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CAPÍTULO 2 15 n 2.1. Cabeza Descripción y Características Clínicas Para principios del segundo trimestre, el cráneo y el cerebro fetal están bien formados, aunque el cráneo continuará osificándose y el cerebro sufrirá un crecimiento y desarrollo extensos durante el segundo y tercer trimestre. En particular, los huesos del cráneo crecen y se osifican a lo largo del embarazo, pero las suturas y fontanelas no cierran sino hasta varios meses después del nacimiento. Los hemisferios cerebrales sufren un crecimiento rápido en el tercer trimestre y, llegando al término, desarrollan múltiples surcos y circunvalaciones que incrementan el área de superficie cerebral que provee un espacio para un gran número de neuronas. Las medicio- nes de la cabeza fetal se utilizan para evaluar la edad gestacional y el crecimiento fetal. Sonografía En la sonografía del segundo y tercer trimestre, el cráneo fetal y sus contenidos son evalua- dos primariamente usando tres imágenes clave: (i) la vista para la medición del diámetro biparietal (DBP), (ii) una imagen que muestra los ventrículos laterales y (iii) una imagen que muestra la fosa posterior. La vista del DBP es una exploración axial al nivel de los tálamos pareados, la hoz de la línea media y el cavum del septum pellucidum. El DBP se mide en esta imagen colocando los calipers sobre los bordes delanteros del cráneo (Figura 2.1.1). El diámetro occipitofrontal se mide en la misma vista, desde el centro del cráneo en la parte frontal hasta el centro en la parte occipital (Figura. 2.1.1). En esta vista también puede me- dirse la circunferencia cefálica usando la función electrónica de la elipse para trazar el con- torno externo del cráneo (Figura 2.1.2). Se identifican estructuras intracraneales importantes en la vista del DBP, incluyendo los tálamos, la hoz, el tercer ventrículo y el cavum del septum pellucidum (Figura 2.1.1). El tercer ventrículo normalmente es una ranura angosta de fluido en forma de corazón entre los tálamos pareados. El cavum del septum pellucidum es un espacio líquido de forma cua- drada o rectangular, anterior a los tálamos, localizado entre los cuernos frontales de los ventrículos laterales. La hoz es un eco lineal brillante en la línea media anterior al cavum de septum pellucidum y que separa los hemisferios cerebrales. Los ventrículos laterales y plexos coroides se evalúan en una imagen axial de la cabeza al nivel de los cuernos occipitales y los atrios de los ventrículos laterales. La medición del ventrí- culo lateral se toma colocando los calipers para que crucen el ventrículo al nivel del atrio, cerca de la punta posterior de plexo coroideo, y perpendicularmente al eje del ventrículo late- ral (Figura 2.1.3). El ventrículo lateral normal mide 10 mm o menos al nivel del atrio. Las vistas axiales de la fosa posterior permiten evaluar al cerebelo, al cuarto ventrículo y a la cisterna magna. El cerebelo normal tiene un contorno posterior como el lado de un maní, con hemisferios cerebelosos redondeados e hipoecoicos a cada lado del vermis cere- beloso, más angosto y más ecogénico (Figura 2.1.4). La cisterna magna, el espacio líquido entre el vermis y el hueso occipital (Figura 2.1.5), mide normalmente menos de 10 mm en su dimensión anteroposterior. Cuando se evalúa la cisterna magna debe tenerse el cuidado Anatomía Fetal del Segundo y Tercer Trimestre
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n2.1. Cabeza
Descripción y Características Clínicas
Para principios del segundo trimestre, el cráneo y el cerebro fetal están bien formados, aunque el cráneo continuará osificándose y el cerebro sufrirá un crecimiento y desarrollo extensos durante el segundo y tercer trimestre. En particular, los huesos del cráneo crecen y se osifican a lo largo del embarazo, pero las suturas y fontanelas no cierran sino hasta varios meses después del nacimiento. Los hemisferios cerebrales sufren un crecimiento rápido en el tercer trimestre y, llegando al término, desarrollan múltiples surcos y circunvalaciones que incrementan el área de superficie cerebral que provee un espacio para un gran número de neuronas. Las medicio-nes de la cabeza fetal se utilizan para evaluar la edad gestacional y el crecimiento fetal.
Sonografía
En la sonografía del segundo y tercer trimestre, el cráneo fetal y sus contenidos son evalua-dos primariamente usando tres imágenes clave: (i) la vista para la medición del diámetro biparietal (DBP), (ii) una imagen que muestra los ventrículos laterales y (iii) una imagen que muestra la fosa posterior. La vista del DBP es una exploración axial al nivel de los tálamos pareados, la hoz de la línea media y el cavum del septum pellucidum. El DBP se mide en esta imagen colocando los calipers sobre los bordes delanteros del cráneo (Figura 2.1.1). El diámetro occipitofrontal se mide en la misma vista, desde el centro del cráneo en la parte frontal hasta el centro en la parte occipital (Figura. 2.1.1). En esta vista también puede me-dirse la circunferencia cefálica usando la función electrónica de la elipse para trazar el con-torno externo del cráneo (Figura 2.1.2). Se identifican estructuras intracraneales importantes en la vista del DBP, incluyendo los tálamos, la hoz, el tercer ventrículo y el cavum del septum pellucidum (Figura 2.1.1). El tercer ventrículo normalmente es una ranura angosta de fluido en forma de corazón entre los tálamos pareados. El cavum del septum pellucidum es un espacio líquido de forma cua-drada o rectangular, anterior a los tálamos, localizado entre los cuernos frontales de los ventrículos laterales. La hoz es un eco lineal brillante en la línea media anterior al cavum de septum pellucidum y que separa los hemisferios cerebrales. Los ventrículos laterales y plexos coroides se evalúan en una imagen axial de la cabeza al nivel de los cuernos occipitales y los atrios de los ventrículos laterales. La medición del ventrí-culo lateral se toma colocando los calipers para que crucen el ventrículo al nivel del atrio, cerca de la punta posterior de plexo coroideo, y perpendicularmente al eje del ventrículo late-ral (Figura 2.1.3). El ventrículo lateral normal mide 10 mm o menos al nivel del atrio.
Las vistas axiales de la fosa posterior permiten evaluar al cerebelo, al cuarto ventrículo y a la cisterna magna. El cerebelo normal tiene un contorno posterior como el lado de un maní, con hemisferios cerebelosos redondeados e hipoecoicos a cada lado del vermis cere-beloso, más angosto y más ecogénico (Figura 2.1.4). La cisterna magna, el espacio líquido entre el vermis y el hueso occipital (Figura 2.1.5), mide normalmente menos de 10 mm en su dimensión anteroposterior. Cuando se evalúa la cisterna magna debe tenerse el cuidado
Anatomía Fetal del Segundoy Tercer Trimestre
16 S E C C I Ó N I • U L T R A S O N I D O O B S T É T R I C O
Figura 2.1.1
Mediciones de los diámetros biparietal y occipitofrontal. La vista axial de la cabeza fetal, al nivel utilizado para la medición del diámetro biparietal, muestra los tálamos pareados (flechas gran-des) y al tercer ventrículo –parecido a una hendidura–, entre ellos (flechas pequeñas) y el cavum de septum pellucidum (puntas de flecha). La hoz es un eco lineal brillante en la línea media por delante del cavum del septum pellucidum y que separa los hemisferios cerebrales. Los calipers + etiquetados como “1” se colocan sobre los bordes delanteros del hueso craneal en los lados cercano y alejado del cráneo (es decir, sobre la cara externa del lado cercano y la cara interna del lado más lejano), para medir el diámetro biparietal. Los calipers + etiquetados con “2” se colocan en el centro del cráneo visible en las partes anterior y posterior para medir el diámetro occipitofrontal.
Figura 2.1.2
Medición de la circunferencia cefálica. En una imagen al mismo nivel que el utilizado para medir el diámetro bi-parietal, se mide la circunferencia cefálica con los calipers electrónicos de la elipse (+…+) alrededor del borde externo del cráneo osificado.
Figura 2.1.3
Medición del ventrículo lateral. La vista axial de la cabeza muestra la medición de la anchura del ventrículo lateral al nivel del atrio, con los calipers + colocados sobre la pared ventricular.
A n a t o m í a F e t a l d e l S e g u n d o y Te r c e r Tr i m e s t r e 17
de lograr una imagen en un plano casi axial, con ángulo coronal muy leve. Si el plano de la imagen se angula coronalmente en aproximadamente más de 15 grados, la cisterna magna puede verse agrandada artificialmente hasta ser mayor de 10 mm (Figura 2.1.6). El cuarto ventrículo es un pequeño espacio de líquido localizado anterior al vermis cerebeloso y pos-terior al mesencéfalo (Figura 2.1.7).
Figura 2.1.5
Cisterna magna y cuarto ventrículo. Vista axial de la fosa posterior que muestra la cisterna magna llena de líquido (cali-pers +) y la localización del cuarto ventrículo (punta de flecha).
Figura 2.1.6
Pseudomegacisterna magna. Aquí la vista axial con ángu-lo pronunciado de la fosa posterior en el mismo feto de la Figura 2.1.5, agranda falsamente la anchura de la cisterna magna (calipers +) hasta ser mayor de 10 mm.
Figura 2.1.7
Cuarto ventrículo. Imagen axial de la fosa posterior que muestra una pequeña cantidad de líquido en el cuarto ven-trículo (punta de flecha).
Figura 2.1.4
Cerebelo. Vista axial de la fosa posterior que muestra el contorno del cerebelo normal, con dos hemisferios cerebe-losos redondeados (flechas) a cada lado del vermis más eco-génico (punta de flecha).
18 S E C C I Ó N I • U L T R A S O N I D O O B S T É T R I C O
Figura 2.1.8
Huesos craneales. A: El ultrasonido tridimensional (3D) con configuración esquelética muestra los huesos craneales que circundan la fontanela anterior (AF) de un feto de 18 semanas. Las suturas (flechas) entre los huesos se ven como líneas oscuras entre los huesos más brillantes. B: La imagen 3D muestra las suturas craneales (flechas) sobre un lado de la cabeza.
Los huesos del cráneo pueden evaluarse con el ultrasonido tridimensional (3D), usan-do la configuración esquelética para distinguir las porciones osificadas del cráneo con res-pecto a las suturas y fontanelas (Figura 2.1.8).
n2.2. Cara
Descripción y Características Clínicas
El rostro ya está bien formado a principios del segundo trimestre, de tal manera que se recono-cen fácilmente las órbitas y las lentes de los ojos, orejas, nariz, y boca. Durante la segunda mitad del embarazo, los tejidos blandos de la cara se engruesan para llenar las mejillas y el mentón.
Sonografía
Con el ultrasonido bidimensional (2D), el rostro fetal se evalúa en las vistas sagital, coronal y transversal. La presencia y posición de las órbitas y globos oculares se evalúan mejor sobre las imágenes transversal y coronal (Figura 2.2.1). Sobre una vista coronal, se observan bien la nariz y los labios (Figura 2.2.2). Las vistas sagitales de la cara muestran la mandíbula, el maxilar superior y los huesos nasales, así como también los tejidos blandos que yacen encima de estos huesos (Figura 2.2.3). Con el ultrasonido 3D, se aprecian mejor los tejidos blandos de la cara, incluyendo los ojos, la nariz, los labios (Figura 2.2.4) y las orejas (Figura 2.2.5).
