percibirlos y los que no

26



¿Cuál considera que es el efecto adverso más significativo a la hora de mantener la prescripción terapéutica en los tratamientos con hierro oral? [P.26]

1%

64%

49%

22%

Náuseas y vómitosEpigastralgiaConstipaciónCefalea

Base: total muestra (N=300)

La constipación es el efecto adverso más habitual al prescribir tratamientos con hierro oral. En caso de tener que tomar antiácidos, los especialistas recomiendan separar ambas tomas

Si a una embarazada que está en tratamiento con fe oral debe prescribirle antiácidos ¿le recomienda separar la toma de ambos medicamentos? [P.27]

SÍ - 93%

NO7%


27


En caso de anemia megaloblástica, la vía de administración de vitamina B12 más utilizada es la vía oral, frente a la intramuscular

¿Comprueba sistemáticamente la recuperación de la anemia? [P.28]

SÍ - 82%

NO - 18%


En caso de diagnosticar una anemia megaloblástica por défictit de vitamina B12, ¿cómo administra dicha vitamina? [P.29]

78%

22%

Preferentementepor vía oral

Preferentementepor vía i.m.


28



¿Indica en algún caso ferroterapia parenteral? (1) [P.30]

SÍ - 67%

NO - 33%

En caso afirmativo, señale si la ha prescrito durante el embarazo, puerperio o ambos(2) [P.31]

47%46%

7%

En ambassituaciones

Durante el pospartoy puerperio

Duranteel embarazo

(1) Base: total muestra (N=300); (2) Base: “Sí” en P.30 (N=208).

Casi la mitad de los especialistas prescriben la ferroterapia parenteral sólo tras el embarazo, mientras que la otra mitad lo hace también durante el mismo

29


Más de la mitad de los encuestados declara prescribir un tratamiento con hierro por via i.v. en todas las posibilidades propuestas

¿Cuándo indica tratamiento con hierro por vía I.V.? [P.32]

52%

19% 19%

25%28%

En todoslos casosanteriores

En caso deanemia crónica

(sin sintomatologíaanémica: astenia,

taquicardia,taquipnea, lipotimia)

con Hb inferior a 7 g/dl

En caso deenfermedadinflamatoria

intestinal activao ulcus péptico

activo

En caso deintoleranciaal Fe oral

Para larecuperación

rápidade la anemia


¿Ha observado efectos secundarios con la ferroterapia por vía I.V.? [P.33]

38%

28%

22%

35%

1% 2%5%

OtrosShockanafiláctico

TrombosisFlebitisFiebre,antralgias,malestargeneral

Erupcióncutánea

Ninguno


30



3 de cada 4 especialistas encuestados recomendarían una transfusión de sangre a una gestante con un nivel de Hb inferior a 7 g/dl con sintomatología anémica

¿Solicita autorización en forma de consentimiento informado previamente a la instauración de ferroterapia por vía I.V.? [P.34]

NO - 57% SÍ - 43%


¿Cuándo indicaría una transfusión de sangre a una gestante con indicación de tratamiento de una anemia? [P.35]

18%

75%

28%

Hb inferior a 7 g/dlen gestante a término

Hb inferior a 7 g/dlcon sintomatología

anémica:astenia, taquicardia

Hb inferior a 7 g/dl


31


¿Ha observado complicaciones en el embarazo relacionadas con la presencia de anemia?(1) [P.36]

SÍ - 82%

NO - 18%

En caso afirmativo, ¿de qué tipo…?(2) [P.37]

38%

61%

27%

65%

21%

10%

20%24%

19%

80%

Aumentode la necesidadde transfusión

de sangre

Aumento de lafrecuencia dehemorragiapostparto

Mayorfrecuencia

de infecciónpuerperal

Mayor frecuenciade infeccionesen la gestante

Mortalidadperinatal

Complicacionescardiovasculares

Mayorrequirimiento

de bajalaboral en

el embarazo

Mayor frecuenciade pruebas de

bienestarfetal anormales

Retrasodel

crecimientofetal

Prematuridad

(1) Base: total muestra (N=300); (2) Base: “Sí” en P.36 (N=254).

8 de cada 10 médicos del estudio declaran haber encontrado complicaciones en el embarazo debido a la presencia de anemia

32


3 de cada 4 especialistas prolonga el tratamiento con hierro durante la lactancia, siendo lo más habitual mantener la dosis que recibía la paciente en el embarazo.

¿Cuándo indicaría trasfusión de sangre a una puérpera como tratamiento de una anemia en ausencia de sangrado anormal? [P.38]

26%

76%

27%

3%

OtrosHematocrito <20Hb inferiora 7g/dl con

sintomatología anémica:astenia, taquicardia

Hb inferiora 7g/dl


¿Prolonga el tratamiento con hierro profiláctico durante toda la lactancia?(1) [P.39]

SÍ - 74%

NO - 26%

¿A qué dosis?(2) [P.40]

8%4%

87%

Menor dosisMayor dosisLa misma que utilizaba en el embarazo

(1) Base: total muestra (N=300); (2); Base: “Sí” en P39 (N=226).

33

Importancia del hierro en la unidad materno-placentaria-fetalEs habitual relacionar el estudio del metabolismo del hierro en la gestante con la fisiopatología de la anemia ferropénica, la más frecuente de las verdaderas ane-mias gestacionales, dejando aparte la pseudoanemia dilucional fisiológica del embarazo1. Este hecho, si bien es comprensible desde el prisma de la Obstetri-cia clásica, necesita de un más amplio contenido cuando es enfocado desde la óptica de la actual Medicina Materno-Fetal, donde el feto se convierte en un nú-cleo de interés tan importante o, a veces más que la propia embarazada. En es-ta evolución del concepto, se entendería mejor que la función eritropoyética ma-terna que tiene el hierro es una más de la múltiples misiones que tiene este metal durante el desarrollo fetal humano y en la adaptación del fisiologismo femenino al embarazo.

Por tanto, la anemia ferropénica durante el embarazo debe interesar desde dos puntos de vista: 1) como anemia materna en sí misma, con todas sus implicacio-nes clínicas, que dependerán fundamentalmente de la gravedad de la misma; y 2) como indicadora de un estado de ferropenia gestacional que nos informa que no sólo la función formadora de glóbulos rojos maternos está comprome-tida, sino probablemente también lo están el resto de las funciones de este mi-cronutriente.

Metabolismo del hierroAbsorción de hierroEl hierro puede absorberse en la mucosa intestinal a través de dos vías o me-canismos diferentes, según sea hierro hem o no hem. El hierro hem proviene fundamentalmente de la carne y representa aproximadamente el 15% del hie-

Metabolismo del hierro y fisiopatología de la ferropenia

durante el embarazo

2

José Luis Bartha Rasero

34

Anemia ferropénica del embarazo 2. METABOLISMO DEL HIERRO Y FISIOPATOLOGÍA DE LA FERROPENIA DURANTE EL EMBARAZO

rro de la dieta, y pasa al interior del enterocito vía el transportador de metales divalente (DMT 1)2. Por su parte, el hierro no hem proviene fundamentalmente de cereales, frutas y vegetales. El hierro hem, integrante del anillo porfirínico, utiliza un receptor específico (HCP 1)3 para su absorción, y una vez en el inte-rior de la célula de la mucosa intestinal es degradado por la hem oxigenasa (HO1)4 para, una vez liberado, formar parte del mismo pool de hierro que el procedente de la forma no hem. En el interior del enterocito, el hierro tiene que pasar de su forma trivalente o férrica a su forma divalente o ferrosa, que no tiene el potencial tóxico de la primera y esto lo hace gracias a una reducción enzimática (DCYTB)5.

La composición de la comida y el estatus de hierro del organismo van a influen-ciar de manera muy importante la absorción del hierro6. La [TABLA 2-1] recoge las influencias dietéticas más importantes.

El mantenimiento de la homeostasis del hierro es muy importante para prevenir la posibilidad de un desequilibrio que pudiera conllevar, como consecuencia, los riesgos derivados del defecto o del exceso del hierro. La homeostasis de hierro se basa en un equilibrio entre la absorción de hierro por un lado y los requerimien-tos por otro. Estos requerimientos, fuera del embarazo, se basan en su mayoría en la actividad eritropoyética, pero durante la gestación no es sólo esta función la que requiere del uso de hierro, sino que existe también una demanda fetal que debe satisfacerse.

De cualquier forma, el estatus de hierro del organismo va a influenciar notable-mente la absorción de hierro. Existe una relación lineal entre los niveles séricos de ferritina y la capacidad de absorción de hierro de la mucosa intestinal. Este es uno de los principales mecanismos de control de la absorción de hierro. Una vez agotados los depósitos de hierro, y ya en situación clara de ferropenia, co-mienza la aparición de anemia ferropénica. En estos casos, es la concentración de hemoglobina la que se relaciona linealmente con la capacidad absortiva. De esta forma, ferritina sérica y hemoglobina forman un continuo en su relación con la absorción de hierro7.

TABLA 2-1 I Factores dietéticos que influencian la absorción del hierro

AumentanÁcido ascórbico.Carne, aves, pescado, mariscos.Vegetales fermentados.DisminuyenFitatos (pan integral, cereales, etc.) y otros, como fosfatos de inositol.Componentes fenólicos que ligan el hierro, por ej., en té o café.Calcio: leche y productos lácticos.Ácido oxálico en espinacas y otros vegetales de raíces.

35

2. METABOLISMO DEL HIERRO Y FISIOPATOLOGÍA DE LA FERROPENIA DURANTE EL EMBARAZO

El mecanismo de comunicación entre la presencia de ferropenia o anemia, por un lado, y la absorción intestinal, por otro, se desconoce, aunque se piensa que su base asentaría sobre el hepatocito, célula que es capaz de detectar por un la-do la ferropenia y por otro lado influenciar la absorción, pero el mecanismo final es desconocido.

Transporte de hierro circulanteEl hierro es transportado hasta el polo basal de la célula de la mucosa intesti-nal, y a través de la acción de la ferroportina 1, es liberado a la circulación sistémica, donde se une principalmente a la transferrina como proteína trans-portadora.

Una molécula de apotransferrina acepta hasta dos iones férricos desde ente-rocitos, hepatocitos o macrófagos esplénicos. En condiciones fisiológicas, sólo existen niveles traza circulantes de hemoglobina libre y moléculas heme, que poseen una capacidad dañina oxidativa. En enfermedades que cursan con hemólisis aguda, se produce una rápida captación de estas moléculas por la haptoglobina y la hemopexina, dos proteínas de fase aguda. Posteriormente, estas moléculas serán retiradas de la circulación por el sistema mononuclear fagocítico.

Almacenamiento de hierroLa captación por los progenitores eritroides o por los hepatocitos del hierro ligado a la transferrina se realiza merced a un receptor que se encuentra en la superficie de estas células denominado receptor de la transferrina (TFR)8.

En circunstancias fisiológicas, el principal lugar de almacenamiento del hierro es el hígado. El hígado actúa como modulador, regulando según las necesida-des de hierro y el contenido de hierro en la dieta. Los mecanismos íntimos de señales por las que el hígado libera sus reservas de hierro a la circulación ge-neral no se conocen con exactitud. Se sabe que la liberación es vía FPN1 y de-pendiente de la ceruloplasmina. La hemosiderina, que es la resultante del clivaje de la molécula de ferritina por proteólisis, podría ser una alternativa al alma-cenamiento como ferritina, pero no está claro que el hierro de la hemosiderina pueda ser liberado y reciclado (una explicación más detallada se representa en la [FIGURA 2-1]).

Medición de la homeostasis del hierroComo se ha mencionado, los depósitos de hierro se encuentran preferentemente localizados en las células de sistema reticuloendotelial de la médula ósea, híga-do y bazo, así como en los hepatocitos. El almacenamiento intracelular se realiza

36


en forma de moléculas esféricas de ferritina, y así, con la unión a esta proteína, se evita a la célula la potencial toxicidad del hierro libre. Si las reservas de hierro son grandes, la ferritina se condensa en hemosiderina.

El primero de los marcadores usados para evaluar los depósitos de hierro es la hemoglobina. Esto debería de considerarse más como un falso marcador, ya que la concentración de hemoglobina puede variar ampliamente dentro de un mismo

FIGURA 2-1

La absorción del hierro de la dieta desde la luz intestinal al interior del enterocito ocurre al menos por dos diferentes mecanismos: el flujo apical del hierro iónico vía transportador de metal divalente 1 (DMT1), siguiendo su reducción por el citocromo b duodenal (DCYTB), y el uptake del hierro hem mediante la proteína 1 transportadora (HCP1). Los dos pasos convergen en la exportación basolate-ral del hierro merced al sistema de ferroportina 1 (FPN 1) y la hephaestina (HEPH). En la circulación sistémica, el hierro se liga finamente a la transferrina (TF), la cual libera el metal hacia los hepatoci-tos y los fagocitos mononucleares vía el receptor de transferrina 1 (TFR-1) y, subsiguientemente, tras un proceso de endocitosis, se almacena dentro de la ferritina (FT) y también se libera a los proge-nitores eritropoyéticos de la médula ósea para su utilización en la síntesis de hemoglobina. La he-moglobina puede ser reciclada desde las células rojas senescentes vía eritrocateresis y el uso de la heme oxigenasa 1 (HO1), que cataliza el clivaje de las moléculas heme, liberando gran cantidad de hierro para su posterior uso. En los estados de deficiencia de hierro en la dieta, el hierro puede ser movilizado desde los depósi-tos para acontecer a las demandas eritropoyéticas. Tanto la absorción duodenal como el eflujo ma-crofágico son FPN-1 dependientes y negativamente regulados por la hepcidina, la hormona maestra en la regulación del hierro. La hepcidina puede ser inducida por inflamación, por ejemplo, en res-puesta a la interleukina 6 o vía señal del toll-like receptor (TLR-4), y también en adecuación al hierro por la vía de al menos dos diferentes mecanismos, uno de ellos dependiente de la sensibilidad de los hepatocitos vía hemojuvelina, receptor de transferrina 2 (TFR2) y HFE.Modificada de Nairz9.

37


rango de nivel de depósito de hierro, y más aún durante la gestación, debido a la expansión del volumen plasmático.

Las llamadas reservas movilizables de ión hierro pueden ser medidas de forma bastante fiable por la concentración de ferritina. En general, fuera del emba-razo, se considera que una concentración de 1 µg/l corresponde a 7-8 mg de hierro movilizable. Una concentración de 30 µg/l corresponde a 210-240 mg de hierro movilizable. Concentraciones de entre 15 y 30 µg/l indican bajas re-servas, lo que puede demostrarse, por ejemplo, por la ausencia de hemoside-rina de la médula ósea10,11. Menos de 15 µg/l indica una situación de deple-ción, y si disminuye por debajo de 12 µg/l, se relaciona invariablemente con anemia ferropénica12.

También puede utilizarse la saturación de la transferrina del plasma, que se calcu-la teniendo en cuenta la concentración total de hierro y la de transferrina. Niveles de saturación <15% se consideran inadecuados para suplir de hierro a los eritro-citos y al resto de los tejidos12. Los receptores de transferrina están situados en la superficie de los eritrocitos jóvenes y su número se incrementa en las situaciones de deficiencia de hierro. Este receptor, en su forma soluble (sTFR), es, por tanto, inversamente proporcional a la situación del hierro celular y puede utilizarse tam-bién como marcador en el estudio del metabolismo del hierro. Este parámetro se ha utilizado solo o en combinación con los niveles de ferritina para definir un es-tado no sólo de ferropenia, sino de riesgo importante de anemia ferropénica, y puede utilizarse solo o en combinación con la ferritina13,14.

Requerimientos de hierro durante el embarazoEs indudable que los requerimientos de hierro aumentan progresivamente durante la gestación, desde aproximadamente 0,8 mg/día en el primer trimestre, hasta 7,5 mg/día en el tercero15-17.

Estas necesidades incrementadas de hierro se deben, por un lado, a la expansión de volumen plasmático materno y, por otro, al cumplimiento de los requerimien-tos de hierro por parte del feto. En este sentido, hay que mencionar que los re-querimientos fetales de hierro son proporcionales al peso fetal, de forma que un feto de 3.500 g ha necesitado aproximadamente 70 mg más de hierro que uno de 2.500 g18. En total, un feto a término se dice que requiere aproximadamente 290 mg de hierro.

Al final del embarazo, el requerimiento total de hierro ha sido establecido en aproximadamente 1.000-1.250 mg. Los requerimientos en el embarazo se ex-ponen en la [TABLA 2-2]. Debido al ahorro que supone la ausencia de menstrua-ciones y al reciclaje de hierro proveniente del exceso de volemia tras el parto, la gestación supone, en su conjunto, un déficit de hierro de aproximadamente 630 mg15.

38


Para responder de estas necesidades aumentadas, se ponen en marchas dife-rentes mecanismos. El principal es una capacidad de absorción de hierro au-mentada durante la gestación. La absorción de hierro se realiza en la primera porción del duodeno y está ligada a un complejo mecanismo donde intervie-nen receptores específicos y proteínas asociadas al hierro. Esta absorción es promovida por la presencia de unos depósitos exhaustos de hierro y una eri-tropoyesis aumentada15.

Se ha demostrado un aumento en la capacidad de absorción del hierro a lo lar-go del embarazo. Este incremento es más pronunciado a partir de la semana 20 de gestación y se ha demostrado una correlación inversa entre los niveles de fe-rritina y la absorción de hierro, lo que demuestra que este incremento en la ca-pacidad absortiva durante la gestación se debe a un nivel de reserva bajo15. No obstante, dada la capacidad de absorción limitada y la interferencia de muchos alimentos con la absorción de hierro, como quedó reflejado anteriormente, habi-tualmente, como mucho, se puede absorber el 30% del hierro contenido en la die-ta, de forma que de una dieta de 9 mg/día se absorberán 3 mg/día, lo que está muy por debajo de los requerimientos de la embarazada6. En estudios realizado en el norte de Europa y en EE.UU., teniendo en cuenta una biodisponibilidad de hierro en la dieta de, al menos, el 25%, se necesitarían alrededor de 27 mg/día para suplir las necesidades durante la gestación. Esto es muy difícil de conseguir, incluso con cambios radicales en la dieta de la mujer. Por tanto, la aparición o no de ferropenia y anemia ferropénica dependerá, de forma muy importante, de los depósitos de hierro preexistentes y de la toma o no de hierro profiláctico en forma de suplementos15.

Debido a la ausencia de menstruaciones y a la pequeña necesidad por par-te del feto, durante el primer trimestre del embarazo las necesidades de hierro son mínimas. No obstante, tal como el embarazo progresa, estas necesidades son cada vez mayores. Estos requerimientos llegan a ser tan altos que es muy improbable que la dieta, incluso una dieta equilibrada en países occidentales,

TABLA 2-2 I Requerimientos de hierro en el embarazo

Costes fijosNecesidades basales Equivalentes, en general, a las de fuera del embarazo, con una

media de 0,8 mg/día* o 220 mg en total en el embarazo.Necesidades fetales Un feto a término requiere 290 mg de hierro. Esta cantidad varía en

función del estadio del embarazo y del peso fetal.Placenta Contiene aproximadamente 25 mg, incluyendo la sangre contenida.Subtotal 535 mgCostes variablesExpansión de la masa eritrocitaria Hierro necesario al final del embarazo para alcanzar una

concentración de 130 g/l, que equivale a 500 mg.Coste total 535 + 500 = 1.035 mg

*En el primer trimestre, pero los requerimientos se incrementan gradualmente en el embarazo.

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pueda cubrir completamente la demanda. Así, la prevención de la ferropenia en los últimos meses del embarazo va a depender fundamentalmente del estado de los depósitos de hierro del organismo. De hecho, esta es una de las principa-les funciones de estos depósitos. El problema es que, si bien nuestros ancestros poseían depósitos de hierro suficientes, debido fundamentalmente a una dieta principalmente cárnica, en la sociedad actual, tanto en países desarrollados, como muy especialmente en los no desarrollados, estos depósitos de hierro no suelen ser adecuados.

Se dice que una mujer no podrá satisfacer las necesidades de hierro por par-te del embarazo a no ser que los depósitos sean superiores a 500 mg al ini-cio del mismo (OMS). Esto ha justificado durante mucho tiempo la necesidad de suplementar la dieta de las embarazadas, fundamentalmente en la segun-da mitad de la gestación, con hierro. Si se realiza esta suplementación, hay que tener en cuenta que los objetivos profilácticos no son “cuanto más hemo-globina mejor”, sino, por un lado, tener en cuenta que lo que se persigue es mantener unos niveles de almacenamiento adecuados para evitar la anemia y asegurar el aporte de hierro al feto en crecimiento, y por otro, hay que tener en cuenta los niveles normales de hemoglobina dentro del embarazo y no fue-ra del mismo.

Papel del hierro en la eritropoyesis materna. Relación entre hierro, concentración de hemoglobina materna y resultados perinatalesComo es sobradamente conocido, la expansión del volumen sanguíneo duran-te la gestación, fundamentalmente en su segunda mitad, se produce en mayor proporción por un aumento del volumen plasmático, y menos, por un aumento en la masa eritrocitaria,a condicionando así a un fenómeno de hemodilución durante la gravidez denominado habitualmente pseudoanemia fisiológica del embarazo. Este es el motivo por el que el concepto de anemia durante la ges-tación no sea equiparable al del fuera de la misma y se tomen puntos de cortes inferiores a los habituales para la definición de la enfermedad (habitualmente, niveles inferiores a 11 g/dl en todo el embarazo, o haciendo una distinción en el segundo trimestre, en que el fenómeno dilucional es mayor, y situando este punto de corte en 10,5 g/dl). Dicho esto, no debería olvidarse que, aunque el aumento de masa eritrocitaria es menor que el plasmático, el aumento de la vo-lemia supone un esfuerzo eritropoyético de gran magnitud, que debe ser reali-zado en un corto tiempo.

Convendría recordar, en este punto, que la base del aumento de la volemia plasmática está en el correcto desarrollo de la circulación uteroplacentaria y la necesidad de realizar aumentos de volumen de perfusión a los órganos pél-

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vicos muy por encima de lo necesario fuera de la gestación. El aumento de perfusión a otros órganos no pélvicos durante la gestación, como los riñones, también participa en la génesis de este aumento de la volemia gestacional, si bien la contribución más importante la supone el aumento del flujo circulatorio pélvico.

Este aumento de la masa eritrocitaria, relacionado a su vez con el aumento de la volemia, a su vez relacionada con una correcta implantación y desarrollo de la circulación uteroplacentaria, supone una demanda acentuada de hierro duran-te la gestación. Clínicamente, esta demanda acentuada de hierro se pone de ma-nifiesto, entre otros signos, por un descenso de la ferritina sérica como marcador que es de los depósitos de hierro somáticos.

Por tanto, un inadecuado desarrollo de la perfusión uteroplacentaria conlleva-ría una nula o disminuida expansión de volemia y, por tanto, un consumo me-nor de hierro. Esto conllevaría a su vez el hallazgo de unos niveles de ferritina elevados en relación a aquellas gestantes que hubiesen terminado eficazmente su proceso de desarrollo vascular placentario. Parece, pues, bastante claro que conceptos como hemoconcentración o niveles elevados de hemoglobina duran-te el embarazo, elevados niveles de ferritina, insuficiencia placentaria, compli-caciones perinatales y malos resultados perinatales estén relacionados. Lo que no es fácilmente comprensible es la interpretación que han hecho algunos auto-res de esta asociación, probablemente debido al análisis más epidemiológico que fisiopatológico de estos estudios. En algunas de estas publicaciones se in-terpreta la relación entre un nivel elevado de ferritina y un mal resultado peri-natal como un posible efecto adverso del ión ferroso durante la gestación, más que como un simple efecto de la falta de hemodilución gestacional, como ya se ha comentado. Esta, a nuestro juicio, mala interpretación de resultados ha ser-vido como base, a su vez, de recomendaciones, supuestamente basadas en la evidencia, sobre los potenciales peligros de la profilaxis con hierro durante la gestación.

No obstante, se ha reportado la preocupación acerca de que mujeres no anémi-cas estén recibiendo una cantidad excesiva de hierro en forma de suplementos, lo cual aumentaría en exceso los depósitos de hierro del organismo y conllevaría un aumento de hemoglobina mayor de lo deseable en el embarazo, produciendo una situación de hiperviscosidad de forma que se comprometa la circulación ute-roplacentaria, así como que se produzcan otros potenciales peligros por el efec-to tóxico del acúmulo de hierro19. En estudios controlados con placebo no se han demostrado aumentos en las complicaciones relacionadas con una placentación defectuosa, como la preeclampsia, en aquellas mujeres que tomaban suplementos de hierro20,21. Las mujeres que toman suplementos elevan su hemoglobina hasta niveles óptimos, pero no a niveles suprafisiológicos que condicionen hiperviscosi-dad ni estén relacionados con malos resultados perinatales22.

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Aspectos perinatales de la ferropenia. Importancia del hierro en el neurodesarrollo fetal y neonatal. Consideraciones sobre la prevenciónLa ferropenia es el problema deficiencia nutricional más común en el mundo y es particularmente prevalente e importante en la lactancia e infancia, donde jue-ga un papel fundamental en el desarrollo y cuyas consecuencias pueden ser irre-versibles incluso a pesar del tratamiento. Por tanto, todos los esfuerzos para pre-venirla son adecuados. La prevención de esta situación comienza en el periodo pre y perinatal. Muchos lactantes y niños son ferropénicos porque nacen en esta situación. La deficiencia de hierro perinatal con o sin anemia se ha relacionado con déficit cognitivos y trastornos de conducta, si bien no ha podido todavía esta-blecerse claramente una relación causa-efecto23. Los niños con una deficiencia de hierro presentan tests más bajos en funciones cognitivas, motoras, socioemocio-nales, y desarrollo neurofisiológico. El tratamiento con hierro no logra, en todos los casos, revertir estas anomalías24.

Durante la gestación, la placenta trata de asegurar el aporte de hierro al feto por un mecanismo de transporte activo. Aunque todos los pasos no son muy bien conocidos, se piensa que el hierro ligado a la transferrina es ligado por las células del trofoblasto por medio de TFR. El complejo transferrina-TFR se in-ternaliza mediante un sistema de microvesículas que se acidifican, liberando el hierro al citosol merced a la acción del DMT1. El hierro es liberado a la circu-lación fetal merced a un proceso que involucra a la FPN1 y a la oxidasa de cobre placentaria25. El hierro fetal tiene preferencia por ser usado para la for-mación de hemoglobina, de forma que, en condiciones normales, el 70% se encuentra unido a la hemoglobina y el 25% en forma de depósito de ferritina. En la presencia de anemia materna existen mecanismos que intentan mante-ner la transferencia placentaria de hierro, incrementándose la expresión de las proteínas transportadoras26. Pero el grado de protección, es decir, la efectivi-dad de este mecanismo para asegurar todo el aporte que el feto necesita, es todavía objeto de debate y algunos estudios han mostrado que la anemia ma-terna pueden tener efectos, incluso a largo plazo, sobre la acreción de depó-sitos de hierro en el feto y en el recién nacido. Varios estudios, entre ellos uno español27-29, han demostrado la presencia de ferropenia en recién nacidos demadres con anemia ferropénica. Como ya se ha mencionado, la acreción de hierro es mayor cuanto mayor es el tamaño del feto, de forma que los de-pósitos de hierro fetales, en las últimas semanas de gestación, deben adquirir su mayor tamaño. Medidas intraparto, como el clampaje del cordón umbilical a los 2-3 minutos del nacimiento, representan un aporte extra de sangre y, por tanto de hierro, al recién nacido, y se han demostrado como unas medida pro-filácticas eficaces frente a la ferropenia30.

42


Hasta ahora, se ha focalizado únicamente sobre la función eritropoyética mater-na del ión ferroso, pero, como se indicó en la introducción de este capítulo, las funciones de este metal son mucho más numerosas, tanto en su vertiente materna como en lo referente al desarrollo fetal humano.

Si importante es el hierro para la eritropoyesis materna, tanto o más lo es para la eritropoyesis fetal. Es más, dada la precariedad de oxígeno en el ambiente intrau-terino, la formación y el mantenimiento de un adecuado nivel de hemoglobina es fundamental para el desarrollo intrauterino. El aumento de los niveles de hemo-globina es uno de los mecanismos de compensación fetal frente a las situaciones de hipoxia relativa o absoluta.

Dada la importancia vital de la función de transporte de oxígeno del hematíe, en situaciones de eritropoyesis acentuada se va a producir una situación de “secues-tro” de hierro hacia los órganos hematopoyéticos, dejándolo en situación de pre-cariedad. Esto ha podido comprobarse en determinadas condiciones que requie-ren un esfuerzo eritropoyético fetal extra, como es el caso de la diabetes materna. En estas condiciones pueden producirse, incluso en aquellos casos que creemos con un buen control, episodios hipóxicos de origen metabólico debido al hiperin-sulinismo fetal, que son compensados en el tiempo con incrementos significativos en la eritropoyesis fetal. En estudios realizados sobre cerebros de neonatos de madres diabéticas, se ha observado una disminución significativa en el contenido de hierro cerebral. Este déficit de hierro cerebral se ha relacionado con determi-nados déficits cognitivos, sobre todo relacionados con la memoria visual y auditi-va de los hijos de madre diabética.

Consecuencias maternas de la ferropeniaLa deficiencia de hierro es la carencia de micronutrientes más frecuente en el mun-do, lo que afecta a todas las enzimas y proteínas que dependen de este metal. La anemia ferropénica se produce cuando la biodisponibilidad de hierro es tan pe-queña que no se permite una correcta eritropoyesis. Este tipo específico de anemia nutricional afecta fundamentalmente a dos grupos etarios específicos de riesgo. Uno es el constituido por las mujeres en edad fértil, en las que alcanza prevalen-cias del 35 al 75% en los países en vías de desarrollo, pero también del 18% en los países desarrollados, según la OMS. El otro grupo de edad de especial riesgo son los niños de entre 6 y 24 meses de edad, en los que la anemia ferropénica afecta al 25-47% en general31,32.

Aparte del desarrollo de la anemia, la presencia de ferropenia afecta de diferen-tes formas. Está demostrado que la capacidad de trabajo intelectual y física se re-duce en condiciones de deficiencias de hemoglobina y de mioglobina, así como por la reducción de la producción de ATP y citocromo C dependiente del hierro33.

43


Las deficiencias marginales de hierro a edades de 12 a 18 meses tienen un im-pacto negativo sobre el desarrollo psicomotor e intelectual34, lo que podría deber-se a una deficiente mielinización en áreas del SNC35,36.

Respecto a las complicaciones obstétricas, la ferropenia se ha relacionado con un riesgo superior de prematuridad y recién nacidos pequeños para su edad gesta-cional, así como de muerte súbita fetal y neonatal.

Otras funciones del ión hierro pueden verse afectadas ante la carencia de ese micronutriente. Una de ellas es la formación de ARN mediante su participación en la acción de la enzima ribonucleótido reductasa, que es hierro dependiente. Esto se pone de manifiesto en tejidos fundamentalmente de rápido crecimiento o turnover, como las mucosas, causando diferentes afecciones, tales como atro-fia lingual, escleróticas azules en niños, uñas de cristal y estomatitis angular.

Otra de las funciones especialmente comprometidas en la ferropenia es la in-munidad celular. La actividad neutrofílica disminuye con una inhibición de la actividad mieloperoxidasa, que también es hierro-dependiente, por lo que dis-minuye la actividad bactericida. La respuesta proliferativa, el número y la ac-tividad natural killer de los linfocitos T también está disminuida. La producción de algunas citoquinas, como la IL2, y el factor de migración de los macrófagos está también disminuida. La inmunidad humoral, por el contrario, no parece estar alterada.

La termorregulación puede estar también alterada.

Potenciales peligros del exceso de hierro en la dietaExisten dos perspectivas cuando se habla del potencial peligro de suplementar con hierro durante la gestación.

La primera ha sido ya comentada, y estaría basada en la relación existente entre altos niveles de hemoglobina durante el embarazo y mal resultado pe-rinatal. Esta relación está basada en la ausencia o defecto en el aumento de volumen plasmático, y habitualmente se asocia con anomalías en la placenta-ción. Es decir, la relación sería: una anomalía de placentación condiciona un defecto en el aumento de volumen plasmático, lo que tiene como consecuencia la no disminución fisiológica de los niveles de hemoglobina materna, pero esta ecuación no puede ser leída al revés. El suplemento con hierro puede produ-cir un aumento de la producción y concentración de hemoglobina en aquellos estados carenciales de este metal, pero es bastante improbable que, al menos con las dosis profilácticas aconsejadas, se logre revertir el aumento de volemia fisiológico o alterar el proceso de placentación. Se han realizado estudios com-parando la tasa de complicaciones relacionadas con la falta de expansión de

44


volumen, fundamentalmente retraso del crecimiento intrauterino, preeclampsia y también parto pretérmino, no observándose diferencias significativas entre mujeres que tomaban suplementos de hierro de forma universal y aquellas que lo hacían de forma dirigida.

La relación entre altos niveles de ferritina y un aumento en las tasas de preclamp-sia y bajo peso al nacer puede ser explicada, como se ha comentado, por el fa-llo en la expansión del volumen plasmático. Más complicado es explicar la aso-ciación con otras complicaciones del embarazo. Por ejemplo, se ha demostrado una relación entre niveles altos de ferritina y parto pretérmino. Una posible expli-cación es la relación de ambos fenómenos con el proceso de infección e inflama-ción. Como se ha explicado anteriormente, estos procesos ponen en marcha un aumento en la producción de ferritina como parte de la respuesta de fase aguda. Además, en presencia de infección, los macrófagos producen citoquinas proin-flamatorias que generan especies reactivas al oxígeno, liberando hierro de la fe-rritina37.

La otra vía a la hora de considerar posibles perjuicios en la toma de suplemen-tos de hierro sería considerar los potenciales peligros del hierro derivados de un hipotético aumento del estrés oxidativo, siendo el hierro una fuente potencial de radicales libres con su capacidad para dañar el ADN, lípidos y proteínas38,39. Durante el embarazo, un exceso de estrés oxidativo podría relacionarse con la aparición de complicaciones tales como preclampsia, parto pretérmino, retraso del crecimiento, o incluso podría dañar al feto con la aparición de malformacio-nes congénitas. Las especies reactivas al oxígeno son productos que, cuando se ponen en contacto con el ión ferroso, pueden cambiar su valencia y transformar-lo en ión férrico, el cual tiene gran potencial tóxico, por ser un radical libre muy reactivo con potencial de dañar células, tejidos y órganos40. Las mujeres con ele-vada ferritina tienen más riesgo de diabetes mellitus pregestacional y gestacional, y se han encontrado relaciones entre un aumento en el estrés oxidativo en mujeres con diabetes mellitus gestacional y el nivel de ferritina41,42; lo que queda por de-mostrar es si existe una relación causa-efecto o si, por el contrario, son dos fenó-menos que se asocian a un nexo común entre ambos hallazgos, como puede ser, de nuevo, la inflamación.

Las recomendaciones dietéticas y el uso de suplementos en el embarazo de-berían tener en cuenta los potenciales peligros de la ferropenia, tanto a nivel materno como fetal, la biodisponibilidad del hierro en la dieta y el estado de los depósitos del mismo, así como los potenciales peligros del exceso de apor-te. Al final habrá que decidir entre una suplementación universal, que puede conllevar el riesgo de sobrecargar con hierro a mujeres que no lo necesiten, o realizar un estudio de la homeostasis del hierro a todas las embarazadas, lo que podría suponer un aumento del coste en salud. Se trataría, por tanto, de encontrar la más pequeña dosis efectiva para prevenir la ferropenia gesta-

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cional. Estudios europeos han demostrado la eficiencia de dosis de hasta in-cluso 20-27 mg/día para prevenir estados carenciales. Parece claro que no hay ningún beneficio en administrar dosis superiores a 60 mg/día. Las dosis de hierro profiláctico recomendados en el pasado, entre 100 y 200 mg de hierro, son claramente innecesarias en países desarrollados con un nivel die-tético adecuado. Actualmente, con dosis entre 30-40 mg/día se previenen co-rrectamente los estados de ferropenia materno-fetal, y con estas dosis es muy poco probable que puedan desarrollarse efectos secundarios adversos de im-portancia43-45.

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IntroducciónLa anemia constituye una de las complicaciones más frecuentes durante la gesta-ción y su prevención o tratamiento revisten gran importancia clínica, dado que la anemia del embarazo suele asociarse a una mayor incidencia de prematuridad, bajo peso al nacer o mortalidad perinatal1.

Las causas de aparición de anemia durante la gestación son diversas y deben diferenciarse claramente de la “falsa anemia” por hemodilución fisiológica. Du-rante el embarazo se produce un aumento del volumen plasmático de entre un 40-60% que, a veces, supera con mucho el de la masa eritrocitaria (20-50%). De-bido a ello, se produce un descenso del valor del hematocrito (entre un 30 y un 32%) y de la concentración de hemoglobina (10%).

Una vez asegurada la existencia real de anemia2, debe establecerse su origen. No debe perderse de vista que las causas de anemia no se ciñen sólo a la ferro-penia, sino que pueden deberse a multitud de etiologías, como en la mujer no embarazada. Pero la causa más frecuente de anemia gestacional es, ciertamen-te, la ferropenia: según la OMS, el déficit de hierro (Fe) es el más frecuente de los déficits de micronutrientes, y hasta un 60% de gestantes pueden tener ferrope-nia. Esta situación es mucho más frecuente en países en vías de desarrollo, aun-que también es frecuente en Europa2. A continuación, se expondrán sus criterios diagnósticos.

Criterios diagnósticos de ferropeniaClínicaLa exploración clínica de la gestante puede ya poner de manifiesto algunas al-teraciones sugestivas de ferropenia. Aparte de la palidez de piel y mucosas, la ferropenia puede afectar también las faneras en forma de coiloniquia o de uñas

Criterios diagnósticos de la anemia ferropénica y diagnóstico diferencial

3

Jordi Juncà i Piera

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Anemia ferropénica del embarazo 3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ANEMIA FERROPÉNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

quebradizas, caída fácil de cabello o rágades. Sin embargo, pueden existir for-mas importantes de anemia sin ninguna de estas alteraciones y viceversa, por lo que es fundamental la valoración de la anemia por el laboratorio.

LaboratorioLos estudios en sangre total: el hemograma [TABLA 3-1]

Ante un hemograma con anemia, la presencia de microcitosis e hipocromía son altamente sugestivas de anemia ferropénica. Sin embargo, esto no siempre es así. La microcitosis refleja la adaptación de un continente –el hematíe– a un con-tenido –la Hb–, por lo que es muy frecuente que, en una situación de ferropenia establecida, el volumen corpuscular medio (VCM) aún no haya llegado a alterar-se. Cabe también la posibilidad de que el paciente esté afecto de otro proceso que curse con macrocitosis, desde una hepatopatía a un déficit de folatos, por lo que la aparente normalidad del VCM sólo sería una resultante de dos o más ano-malías que se compensan entre sí. Cualquiera que sea el caso, lo que finalmente debe tenerse en cuenta es que la normalidad del VCM no excluye en absoluto la posibilidad de que el origen de una anemia sea una ferropenia. Además, debe te-nerse en cuenta que la disminución del VCM puede también observarse en otros tipos de anemia, como se comentará en el apartado de diagnóstico diferencial. Otra cosa es lo que sucede con la hipocromía (valorada con el índice HCM, la hemoglobina corpuscular media y, con menor fiabilidad, por la concentración de hemoglobina corpuscular media, CHCM). La HCM es, probablemente, el índice eritrocitario más importante, ya que es un reflejo de la disminución en la síntesis de Hb y de su contenido en el hematíe. En una situación de ferropenia, la hipo-cromía es más frecuente que la microcitosis3. Sin embargo, no es infrecuente que en una situación de auténtica ferropenia la HCM sea normal, debido a que la fe-rropenia se encuentra en una fase precoz.

Algunos contadores actuales proporcionan índices que reflejan con mayor sen-sibilidad la existencia de una disminución en el contenido en Hb de los hema-tíes, como el porcentaje de hematíes hipocromos. Su aumento por encima de un 2,5%4,5 traduce una situación de hemoglobinización deficiente (que no siem-pre es atribuible a una anemia ferropénica, ya que también puede deberse a una anemia de origen “inflamatorio” o a un síndrome talasémico). Otro paráme-tro que proporcionan algunos contadores celulares es el contenido en Hb de los reticu locitos, que estudia el mismo fenómeno, la deficiente hemoglobinización,

TABLA 3 -1 I Hemograma en la anemia ferropénica

Parámetro Recuento hematíes VCM HCM CHCM ADE % hematíes

hipocromosRecuento de reticulocitos

N o N o N o La normalidad del VCM o de la HCM no excluye el diagnóstico de ferropenia.

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3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ANEMIA FERROPÉNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

pero en unas células más jóvenes que los hematíes. El valor a partir del cual debe considerarse que el paciente se encuentra en esta situación carencial está aún por determinar, pero se discute entre los valores de 26 a 28 pg por célula6. La cifra global de reticulocitos es normal o baja, a menos que exista un sangrado activo.

Existen otros parámetros que pueden tener aún mayor sensibilidad para el diag-nóstico de ferropenia en fases muy precoces, como los derivados de una función sigmoidea de la CHCM o de la conductividad eléctrica de los hematíes, que es-tablece una relación inversa entre la concentración de Hb y la conductividad. Sin embargo, estos parámetros pocas veces llegan a ser imprescindibles para etique-tar un cuadro de anemia como de origen ferropénico.

Otro parámetro que suelen proporcionar la mayoría de contadores hematológi-cos es la ADE o amplitud de distribución eritrocitaria, una cuantificación del gra-do de anisocitosis. En un frotis de sangre periférica de una paciente con anemia ferropénica se apreciará que, junto a hematíes minúsculos, coexisten otros de ta-maño prácticamente normal (anisocitosis). La tradución en la ferropenia es un au-mento de la ADE.

Existe una forma mucho más simple de apreciar la hipocromía y las demás altera-ciones propias de la ferropenia, que es la observación microscópica. En la anemia ferropénica plenamente establecida, la simple observación del frotis sanguíneo po-ne fácilmente de relieve la microcitosis y la hipocromía. Aunque en estadios preco-ces o en situaciones clínicas complejas los índices hematimétricos clásicos (VCM, HCM) puedan ser normales, siempre se observará en el frotis una cierta cantidad de hematíes hipocromos. Además, la anemia ferropénica se acompaña de algu-nas alteraciones morfológicas muy características, como la aparición de hematíes elongados (eliptocitos). La evaluación microscópica de la morfología eritrocitaria si-gue siendo una importante herramienta en la evaluación de la anemia ferropénica.

De todo lo dicho, debe extraerse la consecuencia de que un hemograma sin alte-raciones, aparte de la anemia, no excluye el diagnóstico de ferropenia, y el dato analítico más importante es la hipocromía, que puede ser evidente en su traduc-ción en un descenso de la HCM, o más oculta, poniéndose de manifiesto sólo gra-cias al porcentaje de hematíes hipocromos, el contenido en Hb de los reticulocitos o la simple observación microscópica de la sangre periférica.

Otros estudios en sangre total

Un parámetro relativamente poco utilizado en el diagnóstico de la anemia ferro-pénica en el ámbito europeo es la determinación de protoporfirina eritrocitaria libre (PEL) o de su equivalente, la protoporfirina zinc (PPZn) por fluorimetría. La elevación de la PEL traduce que la eritropoyesis es ferropénica. En la anemia fe-rropénica, su sensibilidad diagnóstica es relativa: supera el 95% cuando la ane-mia ya es microcítica e hipocroma (es decir, lleva un cierto tiempo instaurada)7,

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pero en fases muy iniciales de ferropenia, la PEL es normal. Tiene la gran venta-ja de ser una técnica rápida, fácil, económica, y que es un buen indicativo de la gravedad de la anemia: cuanto más grave sea y más tiempo de instauración lle-ve, más se eleva la concentración de PEL8. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esta técnica explora sólo una de las fases del metabolismo del Fe: si la eritro-poyesis es o no ferropénica. No proporciona ninguna información sobre depósi-tos de Fe en el organismo.

Los estudios en suero: parámetros séricos [TABLA 3-2]

Sideremia. Podría parecer que una anemia ferropénica debe cursar con una dis-minución de la sideremia, pero de hecho es un parámetro poco fiable para diag-nosticarla9 por varias razones: la sideremia tiene un ritmo nictameral importante, con fluctuaciones que llegan hasta un 40% en el mismo individuo a lo largo del día, por lo que las condiciones de extracción deben ser rigurosas. Por otra parte, la ingesta de preparados multivitamínicos que contienen mínimas cantidades de Fe, frecuente en las embarazadas, puede falsear los resultados de la determina-ción. El Fe que interesa para el diagnóstico de ferropenia es el ligado a la trans-ferrina, su transportador fisiológico, por lo que tiene poco sentido intentar explo-rar su metabolismo ciñéndose sólo a su concentración plasmática. Y además, la sideremia también es baja en la anemia de tipo inflamatorio. Por todo ello, siem-pre que se explore una anemia probablemente ferropénica, debe pedirse la de-terminación de sideremia y la de transferrina o la capacidad total de transporte de hierro del suero (TIBC). Su cociente proporciona el índice de saturación de la transferrina, un parámetro muy importante: cuando existe una situación de eritro-poyesis ferropénica, el descenso de la sideremia se acompaña de un aumento de la capacidad sérica de transporte de Fe, por lo que este índice, que normalmente se sitúa entre un 20 y un 40%, disminuye. Se considera que una disminución por debajo del 16% es diagnóstica de ferropenia, independientemente de otros pará-metros séricos, principalmente la ferritina.

Ferritina. Uno de los parámetros clásicos en el diagnóstico de la anemia ferropé-nica es la determinación de ferritina. Informa del estado de las reservas de Fe del organismo, por lo que, en la práctica, una anemia con hipoferritinemia se cata-loga como anemia ferropénica. Pero una ferritina normal no excluye la ferrope-nia: la ferritina es un reactante de fase aguda y en una gestante con una ferro-penia real pero que sufre un proceso infeccioso o inflamatorio, la ferritina puede

TABLA 3-2 I Otros datos analíticos en el diagnóstico de anemia ferropénica

Sideremia Transferrina/TIBC Índice de saturación Ferritina rsTRF PEL

En una reacción de fase aguda, la ferritina puede aumentar y la transferrina disminuir.

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aumentar de la misma manera que lo hacen la VSG, el fibrinógeno, la proteína C reactiva o las alfa-2 globulinas. En cambio, en una reacción de fase aguda, la transferrina disminuye, por lo que el valor de los parámetros del metabolismo del Fe puede ser difícil de interpretar.

rsTRF. Otro parámetro relacionado con la transferrina es el llamado receptor so-luble de la transferrina (rsTRF). Prácticamente todas las células del organismo ex-presan este receptor, aunque su mayor densidad se encuentra en la membrana de las células precursoras de la serie roja. Parte de este receptor pasa a la circu-lación sanguínea, y puede cuantificarse. Su concentración se eleva cuando existe una ferropenia y cuando aumenta la masa de células eritroides, como es el caso de una hemólisis de cualquier etiología, un tratamiento con eritropoyetina o de una anemia megaloblástica. La sensibilidad del rsTRF en el diagnóstico de ane-mia ferropénica no complicada es superior a la de la saturación de transferrina9.

La prueba finalA tenor de todo lo dicho, podría parecer que el diagnóstico de anemia ferropéni-ca es difícil. No es así, aunque a veces no es evidente y hay que prestar atención a detalles que resultan indicativos de la situación de ferropenia, pero que pueden pasar desapercibidos.

En general, la ferropenia se traduce por hipocromía (o por una HCM en el límite inferior de la normalidad), microcitosis (o por un VCM en el límite inferior de la nor-malidad) y por aumento de la ADE. En una gestante ferropénica sin un proceso in-flamatorio acompañante, la ferritina sérica y la saturación de transferrina serán ba-jas, mientras que la protoporfirina eritrocitaria libre aumentará. Sin embargo, hay que recordar que ninguno de estos datos es absolutamente sensible para evidenciar una ferropenia. En estos casos, el dato del porcentaje de hematíes hipocromos, de la concentración de Hb en los reticulocitos o la observación al microscopio del fro-tis de sangre periférica pueden proporcionar la clave diagnóstica.

Es también importante tener en cuenta que una saturación de transferrina o una concentración de ferritina normales no excluyen el diagnóstico. Si se dispone de la determinación de rsTRF, el cociente rsTRF/log-ferritina puede ser de gran ayu-da, ya que dicho cociente aumenta en situaciones de ferropenia. Sin embargo, siempre quedará algún caso muy excepcional en que la duda sólo podrá resol-verse si se recurre a la prueba que constituye el “patrón oro” en el diagnóstico de la ferropenia: el estudio del Fe medular mediante un aspirado medular y la tinción de Perls, que pondrá de manifiesto de forma inequívoca si existen o no re-servas de Fe y si éste se incorpora o no a los eritroblastos (“bloqueo”). Si bien es cierto que un aspirado medular es una técnica molesta, debe sopesarse la gran información que puede proporcionar, ya que no sólo indica cómo se encuentra y distribuye el Fe, sino que también puede informar sobre anomalías que podrían

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haber pasado desapercibidas hasta el momento, como la existencia de signos de megaloblastosis o de mielodisplasia. Aparte del inconveniente de que se trata de una exploración cruenta, otra de sus limitaciones es que su empleo queda prácti-camente limitado al ámbito hospitalario.

¿Qué hacer en situaciones “analíticamente difíciles”?Poniendo las cosas en una situación un poco más extrema ¿cómo debería actuar el médico que sospecha que una gestante sufre una anemia ferropénica pero que no puede acceder a algunas de las técnicas de diagnóstico más complejas? Una ma-niobra que puede aclarar el diagnóstico es la prueba con Fe oral. Es evidente que si una gestante anémica responde a la administración de Fe, y sólo Fe, por vía oral, con una reticulocitosis a los pocos días, seguida de un aumento de la concentración de Hb, sufría muy probablemente una ferropenia. Sin embargo, hay que descartar que el paciente no tuviera una enfermedad inflamatoria o infecciosa que se hubiera resuelto de forma concomitante. Ante una falta de respuesta, hay que asegurar que el paciente haya tomado realmente el Fe, que no sufra pérdidas hemáticas conti-nuas o que no esté afecta de un síndrome de malabsorción10.

Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica [TABLA 3-3]

Anemia inflamatoria o “por bloqueo”. Es la que se produce como consecuencia de una infección, inflamación o neoplasia. Puede coexistir con una ferropenia previa, situación en la que puede ser difícil establecer cuál es el componente prin-cipal de la anemia. La alteración en los reactantes de fase aguda puede ayudar en el diagnóstico diferencial.

Talasemias. La mayoría de formas de talasemia minor cursan con microcitosis e hipocromía, y con un recuento de hematíes elevado. Su diagnóstico se basa en la cromatografía o en el estudio genómico. El antecedente familiar es evidente.

TABLA 3-3 I Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica en la gestante

Anemia inflamatoria (“por bloqueo”)

Aumento de reactantes de fase aguda, incluyendo ferritina (y descenso de la transferrina).

Talasemias Microcitosis e hipocromía, aumento de la cifra de hematíes, historia familiar, estudio por electroforesis o HPLC.

Déficit de folatos Anemia macro o normocítica con otros signos de ferropenia.Hemoglobinopatías Historia familiar, historia previa de anemia.Anemia por microangiopatía

Anemia hemolítica con hematíes fragmentados en el frotis de sangre periférica.

Déficit de PK Anemia hemolítica con morfología eritrocitaria normal, prueba de Coombs negativa.

Aplasia medular Pancitopenia periférica.

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Déficit de folatos. Una carencia de folatos puede, al igual que el déficit de hie-rro, complicar el curso del embarazo con una anemia carencial, pero en este ca-so puede asociarse a defectos congénitos del tubo neural y fisura del paladar en el feto. El déficit de folatos durante el embarazo es mucho menos frecuente que el de hierro. Sin embargo, las reservas de folatos del organismo son escasas y un aumento de consumo las agota rápidamente. La anemia folicopénica se mani-fiesta generalmente durante el tercer trimestre o en el puerperio inmediato, y sue-le caracterizarse por macrocitosis (VCM elevado), con una posible asociación a leucopenia y plaquetopenia. El aumento del VCM, no obstante, puede hallarse enmascarado cuando coexiste una ferropenia. En este caso, la anemia suele ser normocítica (VCM normal), pero si se observa una extensión de sangre se apre-cian los rasgos dismórficos característicos del trastorno madurativo que padece la eritropoyesis.

Hemoglobinopatías. Los flujos migratorios han hecho aumentar el número de ges-tantes con algunas hemoglobinopatías potencialmente graves durante el embara-zo, como la HbS en forma homocigota o asociada a HbC. El diagnóstico puede sospecharse por la observación del frotis de sangre periférica y se confirma por cromatografía.

Anemia microangiopática. La eclampsia puede complicarse con una anemia he-molítica de tipo mecánico (microangiopatía) que puede diagnosticarse por la pre-sencia en el frotis de sangre periférica de hematíes fragmentados.

Déficit de piruvatocinasa (PK) eritrocitaria. Se trata de mujeres portadoras hetero-cigotas de la enzimopatía que, por mecanismo desconocido, sufren una activa-ción del gen deficitario con disminución de la actividad PK y hemólisis sólo duran-te el embarazo. Su diagnóstico (una anemia con signos analíticos de hemólisis) se basa en el estudio de la actividad de la enzima.

Aplasia medular. Se han descrito unos 80 casos de aplasia de médula ósea (afec-tación de progenitores hematopoyéticos) que cursan con pancitopenia o de eri-troblastopenia (aplasia pura de serie roja), que han aparecido en el curso del embarazo y que suelen desaparecer espontáneamente poco después del parto. Aunque ambos trastornos pueden recidivar en ulteriores embarazos, en general no vuelven a aparecer.

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Bibliografía

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Prevalencia de la anemia y de la anemia con deficiencia de hierroEn el estudio Camden se comprobó que existía anemia en un 2,7% de pacientes en el 1er trimestre, en un 27,3% en el 2o y en un 45,6% en el 3o. El porcentaje de anemia con deficiencia de hierro (ferritina <12) fue del 1,8% en el 1er trimes-tre, 8,2% en el 2o y 27,4% en el 3o [FIGURA 4-1]. Además de la deficiencia en hierro, otras causas de anemia son la anemia fisiológica del embarazo y otras, como hemoglobinopatías (por ejemplo, la talasemia), deficiencias en folatos y vi-tamina B12, y la anemia de las enfermedades crónicas. La prevalencia de anemia con deficiencia de hierro aumenta en las clases socioeconómicas bajas y con la paridad1.

Repercusiones clínicas materno-fetales

de la situación de anemia

4

Rafael González de Agüero Laborda

FIGURA 4-1

50

45

40

35

30

25

20

15

I

2,7 1,8

27,3

45,6

27,4

8,2

II

Trimestres del embarazo

Porc

enta

je

III

10

5

0

Anemia hierro

Prevalencia de la anemia y la anemia con déficit de hierro1.

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Anemia ferropénica del embarazo 4. REPERCUSIONES CLÍNICAS MATERNO-FETALES DE LA SITUACIÓN DE ANEMIA

En nuestro medio, en un estudio realizado en la ciudad de Barcelona, se ha ob-servado una prevalencia de anemia preparto (<11g/dl) del 18,2%, observándo-se diferencias significativas entre los diversos grupos étnicos, que oscilan entre el 27,8% en las europeas del este y el 26,4% de las musulmanas, en comparación con el 15,3% en la población autóctona. El 32% de las mujeres con partos pretér-mino presentaban anemia, en comparación con el 17,1 de las mujeres con partos a término. Las diferencias son significativas2.

Efectos de la anemia y de la deficiencia de hierroDebe recordarse que la anemia por deficiencia de hierro evoluciona en 3 etapas sucesivas: la 1ª de ellas es latente y sólo se manifiesta por una disminución de las reservas de hierro, de la ferritina sérica; posteriormente existe una eritropoyesis deficiente, con aumento de los receptores séricos de transferrina, y más tarde, una disminución de la saturación de la transferrina y un aumento de la protoporfirina libre eritrocitaria. Al final de este período es cuando realmente aparece la anemia microcítica hipocroma.

Realmente, lo que mejor se conoce son los efectos de la anemia, entendiendo por ello la existencia de una hemoglobina por debajo de 11 g/dl en el 1er y 3er tri-mestre y menos de 10,5 g/dl en el 2o trimestre, si bien muchos autores hablan de anemia en el conjunto del embarazo ante cifras menores de 11 g/dl. Sí que es importante conocer que la expansión del volumen sanguíneo es de 1 litro aproxi-madamente, mientras que la expansión de la masa celular eritrocitaria es de só-lo 300 ml. Existe, por tanto, una hemodilución que afecta al hematocrito y a la hemoglobina, y dadas las variaciones individuales que justifican los promedios de incremento del volumen sanguíneo y masa celular, podemos observar cifras de anemia en mujeres que realmente no tienen una disminución de las reservas de hierro y que simplemente pueden tener un exceso de hemodilución. Como posteriormente se analiza, la suplementación innecesaria de hierro en mujeres de países desarrollados puede no ser inocua, y puede ser adecuado conocer las reservas de hierro (ferritina sérica materna) antes de recomendar una terapia fé-rrica indiscriminada.

Síntomas y consecuencias maternas de la anemiaLa simple disminución de las reservas de hierro suele ser asintomática en la em-barazada, dado que al mantenerse normales la hemoglobina y la capacidad de transporte de oxígeno, no debe afectar de forma importante a la salud materna ni al crecimiento y desarrollo fetal. Sin embargo, no todo es tan sencillo, ya que hay sugerencias de que pueden producirse otros efectos derivados de malfuncio-nes de las enzimas hierro-dependientes. Habría alteraciones de la capacidad de trabajo físico y de la actividad motora espontánea, alteraciones de la inmunidad

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4. REPERCUSIONES CLÍNICAS MATERNO-FETALES DE LA SITUACIÓN DE ANEMIA

celular y de la capacidad bactericida de los neutrófilos, mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias, disminución de la termogénesis, alteraciones funcio-nales e histológicas del tubo digestivo, fallo en la movilización de la vitamina A hepática, mayor riesgo de parto prematuro y de morbimortalidad perinatal, me-nor transferencia de hierro al feto, y en éste, disminución de la velocidad de cre-cimiento, alteraciones conductuales y del desarrollo mental, velocidad de conduc-ción más lenta de los sistemas sensoriales auditivo y visual y reducción del tono vagal3. Todos estos y otros factores serán posteriormente desarrollados en este capítulo.

Rara vez en nuestro medio nos encontramos con situaciones de anemias modera-das o severas que no sean inmediata y adecuadamente tratadas. Sin embargo, en algunas ocasiones, nos enfrentamos a embarazadas con primeras consultas en el inicio del tercer trimestre del embarazo, a veces inmigrantes recién llegadas a nuestro país, con anemias realmente graves, cuyos efectos han actuado ya de forma adversa sobre el feto. En los países del tercer mundo son éstas unas situa-ciones relativamente frecuentes, pudiendo comprobarse sus devastadores efectos no sólo con respecto al feto, sino incluso sobre la salud de la madre, lo que pue-de eventualmente conducirles a la muerte.

Las manifestaciones clínicas de la anemia se deben a la hipoxia celular y al desa-rrollo de mecanismos de compensación. La deficiencia de hierro sin anemia pue-de no producir ningún síntoma en las fases iniciales. Los síntomas generales de la anemia son astenia, laxitud, debilidad muscular generalizada, intolerancia al esfuerzo, cefalea, acúfenos, vértigos, falta de concentración y memoria, trastor-nos del sueño, inapetencia, disnea y palpitaciones. La exploración física puede evidenciar palidez mucocutánea (piel, conjuntivas, mucosas y lecho ungueal), ta-quicardia, etc.4

Según la intensidad de la anemia, podemos clasificarla en:

Anemia leve. Existe una disminución de la capacidad de trabajo, lo que puede ser importante cuando la paciente tiene un trabajo con importante actividad fí-sica. Cuando la anemia leve es crónica, suele estar bien compensada y puede transcurrir el embarazo con pocos problemas aparentes.

Anemia moderada. Existe una significativa disminución de la capacidad de traba-jo, que puede extenderse incluso a las tareas del hogar y el cuidado de los hijos. La morbilidad es más importante cuando la hemoglobina es inferior a 8 g/dl. Son cla-ramente más susceptibles a las infecciones, así como a su recuperación posterior. Los hijos, con mayor frecuencia, van a ser prematuros y con retraso de cre cimiento, siendo también más alta la mortalidad perinatal. Un importante porcentaje de las muertes maternas anteparto y postparto, así como de hipertensión durante el em-barazo y sepsis ocurren con mucho mayor frecuencia en mujeres con anemia mo-derada y grave.

60


Anemia severa. Se deben distinguir 3 etapas: compensada, descompensada y asociada a fallo circulatorio. La descompensación cardiaca suele producirse cuando la hemoglobina es inferior a 5 g/dl. El gasto cardíaco está aumentado in-cluso en reposo. Palpitaciones y disnea aparecen incluso en reposo. Todos estos cambios no son suficientes para compensar la disminución de la hemoglobina. La falta de oxígeno origina metabolismo anaeróbico y se acumula ácido láctico. Más adelante no puede mantenerse el aumento del gasto cardiaco, y cuando no recibe el tratamiento adecuado, se produce edema pulmonar y muerte. Un tercio de las mujeres con Hb <5 g/dl y hematocrito por debajo de 14% tienen fallo car-diaco. Una pérdida sanguínea de sólo 200 ml en estas mujeres que se encuentran en el tercer estadio, produce shock y muerte. En países del tercer mundo, en este grupo de mujeres con anemia severa, ésta es directamente responsable del 20% de las muertes maternas, y de otro 20% de forma indirecta.

Cuando nos encontramos ante anemias graves, la repercusión tanto sobre el peso como la mortalidad perinatal, se verifica con una gran intensidad. En el caso de va-lores de hemoglobina menores de 8 g/dl ésta es 2-3 veces superior, mientras que cuando son inferiores a 5, el aumento de la mortalidad perinatal es de 8-10 veces3.

La anemia detectada durante la gestación es la causa del 80% de las anemias puerperales. El parto supone una situación de alto riesgo para una mujer con ane-mia, y una causa de la misma en la que aún no la padece. La anemia en el pos-tparto es una situación frecuente y probablemente mal atendida en muchos casos4. Sus síntomas son disnea, cansancio y palpitaciones. Entre las complicaciones ma-ternas de la anemia gestacional se ha descrito un mayor riesgo de endometritis postparto, probablemente asociado a la supresión de la inmunidad humoral.

Cuando las anemias son diagnosticadas, el tratamiento puede consistir en suple-mentos de hierro, transfusiones y, recientemente, eritropoyetina. En cuanto a las indicaciones de transfusión, probablemente deberían ser las mismas que fuera de la gestación. En general, en la anemia aguda se recomienda la transfusión san-guínea cuando la concentración de hemoglobina es inferior a 6 g/dl o se pierde un volumen de sangre de más del 30-40% de forma rápida5.

Efectos de la anemia sobre el curso del embarazoLa anemia por déficit de hierro está considerada como un verdadero problema de salud pública. A la conocida asociación con el parto pretérmino y el bajo peso al nacer, durante la última década se han realizado múltiples contribuciones que nos intentan dar a conocer los mecanismos mediante los que el déficit de hierro produce estos efectos desfavorables6.

La anemia tiene como efecto fetal fundamental la posibilidad de originar una hi-poxia crónica en el feto, dado que la capacidad de transporte de oxígeno y, por tanto, de transferencia al feto, está disminuida. Cuando la anemia se asocia a

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una deficiencia de hierro, que es lo más frecuente, determina un incremento del riesgo de parto pretérmino, determinado por 3 mecanismos potenciales: la pro-pia hipoxia, el estrés oxidativo y la infección. La hipoxia crónica derivada de la anemia inicia una respuesta de estrés, que va seguido de liberación de hormo-na liberadora de corticotropina e incremento de producción de cortisol por parte del feto, y posteriormente, del desencadenamiento del parto pretérmino. El incre-mento del estrés oxidativo en mujeres deficientes en hierro, no contrarrestado por antioxidantes dietéticos o endógenos, produce daño de la unidad materno-fetal y da como resultado también el parto pretérmino. La reducción de la función in-mune y el aumento del riesgo de infección, en mujeres con deficiencia de hierro, incrementa la secreción de citoquinas, la secreción de hormona liberadora de corticotropina, la producción de prostaglandinas y provoca un aumento del ries-go de parto pretérmino [FIGURA 4-2]. La anemia severa (niveles de hemoglobina maternos <6 g/dl) se asocia a oxigenación fetal insuficiente con patrones cardio-tocográficos no tranquilizadores, disminución del volumen de liquido amniótico, redistribución hemodinámica y muerte fetal. Por tanto, la transfusión materna es-taría indicada asimismo por causa fetal20.

En un estudio realizado en un grupo de 175 mujeres que interrumpieron su em-barazo, se comprobó que existía una correlación negativa entre la tasa de hemo-globina placentaria y las tasas de lactógeno placentario y gonadotropina corió-nica. Se demostró, tras la finalización del embarazo, que existía una correlación negativa entre la hemoglobina y ferritina materna y el tamaño de la placenta. Existe, por tanto, la sugerencia de que una oxigenación deficiente es determinan-te de una influencia negativa en el desarrollo de la placenta y, por tanto, en su producción hormonal7.

FIGURA 4-2

Estrés fetal CRH Cortisol

Daños eritrocitosDaño unidad feto-

placentaria

Citoquinas CRH

Postaglandinas

Hipoxia fetal crónica Estrés oxidativo Riesgo de infecciones

Anemia materna DEFICIENCIA DE HIERRO

PARTO PREMATURO

Mecanismos fisiopatológicos mediante los que la deficiencia de hierro es capaz de incrementar la tasa de partos prematuros.

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Sería la baja concentración de hemoglobina la que determinaría un estado de hipoxia crónica, de forma similar a la que actuaría en otras circunstancias tales como el tabaquismo o la hipertensión arterial8. Si bien los cambios en la trans-ferencia de oxígeno a través de la placenta son pequeños cuando desciende la concentración de hemoglobina, la transferencia real de oxígeno al feto está pro-bablemente reducida en las gestantes anémicas9. Otro mecanismo adicional es el incremento del estrés oxidativo, ya que aunque los eritrocitos están normalmente protegidos de este tipo de estrés causado por los radicales libres liberados de la combinación potencialmente peligrosa de hierro y oxígeno, los hematíes microcí-ticos tienen una vida media más corta por el daño oxidativo que experimenta su membrana10.

Para actuar determinando mayor riesgo de infecciones, la anemia ejerce un efec-to negativo sobre el sistema inmunitario. Se altera la proliferación de las células B y T, se reduce la actividad de los fagocitos y de los neutrófilos, y asimismo se produce una disminución del poder bactericida de las células11.

La suplementación con hierro se recomienda durante el embarazo para satisfa-cer las necesidades de hierro de la madre y el feto. Cuando se detecta temprano en el embarazo, la anemia por deficiencia de hierro (ADH) se asocia con un in-cremento del riesgo de parto prematuro de más del doble. Cuando se diagnosti-ca la anemia materna en la primera mitad del embarazo, se asocia también con un mayor riesgo de parto prematuro. Diversos ensayos clínicos han comprobado que una suplementación precoz con hierro reducía el riesgo de bajo peso al na-cer o de prematuridad con peso bajo al nacer, pero no de los partos prematuros. Cuando la anemia materna se diagnostica en el tercer trimestre del embarazo, no se asocia con mayor riesgo de resultados adversos y puede ser simplemente un indicador de un aumento del volumen plasmático materno.

Altos niveles de hemoglobina, hematocrito y ferritina se asocian con un mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal, parto pretérmino y la preeclampsia. Por otra parte, los suplementos de hierro y aumento de las reservas de hierro se han relacionado recientemente con complicaciones maternas, como la diabetes gesta-cional, y con el aumento del estrés oxidativo durante el embarazo. Por todo ello, debemos tener en cuenta, en base al conocimiento científico actual, que mientras que la suplementación con hierro puede mejorar el resultado del embarazo cuan-do la madre es deficiente en hierro, también es posible que la suplementación pro-filáctica pueda aumentar el riesgo cuando la madre no tiene deficiencia de hierro o ADH. Anemia y la ADH no son sinónimos, incluso entre las mujeres de bajo nivel socioeconómico en sus años reproductivos1.

Si sólo las mujeres que desarrollaron anemia por deficiencia de hierro antes o en el inicio del embarazo tienen un riesgo mayor de parto prematuro, podría signifi-car que un mecanismo que involucra el hierro puede ser integrante de los resulta-dos del embarazo [TABLAS 4-1 y 4-2].

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Efectos sobre el recién nacido de la anemia materna por déficit de hierroLa deficiencia materna de hierro, con o sin anemia asociada, afecta adversamente a las reservas fetales de hierro. Una concentración de Hb materna inferior a 8,5 g/dl se asocia a una disminución de las reservas fetales de hierro (ferritina en sangre de cor-dón menor de 60 µg/l). Cuando la anemia es más severa (Hb <6 g/dl) se asocia con baja concentración de hemoglobina y de ferritina en sangre de cordón (<30 µg/l). Estas tasas tan bajas sugieren una grave depleción de las reservas fetales de hierro y, por tanto, una potencial deficiencia en el desarrollo cerebral15.

TABLA 4-2 I Resumen de recomendaciones y conclusiones según los niveles de evidencia

Nivel de evidencia A: basada en la evidencia científica

• La suplementación con hierro disminuye la prevalencia de anemia materna tras el parto.

Nivel de evidencia B: basada en datos científicos limitados

• La anemia ferropénica durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto pretérmino y mortalidad perinatal.

• La anemia severa (niveles de hemoglobina maternos <6 g/dl) se asocia a oxigenación fetal insuficiente con patrones cardiotocográficos no tranquilizadores, disminución del volumen de liquido amniótico, redistribución hemodinámica y muerte fetal. Por tanto la transfusión materna está indicada por indicación fetal.

Nivel de evidencia C: basada en opinión/consenso de expertos

• Debe realizarse el cribado de anemia en todas las embarazadas, y aquellas con anemia ferropénica deben ser tratadas con hierro además de con suplementos vitamínicos.

• Aquellas embarazadas que presenten otra anemia distinta a la ferropénica debe ser objeto de un mayor estudio.

• La ausencia de respuesta al tratamiento con hierro debe ser objeto de mayor estudio, sugiriendo un diagnóstico incorrecto, otra patología concomitante, malabsorción intestinal (a veces causada por comprimidos de liberación sostenida o uso de antiácidos), incumplimiento terapéutico o sangrado.

(Tomados del ACOG)20. American College of Obstetricians and Gynecologists. Anemia in Pregnancy. ACOG practice bulletin. 2008. No. 95. Obstet Gynecol. 2008;112:201-7.

TABLA 4-1 I Resumen de efectos desfavorables descritos en relación con la anemia materna durante el embarazo secundaria a déficit de hierro

Riesgos en el embarazo y parto

1. Mayor riesgo de parto pretérmino.2. Mayor riesgo de bajo peso al nacer y de crecimiento intrauterino restringido.3. Mayor riesgo de hipoxia crónica.4. Mayor riesgo de muerte fetal intrauterina.5. Mayor riesgo de baja puntuación en el 1º minuto en el test de Apgar.6. Mayor riesgo de mal resultado perinatal.

Riesgos maternos 1. Mayor susceptibilidad materna a las infecciones12.2. Mayor riesgo de fallo cardiaco materno13.3. Mayor riesgo de muerte materna periparto3.4. Mayor riesgo de anemia puerperal.5. Mayor riesgo de endometritis postparto14 (alteración de la inmunidad humoral).

Riesgos neonatales e infantiles

1. Mayor riesgo de anemia perinatal e infantil15.2. Mayor riesgo de alteraciones neurológicas16.3. Mayor riesgo de alteraciones del comportamiento16.4. Mayor riesgo de alteraciones en la adquisición del lenguaje y de alteraciones en

el desarrollo de habilidades motoras finas17.5. Mayor riesgo de alteraciones del funcionamiento del sistema inmune18.6. Mayor riesgo de esquizofrenia19.

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Las causas más frecuentes de una deficiencia perinatal de hierro son la propia deficiencia de hierro en la embarazada, la diabetes mellitus, la hipertensión y el hábito tabáquico, así como el parto pretérmino. En los países desarrollados, la restricción del crecimiento fetal intrauterino (CIR), el hábito tabáquico en la ma-dre y la diabetes mellitus mal controlada son las causas más frecuentes de de-ficiencia de hierro perinatal. Si bien en los países en vías de desarrollo el CIR suele estar determinado por malnutrición materna, en los países desarrollados es debido, en la mayor parte de los casos, a hipertensión previa al embarazo o inducida por éste. Cuando el CIR se debe a hipertensión, el problema radica en una disminución de la capacidad de transporte de la placenta, debida a su vez a una disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario. Se calcula que el 50% de los nacidos con CIR tienen deficiencia de hierro, constatándose ferritinas in-feriores a 60 µg/l22 . En estos nacidos se ha verificado también que, aunque no exista una disminución de la hemoglobina al nacimiento, tienen disminuida la concentración de hierro en el hígado y en el cerebro, donde puede llegar a ser, en casos severos, de hasta un 33%23.

El hábito tabáquico materno durante la gestación se asocia a hipoxia fetal debi-da al monóxido de carbono y por disminución del flujo uteroplacentario, debido a la nicotina y a vasoconstricción mediada por catecolaminas. La hipoxia fetal estimula un aumento de la eritropoyesis, dando lugar a una depleción de los de-pósitos de hierro en el feto y en el nacido. En los nacidos de madres que han fu-mado durante el embarazo, existe un aumento de la hemoglobina y una disminu-ción en la concentración de ferritina, tanto en sangre de cordón (40%) como en la placenta (20%)24,25.

Otro factor importante que afecta a las reservas perinatales de hierro es la dia-betes mellitus materna mal controlada. La diabetes mellitus afecta al 5-10% de todos los embarazos. Cuando no está bien controlada se asocia hiperglucemia materna y fetal, hiperinsulinemia fetal e incremento del metabolismo fetal y del consumo de oxígeno. El incremento del consumo de oxígeno en un ambiente rela-tivamente hipóxico, como es el medio intrauterino, estimula la eritropoyesis y ex-pande la masa eritrocitaria fetal. En esta situación, se requiere una cantidad de hierro adicional que no puede ser conseguido por un incremento del transporte materno-fetal21. En estos casos, mientras que los receptores placentarios de trans-ferrina están incrementados, la afinidad del receptor por la transferrina materna está disminuida, probablemente debido a hiperglucosilación de oligosacáridos presentes26. Además, en embarazadas diabéticas mal controladas puede haber enfermedad vascular placentaria, limitándose el transporte de hierro a través de la placenta. El hierro de los tejidos es insuficiente para afrontar la eritropoyesis. El 65% de los nacidos de madres diabéticas tienen disminución de las reservas de hierro (ferritina <60 µg/l); en el 25% del total tienen valores de ferritina en san-gre de cordón menores de 35 µg/l, lo que ya sugiere depleción del hierro tisular, incluyendo el hierro cerebral27.

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Previamente hemos comentado que la propia anemia es capaz de incrementar la frecuencia de parto pretérmino, pero por otra parte, la prematuridad en sí mis-ma es capaz de afectar significativamente las reservas de hierro del nacido. Se calcula que entre el 25 y el 85% de los nacidos con menos de 1.500 gramos de peso tienen riesgo de padecer deficiencia de hierro durante la infancia, pudien-do influir su dieta y si se suplementan o no con hierro21. El niño que nace prema-turamente se ve privado de la captación de hierro que ocurre durante las últimas semanas de gestación. Estos niños tienen una concentración de hemoglobina y fe-rritina sérica inferiores a los nacidos a término. A partir de este momento, pueden influir negativamente múltiples factores, tal y como se muestra en la [TABLA 4-3].

El contenido total de hierro que tiene un recién nacido a término es de 75 mg/kg, de los que el 60% se consigue durante el tercer trimestre de la gestación. El 75-80% está en los glóbulos rojos, en forma de hemoglobina, el 10% en proteínas que con-tienen hierro, como mioglonina y citocromos y el 10-15% restante en forma de hie-rro de depósito (ferritina y hemosiderina). El hierro de depósito va progresivamente incrementándose, y se refleja en la concentración en sangre de cordón de ferritina (más del 60 µg/l a término).

El embarazo requiere aproximadamente 1.000 mg de hierro adicional para po-der soportar la expansión de los hematíes y del volumen plasmático, así como el crecimiento de la unidad fetoplacentaria. Se ha llegado a estimar que la deficien-cia de hierro afecta al 30-50% de los embarazos y, considerado a nivel global,

TABLA 4-3 I Factores que influyen en las reservas de hierro perinatales21

Factores que tienen efecto negativo:

• Deficiencia materna de hierro.• Diabetes mellitus materna.• Hábito tabáquico en la madre.• Retraso de crecimiento fetal intrauterino.• Gestación múltipleA.• Parto pretérmino.• Hemorragia fetal aguda y crónica, como los accidentes del cordón umbilical

y las transfusiones feto-fetales (gemelo donante).• Clampaje inmediato del cordón umbilical tras el nacimiento.• Exsanguinotransfusión.• Práctica restrictiva de transfusionesB.• Pérdidas flebotómicas no compensadasB.• Uso de eritropoyetina recombinanteB.• Suplementación férrica retrasada e inadecuadaB.• Lactancia natural exclusivaB,C.• Ingestión de leche de vaca.

Factores que tienen efecto positivo:

• Suplemento de hierro a la madreD.• Trasfusión feto-fetal (feto receptor).• Clampaje tardío del cordón umbilical.• Práctica liberal de transfusionesB.• Precoz y adecuada suplementación con hierroB.• Utilización de fórmulas fortificadas con hierroB.

A] La deficiencia de hierro es más probable si la madre es deficiente en hierro durante el embarazo. B] El riesgo de la deficiencia de hierro es mayor en pretérminos que en nacidos a término. C] Cuando la lactancia es exclusivamente materna, en los nacidos a término, cubre las necesidades de

hierro durante los primeros 4-6 meses de vida. D] La suplementación férrica de rutina en madres con adecuados reservas de hierro es controvertido.

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es la causa más frecuente de deficiencia de hierro perinatal. En los países en vías de desarrollo, se estima que afecta a más del 80% de los embarazos28. A pesar de la suplementación con hierro, el 30% de las embarazadas tienen bajos niveles de ferritina al final del embarazo29.

El 14% de los nacidos a término de madres con deficiencia de hierro tienen una concentración de ferritina en sangre de cordón menor de 30 µg/l. Aun cuando la concentración de ferritina en sangre de cordón sea normal, los hijos de madres con anemia por deficiencia de hierro leve o moderada siguen teniendo un mayor riesgo de desarrollar una deficiencia de hierro durante la infancia, especialmente entre los 6 y los 12 meses de edad30,31.

Aunque es un tema básicamente pediátrico, merece la pena conocer los riesgos específicos de la deficiencia perinatal de hierro. El efecto principal es la anemia, constatándose en estudios necrópsicos cómo varía el almacenamiento de hierro en el sistema reticuloendotelial, en el hígado y también en el corazón y cerebro, especialmente en los hijos de madres diabéticas mal controladas. Se afecta ad-versamente el crecimiento y las funciones de diversos órganos, como el corazón, sistema musculoesquelético, sistema gastrointestinal y cerebro. Son especialmente significativas las alteraciones del neurodesarrollo y la predisposición al inicio pre-coz de la deficiencia de hierro postnatal. La deficiencia de hierro entre los 6 y 24 meses se asocia a anomalías neurocognitivas a largo plazo, que no son reversi-bles incluso con una adecuada suplementación con hierro. Ello se debe a que el hierro es esencial para la neurotransmisión, el metabolismo energético y la mieli-nización en el desarrollo cerebral32.

Resulta sorprendente la capacidad del feto para captar hierro, incluso a pesar de estados realmente deplecionados de las reservas maternas [TABLA 4-4]. Tasas de hemoglobina maternas de 12,1 g/dl se asocian con tasas de 17,2 g/dl en sangre de cordón. Cuando la anemia es grave, con tan sólo 5,2 g/dl de Hb, en sangre de cordón se alcanzan niveles de 15,6. Una disminución de la Hb ma-terna del 57% da origen a una disminución en sangre de cordón de tan sólo el 9%. Algo similar ocurre con la sideremia: una disminución del 73% al comparar las gestantes con anemia grave con respecto a las que no tenían anemia, da lugar a una disminución de sólo el 28% en sangre de cordón, de un 24% en la leche precoz y de un 18% en la leche transicional tardía. Los cambios en la ferritina tam-bién son muy llamativos: existe una drástica disminución en sangre materna en los casos incluso de anemia leve, pero mucho más intensa en las anemias moderadas y graves. En sangre de cordón tan sólo se observan cambios significativos en las anemias graves y moderadas, pero no en las leves (8,6 a 10,9 g/dl). En las ane-mias graves, la ferritina en sangre de cordón es 30 veces superior, mientras que en las moderadas es 22 veces más alta. En las anemias leves, la concentración de ferritina en sangre de cordón es 35 veces superior y en las no anémicas es tan sólo 6 veces superior33. Estos datos nos confirman la especial capacidad del feto para

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captar hierro, aun en las condiciones más desfavorables, así como para aportarlo en la leche materna, pero también muestran cómo la situación de los fetos en los que ha habido anemia materna es muy desfavorable con respecto a los hijos de madres no anémicas, siendo las diferencias observadas significativas en la mayor parte de los casos.

Analizadas las circunstancias determinantes de la disminución de las reservas de hierro del nacido, pasamos a considerar las posibilidades de actuación en cada una de ellas:

Deficiencia materna de hierro. La mayor parte de los estudios han comprobado que la suplementación con hierro pueden reducir el riesgo de parto pretérmino y de bajo peso al nacer1. Se consigue una mayor capacidad de transporte de hie-rro desde la madre hacia el feto. En los nacidos de madres que han recibido su-plementación, se observa una mayor concentración de ferritina sérica, tanto al nacer como a los 3 meses de edad. Evitando el parto pretérmino, conseguimos que el feto siga captando hierro durante más tiempo. Es importante conocer que para que la suplementación sea eficaz, debe comenzar precozmente, y que la suplementación oral es más eficaz y más segura para este objetivo que la paren-teral34. Otro método eficaz para aumentar las reservas de hierro del nacido es retrasar el clampaje del cordón umbilical. El niño puede recibir hasta 20-30 ml/kg de sangre, dependiendo del tiempo y de la posición del niño con respecto a la madre. Esta “transfusión” puede aportar entre 15 a 25 mg/kg de peso de hie-rro adicional. Se calcula que el hierro que se consigue retrasando el pinzado del cordón entre 30 y 120 segundos, aumenta la reservas de hierro del nacido a tér-mino y pretérmino durante los 2-3 primeros meses de vida35. Esta medida es espe-cialmente beneficiosa en hijos de madres con deficiencia de hierro y en los pesos inferiores a 3.000 gramos.

Diabetes mellitus materna. Las anomalías en el metabolismo del hierro en estas gestantes se relacionan con el control de su glucemia. Es improbable que los su-plementos maternos de hierro consigan aumentar las reservas en estas mujeres diabéticas con adecuadas reservas de hierro, ya que una adecuada saturación

TABLA 4-4 I Cambios en la la tasa de hierro y ferritina en sangre de cordón y leche materna en función de la hemoglobina materna en el momento del parto33

Hb materna

g/dl

Hb g/dl Hierro, µmol/l Ferritina µg/l

Sangre materna

Sangre de

cordón

Sangre materna

Sangre de

cordón

Leche de transición

precoz

Leche de transición

tardía

Sangre materna

Sangre de cordón

≤6,0 5,2±0,7 15,6±0,6 4.885 24.428 11.543 12.293 1,11±1,48 38,05±9,226,1-8,5 7,1±0,6 15,8±1,1 9.571 27.745 13.842(*) 13.213(*) 2,60±2,11 56,46±8,418,6-10,9 9,9±0,6 16,6±0,8 14.488 30.530 14.482(*) 14.061(*) 7,55±3,21 263,61±189(*)

≥11,0 12,1±0,5 17,2±0,7 18.292 34.147 15.231 14.901 39,35±27,91 180,98±165Todos los cambios son significativos al comparar el grupo 1º, 2º y 3º con el cuarto salvo los especificados con (*) en el que los cambios no son significativos (P > 0,05).

68


de transferrina puede impedir la absorción intestinal de los suplementos de hierro. De la misma forma, puede estar limitado el transporte placentario de hierro, de-pendiendo del grado de saturación de transferrina materna. De alguna forma, co-mo la madre tiene unas adecuadas reservas de hierro, ni capta más hierro de los suplementos, ni transfiere más hierro a un niño que tiene aumentados los requeri-mientos, como antes hemos explicado. Es posible que la suplementación postna-tal con hierro en estos niños que nacen con sus reservas deplecionadas, consiga rápidamente rellenarlas y evitar las consecuencias a medio y largo plazo, aunque aún no ha sido suficientemente estudiado21.

Crecimiento intrauterino restringido debido a hipertensión materna. Los CIR debi-dos a malnutrición materna se benefician claramente de los suplementos maternos de hierro, ya que la mayor parte de ellos tienen déficit de hierro. Sin embargo, en las mujeres con hipertensión arterial no es probable que ejerzan efectos tan fa-vorables. El cribado y el tratamiento de la hipertensión pueden, potencialmente, reducir la enfermedad vascular placentaria, normalizando el transporte de hierro a su través. Una adecuada oxigenación del feto mediada por el aumento del flu-jo útero-placentario puede disminuir las necesidades de hierro del feto, ya que no tiene que incrementar tanto la eritropoyesis.

Hábito tabáquico materno. Para prevenir las anomalías fetales y neonatales deri-vadas del déficit de hierro, la mejor medida es conseguir que la madre deje de fumar. Cuando la madre ha fumado mucho durante el embarazo, puede llegar a determinar un CIR, lo que probablemente le conducirá a una reducción del hie-rro corporal. Los niños nacidos de madres que han fumado durante el embarazo tienen riesgo de deficiencia de hierro durante sus primeros 24 meses de vida21.

Nacidos pretérmino. Los pretérminos tienen una amplia variedad de posibilidades de déficit de hierro, que dependen del grado de prematuridad, del grado de ane-mia por déficit de hierro que tenía su madre, de pérdidas flebotómicas, transfusio-nes sanguíneas, infecciones, etc., así como del momento y de la dosis de suple-mentación que hayan recibido. El parto pretérmino puede ser una consecuencia de una anemia materna por déficit de hierro, pero además, la prematuridad en sí misma supone una limitación para el feto para recibir hierro durante las últimas semanas de la gestación.

El análisis de la deficiencia perinatal de hierro permite concluir que la mayor par-te de los problemas podrían manejarse óptimamente actuando sobre las condicio-nes gestacionales de las madres (tratamiento precoz de la anemia por déficit de hierro, evitar el parto prematuro, desaconsejar el hábito tabáquico, controlar ade-cuademente la glucemia en las diabéticas, etc.). El mejor método para prevenir el déficit perinatal de hierro es asegurar unas adecuadas reservas de hierro ma-terno durante toda la gestación. Sin embargo, es bien conocido que el exceso de hierro también supone un riesgo adicional, por lo que se debe investigar el efecto de la suplementación con hierro en mujeres con adecuadas reservas de hierro.

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Condiciones perinatales asociadas con un exceso de hierroEn el estudio NHANES 1988-1994 se comprobó que el 72% de las embaraza-das y el 69% de las lactantes habían recibido suplementos de hierro durante el mes anterior a la encuesta. En ellas, el consumo promedio de suplementos de hie-rro estaba por encima de los límites tolerables superiores de 45 mg/día en em-barazadas y lactantes (58 y 57 mg/día, respectivamente)36. En conjunto, menos del 15% de las mujeres en edad reproductiva, embarazadas y no embarazadas, que habían tomado suplementos de hierro, tenían anemia o estaban recibiendo tratamiento para la anemia en los últimos 3 meses. Por todo ello existe una pre-ocupación potencial acerca de que algunas mujeres que no padecen anemia pue-dan estar tomando grandes dosis de suplementos hierro durante el embarazo. Se ha sugerido que tal uso puede aumentar las reservas de hierro de la madre in-crementando la viscosidad sanguínea, de tal manera que puede disminuir el flujo sanguíneo útero-placentario, o que el exceso de aporte de hierro puede causar otras reacciones tóxicas37.

Sería importante conocer si los altos niveles de ferritina que se observan entre las diabéticas gestacionales y las embarazadas con partos prematuros se deben, o bien a aumento de las reservas de hierro, o representan una reacción ante la in-flamación, infección o un fracaso en la expansión del volumen plasmático. Si el aumento de los depósitos de hierro está realmente implicado, sería conveniente identificar un nivel de reservas a partir del cual la suplementación no estaría indi-cada. Cuando existe deficiencia, la suplementación con hierro mejora el resulta-do del embarazo, pero cuando no se es deficiente, la suplementación profiláctica puede aumentar los riesgos del embarazo. Anemia y anemia por déficit de hierro no son sinónimos6.

Aunque la mayor parte de los estudios demuestran efectos positivos para el cur-so del embarazo y para disminuir los riesgos de los nacidos, y pese a que se ha comprobado que dosis bajas de hierro (<30 mg/día) pueden aumentar el peso al nacer incluso en embarazadas no anémicas con adecuadas reservas de hierro en países industrializados, cada vez son más las publicaciones que nos advier-ten de posible efectos negativos38, tales como disminución de la absorción del zinc con dosis de 28 a 65 mg/día de hierro39 o incremento del estrés oxidativo con dosis de entre 36 y 100 mg/día40. Dosis de 60 mg/día pueden conducir a unos niveles de hemoglobina mayores de 13 g/dl, niveles que también se aso-cian a efectos negativos41. La incidencia de hipertensión inducida por el emba-razo, preeclampsia, eclampsia, bajo peso al nacer y test de Apgar bajo se incre-menta con concentraciones de hemoglobina superiores a 13 g/dl42. También se ha encontrado asociación entre tasas altas de ferritina sérica materna y diabetes gestacional43. Por otra parte, altas concentraciones de ferritina sérica materna se han asociado con un riesgo 2,7 veces superior de tener altas concentraciones

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urinarias de 8-hidroxideoxiguanosina, marcador de daño oxidativo en la unidad maternofetal1. Además, se ha descrito que mujeres sanas con altas concentracio-nes de ferritina (>107 ng/ml) tienen 3 veces mayor riesgo de desarrollar diabe-tes tipo II en los 10 años siguientes44.

Algunas observaciones sugieren que la suplementación universal con hierro a las mujeres sanas, con una nutrición adecuada y con un estado normal del hierro, no es necesaria y puede no ser inocua, aconsejando que la administración del suple-mento se ajuste a las necesidades individuales45. Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 727 mujeres, realizado para conocer el efecto de la suplementación con hierro (150 mg/día de fumarato ferroso des-de el inicio del 2º trimestre de la gestación) sobre el resultado del embarazo en mujeres gestantes sin anemia (hemoglobina ≥13,2 g/dl) concluye afirmando que la suplementación con hierro a las mujeres sin anemia no es racional y puede ser peligrosa, y que la recomendación habitual debería ser reconsiderada46.

Otra reciente publicación nos informa de los riesgos de la suplementación con hierro en mujeres no anémicas47. En un ensayo controlado, doble ciego, con pla-cebo seleccionado al azar, la suplementación con hierro en mujeres embaraza-das con hemoglobina ≥13,2 g/dl al inicio del 2º trimestre se asoció a bajo peso al nacer y a hipertensión maternal. Cuando se administró suplemento de hierro en gestantes que tenían una hemoglobina ≥11,5 g/dl, niveles de la hemoglobina ≥14,5 g/dl en la 28ª semana de gestación se asociaron con un incremento del riesgo de parto prematuro ocho veces superior, con un aumento en el riesgo de nacimiento prematuro y con un aumento de 6 veces en el riesgo de bajo peso al nacimiento [FIGURA 4-3]. Concluyen que, en la práctica, no se debe recomendar

FIGURA 4-3

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Tasa de hemoglobina materna (g/dl)

Máximoriesgo

perinatal

Mínimoriesgo

perinatal

Relación existente entre tasa de hemoglobina materna y riesgo perinatal.

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la administración de suplementos de hierro en embarazadas cuyos niveles de hemoglobina superen los 11 g/dl en el 1er y 3er trimestres, y 10,5 g/dl duran-te el 2o trimestre47.

Una importante revisión es la recientemente presentada por Peña-Rosas en Co-chrane Plus48: “La administración preventiva, diaria o intermitente, de suplemen-tos de hierro con o sin ácido fólico a las mujeres durante el embarazo reduce la anemia y la deficiencia de hierro en las madres. Hay pruebas de que la admi-nistración de hierro con o sin ácido fólico de forma diaria o intermitente tiene un efecto similar sobre la reducción de la anemia al término y en la mejoría de las concentraciones de hemoglobina en la madre. La administración diaria o intermi-tente de hierro con o sin ácido fólico se asocia con efectos secundarios adversos.

Durante el embarazo, las mujeres necesitan hierro y folato para satisfacer sus propias necesidades y las de su feto en desarrollo. Existen inquietudes acerca de que la embarazada puede presentar deficiencia de estos nutrientes y es posible que no se los pueda proporcionar al feto en cantidad suficiente. Los niveles bajos de hierro y folato en las mujeres pueden causar anemia, y la disminución del fo-lato en el periodo periconcepcional aumenta el riesgo de defectos del tubo neural (DTN). La anemia puede provocar que las mujeres presenten cansancio, debili-dad y mayor riesgo de infección. Las deficiencias de hierro y ácido fólico podrían repercutir en la madre y su embarazo, así como en el feto. En esta revisión de 49 ensayos, que incorporaron a 23.200 mujeres embarazadas, se encontraron datos para concluir que el uso de suplementos de hierro con o sin ácido fólico se asoció con una reducción del riesgo de anemia y de la deficiencia de hierro en el embarazo, y que la administración diaria de suplementos de hierro se asoció con un aumento del riesgo de hemoconcentración al término. Los efectos del hierro con o sin ácido fólico sobre la reducción de la anemia y la anemia ferropénica al término fueron similares si los suplementos se tomaron diaria o semanalmente. Se necesitan más estudios sobre las cantidades seguras y efectivas de hierro y los es-quemas a ofrecer en los programas de administración preventiva de suplementos a las mujeres embarazadas, con respecto a los resultados funcionales, en particu-lar, en los países de bajos ingresos.

La administración prenatal general diaria o semanal de suplementos con hierro con o sin ácido fólico es efectiva para prevenir la anemia y la deficiencia de hie-rro al término del embarazo. Sin embargo, no se encontraron pruebas de una re-ducción significativa de los resultados clínicos adversos importantes maternos y neonatales (bajo peso al nacer, retraso del desarrollo, parto prematuro, infección, hemorragia posparto). Los efectos secundarios asociados, y particularmente, la hemoconcentración durante el embarazo, pueden indicar la necesidad de revisar las dosis de hierro y los esquemas de administración de suplementos durante el embarazo, así como de ajustar las recomendaciones de la administración de su-plementos de hierro preventivas”.

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ConclusionesLa anemia por déficit de hierro en el embarazo tiene efectos desfavorables duran-te el curso del embarazo y el parto, y tiene también repercusiones desfavorables en el crecimiento y desarrollo del niño posnatalmente. Están plenamente justifica-das las medidas encaminadas a aumentar el aporte de hierro de la mujer emba-razada con anemia por déficit de hierro, aunque es difícil de asegurar que estas medidas van a hacer desaparecer los riesgos asociados, especialmente referidos a la prematuridad y bajo peso al nacer, sobre todo cuando la suplementación se inicia tardíamente. Aunque en países con escasos recursos pueden estar jus-tificadas medidas poblacionales de suplementación con hierro en gestantes, en nuestro medio disponemos de herramientas fácilmente disponibles que nos per-miten seleccionar adecuadamente el grupo de embarazadas que realmente se benefician de este tipo de tratamiento farmacológico. No parece que existan du-das acerca de los beneficios materno-fetales de la suplementación farmacológica con hierro en las mujeres embarazadas con anemia por déficit de hierro. Sin em-bargo, existen suficientes razones para recomendar que no se administre hierro farmacológico suplementario en mujeres embarazadas sin anemia por déficit de hierro, ya que, no el aumento de la ferritina, sino el incremento excesivo de la he-moglobina, puede asociarse a hemoconcentración, cuyos efectos serían, paradó-jicamente, el bajo peso al nacer y aumento de la morbimortalidad perinatal, en-tre otros, similares a los que se observan con tasas de hemoglobina bajas o muy bajas. Aunque la prevalencia de la anemia por déficit de hierro es relativamente baja en mujeres en edad reproductiva, aun en países desarrollados, durante el embarazo y especialmente en la segunda mitad, aumenta notablemente y está justificada su investigación específica, dados los riesgos materno-fetales asocia-dos. Cabe recordar el efecto desfavorable que, para las reservas de hierro del feto y el recién nacido, tienen tanto la diabetes materna mal controlada como el hábito tabáquico, por lo que es imprescindible a este respecto un adecuado con-trol glucémico e intentar convencer a nuestras embarazadas del efecto perjudicial del tabaco, también por este motivo.

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75

Profilaxis de la anemia ferropénica en el embarazoLa profilaxis de la anemia consiste en asegurar la dosis diaria de hierro recomen-dada de 30 mg al día para las mujer embarazada, por lo que, en primer lugar, debemos hacer una serie de recomendaciones sobre los hábitos higiénico-dieté-ticos sobre la base de una dieta adecuada en cereales y proteínas animales. Sin embargo, a pesar del aumento de absorción de hierro en el tracto gastrointesti-nal que se produce durante la gestación, en la mayoría de los casos esto no es suficiente para evitar el descenso de los depósitos de hierro y, posteriormente, la aparición de anemia.

No existe consenso sobre el empleo de hierro profiláctico en las gestantes y, aun-que hay diversos estudios que no aconsejan el tratamiento profiláctico1, son nu-merosas las recomendaciones en el sentido contrario. La revisión realizada por la biblioteca Cochrane en 20092 sobre los resultados y seguridad del uso de hierro solo o junto con ácido fólico como profilaxis de la anemia ferropénica durante la gestación, concluye que dicho tratamiento es efectivo para disminuir la inciden-cia de anemia y déficit de hierro al término de la gestación en base a paráme-tros analíticos, aunque no existe evidencia de una mejoría de resultados adversos fetales o maternos, como bajo peso al nacimiento, parto prematuro, infección o hemorragia posparto.

Por otro lado, no parecen existir riesgos adversos de la profilaxis, más allá de sín-tomas gastrointestinales, excepto en pacientes con hemocromatosis u otros defec-tos genéticos. El US Center for Disease Control and Prevention (CDC)3 recomienda el empleo de un suplemento de hierro de 30 mg/día por vía oral en las pacientes gestantes, basándose en la mejoría de los parámetros analíticos y la frecuencia de anemia entre las gestantes. De igual forma, el American College of Obstetricians and Gynaecologists establece la disminución en la tasa de anemia en el momento del parto de las gestantes con tratamiento profiláctico y recomienda la profilaxis, aunque no encuentra evidencia científica de que dicha profilaxis mejore los resul-

Actitud terapéutica en la gestante con anemia ferropénica: prevención

y tratamiento

5

María Paz Carrillo Badillo, Alberto Puertas Prieto y Francisca S. Molina García

76

Anemia ferropénica del embarazo5. ACTITUD TERAPÉUTICA EN LA GESTANTE

CON ANEMIA FERROPÉNICA: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

tados maternos y neonatales. La OMS también expone los beneficios de la profi-laxis con 60 mg/día que, en aquellas áreas con una incidencia de anemia supe-rior al 40%, debe extenderse hasta tres meses postparto.

En nuestro medio, la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología4 recomien-da la profilaxis de la anemia ferropénica, en base a la alta incidencia de anemia de dicha etiología en la gestante y a la mejoría de los parámetros analíticos que se consigue.

Tratamiento de la anemia ferropénica en la gestaciónEl nivel de hemoglobina en el que debemos asentar la indicación de tratamiento de la anemia ferropénica en la gestante no está aún claramente establecido5. Aun-que habitualmente la mayoría de los clínicos diagnostican la presencia de anemia con cifras de hemoglobina por debajo de 11 g/dl, es cierto que con este punto de corte diagnosticaríamos anemia hasta en un 50% de gestantes, pero por otro lado, hay que tener en cuenta que existen grandes diferencias en la incidencia en función de las características de la población. Organismos como el US Centre for Disease Control and Prevention6 (CDC) establecieron puntos de corte distintos en función del trimestre: 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y 10,5 g/dl en el se-gundo; aunque la Organización Mundial de la Salud7 (OMS) recomienda que se emplee como cifra única durante la gestación 11g/dl. Es cierto que autores como Beaton8 han propuesto que dichas cifras sean revisadas a la baja y han señalado la necesidad de establecer niveles de referencia según la edad gestacional, pero en general, la mayoría de los clínicos emplean uno de estos criterios para iniciar el tratamiento.

El fármaco de elección para el tratamiento de la anemia ferropénica durante la gestación es el hierro. La elección del preparado y la vía de administración dependerán de la gravedad del cuadro anémico y de la tolerancia de la pa-ciente a los preparados orales. En general, se comienza con la administración por vía oral, dado que dicho tratamiento es barato y relativamente inocuo, re-servando la forma intravenosa o la eritropoyetina para aquellos casos en los que la paciente presenta una intolerancia grave al preparado oral, o bien si las necesidades de hierro sobrepasan la capacidad de absorción de éste por parte del tracto gastrointestinal. Si se tiene la sospecha de la presencia de una talase-mia, es obligado descartarla, puesto que, aparte del posible efecto nocivo del exceso de hierro, su diagnóstico tiene otras implicaciones para la paciente, e incluso para el feto.

Según las conclusiones de la revisión realizada por la biblioteca Cochrane en 20089, la administración de hierro oral durante la gestación produce una dis-minución en la incidencia de dicho cuadro, aunque no se ha estudiado en qué

77

5. ACTITUD TERAPÉUTICA EN LA GESTANTE CON ANEMIA FERROPÉNICA: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

medida en función del grado de anemia. El tratamiento por vía parenteral (intra-muscular e intravenoso) produce una mejor respuesta hematológica que la vía oral, aunque no existen datos suficientes sobre sus efectos adversos en las gestan-tes en particular.

Hierro por vía oral10

Para la administración oral hay que tener en cuenta que el hierro se absorbe prin-cipalmente en el duodeno y el yeyuno proximal, por lo que aquellos preparados en los que la liberación se produce a un nivel inferior son menos eficaces. Como norma general, se recomienda tomar el hierro en ayunas, 1 hora antes o 2 horas después de las comidas, porque los alimentos pueden interferir su absorción. En casos de intolerancia digestiva puede tomarse con alimentos, pero evitando los lácteos, huevos, café, té y pan, porque forman complejos insolubles que reducen la absorción. Igualmente, hay ciertos medicamentos que producen el mismo efec-to, como antiácidos, tiroxina, metildopa y ciertos antibióticos, como las tetracicli-nas y las quinolonas. Las formas líquidas orales pueden causar manchas en los dientes, por lo que es recomendable tomarlas con agua o zumo y ayudándose de una pajita. El hierro se absorbe mejor como forma de sal ferrosa en un medio moderadamente ácido; por tanto, la recomendación de tomar ácido ascórbico concomitantemente mejora la biodisponibilidad.

Las distintas sales de hierro difieren en el contenido de hierro elemental, por lo que las dosis recomendadas se expresan en términos de hierro elemental.

No existe evidencia científica de que alguno de los preparados existentes en el mercado sea mejor que otro, exceptuando las diferencias de dosis entre ellos11 [TABLA 5-1].

La dosis de tratamiento no está claramente definida, habiéndose descrito muy di-versas pautas y dosis de administración que presentan resultados similares a me-

TABLA 5-1 I Tipos de hierro oral

Compuesto Sal Nombre comercial Forma mg hierro elemento/unidad

Sulfato ferroso Ferrosa FeroGradumetTardyferon

Comp. 525 mgGrageas 256 mg

10580

Lactato ferroso Ferrosa Cromatonbic Ferro Vial bebible 38Gluconato ferroso Ferrosa Losferron Comp eferv. 80

Ferroglicina Sulfato Ferrosa Ferrosanol, FerbisolGlutaferro

GotasCápsulas 100

Ferrimanitol ovoalbúmina

FérricaKilor

FerroprotinaProfer

Sobres 4080

Ferrocolinato Férrica Podertonic Ampolla bebible 56

Hierro Proteinsuccinilato Férrica Ferplex, Ferrocur, Lactoferrina Vial bebible 40

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dio plazo. En general, se emplea una dosis de 100-200 mg diarios, en función de la gravedad de la anemia, repartidos en dos o tres tomas. La respuesta es ha-bitualmente pronta, el recuento de reticulocitos aumenta a los 5-10 días del inicio y los niveles de hemoglobina deben elevarse 0,8 g/dl por semana. Se realizará un control hematológico a las 3-4 semanas y si la hemoglobina se encuentra por encima de 10,5 g/dl, puede disminuirse la dosis de hierro a 60-80 mg/día con intención de mantenimiento12.

Aproximadamente un 10-20% de los pacientes presenta efectos secundarios gas-trointestinales: náuseas, vómito tras la toma, estreñimiento, diarrea o dolor epi-gástrico. En estos casos, puede disminuirse la dosis administrada, o bien hacer coincidir la toma con las comidas, en cuyo caso tendremos en cuenta que la ab-sorción será menor.

Hierro por vía intravenosaLa administración de hierro parenteral (puede ser intramuscular, pero habitual-mente se emplea por vía intravenosa) se reserva para aquellas pacientes que necesitan tratamiento pero no toleran el hierro oral, pacientes con una dosis requerida que supera a la capacidad de absorción intestinal (como son las que presentan una pérdida crónica sanguínea, habitualmente de origen intes-tinal, o los casos de malabsorción), cuando es necesaria una suplementación de hierro urgente, o en casos en los que exista una contraindicación para la transfusión13.

Hay distintas formulaciones de hierro intravenoso en el mercado, con diferencias en sus características físicas y bioquímicas, perfil de seguridad y dosificación (do-sis máxima, necesidad de dosis de prueba, tiempo de infusión, posibilidad de bolo intravenoso). Los preparados disponibles son: hierro dextrano de alto peso molecular, hierro dextrano de bajo peso molecular, hierro gluconato, hierro saca-rosa y hierro carboximaltosa.

El hierro intravenoso consigue una rápida recuperación de la eritropoyesis, disminuida por el déficit férrico, y una mejoría del cuadro anémico. Se estima que la elevación de hemoglobina por cada 150-200 mg de hierro administra-do es de aproximadamente 1 g/dl. Aunque el recuento de reticulocitos se ele-va desde la semana de tratamiento, la elevación de la cifra de hemoglobina se produce tras 2-4 semanas, resultados similares a los obtenidos con hierro oral, por lo que la respuesta al tratamiento se evaluará a las tres semanas, aproxi-madamente.

Los efectos secundarios clásicamente descritos de los preparados de hierro pa-renteral son cefalea, urticaria o prurito, flebitis (1-2%), dolor torácico, lumbalgia, sabor metálico, artromialgias, temblor, náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, edemas periféricos, hipotensión, bradicardia, proteinuria y otras reacciones ana-

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filactoides (probablemente por la presencia de hierro libre) o anafilácticas en un 1% (sólo descritas con hierro dextrano)14. Las pacientes a las que se le administra hierro sacarosa presentan, en comparación con el hierro dextrano, menos reac-ciones alérgicas15. Las pacientes requieren vigilancia continua durante la adminis-tración del preparado; por lo tanto, la infusión del fármaco debe realizarse en un medio que tenga los elementos necesarios para llevarla a cabo.

El hierro libre es potencialmente tóxico y/o carcinogénico. Por esta razón, la tera-pia con hierro endovenoso no debe iniciarse hasta tener una indicación clara en función del estudio analítico, y puesto que no existen estudios sobre su teratogeni-cidad, no se recomienda su uso en el primer trimestre de la gestación.

La dosis de hierro necesaria, en mg de hierro elemental, debe calcularse de forma individualizada en función del peso del paciente y de la concentración plasmáti-ca de hemoglobina mediante la fórmula clásica de Ganzoni:

Déficit de hierro (mg) = peso (kg) [hemoglobina diana (g/dl) – hemoglobina actual (g/dl)] x 2,4 + 500)

Hay descritas diversas pautas de administración (dosis de 20 a 500 mg, únicas o repetidas, en bolo o perfusión) sin que exista consenso sobre cuál es la más ade-cuada y segura, aunque la rápida liberación del hierro administrado limita la do-sis máxima que podría aportarse en una sola administración16.

En el estudio realizado por Bhandal et al 17 en 2006, comparando la administra-ción de hierro oral versus hierro sacarosa intravenoso en pacientes con anemia postparto, las puérperas que recibieron medicación intravenosa presentaron nive-les significativamente elevados de hemoglobina en la primera y segunda semana tras el tratamiento, igualándose ambos grupos en el día 40 postparto, lo que in-dica que, en la mayoría de las circunstancias clínicas, el hierro oral es suficiente y apropiado para el tratamiento.

Transfusión de sangreEn aquellas pacientes que estén hemodinámicamente inestables por la presencia de un sangrado activo, o bien muestren signos compatibles con la presencia de is-quemia de algún órgano en relación con la presencia de una anemia grave, pue-de plantearse la realización de una transfusión de concentrados de hematíes, que conseguirá aproximadamente una elevación de 1 g/dl por unidad transfundida.

Por otro lado, la anemia grave con niveles de hemoglobina por debajo de 6 g/dl ha sido relacionada con una oxigenación fetal deficiente, plasmándose ésta en la presencia de registros cardiotocográficos no tranquilizadores, disminución del vo-lumen de líquido amniótico, vasodilatación cerebral fetal y muerte fetal18. Por ello, en ocasiones, la transfusión sanguínea materna también puede indicarse sobre la base de una indicación fetal19.

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EritropoyetinaLa eritropoyetina es un factor de crecimiento eritropoyético que induce la prolife-ración y diferenciación de las células precursoras eritroides y previene su apopto-sis. No existen muchos estudios sobre los resultados del empleo de la eritropoyeti-na humana recombinante en el tratamiento de la anemia ferropénica gestacional. Según la revisión de la biblioteca Cochrane en 200820, no hay, hasta el momen-to, evidencia suficiente de resultados beneficiosos del empleo de la eritropoyeti-na, además de que en la mayoría de los artículos publicados, la valoración de dicho fármaco se realiza en base a parámetros analíticos exclusivamente y no se incluyen parámetros clínicos.

Por otro lado, hay diversos autores que han comunicado buenos resultados21 del uso de la eritropoyetina, en la mayoría de los casos en asociación con hierro in-travenoso para evitar una depleción de hierro yatrogénica y una deficiencia de hierro funcional durante el tratamiento, lo que mejora el coste-efectividad, puesto que permite disminuir la dosis de eritropoyetina22.

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DefiniciónLa anemia postparto, o del puerperio, es un problema frecuente en todo el mun-do, y en la mayoría de los casos se autorresuelve en la primera semana1. Pero la anemia puerperal también puede ser una complicación grave y conllevar un ries-go incrementado de complicaciones infecciosas. En los países pobres, la anemia postparto condiciona un aumento de la morbilidad y es una de las causas princi-pales de mortalidad materna2.

Durante el embarazo, la mayoría de las mujeres experimentan un descenso en la concentración de hemoglobina en sangre como parte de los cambios fisiológi-cos del embarazo. La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo es la consecuencia, fundamentalmente, de la expansión del volumen plasmático que se produce de forma fisiológica, pero que no se acompaña de un incremento pro-porcional de la masa hemoglobínica materna.

La Organización Mundial de la Salud3 considera que existe anemia en el emba-razo cuando el valor de hemoglobina es inferior a 11 g/dl. En esta definición no se tienen en cuenta los síntomas asociados a esta patología. Por su parte, los Centers for Disease Control (CDS) consideran que existe anemia en el embarazo cuando los valores de hemoglobina están por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre de gestación, y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre.

Según el grado de anemia, podemos diferenciarla en leve, moderada o severa. Aunque los valores de hemoglobina que se emplean como puntos de corte varían de unos autores a otros, los más ampliamente usados en la literatura hablan de anemia leve cuando los valores de hemoglobina se sitúan entre 9 y 10,9 g/dl, moderada si están entre 7 y 8,9 g/dl y severa cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7 g/dl.

Durante el puerperio, si no se produce un sangrado excesivo en el parto, la con-centración de hemoglobina no desciende de forma apreciable con respecto a los

Anemia y puerperio

6

Nieves González González, Cándida Feo Díaz, Victoria Medina Morales,

Erika Padrón Pérez y José Luis Santísimo Sacramento

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Anemia ferropénica del embarazo 6. ANEMIA Y PUERPERIO

valores que presentaba la mujer en el tercer trimestre. Al finalizar la gestación, la hemoglobina fluctúa en torno a los valores preparto durante unos pocos días y luego se eleva hasta alcanzar los niveles anteriores al embarazo, de tal forma que la velocidad y la magnitud del incremento al comienzo del puerperio son el resultado de la cantidad de hemoglobina que se ganó durante el embarazo y de la cantidad perdida por el sangrado en el parto, modificadas por la importante disminución del volumen plasmático que tiene lugar en el puerperio.

Frecuencia La anemia postparto es un problema frecuente, especialmente entre las mujeres con un estatus socioeconómico menos favorecido. Las gestantes incluidas en el programa de salud pública para la protección de la mujer y de sus hijos (WICP) desarrollado en Estados Unidos presentaron unas tasas de anemia en el postpar-to muy elevadas, a pesar del esfuerzo realizado. El 27% de toda la población de gestantes incluidas en el estudio presentó anemia en el postparto, ascendien-do esta cifra al 48% entre las mujeres negras no hispanas. El riesgo de presentar anemia durante este periodo fue significativamente superior en aquellas gestantes que ya habían presentado anemia durante el embarazo. El 49% de las que ha-bían tenido anemia durante el tercer trimestre presentaban anemia postparto, en comparación con el 21% registrado entre las mujeres sin anemia previa4.

En un estudio llevado a cabo recientemente en Alemania en una muestra de casi 44.000 mujeres, en las que se valoró la presencia de anemia durante el puerpe-rio, se encontró que el 22% de las madres tenían una hemoglobina inferior a 10 g/dl y el 3% presentó una anemia grave, definida por niveles de hemoglobina inferiores a 8 g/dl5.

ImportanciaLa Organización Mundial de la Salud comunicó, en 1999, que la anemia había contribuido aproximadamente al 20% de las 515.000 muertes maternas que se habían producido en todo el mundo6.

EtiologíaEn la mayoría de los casos, la anemia del postparto está en relación con unas pérdidas hemáticas excesivas durante el parto, y se ve favorecida por con la pre-existencia de un cuadro anémico durante la gestación que se verá exacerbado por las pérdidas hemáticas fisiológicas que conlleva el parto. En otros casos, se-rá la cuantía de estas pérdidas lo que condiciona la anemia en gestantes previa-mente sanas.

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6. ANEMIA Y PUERPERIO

Factores de riesgoLas hemorragias del tercer trimestre, el desprendimiento de placenta normalmen-te inserta y, sobre todo, la placenta previa, son una causa importante de anemia grave durante el puerperio. La anemia durante el embarazo, más que un factor de riesgo, es un factor predisponente. Otros factores de riesgo son la gestación múlti-ple, la multiparidad y el bajo nivel económico. Pero la causa principal de anemia en el puerperio son las pérdidas excesivas durante el parto, fundamentalmente cuando éste se produce por vía abdominal. Este riesgo debe tenerse en cuenta al considerar las cesáreas electivas.

ClínicaLa anemia en el postparto puede condicionar los síntomas clínicos característicos de esta complicación en mayor o menor grado, dependiendo de la gravedad de la misma y de la cronología de su instauración. La mujer puede sentir cansancio y fatiga, que verbalizará como falta de energía o incapacidad para realizar las tareas diarias, palpitaciones, dificultad respiratoria y mareos en los casos más graves. Estas mujeres van a tener, además, un riesgo incrementado de complica-ciones infecciosas durante el puerperio, especialmente a nivel de las vías urina-rias. Esta sintomatología dificulta la adaptación de la mujer al puerperio, a la vez que se siente físicamente limitada para atender al recién nacido. La anemia del postparto influye, por tanto, negativamente en el estado emocional de la madre y en su relación con el recién nacido. Existen datos que demuestran que la anemia incrementa significativamente el riesgo de depresión puerperal7.

Prevención y consumo de suplementos Al igual que el embarazo, el postparto y la lactancia son periodos de la vida de la mujer en los que los requerimientos nutricionales están incrementados y la in-gesta dietética puede resultar insuficiente8.

El beneficio que conlleva para la mujer y para su descendencia la suplementa-ción con hierro durante el embarazo y la lactancia está bien reconocido, y es por ello que la Organización Mundial de la Salud9,10 recomienda la suplementación diaria con 60 mg/dl para todas las gestantes durante un periodo de seis meses. Si el tratamiento no puede completarse durante el embarazo, debe continuarse durante el puerperio o bien incrementar la dosis hasta 120 mg/dl durante el em-barazo. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades americanos (CDS)11 recomiendan la suplementación con 30 mg/dl de hierro a todas las ges-tantes desde la primera visita prenatal.

Muchas mujeres continúan utilizando los suplementos que han tomado durante la gestación también durante el puerperio y la lactancia. Las publicaciones exis-

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tentes en cuanto al grado de utilización de suplementos durante la gestación y el posparto son muy limitadas, pero sugieren que una elevada proporción de mujeres los consumen. Cogswell et al7 analizaron los datos del NHANESSIII (1989-1994) con el fin de valorar el uso de la suplementación con hierro entre las mujeres americanas y comprobaron que el 72% de las gestantes tomaban hierro, y el 60% de las mujeres que lactaban referían tomarlo. La ingesta de suplementos fue significativamente menor entre las mujeres hispanas, negras y mejicanas-americanas que entre las blancas (p<0,04). Uno de los datos más in-teresantes de este estudio fue que la cantidad media de hierro consumida por las gestantes que tomaban suplementos fue de 78,4 ± 6,6 mg/día, un valor que supera considerablemente los 45 mg/día recomendados por el Instituto de Me-dicina Americano12.

Sólo hemos encontrado un estudio aleatorizado en el que se valoren los factores asociados al cumplimiento de las recomendaciones de suplementación con hierro durante el embarazo y la lactancia. Jast et al13 encuentran que la paridad, el con-sumo de tabaco, la raza (nivel socioeconómico), la asociación de sintomatología nauseosa y el antecedente de suplementación en gestaciones previas son los fac-tores que permiten predecir la adherencia a las recomendaciones sobre el consu-mo de suplementos durante estos periodos de la vida de la mujer.

TratamientoHierro oral El hierro por vía oral se ha utilizado durante siglos como tratamiento para la ane-mia y, durante el embarazo, para la prevención y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. La administración de hierro oral se asocia con efectos no deseados, como estreñimiento, gastritis y náuseas. La vía intramuscular no resulta de elección porque se asocia con dolor y eritema en la zona de inyección y, ex-cepcionalmente, con una reacción anafiláctica caracterizada por prurito, enroje-cimiento y, en los casos graves, angioedema, colapso vascular, broncoespasmo y shock.

Los casos de anemia puerperal leves y moderados se tratarán con ferroterapia oral. Los objetivos del tratamiento son la recuperación de la masa hemoglobínica y la normalización de las reservas de hierro. La administración oral de compues-tos de hierro simple, sulfato ferroso, fumarato ferroso o gluconato ferroso se rea-lizará con las mismas pautas de dosificación que se señalan en esta misma obra para el tratamiento de la anemia durante la gestación. No es necesario prescribir ácido ascórbico, aconsejar la toma con zumos de fruta o el ayuno para mejorar la absorción del hierro oral14.

No existe uniformidad de criterios en cuanto al punto de corte de los valores de hematocrito y de hemoglobina a partir de los cuales considerar la anemia como

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grave durante el puerperio, aunque en muchas referencias se considera arbitra-riamente la cifra de 7 g/dl como punto de corte. Por otra parte, la sintomatología de la paciente será otro factor a considerar a la hora de establecer el tratamiento, y ésta varía de unas mujeres a otras dependiendo, fundamentalmente, de sus va-lores previos de hematocrito y hemoglobina. Hay casos de anemia moderada mal tolerados clínicamente que precisan una recuperación rápida, mientras que hay mujeres con valores de hemoglobina indicadores de gravedad que no presentan sintomatología, pero no por ello están exentas de otras complicaciones asociadas y deben ser oportunamente tratadas.

La paciente debe ser informada del grado de gravedad de su anemia y de las op-ciones de las que dispone para su tratamiento, así como de los efectos beneficio-sos y adversos de cada una de ellas. En algunos casos no aceptarán el tratamien-to propuesto, bien por miedo a los efectos adversos o por creencias religiosas. En los casos en los que la mujer rechace la transfusión de sangre, y en aquellos en los que los valores del hematocrito y la hemoglobina no sean tan bajos como pa-ra considerar la anemia como grave, ser realizará tratamiento con hierro por vía oral hasta conseguir que éstos se normalicen según la pauta recomendada para el tratamiento de las anemias moderadas y leves.

Las hemorragias masivas del puerperio requerirán un tratamiento transfusional in-mediato para restablecer la volemia y mantener la perfusión de los órganos vita-les. Una vez que se haya superado el peligro de la hipovolemia y se haya conse-guido la hemostasia, la anemia residual se tratará con hierro.

En general, se considera que deben evitarse las transfusiones en los casos en los que el puerperio cursa sin complicaciones infecciosas sobreañadidas, la mujer no refiere sintomatología importante, no existen riesgos de posteriores pérdidas hemáticas importantes y los niveles de hemoglobina de la paciente no han des-cendido por debajo de 7 g/dl. La ferroterapia, mantenida hasta que se recupere la anemia y se hayan rellenado los depósitos de hierro, o al menos durante tres meses, será el tratamiento de elección en las pacientes que presenten una anemia leve o moderada durante el puerperio.

TransfusionesLas transfusiones han sido y son ampliamente utilizadas para el tratamiento de la anemia grave durante el puerperio, pero a pesar de los avances realizados en hemoterapia y de las medidas de control establecidas, no están exentas de ries-gos. Éstos incluyen reacciones secundarias a contaminación, infecciones (hepa-titis, VIH y citomegalovirus, particularmente) sobrecarga de líquidos, reacciones alérgicas, lesiones pulmonares y embolia gaseosa. Las reacciones inmunológicas pueden ser menores, incluyendo fiebre, escalofríos o urticaria, o más graves, co-mo hemólisis secundaria a la administración de sangre no compatible.

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El coste de las transfusiones incluye el de las pruebas de despistaje de infección en los productos a transfundir, el almacenamiento, y los sistemas estériles de ad-ministración.

Dados los inconvenientes asociados a las transfusiones se han considerado otros tratamientos para la anemia moderada-grave en el puerperio, tales como la ferro-terapia intravenosa y la administración de eritropoyetina por vía oral o parenteral (intravenosa o intramuscular).

Hierro endovenosoLas primeras moléculas de hierro-dextrano de alto peso molecular con las que se realizaron tratamientos con hierro por vía intravenosa provocaban importantes efectos secundarios que obligaron a abandonar su uso. Las moléculas de bajo peso molecular también pueden condicionar efectos adversos, incluyendo shock anafiláctico, aunque con menor frecuencia. La introducción de nuevas formulacio-nes de hierro intravenoso, incluyendo el hierro-sacarosa y el gluconato férrico, su-puso un gran avance. Estas moléculas son efectivas para el tratamiento de la ane-mia y no están asociadas con las reacciones alérgicas graves desencadenadas por el hierro dextrano, aunque todavía no están claros los efectos adversos a lar-go plazo y su administración debe ser dosificada en varias visitas. La carboximal-tasa férrica, de reciente introducción, ofrece la posibilidad de corregir rápidamen-te la anemia sin las limitaciones de los preparados anteriores. La carboximaltasa férrica es un complejo macromolecular que libera el hierro de forma controlada dentro de las células del sistema reticuloendotelial, desde donde alcanzará las proteínas transportadoras de hierro, ferritina y transferrina, con un riesgo mínimo liberar grandes cantidades de hierro iónico en suero. Se puede administrar en do-sis de 1.000 mg en un tiempo mínimo de administración de 15 minutos. Tras la administración de carboximaltasa férrica intravenosa, se produce una elevación transitoria del hierro, la ferritina y la transferrina séricas, y finalmente una correc-ción de los niveles de hemoglobina y una repleción de los depósitos de hierro. La concentración de hierro total aumenta rápidamente y de manera dosis-dependien-te. La carboximaltasa férrica es rápidamente aclarada de la circulación hasta al-canzar fundamentalmente (80%) la médula ósea, y también el hígado y el bazo. En diferentes estudios aleatorizados, realizados en pacientes con anemia de dife-rentes etiologías, se ha visto que este agente es efectivo y bien tolerado15. Se ha comprobado que, específicamente, la utilidad de esta molécula en el tratamiento de la anemia posparto, demostrándose que resulta más eficaz que la administra-ción de hierro oral16,17,18. En la mayoría de los estudios incluidos en los ensayos clínicos, el nivel de tolerancia de la carboximaltasa férrica fue bueno, y los efectos adversos, de moderada gravedad. Los que se registraron con más frecuencia fue-ron dolor de cabeza, náuseas, dolor abdominal, diarreas y estreñimiento, erup-ciones cutáneas y reacciones locales en el lugar de la inyección. La incidencia

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de efectos adversos fue similar a la que se registra en pacientes que reciben tra-tamiento oral con sulfato ferroso.

EritropoyetinaLa eritropoyetina es una hormona que actúa estimulando la producción de hema-tíes. La administración de eritropoyetina humana recombinante permite conseguir una recuperación más rápida de las concentraciones de hemoglobina que la ob-tenida con ferroterapia oral y, aunque la experiencia es todavía limitada, ha sido utilizada con éxito para tratar la anemia en el puerperio19,20. El principal inconve-niente asociado es el elevado coste, que limita la indicación generalizada de este tratamiento y hace necesario evaluar cuidadosamente los beneficios que conlleva sobre otras opciones terapéuticas, así como la posibilidad de que la falta de hie-rro sea, en sí misma, un factor limitante de su efecto21.

Los efectos adversos de la eritropoyetina son similares a los síntomas de un cua-dro gripal: dolor de garganta, tos, fiebre, dolor muscular, cefaleas y astenia. Mu-cho menos frecuentes, pero más graves, son la hipertensión y la aplasia pura de la serie roja22.

En una revisión sistematizada de la Cochrane23, se compara la eficacia de los tratamientos con hierro y eritropoyetina, y se pone de manifiesto que hay una evi-dencia limitada del efecto positivo que la eritropoyetina puede tener sobre el man-tenimiento de la lactancia sin incrementar los efectos adversos asociados, aunque no existen datos que permitan recomendar su utilización en la práctica clínica. La información en cuanto a la mejor vía de administración es pobre, así como la in-formación relativa a los resultados obtenidos en los tratamientos combinados con hierro y transfusiones. La posibilidad de efectos adversos poco frecuentes, como la referida aplasia, tiene que ser considerada.

Existen diversos estudios en los que se compara el efecto de las transfusiones con la administración de hierro oral, la ferroterapia endovenosa y/o la combinación de éstas con la eritropoyetina en el tratamiento de la anemia durante el puerpe-rio. Los resultados obtenidos no son uniformes. Wagström et al24 refieren que el hierro intravenoso puede resultar útil para el tratamiento de la anemia posparto como complemento a la administración de hierro oral, pero que la terapia con eritropoyetina no conlleva beneficios adicionales. En su serie, incluyeron pacien-tes puérperas con unos valores de hemoglobina inferiores a 8 g/dl en las prime-ras 72 horas posparto. Utilizaron dosis de 450 mg de hierro intravenoso en to-dos los grupos, en uno como tratamiento único y en los otros dos complementado por 20.000 o 40.000 U de eritropoyetina. El tratamiento completo se administró en dos ocasiones, el día 0 y a los tres días. Los valores de hemoglobina aumen-taron significativamente en los tres grupos, 1,8 g/dl después de una semana y 2,8 g/dl a las dos semanas, sin que se detectasen diferencias de efectividad en-

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tre ellos. Por otra parte, estos incrementos son similares a los esperados tras la transfusión de 2 U de sangre en mujeres con anemia posparto y a los obtenidos por otros autores25.

Kotto-Kome et al26, en cambio, en un metaanálisis realizado sobre la utilidad de tratamiento combinado con eritropoyetina combinada y hierro intravenoso en el puerperio versus la ferroterapia aislada, ya sea oral o endovenosa, encuentran que la combinación de hierro endovenoso y eritropoyetina permite conseguir una elevación más rápida de los valores del hematocrito en las pacientes con ane-mia grave durante el puerperio que las terapias en las que se utiliza hierro úni-camente.

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Concepto y diagnóstico de la anemia durante la gestaciónEl criterio para definir la anemia durante la gestación tiene que ser diferente al em-pleado fuera del embarazo, debido a la presencia de la denominada “pseudoane-mia fisiológica del embarazo”, término que denota la disminución en las concentra-ciones de hemoglobina, número de hematíes y hematocrito que se produce durante la gestación debido al aumento proporcionalmente mayor del volumen plasmático respecto al aumento experimentado por la masa celular eritrocitaria.

La gestante presenta unos parámetros hematológicos bastante diferentes a los que presenta la mujer no gestante de la misma edad. Es importante conocerlos y tenerlos en cuenta para no interpretar cambios fisiológicos como desviacio-nes patológicas de la normalidada.

Aunque la denominación de “anemia pseudofisiológica del embarazo” puede inducir a error, no quiere decir que sea normal. Todas las anemias que apare-cen durante el embarazo deben de ser tratadas.

La deficiencia de hierro es el déficit nutricional más frecuente en el mundo. Y es aún más común durante el embarazo, debido al incremento de los requerimien-tos de hierro durante este periodo.

Este hecho, que se detecta ya en el primer trimestre del embarazo, es más marcado durante el segundo y es otra vez menos evidente durante el tercero. Esto ha motiva-do que algunos autores y organismos, como el US Centre for Disease Control and Prevention (CDC) establezcan diferentes puntos de corte para definir la anemia durante la gestación en cada uno de los trimestres del embarazo: 11,0 g/dl en el primer y tercer trimestre y 10,5 g/dl en el segundo1. Otros autores, siguiendo las

Comentarios al protocolo SEGO

sobre anemia y embarazo

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Juan Carlos Melchor Marcos

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Anemia ferropénica del embarazo 7. COMENTARIOS AL PROTOCOLO SEGO SOBRE ANEMIA Y EMBARAZO

recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), han preferido no hacer distinciones para no generar confusión y adoptar la decisión práctica de considerar anemia durante la gestación toda situación en que la concentración de hemoglobina materna se sitúe por debajo de los 11,0 g/dl. Cualquiera de los dos criterios puede ser utilizado.

Para definir la anemia del embarazo, son válidos tanto los valores de la OMS (<11 g/dl) como los del CDC (<11 g/dl durante el 1er y 3er trimestre y <10,5 g/dl en el 2o trimestre). En el posparto se considera anemia si los valo-res de hemoglobina son <10 g/dl.

La prevalencia del déficit aislado de hierro, como precursor de la anemia, es muy variable en Europa. Una reciente revisión cifra la tasa de depleción de los depó-sitos de hierro en un 25-92%; mientras que la anemia ferropénica (<11 g/dl) es-taría entre el 15-20%b.

La prevalencia de la anemia durante el posparto es bastante elevada, sobre todo entre la población con peores recursos. En este grupo, la tasa de anemia durante los seis primeros meses tras el parto supera el 25%. En los países industrializa-dos, la tasa de anemia está alrededor del 6-8% durante el primer año pospartoa.

Repercusión obstétrica y perinatal de la anemia maternaLa repercusión obstétrica y perinatal de la anemia se puede resumir en:

Bajo peso de los recién nacidos. Si se compara el riesgo que presentan las gestan-tes normales o con anemia leve, con el que tienen las que presentan una anemia grave, supone un riesgo relativo de 1-6,33 en los diferentes estudios revisados.

Prematuridad. El riesgo relativo de parto pretérmino cuando la madre tiene una anemia grave y mantenida durante toda la gestación está incrementado, compa-rado con gestantes normales o con anemia leve.

Mortalidad perinatal. Está incrementada, sobre todo cuando los niveles de hemo-globina están por debajo de 8,5-9,5 g/dl.

La anemia durante el embarazo se acompaña de un aumento de complicacio-nes y, por tanto, de un aumento de la morbilidad y mortalidad materna y fetal. Según datos de la OMS, la anemia está asociada con el 40% de las muertes maternas. No debemos olvidar que el hierro es un micronutriente esencial ne-cesario para la síntesis de la hemoglobina de los eritrocitos y de la mioglobi-na de los miocitos, así como para la función de numerosas enzimas celularesc.

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7. COMENTARIOS AL PROTOCOLO SEGO SOBRE ANEMIA Y EMBARAZO

Es difícil determinar si las complicaciones que surgen en estas pacientes son debidas a la anemia sola o pueden ser atribuidas a la causa que origina la anemia. De hecho, las complicaciones debidas a la anemia ferropénica son di-ferentes a las secundarias a una hemoglobinopatía materna.

Aunque los estudios observacionales sugieren que la mujer embarazada con anemia tiene un riesgo mayor de parto pretérmino, bajo peso al nacer y otros resultados adversos, no está claro que la anemia sea la responsable de estas complicaciones, ni tampoco que puedan ser evitadas empleando suplemen-tos de hierro, ya que los ensayos clínicos realizados no han podido demostrar que, a pesar de los cambios en los indicadores hematológicos, mejoren los re-sultados de la madre o del nacidoc.

Diagnóstico diferencial de la causa de la anemiaTras valorar la concentración de hemoglobina (Hb), único criterio válido para el diagnóstico de anemia, la otra magnitud a considerar es el volumen corpuscular me-dio eritrocitario (VCM), que permite clasificar las anemias en tres grandes grupos:

• Anemias microcíticas (VCM < 83 fl).

• Anemias normocíticas (VCM ≥ 83 y < 98 fl).

• Anemias macrocíticas (VCM ≥ 98 fl).

Anemias microcíticas Son el tipo de anemia más frecuente durante la gestación y en la inmensa mayo-ría de casos obedecen a una ferropenia. Otros tipos, como la talasemia y formas hereditarias de anemias microcíticas, son también posibles, aunque suelen haber sido diagnosticadas previamente al embarazo. Hay que tener en cuenta que este panorama está cambiando con la aparición de pacientes sin historia previa, por diferentes razones sociales y sanitarias.

La anemia ferropénica es la forma más común de anemia durante el embara-zo. Hay que considerar a la mujer como “perdedora crónica de hierro”. Desde la pubertad con “el estirón”, pasando por las primeras reglas, a menudo hiper-menorreicas, y siguiendo con nuevas menstruaciones, embarazos y lactancias, es muy frecuente que las reservas de hierro se encuentren disminuidas.

En general, ante la presencia de una anemia microcítica durante la gestación, ca-ben dos posibilidades de actuación [FIGURA 7-1]:

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El estudio del estado del hierro

Consiste en el estudio de la sideremia, del índice de saturación de transferrina y de la ferritina. Es fundamental avisar a la gestante de que una semana antes de realizar la analítica deje de tomar suplementos de hierro, si lo estaba haciendo, para no interferir con el resultado de la misma.

Dada la alta frecuencia de ferropenia preconcepcional, existe controversia sobre la conveniencia de solicitar estos estudios de forma sistemática y universal en el primer trimestre del embarazo, si bien la tendencia actual es a no hacerlo. Esta postura es la adoptada por la Sección Española de Medicina Perinatal en sus re-comendaciones, tanto para la valoración realizada en la Consulta Preconcepcio-nal como en los controles obstétricos, indicando únicamente la realización de un hemograma para el despistaje de las anemias2.

FIGURA 7-1

TalasemiaMédula ósea y

protoporfirina libre

Anemia sideroblásticaProcesos inflamatorios crónicos

Otros procesos

HbA2 >3,5% HbA2 ≤3,5%

Electroforesis de hemoglobina

Continuar tratamiento con hierro

Normal No recupera hemoglobina

Recupera hemoglobina

Anormal

Sideremia, ferritina, saturación

transferrina

Tratamiento de prueba con Fe y repetir

Hb en 3 semanas

Sin riesgo de hemoglobinopatía

Con riesgo de hemoglobinopatía

Electroforesis de hemoglobina

Anemia microcítica (VCM <83 fl)

En coordinación con el Servicio de Hematología

Protocolo diagnóstico-terapéutico de la anemia microcítica.

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Las recomendaciones actuales de la SEGO señalan que para el despistaje de la anemia durante el embarazo, es suficiente la realización de un hemograma, bien en la consulta preconcepcional o bien en la consulta del primer trimestre. No es preciso el estudio del estado del hierro (perfil férrico).

En la anemia ferropénica existe una situación de disminución de la sideremia, del índice de saturación de transferrina y de la ferritina. La anemia ferropénica, ade-más, cursa con disminución de la hemoglobina corpuscular media (HCM) o hipo-cromía característica de los eritrocitos que, en la ferropenia, siempre acompaña a la disminución del VCM.

Tratamiento de prueba con suplementos de hierro La anemia ferropénica es tan frecuente durante la gestación que es bien aceptada la opción de iniciar directamente un tratamiento de prueba con suplementos de hie-rro, sulfato ferroso u otra sal de hierro. Si se elige esta opción, debería explicarse a la gestante que va a realizar un tratamiento de prueba, inocuo, sin un diagnós-tico consolidado, aunque bien fundamentado, para evitar la aparición de ferrope-nia durante el embarazo y exponer el posible riesgo de tratar con hierro situacio-nes que no lo necesitan, como por ejemplo, la talasemia. Si existe la más mínima sospecha de talasemia, es obligado descartarla, ya que su existencia tiene otras implicaciones, p.ej., genéticas, además del efecto nocivo de un exceso de hierro.

Para mejorar el nivel de hierro en el organismo podemos actuar desde tres ver-tientes. Por un lado, disminuyendo su pérdida; por otro, reduciendo su consu-mo y en tercer lugar, aumentando su ingesta. Durante la gestación, el único punto de intervención posible es incrementando su consumo, bien a través de la dieta, o bien mediante suplementación farmacológicaa.

En caso de anemia ferropénica, debe observarse un aumento en la concentración de reticulocitos en sangre periférica a la semana de iniciar el tratamiento, y en caso de anemias muy intensas, pueden observarse recuperaciones de entre 0,5 y 1,0 g/dl de Hb por semana. Si se decide realizar un tratamiento de prueba con hierro, la recomendación es repetir el hemograma hacia las 3 semanas de su inicio, ya que es cuando debe observarse una verdadera recuperación del nivel de hemoglobina. Si es-to no es así, se aconseja realizar estudio del hierro, así como investigaciones complementarias para indagar acerca de otras posibles causas de anemia.

Desde un punto de vista dietético, podemos elegir aquellos productos con un mayor contenido en hierro. La dieta aporta hierro en forma de hierro-hem (for-ma ferrosa) y de hierro-no hem (forma férrica).

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El hierro hem es de origen animal y procede de la carne de vacuno, de ave y de pescado; su absorción intestinal es buena (20-30%) y no es interferida por otros componentes de la dieta.

El hierro no hem es de origen vegetal y está presente en las legumbres (judías, garbanzos, habas, lentejas y soja), vegetales, cereales y algunos alimentos de origen animal como la leche y el huevo. Es el hierro de los alimentos forti-ficados y de los suplementos farmacológicos de hierro. Su absorción intestinal es pobre (menos del 5%) y se modifica por las necesidades de hierro y por la composición de la dietac.

La vitamina C (naranja, mandarina, kiwi, pomelo y tomate), el ácido málico (manzana) y el ácido tartárico (uvas) potencian la absorción del hierro no hem. El fosfato cálcico (leche, yogurt y otros lácteos), el ácido fítico (cereales inte-grales y legumbres) y los polifenoles (té, café y mate) inhiben la absorción del hierro no hem.

La absorción del hierro complementario es máxima si se ingiere 30 minutos an-tes de las comidas. De acuerdo con la tasa de absorción de hierro, que se es-tima en el 10%, la ración diaria recomendada en la mujer no embarazada es de 15 mg de hierro de los alimentos al día, que hay que aumentar a 30 mg al día durante el embarazoc.

Los suplementos de hierro en el embarazo aumentan los niveles de hemoglobi-na y de ferritina, así como la saturación de la transferrina, y mejoran el estado del hierro en el puerperio, incluso en la mujer que comienza el embarazo con depósitos adecuados de hierroc.

La administración profiláctica de suplementos de hierro a la mujer embarazada sin anemia ferropénica tiene un efecto positivo sobre los indicadores del estado del metabolismo del hierro, pero la información que existe sobre los resultados obstétricos y perinatales es muy escasac.

Un reciente metaanálisisd con 40 ensayos clínicos y 12.706 mujeres, concluye afirmado que la suplementación prenatal con hierro, o con hierro más ácido fóli-co, reduce la prevalencia de niveles bajos de hemoglobina (<10 o <10,5 g/dl) al término de la gestación. El mismo estudio indica que los datos son insuficien-tes para determinar si la suplementación rutinaria de hierro, solo o en combina-ción con ácido fólico, tiene efectos beneficiosos o adversos sobre la salud de la madre, del feto o el resultado del embarazo (parto pretérmino o bajo peso al na-cer), lo que sugiere que la finalidad primaria de la suplementación con hierro de la embarazada es evitar que disminuyan los depósitos del mineral.

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Si el estudio del estado del hierro es normal y/o el tratamiento de prueba con su-plementos de hierro no ha conseguido recuperar las cifras de hemoglobina. En este caso, debe investigarse la causa de anemia microcítica mediante los proce-dimientos adecuados. Uno de los principales es el de la electroforesis de la hemo-globina para descartar una beta-talasemia. Según las particularidades de cada Servicio o área asistencial, este estudio puede solicitarlo indistintamente el gine-cólogo o el hematólogo. En principio, un estudio de hemoglobinopatías puede solicitarlo cualquier médico que sospeche talasemia, ya que el hematólogo, a la vista de la gestante, no puede aportar mucho más que corroborar la solicitud de una electroforesis de hemoglobinas.

Otra cuestión es que se sospeche una anemia de otro origen, en cuyo caso sí pue-de ser necesaria la colaboración del hematólogo. La primera prueba dentro de este protocolo es la electroforesis de la hemoglobina, ya que en la gran mayoría de casos permite descartar la existencia de una hemoglobinopatía, especialmen-te de una beta-talasemia minor, que es la causa más frecuente de microcitosis no ferropénica (microcitosis familiar).

La electroforesis de la hemoglobina está también indicada de manera preferente en embarazadas pertenecientes a poblaciones de riesgo o con antecedentes fa-miliares de talasemia o de microcitosis familiar. En condiciones normales, la pro-porción de hemoglobina A2 debe ser ≤3,5%, por lo que valores >3,5% son su-gestivos de beta-talasemia.

El diagnóstico de una talasemia representa uno de los diagnósticos diferencia-les más importantes de la anemia hipocrómica durante el embarazo.

Puesto que muchas talasemias frecuentemente se asocian con deficiencia de hierro, es recomendable estudiar también las reservas de hierro.

Los pacientes con alfa-talasemia presentan resultados normales de la electrofo-resis de la hemoglobina.

Muchos pacientes con talasemia son de origen mediterráneo, India, Pakistán o del sudeste asiático. La prevalencia de talasemia en estos países es del 5-20%. Si se diagnostica una talasemia en la madre, se debe estudiar al padre para descartar una forma homozigota en el feto. Si ambos padres son positivos pa-ra una de las formas heterozigotas, es preciso el estudio del feto (biopsia co-rial o amniocentesis)a.

Si la electroforesis de la hemoglobina es normal, deberían de ser descartadas otras causas de anemia microcítica, como la anemia sideroblástica (congénita o adquirida) o la anemia de los procesos inflamatorios crónicos. En ambos casos

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es probable que la enfermedad causante de microcitosis ya se haya manifestado antes del embarazo y que la paciente se halle ya bajo control del hematólogo. Si no es así, debe establecerse la correspondiente interconsulta para que se reali-cen las exploraciones oportunas que permitan establecer el diagnóstico definitivo. Estas exploraciones podrían incluir el estudio de protoporfirina libre eritrocitaria, que suele estar disminuida en las anemias asociadas a procesos crónicos, o el es-tudio de médula ósea, que puede poner de manifiesto la presencia de sideroblas-tos “en anillo”, característicos de la anemia sideroblástica.

La anemia asociada a infecciones puede ser secundaria a parasitosis, proce-sos bacterianos (pielonefritis aguda), enfermedades virales crónicas (infección por VIH) o procesos inflamatorios crónicos intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa).

En las pacientes con infección VIH, hay que tener en cuenta que algunos fár-macos antirretrovirales pueden exacerbar la anemia.

La anemia de origen renal aparece en la embarazada que ha sido sometida a un trasplante renal. En estas pacientes también algunos fármacos inmunosupre-sores pueden aumentar la anemia.

Anemias normocíticas A pesar de la presencia de un VCM normal, el primer paso debe ser el descartar el estado ferropénico. Por tanto, el estudio del hierro en esta situación estaría jus-tificado [FIGURA 7-2]. Si no existe ferropenia, el recuento de reticulocitos puede proporcionar una valiosa ayuda al diagnóstico.

Ante una anemia normocítica, el primer paso diagnóstico debe ser descartar una ferropenia. Por ello se debe realizar un estudio del perfil férrico y, si éste es normal, estudiar la concentración de reticulocitos.

Si la concentración de reticulocitos es elevada, debe pensarse en una hemorragia o en una anemia hemolítica. En cualquier caso, el procedimiento a seguir es el siguiente:

• Preguntar por la presencia de hemorroides sangrantes u otra fuente de sangra-do, genital o no. Si existen dudas, puede realizarse una prueba analítica para descartar la presencia de sangre oculta en heces.

• Solicitar un estudio básico de hemólisis (prueba de Coombs, fragilidad osmóti-ca, prueba del glicerol acidificado y examen morfológico de sangre periférica). Si existen signos de hemólisis, hay que investigar sus posibles causas, como por ejemplo el síndrome HELLP, que suele presentarse en el contexto de una pree-

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clampsia o una anemia hemolítica autoinmune (solicitar prueba de Coombs di-recta). Fuera de esto, debe solicitarse la colaboración del hematólogo para des-cartar algún defecto eritrocitario, la mayoría de las veces de origen congénito (como por ejemplo, el déficit de piruvatocinasa o la esferocitosis hereditaria), y cuya primera manifestación clínica haya sido facilitada por el embarazo. Si no es así, debe investigarse la posible existencia de una anemia de causa poco fre-cuente o “rara” consultando con un hematólogo experto en este tipo de patolo-gías o recurriendo a fuentes que permitan obtener una información acreditada, como por ejemplo la web de ENERCA (European Network for Rare and Conge-nital Anaemias - www.enerca.org).

Si la concentración de reticulocitos está disminuida, deberá valorarse la necesidad de realizar un estudio de médula ósea para descartar la presencia de una ane-mia por compromiso hematopoyético. En la mayoría de casos, se trata de un tras-torno madurativo por falta de factores vitamínicos como, por ejemplo, la cobala-mina (vitamina B12) y el ácido fólico. En este caso, una característica morfológica destacada suele ser la macrocitosis y, por ello, antes de practicar un examen mor-

FIGURA 7-2

Elevado Disminuido Niveles de vit. B12 y ácido fólico

Estudio de médula

ósea

Tratamiento con vit. B12 y/o

ácido fólicoEstudio básico de hemólisis

Procesos crónicosInsuficiencia medular

Síndrome de HELLPAnemia hemolítica autoinmune

Defectos eritrocitarios congénitos

Tratamientocon hierro

Recuento de reticulocitos

Normal Sideremia, ferritina, saturación transferrina Anormal

NormalValorar sangrado Anormal

Anemia normocítica (VCM 83-98 fl)

Protocolo diagnóstico-terapéutico de la anemia normocítica.

http://www.enerca.org

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fológico de la médula ósea (mielograma), deberá confirmarse la sospecha diag-nóstica mediante la determinación de la concentración de estos factores vitamíni-cos en plasma o suero, o mediante un tratamiento de prueba con vitamina B12 y ácido fólico. Si con el estudio se descubre un déficit de vitamina B12 o ácido fóli-co, o hay una franca recuperación tras el tratamiento de prueba, puede obviarse el examen de la médula ósea. Si, por el contrario, se descarta una carencia de factores madurativos, deben considerarse otros factores etiológicos, como enfer-medades crónicas (aunque suelen estar ya diagnosticadas antes del embarazo), hipotiroidismo, hipopituitarismo o insuficiencia medular de origen diverso, como, por ejemplo, una eritroblastopenia o una aplasia de médula ósea, cuyo estudio y tratamiento es responsabilidad del hematólogo.

Anemias macrocíticas En su inmensa mayoría, obedecen a un déficit de cobalamina (vitamina B12) o de fo-lato [FIGURA 7-3]. En el primer caso, debería descartarse la anemia perniciosa me-diante la práctica de la prueba de la absorción de vitamina B12 o prueba de Schi-lling; si bien esta prueba no puede realizarse durante el embarazo, ya que utiliza isótopos radiactivos. En el segundo caso, pueden estar asociadas a un estado de malnutrición, alimentación inadecuada o hiperconsumo. El embarazo constituye en sí mismo un estado de hiperconsumo de folato (del cual existen pocas reservas fisio-lógicas) por parte del feto, especialmente a partir del cuarto mes, por lo que siempre es aconsejable el aporte de folato en los alimentos de la embarazada. En los Ser-vicios donde se encuentren disponibles, el primer paso, por tanto, sería el estudio de los niveles de folatos y vitamina B12 para confirmar esta posibilidad etiológica.

La anemia debida a deficiencia de ácido fólico es rara en los países industriali-zados, aunque puede aparecer en mujeres con una dieta inadecuada, malab-sorción o abuso del alcohol.

También son muy raras durante el embarazo las anemias por deficiencia de vita-mina B12. Pueden ser por deficiencia del factor intrínseco (cirugía gástrica), secun-darias a una malabsorción o debidas a una enfermedad inflamatoria intestinal.

Si no se dispone de las facilidades para realizar el diagnóstico etiológico de la anemia macrocítica de forma similar a lo que ocurría con la situación de micro-citosis, está justificado iniciar un tratamiento de prueba con suplementos de áci-do fólico y vitamina B12. En caso positivo, la concentración de hemoglobina de-be recuperarse significativamente tras 3 o 4 semanas de iniciado el tratamiento. En caso contrario, debe consultarse al hematólogo. Básicamente, el protocolo a seguir sería parecido al descrito para las anemias normocíticas. Si se confirman los niveles disminuidos de folatos y/o vitamina B12 y la anemia no mejora a pe-

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sar del tratamiento adecuado, debería pensarse en causas tales como la malab-sorción, la presencia de anticuerpos contra el factor intrínseco que desencadene una anemia perniciosa, y otros, que deberían ser estudiados por el hematólogo.

Profilaxis y tratamiento de las anemias durante la gestaciónProfilaxis y tratamiento de la anemia ferropénica. Uso de suplementos de hierro durante el embarazoLa profilaxis de la anemia ferropénica consiste en asegurar la dosis diaria de hie-rro recomendada de 30 mg/día para mujeres embarazadas y de 15 mg/día du-rante la lactancia. Esto se puede conseguir mediante una dieta adecuada rica en carne, huevos y cereales, pero en la mayoría de los países se aconseja el suple-mento de hierro oral.

Como la cantidad de hierro que puede ser absorbido con la dieta es insuficien-te para cubrir el aumento de las necesidades de hierro durante el embarazo, excepto en la mujer con reservas de hierro adecuadas al comenzar la gesta-ción, la mayoría de las mujeres necesitan recibir un suplemento de hierro para prevenir la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica. La suplementación con hierro es una recomendación casi universal para su prevenciónc.

FIGURA 7-3



Continuar tratamiento

MalabsorciónAc antifactor intrínseco

Otras causas

Hemoglobina responde

Hemoglobina no recupera

Tratamiento de pruebas con vitamina B12 y ácido fólico

Repetir hemoglobina en 3 semanas

Procesos crónicosInsuficiencia medular

Estudio de la médula ósea

Medición de niveles de vitamina B12 y ácido fólico

Normal Anormal

Anemia macrocítica (VCM ≥98 fl)

Protocolo diagnóstico-terapéutico de la anemia macrocítica.

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El US Centre for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda la suplemen-tación universal con hierro para cumplir con los requerimientos en el embarazo, excepto en la presencia de ciertas enfermedades genéticas tales como la hemo-cromatosis3 (nivel de evidencia III).

En general, se recomiendan los suplementos de dosis bajas de hierro oral durante la segunda mitad del embarazo en las mujeres sin antecedentes de riesgo de ferro-penia en las que se presuma o se constaten unas reservas adecuadas. En caso con-trario, la administración de hierro debería iniciarse cuanto antes, si bien en muchas ocasiones la intolerancia a los suplementos de hierro oral está acentuada duran-te el primer trimestre debido a los cambios digestivos fisiológicos de la gestación.

La profilaxis de la anemia ferropénica durante el embarazo se basa en asegurar el aporte de 30 mg/día de hierro elemental en el embarazo y de 15 mg/día du-rante la lactancia. En general, se recomienda realizar una dieta equilibrada con alimentos ricos en hierro (carne de vacuno, de pollo, de pavo, de cerdo, pesca-do, verduras –espinacas y acelgas–, legumbres –lentejas–, frutos secos y cereales fortificados), junto con el consumo de suplementos de hierro oral (en forma de sa-les ferrosas) a dosis bajas a partir de la 20ª semana de gestación en las mujeres en que se presuponen unas reservas adecuadas de hierro. Si esto no fuese así, la administración de hierro debe iniciarse cuanto antes, aunque con frecuencia exis-te intolerancia a los suplementos de hierro oral durante el primer trimestre de la gestación por los cambios digestivos fisiológicos del embarazoc.

La dosis recomendada de hierro elemental al día durante el embarazo, se encuen-tra en 150 mg de sulfato ferroso, 300 mg de gluconato ferroso o 100 mg de fuma-rato ferroso4. Es preferible tomar los suplementos al acostarse o entre comidas para favorecer su absorción, y no deberían tomarse con té, leche o café. El carbonato de calcio y el óxido de magnesio inhiben la absorción y la vitamina C la favorece.

Además de las formas ferrosas, para la profilaxis y el tratamiento de la anemia du-rante el embarazo también se puede emplear el hierro en forma férrica. Las proteí-nas férricas más empleadas son el ferrimanitol ovoalbúmina y el proteinsuccilinato.

El principal problema de la suplementación con hierro durante el embarazo es la cumplimentación del tratamientoc.

Existen pocos datos para realizar afirmaciones sobre la repercusión de la profilaxis sobre los resultados obstétricos y perinatales. La adición de folatos a la profilaxis con hierro no parece que mejore los resultados hematológicos. La suplementación con vi-tamina C, aunque mejora la absorción de hierro, no conlleva cambios significativos en los resultados hematológicos, si bien han sido pocos los estudios centrados en es-

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te punto. El efecto de la asociación con otras vitaminas no ha sido adecuadamente evaluado, aunque parece que no mejora ostensiblemente los resultados.

En el caso de las anemias ferropénicas, el tratamiento es la administración de su-plementos de hierro por vía oral. En una revisión sistemática sobre 54 estudios, el tratamiento con hierro oral redujo el número de mujeres con cifras de hemoglobi-na inferiores a 11,0 g/dl (OR: 0,12; IC 95%: 0,06-0,24). No obstante, los datos acerca de los resultados obstétricos y perinatales no fueron definitorios, debido fundamentalmente a la escasez de estudios clínicos randomizados5. En general, las revisiones sistemáticas concluyen que, si bien el uso profiláctico de hierro o folatos es controvertido en los países industrializados, es muy importante en los países en vías de desarrollo para mantener o incrementar los niveles de hemoglo-bina preparto6,7 (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A).

Efectos adversos del suplemento con hierroLos efectos indeseables de la suplementación con hierro oral corresponden a aquellos derivados de la intolerancia gástrica. Estos efectos han sido reducidos en un gran número de compuestos diferentes del sulfato ferroso, si bien a expen-sas en muchas ocasiones de una menor absorción o biodisponibilidad.

Se ha evaluado si el efecto de la suplementación con hierro en mujeres no anémi-cas podría inducir un aumento del volumen eritrocitario que pudiera incrementar la viscosidad sanguínea y, secundariamente, empeorar el riego sanguíneo pla-centario, disminuyendo la perfusión y originando una disminución del crecimien-to fetal y un incremento de la morbilidad perinatal8,9. El suplemento rutinario con hierro incrementó el hematocrito materno, pero el peso de los recién nacidos no se alteró respecto al grupo de control (mujeres que tomaban suplemento sólo en casos seleccionados). Niveles de ferritina elevados se han relacionado con un in-cremento en la morbilidad perinatal, fundamentalmente debido a parto pretérmi-no10. Si bien el suplemento con hierro aumenta los niveles de ferritina maternos, el riesgo de parto pretérmino no aumenta con el mismo11.

Hay autores que sugieren que la suplementación universal con hierro a las muje-res sanas, con una nutrición adecuada y con un estado normal del hierro no es ne-cesaria y puede no ser inocua, aconsejando que la administración del suplemento se ajuste a las necesidades individuales. Un ensayo clínico randomizado, doble ciego y placebo controlado en 727 mujeres realizado para conocer el efecto de la suplementación con hierro (150 mg/día de fumarato ferroso desde el inicio del 2º trimestre de la gestación) sobre el resultado del embarazo en mujeres gestan-tes sin anemia (hemoglobina ≥13,2 g/dl) concluye afirmando que la suplemen-tación con hierro a las mujeres sin anemia no es racional y puede ser peligrosa. Por ello, consideran que la recomendación habitual debería ser reconsideradae.

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Otra posible causa de preocupación es que el hierro es una posible fuente de ra-dicales libres con capacidad de producir daño oxidativo al ADN, lípidos y proteí-nas10. Este apartado no ha sido claramente evaluado durante el embarazo, pero parece poco probable que a las dosis habituales, el uso de suplementos de hie-rro pueda tener el potencial de producir daño oxidativo sobre el feto o la madre.

Tratamiento con hierro intravenosoSi la terapia con hierro oral no funciona y la situación lo aconseja por su grave-dad, puede recurrirse a la terapia con hierro intravenoso12 o, como alternativa, al tratamiento con eritropoyetina, aunque ambos tratamientos pueden usarse de forma combinada13. Hay que recordar que la terapia con hierro intravenoso ha sido asociada a una mayor tasa de trombosis venosa5.

Las indicaciones para el tratamiento con hierro parenteral son las siguientes14 (ni-vel de evidencia IIa, grado de recomendación B):

• Inadecuada absorción gastrointestinal del hierro.

• Intolerancia a la dosis requerida de hierro.

• Requerimiento de suplementación urgente.

• Anemia severa y contraindicación a la transfusión.

• Pérdida de sangre crónica que exceda al reemplazo potencial.

• Combinación con la eritropoyetina recombinante humana.

El hierro libre es potencialmente tóxico y/o carcinogénico. Por esta razón, la te-rapia con hierro endovenoso no debe iniciarse hasta haber completado el estudio sobre las reservas del mismo y, en general, no se recomienda su uso en el primer trimestre de la gestación, dada la falta de estudios sobre teratogenicidad. La con-centración de hemoglobina sola no es suficiente para instaurar una terapia con hierro intravenoso.

El complejo hierro-sacarosa, debido a sus características moleculares, libera el hie-rro hacia las proteínas transportadoras con una vida media de 6 horas. Posterior-mente, es tomado principalmente por el sistema reticuloendotelial y el hígado, por la transferrina y la apoferritina y por el bazo y la médula ósea, donde es rápida-mente metabolizado y, por lo tanto, rápidamente disponible para la eritropoyesis15.

A las dosis recomendadas de 1-4 mg de hierro/kg de peso o 100-200 mg de hie-rro/día hasta 3 dosis máximo, en infusión lenta con suero fisiológico, el sistema de transporte no se sobrecarga y los iones de hierro no aparecen. La estabilidad del complejo y el perfil de distribución del Fe hacen que este preparado sea clí-nicamente seguro. Además, como sus complejos no contienen polímeros biológi-cos, las reacciones anafilácticas son altamente improbables, a diferencia del uso del complejo hierro-dextrano.

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Una de las series más largas de tratamiento publicadas es la de Perewusnyk et al16, con un total de 500 pacientes, donde no se encontraron efectos secundarios importantes ni reacciones anafilácticas. En ningún caso el tratamiento tuvo que in-terrumpirse o transfundirse sangre por falta de respuesta.

El uso del hierro parenteral está indicado cuando no se tolere el hierro oral o cuando la absorción o la cumplimentación del tratamiento por parte de la pa-ciente sea dudosaf.

El hierro parenteral tiene la ventaja de ser un tratamiento de duración más cor-ta y respuesta más rápida. Sin embargo, es más invasivo y tiene un coste más elevadof.

Uso de folatos durante el embarazoRespecto a los folatos, la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología reco-mienda su uso al menos un mes antes de la concepción y su continuación duran-te las primeras 10-12 semanas de gestación, con el objetivo de reducir de forma apreciable el número, la incidencia y la recurrencia de los defectos del tubo neu-ral fetal. La dosis recomendada es de al menos 0,4 mg al día en mujeres con bajo riesgo de esta patología fetal y de 4 mg/día en aquellas de alto riesgo, además de una dieta equilibrada.

Es difícil que la mujer, sólo con la alimentación, sea capaz de ingerir las canti-dades recomendadas de folatos cada día, por lo que la dieta se debe comple-mentar con ácido fólico sintético. La fortificación de los alimentos (harina) con ácido fólico es una opción muy útil que ha conducido a una reducción del 46% en la prevalencia de los defectos del tubo neural en Canadác.

El uso de folatos durante el resto de la gestación es discutido. Respecto a la preven-ción de anemia megaloblástica, sería obligada su administración durante toda la gestación en aquellas mujeres con embarazos gemelares, enfermedades crónicas, vómitos de repetición o malabsorción de cualquier origen, y en aquellas con ante-cedentes de hiperhomocisteinemia, déficit de folatos o anemias macrocíticas.

En una revisión sistemática sobre 21 estudios17, el suplemento con folatos se aso-ció a una reducción en la proporción de mujeres con bajos niveles de hemoglobi-na al final de la gestación (OR: 0,61; IC 95%: 0,52-0,71) y en eritropoyesis me-galoblástica (OR: 0,65; IC 95%: 0,45-0,95). El uso sistemático de folatos durante la gestación se asoció a una disminución en los recién nacidos de bajo peso, aun-que no se encontraron otros efectos sobre los resultados obstétricos o perinatales.

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Recientemente, la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá ha reco-mendado utilizar diferentes estrategias en la prevención primaria de los defectos del tubo neural (DTN), así como de otras malformaciones congénitas, en fun-ción de las características de cada mujerg:

• En la mujer sin factores de riesgo de tener un hijo con DTN, que planifica su em-barazo y que cumple correctamente las prescripciones médicas, se recomienda una dieta con alimentos ricos en folatos y la suplementación diaria con un pre-parado multivitamínico con ácido fólico (0,4-1 mg al día) desde al menos dos o tres meses antes de la concepción y a lo largo de todo el embarazo y el pe-ríodo posparto (de 4-6 semanas y mientras se mantenga la lactancia natural).

• En la mujer con factores de riesgo de tener un hijo con DTN, como epilepsia, diabetes mellitus insulinodependiente, obesidad (IMC >35) o antecedentes familiares de DTN, se recomienda aumentar la ingesta de alimentos ricos en folatos y la suplementación diaria con un preparado multivitamínico con áci-do fólico (5 mg) desde al menos dos o tres meses antes de la concepción y hasta la 10ª-12ª semana posconcepción. Desde este momento hasta el térmi-no del embarazo y durante el período posparto (de 4-6 semanas y mientras se mantenga la lactancia natural), la suplementación debe hacerse con un preparado multivitamínico con ácido fólico (0,4-1 mg al día).

• En la mujer que no planifica su embarazo, que cumple de forma irregular las prescripciones médicas, que realiza una alimentación irregular y expuesta al tabaco, alcohol u otras drogas, se debe proporcionar consejo sobre la impor-tancia de la prevención de los defectos congénitos mediante la suplementa-ción con multivitaminas con ácido fólico. En esta situación, se debe utilizar la estrategia de la suplementación con un preparado multivitamínico con dosis altas de ácido fólico (5 mg), para lograr niveles más adecuados de folatos in-traeritrocitarios cuando el consumo del ácido fólico es irregular.

En la actualidad, numerosos estudios afirman que la aportación de folatos duran-te la gestación podría reducir la incidencia de diferentes complicaciones obstétri-cas, tales como aborto de repetición, preeclampsia, desprendimientos prematu-ros de placenta, etc., si bien una recomendación basada en la evidencia no ha podido ser todavía establecida. Por otra parte, la asociación entre estos posibles efectos beneficiosos y el efecto hematológico de los folatos y/o la vitamina B12 permanece desconocida.

La suplementación con 5 mg de ácido fólico no enmascara la deficiencia de vitamina B12 y no es necesario realizar estudios de laboratorio especiales para su identificación antes de iniciar el tratamientoc.

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El parto y posparto en la mujer con anemia. Indicaciones de transfusiónLa anemia detectada durante la gestación es la causa del 80% de las anemias puerperales. El parto supone una situación de alto riesgo para una mujer con anemia y una causa de la misma, aún en la que no la padece. La anemia tras el parto es una situación frecuente y probablemente mal atendida en muchos casos. Sus síntomas son sensación de falta de respiración, cansancio, palpitaciones, y se asocia frecuentemente con infecciones. Entre las complicaciones maternas de la anemia gestacional, se ha descrito un mayor riesgo de endometritis posparto, probablemente asociado a la supresión de la inmunidad humoral18.

Se recomienda la realización de un hemograma el primer día tras el parto en aquellas mujeres con anemia previa al parto o en todas aquellas con riesgo de anemia debido a un parto complicado.

En la historia clínica de cualquier mujer de parto debe constar claramente su grupo sanguíneo.

Cualquier gestante con riesgo elevado de hemorragia, ha de ser informada de que su parto debe tener lugar en un centro hospitalariof.

Es importante minimizar la pérdida de sangre durante el parto. El manejo acti-vo del alumbramiento reduce la pérdida de sangre que se produce durante el tercer periodo del parto. Por tanto, sería recomendable su implantación en to-das las Unidades de Obstetricia.

Las pérdidas sanguíneas que tienen lugar en el parto tienden a ser subestimadas. Cuando se ha analizado la concordancia entre la pérdida sanguínea estimada visualmente por quien atiende el parto y la pérdida estimada a través de otros métodos, como puede ser la diferencia entre la hemoglobina previa y posterior al parto, se ha podido comprobar que la relación entre ellas es muy débil.

En aquellas situaciones obstétricas en que pueda preverse una pérdida impor-tante de sangre (por ejemplo, cesáreas programadas por placenta previa), es conveniente disponer de, al menos, dos unidades de concentrado de hematíes “compatibles”, por si fuera precisa una transfusión urgente.

No se recomienda en la actualidad el almacenamiento durante el embarazo de sangre autóloga (de la propia paciente)a.

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Cuando las anemias son diagnosticadas, el tratamiento puede consistir en suple-mentos de hierro, transfusiones y eritropoyetina. En una revisión sistemática19, se concluye que existe una escasa evidencia de que la eficacia del tratamiento con eritropoyetina sobre los índices hematológicos sea mejor que el tratamiento con suplementos de hierro solo, así como que incremente la posibilidad de lactancia materna al alta del hospital. No obstante, estos resultados no son concluyentes para recomendar su uso sistemático, más aún teniendo en cuenta su alto coste económico. Se necesitan más estudios que valoren su impacto sobre el resultado clínico, más que sobre los resultados de laboratorio, para que se pueda hacer una recomendación final.

En cuanto a las indicaciones de transfusión, probablemente deberían ser las mis-mas que fuera de la gestación. En general, en la anemia aguda se recomienda cuando la concentración de hemoglobina es inferior a 6,0 g/dl sin sintomatolo-gía o de 8,0 g/dl con sintomatología, o se pierde un volumen de sangre de más del 30-40% de forma rápida20.

Los niveles de hemoglobina y/o hematocrito no deben ser los únicos criterios para la transfusión de sangre. La clínica acompañante y el riesgo de complica-ciones son factores de gran importancia y muy a tener en cuentaa.

El nivel de hemoglobina crítico se establece en 6,0 g/dl, que aproximadamen-te equivale a un hematocrito del 18-20%a.

En la obstetricia moderna, la transfusión de sangre debe ser la excepción, más que la reglaa.

Anemias “raras” y embarazo: concepto y manejo materno-fetal Junto a las anemias anteriormente mencionadas, que son las más prevalentes, existen otras, mucho menos frecuentes, que obedecen, mayoritariamente, a de-fectos congénitos del eritrocito o de la eritropoyesis. Estas anemias requieren un manejo multidisciplinar en el que el hematólogo juega un papel fundamental. A este grupo de anemias poco comunes, se las conoce también como anemias “ra-ras”, ya que su incidencia poblacional es inferior a 5 casos por cada 10.000 nacimientos21,22. Este límite es el que ha establecido la Comisión Europea como criterio para considerar una enfermedad poco frecuente o “rara” (rare disease). En su gran mayoría, las anemias poco frecuentes o “raras” obedecen a trastornos genéticos y se transmiten con la herencia. Los problemas inherentes a este tipo de enfermedades derivan esencialmente de su difícil diagnóstico, su posible reper-

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cusión sobre la calidad de vida del paciente y del hecho de que, casi siempre, carecen de tratamiento.

Las anemias “raras” requieren un manejo multidisciplinar en el que el hematólogo juega un papel fundamental. Entre estas anemias destacan la aplasia de médula ósea con pancitopenia, la aplasia pura de serie roja con eritroblastopenia, la he-moglobinuria paroxística nocturna y los defectos congénitos del eritrocito. Su ba-ja incidencia y su manejo multidisciplinar, con la dirección básica y fundamental del hematólogo, hacen que su comentario se escape del objetivo de este manual.

Entre estas anemias destacan la aplasia de médula ósea con pancitopenia, la aplasia pura de serie roja con eritroblastopenia, la hemoglobinuria paroxística nocturna y los defectos congénitos del eritrocito.

La aplasia de médula ósea es una causa poco habitual de anemia durante la ges-tación cuya aparición parece desencadenarse por efecto del propio embarazo y es de mecanismo desconocido. Es una situación generalmente grave que, si apa-rece en etapas iniciales del embarazo, debe hacer considerar la posibilidad de una interrupción del embarazo.

La aplasia pura de serie roja o eritroblastopenia tiene como causa más frecuen-te una infección por el parvovirus humano tipo B19, con o sin trastorno hemolíti-co subyacente, o por un timoma, cuya expresividad clínica se manifiesta por vez primera durante el embarazo. El tratamiento de elección consiste en la adminis-tración de gammaglobulina por vía endovenosa. En casos de infección por par-vovirus, hay que tener en cuenta que puede presentarse una anemia fetal grave.

La hemoglobinuria paroxística nocturna es un síndrome hemolítico agudo de ca-rácter intravascular, a veces asociado a una aplasia de médula ósea.

Los defectos congénitos del eritrocito constituyen otra causa rara de anemia. Son causantes de anemia hemolítica aguda o crónica tales como las talasemias, he-moglobinopatías, eritroenzimopatías y membranopatías.

Las talasemias obedecen a un fallo en la producción de una o varias cadenas de globina y, según el tipo de cadena afectada, se clasifican en alfa-talasemias (fallo de cadenas alfa) y beta-talasemias (fallo de cadenas beta). En la alfa-talasemia se distinguen 4 síndromes clínicos en función del número de genes afectados, varian-do desde el estado de portador asintomático (un gen afectado), hasta la ausencia total de cadenas alfa (hidropesía fetal). La alfa-talasemia minor por deleción o mu-tación de 2 genes alfa, no se ha asociado a aumento de morbilidad o mortalidad perinatal, siempre que se aumente la administración preventiva de folato. La de-leción de tres genes (hemoglobinopatía H) presenta una morbimortalidad similar a la de un síndrome hemolítico moderado o intenso. En la beta-talasemia, la for-ma clínica más común es el rasgo talasémico, que se caracteriza por microcitosis

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(VCM <78 fl) como única expresión clínica del defecto. El diagnóstico diferencial requiere descartar primero la ferropenia y demostrar la talasemia mediante una electroforesis de hemoglobinas (aumento de la fracción HbA2). Pese a la ausencia de manifestaciones clínicas, en estos casos es recomendable la administración de suplementos de folato y vigilar la aparición de situaciones que puedan producir un descenso de la hematopoyesis en la madre, como, por ejemplo, infecciones. Finalmente, la beta-talasemia homocigota (beta-talasemia major) conocida como anemia de Cooley, se caracteriza por un síndrome hemolítico muy intenso, cróni-co, de inicio neonatal y elevado requerimiento transfusional. Dado que esta pato-logía suele asociarse a infertilidad e hipogonadismo, es raro que una mujer con anemia de Cooley pueda quedar embarazada. No obstante, si llega a producir-se un embarazo, el control de la paciente debe realizarse en un centro especiali-zado, debido no sólo al requerimiento transfusional, sino también a la necesidad de administrar quelantes del hierro o de practicar una esplenectomía.

Respecto al diagnóstico prenatal, la detección de la alfa-talasemia es difícil porque la enfermedad puede estar causada por diferentes defectos en la síntesis de la he-moglobina. El grupo de genes involucrados en la génesis de las cadenas alfa de la hemoglobina incluye dos alelos por cromosoma (cuatro en total) localizados en el cromosoma 16. La forma más frecuente de alfa-talasemia involucra a dos genes. En gestantes procedentes de Asia suele haber delección de ambos genes de un mismo cromosoma, mientras que en las provenientes de África suele haber delección de un gen en cada cromosoma. Los análisis de ADN selectivos mediante PCR pueden detectar la mayoría de las delecciones de los genes de las cadenas alfa.

La mayoría de las parejas con un diagnóstico positivo de alfa-talasemia en el feto, si existe deleción de los 4 genes, optan por la terminación del embarazo, dada la gravedad de la afección fetal y perinatal. En caso contrario, la anemia durante la vida fetal puede ser parcialmente compensada con la realización de transfusiones intrauterinas intravasculares de repetición hasta el nacimiento. A largo plazo, los recién nacidos deberán ser tratados con transfusiones y terapia quelante, al igual que los casos severos de beta-talasemia. El trasplante de médula ósea es una op-ción en ambos casos, especialmente si se dispone de un hermano con antígenos leucocitarios compatibles.

Existen una gran variedad de defectos moleculares que causan beta-talasemia, de la que se han descrito más de 100 mutaciones diferentes. No obstante, cada gru-po étnico suele tener las mismas mutaciones y, por tanto, los tipos más comunes de beta-talasemia en cada país son los que deben ser estudiados.

La hemoglobinopatía más grave y de mayor interés clínico es la HbS, causante de la anemia falciforme o drepanocitosis. Es poco frecuente en nuestro país, pero su incidencia está aumentando debido al efecto de la inmigración. La forma he-terocigota o rasgo falciforme (HbS/A) suele ser asintomática y, por ello, no suele asociarse a un aumento de mortalidad perinatal. La forma homocigota (HbSS),

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por el contrario, suele acompañarse de una mayor mortalidad materna debido a frecuentes tromboembolismos pulmonares, preeclampsia, infecciones de vías uri-narias, insuficiencia cardíaca congestiva y accidentes vasculares agudos. Todo ello suele ir asociado a un aumento de mortalidad fetal (30%) por prematuridad o bajo peso.

Si se ha comprobado que el feto es de riesgo, puede ofrecerse el diagnóstico pre-natal de hemoglobinopatías. El propósito de este diagnóstico es informar a la pa-reja para permitir tomar una decisión en el sentido de optar por la terminación de la gestación en los casos más graves, o bien de asegurar un plan de cuidados ante la posibilidad del nacimiento de un recién nacido con una enfermedad cró-nica y severa.

La mayoría de los procedimientos invasivos pueden ser usados para el diagnós-tico prenatal de hemoglobinopatías: amniocentesis, biopsia corial o cordocente-sis23. Todos ellos permiten obtener ADN de células fetales para el estudio. La re-acción en cadena de la polimerasa (PCR) permite amplificar varias secuencias de ADN, lo cual puede ser analizado directamente por hibridación de oligonucleó-tidos, restricción enzimática o secuenciación, y así determinar si la hemoglobino-patía está presente en el feto.

De esta forma, es posible detectar homocigotos y heterocigotos a la hemoglobina S. De la misma forma, utilizando amplificación de ADN mediante PCR seguida de digestión con restricción mediante endonucleasas, se puede identificar la pre-sencia de alelos S, C y A beta-globinas.

Desde el punto de vista terapéutico, es muy importante la administración de folato (mínimo 5 mg/día) para compensar el excesivo consumo que produce la anemia falciforme. La administración profiláctica de eritrocitos se ha considerado benefi-ciosa para disminuir el dolor de las crisis vasooclusivas, pero carece de influen-cia sobre el grado de mortalidad perinatal. Debido al peligro de situaciones de hipoxia o la administración de anestesia, en el caso de requerir una cesárea, se recomienda practicar una exanguinotransfusión para disminuir el número de dre-panocitos circulantes24.

Las eritroenzimopatías suelen manifestarse ya antes del embarazo, aunque exis-ten casos en que su expresión clínica se inicia durante el mismo. Este fenómeno suele darse en mujeres portadoras heterocigotas o doble-heterocigotas de alelos mutados cuya expresividad clínica se desencadena por el embarazo y general-mente persiste durante el resto de la vida. Tal sucede en el déficit de piruvato ci-nasa (PK) y de ciertas membranopatías como, por ejemplo, la esferocitosis he-reditaria (EH)25. En ambos casos, de expresividad clínica similar a excepción de la presencia de esferocitos circulantes, característica de la EH, el diagnóstico re-quiere un análisis de la actividad enzimática en el hemolizado (déficit de PK) o el examen de la morfología eritrocitaria (EH). Otra enzimopatía que puede acom-pañarse de hemólisis durante el embarazo es el déficit de glucosa-6-fosfato des-

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hidrogenasa (G6PD). Aunque mucho más frecuente que el déficit de PK, su trans-misión hereditaria va ligada al cromosoma X y, por ello, las mujeres portadoras heterocigotas suelen carecer de expresividad clínica. No obstante, debido al fe-nómeno de selección aleatoria de Lyon, es posible que en una mujer heterocigota sólo se exprese el cromosoma X portador de gen mutado, en cuyo caso el com-portamiento clínico es superponible al del estado homocigoto. Con todo, esta si-tuación es rara y la aparición de hemólisis en mujeres portadoras heterocigotas del déficit también, a excepción de que exista ingesta de ciertos medicamentos (ácido acetilsalicílico y sulfamidas, principalmente) o de habas (favismo).

Finalmente, las membranopatías hereditarias (esferocitosis, eliptocitosis y estoma-tocitosis), pueden ser asintomáticas hasta el momento del embarazo. En este caso se inicia su expresividad clínica, caracterizada por un síndrome en el que desta-can la anemia, ictericia y esplenomegalia26.

Situaciones especiales: vegetarianismo y testigos de JehováEl déficit de vitamina B12 es un peligro real en las dietas vegetarianas estrictas, si no son suficientemente suplementadas27. Aunque no existen estudios específicos sobre el riesgo de anemia megaloblástica en madres y fetos en casos de embara-zadas vegetarianas estrictas, se han descrito casos de anemias megaloblásticas severas en niños alimentados con lactancia natural durante largo tiempo, de ma-dres que siguen este tipo de dietas28,29. No hay que olvidar que, además del ries-go de anemia, el déficit de vitamina B12 durante las primeras fases del desarrollo fetal y neonatal conlleva un riesgo de déficit neurológico importante.

El seguimiento de una dieta vegetariana estricta ha sido también relacionado con la presencia de ferropenia y anemia ferropénica30. En este sentido, los suplemen-tos de hierro estarían también indicados desde el inicio de la gestación hasta el final del puerperio y, probablemente, una recomendación de suplementación con hierro, vitamina B12 y folatos debería realizarse antes de la concepción, si el em-barazo va a ser planificado.

Como las dietas vegetarianas varían mucho de un individuo a otro, se debe realizar una evaluación y consejo personalizado para cada embarazada con este hábito alimenticio. En general, van a necesitar suplementos de hierro, vita-mina B12, folatos y calcio, en función de las restricciones dietéticas que tengan.

La mujer vegetariana tiene un especial riesgo de anemia ferropénica si no in-giere suplementos, ya que no va a tomar el hierro fácilmente absorbible que aporta la carne. La suplementación con hierro es una recomendación casi uni-versal para su prevenciónc.

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Mención especial merecen aquellos grupos minoritarios que pueden requerir una atención específica en cuanto al riesgo de anemia durante el embarazo y más aún durante el parto, como puede ser el caso de los testigos de Jehová. Como es conocido, este grupo de personas rehúsan recibir transfusiones sanguíneas y, por tanto, presentan un alto riesgo de morbilidad y mortalidad en caso de anemias graves, sobre todo en caso de anemias agudas, como las causadas por episodios hemorrágicos graves. Independientemente de las valoraciones éticas, religiosas y jurídicas que del tema se han realizado, desde el punto de vista obstétrico se han recomendado diferentes actuaciones encaminadas a reducir el riesgo de enfren-tarse a una situación crítica en este tipo de pacientes.

Se recomienda la revisión cuidadosa del hematocrito a lo largo del embarazo. Ante cifras inferiores al 40%, se recomienda la corrección apropiada mediante el uso de suplementos de hierro, vitaminas y ácido fólico31. En casos graves, puede emplearse eritropoyetina. Si existe anemia muy intensa o se prevén situaciones de alto riesgo de hemorragia, tales como placenta previa, acretismo placentario, ce-sárea iterativa con placenta anterior, etc., se debería alertar a aquellos servicios de Radiología capaces de realizar embolización de las arterias uterinas y dispo-ner las medidas y el personal quirúrgico suficientemente entrenado necesario pa-ra reducir al mínimo los riesgos.

Si se utiliza eritropoyetina, hay que avisar a la paciente del riesgo potencial de hipertensión y de trombosis venosa. Puede comenzarse a dosis de 100 U/kg de peso, 3 días a la semana durante dos semanas. Durante este tiempo se ha de con-trolar la tensión arterial. A las dos semanas debe haber una respuesta importante del contaje de eritrocitos. El objetivo del tratamiento debería ser conseguir un he-matocrito de entre el 40 y 45%. Si no hay respuesta, la dosis puede incrementarse hasta un máximo de 500 U/kg de peso, en consulta con el Servicio de Hemato-logía. Durante el tratamiento con eritropoyetina no pueden faltar los suplementos de hierro y ácido fólico 2 o 3 veces al día. Este tratamiento debería estar reser-vado para aquellos casos con hematocritos inferiores al 30%, aunque podría ser discutido en aquellos con valores entre el 30 y el 35%31.

Tanto el control del embarazo como la atención del parto en las gestantes que son testigos de Jehová, deben ser especialmente cuidadosos para minimizar las pérdidas sanguíneas y las situaciones de anemia. En la historia clínica es importante que conste este aspecto, así como los productos “que pueden y que no pueden recibir”.

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Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetri-cia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por espe-cialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protoco-los ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.

Grados de recomendación

A Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación (recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib).

B Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación (recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y III).

C La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso (recoge el nivel de evidencia IV).

Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible:

Ia La evidencia científica procede a partir de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

Ib La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado.

IIa La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar.

IIb La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado.

III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles.

IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio.

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Citas bibliográficas de los comentarios al protocolo

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010


Anemia Ferropenica

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