Anatomi SkullCranium ( skull ) merupakan iastilah untuk tulang kepala. Rangkaian tulang tersebut membentuk cranium menjadi dua bagian La. Neurocraniumb. Viscerocranium

Neurocranium ( Cranium vault/ kubah cranium )Merupakan tulang yang menutupi, membungkus, dan melindungi bagian otak dan membrane yang menutupinya ( cranial meningens ). Termasuk juga bagian-bagian yang lainnya sepeti cranial nerve dan pembuluh darah-pembluh darah yang berada di otak.Neurocranium memiliki :1. Calvaria ( skull cap/tutup kepala ), merupakan bagian atap yang berbentuk seperti kubah2. Cranial base ( basic cranium ), merupakan floor dari craniumNeurocranium pada orang dewasa dibentuk oleh delapan rangkaian tulang : 4 tulang singular yang terpusat di midline ( frontal, ethmoidal, sphenoidal, occipital ) 2 pasang tulang yang membentuk baguan lateral ( 1 pasang tulang temporal, 1 pasang tulang parietal )Tulang-tulang yang membentuk calvaria terutama tersusun atas flat bones ( frontal, temporal, parietal ) yang terbentuk dari proses osifikasi intramembranous mesenkim kepala yangberasal dari neural crest. Sedangkan tulang-tulang yang berkontribusi membentuk cranial base terutama adalah irregular bones dengan bagian substantial yang flat ( sphenoidal dan temporal ) terbentuk dari proses osifikasi endhocondral dari cartilage ( chondocranium ) atau bisa dari lebih satu tipe osifikasi.Flat bones dan bagian-bagian tulang yang membentuk neurocranium sebetulnya berbentuk melengkung dengan bagian permukaan eksternal yang convex dan bagian permukaan internal yang konkav. Kebanyakan tulang-tulang calvaria disambungkan oleh fibrous interlocking suture .Viscerocranium ( facial skeleton )Terdiri dari tulang-tulang facial yang terutama berkembang dari mesekim lengkung embryonic pharyngeal.Viscerocranium membentuk bagian anterior dari cranium dan terdiri dari : Tulang-tulang disekeliling mulut ( rahang atas dan rahang bawah ) Hidung/nasal cavity Orbit ( socket mata dan orbital cavities )Terdiri dari 15 irregular bones : 3 tulang singular yang terpusat atau terletak di midline ( mandibula, ethmoid, dan vomer ) 6 pasang tulang yang terletak bilateral ( maxilla, inferior nasal conchae, zygomatic, palatine, nasal dan lacrimal bones )Bagian-bagian dari cranium1. Facial aspect of the craniumAnterior atau facial aspect dari cranium terdiri dari tulang frontal, dan zygomatic, orbit, nasal region, maxilla dan mandibula. Frontal bonesSecara spesifik merupakan bagian yang flat/squamous, membentuk skeleton dari forehead dan berhubungan atau bersambugan secara inferior dengan nasal dan zygomatic bones.Frontal bones juga bersambungan dengan lacrimal, ethmoid, dan sphenoid serta horizontal portion of bones ( orbital part ) membentuk kedua root dari orbit dan bagian floor dari bagian anterior cranial cavity. Zygomatic bones ( tulang dagu, malar bones )Memebentuk tulang pipi yang menonjol, terletak di sisi inferolateral dari orbit dan menempel dengan maxilla. Zygomatic bones bersambungan dengan frontal, sphenoid, dan temporal bones serta maxilla. Maxilla bonesMembentuk rahang atas. Kedua maxilla disambungkan oleh intermaxillary suture pada bagian median plane. Mandibula bonesMembentuk rahang bawah, tulang berbentuk U dengan tonjolan alveolar yang menyokong mandibular teeth. Terdiri dari bagian horizontal ( body ) dan vertical part ( ramus ).Memiliki mental foramina ( terletak inferior dari gigi premoral kedua , sebagai tempat keluarnya mental nerve dan vessel ). Selain itu juga memiliki mental protuberance ( membentuk bagian dagu yang menonjol)

2. Lateral aspect of the craniumBagian lateral dari cranium dibentuk baik itu oleh neurocranium maupun viscerocranium. Bagian neurocranial terdiri dari temporal fossa, external acoustic opening dan mastoid process of the temporal bone.Bagian viscerocranial terdiri dari infratemporal fossa, zygomatic arch, bagian lateral maxilla dan mandibula. Temporal fossaDibatasi secara superior dan posterior oleh superior dan inferior temporal lines, secara anterior oleh frontal dan zygomatic bones, dan secara inferior oleh zygomatic arch. Zygomatic arch dibentuk oleh gabungan temporal process of zygomatic bones dan zygomatic process of temporal bones. Dibagian anterior dari temporal fossa, 3-4 cm sebelah superior dari mid point zygomatic arch terdapat area yag secara klinis sangat penting yang merupakan junction dari tulang, disebut pterion. Pterion merupakan formasisuture berberbentuk H yang merupakan gabungan dari frontal, parietal, sphenoid dan temporal bones. Kebanyakan hanya gabungan anatar frontal dan temporal terkadang ke empat tulang bertemu dalam satu point tersebut. External acoustic openingMerupakan jalan masuk untuk external acoustic meatus yang bersambung pada membrane tympanic Mastoid process of the temporal bonesTerletak posteroinferior terhadap external acoustic pore Infratemporal fossaMerupakan irregular space yang terletak inferior dan lebih dalam terhadap zygomatic arch dan mandibula serta posterior terhadap maxilla.

3. Occipital aspect of the craniumPosterior atau bagian occipital dari cranium terdiri dari occiput, bagian dari tulang parietal dan bagian mastoid dri temporal bones. Pada bagian tengah occiput terdapat lambda yang merupakan gabungan atau penyatuan antara sagital dan lamboid suture.

4. Superior aspect of the craniumBagian superior dari cranium biasanya berbentuk oval, dibatasi secara posterolateral oleh parietal eminence.Pada bagian superior ini terdapa Coronal suture : meisahkan frontal dan parietal bones Sagital suture : memisahkan parietal bones Lamboid suture : memisahkan temporal dan parietal bone dari occipital bone Bregma : suatu titik yang dibentuk oleh perpotongan sagital dan coronal suture Vertex : titik paling superior dari calvaria, dekat dengan midpoint dari sagital suture Parietal foramen : merupakan lubang kecil yang berlokasi di posterior dari parietal bone dekat dengan sagital suture.

Permukaan cranial baseCranial base ( basicranium ) merupakan bagian inferior dari neurocranium dan viscerocranium tanpa mandibula.Terdiri dari :1. External surface of the cranial basePada permukaan external dari cranial base memperlihatkan alveolar arch of maxilla, palatine process of the maxilla, palatine, sphenoid, vomer, temporal dan occipital bone.Cranial base secara posterior dibentuk oleh tulang- tulang occipital yang bergabung dengan sphenoid secara anterior.Empat bagian dari tulang occipital menyusun mengelilingi foramen magnum, yang merupakan bagian yang paling khas dai cranial base. Struktur utama yang melewati foramen ini adalah spinal cord, meningens spinal cord, vertebral arteries, anterior dan posterior spinal arteries dan accessory nerve.

2. internal surface of the cranial basePermukaan internal dari cranial base memiliki tiga cekungan besar yang terletak pada level yang berbeda yaitu : Anterior cranial fossa Bagian inferior dan anterior dari lobus frontal otak menempati fossa ini. Fossa ini merupakan fossa yang paling dangkal. Dibentuk secara anterior oleh frontal bone,ethmoid bone pada bagian middle dan body serta wings dari sphenoid bone secara posterior. Bagian terbesar dari fossa ini dibentuk oleh bagian orbital dari frontal bone, yang menyokong lobus frontal dari otak dan memebntuk roof dari orbit Middle cranial fossaMiddle cranialfossa memiliki bentuk seperti kupu-kupu dan memiliki bagian sentra yang terdiri dari sella turcica paa bagian body dari tulang sphenoid dan bagian lateral yang besar dan cekung pada masing-masing sisinya.Middle cranial fossa terletak posteroinferio terhadap anterior cranial fossa, dipisahkan dari anterior cranial fossa oleh sharp spenoidal crest secara lateral dan sphenoidal limbus secara sentral.Bagian lateral dari middle cranial fossa ini menyokong lobus temporal barain. Posterior cranial fossaMerupakan fossa yang paling dalam dan besar dan memebri tempat untuk cerebellum, pons dan medulla oblongata. Posterior fossa sebagian besar dbentuk oleh tulang occipital.Pada bagian posterior cranial fossa ini terdapat foramen magnum, juglar foramen, hypoglossal cana, condylar canal dan mastoid foramen.

Struktur ScalpScalp terdiri dari kulit ( normalnya memiliki rambut ) dan jaringan subkutan yang menutupi atau membungkus neurocranium dari superior nuchal lines pada occipital bones sampai ke batas supraorbital dari frontal bone. Secara lateral scalp memanjang di atas temporal fascia sampai ke zygomatic arches. Scalp di bagimenjadi lima lapisan :1. SkinLapisan tipis, mengandung banyak kelenjar keringat dan sebaceous terutama pada bagian occipital dan juga banyak mengandung folikel rambut. Memiliki banyak suplai arteri dan vena serta lymphatic.2. Connective tissueMembentuk lapisan subkutan yang tebal,padat dan kaya akan vaskularisasi dan di inervasi oleh cutaneus nerve.3. Aponeurosis ( epicranial aponeurosis )Lapisan yang kuat, kasar yang melapisi calvaria dan sebagai tempat menempelnya otot-otot yang berkumpul dari forehead sampai occiput ( occipitofrontalis muscle ) dan dari otot pada tulang-tulang temporal padamasing-masing sisi ( temporoparietalis dan superior auricular muscle )4. Loose areolat tissueLapisang seperti spong terdiri dari ruang-ruang yang akan menggembung terisi oleh cairan ketika terjadi injury atau infeksi. Lapisan ini memberikan liga lapisan pertama diatasnya ( skin, connective tissue, aponeurosis ) untuk bergerak bebas.5. Pericranium Lapisan jaringan ikat padat yang memebentuk external periosteum dari neurocranium.Innervasi dari face dan bagian anterosuperior dari scalpUntuk sensory innervasinya face dan bagian anterosuperior scalp di suplai oleh trogemina nerve ( CN V ) sedangkan untuk innervasi motoriknya terutama untuk facial muscle di innervasi oleh facial nerve ( CN VII ).Face dan scalp sensory innervations :1. CN V 1 ( ophthalmic nerve ), bercabang menjadi : Supraorbital nerve Supratrochlear nerve Lacrimal nerve Infratrochlear nerve External nasal nerve2. CN V 2 ( maxillary nerve ), bercabang menjadi : Infraorbitl nerve Zygomaticofacial nerve Zygomaticotemporal nerve3. CN V 3 ( Mandibullar nerve ), bercabang menjadi : Auriculotemporal nerve Buccal nerve Mental nerve4. Anterior rami of cervical spinal nerve : Great auricular : mempersarafi mandibulla, lobus inferior auricle, parotid Lesser occipital : mempersarafi scalp posterior sampai auricle5. Posterior rami of cervical spinal nerve : Great occipital nerve : mempersarafi scalp occipital Third occipital nerve : mempersarafi lower occipital dan suboccipitalFace dan scalp motoris innervations Facial Nerve ( CN VII ) bercabang menjadi : Temporal nerve Posterior auricular nerve Zygomatic nerve Buccal nerve Cervical nerve Marginal mandibular nerve

Vaskularisasi face dan scalpArteriBerawal dari arkus aorta kemudian bercabang ke brachiocephalic arteri kemudian bercabang menjadi arteri carotid comunis dan kemudian bercabang lagi menjadi :1. External carotid comunis, yang akan bercabang lagi menjadi : Facialarteri yang akan menyuplai darah kebagian wajah dan keudian akan bercabang menjadi :a. Inferior labial arteri yang akan menyupla darah ke bagian lower lipb. Superior lbial arteri yang akan menyuplai darah ke bagian upper lip dan septum hidungc. Lateral nasal arteri yang akan menyuplai darah kebagian ala dan dorsum hidungd. Angular arteri yang akan menyuplai darah kebagian superior pipi dan inferior eyelid Occipital arteri yang akan menyupla darah kebagian scalp belakang Posterior auricular arteri yang akan meyuplai darah ke bagian scalp posterior auricle Superficial temporal arteri yang akan bercabang menjadi transverse facial artei yang kemudian akan menyuplai darah ke daerah kelenjar parotid.2. Internal carotid yang kemudian akan bercabang menjadi ophthalmic arteri dan kemudian akan bercabang menjadi : Supraorbital arteri dan suprathrochlear yang akan menyuplai darah kebagian muscle dan skin forehead scalp dan superior konjungtiva.VeinTerdiri dari : Suprathrochlear vein Supraorbital vein Angular vein Facial vein Deep facial vein Superficial temporal vein Retromandibular veinLymph nodeTidak ada lymph node pada daerah scalp kecuali pada daerah parotid dan tidak ada lymph node pada wajah juga.Lymph dari scalp, face dan neck mengalir pada superficial rings of lymph node ( submental, submandibular, parotid dan mastoid serta occipital node ) yang berlokasi pada junction kepala dan leher. Ada juga yang mengalir baik itu secara langsung atau pun tidak pada deep cervical lymph node. Lymph dari bagian lateral face dan scalp termasuk eyelid, mengalir ke superficial parotid lymph node.Lymph dari deep parotid node mengalir ke deep cervical lymph node.Lymph dari bagian upper lip dan lower lip mengalir ke submandibular lymph node.Lymph dari dagu dan bagian central lower lip mengalir ke submental lymph node

Cranial meningensMerupakan lapisan yang menutupi dan melindungi brain dan terletak di bagian internal cranium.Fungsinya :a. Melindungi otakb. Membentuk struktur penyokong untuk arteri, vena dan venous sinusesc. Mengelilingi cavity yang berisi cairan, subarachnoid spaces, yang memiliki fungsi vital untuk otakTerdiri dari 3 lapisan membrane connective tissue :1. Dura mater : lapisan fibrous external yang kuat dan tebalMerupakan bilaminer membrane disebut juga pachymeninx (pachy : tebal, meninx : membrane ).Menempel pada calvaria. Terdiri dari 2 lapisan :a. Lapisan periosteal eksternaldibentuk oleh periosteum yang dilapisi oleh permukaan internal calvariab. Lapisan meningeal internalmembrane fibrous kuat yang menyambung sampai ke foramen magnum, terus bersatu dengan spinal dura mater yang melapisi spinal cord.2. Arachnoid mater : lapisan intermediet yang tipis3. Pia mater : lapisan internal yang halus dan bervaskularisasi Arachnoid mater dan pia mater disebut juga leptomeninx.diantara aracnoid mater dan pia mater dispisahkan oleh suatu ruangan yang disebut arachnoid space yang berisi cairan CSF.Arachnoid mater mengandung fibroblast collagen fiber dan beberapa fiber elastic. Sedangkan pia mater merupakan membrane tipis yang kaya vascular, menempel pada permukaan atas dan mengikuti kontur dari otak.

Meningeal space1. Dura cranial interface ( extradural atau epidural space )Buka merupakan ruangan yang secara normal ada. Ruangan ini terdapat diantara cranium dan external periosteal layer. Ada jika terjadi peristiwa patologis.2. Dura arachnoid space ( subdural space )Bukan merupakan natural space, terletak diantara dura dan arachnoid mater. Space muncul jika terjadi trauma ( contoh : setelah pukulan pada kepala )3. Subarachnoid space Diantara arachnoid mater dan pia mater, merupakan real space yang berisi cairan CSF, sel-sel trabecular, arteri dan vein.

Cerebral Palsy Cerebral palsy merupakan istilah diagnostic yang digunakan untuk mendeskripsikan sindrom motoris yang disebabkan karena kelainan perkembangan otak.EpidemiologiMerupakan bentuk kronik dari ketidakmampuan motorik yang dimulai pada saat childhood. Prevalensinya sekitar 2/1000. Prevalensinya dapat meningkat terutama pada bayi dengan berat badan yang kurang dari 1000gr. Dan resiko terkena cerebral Palsy ini akan meningkat resiko pada infant dengan berat badan normal jika terjadi intrauterine exposure yang dapat menyebabkan infeksi pada maternal seperti chorioamnionitis, inflamasi dari membrane plasenta, umbilical cord inflammation, foul-smelling amniotic fluid, maternal sepsis, temperature lebih dari 38C ketika labor, dan infeksi pada urinary tract.Cerebral Palsy biasanya dihubungkan dengan ketidakmampuan berkembang termasuk mental retardasi, epilepsy, dan abnormalitas dari penglihatan, bicara, pendengaran, kognitiv dan behavior.KlasifikasiKlasifikasi berdasarkan etiologiSindrom motorisNeurophatologiPenyebab utama

Spastic diplegiaPeriventrikular leukomalacia ( PVL )Prematurity, ischemia, infeksi, endocrine/metabolic thyroid

Spastic hemiplagiaStroke :in utero atau neonatalThrombophilic disorder, infeksi,endocrine/metabolic, genetic/ developmental, periventral hemorrhagic infarction

Spastic quadriplegiaPVL, multicystic enchepalomalacia malformationIskemik, infeksi, endocrine/metabolic, genetic/developmental

Extrapyramidal ( athetoid, dyskinetic )Basal ganglia pathologi : putamen, globus, pallidus, thalamusAsphyxia, kernicterus, mitochondrial, genetic/metabolic.

Manifestasi klinis1. Spastic hemiplegia Kelainan terutama menyerang bagian tangan Terjadi penurunan spontaneous movement pada sisi yang terserang Terdapat keterlambatan berjalan Mungkin memperlihatkan terhentinya pertumbuhan terutama pada bagian tangan dan thumbnail, terutama ketika terjadi keabnormalan pada lobus parietal yang kontralateral, karena pertumbuhan dari ekstremitas ini dipengaruhi oleh area tersebut Spastisitas pada area yang terserang terutama pada ankle yang dapat menyebabkan deformitas dari kaki Berjalan dengan ujung kaki ( tiptoes ) Ankle clonus dan babinski sign terlihat Deep tendon reflex meningkat serta weakness pada tangan dan kaki 25 % memperlihatkan keabnormalitasan kognitif termasuk mental retardasi CT scan dan MRI memperlihatkan atropi dari cerebral hemisphere dan dilatasi pada ventrikel laterak yang kontralateral terhadap sisi dari ekstremitas yang terserang2. Spastic diplegia Spastic bilateral terutama pada bagian leg ( kaki ) lebih besar dibandingkan pada bagian tangan Indikasi spastic diplegia terlihat ketika infant mulai merangkak Memperlihatkan spastic paa kaki dengan brisk reflex, ankle clonus dan bilateral babinski sign Keterlambatan berjalan dan berjalan dengan ujung jari Spastic diplegia yang berat dikarakteristikan dengan atrofi, tidak bisa digunakan serta melemahnya ekstremitas bawah Neurophatologis yang paling sering ditemukan adalah perivetrikular leukomalacia ( necrosisi white mater )terutama pada adaerah yang menginervasi bagian kaki3. Spastic quadriplegia Kelainan terjadi pada semua akstremitas Dihubungkan dengan mental retardasi dan seizure Sulit menelan Lesi yang paling sering terlihat pada pathologic examination atau MRI adalah severe PVL dan multicystic cortical encephalomalacia Neurologi examination memperlihatkan peningkatan tonus, dan spastic pada semua ekstremitas Terjadi penurunan spontaneous movement, brisk reflex, dan plantar ekstensor respon Flexion contracture pada siku dan lutut Development disability termasuk abnormalitas berbicara dan melihat4. Athetoid CP Lebih jarang terjadi daripada spastic cerebral palsy Hypotonic dengan control kepala yang buruk Peningkatan tonus dan dystonia Kesulitan makan Kesulitan berbicara Tidak terlihat gejala upper motor neuron Seizure jarang terjadi Biasnya dihubungkan dengan asphyxia Dapat jga disebabkan karena kerincterus yang disebakankan akrena tingginya kadar bilirubin. Dimana nantinya billirubin ini dapat terdeposisi di basal ganglia dan bisa menyebabkan toxic MRI menunjukan lesi pada glous pallidus secara bilateral Extrapyramidal CP juda dapat dihubungkan dengan lesi pada basal ganglia dan thalamus yang disebabkan akrena metabolic genetic disorder seperti mitochondrial diseases dan guatric aciduria.DiagnosisDapat menggunakan :1. MRI untuk mengetahui letah lesi2. pemeriksaan tambahan untuk memeriksa fungsi dari visual dan hearing ( pendengaran )TreatmentMelibatkan banyak pihak seperti therapist, speech patologis, social workers, educator, terutama orang tua yang setiap hari menjaga dan memperhatikan kegiatan sehari-hari dari anaknya.Untuk terapi awal dilakukan Physical therapi seperti terapi berjalan, berdiri, stretch spastic muscle untuk mencegah deformitas terutama pada pasien diplegia. Bila pasien mengalami spastic pada lower ekstremitas atau dislokasi dari hip biasanya dilakukan surgical soft tissue untuk mengurangi spasm muscle. Jika pasien yang mengalami severe spastic diplegia biasanya dilakukan prosedur rhizotomi. Sedangkan pada pasien dengan spastic hemiplegia biasanya dilakukan treatment secara surgical dengan tenotomi pada tendon archilles. Sedangkan untuk memanagement pasien dengan quadriplegia biasanya dengan memberikan kursi roda bermotor, peralatan makan khusus, pengaturan tempat duduk yang sesuai dsb.Kemampuan komunikasi mungkin bisa dirangsang dengan Bliss symbols, dan computer khusus untuk menginduksi fungsi motoris dan bahasa.Identifikasi dan management yanglebih awal sangat penting sekali untuk cerebral palsy ini. Management untuk proses pembelajaran dan attention deficit disorder dan mental retardasi membutuhkan bantuan psikologis dan edukator Beberapa obat bisanya juga diguankan untuk mengurangi spastic seperti dantrolenen sodium, benzodiazepine, dan baclofen.