Anc linda charli

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI

PADA NY ”N” GESTASI 27 MINGGU 2 HARI

DENGAN MASALAH SAKIT KEPALA

DI RSUD KOTA MAKASSAR

TANGGAL 27-02-2015

No. Register : 172881

Tanggal Masuk : 27 Februari 2015 , jam 09.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2015, jam 09.05 Wita

Nama Pengkaji : LINDA CHARLIYE

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1 Identitas istri / suami

Nama : Ny “N” / Tn “N”

Umur : 25 Thn / 35 Thn

Nikah/lamanya :1 x / ± 2 Thn

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Bontu Giroeng

2 Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu menyatakan:

1. Keluhan utama : ibu mengatakan sering sakit kepala

2. hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran

3. HPHT tanggal 20-08-2014, TP 27-05-2015

4. umur kehamilan 6 bulan lebih

1

5. Perggerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kanan

dan dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang

6. Ibu tidak pernah mengonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter

7. Ibu tidak pernah alergi obat-obatan atau makanan selama hamil

3 Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan sekarang

1. Tidak pernah dioperasi

2. Tidak ada riwayat penyakit keturunan misalnya Diabetes

militus,penyakit jantung asma,ginjal,dan haemofilia(kelainan

pembekuan darah)

3. Tidak mengalami ketergantungan terhadap rokok, obat-obatan

dan alcohol

4 Riwayat Onstetrik

1. Riwayat reproduksi

Riwayat Haid

a. Menarche : 15 tahun

b. Siklus haid : 28-30 hari

c. Lamanya haid : 3-5 hari

d. Dismenorhea : Tidak ada

2. Riwayat Ginekologi

a. Ibu tidak menderita penyakit kandungan

b. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit seksual

5 Riwayat Psikososial,Sosial, Ekonomi dan Spiritual

1. Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan

kehamilan ibu

2. Hubungan ibu dan suami keluarga baik

3. Kebutuhan persalinan ibu dan bayi sudah dipersiapkan

4. Ib dan suami menrencanakan persalinan di RSUD Kota

Makassar

2

5. Biaya persalinan di tanggung oleh keluarga

6. Kebutuhan persalinan ibu dan bayi sudah disiapkan

7. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

8. Ibu dan keluarga selalu berada akan meminta

perlindungan kepada tuhan yang maha Esa.

6 Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Sehari-hari

1. Nutrisi

- Kebiasaan sebelum hamil

Pola makan :

- Nafsu makan ibu baik dengan frekuensi 3x sehari

- Ibu mongonsumsi nasi, ikan, sayur-sayuran, dan

kadang buah

Frekuensi : 3 kali sehari

Minum : 6-7 gelas sehari

- Perubahan selama hamil

Pola makan : nasi, ikan, sayur-sayuran, dan buah

Frekuensi : 3 kali sehari

Minum : 6-7 gelas sehari

2. Pola Eliminasi


BAK

Frekuensi : 3-4 kali sehari

Warna : kuning muda

Bau : amoniak

- Selama hamil

Frekuensi : 4-5 kali sehari

Warna : kuning

Bau : Aminiak

3

BAB

Sebelum Hamil

Frekwensi BAK : 1 kali sehari

Warna : kuning Kecoklatan

Kosistens : Padat

Selama Hamil

Frekwensi BAK : 1 kali sehari

Warna : kuning

Kosistens : Lunak

3. Pola Istirahat


Istirahat / tidur siang : ± 2 jam

Istirahat / tidur malam : ± 7-8 jam sehari

- Selama hamil

Istirahat / tidur siang : ± 2 jam

Istirahat / tidur malam : ± 6-7 jam sehari

4. Personal Hygiene

- Sebelum hamil:

Mandi : 2 kali sehari

Gosok gig :2 kali sehari

Keramas : 3 kali seminggu

- Perubahan selama hamil:

Mandi : 2 kali sehari

Gosok gig :2 kali sehari

Keramas : 3 kali seminggu

Ganti pakaian setiap kali habis mandi, basah/lembab dan

kotor

4

7 Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan umum dan tanda-tanda vital

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmetis

3. Tinggi badan : 120 cm

4. Berat Badan sebelum hamil : 40 kg

5. Berat Badan setelah hamil : 46 kg

6. LILA : 22,5 cm

7. Tanda-tanda vital :

- Tekanan Darah :110/70 mmHg

- Nadi : 80 x/menit

- Pernapasan : 20 x/menit

- Suhu : 36,6 oc

b. Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi

a.Kepala / Rambut

- Rambut tidak rontok

b.Wajah

- Tidak ada odema dan tidak ada cloasma gizdarum

c.Mata

- Konjungtiva merah mudah

- Selera putih dan tidak ikterus

d.Hidung

- Tidak ada polip

- Tidak ada secret

e.Mulut dan Gigi

- Bibir lembab

5

- Gigi tidak caries dan tidak ada yang tanggal

f.Telinga

- Simetris kiri dan kanan

- Pendengaran baik

g.Leher

- Inspeksi dan palpasi

Tidak ada pelebaran vena jugu laris, tidak ada

pembesaran kelenjar limped an kelenjar tiroid

h.Payudara


- Putting susu menonjol

- Hiperpigmetasi pada areola rammae

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada nyeri tekan

- Ada colostrums saat putting susu di pencet

i. Abdomen

- Tampak linea nigra

- Tidak ada luka bekas operasi

- Palpasi :

- Leopold I : TFU 26 cm teraba bokong di fundus - Leopold II : PU-KA (Punggung Kanan)

- Leopold III : Kepala V (Presentase Kepala)

- Leopold IV : BAP V (Bergerak atas panggul) - Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi - DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur- Frekuensi 130x/menit pada kuadran kanan bawah

pusat ibu

6

j.Ekstremitas bawah


- Tidak ad avarices dan oedema

- Refleksi patella kiri dan kanan (+)

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GI P0 A0, umur kehamilan 27 minggu 2 hari, situs

memanjang / punggung kanan, presentase kepala,

bergerak atas panggul, intrauterine, tunggal, janin

hidup dalam keadaan baik, keadaan ibu baik sering

sakit kepala.

1. GI P0 A0

DS : - ibu hamil pertama dan tidak pernah keguguran

DO :

- Tonus otot peruta tampak tegang

Analisa Dan Interpretasi

- Tonus otot tampak tegang karena ibu belum pernah hamil

sebelumnya ( Manuaba “ilmu kebidanan, penyakit

kandungan, dan keluarga berencana dan untuk pendidikan

bidan” hal: 72)

2. Gestasi 27 minggu 2 hari

DS : HPHT Tanggal 20-08-2014

- Umur kehamilannya ± 6 bulan lebih Tanggal Pengkajian

27-02-2015

Analisa dan Interpretasi

7

- Menurut hokum Negle dari HPHT Tanggal 20-08-2014

sampai tanggal 27-02-2015 terhitung umur kehamilan 27

minggu 2 hari (obstetric fisiologi, 2015)

3. Situs memanjang

DS : -

DO :

pada palpasi Leopold I teraba bokong di fundus palpasi Leopold

III teraba Kepala


- Dkiatakan situs memanjang karena letak janin memanjang

terhadap sumbu panjang perut ibu yaitu pada pemeriksaan

abdomen (palpasi) Leopold I dan Leopold III (Sastrawinata,

obstetric, fisiologi, halm 189)

4. Punggung kanan (pu-ka)

DS :

DO :

pada palpasi Leopold II teraba punggung kanan


- pada Leopold II teraba bagian keras, lebar seperti papan

pada kanan perut ibu menandakan janin punggung kanan

(ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo)

5. Plansenta kepala

DS : -

DO :

- Pada palpasi Leopold III, teraba kepala

Analisa dan Interpretasi Data

8

- Pada saat Leopold III teraba keras, bulat dan melintang di

simpisis menandakan presentase kepala (Sastrawinata,

obstetric, fisiologi, halm 165)

-

6. BDP DS : - DO : Pada palpis IV BAP (bergerak atas panggul)

Analisa dan interpretasi data

Pada pemeriksaan Leopold IV kedua ujung jari tangan masih

ketemu berarti bagian terendah janin yaitu kepala masih banyak

bergerak diatas panggul (BAP) (Obstetri, fisiologi, padjajaran

jilid 2)

7. Intra uterin DS :

- Ibu tidak merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil

DO :

- Teraba bagian besar janin dengan jelas


- Bagian dari ujung yang merupakan tempat pertumbuhan

dan perkembangan janin dalam cavum uteri dimana bagian

ini hasil konsepsi tubuh dan berkembang hingga otem, tanpa

menyebabkan rasa nyeri yang hebat (sarwano ilmu

kebidanan).

9

8. Janin tunggal DS : -

DO :

- Palpasi teraba dua bagian besar janin

- DJJ terdengar hanya pada satu tempat saja


- Adanya pada saat palpasi teraba bokong dan kepala serta

pada ouskultasi DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur hanya

pada satu tempat saja, hal ini merupakan janin tunggal. (Ilmu

Kebidanan, Sarwono Prawirohardio, hal 150)

9. Jenis Hidup dan Keadaan baik DS :

- Ibu mengatakan janinya bergerak kuat dan mulai

dirasakan pada bulan kelima kehamilan sampai sekarang

DO :

- DJJ Terdengar kuat dan teratur dengan dengan frekuensi

130x/menit


- Adanya gerakan janin dan terdengar DJJ yang jelas, kuat

dam teratur dengan frekuensi 130x/menit, menandakan

bahwa janin hidup dan keadaan baik (Prawirohardjo, 2006

hal 129)

10. Keadaan ibu baik DS : sakit kepala

DO :

- Keadaan umum baik


- Tidak ada tanda-tanda bahaya kehamilan mengidentivikasi

ibu dalam keadaan baik. (saifudin : Buku Acuan Nasional

Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, hal 95)

10

11. Masalah sering sakit kepala DS :

- Ibu mengatakan sering sakit kepala

DO : -


Sakit kepala biasa terjadi pada trimester II dan III hal ini akibat kontaksi otot / spasme otot leher, bahu dan penegangan pada kepala, serta keletihan. Selain itu, tegangan mata sekunder terhadap perubahan okuler, dinamika cairan syaraf yang berubah.

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk tindakan segera

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

A. Tujuan :

1. Kehamilan berlansung normal sampai aterm 37-42 minggu

2. Keadaan ibu dan janin baik tanpa disertai komplikasi

B. Kriteria

1. Tanda-Tanda Vital dalam batas normal :

- Tekanan Darah : sistole 100-120 mmHg, diastole 70-90

mmHg

- Nadi : 80-100 x/menit

- Suhu : 36,5oC-37,2oC

- Pernapasan : 16-24 x/menit

2. Djj dalam batas normal 120-160 x/menit

3. Gerakan janin dalam batas normal : 10 kali dalam 2 4jam

11

4. Ibu partus pada usia kehamilan 37-42 minggu

C. Intervensi

Tanggal 27-02-2015 jam 09.20 Wita

1. Sampaikan pada ibu tentang kehamilannya bahwa janinya

hidup dan dalam keadaan baik ditandai dengan DJJ terdengar

jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 130x/menit

Rasional : penjelasan tentang hasil pemeriksaan pada ibu

sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan

kehamilannya dan tidak merasa cemas

2. Jelaskan pada ibu tentang

a. Gizi seimbang

Rasional : dengan mengkonsumsi makanan seimbang dapat

meningkatkan status kesehatan pada ibu dan janin terutama

masalah anemia pada ibu

b. Personal hygine

Rasional : ibu dapat mengetahui kebersihan dirinya guna

mencegah infeksi baik pada masalah kehamilan, persalinan

dan nifas

c. Istrahat yang cukup

Rasional : istrahat yang cukup dapat mengurangi bebas kerja

jantung melancarkan aliran darah keseluruh tubuh dan

mengakibatkan oksigenasi sehingga terjadi hipoksia.

3. Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan

Rasional : dengan memberitahu ibu bahaya kehamilan maka ibu

dapat segera meminta pertolongan pertama pada tenaga

kesehatan yang ada jika mengalami salah satunya

4. Menjelaskan pada ibu cara meringankan rasa sakit kepala yang

dirasakan

12

Rasional : dengan menjelaskan cara meringankan rasa sakit

kepala yang dirasakannya bisa membantu itu untuk

mengurangi rasa sakit untuk sementara.

5. Pemberian obat / vitamin

Rasional : pemberian obat / vitamin yang diberikan dapat

mengurangi rasa sakit yang dialami ibu

6. Diskusi tentang kunjungan ulang

Rasional : untuk membantu pertumbuhan dan perkembangan

janin serta mendeteksi komplikasi-komplikasi yang

terjadi.

LANGKAH VI: IMPLEMENTASI

Tanggal 27 Februari 2015 Jam 09.20 wita

1. Menyiapkan hasil pemeriksaan pada ibu tentang kehamilan

bahwa janinnya hidup dan dalam keadaan baik ditandai dengan

DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengna frekuensi

130x/menit.

2. Member HE (Health Education)

a. Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang

seimbang seperti : karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan

susu untuk ibu sesuai fungsi dan sumbernya

b. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan mandi,

kebersihan rambut, kebersihan kuku dan vulva yaitu dengan

mengganti pakaian dalam apabila sudah basah atau lembab,

kotor dan sehabis mandi, guna mencegah infeksi yang

disebabkan oleh kuman dan virus

c. Menganjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup, seperti

tidur siang 1-2 jam, tidur malam 7-8 jam termakdus

13

mengganti pakaian dalam apabila sudah basah atau lembab

kotor dan sehabis mandi guna mencegah infeksi

3. Menjelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan

a. Pendarahan pervaginaan

b. Sakit kepala hebat dan menetap

c. Penglihatan kabur

d. Oedema pada wajah dan tungkai

e. Mual muntah berlebihan

f. Keluar cairan sebelum waktunya

g. Nyeri perut yang hebat

h. Pergerakan janin berkurang

i. Demam

j. Kejang

Menganjurkan ibu segera ke rumah sakit apabila mengalami

salah satu dari tanda 10 bahaya kehamilan.

4. Menjelaskan cara meringankan rasa sakit kepala

a. Tehnik relaksasi

b. Memassase leher dan otot bahu

c. Penggunaan kompres panas / es pada leher

d. Istrahat

e. Mandi air hangat

f. Gunakan paracetamol

g. Hindari aspirin, ibu proten, narcotius, sedative / hipaotik

5. Memberi obat / vitamin

- Sf 1x1

- Vit x 3x1

- Vit bcom 3x1

6. Menganjurkan kembali kepada ibu untuk datang kembali

tanggal 27-03-2015

14

LANGKAH VII: EVALUASI

Tanggal 27-03- 2015 jam 09.30 WITA

1. Ibu mengerti tentang keadaan janinnya dan DJJ dalam batas

normal dengan frekuensi 140-160 x/menit

2. Ibu mengerti tentang HE (Health Education)

a. Ibu bersedia mengonsumsi makanan yang cukup,

mengandung gizi seimbang dan minum susu

b. Ibu mengerti perlunya istrahat yang cukup

c. Ibu bersedia untuk selalu menjaga personal hygienenya

3. Ibu bersedia datang segera apabila mengalami salah satu dari

10 tanda bahaya dalam kehamilan

4. Ibu bersedia melakukan cara meringankan rasa sakit kepala

yang dialaminya

5. Ibu bersedia untuk minum obat dan vitamin yang diberikan

6. Ibu bersedia datang kembali 1 bulan kemudian bila ada keluhan

15

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ANTENATAL CARE

FISIOLOGI PADA NY“N” GESTASI 27 MINGGU 2 HARI

DENGAN MASALAH SAKIT KEPALA

DI RSUD KOTA MAKASSAR

TANGGAL 27- 02 - 2015

No. Register : 172881

Tanggal Kunjungan : 27-02-2015 Jam: 8.15 Wita

Tanggal Pengkajian : 27-02-2015 Jam: 8.30 Wita

Nama Pengkaji : LINDA CHARLIYE

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “N” / Tn “Y”

Umur : 25 Thn / 35 Thn

Nikah/lamanya : 1 Kali ± 2 Tahun

Suku : Makasar / Makasar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Bantu Gireong

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan sering sakit kepala

2. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah

keguguran

3. Ibu mengatakan umur kehamilan kurang lebih 6 bulan

4. HPHT tanggal 20-08-2014

5. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri dan

dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang\

6. Ibu tidak pernah alergi obat-obatan / makanan.

16

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Tonus otot tampak tegang

2. TP Tanggal 27-05-2015

3. Tampak linea nigra dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan

4. Leopold 1 TFU 26 cm teraba bokong di fundus

5. Leopold II teraba punggung di sebelah kanan ibu (PU-KA)

6. Leopold III teraba kepala

7. Leopold IV BAP (Bergerak atas Panggul)

8. Pada pemeriksaan fisik ibu tidak dirasakan nyeri tekan

a. Kepala

Rambut tidak rontok

b. Wajah / muka

Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum

c. Mata

- Konjungtiva merah muda

- Sclera putih dan tidak ikterus

d. Hidung

- Tidak ada polip

- Tidak ada secret

e. Mulut dan Gigi

- Bibir lembab

- Gigi tidak caries dan tidak ada yang tanggal

f. Telinga


- Pendengaran baik

g. Leher

- Tidak ada pembekakan vera jugularis

- Tidak ada pembesaran kelenjar limfa

- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

17

h. Payudara


- Putting susu menonjol

- Terdapat hiper pegmentasi pada areola mamae

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada nyeri tekan

i. Ekstremitas bawah


- Tidak ada varices dan oedema

- Reflex patella (+) kiri dan kanan

j. Saat pelapis teraba dua bagian janin yaitu bokong dan kepala,

DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur hanya pada satu tempat

saja

k. DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 130x/menit

ASSESSMENT ( A )

GI P0 A0, umur kehamilan 27 minggu 2 hari, situs memanjang, punggung

kanan, presentase kepala, BAP, Intra uterine, tunggal janin hidup dalam

keadaan baik., ibu sering sakit kepala.

PLANNING ( P )

Tanggal 27-02-2015 Jam : 09.05 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang kehamilan

bahwa janin hidup dan dalam keadaan baik.

Hasil : ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan

2. Memberi HEL Health Education

18

a. Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang

seimbang seperti karbohidrat, protein, mineral, vitamin dan

susu untuk ibu hamil sesuai fungsi dan sumbernya.

b. Mengajurkan kepada ibu untuk istrahat yang cukup dan

mengurangi aktivitas kerja guru untuk memelihara kembali

pikiran ibu dan mengembalikan tenaga yang hilang. Tidur

siang 1-2 jam sedangkan tidur malam 6-7 jam

c. Personal hygiene seperti kebersihan mandi, kebersihan

rambut, kebersihan kuku dan vulva yaitu dengan mengganti

pakaian dalam apabila sudah basah / lembab, kotor dan

sehabis mandi, guna mencegah infeksi yang disebabkan

oleh kuman dan virus.

Hasil : ibu mengerti dengan apa yang disampaikan

3. Mengobservasi tanda-tanda vital bahaya kehamilan

a. Pendaharan pervaginaan

b. Sakit kepala hebat dan menetap

c. Penglihatan kabur

d. Oedema pada wajah dan tungkai

e. Mual muntah berlebihan

f. Keluar cairan sebelum waktunya

g. Nyeri perut yang hebat

h. Pergerakan janin berkurang

i. Demam

j. Kejang

Menganjutkan ibu segera ke rumah sakit apabila mengalami

salah satu dari 10 tanda bahaya kehamilan

Hasil : ibu mengerti apa yang harus dilakukan ketika

mengalami tanda bahaya kehamilan.

4. Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi vitamin dan obat

yang telah diberikan.

19

Hasil : ibu mengerti dan mau mengonsumsi obat yang

disediakan

5. Menganjurkan pada ibu cara meringankan rasa sakit kepala

yang dirasakan

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan cara meringankan

rasa sakit kepala yang dirasakannya

6. Menganjurkan pada ibu melakukan kunjungan ulang atau flow

up 1 bulan kemudian yaitu tanggal 27-03-2015

Hasil : ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

20

Anc linda charli

Education

Transcript of Anc linda charli