Anatomia Humana Garcia Porrero.pdf

ANATOMA HUMANA

ANATOMA HUMANA

JUAN A. GARCA-PORREROCatedrtico de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de Anatoma y Biologa Celular

Facultad de MedicinaUniversidad de Cantabria

Santander. Espaa.

JUAN M. HURLCatedrtico de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de Anatoma y Biologa Celular

Facultad de MedicinaUniversidad de Cantabria

Santander. Espaa.

IlustracionesJuan Garca-Porrero Alonso

ANATOMA HUMANA

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su trata-miento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquiermedio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otrosmtodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.

Derechos reservados? 2005, respecto de la primera edicin en espaol, porJ. A. GARCA-PORRERO y J. M. HURL

McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPAA, S. A. U.Edificio ValrealtyBasauri, 17, 1.a planta28023 Aravaca (Madrid)

ISBN: 84-486-0522-5Depsito legal: M.

Diseo de cubierta: Juan Garca-Porrero Alonso

Preimpresin: MonoComp, S. AImpreso en

IMPRESO EN ESPAA - PRINTED IN SPAIN

Colaboradores

JESS AMBROSIANI FERNNDEZHa colaborado en el captulo de rganos de la visin:globo ocularProfesor Titular de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de Ciencias MorfolgicasFacultad de MedicinaUniversidad de SevillaSevilla. Espaa.

GREGORIO BENTEZ PADILLAHa colaborado en el captulo de CrneoProfesor Titular de Anatoma HumanaDepartamento de AnatomaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autnoma de MexicoMexico DF.

JOS LUIS BUENO LPEZHa colaborado en el captulo de Aparato masticadorCatedrtico de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de NeurocienciasFacultad de Medicina y OdontologaUniversidad del Pas VascoLeioa. Vizcaya. Espaa.

ELVIRA COLVE BENLLOCHHa colaborado en el captulo de Aparato UrinarioProfesora Titular de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de Anatoma y Biologa CelularFacultad de MedicinaUniversidad de CantabriaSantander. Espaa.

JULIO DOMINGO CIVETTAHa colaborado en el captulo de Pulmones y pleurasProfesor Titular de Anatoma Humana NormalFacultad de MedicinaUniversidad Nacional del NordesteCorrientes. Argentina.

VIRGINIO GARCA MARTNEZHa colaborado en el captulo de Aparato reproductorfemeninoCatedrtico de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de Ciencias MorfolgicasFacultad de MedicinaUniversidad de ExtremaduraBadajoz. Espaa.

MIGUEL A. GARCA-PORREROHa colaborado en el captulo de Tcnicas de imagendel cuerpo humano vivo y en la preparacin del materialradiolgicoJefe de NeurorradiologaProfesor AsociadoHospital Clnico Universitario de ValladolidValladolid. Espaa.

FRANCISCO JAVIER JORGE BARREIROHa colaborado en el captulo de rganos de la audiciny del equilibrioCatedrtico de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de Ciencias MorfolgicasFacultad de MedicinaUniversidade de Santiago de CompostelaSantiago de Compostela. Espaa.

CASSANDRA NEZ TOVARHa colaborado en los captulos de Lengua y Msculosy fascias del cuelloProfesora de Carrera.Departamento de AnatomaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autnoma de MexicoMexico DF.

FRANCISCO ANDRS PRADA ELENAHa colaborado en el captulo de rganos de la visin:globo ocular

Catedrtico de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de Ciencias MorfolgicasFacultad de MedicinaUniversidad de SevillaSevilla. Espaa.

ADELA QUESADA RUIZHa colaborado en el captulo de rganos de la visin:globo ocularProfesora Titular de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de Ciencias MorfolgicasFacultad de MedicinaUniversidad de SevillaSevilla. Espaa.

MAXIMINO QUINTNS RODRGUEZHa colaborado en el captulo de rganos de la audiciny del equilibrioProfesor Titular de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de Ciencias MorfolgicasFacultad de MedicinaUniversidade de Santiago de CompostelaSantiago de Compostela. Espaa.

CONCEPCIN REBLET LPEZHa colaborado en el captulo de Aparato masticadorProfesora Titular de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de Neurociencias

Facultad de Medicina y OdontologaUniversidad del Pas VascoLeioa. Vizcaya. Espaa.

JAIME CATARINO RODRGUEZ TORRESHa colaborado en los captulos de Articulacinde la cadera y de la rodillaEx-jefe de Departamento de AnatomaDepartamento de AnatomaUniversidad Autnoma de Nuevo LenMonterrey, N.L. Mexico.

MARA NGELES ROS LASIERRAHa colaborado en el captulo de Sistema endocrinoProfesora Titular de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de Anatoma y Biologa CelularFacultad de MedicinaUniversidad de CantabriaSantander. Espaa.

DAMIN SNCHEZ QUINTANAHa colaborado en el captulo de Arquitecturadel miocardioProfesor Titular de Anatoma y Embriologa HumanaDepartamento de Ciencias MorfolgicasFacultad de MedicinaUniversidad de ExtremaduraBadajoz. Espaa.

VI Colaboradores

Agradecimientos

Estamos en deuda con nuestros colegas de Espaa, Mxi-co y Argentina que han aportado su conocimiento y expe-riencia a la redaccin de algunos captulos; su contribu-cin queda acreditada en la lista de colaboradores.

Algunos colegas mdicos han ledo y criticado los bo-rradores de captulos relacionados con su especialidad,aportndonos ideas muy valiosas y comentarios pertinen-tes. Sea especial nuestro agradecimiento al Dr. FranciscoNistal, al Dr. Jess Merino, al Dr. Jess Hayden Jr., al Dr.Jos Manuel Aguirre Urzar, al Dr. Fernando Prez Cer-d y al Dr. Constancio Gonzlez.

Expresamos nuestro reconocimiento al Dr. AgustnGutirrez y al Dr. Nacho Ortzar por las imgenes radio-lgicas que nos han proporcionado; de manera muy sin-gular, agradecemos a la Dra. Ana Canga la alta calidad dela documentacin grfica de resonancia magntica quenos ha aportado y, tambin, el tiempo que nos ha dedica-do para su seleccin.

El grupo de colegas histlogos de nuestra Facultad deMedicina, formado por el Dr. Miguel Lafarga, la Dra.Mara Teresa Berciano, el Dr. Dmaso Crespo y el Dr.Juan Villegas, ha sido extremadamente generoso con no-sotros cedindonos preparaciones de su coleccin docente;de forma sealada, estamos en deuda con la Dra. MaraTeresa Berciano por su inters y extremo cuidado en laseleccin de imgenes.

Tambin son significativas las aportaciones grficas decuadros clnicos con base anatmica que nos han cedido elDr. Jos Angel Berciano y el Dr. Alfonso Borragn. De

igual modo, no olvidamos la contribucin de D. LuisNorberto Diego Ruiz al captulo de Piel y anejos cut-neos.

Queremos dedicar un agradecimiento especial a loscompaeros de laboratorio, estudiantes, amigos y familia-res que, desinteresadamente, han posado para nosotrospermitindonos hacer algunos esquemas combinados dedibujo y fotografa que consideramos constituyen unaaportacin singular de este texto. Nuestra gratitud, tam-bin, para todos los compaeros de la Facultad de Medici-na de la Universidad de Cantabria que nos han facilitadola utilizacin de sus equipos para la realizacin de imge-nes.

Expresamos nuestro profundo agradecimiento a la Edi-torial McGraw-Hill/Interamericana por la confianza quedeposit en nosotros para la elaboracin de este libro, ypor su cuidada edicin.

Muy especialmente, queremos agradecer a nuestra edi-tora, Rosario Femena, su entusiasmo, tesn y profesiona-lidad, que han sido determinantes para llevar a cabo estaobra.

Por ltimo, pero no el ltimo, deseamos reconocer lalabor artstica de nuestro dibujante, que constituye unapieza esencial de esta obra y que, sin duda, ser apreciadapor todos aquellos que se acerquen al estudio de la anato-ma a travs de este texto.

JUAN A. GARCA-PORREROJUAN M. HURL

Prlogo

Los autores de este magnfico y moderno libro de Ana-toma Humana me solicitan que escriba un prlogo paral. Lo hago con gusto porque conozco muy bien a losProfesores Garca-Porrero y Hurl.

Son dos relevantes cientficos que, adems, estn dota-dos de excelentes dotes pedaggicas. Sus lecciones deAnatoma son profundas y claras a la vez. Pero a ello hayque aadir su inters por la investigacin cientfica, inte-rs que se pone de manifiesto en sus numerosos trabajossobre diferentes problemas de la Morfologa actual. Enresumen: excelentes pedagogos y no menos excelentescreadores de Ciencia. Ambas cualidades son atributos esen-ciales de todo buen profesor de Universidad y ellos lo son.

Por eso, no es de extraar que su libro de AnatomaHumana sea sencillamente excelente. Quiero decir senci-

llo de leer y, no obstante, lleno de sabidura anatmica.Adems, las ilustraciones son bellsimas y fieles a la con-figuracin y estructuracin del cuerpo humano.

Por todo ello, doy la enhorabuena a sus autores, y a laEditorial McGraw-Hill Interamericana por la edicintan cuidada y atractiva de la obra. Como indica uno de susnombres, la Editorial es una verdadera colina del cono-cimiento anatmico y de otros saberes.

En resumen, me siento feliz porque dos de mis disc-pulos preferidos han escrito este impresionante libro deAnatoma Humana.

Pedro Gmez BosqueCatedrtico Emrito de Anatoma Humana

de la Universidad de Valladolid.

Presentacin

Un nuevo libro de Anatoma humana en el siglo xxi? Larespuesta es la obra que presentamos. Nuestro propsitoha sido, a la luz de la actual organizacin de los conoci-mientos mdicos y biolgicos y de los revolucionariosavances en tcnicas de imagen, volver a pensar en los con-ceptos esenciales sobre la forma y la estructura del cuerpohumano y tratar de exponerlos de una forma sistematizaday clara, eliminando las descripciones tediosas o excesivas,sin renunciar a ofrecer al lector una visin completa y ac-tualizada de la anatoma. En esta ciencia, como en todas,resulta difcil, incluso pretencioso, atreverse a diferenciarlo til de lo obsoleto. Detalles anatmicos que hace cin-cuenta aos parecan irrelevantes han adquirido, en ma-nos de los especialistas, mdicos o cirujanos, un valor delque carecan. Adems, gran parte de las estructuras delcuerpo humano ya no son nicamente visibles en la salade diseccin o en la mesa del quirfano. El mdico dispo-ne en la actualidad de una gran variedad de tcnicas in-cruentas que permiten contemplar detalles sorprendentesdel interior del cuerpo humano, inimaginables hace pocasdcadas. Ms que nunca se ha hecho hoy realidad que laanatoma es el estudio de las formas en el sujeto vivo.

Existen diversos criterios conceptuales y metodolgicospara exponer la Anatoma humana. Casi todos se han en-sayado. Algunos son tan personales que slo son vlidospara el autor. Nosotros hemos elegido un doble criterio:en primer lugar, y como desarrollo general de la obra, se-guimos un procedimiento de anlisis sistemtico en el es-tudio de los componentes del cuerpo humano; en segundolugar, y como colofn, realizamos una sntesis topogrficadel mismo.

La exposicin de la anatoma por aparatos y sistemas es,precisamente, el mejor reconocimiento de que el estudiodel cuerpo humano debe hacerse con criterios funcionales.Exponer en conjunto, y no por partes regionales, los rga-nos al servicio de la digestin dentro del aparato digestivo,los que estn al servicio de la formacin y la eliminacinde la orina dentro del aparato urinario... e incorporar a la

descripcin de las formas y estructuras anatmicas los as-pectos que permitan comprender su fisiologa es haceranatoma funcional. Cmo comprender hoy la unidadfuncional del sistema inmunitario si no es estudiando enconjunto la mdula sea, el timo, el bazo, los ganglioslinfticos o las formaciones linfoides de las mucosas y de lapiel? El desarrollo de las especialidades mdicas se basa,fundamentalmente, en la separacin del organismo poraparatos y sistemas. Por otra parte, una exposicin de laanatoma con un criterio exclusivamente funcional haraininteligibles muchos conceptos de organizacin espacialde las estructuras de los seres vivos, adems de obligar amltiples repeticiones, que hemos tratado de evitar en estaobra.

El criterio topogrfico es tambin esencial para un m-dico. A nuestro modo de ver, la topografa debe ser unasntesis de ordenacin espacial sin descripciones repeti-tivas de las estructuras que, perteneciendo a muy dife-rentes aparatos o sistemas, ocupan una regin determina-da en el cuerpo humano. Las relaciones topogrficas delestmago slo se comprenden bien una vez que el estu-diante conoce dnde estn el pncreas, el bazo, el diafrag-ma, el omento menor, el tronco celaco o el nervio vago.En esta obra, siempre que ha sido posible, se analizan lasrelaciones topogrficas de los rganos en conjunto dentrode las diferentes regiones o espacios corporales.

Nuestra obra est dirigida a los estudiantes de Medicinaque necesitan, de manera imprescindible, comenzar acomprender el complejo laberinto de estructuras que con-forman el ser humano, y a todos los mdicos que requie-ran, en un momento dado, actualizar sus conocimientosanatmicos. Hemos considerado que la anatoma debeorientarse de modo que pueda ser aplicada a la prcticaclnica. En todos los captulos se han seleccionado comen-tarios sobre enfermedades o lesiones que afectan a las es-tructuras que se describen, ya sea por su inters mdico oquirrgico. En algunos temas, se enfatiza al comienzo elinters de conocer bien determinado rgano, dada la fre-

cuencia o repercusin de sus enfermedades. En general, sehan intercalado estos comentarios dentro de las descrip-ciones anatmicas; el objetivo ha sido tratar de captar laatencin del lector sobre la relevancia de la estructura queest estudiando, cuya mera descripcin podra parecerle, enprincipio, tediosa o de poco inters. Todos los comentariosde aplicacin clnica son eso, comentarios; en ningn casopretenden ser pequeos estudios de medicina o de ciruga.Ya llegar ese momento para el estudiante; ahora debeaprender la anatoma y sta, captar su inters como futuromdico.

Creemos que la anatoma ocupa un lugar central paracomprender la biologa de los seres vivos; en este contexto,el ser humano, adems de ser el objeto de nuestro interscomo mdicos, no deja de ser un mamfero especializado.Hemos incluido algunos comentarios evolutivos de modoque, sin hacer excesivamente extensa la obra, faciliten alestudiante la adquisicin de una visin biolgica de losseres humanos ms amplia que la estrictamente necesariapara el ejercicio de la medicina. Desde este punto de vistapodra parecer paradjico que se haya excluido la Embrio-loga del texto. La razn de esta exclusin estriba en que,en los tiempos actuales, el conocimiento de la gnesis delas formas ha adquirido un lugar singular dentro de lasciencias biomdicas. Su estudio, a nuestro juicio, requiereser abordado como una Biologa del Desarrollo en la que,de una manera integral, la morfologa se complementecon sus fundamentos moleculares, lo que justifica sobra-damente la elaboracin de una obra independiente.

Uno de los problemas clave que se genera al estudiar laforma y la estructura de los seres vivos es determinar dednde partir y dnde terminar en las descripciones. He-mos hecho un intento de acercar al alumno desde el nivelmacroscpico al celular con el fin de conseguir que com-prenda de modo integrado la funcin de los rganos. Noobstante, hemos evitado aspectos microscpicos, como losrelacionados con la arquitectura de los rganos y tejidos,que son objeto directo de la Histologa. Queremos que lalectura de este libro sirva al estudiante de puente a otrasdisciplinas, como la Fisiologa y la Histologa, facilitandouna comprensin ms integral del cuerpo humano.

En la obra se ha excluido el estudio del sistema nerviosocentral. La razn ha sido de ndole ms prctica que con-ceptual. Esta materia se explica en muchas Facultades deMedicina como una asignatura independiente, y constitu-ye tambin una disciplina en otros estudios. Nuestra in-tencin es ofrecer en un futuro inmediato un volumenindependiente de Neuroanatoma ya en preparacinque complemente este texto y pueda ser til a estudiantesde otras especialidades cientficas no mdicas que se inte-resen por la Neurociencia.

Las ilustraciones ocupan una posicin central en un tra-tado de Anatoma. Entre las diferentes formas de ilustrarel texto, hemos elegido dibujos esquemticos a todo color,tratando de eliminar lo accesorio en la descripcin y resal-tando aquello que facilita su comprensin. Cuando se

consider necesario, hemos incluido fotografas de disec-ciones o del individuo vivo. Adems, se han elegido cuida-dosamente un nmero significativo de imgenes utilizadasen la medicina prctica para el estudio de los pacientes(radiografas convencionales, tomografa axial computari-zada, resonancia magntica o endoscopia), con el fin dehabituar y formar al estudiante en su interpretacin.

La eleccin de la terminologa anatmica sigue siendoun aspecto polmico en los textos de anatoma. No pode-mos olvidar, que las sociedades anatmicas mundiales hancreado una Nmina Anatmica Internacional que se man-tiene en permanente revisin. Dado que dicha nmina seestablece en lengua latina, parece natural ofrecrsela al es-tudiante traducida a su lengua verncula. Hemos utilizadocomo referencia a lo largo de nuestro texto las traduccio-nes del latn publicadas por la Sociedad Anatmica Espa-ola bajo los auspicios del Comit Federal sobre Termi-nologa Anatmica (FCAT). No obstante, se han incluidonombres de uso habitual en Espaa y en Hispanoamrica,as como algunos epnimos, cuando su utilizacin es ha-bitual entre los mdicos en ejercicio. Creemos relevanteque el estudiante de medicina tenga fcil acceso a la infor-macin sobre quines han construido el conocimientoanatmico a lo largo de la Historia. Por ello, hemos aadi-do unas escuetas notas de filiacin histrica de los autoresms clsicos. Sin embargo, hemos eliminado todas las re-ferencias bibliogrficas, porque entendemos que no proce-den en una obra de esta naturaleza, y somos conscientes deque en la actualidad el lector dispone de una ayuda muchoms eficaz mediante la consulta en las bases de datos acce-sibles a travs de internet. Por otro lado, nos ha parecidointeresante incluir comentarios sobre la etimologa de al-gunos trminos que ayuden a comprender el origen y elsignificado de las palabras que el estudiante est apren-diendo. El conocimiento, por muy tcnico que sea, o pre-cisamente por ello, no debe aislarse de las races culturalesen las que se ha engendrado.

Por encima de todo hemos procurado que la lecturade esta obra se haga amena y fluida. Las imgenes hassido intercaladas en el texto de modo que las descripcio-nes estn prximas a sus correspondientes ilustraciones.La redaccin se ha descompuesto en bloques con letra detres tamaos diferentes. Los aspectos bsicos de la anato-ma aparecen en un tamao de letra regular. Los datos deaplicacin clnica se han reproducido en letra ms pe-quea con un fino marco que los singulariza del resto deltexto. Finalmente, en letra pequea sin enmarcar, se hansealado aquellos datos de detalle o complementarios delas descripciones anatmicas, generalmente de tipo fun-cional o evolutivo, que nos han parecido ms relevan-tes. Pensamos que de esta manera, al estudiante le resul-tar ms fcil y entretenido el estudio de la Anatomahumana.

JUAN A. GARCA-PORREROJUAN M. HURL

XII Presentacin

Contenido

COLABORADORES ................................................. VAGRADECIMIENTOS .............................................. VIIPRLOGO ............................................................. IXPRESENTACIN ..................................................... XI

SECCIN I

INTRODUCCIN A LA ANATOMA

CAPTULO 1. INTRODUCCIN A LA ANATOMA 3

Concepto de anatoma ........................................ 3Organizacin general del cuerpo humano ........ 4Terminologa anatmica ..................................... 5Tcnicas de estudio ............................................. 7

SECCIN II

PIEL Y ANEJOS CUTNEOS

CAPTULO 2. PIEL Y ANEJOS CUTNEOS ............ 13

Piel ....................................................................... 13Anejos cutneos ................................................... 18

SECCIN III

APARATO LOCOMOTOR

CAPTULO 3. GENERALIDADES DEL APARATO LO-COMOTOR 27

Huesos (sistema seo) 27Articulaciones (sistema articular) Msculos (sistema muscular) 42

CAPTULO 4. CRNEO 51

Organizacin general 51

Huesos del neurocrneo 51Huesos de la cara 66El crneo en conjunto 73

CAPTULO 5. APARATO LOCOMOTOR DEL TRON-CO Y DEL CUELLO 87

Organizacin general 87Columna vertebral 88Cavidad plvica 110Trax 127Cuello 138Cavidad abdominal 146Musculatura posterior de la columna vertebral 157Dinmica del tronco y del cuello 160

CAPTULO 6. APARATO LOCOMOTOR DE LA EX-TREMIDAD SUPERIOR 169

Organizacin general 169Huesos 169Msculos y fascias 182Articulaciones y dinmica funcional 212

CAPTULO 7. APARATO LOCOMOTOR DE LA EX-TREMIDAD INFERIOR 245

Organizacin general 245Huesos 246Msculos y fascias 257Articulaciones y dinmica funcional 285

SECCIN IV

APARATO DIGESTIVO

CAPTULO 8. APARATO DIGESTIVO 323

Organizacin general 323Cavidad bucal 325Aparato masticador 329Lengua 349Glndulas salivales 353Faringe 359Velo del paladar 364Esfago 366Morfodinmica de la deglucin 370Cavidad abdominoplvica 370Estmago 379Complejo duodenopancretico 384Yeyuno e leon 389Intestino grueso 393Hgado 405Vas biliares extrahepticas 413

SECCIN V

APARATO RESPIRATORIO

CAPTULO 9. APARATO RESPIRATORIO 421

Organizacin general 421Nariz 422Fosas nasales revestidas de mucosa 425Senos paranasales 429Laringe 431Trquea 446Bronquios principales 450Pedculos pulmonares 451Pulmones 451Pleuras 467

SECCIN VI

APARATO URINARIO

CAPTULO 10. APARATO URINARIO 475

Organizacin general 475Riones 475Vas urinarias 485

SECCIN VII

APARATO REPRODUCTOR

CAPTULO 11. APARATO REPRODUCTOR MAS-CULINO 501

Testculos 501Vas espermticas 504Glndulas anexas 508Genitales externos 513

CAPTULO 12. APARATO REPRODUCTOR FEME-NINO 521

Ovarios 521Trompas uterinas 526tero 527Vagina 534Genitales externos: la vulva 535La mama 539

SECCIN VIII

SISTEMA INMUNITARIO

CAPTULO 13. SISTEMA INMUNITARIO 545

Conceptos generales 545Organizacin general 546rganos linfoides primarios 547rganos linfoides secundarios 551

SECCIN IX

SISTEMA ENDOCRINO

CAPTULO 14. SISTEMA ENDOCRINO 561

Conceptos generales 561Hipfisis 562Glndula pineal 566Glndula tiroides 568Glndulas paratiroides 571Glndulas suprarrenales 573Sistema endocrino difuso 575

SECCIN X

APARATO CIRCULATORIO

CAPTULO 15. APARATO CIRCULATORIO 579

Circulacin de la sangre 580

XIV Contenido

Caractersticas y estructura general de los vasossanguneos 581

Corazn 590Vascularizacin del corazn 615Pericardio 623Disposicin general de la circulacin sistmica 627Disposicin general de la circulacin pulmonar 638Sstema linftico 640Vasos de la cabeza y del cuello 644Vasos del tronco 671Vasos de la extremidad superior 700Vasos de la extremidad inferior 712

SECCIN XI

SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

CAPTULO 16. SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO 727

Introduccin al sistema nervioso 727Organizacin general del sistema nervioso peri-

frico 730Consideraciones generales sobre los nervios 730

CAPTULO 17. NERVIOS ESPINALES 735

Introduccin 735Nervio espinal tipo 735Ramas dorsales de los nervios espinales 739Plexo cervical 741Plexo braquial 746Nervios intercostales 766Plexo lumbar 768Plexo sacro 774Plexo pudendo 781Plexo coccgeo 781

CAPTULO 18. NERVIOS CRANEALES 785

Organizacin general 785Nervios motores oculares 787Nervio trigmino 794Nervio facial 806Nervio vestibulococlear 817Nervio glosofarngeo 819Nervio vago 822Nervio accesorio o espinal 826Nervio hipogloso 828

CAPTULO 19. SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO 831

Organizacin general 831Distribucin del sistema nervioso simptico 839Distribucin del sistema nervioso parasimp-

tico 846Sistema nervioso entrico 849

SECCIN XII

RGANOS DE LOS SENTIDOS

CAPTULO 20. RGANOS DE LOS SENTIDOS 855

Generalidades 855rganos de la visin: globo ocular 855rganos de la audicin y del equilibrio 870rgano del olfato 885rgano del gusto 887

SECCIN XIII

SNTESIS TOPOGRFICA

CAPTULO 21. TOPOGRAFA DE LA CABEZA Y ELCUELLO 891

Organizacin general 891Cara 891Cavidad orbitaria 891Espacio perifarngeo 893Suelo de la boca 897Cuello 898Espacio visceral del cuello 899Regin cervical lateral 900Regin esternocleidomastoidea 901Regin cervical anterior 902

CAPTULO 22. TOPOGRAFA DEL TRONCO 905

Trax 905Cavidad torcica 906Mediastino 907Cavidad abdominoplvica 911Espacio retroperitoneal 911Cavidad peritoneal 917Espacio infraperitoneal 924Suelo de la pelvis 929

Contenido XV

CAPTULO 23. TOPOGRAFA DE LA EXTREMI-DAD SUPERIOR 933

Hombro 933Brazo 934Codo 935Antebrazo 936Mueca 938Mano 940

CAPTULO 24. TOPOGRAFA DE LA EXTREMI-DAD INFERIOR 945

Cadera 945Muslo 946Rodilla 949Pierna 950Pie 952

GUA ANALTICA DE TRMINOS CLNICOS............. 955NDICE .................................................................. 961

XVI Contenido

SECCIN I).42/$5##). ! ,! !.!4/-!

CAPTULO CAPTULO)NTRODUCCIN A LA ANATOMA

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CONCEPTO DE ANATOMA

La anatoma humana es la ciencia que estudia la forma yla estructura del cuerpo humano. El trmino anatomaes muy antiguo. Deriva del griego anatmnein (ana-to-mos), que quiere decir cortar a travs, significado que seasimila a la palabra disecar (del latn dissecare, cortar). Ensus orgenes y durante mucho tiempo, la anatoma se basnicamente en la diseccin del cadver. Sin embargo, laanatoma debe estar orientada hacia el sujeto vivo, hacia lacomprensin de las formas y estructuras del organismovivo. Por eso, las modernas tcnicas de imagen, que per-miten contemplar el interior del cuerpo humano sin nece-sidad de abrirlo, constituyen instrumentos valiosos para elestudio de la anatoma.

Segn el mtodo que se utilice, la anatoma puede serdescriptiva, topogrfica, funcional y causal.

La anatoma descriptiva muestra cmo es la forma y laestructura de las partes del organismo. La anatoma topo-grfica o regional divide el cuerpo en unidades imagina-rias y convencionales con objeto de establecer las relacio-nes espaciales de las distintas estructuras. La anatomafuncional busca la correlacin existente entre la formasdel organismo y las funciones que realizan. Es el intentode captar la unidad entre los dos modos con las que larealidad de la materia viva se presenta a nuestros senti-dos: forma y funcin. Al ser funcional, la anatoma esta-blece nexos de unin con otras disciplinas como la fisio-loga o la biologa molecular. La anatoma causal indagacmo se han originado las formas de los organismos, es-tudiando el desarrollo individual (anatoma del desa-

rrollo) o de las especies (anatoma evolutiva filogen-tica).

La anatoma humana que debe aprender el estudiantede medicina y de otras ciencias de la salud, debe estarorientada a la prctica clnica. La anatoma clnica desta-ca los datos anatmicos tiles para comprender la enfer-medad y para explorar y tratar correctamente a los pacien-tes. La aplicacin mdica de la anatoma es de extraordinariaimportancia. El objetivo de la anatoma clnica se logracuando el estudiante sabe, por ejemplo, las estructuras quepalpa con sus manos en un paciente, dnde poner el fo-nendoscopio para auscultar las vlvulas cardiacas, reconocerel interior de la laringe con un laringoscopio, orientarseadecuadamente en una radiografa, o deducir con su ima-ginacin los rganos que pueden estar lesionados cuandoun sujeto ha sufrido una herida de bala que sigue unadeterminada trayectoria. Pero, adems, y de forma pri-mordial, cuando sabe explicar las consecuencias que pro-voca la lesin de una estructura anatmica determinada(un nervio, una arteria, etc.).

Uno de los rasgos esenciales de las formas vivas es lavariabilidad. No hay dos individuos, ni dos rganos, exac-tamente iguales. Por la constitucin, la edad, la raza yotros factores, los organismos humanos ofrecen variacio-nes como los de cualquier otra especie. Para describir elcuerpo humano, la anatoma realiza una abstraccin mor-folgica y define un tipo humano ideal, un patrn gene-ral de las formas y las estructuras. Este tipo humano seconsidera la norma, es decir, lo estadsticamente ms fre-cuente. Las desviaciones de las formas tipo son las varia-ciones, las anomalas y las malformaciones. Las variacio-

nes y las anomalas no alteran la funcin y, generalmente,carecen de importancia para el correcto funcionamientodel organismo. Por el contrario, las malformaciones s al-teran la funcin. Las variaciones se diferencian de lasanomalas en que las primeras son estadsticamente previ-sibles, mientras que las segundas no lo son. La existenciade estructuras que se desvan del tipo general, debe estarsiempre presente en la mente del mdico y del cirujano.Hacer diseccin ayuda a forjar esta mentalidad en los estu-diantes; casi nunca, la realidad que el estudiante observa seadapta completa o exactamente a las imgenes de los li-bros y los atlas.

ORGANIZACIN GENERALDEL CUERPO HUMANO

El cuerpo humano, como el de cualquier otro metazoo,est hecho de clulas. La clula es la unidad estructuralfundamental de los organismos vivos. En el cuerpo huma-no se conocen ms de 250 tipos de clulas, las cuales re-presentan una parte muy pequea entre los millones detipos celulares que constituyen todos los seres vivos delplaneta.

Estos elementos estructurales no estn aislados sino n-timamente interrelacionados para construir los organis-mos vivos. Entre las clulas y la totalidad del organismohay niveles de organizacin intermedios: tejidos, rganosy sistemas y aparatos.

Los tejidos son conjuntos de clulas que desarrollanuna funcin determinada. Hay cuatro tipos fundamenta-les de tejidos: epitelial, conectivo, muscular y nervioso; yde ellos existen formas especializadas. As, dentro del teji-do conectivo se pueden distinguir el adiposo, el cartilagi-noso, el seo y la sangre. Una de las caractersticas deltejido conectivo es que adems de clulas est formado engran medida por otro elemento estructural denominadomatriz extracelular. La matriz extracelular est constitui-da por fibras y sustancia fundamental o matriz amorfa.Las fibras estn compuestas por diferentes protenas; des-tacan entre ellas diversas variedades de colgeno (fibrascolgenas y fibras de reticulina), fibrilinas (microfibrillas)y elastina (fibras elsticas). La matriz amorfa contiene l-quido tisular (con agua, sales y molculas pequeas) y,principalmente, glicosaminoglicanos, proteoglicanos y di-versas glucoprotenas.

Los rganos estn formados por distintos tipos de teji-dos. Constituyen unidades anatmicas bien delimitadasque ejercen, al menos, una funcin. As, el esfago condu-ce los alimentos hacia el estmago, el rin forma orinapero tambin produce sustancias que regulan la presinarterial y el hgado es un rgano con mltiples funcionesmetablicas.

Los rganos se asocian en aparatos y sistemas paradesempear funciones complejas. Un aparato o sistema

puede definirse como el conjunto de rganos al serviciode una funcin compleja, por ejemplo, la digestin.Hay una tendencia en la terminologa anatmica actuala excluir el trmino aparato. No obstante, en esta obrase mantienen ambos trminos. En los aparatos, los r-ganos estn anatmicamente bien definidos, con lmi-tes precisos. En los sistemas, el concepto de rgano esms difuso y las estructuras macroscpicas son difcil-mente separables, pues los elementos celulares y mole-culares que los constituyen no tienen barreras defini-das o se imbrican por todo el organismo. As, es fcildelimitar los rganos del aparato urinario, pero en elsistema inmunitario no se pueden separar los rganoslinfoides de las clulas inmunitarias aisladas, y, el sis-tema nervioso es, en ltimo extremo, una complejsi-ma red celular que invade todo el organismo de formadifusa.

Los aparatos y sistemas que integran el organismo hu-mano son:

1) La piel y sus anexos (sistema tegumentario), 2) elaparato locomotor, formado por huesos y cartlagos (sis-tema esqueltico), articulaciones (sistema articular) ymsculos (sistema muscular), 3) el aparato digestivo, 4)el aparato respiratorio, 5) el aparato urinario, 6) el apa-rato reproductor o genital, 7) el sistema endocrino, 8)el sistema inmunitario, 9) el aparato circulatorio, queengloba el sistema cardiovascular y el sistema linftico,10) el sistema nervioso.

Los rganos de los sentidos no constituyen un sistemao aparato independiente. Son receptores que captan ytransforman la informacin del mundo externo formandoparte de un todo continuo con el sistema nervioso.

Todos los sistemas trabajan de forma coordinada y es-tructuralmente slo pueden ser separados como mtodode estudio para comprender la unidad global que es el servivo.

Subyacentes a estos niveles de organizacin del cuerpohumano se encuentran las molculas. Las clulas estn for-madas por molculas, producen molculas e interactanmediante molculas. Las protenas son las molculas prin-cipales de las que depende la organizacin estructural yfuncional de los seres vivos. Ellas mismas tienen su propiay especfica organizacin espacial (anatoma). Y la estruc-tura de las protenas est especificada por los genes, loscuales son fragmentos de la molcula de ADN, cuya orga-nizacin espacial es nuevamente esencial en su funcin.Los genes contienen, pues, en forma codificada, la infor-macin de la estructura del organismo, de sus tipos celula-res, de sus funciones, de su nmero y posicin espacial, desu organizacin en tejidos y en rganos, as como de lasseales para desarrollarse crecer y morir. Por ello, la com-prensin profunda de las causas que determinan las for-mas y estructura del organismo vivo (objeto de la anato-ma) requiere el anlisis del nivel molecular, pues son losgenes y sus mecanismos de expresin y de regulacin los

3ECCIN ) Introduccin a la anatoma

&IGURA Representacin de los planos corporales sobrela posicin anatmica. Amarillo, plano coronal; rojo, planosagital; azul, plano transversal.

que producen, organizan y mantienen los rganos de losseres vivos.

DIVISIN DEL CUERPO HUMANO

El cuerpo se divide en cabeza, cuello, tronco y extremi-dades o miembros (superiores e inferiores). Las zonasde anclaje o de continuidad entre el tronco y los miem-bros forman parte de ambos: la cintura escapular se inte-gra tanto en el tronco como en la extremidad superior, y lacintura plvica es parte del tronco y de la extremidadinferior.

El tronco comprende el trax, el abdomen, la pelvis yel dorso o espalda. El trax, el abdomen y la pelvis seorganizan formando una cavidad: cavidad torcica, cavi-dad abdominal y cavidad plvica. La cavidad torcicaest separada de la abdominal por el diafragma. La cavi-dad abdominal se contina sin lmite alguno con la cavi-dad plvica; se puede, pues, denominar cavidad abdomi-nopelvica al espacio comprendido entre el diafragma y elsuelo de la pelvis. El dorso o espalda se dispone de formacontinua por detrs de las cavidades.

TERMINOLOGA ANATMICA

Para el estudio adecuado del cuerpo humano es impres-cindible establecer unas normas bsicas de descripcin delas formas y estructuras que lo componen. Estas normasconstituyen un lenguaje comn, una terminologa anat-mica, aceptado por todos los anatomistas.

La terminologa anatmica considera cuatro aspectosfundamentales: posicin anatmica, planos anatmi-cos, direcciones que permiten establecer la relacin entreestructuras y nomenclatura.

POSICIN ANATMICA

La descripcin de cualquier estructura anatmica parte dela consideracin de que el cuerpo humano (el cadver y elvivo) se encuentra en una actitud universal y fija denomi-nada posicin anatmica (Fig. 1-1).

El cuerpo est de pie, con la cabeza al frente, los miem-bros inferiores juntos con los dedos gruesos de los piesdirigidos hacia delante y los miembros superiores pegadosa los lados del cuerpo con las palmas de las manos miran-do hacia delante.

A partir de esta posicin convencional es posible esta-blecer los planos anatmicos y localizar cualquier estruc-tura del cuerpo y relacionarla con otras. Es importantedestacar que, habitualmente, tanto el cadver como el vivoson explorados en decbito, pero en las descripciones semantiene el criterio de posicin anatmica definido ante-riormente.

PLANOS ANATMICOSDE ORIENTACIN (Figs. 1-1 y 1-2)

1) El plano sagital o medio es un plano anteroposte-rior, perpendicular al suelo, que divide el cuerpo en dosmitades, derecha e izquierda. Todos los planos paralelos aste se denominan parasagitales.

2) Los planos transversales u horizontales son planosparalelos al suelo, que atraviesan el cuerpo de derecha aizquierda y son perpendiculares con respecto al plano sagital.

3) Los planos coronales o frontales son planos verti-cales, atraviesan el cuerpo de derecha a izquierda y sonperpendiculares a los planos sagital y transversal.

Excepto el plano sagital o medio, todos los dems pla-nos (parasagitales, coronales y transversales) son ilimita-dos en nmero. Por eso es necesario establecer una refe-rencia corporal por donde el plano corta el cuerpo (plano

#APTULO Introduccin a la anatoma

&IGURA Representacin de los planos corporales en unavisin lateral del cuerpo humano. Amarillo, plano coronal;rojo, plano sagital; azul, plano transversal.

&IGURA Representacin de las direcciones anatmicasde orientacin espacial en el cuerpo humano.

de corte). As, por ejemplo, diremos: un plano parasagitalpor la parte media de la cavidad orbitaria; un plano trans-versal por el ombligo; un plano coronal por el punto cen-tral de las crestas ilacas.

DIRECCIONES ANATMICAS (Fig. 1-3)

Las direcciones son trminos para ubicar las estructurasanatmicas en relacin con los planos y entre s.

Los trminos medial (interno) y lateral (externo) in-dican direcciones paralelas al plano sagital. Medial indicaque una determinada estructura se dispone hacia la lneamedia, hacia el plano sagital. Lateral indica que una es-tructura se aleja hacia los lados del plano medio (hacia laderecha o hacia la izquierda).

Los trminos superior (craneal) e inferior (caudal) es-tablecen la posicin de una estructura en relacin con elplano transversal. Superior indica una direccin hacia

arriba (hacia el crneo) e inferior seala una direccin ha-cia abajo (hacia el cccix o hacia la cola1).

Los trminos anterior (frontal o ventral) y posterior(dorsal) son direcciones paralelas al plano coronal. Ante-rior seala hacia delante, hacia el vientre, y posterior es ladireccin hacia atrs, hacia la espalda o dorso.

Los trminos de direccin pueden emplearse en sentidoabsoluto o relativo. Si nos referimos a un solo rgano, laexpresin es absoluta y no deja lugar a dudas, por ejemplo:la extremidad inferior del cbito. Pero si queremos esta-blecer la relacin espacial entre dos o ms estructuras, en-tonces los trminos son relativos, por ejemplo: la nariz essuperior a la boca pero inferior a la frente.

Otros trminos de direccin

Superficial y profundo se utilizan con frecuencia. Super-ficial indica hacia el exterior del cuerpo, hacia la piel; pro-fundo seala hacia el interior del cuerpo, alejndose de lapiel. En anatoma topogrfica es habitual distinguir pla-nos superficiales y planos profundos; o decir, en tal reginse encuentran de superficial a profundo las siguientes es-tructuras anatmicas.

En relacin con las extremidades se utilizan tambin lostrminos proximal y distal. Proximal indica la direccinhacia la raz del miembro y distal que se aleja de ella hacia

1 Caudal, derivado del latn cauda = cola.


&IGURA Visin anterior de los riones en una diseccindel espacio retroperitoneal.

los extremos; por ejemplo: el muslo es proximal a la pier-na y sta es distal a aqul.

En la mano y en el pie se utilizan trminos relacionadoscon la palma y la planta, respectivamente. En la mano, pal-mar quiere decir anterior y en el pie plantar es equivalentea inferior. El dorso de la mano es la superficie posterior desta, y el dorso del pie es la superficie superior de ste.

NOMENCLATURA

Estudiar anatoma es aprender una lengua nueva con unvocabulario muy extenso, y es tambin aprender a ordenary relacionar correctamente las palabras de este vocabula-rio, o dicho de otro modo, aprender a hacer frases grama-tical y sintcticamente correctas.

La mayora de los trminos anatmicos proceden delgriego y del latn. Como en otras ciencias naturales, lanomenclatura anatmica est escrita en latn. Sin embar-go, a medida que las lenguas nacionales han ido sustitu-yendo al latn en el lenguaje de la ciencia, los trminoslatinos de las estructuras anatmicas se han traducido a laslenguas vernculas (castellano, ingls, alemn, francs).

El lenguaje anatmico requiere claridad y precisin, y serlo ms universal posible. A finales del siglo XIX existan msde 30 000 trminos anatmicos para definir estructuras delcuerpo humano; muchos de estos vocablos eran repeticio-nes o nombres diferentes que se daban a la misma estructu-ra en diferentes pases, o eran datos no bien comprobados.

La unificacin y clarificacin del lenguaje anatmicorequiri la elaboracin de una nomenclatura nica (N-mina anatmica). El primer intento de unificacin dellenguaje anatmico se realiz en 1895 en la ciudad deBasilea (Nmina anatmica de Basilea). A partir de en-tonces, la Nmina ha estado siempre en permanente revi-sin y perfeccionamiento. La Nmina anatmica de Jena(1935) y la Nmina anatmica de Pars (1955) supusie-ron cambios notables. En los ltimos aos, el Comit Fe-deral sobre Terminologa Anatmica (FCAT), constitui-do en Ro de Janeiro en 1989, ha efectuado nuevasadaptaciones de la nomenclatura.

En esta obra se ha utilizado la versin castellanizada de2001 de la Nmina Anatmica aprobada por el FCAT. Sinembargo, hay que ser muy consciente de que los mdicosno se interesan mucho por estos cambios y continan em-pleando trminos pasados consagrados por el uso. Por ello,en algunos casos, es importante incluir junto al nombreoficial otros trminos de uso habitual, incluso epnimos.

TCNICAS DE ESTUDIO

Adems de la observacin a simple vista o con instrumen-tos de endoscopia (que permiten ver el interior de las ca-vidades), hay dos procedimientos fundamentales de estu-diar la anatoma macroscpica del cuerpo humano: el

estudio del cadver mediante la diseccin y las tcnicas deimagen del cuerpo vivo.

DISECCIN

La diseccin del cadver en las salas de anatoma es el pro-cedimiento tradicional y ms antiguo para estudiar elcuerpo humano (Fig. 1-4). Es, tambin, la base metodol-gica sobre la que se ha construido el edificio de la anato-ma macroscpica. La diseccin ya era practicada por losantiguos griegos. Tras los siglos oscuros de la Edad Mediaen la que estuvo prohibida, renace en el siglo XVI comomtodo fundamental para el estudio del cuerpo humanocon la figura de Andrs Vesalio 2, a quien se considera elpadre de la anatoma moderna.

Los estudiantes de medicina deben hacer diseccionespara aprender mejor la anatoma. Adquieren as un cono-cimiento real y directo de los rganos, de sus formas, tex-turas y relaciones espaciales. Viendo, tocando, separandoy cortando ellos mismos las estructuras que ha observadoen los libros, en los atlas y en las piezas anatmicas yadisecadas y conservadas, el estudiante consolida sus cono-

2 Andrs Vesalio (1514-1564), anatomista belga. Profesor de la Uni-versidad de Pdua y mdico del emperador Carlos V. Revolucion laanatoma con su obra De Humani Corporis Fabrica.


&IGURA Radiografa simple abdominal que muestra lassombras renales (*).

cimientos, se aproxima a la materia de la que estn hechoslos cuerpos que tendr que aprender a sanar y comienza aforjar su espritu de observacin, herramienta fundamen-tal de todo cientfico y de todo buen clnico.

TCNICAS DE IMAGEN DEL CUERPOHUMANO VIVO

Radiologa convencional (Fig. 1-5)

Para obtener una imagen de un objeto por esta tcnica esnecesario utilizar una energa (radiacin) que interaccionecon el objeto y posteriormente recogerla en un receptoradecuado (placa radiogrfica). Por este procedimiento seobtiene una representacin bidimensional de un objetotridimensional en la que se superponen todas las estruc-turas atravesadas por la radiacin.

Como emisor de energa hay que referirse al tubo de ra-yos X, a los que se les permite emerger a travs de una aber-tura en el blindaje de plomo para formar el haz primario3.

Una de las propiedades ms importantes de los rayosX es que son capaces de penetrar la materia. Sin embar-go, no toda la radiacin X que penetra en un objeto loatraviesa, ya que parte de la misma es absorbida. La dife-rente permeabilidad de los tejidos a los rayos X es laresponsable de crear contrastes en la imagen radiogrfica.En general, hay cinco niveles de densidad en una placaradiogrfica: densidad aire (mxima transparencia a la

radiacin); densidades agua y grasa (menor transpa-rencia que la anterior y caracterstica de los tejidos blan-dos); densidad hueso (gran opacidad a los rayos X pro-pia de tejidos calcificados) y densidad metal (totalopacidad a la radiacin propia de prtesis dentales ocuerpos extraos).

En ocasiones, se utilizan medios de contraste para re-forzar la diferencia de absorcin entre estructuras del cuer-po y las zonas que las rodean. Estas sustancias suelen sersulfato de bario en suspensin acuosa, compuestos orgni-cos que contienen yodo, as como aire o un gas como elanhdrido carbnico. El sulfato de bario y el gas se utilizanen el tubo digestivo. Los compuestos de yodo tienen apli-cacin en el estudio de los aparatos vascular, urinario yrespiratorio y en el conducto vertebral.

Las placas radiogrficas se obtienen en distintas proyec-ciones, segn lo que se quiera observar preferentemente.Las ms habituales son proyecciones posteroanteriores (elhaz de rayos X entra por el dorso y la placa se coloca enposicin anterior), anteroposteriores (el haz de rayos X si-gue un curso de delante a atrs y la placa se coloca enposicin posterior) y laterales.

Angiografa (Fig. 1-6)

Es una tcnica radiogrfica que utiliza contraste para obte-ner imgenes del rbol vascular. Las flebografas son ra-diografas del rbol venoso, obtenidas inyectando contras-te en una vena perifrica. Las linfografas son radiografasdel rbol linftico.

En la arteriografa convencional se introduce un cat-ter muy fino con una gua metlica en su interior por laarteria femoral a la altura de la ingle. Mediante controlradioscpico, se hace avanzar la gua por el rbol arterialhasta llegar al tronco deseado, y sobre ella se introduce elcatter, por el que se inyecta un contraste radiopaco. As seconsiguen imgenes radiogrficas de arterias cerebrales, dearterias de los miembros superiores o inferiores, de arteriascoronarias (coronariografa) de arterias abdominales o decualquier otra regin.

La arteriografa digital intravenosa o de sustraccines una variedad de la anterior que permite una gran defini-cin del rbol vascular. Se obtiene una primera imagenradiogrfica digitalizada de la regin que se desea estudiar,luego se inyecta el contraste por una vena perifrica cual-quiera (el contraste ir al corazn, de aqu a los pulmonesy de stos volver a las arterias), y finalmente se obtieneuna segunda imagen digital. La sustraccin computariza-da de ambas imgenes dibuja las arterias.

Tomografa computarizada (Fig. 1-7)

La tomografa computarizada (TC) es el avance ms im-portante en la representacin corporal con fines mdicos

3 Wilhelm Conrad Rntgen, fsico alemn, con el anuncio de Unanueva clase de rayos dio a conocer en 1895 en la sala Fsico-mdica deWrzburg el descubrimiento de los rayos X, lo que abri una nuevapoca de la medicina que dio origen a la radiologa.


&IGURA Arteriografa de la arteria vertebral izquierda.

&IGURA Tomografa computarizada del abdomen en laque se visualizan los riones (*).

desde el descubrimiento de los rayos X, y ha revoluciona-do el diagnstico mdico al proporcionar un mtodo rpi-do de obtener informacin detallada sobre los rganos in-ternos y la estructura corporal sin necesidad de recurrir ala ciruga4.

Las grandes limitaciones de la radiologa convencionalson las superposiciones y la imposibilidad de diferenciarpequeos cambios de densidad.

La tomografa computarizada consiste, en sntesis, enla sustitucin de la placa radiogrfica por detectores deradiacin. Las seales recogidas por stos pasan a un or-denador que, mediante un sofisticado proceso de clculomatemtico, reconstruye las densidades detectadas en for-ma de puntos luminosos, proyectndolos en un monitorde TV. La imagen as obtenida tiene gran poder de re-solucin o definicin y no existe en ella ninguna sombradebida a superposiciones; se ampla enormemente la gamade densidades, con lo que las estructuras invisibles a losRX, como el pncreas o el cerebro, se visualizan con ni-tidez. El hueso, al tener menos absorcin de radiacinaparecer ms brillante (blanco); por el contrario, el aire,al no absorber radiacin, aparecer negro. Entre ambosestarn el resto de estructuras segn su poder de absorcinde la radiacin X.

Aunque en principio los equipos de tomografa compu-tarizada (escner) obtienen imgenes en secciones axiales(de ah el nombre de TAC; tomografa axial computariza-da), los ordenadores permiten reconstruir imgenes corona-les, sagitales o en cualquier otro plano corporal a partir delos cortes axiales, por lo que el trmino axial puede supri-mirse; es ms correcto el de tomografa computarizada (TC).

Resonancia magntica (Fig. 1-8)

Es una tcnica que permite obtener imgenes del cuerpoen cualquier plano del espacio sin someterle a radiacionesionizantes5. Permite diferenciar las estructuras anatmicasmejor que cualquier otra prueba radiolgica. Adems,permite emplear contraste con el fin de aumentar la defi-nicin de diferentes estructuras corporales.

Las imgenes se obtienen mediante el siguiente proce-dimiento: se estimula al organismo por la accin de uncampo magntico con un imn de altsima potencia. Esteimn consigue que los protones de los tomos del organis-mo (especialmente el hidrgeno) se alineen en el campomagntico de forma longitudinal, con lo que el propiopaciente se magnetiza y emite una seal que slo puede sercuantificada despus de que se enve una onda de radiofre-cuencia que transforma la magnetizacin longitudinal entransversal. Las seales de radiofrecuencia emitidas por elorganismo son captadas por un receptor y analizadas porun ordenador que las transforma en imgenes (cada tejidoproduce una seal diferente). Una de las ventajas de laRM es que el propio operador puede controlar distintas4 La tcnica fue puesta a punto en el Reino Unido por la compaa

discogrfica EMI, que edit discos de los Beatles. Sus inventores, God-frey Newbold Hounsfield (investigador de EMI) y Allan McLeod Cor-mack (fsico surafricano) recibieron el Premio Nobel de Medicina en1979. Sin embargo, fue el Dr. Hounsfield el que dise y construy elprimer aparato de rastreo con aplicacin clnica basado en la tomografacomputarizada.

5 Los cientficos Paul C. Lauterbur (estadounidense) y Peter Mans-field (britnico) recibieron el Premio Nobel de Medicina en 2003 porsus descubrimientos sobre las aplicaciones de la resonancia magntica ala medicina.


&IGURA Resonancia magntica coronal del abdomen enla que se observan los riones (*). &IGURA Imagen ecogrfica del rion (*).

variables de la toma de imgenes segn los tejidos quequiera resaltar.

Para realizar esta exploracin se introduce al pacientedentro de un tubo que genera campos magnticos y ondasde radiofrecuencia que se dirigen a los tejidos que se de-sean estudiar. Aunque la exploracin puede hacer sentir alsujeto una intensa claustrofobia y requiere soportar unruido desagradable, no es dolorosa ni posee efectos perju-diciales para el organismo.

Una de las grandes ventajas de la RM es que puedeobtener imgenes del cuerpo en todos los planos del espa-cio (axial, transversal, sagital y oblicuos) sin necesidad deque el paciente cambie su posicin. Tambin estudia elrbol cardiovascular sin utilizar medios de contraste detec-tando el flujo sanguneo al discriminar los movimientosde los ncleos de hidrgeno.

Ecografa (Fig. 1-9)

En esta tcnica las imgenes se obtienen por el uso deultrasonidos (vibraciones mecnicas con una frecuenciapor encima del nivel audible). La parte elegida del cuerpose somete a una fuente de ultrasonidos, los cuales, al inter-

accionar con los tejidos, son en parte devueltos en formade ecos. Los ecos poseen patrones de amplitud especficospara los diferentes tejidos y son digitalizados y transforma-dos en imgenes mviles que permiten analizar mltiplesaspectos de los diferentes rganos, tales como el tamao,la forma y el contenido de las cavidades.

Los ultrasonidos son producidos y detectados por uncristal que oscila muy deprisa (efecto piezoelctrico) conuna frecuencia superior a 1 MHz, inaudible para el odohumano.

La ecografa es indolora y puede repetirse todas lasveces necesarias ya que carece de peligro para la salud.El aire y el hueso y otros tejidos calcificados absorbencasi la totalidad de las ondas de ultrasonidos, por lo queesta tcnica no es til para ver el estado de los huesos ode los pulmones. Sin embargo, los lquidos conducenbien los ultrasonidos, razn por la que la ecografa esuna tcnica muy empleada para el diagnstico de quis-tes, para explorar estructuras del aparato urinario o delas vas biliares y para visualizar el feto en el saco amni-tico.

La ecografa doppler es un tipo especial de esta tcnicaque analiza el movimiento de la sangre, por lo que se em-plea para estudiar la vascularizacin de rganos o el movi-miento de las vlvulas cardacas (ecocardiografa).


SECCIN IIPIEL Y ANEJOS CUTNEOS

CAPTULO CAPTULO0IEL Y ANEJOS CUTNEOS

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PIEL

La piel1 es el revestimiento externo del cuerpo. En losorificios naturales (ano, boca, vulva, uretra, nariz) se con-tina con las mucosas mediante zonas de trnsito muco-cutneas. Es, en realidad, un rgano que cumple diversasfunciones de proteccin y contiene los receptores sensoria-les del tacto.

Est constituida por una capa externa de origen ecto-drmico, la epidermis, y otra interna de origen mesodr-mico, la dermis; descansa sobre una capa subyacente, latela subcutnea, que debe incluirse dentro de la estructu-ra de la piel (Fig. 2-1).

Asociados a la piel se encuentran los pelos, las uas ylas glndulas cutneas.

El conocimiento de la piel tiene gran importanciapara el mdico general, pues no slo es el rgano msaccesible a la observacin y a la exploracin, sino quemuchas enfermedades sistmicas dan manifestacionesen la piel, ya sean generales o localizadas. As, porejemplo, en algunas enfermedades cardacas, llegapoco oxgeno a los tejidos y la piel se torna azulada(cianosis); en la policitemia, la piel se enrojece pues elcolor de la piel depende en parte de la cantidad de san-gre de los vasos cutneos; en fin, en la ictericia, la piel

se torna amarillenta por acumulacin de pigmento bi-liar. En otros casos aparecen lesiones locales de muy di-verso tipo que son signos acompaantes de muy distintasenfermedades, y que el mdico debe saber valorar.

Adems, hoy es posible realizar injertos de pielpara reconstruir zonas de piel muy daadas, como encaso de quemaduras graves. Un injerto de piel con-tiene siempre epidermis y un grosor variable de der-mis. El empleo de injertos cutneos es uno de los pro-cedimientos fundamentales de la ciruga plstica.

Evolucin

Durante el proceso de hominizacin ha tenido lugar unaprogresiva disminucin de la densidad del pelo y un in-cremento del nmero de glndulas sudorparas.

Muy posiblemente Australopithecus tena una piel os-cura y un pelo negro y fino. Homo erectus tambin tena lapiel muy pigmentada, al igual que Homo sapiens sapiensque comenz a evolucionar en frica.

La reduccin del pelo y el incremento de glndulas su-dorparas (Homo sapiens sapiens tiene entre 2 y 4 millonesde glndulas) son consecuencia de adaptaciones a la nece-sidad de mantener una gran actividad fsica durante loslargos perodos que duraba la caza de una presa, actividadque generaba gran cantidad de calor de la que era precisodesprenderse.

Las razas humanas se diferenciaron geogrficamentehace unos 30 000 aos como consecuencia de la adapta-cin a diferentes latitudes. En las latitudes altas disminu-y la produccin de melanina y se diferenci la piel clara.

1 Piel, del latn pellis; o cutis, trmino latino para referirse especfica-mente a la piel humana. Dermatologa (del griego dermathos = piel) es elestudio de las enfermedades de la piel.

Pelo (tallo)

Papila drmicaGlndulasebcea

Zona dequeratinizacinZonagerminativa

Dermis

Telasubcutnea

Glndulasudorpara

ecrina

Glndulasudorparaapocrina

Bulbopiloso

Retinculoscutneos

Folculopiloso

Redcutnea

Raz

M. erectordel pelo

Redsubpapilar

Epidermis

&IGURA Representacin esquemtica de la organiza-cin de la piel y de sus anexos. Los receptores sensorialesno han sido representados.

&IGURA Lneas de flexin en la mueca, la palma de lamano y los dedos.

Caractersticas generales

La piel no tiene un grosor uniforme. Es ms gruesa en laspalmas de las manos y en las plantas de los pies, y es fina ydelicada en el pene y en los prpados.

El color de la piel es una de las bases antropolgicas declasificacin de las razas humanas. Est en relacin contres factores: la cantidad de pigmento melanina, de la he-moglobina de los vasos cutneos, y, en menor medida, dela carotina circulante.

Cuanto ms pigmento melnico, ms bronceada es lapiel. En las poblaciones de piel clara se marcan diferenciaslocales en la pigmentacin. Son zonas ms pigmentadaslos genitales externos, la regin perianal, la axila y la aro-la mamaria. En las poblaciones de piel negra las palmasde las manos y las plantas de los pies estn menos pig-mentadas. Parece, pues, claro que estos son rasgos evolu-tivos marcados por la exposicin a la luz.

Superficie de la piel

La piel no es lisa sino que se caracteriza por la presencia dehendiduras y relieves de distinta naturaleza. Unos son denivel grueso y otros de nivel fino.

Los pliegues de nivel grueso son las lneas de flexin ylas arrugas seniles; stas ltimas se exponen ms adelante.

Las lneas de flexin (Fig. 2-2) se observan en las arti-culaciones y obedecen a los movimientos que realizan.

Son muy evidentes en algunas zonas como los dedos, lamueca o el codo. Constituyen referencias importantespara el cirujano al abordar con exactitud una articulacindeterminada.

Los pliegues de nivel fino son las lneas de tensin, lascrestas papilares y las lneas de tensin mnima.

Las lneas de tensin (Fig. 2-3) son surcos muy finosque se entrecruzan dibujando campos romboidales o poli-gonales. Se encuentran en toda la superficie cutnea (seobservan muy bien en el dorso de la mano) y estn enrelacin con la disposicin de las fibras conjuntivas de ladermis.

Las crestas papilares (crestas de friccin) se encuentrannicamente en la piel lampia de la palma de la mano y dela planta del pie y de los dedos. Dibujan lneas curvasestrechas separadas por surcos igualmente finos. Corres-ponden a la ordenacin en hileras de las crestas papilaresde la dermis (vase ms adelante), en la que existe unaestrecha unin entre las dos capas de la piel. Obedecen aun patrn gentico y se mantienen constantes durantetoda la vida, y son especficos de cada individuo, inclusoen los gemelos univitelinos. En las yemas de los dedosforman las huellas dactilares tan importantes en la identifi-cacin de las personas (Fig. 2-4).

En dactiloscopia se distinguen tres modelos bsicos delneas sobre los que se desarrollan todas las variables: basi-

3ECCIN )) Piel y anejos cutneos

&IGURA Superficie de la piel del dorso de la mano conlas lneas de tensin dibujando campos poligonales. Nte-se cmo el pelo emerge por las lneas de tensin.

&IGURA Huellas dactilares. La convergencia de los tres sistemas bsicos de lneas (crestas) papilares da lugar a la forma-cin de unas figuras denominadas Deltas. Hay tres tipos fundamentales de dactilogramas: A: adelto; B: bidelto; C: monodelto.

lar, marginal y nuclear. La lnea basilar es una lnea trans-versal que va de borde radial a borde cubital de la yemadel dedo. La lnea marginal contornea el pulpejo forman-do un arco. La nuclear est encerrada entre las anteriores;puede ser en crculo o en asa y puede faltar. En la triso-ma 21 (sndrome de Down) existen algunas variacionescaractersticas de los patrones de las crestas papilares.

Las lneas de tensin mnima (lneas de Langer) sonsurcos muy finos que se encuentran en la piel de todo elorganismo y siguen un trayecto perpendicular al eje longi-

tudinal de los msculos superficiales subyacentes. Se for-man por la disposicin de los haces colgenos de la dermis ypor la accin de los msculos. Son fciles de reconocer en elrostro, donde se producen por la contraccin repetida delos msculos de la mmica. En otras zonas corporales sehacen patentes al incidir la piel. Son de gran utilidad para elcirujano, sobre todo en ciruga plstica, pues las incisionesdeben seguir el trayecto de estas lneas o ser paralelas a ellascon objeto de conseguir la mejor cicatrizacin.

Funciones

La piel es un rgano que cumple diversas funciones; unasson de proteccin y otras son de carcter sensorial, de co-municacin e inmunitaria.

Funciones de proteccin. La piel ejerce proteccin me-cnica, trmica, contra la prdida de lquidos, de las radia-ciones y de las infecciones.

La proteccin mecnica convierte a la piel en una barre-ra inmediata frente a los agentes externos. Se debe a laqueratina de la epidermis y a las secreciones de las gln-dulas sebceas, las cuales ejercen un papel de engrase dela piel. Esta barrera es elstica gracias a las fibras conjun-tivas de la dermis que le dota de movilidad y resistencia ala traccin.

Aunque esta barrera es muy impermeable (no pene-tra el agua), la piel tiene cierta capacidad de absorcinde sustancias como las pomadas, las cremas o el azufrede las aguas sulfurosas termales. Gracias a esta capaci-dad, se pueden utilizar parches adhesivos impregna-dos en hormonas (como estrgenos en la menopausia)o nicotina para la deshabituacin del tabaquismo.

#APTULO Piel y anejos cutneos

La proteccin trmica se debe al importante papel ter-morregulador que ejerce la piel. Es una caracterstica delos mamferos el mantenimiento de una temperaturaconstante. Esta funcin se debe a varios factores: la circu-lacin sangunea en los vasos cutneos, la cantidad de teji-do adiposo subcutneo, los pelos y el sudor.

Los vasos cutneos son el principal elemento; bajo elefecto de los nervios vegetativos pueden dilatarse provo-cando prdida de calor o constreirse para ahorrar calor.

La grasa cutnea ejerce un papel termorresistente; laspersonas delgadas se hielan ms fcilmente que las gruesas.

El sudor es una respuesta frente al calor excesivo parapoder mantener la temperatura corporal.

Los pelos, en el caso del hombre y a diferencia de otrosmamferos, tienen muy poca importancia para mantenerla temperatura.

La piel protege para mantener el equilibrio lquido delcuerpo. Normalmente se pierden 1 litro diario de agua porla piel y gran cantidad de iones. Esta actividad est reguladapor las glndulas cutneas, las cuales responden a las de-mandas homeostticas, y por la capa crnea, que hace a lapiel muy impermeable al agua evitando la desecacin.

La prdida excesiva conduce a la exicosis y a lamuerte. Las quemaduras suponen prdida de piel,por lo que uno de los peligros es la deshidratacin; lagravedad de una quemadura est relacionada con laextensin. Si la superficie quemada es muy extensa elpaciente muere por prdida irremediable de lquidos;las quemaduras que afectan al 40 % de la superficiecorporal ponen la vida del paciente en una situacincrtica; quemaduras de 2/3 de la superficie corporalson irrecuperables.

La proteccin frente a las radiaciones ultravioletas se debea la melanina. Este pigmento absorbe las radiaciones noci-vas para las clulas del organismo.

La piel bronceada es un efecto de las radiaciones ultravio-letas que estimulan la produccin de melanina en la piel. Laexcesiva exposicin al sol es un factor predisponente al cn-cer de piel pues altera las clulas basales de la epidermis.

La proteccin frente a las infecciones se debe a la epider-mis y a las clulas del sistema inmunitario (vase ms ade-lante). La epidermis, y en especial la capa crnea es unabarrera frente a la penetracin de microorganismos queproducen infecciones.

Funcin inmunitaria. La piel contiene clulas de Lan-gerhans que pertenecen al sistema inmunitario.

Por eso, en muchas infecciones aparecen lesionesexantemticas en la piel (sarampin, rubola, varicela,etc.), o lesiones eccematosas que denotan hipersensi-bilidad a agentes extraos.

Funcin de comunicacin. Los cambios de color de lacara (el rubor o la palidez) y el erizamiento de los pelos(piel de carne de gallina) son fenmenos regulados por elsistema vegetativo como respuesta a ciertos estados emo-cionales.

Estos cambios obedecen a efectos de vasodilatacin ode vasoconstriccin o a la contraccin de los msculoserectores de los pelos, y expresan al observador la emo-cin del sujeto.

Funcin sensitiva. La piel contiene diversos y numero-sos receptores de la sensibilidad general (presin, dolor,temperatura, etc.) y sirve, por tanto, de importantsimorgano de informacin para el sistema nervioso (vaseTomo II).

Estructura

En sentido estricto, la piel est formada por dos capas, laepidermis y la dermis. Sin embargo, en sentido ampliodebe incluirse la tela subcutnea por su ntima relacincon la dermis y porque algunos anexos drmicos ocupantambin esta zona.

Epidermis

La epidermis es un epitelio plano poliestratificado y querati-nizado (Figs. 2-5 y 2-6). Se caracteriza porque las clulasms superficiales, llenas de queratina, mueren continua-mente y se descaman, al tiempo que, para mantener elequilibrio de la estructura, las clulas ms profundas, lasclulas madre basales, proliferan y se diferencian conti-nuamente. La epidermis es un modelo completo de dife-renciacin celular donde hay clulas madre que progresi-vamente se diferencian hasta morir. Es una capa dinmicaque se renueva continuamente. Se organiza en dos zonas:una profunda, germinativa, y otra superficial, de querati-nizacin.

a) La zona germinativa consta de dos capas: la capa declulas basales y el estrato espinoso.

La capa de clulas basales contiene las clulas madrede la piel; en ella hay continuas mitosis y clulas que sedesprenden y diferencian hacia el estrato espinoso.

El estrato espinoso est constituido por clulas espi-nosas, denominadas as por sus prolongaciones citoplas-mticas que semejan espinas, las cuales forman varias filasinterdigitadas y unidas muy estrechamente por desmoso-mas. Gracias a este estrato, la piel tiene una gran coheren-cia mecnica.

En esta zona existen, adems, los melanocitos, las c-lulas de Langerhans y las clulas de Merkel.

Los melanocitos son clulas derivadas de la cresta neu-ral que sintetizan la melanina, un pigmento negro pardus-


Clula crnea

Clula granulosa

Clula espinosaClula deLangerhans

MelanocitoClula deMerkel

Terminacinaxnica

Clula basal

Capacrnea

Capagranular

Capaespinosa

Capabasal

Capa basalDermis

&IGURA Esquema de la organizacin celular de la epi-dermis. Para mayor claridad slo se han representado dosestratos de las capas espinosa y granulosa.

&IGURA A) Microfotografa de la piel. La dermis aparece en azul claro, las capas profundas de la epidermis en violeta, lacapa crnea en tonos rojos, las flechas sealan las papilas drmicas. Tricrmico de Mallory. B) Detalle de la epidermiscorrespondiente a la zona encuadrada en A. Los trazos negros delimitan tres capas, de profundo a superficial: capa basal,capa espinosa y capa granulosa. Corte semifino.

co que es liberado a los queratinocitos circundantes. Lacantidad de melanina es mayor en las razas negras que enlas blancas. El papel de la melanina es proteger la piel de lasradiaciones ultravioletas que son lesivas para la actividadmittica de las clulas basales. La produccin de pigmentoes estimulada por las radiaciones solares, lo que constituyetodo un fenmeno cultural de nuestro tiempo en el que sepasan horas en las playas tomando el sol para ponerse mo-reno. Hoy est claramente demostrado que las personas deraza blanca que se exponen excesivamente al sol tienen ma-yor riesgo de padecer cncer de piel. Como los melanocitosson funcionales tardiamente, la piel de los nios blancos esmuy sensible a las radiaciones ultravioletas.

El albinismo es un trastorno hereditario en el quelos melanocitos no producen melanina. El pelo esblanco y la piel, marmrea.

Durante el embarazo aparecen zonas hiperpigmen-tadas (cloasma) bien delimitadas y simtricas en lacara. Tambin se observa en las mujeres que tomanpldoras anticonceptivas.

Las clulas de Langerhans, con numerosas prolonga-ciones reticuladas, pueden aparecer en cualquier estrato dela piel, aunque asientan preferentemente en el estrato espi-noso. Pertenecen al sistema inmunitario y constituyen unaimportante avanzadilla defensiva del organismo frente aagentes extraos. Son muy numerosas, (aproximadamenteel 2 % de todas las clulas de la epidermis), si bien sonclulas de paso que migran desde la piel a los ganglios linf-ticos, donde se transforman en clulas interdigitantes.

Las clulas de Merkel son mecanorreceptores de adap-tacin lenta (vase Tomo II) que estn asociados a termi-naciones nerviosas. Se disponen en la capa basal.

b) La zona de queratinizacin es la regin donde lasclulas espinosas experimentan transformaciones comoconsecuencia del depsito progresivo de queratina. Cons-ta de tres capas: granular, clara y crnea.

La capa granular est constituida por cuatro o cincocapas de clulas granulosas, ricas en grnulos de quera-tohialina, un precursor de la queratina.

La capa clara (estrato lcido) slo existe en las zonas depiel gruesa, y es una delgada capa de trnsito entre la gra-nular y la crnea.

La capa crnea est formada por varios estratos de c-lulas planas denominadas clulas crneas. Carecen dencleo y estn llenas de haces de queratina. Las mas su-perficiales se descaman continuamente. Las clulas estn


Cutcula externa

Corteza

Mdula

Capa drmica

Vaina radicularexterna

Vaina radicularinterna

Papila drmica

Capilar

Bulbo piloso

Dermis

Glndulasebcea

M. erectordel pelo

Epidermis

&IGURA Esquema de un corte longitudinal del pelo y sufolculo piloso.

agrupadas por material extracelular de naturaleza lipdicaque hace a esta capa impermeable al agua.

En las zonas de roce excesivo la capa crnea se hiper-trofia formando callos. La capa crnea se puede separaren puntos concretos del resto de capas formando ves-culas o ampollas que contienen lquido seroso.

Dermis

La dermis o corion2 (Figs. 2-1 y 2-6) est formada portejido conjuntivo que se adhiere a la epidermis y se conti-na con la tela subcutnea. Confiere a la piel resistencia,elasticidad y flexibilidad. Consta de dos capas: una pro-funda o reticular y otra superficial o papilar.

La capa reticular est formada por haces de colgeno(preferentemente colgeno de tipo I) y por fibras elsticas.Los haces de colgeno se disponen en conjuntos de fibrasparalelas que se entrecruzan. Las direcciones predomi-nantes que siguen los haces paralelos varan segn las re-giones y dan lugar en la superficie de la piel a lo que se hadenominado lneas de tensin. Las fibras colgenas estnen equilibrio funcional con las elsticas, de forma que lasprimeras soportan las tensiones y evitan los desgarros, ylas segundas reordenan las redes de fibras colgenas some-tidas dotando a la piel de distensibilidad. En el envejeci-miento hay una prdida de fibras elsticas a consecuenciade la cual aparecen arrugas.

Durante el embarazo se producen distensiones de lapiel del abdomen que pueden provocar roturas de lasfibras colgenas (estras del embarazo).

La capa papilar est constituida por protrusiones c-nicas, las papilas drmicas, que, a modo de relieves, le-vantan las capas profundas de la epidermis (Figs. 2-1, 2-6y 2-7). As, la dermis est interdigitada con la epidermis.Estn formadas por tejido conjuntivo laxo rico en capila-res sanguneos y linfticos, as como por fibras nerviosas yreceptores sensitivos.

Las papilas son ms grandes y numerosas en las zonasdonde la piel es gruesa.

La dermis, adems de las clulas propias del tejido con-juntivo, contiene macrfagos, linfocitos y mastocitos.

Tela subcutnea

La tela subcutnea (tejido celular subcutneo o subcutis) esuna variedad de tejido conjuntivo laxo muy rico en tejidoadiposo (panculo adiposo), que sirve de unin entre ladermis y la fascia corporal profunda, al tiempo que facilitael deslizamiento de la piel (Fig. 2-1). La fascia profunda esla envoltura conjuntiva de los compartimentos musculares

o profundos. La tela subcutnea est atravesada por hacesconjuntivos (retinculos de la piel) que unen la dermis ala fascia y dividen a la grasa en compartimentos. La pro-porcin de tejido graso y laxo vara notablemente de unaregin a otra del organismo, y tambin est influida porfactores constitucionales y nutricionales.

La grasa subcutnea protege del fro y sirve de elemen-to amortiguador de presiones y golpes.

La grasa subcutnea tiene una clara diferenciacin se-xual en cuanto a su disposicin. En la mujer se depositapreferentemente en las nalgas y caderas, y en el varn, enel abdomen.

Tipos de piel

Segn el contenido de agua y de lpidos de la capa crneade la piel, sta puede ser normal, grasa o seca. La piel nor-mal est bien hidratada y tiene un poco de grasa. Es lisa yfirme. La piel grasa es rica en lpidos y mas o menos hidra-tada; tiene un aspecto brillante y un color mate, y los orifi-cios pilosebceos estn dilatados. La piel seca puede serlopor deficiencia de hidratacin o por deficiencia de secre-cin sebcea; su aspecto es de falta de brillo y tiene ten-dencia al enrojecimiento.

ANEJOS CUTNEOSLos anejos cutneos son las glndulas cutneas, los pelos ylas uas.

GLNDULAS CUTNEAS

Las glndulas de la piel son las glndulas sudorparas ecri-nas, las glndulas sudorparas apocrinas y las glndulas

2 Del griego khorion = membrana. El corion es la parte de la piel quese curte para hacer el cuero.


sebceas (Fig. 2-1). Cada tipo produce una secrecin parti-cular.

Las glndulas sudorparas ecrinas producen el sudor.Se encuentran en casi toda la superficie corporal con ex-cepcin de los labios menores, el cltoris, el glande, la carainterna del prepucio y la zona roja de los labios. Son muynumerosas en la palma de la mano, la planta del pie y lafrente. Estn ms desarrolladas en la raza negra.

Son glndulas tubulares simples con un extremo que seabre en la superficie y otro, profundo, que se enrolla for-mando un ovillo en la parte profunda de la dermis o en eltrnsito a la tela subcutnea.

El ovillo constituye la porcin secretora y el resto elconducto excretor. La pared de la porcin excretora estformada por clulas glandulares (claras y oscuras) quebombean iones y agua, y estn rodeadas de una mem-brana basal. Por dentro de la basal hay clulas mioepi-teliales que ayudan a exprimir el sudor hacia el conducto.

El sudor contribuye al equilibrio hdrico del cuerpo y ala termorregulacin y es una barrera de defensa frente a losmicroorganismos debido a su secrecin cida (pH 4.5),que inhibe el desarrollo de microorganismos en la piel.

Las glndulas sudorparas apocrinas son glndulassudorparas modificadas. Se encuentran en la axila, la re-gin genital y la zona perianal (glndulas perianales). Pro-ducen una secrecin grasienta de aspecto lechoso y alcalina,la cual, al contacto con las bacterias de la piel, se descompo-ne y produce un olor caracterstico y desagradable.

El olor de esta secrecin es uno de los elementos dereconocimiento de personas por los perros. Tienen pocaimportancia en el hombre, pero en los mamferos, gln-dulas similares producen secreciones que son seales qu-micas para la conducta social y sexual.

La inflamacin de las glndulas apocrinas se deno-mina hidradenitis supurada. Son frecuentes en laaxila (golondrinos) y en la regin perianal. Aparecencomo ndulos muy dolorosos y fluctuantes que pue-den llegar a ser bastante incapacitantes.

Adems de las mencionadas, existen tres tipos especia-les de glndulas apocrinas: las glndulas ceruminosasdel conducto auditivo externo, las glndulas ciliares(glndulas de Moll) y las glndulas de la arola mama-ria. Estas glndulas se describen en los correspondientescaptulos.

Estructura. Es muy semejante a las glndulas apocri-nas, con las siguientes singularidades: el ovillo de la por-cin secretora es ms voluminoso y el conducto excretorse abre en la parte superior del folculo piloso.

Su desarrollo es estimulado por las hormonas sexuales.En la mujer hay variaciones con el ciclo menstrual y conla menopausia.

Las glndulas sebceas estn situadas en ntima rela-cin con los folculos pilosos, en cuya porcin superiordesembocan. El pelo, la glndula sebcea y la glndulaapocrina forman la denominada unidad pilosebcea.Producen una sustancia oleosa denominada sebo. Son esti-muladas por las hormonas sexuales, por lo que completansu desarrollo en la pubertad.

Hay glndulas sebceas por todo el cuerpo, excepto enlos pies y en las palmas de las manos. En las zonas detrnsito mucocutneas las glndulas son libres y no estnasociadas a los pelos. En la cara y el cuero cabelludo sonms grandes y numerosas.

Estructura. Son glndulas de tipo acinoso y tienen unaporcin secretora en forma de racimo y un pequeo con-ducto excretor. La porcin secretora consta de unas clu-las basales que se comportan como clulas madre. Lasclulas hijas se desplazan hacia el interior de los racimos altiempo que se llenan de lpidos y pierden el ncleo desca-mndose finalmente. Este tipo de secrecin se denominaholocrina.

La funcin del sebo no es bien conocida, puede contri-buir a hacer del pelo una formacin ms flexible y brillan-te y a la piel mas impermeable al agua debido a los cidosgrasos.

Acn. Es la inflamacin de las glndulas sebceas.Aparecen pequeos ndulos y pstulas (elevaciones dela piel con pus). Es ms frecuente en la cara y durantela pubertad. Hay un acn superficial que forma loscomedones o espinillas y se debe a la obturacin dela desembocadura de la glndula sebcea.

PELO

El pelo es una estructura muy queratinizada que sobresaleen la piel, y est contenida y se diferencia en el interiorde una invaginacin epidrmica denominada folculo pi-loso (Figs. 2-1 y 2-7).

En ntima relacin con el folculo piloso se encuentra elmsculo erector del pelo, las glndulas sebceas y la de-sembocadura de las glndulas apocrinas. El conjuntoconstituye la unidad pilosebcea.

Hay pelos en toda la superficie corporal excepto en laspalmas de las manos, las plantas de los pies, las falangesdistales, el rojo de los labios, el glande, la superficie pro-funda del prepucio, la cara interna de los labios mayores,los labios menores, el cltoris, el pezn y, casi, general-mente, en la arola mamaria. El pelo surge en la superficiepor las lneas de tensin que delimitan los campos rom-boidales o poligonales de la piel.

El pelo tiene gran importancia en medicina forensepara realizar identificaciones, valorar agresiones oabusos sexuales, diagnosticar intoxicaciones. El ADN


&IGURA Ua. El recuadro negro indica la posicin de laraz ungueal.

nuclear o mitocondrial del pelo es hoy una pruebadiagnstica de gran valor en la identificacin de perso-nas. Determinados txicos como arsnico, plomo, ta-lio, opiceos, etc., se eliminan por el cabello y puedeinvestigarse su presencia en sospechas de envenena-miento.

Tipos de pelo

Hay dos tipos de pelo: el vello y el pelo terminal.El vello es un pelo fino, corto y poco pigmentado que

recubre gran parte de la superficie cutnea. El lanugo es elvello del feto y del recin nacido; es algo ms fino y desa-parece al poco tiempo de nacer.

El pelo terminal es ms grueso, largo y pigmentado. Seencuentra en determinadas zonas corporales donde recibediversos nombres: cabello (pelo de la cabeza), barba (pelode la cara y el cuello), cejas (en el arco supraorbitario),pestaas (en el borde libre de los prpados), vibrisas (enlos orificios nasales), tragos (en el conducto auditivo ex-terno), pelo axilar, pelo pbico y pelo genital.

El cabello adquiere distintas formas que constituyen ca-racteres raciales; puede ser liso, ondulado, crespo, rizado ylanoso.

En la raza blanca el cabello es liso u ondulado. En laraza negra es crespo, rizado o lanoso. En la raza amarilla esliso.

Excepto el cabello, las cejas y las pestaas, el resto delpelo comienza a diferenciarse en la pubertad bajo el influ-jo de las hormonas y tiene una distribucin diferencial enlos sexos que forma parte de los caracteres sexuales secun-darios. En la mujer, a diferencia del varn, no hay pelo enel pecho. El vello del pubis de la mujer tiene una distribu-cin triangular de base superior. En el varn, la distribu-cin tiende a la forma romboidal llegando a la regin um-bilical, si bien la mitad superior es menos densa que lainferior.

Las vibrisas y los tragos se desarrollan a partir de laedad madura de la vida, y son ms propios del varn. Laraza blanca tiene ms pelo que la negra.

Color

El color del pelo depende de la cantidad de melanina queliberan los melanocitos del bulbo piloso (vase ms adelan-te). En las personas pelirrojas hay un pigmento amarillento(feomelanina). Por el color, el pelo puede ser negro, morenooscuro, castao claro, rubio (con varias tonalidades) y bermejo.

Estructura

El pelo consta de dos partes, el pelo propiamente dicho yel folculo piloso (Fig. 2-7).

El pelo propiamente dicho est formado por el tallo oporcin libre, que sobresale en la piel, y la raz, que seoculta en el interior del folculo piloso.

Est constituido por clulas muertas, restos queratini-zados resultado de la diferenciacin celular del folculopiloso. En el pelo fuerte se distinguen tres capas: la cut-cula externa, formada por restos escamosos, la corteza,constituida por queratina muy pigmentada, y una zonacentral, la mdula, formada tambin por queratina y res-tos de grasa, de pigmento y algunos espacios areos.

El folculo piloso es una invaginacin tubular de laepidermis que penetra oblicuamente en la dermis y se ex-pande en profundidad formando una pequea dilatacindenominada bulbo piloso, que puede llegar a ocupar latela subcutnea. Si el pelo es rizado, el folculo se presentaretorcido. El bulbo es una zona de crecimiento y diferen-ciacin del pelo. Por su extremo profundo est invagina-do, a modo de campana, para recibir a la papila drmica,una estructura de tejido conjuntivo laxo por donde pene-tran los vasos que nutren la zona de crecimiento del pelo.Contiene tambin melanocitos.

El folculo es un tubo revestido de capas epidrmicas ydrmicas. La capa drmica, la ms externa, es tejido con-juntivo. Las capas epidrmicas se organizan alrededor de laraz del pelo en dos vainas que son continuacin de lascapas de la epidermis. Hay una vaina radicular externaconstituida por las capas basal y espinosa de la epidermis,y una vaina radicular interna que corresponde a la zonade cornificacin progresiva. La vaina radicular interna estformada, de fuera a dentro, por la capa de Henle, quecontiene clulas cbicas, la capa de Huxley, que se estruc-tura en dos capas de clulas polidricas, y la capa de cut-cula, formada por clulas planas que se interdigitan con lacapa cuticular del pelo haciendo de elemento de sujecin.

Crecimiento del pelo

El pelo terminal crece aproximadamente 1 cm al mes. Elcrecimiento es cclico y se realiza en tres fases: crecimiento,transicin y reposo. Finalmente, cae y es reemplazado porotro. La vida media del pelo es variable. El cabello puede


Hiponiquio

Dermis

Falange distal

Capacornificada

Lecho unguealMatriz ungueal

Raz de la placaungueal Eponiquio

Placa ungueal(cuerpo)

&IGURA Esquema de un corte longitudinal a travs de laua y el lecho ungueal.

durar cinco aos y las pestaas unos meses. Normalmentese pierden cien cabellos al da. El pelo crece gracias a lasclulas de la matriz del bulbo piloso, que son las clulasdel estrato basal que rodea la papila drmica.

Durante la fase de crecimiento, las clulas de la matrizse dividen y diferencian en las sucesivas capas del pelo altiempo que se desplazan hacia la superficie. Durante lafase de transicin, las clulas se siguen diferenciando yqueratinizando, y el bulbo piloso se va transformando enuna maza. En la fase de reposo la maza asciende y sesepara de la papila, y el pelo muerto es progresivamenteexpulsado. El pelo cado es reemplazado por uno nuevoque se genera a partir de restos de clulas basales de lavaina radicular externa que rodean la papila.

El crecimiento del cabello est controlado por las hor-monas andrognicas.

Hirsutismo o hipertricosis. Es el crecimiento exce-sivo de pelo en zonas donde no suele haberlo. En lamujer puede ser un signo leve (sin mayor importanciaque la esttica) en algunas zonas de la cara y el entrece-jo, o bien ser un signo de virilizacin por efecto dehipersecrecin de andrgenos por la glndula supra-rrenal o por un tumor hipofisario. Es frecuente obser-varlo en la menopausia a causa del dficit de estrgenos.En los casos leves se recurre por esttica a la destruccinde los folculos pilosos; se emplean en la actualidad laelectrlisis o el lser como mtodos ms eficaces.

Alopecia. Es la prdida total o parcial del pelo.Puede afectar al cabello (calvicie) o a otras partes delcuerpo. La calvicie es muy comn en varones; al prin-cipio hay debilidad del pelo, y luego una disminucinprogresiva del nmero de folculos pilosos. Parece serque el nmero de folculos est establecido gentica-mente. La alopecia puede deberse a diversas enferme-dades o ser consecuencia del tratamiento del cncercon citostticos. Hay una alopecia cicatricial que seproduce en las reas que han sufrido quemaduras.

Msculo erector del pelo (Fig. 2-7)

Los msculos erectores de los pelos son finos fascculos defibras lisas que se originan en la capa papilar de la dermis yse dirigen oblicuamente al revestimiento fibroso del folculopiloso, donde se insertan por debajo de la desembocadurade la glndula sebcea. Se sitan en el lado hacia el que seinclina el folculo, razn por la cual, su contraccin endere-za el pelo (erizar el cabello, poner los pelos de punta), altiempo que en la zona de insercin drmica la piel se depri-me y retrae provocando la denominada piel de gallina.Estn inervados por el sistema simptico y se contraen porefecto del fro o del miedo. La contraccin de este msculoparece que contribuye a exprimir las glndulas sebceas.

En la especie humana la funcin de erizamiento delpelo ha perdido el enorme significado que tiene en otrasespecies en la expresin de muy diversas conductas.

Estn ausentes en las cejas, las pestaas, la barba, lasvibrisas y los pelos del conducto auditivo externo.

UAS

Las uas son formaciones epidrmicas queratinizadas enforma de lmina que se desarrollan sobre la cara dorsal delas falanges distales de los dedos.

Son vestigio de un sistema defensivo de los vertebrados:las garras de los carnvoros o las pezuas de los ungulados.En la especie humana cumplen una funcin de proteccinde los extremos blandos de los dedos a los que confierenfuerza de agarre; contribuyen tambin a la discriminacinsensitiva tctil de las yemas de los dedos al hacer de contra-fuerte de las presiones que se ejercen sobre ellas. Esto seaprecia bien cuando se extirpa una ua, en cuyo caso sepierde gran sensibilidad en la yema del dedo afectado.

Partes y estructura

La ua consta de la placa ungueal o ua propiamentedicha y el lecho ungueal (Figs. 2-8 y 2-9).

La placa ungueal es una lmina cuadriltera y semi-transparente que se apoya sobre el lecho ungueal y se en-gasta por sus bordes en un rodete cutneo denominadoreborde ungueal. Consta de una parte visible, el cuerpo,y

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