Anemia Dalam Kehamilan

Definisi

Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang

dari 12 gr%. Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar

haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester pertama dan ketiga atau kadar <10,5 gr% pada

trimester kedua (Centers for Disease Control and Prevention,1990). Anemia didefenisikan

sebagai kadar Hb< 11 g/dl (WHO, 2001).

Epidemiologi

Angka kematian ibu (AKI) merupakan salah satu indikator keberhasilan layanan

kesehatan di suatu negara. Menurut SKDI tahun 2005, angka kematian ibu di Indonesia

262/100.000 kelahiran hidup. Tingginya angka kematian ibu di Indonesia masih merupakan

masalah prioritas di bidang kesehatan. Salah satu penyebab tingginya angka kematian ibu

adalah anemia. Penelitian Chi dkk menunjukkan bahwa angka kematian ibu adalah 70%

untuk ibu-ibu yang anemia dan 19,7% untuk yang tidak anemia.

Anemia karena defisiensi zat besi (ADB) merupakan penyebab utama anemia pada

ibu hamil dibandingkan dengan defisiensi zat gizi lain. WHO melaporkan pada tahun 2001

bahwa prevalensi ADB di lebih banyak terjadi di negara berkembang yaitu 52% sedangkan di

negara industri 23%. Di Indonesia, ADB pada ibu hamil masih tinggi yaitu 40% menurut data

SKRT 2001. Sedangkan Dinkes RI tahun 2005 menyatakan bahwa dua juta dari empat juta

ibu hamil di Indonesia mengalami ADB.

Walaupun sedikit lebih sering dijumpai pada wanita hamil dari kalangan kurang

mampu, anemia tidak terbatas hanya pada mereka. Frekuensi anemia selama kehamilan

sangat bervariasi, terutama bergantung pada apakah selama hamil wanita yang bersangkutan

1

mendapat suplemen besi. Sebagai contoh, Taylor dkk. (1982) melaporkan bahwa kadar

hemoglobin pada aterm rata-rata mencapai 12,7 g/dl pada wanita yang mendapat tambahan

besi dibandingkan 11,2 g/dl pada mereka yang tidak mendapatkan suplemen tersebut.

Fisiologi Sistem Kardiovaskuler dan Hematologik Selama Kehamilan

Sistem Kardiovaskuler

Cardiac Output (CO) akan meningkat sebanyak 30-50%, dimulai dari usia gestasi 6

minggu dan mencapai puncaknya pada usia gestasi antara minggu 16 dan 28 (biasanya sekitar

usia 24 minggu). CO akan tetap setinggi puncak ini sampai lewat minggu 30. Lalu, CO akan

sensitif terhadap posisi tubuh. Posisi tubuh yang menyebabkan uterus yang meluas menekan

vena cava (contohnya posisi berbaring) paling sering menyebabkan penurunan CO. Rata-rata

CO biasanya akan menurun sedikit demi sedikit dari minggu 30 sampai persalinan dimulai.

Selama persalinan, CO akan meningkat lagi sebesar 30% dari sebelumnya. Setelah

persalinan, uterus akan berkontraksi, dan CO akan turun sekitar 15-25% di atas normal,

kemudian secara bertahap turun (kebanyakan sampai lewat dari 3-4 minggu) sampai CO

mencapai kondisi prekehamilan pada sekitar 6 minggu postpartus.

Peningkatan CO selama kehamilan disebabkan terutama karena sirkulasi

uteroplasenta; volume sirkulasi uteroplasenta akan meningkat banyak, dan sirkulasi ke ruang

intervili berfungsi sebagai shunt arteriovena. Selama plasenta dan janin berkembang, aliran

darah ke uterus haruslah meningkat sekitar 1 L/menit, (20% dari CO normal). Kebutuhan

darah ke kulit (untuk mengatur suhu tubuh) dan ginjal (untuk ekskresi “sampah” janin) juga

akanmeningkatkan CO.

Untuk meningkatkan CO, denyut jantung akan bertambah dari nilai normal, yaitu 70 ke90

kali/menit, dan stroke volume meningkat. Selama trimester ke- 2, tekanan darah biasanya

2

akan turun (tekanan nadi akan melebar), meskipun CO dan level renin angiotensin

meningkat, karena sirkulasi uteroplasenta meningkat (ruang intervili plasenta berkembang)

dan tahanan vaskuler sistemik menurun. Penurunan tahanan sistemik ini karena viskositas

darah dan sensitivitasnya terhadap angiotensin berkurang. Selama trimester ke-3, tekanan

darah akan kembali normal. Pada kehamilan kembar, CO akan meningkat lebih besar dan

tekanan darah diastolik akan rendah pada usia gestasi 20 minggu daripada pada kehamilan

tunggal.

Olahraga akan meningkatkan CO, denyut jantung, konsumsi O2, dan volume

pernapasan/ menit selama kehamilan daripada waktu lainnya. Sirkulasi kehamilan yang

hiperdinamis akan meningkatkan frekuensi dari murmur fungsional dan akesentuasi denyut

jantung. X-ray atau EKG akan memperlihatkan jantung bergeser ke posisi horizontal, rotasi

ke kiri, dengan penambahan diameter trasnversal. Denyut atrium dan ventrikuler yang

prematur sering dijumpai selama kehamilan. Semua perubahan ini normal dan seharusnya

tidak disalahdiagnosiskan sebagai gangguan jantung; perubahan ini akan pulih sendiri. Akan

tetapi, atrial takikardia paroksismal terjadi lebih sering pada wanita hamil dan perlu

profilaksis digitalisasi dan obat antiaritmia lainnya. Kehamilan tidaklah mempengaruhi

indikasi dari pentingnya kardioversi.

Sistem Hematologik

Volume darah total meningkat secara proporsional dengan CO, tapi peningkatan

volume plasma jauh lebih besar (mendekati 50%, biasanya sekitar 1600 ml dengan total

volume 5200 cc) dibandingkan dengan massa eritrosit (sekitar 25%); sehingga Hb akan

rendah karena dilusi, dari sekitar 13,3 menjadi 12,1 g/dl. Anemia dilusional ini akan

3

menurunkan viskositas darah. Pada kehamilan kembar, volume darah maternal total akan

meningkat lebih (mendekati 60%).

Leukosit juga akan meningkat sedikt, yaitu dari sekitar 9000 menjadi 12.000/µl. Leukositosis

yang nyata (≥ 20.000/µl) bisa terjadi selama persalinan dan beberapa hari postpartum.

Etiologi

Klasifikasi yang terutama didasarkan pada etiologi dan mencakup sebagian besar penyebab

anemia pada wanita hamil bisa dilihat di Tabel berikut.

Table. Causes of Anemia during Pregnancy

Didapat

Anemia defisiensi besi

 Anemia karena kehilangan darah akut

 Anemia karena inflamasi dan malignansi

Anemia megaloblastik

Anemia hemolitik yang didapat

Anemia aplastik atau hipoplastik

Herediter

Thalasemia

Hemoglobinopati sel sabit

Hemoglobinopati lainnya

Anemia hemolitik keturunan

Efek Anemia pada kehamilan

4

Klebanoff dkk (1991) meneliti hampir 27.000 wanita dan menemukan peningkatan

ringan risiko kelahiran preterm pada anemia midtrimester. Ren dkk (2007) menemukan kadar

hemoglobin yang rendah pada kehamilan trimester pertama bisa meningkatkan risiko berat

lahir rendah, kelahiran preterm, dan kecil masa kehamilan.

Penelitian di Tanzania, Kidanto dkk (2009) melaporkan insiden kelahiran preterm dan

berat bayi lahir rendah meningkat seiring meningkatnya derajat beratnya anemia. Akan tetapi,

mereka tidak menghitung penyebab dari anemia yang terdiagnosis pada 80% populasi ini.

Kadyrov dkk (1998) telah menemukan bukti kalau anemia maternal memepengaruhi

vaskularisasi plasenta dengan mengubah angiogenesis selama masa awal kehamilan.

Penyebab utama dari anemia pada kehamilan adalah kekurangan zat besi

(WHO,2001). Pada janin yang sedang berkembang, zat besi mutlak dibutuhkan untuk

perkembangan dan fungsi normal organ. Oleh karena itu, penting untuk mencegah

kekurangan zat besi pada janin, termasuk pada fase dini kehidupan janin. Cara alami untuk

mencapai tujuan ini adalah dengan memastikan status zat besi yang adekuat pada wanita

hamil.

Pada fetus, jumlah zat besi terbesar digunakan untuk sintesis hemoglobin. Bagaimanapun,

pentingnya zat besi bagi sistem organ lainnya tidak boleh dianggap remeh. Zat besi

memegang peranan penting dalam perkembangan sistem saraf pusat karena enzim-enzim

yang mengandung zat besi dibutuhkan dalam berbagai jenis metabolisme otak. Otak memiliki

kecepatan pertumbuhan yang tinggi dan butuh suplai zat besi teratur untuk melewati blood

brain barrier untuk mempertahankan hemostasis zat besi otak.

Jika pada kebutuhan otak akan zat besi tidak terpenuhi, yang disebabkan karena

defisiensi zat besi, konsekuensinya akan timbul kerusakan permanen pada sistem saraf pusat.

Publikasi pada beberapa tahun terakhir menunjukkan gambaran yang jelas dari konsekuensi

5

kekurangan zat besi baik pada manusia dan hewan. Data yang ditemukan pada janin manusia

konsisten dengan perubahan mielin pada white matter, perubahan pada metabolisme

monoamin di striatum, dan fungsi hipokampus. Hal ini akan berpengaruh pada perubahan

morfologi, neurokimia, dan bioenergetik otak, mempengaruhi intelegensia, dan

perkembangan perilaku di masa kanak-kanak. Tergantung pada dari tingkat perkembangan

saat terjadinya defisiensi zat besi , ada kemungkinan kesempatan untuk memperbaiki keadaan

ini, tapi kesuksesan dari upaya ini tampaknya tergantung pada waktu.

Berbagai pengalaman dari negara-negara undevelop di mana prevalensi anemia

defisiensi besi pada kehamilan dihubungkan dengan kelahiran prematur dan berat lahir bayi

rendah. Di New Jersey, anemia defisiensi besi pada kehamilan, meningkatkan resiko 2 kali

lipat untuk kehamilan prematur sebelum 37 minggu usia gestasi dan 3 kali lipat untuk

mendapatkan bayi dengan berat lahir < 2.500 gr

Anemia Defisiensi Besi (ADB)

ADB telah didokumentasikan dengan penyebab terbanyak adalah defisiensi nutrisi

baik pada anak-anak dan wanita hamil di seluruh dunia. Status ekonomi yang rendah dan

intake zat besi yang inadekuat merupakan faktor resiko terbesar untuk terjadinya ADB pada

wanita hamil.

Kebutuhan zat besi meningkat dengan total sekitar 1 g selama seluruh masa

kehamilan dan lebih tinggi lagi selama kehamilan kedua, yaitu 6-7 mg/hari. Kebutuhan janin

dan plasenta sebesar 300 mg zat besi, dan peningkatan dari eritrosit maternal memerlukan zat

besi sekitar 500 mg. Ekskresi zat besi dari tubuh ibu sebesar 200 mg. Suplemen zat besi

dibutuhkan untuk mencegah penurunan kadar Hb yang lebih rendah karena jumlah zat besi

6

yang diserap dari diet dan direkrut dari penyimpanan zat besi (total sekitar 300-500 mg)

biasanya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan ini.

Metabolisme Fe/Zat besi

Absorbsi Zat besi (Fe)

Tubuh tidak memiliki fungsi ekskresi zat besi yang efektif sehingga regulasi dari absorbsi

diet zat besi dari duodenum memainkan peranan penting dalam hemostasis zat besi di dalam

tubuh. Tubuh mampu menyerap 1-2 mg dari diet zat besi/ hari dan ini seimbang dengan

kehilangan zat besi ini melalui pengelupasan sel mukosa usus, menstruasi, dan kehilangan

darah lainnya. Kebanyakan zat besi dalam tubuh didistribusikan antara hemoglobin eritrosit,

sel hati, otot, dan makrofag dari sistem retikuloendotelial. Zat besi esensial untuk

metabolisme seluler dan respirasi aerob, sedangkan kelebihan besi bisa menyebabkan

keracunan dan kematian sel karena pembentukan radikal bebas dan lipid peroksidasi sehingga

hemostasis zat besi perlu regulasi yang tepat

Zat besi dalam diet ditemukan dalam bentuk haem dan ionik (nonhaem) dan

penyerapannya terjadi pada puncak permukaan sel enterosit duodenal melalui mekanisme

yang berbeda. Zat besi non haem awalnya berada dalam bentuk teroksidasi (Fe3+) yang harus

direduksi menjadi bentuk Fe2+ sebelum dtransport melewati epitel intestinal. Yang mereduksi

adalah asam askorbat dan enzim ferrireduktase, memiliki membran yang terikat dengan

hemoprotein yang disebut Dvytb yang diekspresikan pada brush border duodenum. Fe2+ lalu

ditransportasikan ke dalam sel melalui transporter yang disebut divalent metal trasnporter 1

(DMT1) yang juga mengangkut ion metal lainnya seperti zink, tembaga, kobal.

Zat besi haem diserap ke dalam enterosit melaui reseptor haem yang belum

teridentifikasi. Reseptor permukaan sel yang disebut FLVCR adalah fasilitator untuk transpor

7

haem sitoplasma dalam sel eritrosit manusia dan juga berdampak pada transpor haem pada

usus dan hati. Sekali masuk ke dalam enterosit, Fe akan dilepaskan dari haem oleh haem

oksigenase dan entah kemudian akan disimpan atau ditransportasikan keluar dari enterosit.

Fe2+yang telah dikeluarkan dari sel enterosit oleh Ferroportin 1 (Fpn 1), kemudian dioksidasi

oleh multicopper oxidase protein yang disebut hepahaestin menjadi Fe 3+sebelum akhirnya

diikat oleh transferin plasma.

Transpor Zat Besi ke Hati

Hati merupakan organ penyimpanan utama untuk zat besi. Jika zat besi berlebih,

maka akan terbentuk radikal bebas dan produk lipid peroksidasi akan menyebabkan

kerusakan jaringan yang progresif dan akhirnya menjadi sirosis hepatis atau karsinoma

hepatoseluler. Zat besi disimpan di dalam sel hepatosit terutama dalam bentuk feritin atau

haemosiderin. Uptake transferin-bound iron (TBI) oleh sel hati dari plasma dimediasi oleh 2

reseptor transferin- transferin reseptor 1 (TfR1) dan TfR2. Pada kelebihan zat besi, TfR1

diturunkan jumlahnya sel hepatosit. TFr2 banyak diekspresikan oleh hati manusia, dan pada

overload zat besi, TfR2 akan ditingkatkan jumlahnya.

8

Ketika transferin menjadi tersaturasi oleh Fe, kelebihan Fe juga ditemukan pada nontransferin

bound iron (NTBI) dan tampaknya punya peranan penting dalam loading Fe dalam hepatosit

pada penyakit Hereditary Hemochromatosis ataupun kondisi overload fe lainnya. NTBI

merupakan toksin dan akan dibersihkan dengan cepat dari plasma oleh hati. Telah diketahui,

kalau manusia dan tikus yang kekurangan transferin akan mengalami overload Fe masif di

organ nonhemopoetik, seperti liver dan pankreas.

Regulasi Metabolisme Fe

Penyerapan dari zat besi tergantung pada simpanan zat besi dalam tubuh, hipoksiam dan

tingkat eritropoesis. Ada 2 model penjelasan tentang pengaturan penyerapan zat besi, yaitu

the crypt programming model dan hepcidin model. The crypt programming model

berpendapat kalau sel kripti mendeteksi kadar zat besi tubuh, yang kemudian akan mengatur

absorbsi dari zat besi dari diet melalui vili matur enterosit. Model yang kedua berpendapat

kalau hepcidin dari hati, yang diatur oleh sejumlah besar faktor seperti kadar zat besi,

inflamasi, hipoksia, dan anemia. Hepcidin dsekresi ke dalam darah dan berinteraksi dengan

enterosit vili untuk mengatur laju absorbsi Fe. Ada bukti yang mendukung kedua model ini

dan mungkin saja mekanisme kontrol keduanya berkontribusi dalam mengatur absorbsi Fe.

Diagnosis

Bukti morfologis klasik dari anemia defisiensi besi adalah eritrosit yang hipokrom dan

mikrositosis, tapi hal ini kurang menonjol pada wanita hamil dibandingkan dengan wanita

yang tidak hamil. Anemia defisiensi besi sedang selama kehamilan biasanya tidaklah

mengalami perubahan pada bentuk eritrositnya. Kadar feritin serum biasanya lebih rendah

dari normal dan tidak ada pewarnaan besi pada sumsum tulang.

9

Evaluasi dini pada wanita hamil dengan anemia moderate adalah dengan pengukuran

hemoglobin, hematokrit, indeks-indeks sel eritrosit, pemeriksaan cermat terhadap sediaan

apus darah tepi, pemeriksaan preparat sel sabit pada wanita yang keturunan asli Afrika, dan

penugkuran kadar feritin serum. Kadar feritin serum normalnya akan menurun selama

kehamilan (goldenberg dkk, 1996). Level yang kurang dari 10-15 µg/L akan mengkonfirmasi

diagnosis anemia defsiensi besi (American College of Obstetricus and Gynecologist,2008).

Prakteknya, diagnosis dari defisiensi Fe pada anemia moderate wanita hamil biasanya

bersifar dugaan dan didasarkan pada ekslusi kausa anemia lainnya.

Defisiensi zat besi didefenisikan dengan feritin < 12 µg/l, anemia defisiensi besi

didefiniskan dengan Hb< 11g/dl dan feritin <12 µg/l , anemia didefenisikan pada Hb< 11 g/dl

(WHO, 2001). Anemia moderate didefinisikan dengan Hb<10 gr/dl dan hemokonsentrasi >

13 g/l (Pena-Rosas dan Viteri, 2006)

Ketika seorang wanita hamil dengan anemia defisiensi besi moderate diberikan terapi Fe

yang adekuat, respons hematologinya bisa dideteksi dari peningkatan jumlah retikulosit. Laju

peningkatan konsentrasi Hb atau hematokrit lebih lambat dari wanita tidak hamil disebabkan

karena peningkatan jumlah volume plasma selama hamil.

Tabel hasil normal laboratorium hematologi pada wanita yang tidak hamil dan

kehamilan normal

10

Hematologi Tidak hamil Trimester I Trimester II Trimester III

Eritropoetin

(U/L)

4-27 12-25 8-67 14-222

Feritin (ng/ml) 10-150 6-130 2-230 0-116

Hemoglobin

(gr/dl)

12-15,8 11,6-13,9 9,7-14,8 9,5-15

Hematokrit (%) 35,4-44 31,0-41,0 30,0-39,0 28,0-40,0

Iron, total

binding capacity

(TIBC)(

g/dL)

251–406 278–403 Not reported 359–609

Iron, serum

(g/dL)

41–141 72–143 44–178 30-193

Mean

corpuscular

hemoglobin

(MCH) (pg/cell)

27–32 30–32 30–33 29–32

Mean

corpuscular

volume (MCV)

(xm3)

79–93 81–96 82–97 81–99

Terapi

11

Sistematika Cochrane memeriksa dan menginvestigasi bahwa pilihan pengobatan

terhadap ADB selama kehamilan (Cuervo dan Mahomed, 2003) digarisbawahi kurang

kualitas percobaan untuk memperkirakan dosis Fe terbaik untuk mengobati anemia, dan

menyimpulkan bahwa pengobatan anemia pada kehamilan akhir-akhir ini didasarkan pada

opini para ahli daripada quality randomised controlled trial.

Akhir-akhir ini, praktek yang umum di Australia dan negara-negara industri adalah

menatalaksana anemia dengan tablet besi dengan dosis minimal 80 mg besi elemental seperti

sulfas ferosus, yang bisa menyebabkan efek samping gastrointestinal (Hallberg dkk, 1996;

Reddaiah dkk, 1989), mengganggu penyerapan mineral lainnya (Salomons, 1986),

meningkatkan resiko hemokonsentrasi (Pena-Rosas dan Viteri, 2006), dan meningkatkan

stres oksidatif pada kehamilan.

Meskipun sudah banyak bentuk Fe dengan sedikit atau bahkan tidak ada efek samping

ke gastrointestinal, Batas Atas yang Direkomendasikan untuk wanita hamil di Australia

adalah 45 mg per hari dengan dasar minimalisir efek samping gastrointestinal (DHA dan

NHRMC, 2006).

Bukti dari percobaan profilaksis pada wanita hamil nonanemia di negara industri

menunjukkan kalau pemberian suplemen Fe dosis rendah sebesar 18-30 mg per hari sama

efektifnya dengan dosis tinggi pada pencegahan anemia dan anemia dan ADB selama

kehamilan (Eskeland dkk, 1997; Makides,2003; Lee dkk, 2005 ) tanpa adanya efek samping

gastrointestinal (Makrides, 2003). Akan tetapi, bukti masih kurang tentang pemberian

suplemen dosis tinggi Fe untuk mengobati anemia dalam kehamilan. Hal ini disebabkan

karena absorbsi dari Fe dipengaruhi oleh cadangan besi (The British Nutrition Foundation,

1995) dan dosis Fe (Hahn dkk, 1951).

12

Dalam percobaan dengan pemberian suplemen Fe saja dalam 3 dosis yaitu 20 mg, 40

mg, 80 mg pada wanita anemia tanpa penyakit lain selama usia kehamilan 8 minggu sampai

partus didapatkan hasil, yaitu ketiga grup memiliki konsentrasi Hb dalam batas normal pada

akhir intervensi (Zhou dkk,2009 ). Seperti yang diprediksikan oleh Ekstom dkk (2002),

perubahan konsentrasi Hb terbesar (respon Hb) didapatkan pada grup yang mendapat Fe

20mg per hari. Meskipun, grup yang mendapat 80 mg per hari memiliki memiliki konsentrasi

Hb yang lebih tinggi dan insiden yang lebih rendah untuk defisiensi Fe dan Anemia defisiensi

besi pada akhir terapi dibandingkan dengan wanita yang mendapat terapi Fe 20 mg, tapi

mereka memiliki insiden efek samping gastrointestinal yang leboh tinggi, sedangkan insiden

dari anemia moderate tidaklah berbeda dengan grup lainnya.Hal ini menunjukkan masalah

baru yaitu keuntungan biokimia versus kenyamanan pasien (Zhou dkk, 2009)

Di Indonesia sendiri, penanggulangan anemia dan pemenuhan kebutuhan zat besi

pada wanita hamil sudah dilakukan secara nasional dengan pemberian suplementasi pil zat

besi atau tablet tambah darah. Tablet tambah darah adalah tablet besi folat yang setiap tablet

mengandung 200 mg Besirro Sulfat atau 60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat.

Dosis dan cara pemberian tablet Fe di Indonesia

a. Dosis pencegahan

Diberikan kepada kelompok sasaran (ibu hamil sampai nifas) tanpa pemeriksaan kadar Hb

dengan dosis sehari 1 tablet yang berisi 60 mg sulfasferrosus dan 0,25 mg asam folat

berturut-turut selama minimal 90 hari masa kehamilannya sampai 42 hari setelah melahirkan.

Mulai pemberian pada waktu pertama ibu hamil memeriksakan kehamilannya (K1).

b. Dosis pengobatan

13

Diberikan pada sasaran yang anemia (kadar Hb <11 g %). Pada ibu hamil tersebut

pemberian menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya sampai 42 hari setelah

melahirkan. Bila belum ada perbaikan segera dirujuk untuk mendapatkan pelayanan lebih

lanjut.

c. Dosis pada daerah dengan prevalensi anemia tinggi

Daerah dengan prevalensi anemia pada ibu hamil kurang dari 40% diberikan tablet besi

dengan dosis 60 mg besi ditambah 400 µg asam folat perhari selama 6 bulan masa kehamilan

dan selama 3 bulan setelah melahirkan. Jika selama 6 bulan pemberian tidak menunjukkan

adanya perbaikan terhadap status anemia ibu hamil, pemberian dilanjutkan pada ibu hamil

setelah melahirkan selama 6 bulan atau menambah dosis menjadi 120 mg besi selama

kehamilan. Bila tablet besi dengan kandungan 400 µg asam folat tidak tersedia, suplementasi

dengan kandungan asam folat rendah dapat digunakan.

Gambar Kemasan Tablet Tambah Darah dari Pemerintah

14

Daftar pustaka

1. Cunningham, dkk. 2010.Williams Obstetric 23rd edition. The McGraw Hill Company.

2. http://proquest.umi.com/pqdweb?

index=6&did=1638052091&SrchMode=1&sid=4&Fmt=6&VInst=PROD&VType=PQD&R

QT=309&VName=PQD&TS=1293116639&clientId=120706. Should We Lower The Dose

of Iron When Treating Anemia in Pregnancy? A Randomized Dose–Response Trial. Diakses

pada tanggal 23 Desember 2010.

3. http://proquest.umi.com/pqdweb?

index=40&sid=2&srchmode=1&vinst=PROD&fmt=6&startpage=-

1&clientid=120706&vname=PQD&RQT=309&did=1399033351&scaling=FULL&ts=12931

18239&vtype=PQD&rqt=309&TS=1293118251&clientId=120706 Iron Deficiency Anemia

Following Prenatal Nutritions Interventions. Diakses pada tanggal 23 Desember 2010.

4. http://www.springerlink.com/content/f307u28150374844/ Iron Prophylaxis in Pregnancy

—General or Individual and in Which Dose?. Diakses pada tanggal 23 Desember 2010.

5. http://www.merckmanuals.com/professional/sec18/ch260/ch260b.html. Physiology of

Pregnancy. Diakses pada tanggal 23 Desember 2010.

6. http://proquest.umi.com/pqdweb?

index=42&did=1607548641&SrchMode=1&sid=15&Fmt=6&VInst=PROD&VType=PQD&

RQT=309&VName=PQD&TS=1293121083&clientId=120706 Why Iron Deficiency Is

Important in Infant Development1-3. Diakses pada tanggal 23 Desember 2010.

15

7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov.pmc/articles/PMC1390789. Normal Iron Metabolism and

The Patophysiology of Iron Overload Disorders. Diakses pada tanggal 23 Desember 2010.

8. http://eprints.undip.ac.id/14990/1/2005E4A002039.pdf. Pengembangan Sistem Informasi

Pemantauan Suplementasi Tablet Besi Ibu Hamil Berbasis Sistem Informasi Geografis (SIG.)

Diakses pada tanggal 23 Desember 2010.

16