Anatomia radiologica dell’apparato urinario

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Anatomia

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Tecniche e metodiche di studio

- Radiografia (esame diretto)

- Metodiche Urografia Pielografia Cistografia, Arteriografia

- Ecografia (esame più utilizzato)

- TC (caratterizzazione, stadiazione, studio vasi)

- RM (caratterizzazione, stadiazione, studio vasi)

- Scintigrafia (valutazione funzionale)

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Stratigrafia

Il tubo ed il ricettore, si muovono in senso inverso su piani fra di loro paralleli. Nella tomografia arcale, il rapporto di distanza tra fuoco, oggetto e

piano ricettore, sono rigorosamente costanti, il che non si verifica sempre nel sistema parallelo, per cui si utilizzano dei sistemi, quali ad esempio, quello che prevede il movimento arcale del tubo e quello parallelo al piano di appoggio per il ricettore.

I sistemi tomografici che prevedono movimenti uguali dei due elementi mobili vengono definiti omotetici. Secondo il tipo di traiettoria percorsa dal sistema mobile, distinguiamo ancora: tomografia a traiettoria unidirezionale; tomografia a traiettoria pluridirezionale.

Per la realizzazione pratica della tecnica tomografica bisogna tenere conto di alcuni fattori variabili che sono: livello di sezione; potere separativo.

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Il livello di sezione corrisponde a livello del piano oggettivo, che deve

poter variare entro certi limiti l' indagine.

Il potere separatore corrisponde allo spessore dello strato, varia secondo

l' apertura angolare del complesso mobile.

Viene infatti definito angolo tomografico, per la tomografia longitudinale,

il segmento della traiettoria, arcale o parallelo, nell' ambito del quale avviene

l' erogazione dei raggi X.

Ad angoli grandi corrispondono sezioni di piccolo spessore e viceversa. Con

il nome di Zonografia viene indicata la tecnica tomografica che utilizza angoli

che vanno da 3 a 6 che consentono di ottenere strati dello spessore da 1 a 3

cm; questa tecnica ci consente di includere integralmente nello strato alcune

strutture anatomiche quali ad esempio le vertebre.

La velocità con cui si muove il complesso mobile rappresenta un altro fattore

importante ai fini tomografici.

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Con questa tecnica, l' esposizione oltre agli elementi già noti mAs deve tener

conto anche dell' angolo tomografico, ciò impone quindi la variazione della velocità

della curva quando si intende mantenere le esposizioni entro limiti

radiograficamente accettabili.

Generalmente gli accessori tomografici sono corredati di dispositivi autonomi i

quali provvedono a regolare l' esposizione in rapporto alla tecnica prescelta.

Nella corsa del tomografo distinguiamo tre momenti: inizio corsa, durante il quale il

complesso passa dalla fase di inerzia a quella di moto, in questo momento non vi

è erogazione di raggi X, infatti il tubo è in preparazione come pure gli organi mobili

del potter; corsa efficace, nella quale avviene

l' esposizione radiografica; fine corsa, corrisponde alla fase di decelerazione,

durante la quale non vi è erogazione di raggi X

ed entrano in funzione i sistemi di frenamento e di ammortizzamento del

complesso mobile.

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Esame Diretto

• Necessaria adeguata preparazione intestinale.

• Ombre renali:calcificazioni patologiche (es:calcoli) o trasparenze patologiche (es: lipomatosi renale)

• Decorso ureterale: calcificazioni patologiche (es:calcoli; esiti flogistici: tbc); gas negli ureteri o intorno ad essi

• Regione vescicale: opacità di densità tenue (apprezzabile se distesa): calcoli

• Margine esterno- muscoli grande psoas: mancato rilievo (infiltrazione flogistica o neoplastica); prominenza: tumefazioni liquide o solide (emorragie,ascessi,tumori,aneurismi aortici)

• Parti scheletriche (ultime coste,colonna vertebrale): mascheramento piccoli calcoli

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Esame diretto: è un indagine preliminare ed indispensabile per lo

studio delle vie urinarie e richiede un' accurata preparazione del

malato. Questa consiste nell' evitare qualsiasi prodotto od alimento

che determina opacità o gas intestinale. L' esame diretto viene

eseguito a vescica vuota, con il paziente in decubito supino, in

proiezione AP e deve comprendere tutto l' addome, dal diaframma

fino a 3-5 cm al di sotto della sinfisi pubica; talvolta si pratica anche

la proiezione laterale. Esso si prefigge di individuare l'immagine dei

reni (quella di destra leggermente inferiore a quello di sinistra) e dei

muscoli psoas e di scoprire eventuali calcificazioni della regione

renale. In caso di insufficiente visualizzazione di queste formazioni,

l’esame può essere completato dalla stratigrafia delle logge renali.

Diretta Addome

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UROGRAFIA

• Studio morfologico vie escretrici urinarie

• Informazioni parenchima corticale e midollare

• Situazione funzionale

• Iniezione e.v. “a bolo” o per fleboclisi di MdC organo iodato idrosolubile.

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La dose è in genere espressa in grammi di iodio per Kg di peso corporeo e si aggira in media da 0,6 a 1 g/Kg. Il

contrasto può essere iniettato direttamente in vena a bolo rapido in 6-10 sec o per via perfusionale. In

riferimento a questi parametri si distinguono le seguenti tecniche: urografia convenzionale (iniezione

endovenosa di 20-30 ml di mezzo di contrasto contenente 6-8 gr di iodio in 2-3 minuti), tecnica oggi quasi del

tutto abbandonata per la modesta opacizzazione delle vie escretrici renali; urografia perfusionale (perfusione

endovenosa di 100 ml di mezzo di contrasto contenente 30 gr di iodio in 8-10 minuti) con buona

visualizzazione delle vie escretrici; urografia a bolo rapido (iniezione endovenosa a bolo in 50-60 ml di mezzo

di contrasto contenente circa 20 gr di iodio in 10 sec) per ottenere una intensa opacizzazione del parenchima

renale (nefrografia vascolare cortico-midollare e tubulare) e del sistema escretore. E’ la tecnica oggi più in

uso ed è particolarmente valida in caso di sospetta ipertensione nefro-vascolare; urografia potenziata

(perfusione endovenosa di 250 ml di mezzo di contrasto diluito in soluzione fisiologica, contenente da un

minimo di 0,50 gr/Kg di iodio ad un massimo di 1 gr/Kg, in base ai valori della creatininemia, in 10-15 minuti).

Questa è la tecnica in uso per lo studio dei pazienti affetti da insufficienza renale di lieve e media entità. I

tempi di ripresa dei radiogrammi sono molto variabili in rapporto al quesito clinico, da poche immagini

intervallate fino a quelle più ravvicinate (una al minuto) come nell' urografia minutata (variante della tecnica a

bolo rapido) in corso di ipertensione nefro-vascolare. Durante questa indagine si assumono radiogrammi

della regione renale ogni minuto dal I al V dall' inizio dell' iniezione. In genere i radiogrammi di base

indispensabili nell' urografia a bolo rapido sono: tre precoci, tra il 15-50 sec dopo l' inizio dell'

iniezione, per giudicare il sincronismo dell'escrezione renale e l'aspetto nefrografico; un radiogramma

dopo 3-5 minuti dalla fine dell' iniezione, per valutare la funzione renale; uno o più radiogrammi dopo

10 minuti fino a 25 minuti per interpretare la morfologia e la dinamica del sistema urinario alto ed

infine tre o più radiogrammi per studiare le basse vie urinarie durante la fase pre e post minzionale

della vescica. Le tecniche complementari possono realizzarsi durante l'esame e sono: la

compressione degli ureteri iliaci, della durata non superiore a 5-7 minuti, nei casi di scarso

riempimento delle cavità escretrici alte; la prova della iperdiuresi (o del carico idrico) e quella del

wash-out per valutare la capacità di lavaggio delle cavità nello studio dell' ipertensione nefro-

vascolare. La prima prova si ottiene con l'ingestione di un litro di acqua, la seconda con l' iniezione di

un diuretico durante la fase pielografica. Tuttavia questi test sono attualmente in discussione e poco

usati.

UROGRAFIA

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Si distinguono 3 fasi principali:

Fase nefrografica: aumento omogeneo e fugace (condizioni normali)

della radiopacità dell’ombra renale.

Aspetto disomogeneo: neoplasie,

cisti, infarti; fase nefrografica

persistente: diminuito apporto

arterioso o uropatia ostruttiva

Eseguire radiogramma dopo 15-20 secondi.

Fase calicopielografica: visualizzazione calici (3,2,1 ordine),

ampolla, ureteri a 2-3 minuti circa

da fine iniezione m.d.c

(a 5minuti circa si ottiene una

buona visualizzazione degli ureteri)

Fase cistografica: vescica ben opacizzata a circa 30 minuti da fine

iniezione m.d.c. Valutazione morfologia, difetti di riempimento e residuo

urinario post-minzionale. www.slidetube.it

A-P

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DOCUMENTAZIONE

RADIOLOGICA

• I (Prima): AP panoramica; al termine della fiala di mdc.

• II (Seconda): AP panoramica; dopo circa 10 minuti dalla I

• OBL DX e OBL SN; a seguire, per sproiettare gli ureteri; se non sono opacizzati ripetere la panoramica in PA (compressione “naturale”).

• Controllare che tutte le porzioni delle vie escretrici siano comprese nello studio

• Completare se necessario con particolari

• Post-minzionale AP panoramica.

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Proiezioni oblique

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Cistografia

Permette di opacizzare, con mdc organoiodato, la vescica.

Può essere discendente (fase terminale urografica) o ascendente

(previo cateterismo vescicale).

Introduzione m.d.c. opaco previo svuotamento e cateterismo

transuretrale

Documentazione radiografica (AP,oblique;LL)

Reflussi vescico-ureterali, prolasso vescicale, patologia uretrale

Importante per studio dinamica minzionale

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L’uretrocistografia retrograda e minzionale rappresenta l’esame

fondamentale per lo studio delle stenosi dell’uretra anteriore.

La fase retrograda studia l’uretra anteriore.

La fase minzionale oltre a determinare la severità dell’ostruzione

(basandosi sul grado di dilatazione pre-stenotica), fornisce utili

informazioni su vescica e uretra posteriore.

Posizionamento di catetere di Foley in fossetta navicolare e

somministrazione retrograda di mdc organoiodato.

Uretrocistografia retrograda con fase minzionale

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A-P

L-L

Oblique www.slidetube.it

Posizione Obliqua del Pz centrando il fascio a metà tra lo sfintere della vescica e l’uretra

Acquisire immagini seriate o fare un filmato di 3/5 sec.

Eseguire un radiogramma a vescica vuota per vedere il residuo.

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Isterosalpingografia

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- esame diretto (opacità o trasparenze)

- isterosalpingografia (pervietà tubarica, malformazioni uterine)

- ecotomografia (esame più utilizzato)

- TC (stadiazione neoplasie, studio vasi)

- RM(caratterizzazione, stadiazione, studio vasi)

Tecniche e metodiche di studio

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ESAME DIRETTO CALCIFICAZIONI

moriformi (fibromiomi); “a guscio”

(echinococco); fleboliti; arteriosclerosi

CISTI DERMOIDI

ipertrasparenze con inclusi dentari o

ossei

DISPOSITIVI CONTRACCETTIVI

Intra Uterine Device (IUD)

CORPI ESTRANEI RADIOPACHI

(post-trattamento o di origine iatrogena)

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Valutazione della cavità uterina e delle tube.

Importante soprattutto nello studio della donna infertile per valutare la

pervietà tubarica.

Con la guida dell’ISG è possibile effettuare anche delle manovre

interventistiche quali la disostruzione delle tube (spesso le pz

rimangono gravide entro 6 mesi dall’indagine ISG).

Isterosalpingografia

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Tecnica Radiologica

• Esame Diretto AP: Diaframmando il più possibile ed applicando il principio ALARA (As Low As Reasonably

Achievable)

• Dopo somministrazione di MdC si eseguono controlli sotto guida scopica e si acquisiscono immagini AP.

• Punto d’incidenza del raggio è 5 cm inferiormente l’intersezione tra la linea xifopubica e la bisiliaca.

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Uro-TC

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Uro-RM

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