LAPORAN KASUSSEORANG WANITA 53 TAHUN DENGAN KELUHAN GANANDA LAKSA H2A010021

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2015

Daftar Masalah

No.TanggalMasalah aktif 1.18//03/2015Anemia2.18/03/2015Dyspepsia3.18/03/2015Gout artritis4.18/03/2015Dislipidemi

No.TanggalMasalah Pasif3.18/03/2015Ekonomi kurang

IDENTITAS PASIENNama: Tn. NUmur: 58 tahunAgama: Islam Pekerjaan: PedagangStatus: MenikahNo.RM: 46.47.52Tanggal masuk : 18/03/15

Anamnesa dilakukan di bangsal Dahlia 3 kamar 24 tanggal 10/032015 pukul 22.30 WIB secara autoanamnesis.

Keluhan utama :LemasRiwayat Penyakit Sekarang : 2 hari SMRS pasien merasa lemas (+), pusing (-), mual (+), muntah (-), BAK dbn, BAB hitam lembek seperti petis.

Semalam pasien merasa lemas, perut sakit menjalar sampai ke punggung.BAB hitam masih (+). Kaki dan tangan kaku dan kesemutan.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit serupa : DisangkalRiwayat hipertensi : DisangkalRiwayat Sakit jantung : DisangkalRiwayat Sakit DM : DisangkalRiwayat as. Urat: Diakui, cek trakir 7,8Riwayat Kolesterol: Diakui, cek terakir 228Riwayat ASMA: Disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit serupa : DisangkalRiwayat hipertensi : DisangkalRiwayat Sakit jantung : DisangkalRiwayat Sakit DM: Disangkal

Riwayat Pribadi: Riwayat konsumsi obat : diakui, obat as urat dan kolesterol setiap hariRiwayat konsumsi makanan sesuka hatinya

Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien berobat dengan menggunakan BPJS JAMKESDA NASKesan ekonomi : kurang

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18/03/15

Keadaan umum: Tampak lemasKesadaran: compos mentisStatus gizi: Kesan gizi baik, BB : 50; TB : 160Vital signTD : 114/71 mmHgNadi: 60x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)RR: 16 x/menitSuhu: 36,70 C (axiller)

Status Generalis : Kepala : kesan mesocephalMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm, reflek pupil (+/+)Hidung : napas cuping hidung (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), Sekret (-), septum deviasi (-), konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)Mulut : sianosis (-), Pursed lips-breathing (-), lidah kotor (+), uvula simetris, tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-), gigi karies (-)Telinga : Sekret (-/-), Serumen (+/+), Laserasi (-/-).Leher : nyeri tekan trakea (-), pembesaran limfonodi (-/-), Pembesaran tiroid (-/-), Pergerakan otot bantu pernafasan (-), Peningkatan JVP (-).

Thorax :Cor :Inspeksi: ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-)Palpasi: ictus cordis teraba, kuat angkat (-), ICS melebar (-)Perkusi: batas atas jantung: ICS II linea parasternal sin. pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinistra batas kanan bawa: ICS IV linea sternaliskiri bawah: ICS IV linea midclavicula sinistraKesan : dbnAuskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler. Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

1. Inspeksi(dextra)(sinistra)Bentuk dada Datar DatarHemitorakSimetris statis dinamisSimetris statis dinamisWarna Sama dengan kulit sekitarSama dengan kulit sekitar2. PalpasiNyeri tekan(-)(-)Stem fremitus(+) normal,Kanan = kiri(+) normal, Kanan = kiri3. Perkusisonor seluruh lapang paruSonor seluruh lapangan paru4. AuskultasiSuara dasarVesikulerVesikulerSuara tambahanWheezing--Ronki kasar--RBH--Stridor--

Abdomen :

Inspeksi: Bentuk: datar, Warna: sama dengan kulit sekitar, Venektasi : tidak ditemukan.Auskultasi: Bising usus (+) normal 8 x/detikPalpasi: Nyeri tekan : (+) epigastrium ke punggung Defance muscular: (-), Hepar : tak teraba, Lien : tidak teraba pembesaran, Ginjal : tidak teraba pembesaran.Perkusi: Timphani di seluruh kuadran, Pekak hati (+), Pekak sisi (+) normal, Pekak alih (-).

Ekstremitas

SuperiorInferiorAkral dinginOedemSianosisGerak

TremorSensoriktopus -/--/--/-Dalam batas normal5/55/5-/-Baik-/--/--/--/-Dalam batas normal5/55/5-/-Baik-/-

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Darah rutin pada tanggal 18/3/2015

PemeriksaanHasilNilai NormalHemoglobin (puskesmas)L 5,711,7 15,5Hemoglobin di IGDL 6,411,7 15,5HematokritL 21,240 52TrombositH 451150 - 440

Daftar AbnormalitasAnamnesis LemasSakit perut epigastrium ke punggungRw minum obat as urat dan kolesterol setiap hariKaki dan tangan kesemutanKaki tangan kaku\BAB hitamMualRW asam urat cek trakir 7,8RW kolsterol cek trakir : 228

Pemeriksaan penunjang12. HB puskesmas: 5,713. HB di igd : 6,414. HT : L 21,215. Trombosit : H 451

Pemeriksaan fisik10. CPA (+/+)11 Nyeri tekan epigastrium ke punggung

Analisis Masalah

Anemia e.c perdarahan sal cerna atas : 1,6,10,12,13,14,15Dispepsia : 2,7,11Gout artritis : 5,8Dislipidemi : 4,9

Rencana Pemecahan MasalahAssesment (Initial Plan)Problem : anemia e.c perdarahan sal cerna atasAss EtiologiNormositikMikrositik :defisiensiMakrositikAss Faktor reisikoKonsumsi obat NSAIDIntake kurangMakanan tidak bergiziTalasemiaPerdarahanAss. KomplikasiPerdarahan Sudden deathInitial PlanIp Dx : DL; retikolosit; serum iron, TIBC; transferin; feritin, ureum, creatininIp Tx : - Diet BTS (bubur tanpa santan) + proteinInf RL 30 Tpmb complex 3 x 1 tabTransfusi PRC 2 kolfPremed inf NaCl + lasix A + dimenhidramin 1 x 10 mg Ip Mx :Tanda vitalPerbaikan klinisDR (evaluasi post koreksi transfusi)Ip Ex :- jelaskan tentang penyakit dan penyebabnya

Rencana Pemecahan MasalahAssesment (Initial Plan)Dyspepsiaa. Ass. Etiologi :Ekstrinsik : pola makan, stres, gaya hidupIntrinsik : infeksi bakteri, produksi asam lambung; varises dan non varises

b. Ass faktor resiko- konsumsi NSAID terus menerus- intake kurang- life style buruk- stressor

C. Ass KomplikasiPerdarahanUlkus peptikperforasi

Initial PlanIp Dx : endoskopiIp Tx :Diet BTSInfus RLOndansetron 3 x 1AOmeprazole 2x1Sucralfate syr 3 x 1C Ip Mx :- skala nyeri- tanda VitalIp Ex :- pola makan- minum obat teratur- teknik relaksasi

Rencana Pemecahan MasalahAssesment (Initial Plan)Gout artritisa. Ass. Etiologi :Ekstrinsik : pola makan, gaya hidupIntrinsik : gangguan metabolisme, hiperurisemia

b. Ass faktor resiko- konsumsi makanan tinggi purinC. Ass Komplikasitopus

Initial PlanIp Dx : as. uratIp Tx :Cek asam uratBila hiperurisemi berikan allopurinol 1 x 100mg tab Ip Mx :- skala nyeri- cek ulang as. uratIp Ex :- pola makan- minum obat teratur- teknik relaksasi

Rencana Pemecahan MasalahAssesment (Initial Plan)Dislipidemia. Ass. Etiologi :Ekstrinsik : pola makan, gaya hidupIntrinsik : gangguan metabolisme hiperkolesterol, hipertigliserid, LDL high, HDL low

b. Ass faktor resiko- konsumsi makanan tinggi lemakC. Ass Komplikasiaterosklerosis , stroke, PJK,

Initial PlanIp Dx : profil lipidIp Tx :Cek profil lipidBila hipper kolesterol, trigliserid, dan LDL high berikan profibrat 1x300 mg tab Ip Mx :- perbaikan klinis- cek ulang profil lipidIp Ex :- pola makan- minum obat teratur- teknik relaksasi

TERIMA KASIH