Anca Romcea - Teza de doctorat (Rezumat RO)
-
Upload
octavian-popa -
Category
Documents
-
view
262 -
download
3
description
Transcript of Anca Romcea - Teza de doctorat (Rezumat RO)
Coperta
Studiu prospectiv asupra
evoluţiei şi complicaţiilor
hemoragiilor variceale la
pacienţii cu ciroză hepatică
2 Studiu prospectiv asupra evoluţiei şi complicaţiilor hemoragiilor variceale la cirotici
Cuprins
INTRODUCERE 13
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII
1. Date de fiziopatologie a cirozei hepatice 17
1.1.Hipertensiunea portală din ciroza hepatică 17
1.2.Particularităţi fiziopatologice în hemoragiile digestive
superioare variceale la cirotici 19
2. Principii de tratament în hemoragiile variceale la cirotici 23
2.1. Noţiuni de profilaxie primară a hemoragiei variceale la cirotici.
Rolul tratamentului endoscopic în profilaxia primară 23
2.1.1. Strategia profilaxiei primare a hemoragiei variceale
prin mijloace farmacologice 24
2.1.2. Rolul tratamentului endoscopic în profilaxia primară a
hemoragiei variceale 25
2.2. Tratamentul specific (hemostaza) al hemoragiei variceale active 26
2.2.1. Tratamentul cu agenţi farmacologici vasoactivi ai
hemoragiei variceale active 26
2.2.2. Tratamentul endoscopic al hemoragiei variceale active 26
2.3. Noţiuni de profilaxie secundară a hemoragiei variceale 28
3. Complicaţiile hemoragiilor variceale la cirotici 31
3.1. Complicaţii asociate cu hemoragia variceală 31
3.1.1. Encefalopatia hepatică 31
3.1.2. Infecţiile bacteriene 32
3.1.3. Sindromul hepato-renal 33
3.1.4. Recidivele hemoragice 34
3.1.5. Şocul hipovolemic 34
3.1.6. Consecinţele hemoragiilor variceale asupra bolilor cardiovasculare 35
3.1.7. Complicaţii datorate farmacoterapiei şi procedurilor
terapeutice în hemoragia variceală 36
CONTRIBUŢIA PERSONALĂ
1. Ipoteza de lucru/obiective 41
2. Studiul 1. Etiopatogenia hemoragiilor digestive superioare
la cirotici şi factorii de risc ai hemoragiei variceale 43
2.1. Introducere 43
2.2. Obiective 43
2.3. Material şi metodă 43
2.3.1.Grupul studiat 43
2.3.2.Variabile 45
Anca Romcea 3
2.3.3. Analiza statistică 46
2.4. Rezultate 47
2.4.1. Aspecte privind etiopatogenia hemoragiilor digestive
superioare la cirotici 49
2.4.2. Aspecte privind factorii de risc ai hemoragiei variceale la cirotici 58
2.5. Discuţii 67
2.6. Concluzii 69
3. Studiul 2. Evoluţia şi complicaţiile hemoragiilor variceale la cirotici 71
3.1. Introducere 71
3.2. Obiective 72
3.3. Material şi metodă 72
3.3.1.Grupul studiat 72
3.3.2.Variabile 75
3.3.3.Analiza statistică 75
3.4.Rezultate 76
3.4.1.Aspecte privind prima recidivă hemoragică 78
3.4.2.Implicaţiile tratamentului medicamentos şi endoscopic
asupra recidivelor hemoragice variceale la pacienţii cirotici. 85
3.4.3.Complicaţiile recidivelor hemoragice variceale la cirotici 88
3.4.4. Analiza mortalităţii prin hemoragie variceală 92
3.4.5. Factori de predicţie ai supravieţuirii după hemoragiile variceale 97
3.5.Discuţii 103
3.6.Concluzii 105
4. Concluzii generale 107
5. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei 111
REFERINŢE 113
4 Studiu prospectiv asupra evoluţiei şi complicaţiilor hemoragiilor variceale la cirotici
Cuvinte cheie:
hemoragie variceală, varice esofagiene, hemoragiile digestive superioare la
cirotici, factori de risc ai hemoragiei variceale, tratament endoscopic în
hemoragiile variceale, mortalitatea prin hemoragie variceală.
Introducere
Hemoragiile digestive superioare la pacienţii cirotici reprezintă una din
marile probleme ale patologiei gastroenterologice, de asemenea o problemă de
sănătate publică prin incidenţa crescută, severitatea complicaţiilor şi costurile pe
care le presupune îngrijirea acestor pacienţi.
În pofida aplicării măsurilor de profilaxie, a îmbunătăţirii metodelor de
diagnostic şi a eficienţei sporite a metodelor de tratament, ciroza hepatică
împreună cu complicaţia ei cea mai de temut-hemoragia digestivă superioară,
rămâne o problemă majoră de sănătate publică.
Hemoragiile digestive superioare la cirotici se produc in principal din
varicele esofagiene si gastrice dar, există şi un număr semnificativ de cazuri de
hemoragii non-variceale. Din acest motiv, în cadrul primului studiu efectuat ne-
am propus analiza etiopatogeniei hemoragiilor digestive superioare la pacientul
cu ciroză hepatică şi aprecierea factorilor de risc implicaţi în apariţia hemoragiilor
variceale, studiul incluzând peste 900 de pacienţi cu ciroză hepatică, ceea ce ne-a
permis să obţinem o imagine de ansamblu asupra hemoragiilor digestive
superioare la pacientul cirotic.
După primul episod de hemoragie variceală, riscul recidivelor hemoragice
este mare, complicaţiile (hepatice şi extrahepatice) şi mortalitatea pot fi determinate
de multipli factori: gravitatea hemoragiei (respectiv a dezechilibrului hemodinamic),
agravarea insuficienţei hepatice (apreciată prin criteriile Child-Pugh), asocierea altor
patologii (infecţii, diabet zaharat, boli cardiace, hepatocarcinom etc). De asemenea,
metodele de tratament urmate de pacienţi la prima hemoragie variceală au implicaţii
asupra frecvenţei recidivelor, a momentului apariţiei lor în raport cu episodul
hemoragic iniţial şi a supravieţuirii pe termen lung.
În al doilea studiu, ne-am propus urmărirea recurenţelor hemoragice
apărute la pacienţi după primul episod de hemoragie variceală, a factorilor de risc
ai primei recidive hemoragice, influenţa tratamentului medicamentos şi
endoscopic aplicat, complicaţiile apărute, aspecte privind mortalitatea şi analiza
factorilor de predicţie ai supravieţuirii la un an de la episodul hemoragic iniţial.
Anca Romcea 5
Ghidurile internaționale cuprind o serie de recomandări printre care, o
importanță majoră o are indicația de efectuare a endoscopiei digestive superioare
în primele 24 ore la toți pacienții cu hemoragie digestivă superioară. În țara
noastră, conform datelor Societății Române de Endoscopie, în puține centre
medicale există serviciu permanent de gardă de endoscopie, iar în multe din
unitățile în care se efectuează endoscopia digestivă superioară de urgență în
timpul orelor de program nu există baza materială necesară aplicării tehnicilor de
hemostază endoscopică. În acest sens, pentru realizarea tezei am beneficiat de
posibilitatea efectuării endoscopiei digestive superioare în cazul tuturor
pacienţilor care s-au prezentat cu un episod de hemoragie în Institutul Regional
de Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof.Dr. O. Fodor”, datorită serviciului de
gardă existent şi, mai mult, toţi pacienţii au beneficiat de tratament endoscopic,
efectuat de endoscopişti experimentaţi.
Ipoteza de lucru/obiective
Cauzele hemoragiei digestive superioare pot fi variceale sau non-variceale,
de aici importanţa efectuării endoscopiei digestive superioare în primele 24 de
ore de la prezentarea pacientului cu HDS, putându-se astfel preciza sursa
hemoragiei şi iniţia tratamentul endoscopic adecvat.
Prognosticul de viaţă al unui pacient cu hemoragie digestivă superioară
variceală depinde de gravitatea hemoragiei, de rezerva funcţională hepatică
(stadiul cirozei), gradul varicelor şi localizarea acestora (esofagiană sau gastrică),
de vârstă, de existenţa unor boli asociate, de tratamentul aplicat.
Din acest motiv, ne-am propus urmărirea etiopatogeniei hemoragiilor
digestive superioare la cirotici, factorilor de risc ai producerii hemoragiei
variceale, aprecierea gravităţii acesteia, a eficienţei tehnicilor endoscopice de
hemostază, aprecierea recidivelor hemoragice, a mortalităţii şi supravieţuirii
acestor pacienţi.
Numeroase studii publicate au arătat corelaţii între anumiţi parametrii
clinici, biochimici si ecografici şi riscul de apariţie al hemoragiei variceale, cu
rezultate variabile şi, din acest motiv, ne-am propus în primul studiu urmărirea
unora dintre ei şi cauzalitatea cu hemoragiile variceale la aceşti pacienţi.
Rezultatele studiilor de specialitate nu pot fi extrapolate nemijlocit pe
cazuistica din teritoriu, factorii de risc ai hemoragiilor variceale putând varia
semnificativ în funcţie de caracteristicile genetice ale populaţiei, de condiţiile de
mediu şi de condiţiile socio-economice şi din acest motiv am considerat utilă
lucrarea de faţă.
6 Studiu prospectiv asupra evoluţiei şi complicaţiilor hemoragiilor variceale la cirotici
Studiul 1. Etiopatogenia hemoragiilor digestive superioare la cirotici
şi factorii de risc ai hemoragiei variceale
Obiective
Obiectivele studiului au fost analiza etiologiei hemoragiilor non-variceale
la pacienţii cirotici şi urmărirea factorilor de risc ai producerii hemoragiei
variceale.
Material şi metodă
Grupul studiat
Studiul a fost unul de tip analitic, experimental, longitudinal, prospectiv,
desfăşurat în perioada 1.11.2004-31.05.2006, în Institutul Regional de
Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof.Dr. O.Fodor”, Cluj-Napoca.
Culegerea datelor s-a desfăşurat prin eşantionare, grupul de pacienţi fiind
alcătuit sub formă de eşantion reprezentativ.
Lotul general a fost format din 938 pacienţi, diagnosticaţi cu ciroză
hepatică după criterii clinice, biochimice, ecografice şi endoscopice,
documentarea făcându-se din foile de observaţie. Din cei 938 pacienţi, lotul
de interes a fost reprezentat de 217 pacienţi cu HDS, care au fost supuşi
endoscopiei digestive superioare în scop diagnostic şi terapeutic, în condiţii
de urgenţă, la Cabinetul de Endoscopie Digestivă al Institutului Regional de
Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof.Dr. O.Fodor” Cluj-Napoca. Lotul de
pacienţi cu hemoragie l-am împărţit în două subloturi: lotul de pacienţi cu
hemoragie variceală (N=168) şi lotul de pacienţi cu hemoragie non-
variceală (N=49). Lotul martor a fost format din pacienţii fără hemoragie
(N=721).
Au fost excluşi din studiu pacienţii care au prezentat hemoragie digestivă
superioară din varicele gastrice.
După identificarea sursei variceale sau non-variceale de hemoragie
digestivă superioară, s-a aplicat terapie endoscopică, unde a fost necesar.
În cazul hemoragiilor variceale s-a efectuat scleroterapie endoscopică
folosind soluţie hipertonă de glucoză sau montare de ligaturi elastice în funcţie de
posibilităţile de moment, în condiţii de urgenţă; în cazul hemoragiilor non-
variceale s-a injectat adrenalină 1/10000, alcool absolut sau montare de clipuri
metalice, în funcţie de etiologia hemoragiei.
Anca Romcea 7
La intrarea în studiu, fiecărui pacient i s-a întocmit o fişă de urmarire care
a cuprins:
datele personale (nume, vârstă, sex)
antecedente personale patologice sugestive pentru boala de bază şi
comorbidităţi (infecţii cu virusuri hepatice, consum de alcool,
afecţiuni autoimune, diabet zaharat,HCC,etc)
diagnosticul complet (boala de bază, afecţiuni asociate),integrarea în
clasa Child-Pugh
simptome şi semne:
- tipul sângerării (hematemeză,melenă,hematochezie)
- severitatea hemoragiei
- prezenţa ascitei
- prezenţa icterului
- gradul encefalopatiei hepatice (I,II,III,IV)
date de laborator:hemoleucograma,INR, bilirubina, transaminaze,etc
endoscopia digestivă superioară- semnalând prezenţa varicelor
esofagiene şi/sau gastrice, prezenţa/absenţa hemoragiei active în
momentul examinării, cu sau fără semne de hemoragie recentă
(cheaguri), gradul varicelor (I,II,III), prezenţa/absenţa semnelor roşii
la nivelul varicelor esofagiene după Ghidul Societăţii Japoneze de
Endoscopie, prezenţa hemoragiei din alte leziuni (ulcer, gastrită,
angiodisplazii, gastropatie portal hipertensivă, polipi, sdr.Mallory-
Weiss, esofagită etc)
ecografia abdominală-dimensiunile VP, splinei, prezenţa/absenţa
ascitei, a hepatocarcinomului
prezenţa infecţiilor – infecţii respiratorii, infecţii urinare, peritonita
bacteriană spontană
tratamentul endoscopic- scleroterapie, ligaturi elastice, injectare de
adrenalină, alcool absolut, montare de clipuri metalice, coagulare cu
Plasma Argon
tratamentul medicamentos urmat –propranolol, nitraţi.
Fişa de urmărire a pacientului conţine datele clinice şi paraclinice
înregistrate la momentul internării, pe durata spitalizării şi la externare.
Studiul a fost aprobat de comitetul local de etică al Institutului Regional de
Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof.Dr. O. Fodor” Cluj-Napoca.
8 Studiu prospectiv asupra evoluţiei şi complicaţiilor hemoragiilor variceale la cirotici
Rezultate
Din cei 938 pacienţi incluși în studiu, 217 au prezentat hemoragii digestive
superioare, 168 cazuri fiind hemoragii variceale şi 49 cazuri non-variceale.
Hemoragia variceală a fost etiologia dominantă, fiind cauza a 77,42% din
hemoragiile digestive superioare la pacienţii cirotici cuprinşi în studiu.
Hemoragiile non-variceale s-au produs în proporţie de 22,58% din totalul
hemoragiilor digestive superioare. Ulcerul peptic a determinat 12,44% din
episoadele iniţiale de HDS, sindromul Mallory-Weiss 3,68%, gastrita acută erozivă
1,84%, gastropatia portal hipertensivă 1,38% şi restul de 3,22% au fost hemoragii
din ulcer esofagian, angiodisplazii gastrice, ectazii vasculare antrale, polipi
duodenali şi tumori gastrice.
Comparând cele două loturi de pacienţi, cei cu hemoragie variceală
(N=168) şi cei cu hemoragie non-variceală (N=49) şi frecvenţa apariţiei
hemoragiei în funcţie de gravitatea cirozei hepatice, se constată o asociere
semnificativ statistică între clasa Child-Pugh şi tipul de hemoragie. Astfel se
constată preponderenţa apariţiei hemoragiei variceale la pacienţi aflaţi în clasa
Child-Pugh B (74 pacienţi) şi C (57 pacienţi), comparativ cu hemoragiile non-
variceale care au survenit mai frecvent la pacienţii din clasele Child-Pugh A şi B,
adică riscul de hemoragie non-variceală a fost de 2,5 ori mai mare pentru pacienţii
aflaţi în clasa Child-Pugh A şi B faţă de cei din clasa Child-Pugh C (p=0,008, testul
Chi Square, OR=2,5, 95%CI 1,2-5,2).
Sindromul Mallory-Weiss, prezintă o asociere semnificativă statistic
(p=0,041) cu etiologia etanolică, sexul masculin (p=0,02, RR=1,35, 95%CI 1,1-1,6), cu
prezenţa simultană la endoscopia digestivă superioară a varicelor gastrice (p<0,001,
RR=13,34, 95%CI 3,2-55,58) la aceşti pacienţi, clasa Child-Pugh A a cirozei (p=0,045,
RR=4, 95%CI 2,1-17,87).
În ceea ce priveşte gastropatia portal hipertensivă, se observă o asociere
cu trombocitopenia (plt<60000) (p=<0,001), INR>2 (p=0,001) şi clasa Child-Pugh
C (p=<0,001).
Episodul hemoragic a fost mai sever în lotul cu hemoragii variceale faţă de
non-variceale (p<0,001, testul Chi-Square). Riscul ca episodul hemoragic sa fie
mai sever pentru hemoragiile variceale este de 1,6 ori mai mare decât pentru
pacienţii cu hemoragie non-variceală (RR=1,6, 95% CI 1,28 – 2,01).
Hemoragiile severe au fost prezente la 69,59% din pacienţii care au avut
hemoragii digestive superioare.
Efracţia variceală este principala sursă a sângerării în hemoragiile severe
(87,42%), ulcerul peptic şi sindromul Mallory-Weiss fiind diagnosticat
preponderent în hemoragiile moderate şi uşoare (71,4%).
Anca Romcea 9
Pentru a urmări factorii de risc ai producerii hemoragiei variceale la
cirotici, am analizat cei 168 pacienţi cu hemoragie variceală, iar lotul de control a
fost reprezentat de 721 pacienţi fără hemoragie (variceală sau non-variceală).
Hemoragia variceală a fost etiologia dominantă, fiind cauza a 77,42% din
hemoragiile digestive superioare la pacienţii cirotici cuprinşi în studiu.
În lotul studiat se remarcă etiologia etanolică a cirozei hepatice ca factor
de risc (p<0,001, RR=1,63, 95%CI:1,26-2,10) al producerii hemoragiei variceale,
iar etiologia virală C ca factor de protecţie (p<0,001, RR=0,64, 95%CI:0,48-0,86),
restul etiologiilor neavând semnificaţie statistică (ciroza hepatică virală B cu
p=0,587, ciroza autoimună cu p=0,36, etc).
S-a determinat faptul că, există o asociere acceptabilă (φc=0,33, p<0,001)
între clasa Child-Pugh şi apariţia hemoragiei variceale (coeficientul Cramer’s V ).
Astfel, clasa Child-Pugh A este factor de protecţie, iar clasa Child-Pugh C este
factor de risc (p<0,001,RR=2,39) pentru apariţia hemoragiilor variceale la
pacienţii cirotici din lotul studiat.
Efracţia varicelor esofagiene este în funcţie de gradul varicelor, fiind mai
frecventă la pacienţii cu varice gradul II şi III (p<0,001), riscul de a sângera din
varice gradul III fiind de 3,7 ori mai mare faţă de pacienţii care prezintă varice
grad I sau II.
Evidenţierea la endoscopia digestivă superioară a semnelor roşii pe
suprafaţa varicelor esofagiene şi prezenţa simultană a varicelor gastrice, s-a
corelat, semnificativ statistic (p<0,001, RR=7), utilizând testul Chi-Square, cu
riscul de apariţie a hemoragiei din varicele esofagiene.
Numărul trombocitelor<60000/mm3 a fost înregistrat la 57 dintre
pacienţii cu hemoragie variceală, asociere statistic semnificativă cu creşterea
riscului de hemoragie variceală la aceşti pacienţi (RR=1,83, 95%CI:1,41-2,37,
p<0,001).
Prezenţa encefalopatiei hepatice se asociază de asemenea cu riscul de
hemoragie variceală la pacienţii cirotici din lotul nostru (RR=1,45, 95%CI:1,19-
1,76, p<0,001).
S-a evidenţiat că, diametrul splinei >140mm este factor de risc în apariţia
hemoragiei variceale (RR=1,78 , 95%CI:1,35-2,34, p<0,001).
În studiul nostru, peritonita bacteriană spontană se asociază semnificativ
statistic cu riscul de apariţie al hemoragiilor variceale (RR=1,75, p<0,003),
infecţiile respiratorii s-au corelat cu un p<0,003 şi RR=1,78, iar infecţiile urinare
cresc de 1,38 ori riscul de apariţie al hemoragiilor variceale (p=0,03).
Pacienţii care au asociat PBS la hemoragia variceală au fost pacienţi cu
ciroză hepatică avansată.
10 Studiu prospectiv asupra evoluţiei şi complicaţiilor hemoragiilor variceale la cirotici
Prezenţa hepatocarcinomului a fost evidenţiată la 10,12% dintre pacienţii
cu hemoragie variceală, evidenţiat ca factor de risc al hemoragiei variceale
(RR=1,1; 95%CI:0,72-1,65) fără a se asocia semnificativ statistic cu aceasta
(p=0,68).
Pentru a determina valoarea diagnostică a unor parametrii numerici
(vârsta, diametrul longitudinal al splinei, numărul trombocitelor, diametrul venei
porte), s-au construit şi comparat curbele ROC (Receiver Operating
Characteristic). Curba ROC ilustrează relaţia grafică dintre sensibilitate şi
specificitate pentru anumite valori prag (cut-off) posibile. Sunt considerate puncte
de cut-off valorile optime din punct de vedere al fiabilităţii parametrilor analizaţi.
Valoarea de cut-off (punctul unde sensibilitatea şi specificitatea au valori
maxime) determinată cu o semnificaţie statistică înaltă (p<0,001) pentru numărul
trombocitelor este de 138500/mm3. Pentru acest prag, specificitatea este mare,
de 83,6%, ceea ce înseamnă că diagnostichează bine prezenţa hemoragiei
variceale, adică un rezultat pozitiv confirmă diagnosticul de hemoragie variceală,
dar sensibilitatea este redusă. De asemenea s-a stabilit pentru diametrul
longitudinal al splinei, măsurat ecografic, o valoare prag de 232,5 mm (p<0,001),
cu specificitate foarte mare, dar sensibilitatea este foarte redusă. Pentru
diametrul venei porte s-a stabilit o valoare cut-off de 9,6 mm (p<0,001), cu
sensibilitatea foarte mare (98,3%), ceea ce semnifică faptul că, un rezultat negativ
(sub acest prag) infirmă diagnosticul de hemoragie variceală. Vârsta prezintă un
cut-off de 54,5 ani, dar fără semnificaţie statistică (p=0,245).
Studiul 2. Evoluţia şi complicaţiile hemoragiilor variceale la cirotici
Obiective
Obiectivele studiului au fost aprecierea evoluţiei hemoragiilor variceale -
aspecte privind recidiva hemoragică, implicaţiile principiilor de tratament,
complicaţiile apărute în cadrul recidivelor hemoragice şi factorii de predicţie ai
supravieţuirii la pacienţii incluşi in studiu.
Material şi metodă
Grupul studiat
Studiul a fost unul de tip analitic, experimental, longitudinal,
prospectiv, desfăşurat in perioada 1.11.2004-31.08.2006 - includerea în
Anca Romcea 11
studiu a pacienţilor şi, urmărirea lor, în cadrul controalelor periodice, pe
parcursul unui an, până în 31 .08.2007, în Institutul Regional de
Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof.Dr. O. Fodor” Cluj-Napoca. Culegerea
datelor s-a desfăşurat prin eşantionare, grupul de pacienţi fiind alcătuit sub
formă de eşantion reprezentativ.
Au fost incluşi în studiu 198 pacienţi cu hemoragie digestivă superioară
din varicele esofagiene, care au fost supuşi endoscopiei digestive superioare,
în scop diagnostic şi terapeutic, în condiţii de urgenţă, la Cabinetul de
Endoscopie al Institutului Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie
“Prof.Dr. O.Fodor” Cluj-Napoca. Au fost incluşi doar pacienţii care aveau ca
sursă a hemoragiei efracţia din varicele esofagiene, apreciată prin examen
endoscopic de urgenţă, efectuat la cel mult 6 ore de la internarea pacientului.
Ulterior, am urmărit 74 pacienţi care au prezentat recidive hemoragice
variceale, lotul de control fiind reprezentat de pacienţii fără recidive
hemoragice (N=124).
Am exclus din studiu pacienţii care aveau diagnostic de ciroză hepatică
de etiologie neprecizată în momentul externării.
După identificarea sursei variceale a hemoragiei digestive superioare s-
a efectuat terapie endoscopică (ligaturi elastice sau scleroterapie cu soluţie de
glucoză hipertonă, în funcţie de posibilităţile de moment).
În vederea cercetării factorilor predictivi ai morbidităţii şi mortalităţii
după episoadele hemoragice, precum şi ai supravieţuirii, am monitorizat
recurenţele hemoragice prin efracţia varicelor esofagiene, apariţia sau agravarea
complicaţiilor specifice cirozei- encefalopatie hepatică, peritonită bacteriană
spontană, ascită, apariţia sau agravarea complicaţiilor datorate bolilor asociate
(infecţii, afecţiuni cardiovasculare etc), numărul şi cauza deceselor.
Controalele periodice au fost la 6 saptămâni, 3 luni, 6 luni şi 1 an faţă de
hemoragia iniţială.
Studiul a fost întrerupt pentru fiecare pacient la finalul perioadei de
urmărire sau în caz de deces.
Studiul a fost aprobat de comitetul local de etică al Institutului Regional
de Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof.Dr. O. Fodor” Cluj-Napoca.
Rezultate
Din 198 pacienţi cu hemoragii variceale, recurenţe hemoragice au apărut la
74 pacienţi: 48 bărbaţi şi 26 femei.
În lotul pacienţilor cu recidive hemoragice în perioada imediat următoare
12 Studiu prospectiv asupra evoluţiei şi complicaţiilor hemoragiilor variceale la cirotici
aplicării hemostazei endoscopice, au fost în total 118 recurenţe hemoragice (între
2 şi 5 episoade hemoragice per pacient).
Din cele 198 de cazuri la care s-a obţinut controlul hemoragiei variceale
iniţiale, prima recidiva hemoragică a fost înregistrată la 37,37% din pacienţi.
Sexul, vârsta şi etiologia cirozei pacienţilor care au prezentat
hemoragie variceală nu s-au corelat cu riscul de apariţie al primei recidive
hemoragice.
Se constată o asociere semnificativ statistică a apariţiei primei recidive
hemoragice cu clasa Child-Pugh a cirozei (p=0,04); au prezentat recidivă
hemoragică cu precădere pacienţii cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh B
(37,6%) şi C (44%), comparativ cu pacienţii aflaţi în clasa Child-Pugh A la
prima hemoragie variceală (23%).
Severitatea episodului hemoragic acut iniţial influenţează asocierea
recidivei, (p<0,001), din 54 pacienţi cu hemoragie semnificativă clinic la prima
hemoragie variceală, 30 pacienţi au avut prima recidivă hemoragică.
Profilaxia recidivelor hemoragice, prin tratament farmacologic, s-a făcut
prin administrarea de beta-blocante, monitorizarea răspunsului la tratament s-ar
face ideal prin măsurarea GVPH, dar aceasta este dependentă de accesul la
metodologie şi de costurile generate, astfel că, s-a urmărit scăderea pulsului cu 25
% faţă de valoarea bazală. S-a administrat propranolol în doze cuprinse între 20-
80 mg întregului lot de pacienţi cu hemoragie variceală, începând cu ziua a şasea
din momentul internării în spital pentru primul episod de hemoragie variceală.
Influenţa administrării beta-blocantului în apariţia primei recidive hemoragice a
fost prezentată anterior. Am urmărit în continuare influenţa administrării
tratamentului cu beta-blocante neselective (propranolol), cu nitraţi sau asocierile
celor două clase de medicamente în apariţia tuturor celor 118 recurenţe
hemoragice apărute în lotul format din 74 pacienţi.
• Analiza mortalităţii prin hemoragie variceală
În cursul primei hemoragii variceale şi pe parcursul recidivelor hemoragice
s-au înregistrat 47 de decese.
Următorii factori s-au corelat semnificativ statistic cu mortalitatea la 48 de ore:
- gradul de severitate al cirozei: au fost înregistrate decese în decursul primelor
48 ore numai în cirozele clasa Child-Pugh B şi C, nici un deces nu s-a
înregistrat în clasa Child-Pugh A (p=0,04).
- severitatea hemoragiei: am remarcat o rată crescută a deceselor la 48 ore
pentru cazurile cu hemoragie semnificativă clinic (p<0.001).
Anca Romcea 13
- prezenţa hepatocarcinomului – a crescut de 4 ori riscul de deces la 48 de ore
al acestor pacienţi, 33,33% dintre pacienţii decedaţi la 48 ore au avut şi
hepatocarcinom (p=0,004, RR=4, 95%CI:1.5 – 10.63).
- prezenţa ascitei în cantitate mare – se coreleaza cu decesul la 48 de ore (p=0,017).
Sexul şi vârsta pacienţilor, etiologia cirozei şi tratamentul endoscopic
aplicat nu s-au corelat semnificativ statistic cu decesele înregistrate până la 48 de
ore de la momentul hemoragiei iniţiale, dar am constatat că, 33,3% din pacienţii
decedaţi în acest interval de timp au fost diagnosticaţi cu ciroză hepatică de
etiologie etanolică (p=0,05).
În următorul interval de timp, din ziua a 3 a şi până la şase săptămâni de la
episodul hemoragic iniţial s-au înregistrat 40,43% din totalul deceselor în grupul
studiat şi s-au produs în principal datorită şocului hemoragic (fig. 17).
Analiza mortalităţii până la 6 săptămâni a evidenţiat asocierea semnificativ
statistică cu următorii factori:
- clasa Child-Pugh C a cirozei- la pacienţii decedaţi comparativ cu severitatea
cirozei pacienţilor care au supravieţuit (p=0,015, RR=2,5, 95%CI:1,4-12,7)
- tratamentul medicamentos- lipsa tratamentului cu propranolol s-a corelat cu
decesul (p<0,001, RR=1,33, 95%CI:1,1-1,6), pacienţii care nu au urmat
tratament beta-blocant au avut un risc de deces de 1,33 ori mai mare
comparativ cu cei care au urmat tratamentul
- tratamentul endoscopic efectuat–din totalul deceselor până la 6 săptămâni, nu
s-a înregistrat nici un deces în cazul pacienţilor cu tratament endoscopic
asociat (scleroterapie şi ligaturi), 79% din decese au apărut la pacienţii cu
tratament endoscopic prin scleroterapie al varicelor esofagiene (p=0,002)
- prezenţa hepatocarcinomului- a crescut de 4,5 ori riscul de deces la aceşti
pacienţi (p<0,001, RR=4,5, 95%CI:1,97-10,32)
- asocierea PBS- a crescut de 2,35 ori riscul de deces la 6 săptămâni (p=0,048,
RR=2,35, 95%CI:1,1-5,7)
- prezenţa encefalopatiei hepatice- la 73,7% din pacienţii decedaţi până la 6
săptămâni (p=0,001) comparativ cu supravieţuitorii
- prezenţa hepatitei acute ischemice- care a crescut de 12,5 ori riscul de deces
(p=0,031, RR=12,5, 95%CI:1,05-5,89)
- prezenţa şocului hemoragic- a crescut de 5,94 ori riscul de deces al acestor
pacienţi (p<0,001, RR=5,94, 95%CI:2,5-14,1)
Analiza mortalităţii între 46 şi 365 de zile de la episodul hemoragic iniţial s-a
corelat semnificativ statistic cu prezenţa hepatocarcinomului (p<0,001, RR=6,18,
95%CI:2,26-16,91) la pacienţii decedaţi (13 pacienţi) comparativ cu supravieţuitorii
(151 pacienţi) şi cu prezenţa şocului hemoragic (p<0,04, RR=2,91, 95%CI:1,02-8,25).
14 Studiu prospectiv asupra evoluţiei şi complicaţiilor hemoragiilor variceale la cirotici
• Factori de predicţie ai supravieţuirii după
hemoragiile variceale
La sfârşitul unui an de la primul episod hemoragic, 47 pacienţi au decedat
şi 151 au supravieţuit. După episodul iniţial de hemoragie variceală, pacienţii au
urmat tratament medicamentos (propranolol, nitraţi sau propranolol plus nitraţi)
şi au fost chemaţi la control pentru şedinţe de consolidare a varicelor esofagiene
prin scleroterapie sau ligaturi elastice.
• Concluzii generale
Hemoragiile digestive superioare au apărut la 23,14% din pacienţii cirotici
incluşi in studiu, hemoragiile variceale reprezentând etiologia dominantă, fiind
cauza a 77,42% din primul episod hemoragic la aceşti pacienţi.
Hemoragia non-variceală s-a produs la 22,58% din totalul pacienţilor cu
hemoragie digestivă superioară, fiind reprezentată în ordine descrescătoare de: ulcer
peptic, sindrom Mallory-Weiss, gastrită acută erozivă, gastropatie portal hipertensivă
şi alte etiologii mai rare în studiul nostru (ulcer esofagian, angiodisplazii gastrice,
ectazii vasculare antrale, polipi duodenali şi tumori gastrice).
Incidenţa hemoragiilor digestive superioare este crescută la vârste peste 55
ani, raportul pe sexe bărbaţi:femei fiind 2:1 în ambele loturi de pacienţi (cu
hemoragie variceală şi în cel cu hemoragie non-variceală).
Etiologia etanolică a fost predominantă în lotul hemoragiilor variceale.
Hemoragiile digestive superioare non-variceale de tip ulcer peptic, gastrită
acută erozivă şi ulcer esofagian au fost înregistrate in număr mai mare la pacienţi
cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh A şi B comparativ cu cei cu ciroză hepatică
clasa Child-Pugh C.
Sindromul Mallory-Weiss, prezintă o asociere semnificativă statistic cu
etiologia etanolică, sexul masculin şi clasa Child-Pugh A.
În ceea ce priveşte hemoragia din gastropatia portal hipertensivă se observă
o asociere cu trombocitopenia (plt<60000), INR>2 şi clasa Child-Pugh C a cirozei.
Comparând între ele cele două loturi de pacienţi (cu hemoragie variceală şi
non-variceală), riscul de hemoragie non-variceală a fost de 2,5 ori mai mare
pentru pacienţii aflaţi în clasa Child-Pugh A şi B faţă de cei din clasa Child-Pugh C .
Episodul hemoragic a fost mai sever în lotul cu hemoragii variceale faţă de
non-variceale.
Anca Romcea 15
Efracţia variceală este principala sursă a sângerării în hemoragiile severe,
ulcerul peptic şi sindromul Mallory-Weiss fiind diagnosticat preponderent în
hemoragiile moderate şi uşoare.
Efracţia varicelor esofagiene este în funcţie de gradul varicelor, de prezenţa
semnelor roşii variceale şi creşte cu severitatea afectării hepatice.
Prezenţa encefalopatiei hepatice, numărul trombocitelor <60000/mm3 şi
diametrul longitudinal al splinei>140 mm s-au corelat semnificativ statistic cu
riscul de apariţie al hemoragiei variceale.
Infecţiile bacteriene-peritonita bacteriană spontană, infecţiile respiratorii, infecţiile
urinare au apărut în lotul pacienţilor cu hemoragie variceală în proporţie de 49,4%.
Prezenţa hepatocarcinomului a fost evidenţiată la 10,12% dintre pacienţii cu
hemoragie variceală, dar nu s-a corelat cu riscul de apariţie al hemoragiilor variceale.
Construind şi comparând curbele ROC pentru lotul de pacienţi cu hemoragie
variceală, s-a stabilit o valoare prag pentru numărul trombocitelor de
138500/mm3, pentru diametrul longitudinal al splinei de 232,5 mm pentru a
pune diagnosticul de hemoragie variceală şi în cazul dimensiunilor venei porte
sub 9,6 mm de a infirma hemoragia variceală dar, nici unul dintre aceşti
parametrii nu au AUC suficient de mare încât să pună un diagnostic ferm.
Prin regresia logistică multivariată s-a stabilit că, cel mai puternic factor
predictiv al hemoragiei variceale este prezenţa semnelor roşii pe suprafaţa
varicelor esofagiene, urmat de etiologia etanolică a cirozei, clasa Child-Pugh C,
trombocitopenia sub 138500/mm3 şi gradul varicelor esofagiene, cel din urmă
evidenţiind o relaţie de directă proporţionalitate între creşterea gradului
varicelor esofagiene şi influenţa asupra apariţiei hemoragiei variceale.
Riscul apariţiei primei recidive hemoragice la pacienţii cirotici creşte cu
severitatea afectării hepatice (clasa Child-Pugh), cu prezenţa şocului hemoragic şi
a hepatitei acute etanolice în cursul primului episod de hemoragie variceală.
Tratamentul medicamentos cu propranolol ca profilaxie secundară, este
factor de protecţie in apariţia primei recidive hemoragice; tratamentul endoscopic
prin scleroterapie a determinat o frecvenţă mai mare de apariţie a primei recidive
hemoragice comparativ cu ligaturile elastice.
În cadrul tuturor recurenţelor hemoragice apărute la pacienţii cirotici din
studiul nostru, lipsa tratamentului cu propranolol s-a corelat semnificativ statistic
cu apariţia recidivelor hemoragice, iar tratamentul endoscopic de ligaturare al
varicelor esofagiene cu scăderea episoadelor de recidivă.
Complicaţiile apărute în cadrul recidivelor hemoragice, s-au corelat
semnificativ statistic cu severitatea cirozei, cu prezenţa şocului hemoragic şi a
encefalopatiei hepatice.
16 Studiu prospectiv asupra evoluţiei şi complicaţiilor hemoragiilor variceale la cirotici
Infecţiile bacteriene (peritonita bacteriană spontană, infecţiile respiratorii şi
infecţiile urinare) au fost frecvente în cadrul primei recidive hemoragice fiind
prezente la 41,2% din aceşti pacienţi.
Mortalitatea globală prin hemoragie variceală a fost de 23,73%.
Cauzele de deces au fost: şocul hemoragic (47%), coma hepatică(38%),
infarctul miocardic(13%) şi accidentul vascular cerebral (2%).
Mortalitatea imediată, la 48 de ore de la episodul hemoragic iniţial, a fost
semnificativ statistic corelată cu gradul de severitate al cirozei, cu prezenţa
şocului hemoragic, a ascitei în cantitate mare, a bilirubinei serice>3 mg/dl, a
hepatitei acute ischemice, cu asocierea hepatocarcinomului, a infactului miocardic
şi a peritonitei bacteriene spontane la aceşti pacienţi.
Mortalitatea de la 3 zile până la 45 de zile (şase săptămâni) de la episodul
hemoragic iniţial s-a corelat semnificativ cu clasa Child-Pugh C a cirozei, cu lipsa
tratamentului cu propranolol, cu tratamentul endoscopic prin scleroterapie
comparativ cu ligaturile sau terapia combinată, cu prezenţa hepatocarcinomului, a
peritonitei bacteriene spontane, a encefalopatiei hepatice, a şocului hemoragic şi a
hepatitei acute ischemice la pacienţii decedaţi comparativ cu supravieţuitorii.
De la 46 de zile până la un an de la episodul hemoragic iniţial mortalitatea
înregistrată a fost de 6,56% şi s-a corelat semnificativ statistic cu prezenţa
hepatocarcinomului şi a şocului hemoragic.
Analiza statistică a evenimentelor înregistrate după un an de la primul episod de
hemoragie variceală a ciroticilor luaţi în studiu, a relevat că, pacienţii care au
supravieţuit mai mult timp sunt pacienţi cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh A, fără
PBS, care au urmat tratament medicamentos cu propranolol, pacienţi trataţi prin
scleroterapie plus ligaturi elastice a varicelor esofagiene, cu absenţa şocului
hemoragic în cursul episodului acut şi cu vârsta sub 55 ani. Cei mai importanţi factori
în prognosticul supravieţuirii-analizaţi prin regresia multivariată Cox au fost: şocul
hemoragic, PBS, tratamentul cu propranolol şi tratamentul endoscopic aplicat.