2.3 Anatomi dan FisiologiRongga ThoraxRongga thorax dibentuk oleh sternum dan tulang rawan kosta dibagian depan, kolumna vertebra di bagian belakang, dan iga-iga dibagian lateral. Rongga ini dipisahkan dari rongga abdomen oleh diafragma dan memiliki hubungan ke atas dengan pangkal leher melalui pintu atas thorax.

KostaDari 12 pasang kosta, tujuh pasang pertama memiliki artikulasi dengan vertebra di posterior dan dengan sternum di anterior melalui kartilago kosta (kosta sejati). Kartilago dari kosta ke-8, ke-9, dan ke-10 memiliki artikulasi dengan kartilago kosta di atas (kosta palsu), kosta ke-11 dan ke-12 disebut melayang karena tidak memiliki artikulasi di anterior (kosta palsu).

Kosta tipikal (ke-3 sampai ke-9)Memiliki ciri-ciri berikut, kaput di mana terdapat dua demifacet untuk artikulasi dengan korpus dari vertebra bernomor sama, dan vertebra di atasnya. Tuberkulum yang terdiri dari facet lateral kasar bukan untuk artikulasi dan facet medial yang halus. Facet medial ini merupakan tempat artikulasi dengan prosesus transversus dari vertebra yang sesuai. Sulkus subcostal merupakan bagian yang kosong di aspek inferior dalam dari tangkao yang merupakan tempat lewatnya struktur neurovascular intercostal.

Kosta Atipikal (ke-1,ke-2,ke-10,ke-11,ke-12)Kosta ke-1 pendek, datar, dan memiliki lengkungan tajam. Kaputnya memiliki facet artikulasi tunggal. Terdapat tuberkulum yang menonjol (tuberculum skalenus) pada batas dalam permukaan atasnya yang menjadi tempat insersi skalenus anterior. Vena Subklavia lewat disebelah atas anterior kosta ke-1 pada tuberkulum ini sedangkan arteri subklavia dan bagian bawah pleksus brachialis lewat dibagian posteriornya.Kosta servikalis adalah kosta tambahan yang jarang di-jumpai yang memiliki artikulasi dengan C7 di posterior dan kosta ke-1 dianterior. Penekanan kosta ini dibagian bawah pleksus brachialis (T1) dan arteri subklavia masing-masing menyebabkan deficit neurologis dan insufisiensi vascular.Kosta ke-2 memiliki lengkungan lebih kecil dan lebih panjang daripada kosta ke-1. Kosta ke-10 hanya memiliki satu facet artikularis pada kaput. Kosta ke-11 dan ke-12 pendek dan tidak memiliki artikulasi anterior. Artikulasi posterior dengan vertebra melalui facet tunggal di bagian kaput. Kedua kosta ini tidak memiliki tuberkulum ataupun sulkus subcostal.

SternumSternum terdiri dari manubrium, korpus, dan prosesus xiphoideus. Manubrium memiliki facet untuk artikulasi dengan klavikula, kartilago kosta ke-1 dan bagian atas dari kartilago kosta ke-2. Dibagian inferior berartikulasi dengan korpus sternum pada sendi manubriosternal. Korpus terdiri dari 4 bagian sternebrae yang bersatu antara usia 15-25 tahun. Terdapat facet untuk artikulasi dengan bagian bawah kartilago kosta ke-2 serta kartilago kosta ke-3 sampai ke-7. Xiphoid memiliki artikulasi atas dengan korpus pada sendi xifisternal. Xiphoid biasanya tetap kartilaginosa sampai masa dewasa.

Kartilago KostaMerupakan batang-batang kartilago hialin yang menghubungkan ke-7 kosta teratas langsung ke sternum serta ke-8, ke-9, dan ke-10 dengan kartilago tepat diatasnya.

Sendi-Sendi pada kartilago kosta Sendi manubriosternal merupakan suatu simphisis biasanya mengalami penulangan setelah usia 30. Sendi xifisternal juga merupakan suatu simphisis. Sendi sternokostal ke-1 adalah sendi kartilaginosa primer. Sisanya (ke-2 sampai ke-7) merupakan sendi synovial. Semua merupakan sendi synovial tunggal kecuali kosta ke-2 yang memiliki sendi ganda. Sendi kostokondral (antara kosta dan kartilago kosta) merupakan sendi kartilaginosa primer. Sendi interkondral (antara kartilago kosta pada kosta ke-8,ke-9,dan ke-10) merupakan sendi synovial. Sendi kostovertebral terdiri dari dua sendi synovial yang dibentuk oleh artikulasi demifacet pada kaput tiap kosta dengan korpus dari vertebra yang sesuai bersama dengan vertebra diatasnya. Kosta ke-1 dan ke-10 sampai ke-12 memiliki sendi synovial tunggal dengan korpus vertebra yang sesuai. Sendi kostotransversal adalah sendi synovial yang dibentuk oleh artikulasi antara permukaan tuberkulum kosta dengan prosesus transversus dari vertebra yang sesuai.

Rongga InterkostalisBiasanya tiap rongga memiliki tiga otot yang menyerupai otot dinding abdomen. Ketiga otot ini adalah: M. Interkostalis Externa: Otot ini mengisi rongga interkostalis dari vertebra di posterior sampai perbatasan kostokondral dianterior dimana otot tersebut berubah menjadi membran interkostalis anterior yang tipis. Serabut-serabutnya berjalan kebawah dan kedepan dari kosta atas ke kosta dibawahnya. M. Interkostalis Interna: Otot ini mengisi rongga interkostalis dari sternum di anterior sampai angulus kosta di posterior dimana otot ini berubah menjadi membrane interkostalis posterior yang mencapai korpus vertebralis dibelakang. M. Interkostalis Terdalam ( Innermost ): Kelompok otot ini terdiri dari mm. subkostalis di posterior, m. interkostalis intima di lateral, dan m.thoracalis transversus di anterior. Serabut-serabutnya meliputi lebih dari satu rongga interkostalis.Rongga neurovascular adalah bidang dimana bundelan neurovascular (vena, arteri, dan nervus interkostalis) berjalan. Letaknya diantara lapisan m.Interkostalis Interna dan m.Interkostalis terdalam. Struktur interkostalis berjalan dibawah lapisan penutup pada sulkus interkostalis. Aspirasi pleura harus dilakukan dekat batas atas suatu kosta untuk meminimalkan resiko cedera.

Pasokan darah dan drainase vena dinding dadaRongga interkostalis menerima darah arteri dari aa.interkostalis anterior dan posterior. Arteri interkostalis anterior adalah cabang dari a.thoracalis interna dan cabang terminalnya adalah a.muskulophrenicus. Kedua rongga terbawah tidak mendapat suplai a.interkostalis. Dua sampai tiga aa.interkostalis posterior teratas berasal dari cabang a.interkostalis superior dari trunkus kostoservikalis, suatu cabang dari bagian kedua a.subklavia. Kesembilan aa.interkostalis posterior yang terbawah adalah cabang dari aorta thorakalis. A.Interkostalis posterior lebih panjang daripada a.interkostalis anterior. V. Interkostalis anterior mengalir ke anterior ke v.thorakalis interna dan muskulophrenics. V.interkostalis posterior mengalir ke sistem azygous dan hemiazygous.

Drainase Limfatik Dinding DadaDrainase Limfe dari: Dinding dada anterior: ke kelenjar getah bening aksilaris anterior. Dinding dada posterior: ke kelenjar getah bening aksilaris posterior. Rongga interkostalis anterior: ke kekelenjar getah bening thorakalis interna. Rongga interkostalis posterior: ke kelenjar getah bening paraaorta.

Persyarafan Dinding DadaN.interkostalis adalah rami anterior primer dari n.segmentalis thorakalis. Hanya enam nervus teratas yang berjalan dalam rongga interkostalis, sisanya masuk dalam dinding anterior abdomen.

Yang Termasuk Cabang n.Interkostalis adalah:N.kutaneus anterior dan cabang-cabang lateralnya. Cabang kolateral yang menyuplai otot di rongga interkostalis (juga disuplai oleh n.interkostalis utama). Cabang sensoris dari pleura (nervus atas dan peritoneum). Yang merupakan perkecualian adalah N. interkostalis ke-1 bergabung dengan pleksus brachialis dan tidak memiliki cabang kutaneus anterior. N. interkostalis ke-2 bergabung dengan n.kutaneus medialis dilengan melalui cabang n.interkostobrachialis. Oleh karena itu nervus ini menyuplai ketiak dan sisi medial lengan.

DiafragmaDiafragma memisahkan rongga thoraks dan abdomen, strukturnya terdiri dari bagian muskularis, perifer yang berinsersi diaponeurosis anteriortendon sentralis. Bagian muskularis memiliki tiga asal komponen: Bagian vertebralis: terdiri dari ligamentum krura dan arkuata. Kruris dekstra berasal dari bagian depan korpus vertebra. L1-3 dan diskus intervertebralisnya. Sebagian serabut dari kruris dekstra melewati bagian bawah esophagus. Kruris sinistra hanya keluar dari L1 dan L2. Ligamentum arkuata medial terdiri dari fasia yang menebal yang menutupi m. psoas mayor dan melekat di medial korpus vertebra L1 dan di lateral ke prosesus transversus L1. Ligamentum arkuata lateral terdiri dari fasia yang menutupi mm.kuadratus lumborum dari prosesus transversus L1 di medial ke kosta ke-12 di lateral. Ligamentum arkuata medianus adalah arkus fibrosum yang menghubungkan kruris dekstra dan sinistra. Bagian kostalis melekat ke aspek terdalam dari ke enam kosta terbawah. Bagian sternalis: terdiri dari dua lembaran kecil yang keluar dari permukaan dalam prosesus xiphoideus.

Pintu Keluar DiafragmaBanyak struktur yang melewati diafragma dengan ketinggian berbeda dari rongga thorax ke abdomen dan sebaliknya. Ketinggiannya adalah sebagai berikut: T8, pintu masuk v.kava inferior: tempat lewat V.kava inferior dan m.phrenikus dextra. T10, pintu esophagus: tempat lewat esophagus, vagi, dan cabang-cabang arteri atau vena gastrika sinistra. T12, pintu aorta: tempat lewat aorta, duktus thoracicus dan v.azygous. N.Phrenicus sinistra melewati diafragma sebagai struktur tunggal.

Persarafan Diafragma Saraf Motoris: seluruh saraf motoris berasal dari n.phrenicus (C3,4,5). Kontraksi diafragma adalah mekanisme utama inspirasi. Saraf Sensoris: Bagian perifer diafragma mendapat serabut sensoris dari n.intercostalis bawah. Saraf sensoris bagian sentral berasal dari n.phrenicus.

Subdivisi MediastinumMediastinum adalah rongga yang terletak antara dua kantung pleura. Untuk tujuan deskriptif mediastinum dibagi menjadi regio superior dan inferior oleh garis yang ditarik ke arah horizontal belakang angulus ludovici (sendi manubriosternal) ke kolumna vertebralis (diskus intervertebralis T4/5). Mediastinum superior berhubungan dengan radiks atas leher melalui pintu atas thorax. Pintu ini dibatasi oleh manubrium di anterior, vertebra T1 diposterior, dan kosta ke-1 di lateral.Mediastinum inferior kemudian dibagi lagi menjadi: Mediastinum anterior: daerah didepan pericardium. Mediastinum media: pericardium dan jantung. Mediastinum posterior: regio antara pericardium dengan vertebra.

Isi MediastinumEsofagusPerjalanan: Esophagus berawal sebagai struktur servikal setinggi kartilago krikoid pada C6 dileher. Didalam thorax, esophagus melewati mediastinum superior diatas dan mediastinum posterior dibawah. Setelah miring sedikit kekiri didaerah leher esophagus kembali ke garis tengah di thorax setinggi T5. Dari situ, esophagus terus turun kearah bawah dan depan sampai ke pintu esophageal di diafragma (T10). Esophagus terdiri dari 4 lapisan : Lapisan mukosa dalam berupa epitel gepeng berlapis. Lapisan submukosa. Dua lapisan otot- lapisan luar otot longitudinal dan lapisan dalam otot sirkular. 2/3 bagian atas adalah otot lurik sedangkan 1/3 bagian bawah berupa otot polos. Lapisan jaringan areolar diluar.Batas-batas esophagus ditunjukkan : Disisi kanan esophagus hanya disilang oleh v.azygous dan n.vagus dextra sehingga daerah ini merupakan daerah insisi bedah yang paling aman. Pasokan darah dan drainase: mengingat esophagus cukup panjang (25cm), pasokan darahnya didapat dari beberapa cabang arteri sesuai dengan perjalanannya. 1/3 atas- A.tyroid inferior. 1/3 tengah- cabang esophageal dari aorta thorakalis. 1/3 bawah- cabang gastrika sinistra dari a.celiaca. Begitupula drainase vena berbeda-beda disepanjang esophagus. 1/3 atas v.tyroid inferior. 1/3 tengah sistem azygous. 1/3 bawah-sistem azygous (sistem sistemik) dan v.gastrika sinistra (sistem portal). Adanya drainase pada 1/3 bagian bawah membentuk anastomosis portosistemik. Pada sirosis hepatis yang berat kenaikan tekanan portal menyebabkan menurunnya tekanan pada cabang gastrika sinistra diesofagus dibagian bawah. Vena ini menjadi regang dan rapuh dan menimbulkan varises esophagus (sehingga mudah rupture, menyebabkan pasokan darah yang membahayakan jiwa).

Drainase Limfatik: Menuju pleksus limfe periesofageal dan kemudian ke kelenjar getah bening mediastinal posterior. Dari sini llimfe mengalir ke kelenjar getah bening supraklavikula. Esofagus bagian bawah juga mengalirkan limfe ke kelenjar getah bening disekitar pembuluh darah gastrika sinistra. Karsinoma esophagus memiliki prognosis yang sangat buruk. 2 tipe histologis utama skuamous dan adenocarcinoma merupakan jenis tumor terbanyak. Insidensi adenokarsinoma yang mengenai 1/3 bagian bawah esophagus sekarang ini meningkat dengan sebab yang belum diketahui. Sebagian besar tumor terdiagnosis pada stadium lanjut sehingga tak dapat dioperasi. Pemasangan stent dan penggunaan laser untuk mengatasi obstruksi akibat tumor merupakan metode paliatif utama.

Ductus Thoracicus Chyli sisterna adalah kantung limfatik yang menerima limfe dari abdomen dan tubuh bagian bawah. Letaknya diantara aorta abdominalis dan kruris dekstra diafragma. Duktus thoracicus membawa limfe dari chyli sisterna melalui thorax dan mengalir ke v.brachiocephalica sinistra. Duktus ini biasanya juga menerima cabang dari v.jugularis sinistra, trunkus limfatikus subklavia dan mediastinal, walaupun bisa juga cabang ini langsung mengalir ke vena-vena besar di leher. Disisi kanan trunkus limfe utama dari tubuh bagian kanan atas biasanya bergabung dengan mengalir langsung melalui cabang komunis, duktus limfatikus dekstra, v.brachiocephalica dekstra.

Kelenjar Timus Kelenjar ini merupakan komponen penting dari sistem limfatik. Letaknya dibelakang manubrium (di mediastinum superior), namun bisa terjulur sampai ke atas kartilago kosta ke-4 di mediastinum anterior. Setelah pubertas timus perlahan-lahan digantikan oleh jaringan lemak.

Aorta ThorakalisAorta ascendens keluar dari vestibulum aorta dibelakang infundibulum ventrikel kanan dan trunkus pulmonaris. Aorta Ascendens berlanjur sebagai arkus aorta. Arkus aorta terletak disebelah posterior dari bagian bawah manubrium dan melengkung dari depan ke belakang diatas bronkus utama sinistra. Arkus melanjutkan sebagai aorta thorakalis descendens dan dimulai dibawah dibatas bawah korpus T4. Awalnya agak kesebelah kiri dari garis bawah tengah, kemudia ke garis tengah untuk masuk ke abdomen dengan melewati ligamentum arkuata medianus diafragma setinggi T12. Dari situ melanjutkan sebagai aorta abdominalis.

Cabang-cabang aorta ascendens: Aa.Koronaria dekstra dan sinistra

Cabang-cabang arkus aorta : A. brachiocephalica : keluar dari arkus dibelakang manubrium dan berjalan keatas dan membentuk bifurkasio menjadi cabang subklavia dekstra dan cabang karotis komunis dekstra disebelah posterior sendi sternoklavikular dekstra. A. karotis komunis sinistra A. subklavia sinistra A. thyroidea ima

Cabang-cabang aorta thoracalis descendens: Aa. Esophageal, bronchial, mediastinal, interkostalis posterior dan subkostalis.

SUBKLAVIAA.Subklavia menjadi a. aksilaris dibatas luar kosta ke-1. Tiap arteri dibagi menjadi 3 bagian oleh skalenus anterior: Bagian-1: Bagian arteri yang terletak disebelah medial dari batas medial skalenus anterior. Memiliki tiga cabang yaitu a.vertebralis, trunkus tiroservikalis dan a.thorakalis interna (mamilaris). A.thorakalis interna ini berjalan di permukaan posterior dari dinding dada anterior selebar satu jari dari batas lateral sternum. Sepanjang perjalanannya terdapat cabang-cabang a. interkostalis anterior, a.timika, dan a.perforata, perforator ini melewati dinding dada anterior dan memasok darah ke payudara. A.thoracalis interna dibagi menjadi cabang epigastrika superior dan muskulophrenicus dibelakang kartilago kosta ke-6. Trunkus tyrocervikalis berakhir sebagai a. tyroidea inferior. Bagian-2: Bagian arteri yang terletak dibelakang skalenus anterior memiliki cabang trunkus costocervikalis. Bagian-3: Bagian arteri yang terletak di lateral dari batas lateral skalenus anterior. Bagian ini memiliki cabang A.skapularis dorsal.

VENA-VENA BESARV.brachiocephalica dibentuk dari gabungan v.subklavia dan v.jugularis interna dibelakang sendi sternoclavicular. V.brachiocephalica sinistra terletak diagonal dibelakang manubrium dan bergabung dengan v.brachiocephalica dekstra dibelakang kartilago kosta-1 sehingga membentuk v.kava superior. V.kava superior hanya menerima satu cabang---v.azygos.

SISTEM VENA AZYGOS V.Azygos: Dimulai sebagai gabungan dari v. subkostalis dekstra dan satu/lebih vena dari abdomen. Vena ini melewati pintu aorta diafragma, naik di dinding dada posterior sampai setinggi T4 dan kemudian melengkung diatas pangkal paru dekstra dan memasuki v.kava superior. Vena ini memiliki cabang dari delapan vv.interkostalis terbawah, v. interkostalis superior dekstra, dan v.hemiazygos. V.hemiazygos: keluar dari sisi kiri dengan cara yang sama seperti v.azygos. Melewati melewati pintu aorta diafragma dan keatas setinggi T9 dimana vena ini lewat dibelakang aorta secara diagonal dan ductus thoracicus mengalir ke v.azygos setinggi T8. Vena ini menerima dari darah dari empat vv.interkostalis posterior terbawah. V. Azygous aksesorius: Mengalir dari darah vv. Interkostalis posterior tengah (juga sebagai vena bronkial dan mid-esophageal). V.Hemiazygos aksesorius menyilang ke kanan untuk mengalirkan darah ke v.azygos setinggi T7. Keempat vena interkostalis sinistra teratas mengalir ke v.brachiocephalica sinistra melalui v.interkostalis superior sinistra.

Dalam pembahasan, traktus respiratorius dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Traktus respiratorius atas berhubungan dengan nasofaring dan laring sedangkan bagian bawah berhubungan dengan trakea, bronki, dan pari-paru.

PLEURA Pleura terdiri dari dua lapisan: lapisan viseralis yang melekat pada paru dan lapisan parietalis yang membatasi aspek terdalam dinding dada, diafragma, serta sisi pericardium dan mediastinum. Pada hilus paru kedua lapisan pleura ini berhubungan. Hubungan ini bergantung longgar diatas hilus dan disebut ligamentum pulmonale. Adanya ligamentum ini memungkinkan peregangan vv.pulmonalis dan pergerakkan struktur hilus selama respirasi. Kedua rongga pleura tidak berhubungan. Rongga pleura mengandung sedikit cairan yang berfungsi sebagai pelumas untuk mengurangi friksi antara kedua pleura. Selama inspirasi maksimal paru hampir mengisi seluruh rongga pleura. Pada inspirasi tenang paru-paru tidak mengembang sepenuhnya, melainkan menyisakan ruangan sisa kostodiafragmatikus dan kostomediastinal dari rongga pleura. Pleura parietalis sensitive terhadap nyeri dan raba (melalui n.interkostalis dan n.phrenicus). Pleura visceralis hanya sensitive terhadap regangan (melalui serabut aferen otonom dari pleksus pulmonalis). Udara bisa masuk ke rongga pleura bila terjadi fraktur kosta atau robekkan paru (pneumothorax). Kejadian ini akan menghilangkan tekanan negative pleura normal, sehingga menyebabkan kolaps pleura. Peradangan pleura (pleuritis) terjadi akibat infeksi pada bagian paru yang melekat ke pleura (pneumonia). Bila terjadi, proses peradangan menyebabkan pleura menjadi lengket. Dalam keadaan ini bisa terdengar pleural rub pada region yang terkena saat inspirasi dan ekspirasi. Pus dalam rongga pleura (sekunder akibat proses infektif disebut empyema).

TRAKEA Perjalanan: Trakea berawal setinggi kartilago krikoid dileher (C6) dan berakhir setinggi angulus ludovici (T4/5) dimana terjadi bifurkasio menjadi bronki utama dekstra dan sinistra. Struktur: Trakea adalah struktur fibroelastis yang kaku. Kartilago hialin berbentuk setengah cincin yang saling menyambung mempertahankan bentuk lumen trakea. Bagian dalam trakea dibatasi oleh epitel kolumnar bersilia. Batas-batas: Dibelakang trakea berjalan esophagus. Cincin trakea ke-2-3-4 dilewati oleh ismus tyroid disebelah anterior. Pasokan darah: trakea menerima pasokan darah dari cabang-cabang aa. Tyroidea inferior dan bronkial.

BRONKI DAN SEGMEN BRONKOPULMONALIS Bronkus utama kanan lebih pendek dan lebih lebar, dan lebih vertical letakknya dibanding yang kiri. Oleh karena itu benda asing yang terhirup lebih cenderung masuk ke bronki kanan dan terus ke lobus kanan setelah lobus tengah dan lobus bawah bronki. Bronkus utama kiri memasuki hilus dan terbagi menjadi bronkus lobus superior dan inferior. Bronkus utama kanan bercabang menjadi bronkus ke lobus atas sebelum memasuki hilus dan begitu memasuki hilus terbagi menjadi bronki lobus medial dan inferior. Tiap bronkus lobus bercabang menjadi bronki segmental. Tiap bronkus segmental memasuki sebuah segmen bronkopulmonalis. Tiap segmen bronkopulmonalis berbentuk pyramid dengan apeks ke atas hilus, segmen merupakan unit struktural lobus yang memiliki bronkus segmental, arteri, dan sistem limfatikus sendiri. Jika suatu segmen bronkopulmonalis terkena penyakit, bisa dilakukan reseksi segmen dengan mempertahankan bagian lobus yang lain. Darah dari tiap segmen mengalir ke vv. Intersegmental.

PARU-PARU Paru-paru memiliki area permukaan alveolar kurang lebih seluas 40 meter2 untuk pertukaran udara. Tiap paru memiliki: apeks yang mencapai ujung sternal kosta ke-1; permukaan kostovertebral; basis yang terletak diatas diafragma dan permukaan mediastinal yang menempel dan membentuk struktur mediastinal. Struktur: paru kanan terbagi menjadi lobus atas, tengah, bawah, oleh fisura oblikus dan horizontal. Paru kiri hanya memiliki fisura oblikus sehingga tidak ada lobus tengah. Segmen lingular merupakan sisi kiri yang ekuivalen dengan lobus tengah kanan. Namun, secara anatomis lingula merupakan bagian dari lobus atas kiri. Struktur yang masuk dan keluar dari paru-paru melewati hilus paru yang, seperti telah disebut sebelumnya, diselubungi oleh kantung pleura yang longgar. Pasokan darah: bronki dan jaringan parenkim paru mendapat pasokan dari darah a.bronkialis---cabang-cabang dari aorta thorakalis descendens. V.bronkialis, yang berhubungan dengan v.pulmonalis, mengalir darah ke v.azygos dan v.hemiazygos. Pulmonalis mengalirkan darah ke v.dari cabang-cabang terminal a.pulmonalis dan darah yang teroksigenasi mengalir kembali melalui cabang-cabang v.pulmonalis. Dua v.pulmonalis mengalirkan darah kembali dari tiap paru ke atrium kiri jantung. Drainase limfatik paru-paru: limfe mengalirkan kembali dari perifer menuju kelompok kelenjar getah bening trakeobronkial, hiler, dan menuju trunkus limfatikus mediastinal. Persarafan paru-paru: pleksus pulmonalis terletak dipangkal tiap paru. Pleksus ini terdiri dari sebuah simpatis (dari trunkus simpatikus dan serabut parasimpatis, dari n.vagus). Serabut eferen dari pleksus mempersarafi otot-otot bronkus dan serabut aferen diterima dari membrane mukosa bronkioli dan alveoli.

MEKANISME RESPIRASI Tekanan negative intrapleura membuat paru-paru selalu dalam keadaan setengah inflasi. Selama inspirasi normal, kontraksi m.interkostalis eksternal atas memperbesar diameter A-P dari thorax atas kontraksi m.interkostalis eksternal bawah memperbesar diameter transversal thorax bawah; dan kontraksi diafragma memperpanjang thoraks internal kearah vertical. Perubahan-perubahan ini meningkatkan volume paru dan oleh karena itu menyebabkan reduksi tekanan intrapulmonal sehingga udara terhisap ke dalam paru-paru. Pada inspirasi dalam m.sternocleidomastoideus, mm.skalenus anterior dan medius, m.seratus anterior serta mm.pectoralis mayor dan minor semua membantu memaksimalkan kapasitas thoraks. Semua otot ini bersama-sama disebut sebagai otot-otot bantu pernafasan. Ekspirasi sebagian besar terjadi akibat relaksasi positive otot-otot inspirasi daya recoil elastis (elastis recoil dari paru-paru). Pada ekspirasi paksa otot-otot abdomen membantu mengangkat diafragma.

FOTO THORAXFoto thorax standar adalah dengan posisi postero-anterior (PA). Foto diambil dengan dada subjek mengenai film dan sinar rontgen disorotkan kearah anterior dari belakang. Struktur yang Nampak pada foto thoraks adalah: Batas-batas jantung : Tiap pembesaran signifikan dari bilik jantung tertentu bisa terlihat pada foto thorax. Pada gagal jantung kongestif keempat bilik jantung membesar (Cardiomegali). Pada pandangan PA tampak rasio cardiothorax >50%. Rasio ini dihitung dengan membagi lebar jantung dengan lebar rongga thorax pada titik terlebar. Paru-paru: Paru-paru adalah struktur yang radiolusen. Bayangan padat beralur, terlihat dipangkal paru, merupakan pembuluh darah paru yang terisi darah. Diafragma: Sudut yang dibuat antar diafragma dengan dinding dada disebut angulus costophrenicus. Angulus ini menghilang bila terkumpul cairan efusi pleura. Struktur mediastinal: Sulit dibedakan karena cukup banyak terjadi penumpukkan. Namun, arkus aorta Nampak cukup jelas, yang bila mengalami dilatasi patologis (aneurisma), menimbulkan kesan-kesan pelebaran mediastinum.

Jantung, pericardium, pangkal paru, dan bagian-bagian pembuluh besar yang bergabung dengannya mengisi bagian tengah mediastinum.

PERIKARDIUMPerikardium terdiri dari komponen fibrosa dan serosa. Perikardium fibrosa adalah lapisan kuat yang menyelimuti jantung, lapisan ini bergabung dengan pangkal pembuluh besar yang diatasnya dan dengan tendon sentral diafragma dibawahnya. Perikardium serosa melapisi pericardium fibrosa (lapisan parietalis) dan pada pangkal pembuluh darah membalik untuk menutupi permukaan jantung (lapisan viseralis). Perikardium serosa merupakan permukaan halus sebagai bantalan bagi jantung. Dua sinus yang penting terletak diantara lapisan parietalis dan viseralis, yaitu: Sinus transversus: terletak antara v.kava superior dan atrium kiri di posterior serta trunkus pulmonaris dan aorta di anterior. Sinus oblikus: dibelakang atrium kiri, sinus dibatasi oleh v.kava inferior dan vv.pulmonalis. Pasokan darah: dari cabang-cabang perikardiophrenicus dari a.thoracalis interna. Persarafan: pericardium fibrosa dan lapisan parietalis dari pericardium serosa dipersarafi oleh n.phrenicus. Setelah terjadi suatu trauma thorax darah bisa berkumpul di rongga pericardium (hemoperikardium) yang akhirnya bisa menyebabkan tamponade jantung. Manifestasi klinisnya adalah shock, pelebaran vena leher dan tidak ada/redupnya bunyi jantung (trias beck). Keadaan ini fatal kecuali bila segera dilakukan dekompresi pericardial.

PERMUKAAN JANTUNG Permukaan anterior (sternokostalis) terdiri dari: atrium kanan, sulkus arterioventrikular, ventrikel kanan, segaris tipis ventrikel kiri, dan auricular atrium kiri. Permukaan inferior (diafragmatika) terdiri dari: atrium kanan, sulkus arterioventrikular, dan kedua ventrikel yang dipisahkan oleh sulkus interventrikular. Permukaan posterior (basalis) terdiri dari: atrium kiri yang menerima keempat vv. Pulmonalis.

BILIK-BILIK JANTUNGAtrium Kanan Menerima darah deoksigenasi dari v.kava inferior di bawah dan v.kava superior diatas. Menerima darah dari sinus koronarius pada bagian bawahnya. Ujung atas atrium menonjol ke bagian kiri v.kava superior menjadi aurikula dekstra. Sulkus terminalis adalah sulkus vertical di permukaan luar atrium. Sulkus ini berhubungan internal dengan krista terminalissuatu tonjolan otot yang memisahkan lapisan otot polos atrium (berasal dari sinus venosus) dari bagian lain atrium (berasal dari atrium fetus sejati). Pada bagian lain atrium terdapat tonjolan otot horizontalmuskuli pektinatus. Diatas sinus koronarius septum interatrial membentuk dinding posterior. Depresi septumfosa ovalistadinya merupakan foramen ovale. Dasarnya adalah septum primum fetal. Tonjolan atas fosa ovalis disebut limbus, yang mewakili septum sekundum. Kegagalan penyatuan septum primum dengan septum sekundum menyebabkan menetapnya foramen ovale (defek septal atrial) namun selama kedua septa saling bertindihan, tidak akan terjadi disabilitas fungsional. Foramen yang menetap menyebabkan terjadinya pirau kiri-kanan.

Ventrikel kanan Menerima darah dari atrium kanan melalui katup tricuspid. Bagian tepi daun katup melekat pada korda tendinea yang akhirnya melekat ke m.papilaris. Muskulus ini merupakan proyeksi kelompok otot dinding ventrikel. Dinding ventrikel kanan lebih tebal dari atrium namun tidak setebal dinding ventrikel kiri. Dinding ini mengandung sekelompok massa otot yang disebut trabekula karnea. Suatua kelompok menonjol ke depan dari septum interventrikular ke dinding anterior. Kelompok otot ini disebut pita moderator (trabekula septomarginal) dan penting dalam konduksi impuls karena mengandung cabang kanan dari nodus atrioventrikular. Infundibulum adalah traktus aliran keluar yang berdinding halus di ventrikel kanan. Katup pulmonal terletak di bagian puncak infundibulum. Katup ini terdiri dari tiga daun ketup semilunaris. Darah mengalir melalui katup dan menuju ke a.pulmonalis melalui trunkus pulmonalis dan mengalami oksigenasi di paru-paru.

Atrium Kiri Menerima darah teroksigenasi dari keempat vv.pulmonali yang mengalir ke posterior. Rongga ini berdinding halus kecuali pada tempat adanya anggota badan atrial. Pada permukaaan septal terdapat lekukan yang menandai fosa ovalis. Katup mitral (bicuspid) menjaga aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri.

Ventrikel Kiri Dinding ventrikel kiri jauh lebih tebal dibandingkan dengan ventrikel kanan namun strukturnya sama. Dinding yang tebal diperlukan untuk memompa darah teroksigenasi dengan tekanan tinggi melalui sirkulasi sistemik. Proyeksi trabekula karnea dari dinding dengan m.papilaris melekat ke tepi daun katup mitral melalui korda tendinea. Vestibulum adalah bagian berdinding halus dari ventrikel kiri yang terletak dibawah katup aorta dan terdiri dari saluran keluar.

KATUP-KATUP JANTUNG Fungsi katup jantung adalah untuk mempertahankan aliran satu arah. Katup mitral dan tricuspid letaknya mendatar. Selama sistolik ventrikel tepi daun katup yang bebas saling menyentuh dan adanya terikan korda mencegah terjadinya eversi. M.papilaris bisa mengalami rupture sebagai komplikasi infark miokard. Secara klinis terdengar sebagai murmur pansistolik yang menandai adanya aliran regurgitasi darah dari ventrikel ke atrium. Katup aorta dan pulmonal terdiri dari tiga daun katup semilunaris yang berbentuk cangkir. Selama diastolic ventrikel tekanan darah yang ada di atas katup menyebabkan terjadinya pengisian dan kemudia penutupan katup.

Sulkus antara keempat bilik jantung menunjukkan tempat dengan regangan terkecil selama sistol, dan oleh karena itu merupakan tempat dimana sebagian besar pembuluh yang memasok darah ke jantung berada.

PASOKAN DARAH ARTERI JANTUNGA.Koronaria memasok jantung dengan darah teroksigenasi.A.Koronaria adalah arteri-ujung fungsional sehingga bila terjadi sumbatan total, miokardium yang mendapat darah dari arteri yang tersumbat mengalami kekurangan darah. Bila lumen pembuluh darah menyempit perlahan-lahan akibat perubahan ateromatosa pada dindingnya, pasien mengeluhkan nyeri dada yang semakin bertambah saat aktifitas. Pada keadaan ini tuntutan kerja miokardium yang meningkat tidak bisa dipenuhi karena berkurangnya pasokan darah. Angina yang tidak dapat diatasi oleh control farmakologis bisa diatasi dengan dilatasi (angioplasti) atau bypass arteri yang mengalami stenosis. Prosedur bypass biasanya dilakukan menggunakan v.safena magna yang dibalikkan dan dilakukan anastomosis dengan aorta di proksimal kemudia di distal dengan a.koronaria di atas stenosis. Asal arteri koroner adalah sebagai berikut: A.Koronaria sinistra keluar dari sinus aorta tepat diatas daun posterior kiri katup aorta. A.Koronaria dekstra keluar dari sinus aorta tepat diatas daun anterior katup aorta.

Terdapat banyak variasi ukuran dan zona distribusi a.koronaria, misalnya pada orang cabang interventrikular posterior dari a.koronaria dekstra lebih besar dan memasok darah ke sebagain besar ventrikel kiri sedangkan pada sebagian besar ventrikel ini mendapat darah dari cabang interventrikular anterior a.koronaria sinistra.Begitu pula, nodus sino-atrial biasanya menerima darah dari cabang nodal dari a.koronaria dekstra namun pada 30%-40% populasi menerima darah dari a.koronaria sinistra.

DRAINASE VENA JANTUNGSistem drainase vena jantung diantaranya adalah: Vena yang berjalan bersama a.koronaria dan mengalir ke atrium kanan melalui sinus koronarius. Sinus koronarius mengalir ke atrium kanan di sebelah kiri dan diatas pintu vena kava inferior. Vena besar jantung mengikuti cabang interventrikular anterior dari a. koronaria sinistra kemudian mengalir kembali ke sebelah kiri pada sulkus atrioventrikular. Vena tengah jantung mengikuti arteri interventrikuler posterior dan bersama-sama dengan vena kecil jantung yang mengikuti arteri marginalis, mengalir ke sinus koronarius. Sinus koronarius mengalirkan sebagian besar dari darah vena jantung. Vv. Kordis minimi: merupakan vena-vena kecil yang langsung mengalir ke dalam bilik-bilik jantung. Vv. Kordis anterior: merupakan vena-vena kecil yang menyilang sulkus atrioventrikular dan mengalir langsung ke atrium kanan.

SISTEM KONDUKSI JANTUNG Nodus sino-atrial (SA) adalah pencetus aliran listrik pada jantung. Letaknya dekat dengan puncak krista terminalis, dibawah pintu v.kava superior menuju atrium kanan. Impuls yang dibuat oleh nodus SA di konduksikan sepanjang otot-otot atrium untuk menghasilkan kontraksi atrium yang sinkron. Penyakit atau degenerasi dari bagian manapun pada jalur konduksi bisa menyebabkan gangguan irama jantung yang berbahaya. Degenerasi nodus SA menyebabkan peran pacu jantung diambil alih oleh bagian lain dari jalur konduksi, sekalipun biasanya dengan kecepatan denyut yang lebih lambat. Impuls mencapai nodus atrioventrikular (AV) yang terletak di septum intratrial tepat di atas pintu sinus koronarius. Dari sini impuls diteruskan ke ventrikel melalui atrioventrikular bundle (of his) yang turun ke septum interventrikular. Bundle of His terbagi menjadi cabang kanan dan kiri yang mengirim serabut purkinje di bagian subendokardium dari ventrikel. Posisi serabut purkinje menyebabkan kontraksi ventrikel yang hampir sinkron.

PERSARAFAN JANTUNGJantung menerima persarafan simpatis dan parasimpatis sehingga denyut jantung bisa dikendalikan sesuai kebutuhan. Persarafan parasimpatis (efek bradikardi): berasal dari n.vagus. Persarafan simpatis (efek takikardi dan inotropic positif): berasal dari ganglia simpatis servikalis dan torakalis atas melalui pleksus kordis superfisialis dan profunda.PERSARAFAN THORAXN.PhrenicusN.Phrenicus keluar dari radiks saraf C3,C4,dan C5 dileher. N.Phrenicus dekstra turun sepanjang jalur yang hampir vertical, disebelah anterior pangkal paru, berdampingan dengan v.brachiocephalica dekstra, v.kava superior, dan atrium kanan sebelum melewati pintu v.kava inferior pada diafragma (T8). Di sini n.phrenicus memasuki pintu kava dan langsung menembus diafragma yang dipersarafinya. N. Phrenicus sinistra turun sepanjang a. subklavia sinistra. Pada arkus aorta nervus ini melewati v.interkostalis superior sinistra dan turun didepan pangkal paru kiri menuju pericardium yang terletak diatas ventrikel kiri. Nervus ini kemudia melubangi otot diafragma sebagai struktur soliter. N.Phrenicus sebagian besar terdiri dari serabut motoris yang mempersarafi diafragma. Namun, ada juga serabut sensoris menuju pericardium fibrosa, pleura mediastinal dan peritoneum, serta bagian tengah diafragma.

N. VagusYang disebut n.vagus adalah n.kranialis ke-10 N.Vagus dextra turun melekat pada trakea torakalis sebelum lewat di belakang pangkal paru untuk membentuk pleksus pulmonalis posterior. Akhirnya nervus ini mencapai esophagus bawah dimana terbentuk pleksus esophageal dengan vagus sinistra. Dari pleksus ini, trunkus vagal anterior dan posterior turun (membawa serabut dari kedua n.vagus dekstra dan sinistra) pada esophagus dan lewat ke abdomen melalui pintu abdomen pada diafragma setinggi T10. N.Vagus sinistra menyilang arkus aorta dan cabang-cabangnya. Di sini, dengan sendirinya nervus ini disilang oleh v.interkostalis superior sinistra. Di bawah, nervus ini turun dibelakang pangkal paru unruk mencapai esophagus dimana nervus ini bergabung membentuk pleksus esophageal.

Cabang-cabang vagal N.Laringeus rekuren sinistra keluar dari n.vagus sinistra di bawah arkus aorta. Nervus ini melingkari ligamentum arteriosum dan naik di sulkus antara trakea dan esophagus untuk mencapai laring. N. Laringeus rekuren dekstra keluar dari n.vagus dekstra di leher dan melingkari a.subklavia dekstra sebelum naik di sulkus antara trakea dan esophagus kemudia akhirnya mencapai laring. N.Laringeus rekuren mempersyarafi mukosa trakea bagian atas dan esophagus selain membawa serabut saraf motoris ke semua otot laring (kecuali krikotiroid) dan serabut sensoris laring ke bagian bawah. N. Vagus juga memiliki cabang ke pleksus kordis dan pulmonalis.

TRUNKUS SIMPATIS TORAKALIS Rantai simpatis torakalis adalah kelanjutan dari rantai servikalis. Rantai ini turun sepanjang thorax di belakang pleura tepat di lateral korpus vertebralis dan lewat di bawah ligamentum arkuata mediale diafragma dan berlanjut sebagai trunkus simpatis lumbalis. Rantai torakalis membawa ganglion untuk setiap saraf spinalis yang teratas seringkali bergabung dengan gangliom servikalis inferior membentuk ganglion stelata. Tiap ganglion menerima ramus komunikans alba yang mengandung serabut preganglionic dari saraf spinalik yang berhubungan dan mengirim balik ramus grisea, yang membawa serabut post ganglionic.

Cabang: Serabut simpatos didistribusikan ke kulit dengan tiap saraf spinalis torakalis. Serabut post ganglionic dari T1-5 didistribusikan ke visera toraksjantung dan pembuluh besar, paru-paru, dan esophagus. Serabut preganglionic terutama T5-12 membentuk n.splanknikus, yang menembus krura diafragma dan menuju ganglia seliaka dan renalis dimana serabut ini kemudian diteruskan sebagai serabut postganglionic ke visera abdomen. Yang termasuk n.splanknikus adalah: n.splanknikus magna(T5-10), n. splanknikus parva (T10-11), dan n.splanknikus bawah (T12). Nervus ini terletak disebelah medial trunkus simpatis pada korpus vertebra torakalis dan cukup mudah terlihat melalui pleura parietalis.

PLEKSUS KORDISUntuk tujuan deskriptif pleksus ini dibagi menjadi superfisialis dan profunda. Terdiri dari serabut eferen dan juga aferen simpatis dan parasimpatis. Cabang kordis dari pleksus ini mempersarafi jantung di mana saraf ini berjalan bersama a.koronaria sebagai control vasomotor dan mempersarafi nodus sino-atrial serta atrioventrikular dengan fungsi kardio-inhibisi dan kardio-akselerasi. Cabang pulmonal mempersarafi otot polos dinding bronkial (control diameter) dan pembuluh darah pulmonal sebagai control vasomotor.

THORAX ANTERIORYang terdapat pada thorax anterior di antaranya adalah: Angulus ludovici: dibentuk oleh sendi antara manubrum dan korpus sternum. Merupakan tempat penting karena adanya artikulasi kartilago kosta ke-2 di tiap sisinya dan dengan mengikuti garis ini ke kosta ke-2 dan rongga interkostalis berikutnya bisa dikenali. Angulus sternalis berhubungan dengan titik horizontal setinggi diskus intervertebralis antara T4-T5. Insisura suprasternalis: terletak di garis tengah antara ujung medial klavikula dan di atas ujung atas manubrium. Batas kosta: dibentuk oleh batas bawah kartilago kosta ke-7, ke-8, ke-9, dan ke-10 dan ujung kosta ke-11 dan ke-12. Sendi xifisternalis: dibentuk oleh sendi antara korpus sternum dan xifisternum.

THORAX POSTERIORPada thorax posterior terdapat: Prosesus spinosus teratas yang teraba adalah C7. Vertebra C1-C6 dilapisi oleh ligamentum nuchae yang tebal. Prosesus spinosus dari vertebra thoracalis bisa diraba dan dihitung di garis tengah posterior. Skapula terletak di bagian posterior atas dinding dada. Pada subjek yang kurus angulus superior, inferior, serta batas spinalis dan medial (vertebral) dari scapula bisa teraba dengan mudah.

GARIS ORIENTASITerdapat garis-garis vertical imajiner yang digunakan untuk mendeskripsikan lokasi dinding dada. Di antaranya adalah: Garis mid-klavikularis: garis vertical dari titik tengah klavikula ke bawah. Garis aksilaris anterior dan posterior: dari lipatan aksilaris anterior dan posterior vertical kearah bawah. Garis mid-aksilaris: dari titik tengah antara garis aksilaris anterior dan posterior vertical kearah bawah.

TINGKAT VERTEBRATonjolan tulang yang bisa diraba bisa digunakan untuk menemukan lokasi struktur penting dibawahnya. Tonjolan tulang berikut ini sesuai dengan tingkat vertebra di bawahnya: Insisura suprasternalis: T2/3 Angulus sternalis: T4/5 Angulus scapula superior: T2 Angulus scapula inferior: T8 Sendi Xifisternalis: T9 Bidang subkostalis: :L3

PENANDA PERMUKAAN STRUKTUR THORAXTrakeaTrakea berawal dibatas bawah kartilago krikoid (setinggi C6). Trakea berjalan ke bawah di garis tengah dan berakhir agak ke kanan membentuk bifurkasio menjadi bronki utama kiri dan akanan. Bifurkasio ini terjadi setinggi angulus sternalis (T4/5).

PleuraProyeksi apeks pleura sekitar 2.5cm diatas sepertiga medial klavikula. Garis refleksi pleura lewat dibelakang sendi sternoklavikular dan bertemu di garis tengah setinggi angulus sternalis. Pleura kanan kemudia lewat ke bawah menuju kartilago kosta ke-6. Pleura kiri lewat di sebelah lateral dekat dengan kartilago kosta ke-4 dan turun vertical di sebelah lateral tepi sternalis kartilago kosta ke-6. Dari titik ini kedua pleura lewat disebelah posterior sambil menyilang kosta ke-8 di garis midklavikularis, kosta ke-10 di garis mid aksilaris dan akhirnya sejajar dengan kosta ke-12 di posterior.

Paru-paruApeks dan batas mediastinal paru kanan mengikuti garis luar pleura. Saat mid inspirasi batas bawah paru kanan menyilang kosta ke-6 pada garis mid-klavikularis, kosta ke-8 di garis mid-aksilaris, dan sejajar dengan kosta ke-10 di posterior. Batas paru kiri sama dengan kecuali pada batas mediastinal melengkung kearah lateral (insisura kordis) namun kemudian kembali ke jalur yang disebutkan diatas. Fisura oblikus: diwakili oleh garis miring yang ditarik dari titik 2.5 cm disebelah lateral prosesus spinosus torakalis ke-5 menuju kartilago kosta ke-6 di anterior. Fisura oblikus membagi paru-paru menjadi lobus atas dan bawah. Fisura transversalis: diwakili oleh garis yang ditarik horizontal dari kartilago kosta ke-4 menuju titik di mana garis ini memotong fisura oblikus. Fisura ini memisahkan lobus atas dan tengah paru kanan.

JANTUNG Batas-batas jantung digambarkan dengan menggabungakan empat titik Apeks ventrikel kiri berhubungan dengan tempat dimana apeks kordis bisa diraba. Penanda permukaan apeks kordis adalah pada rongga interkostalis ke-5 di garis mid-klavikularis.

PEMBULUH BESAR Arkus aorta: melengkung dari anterior ke posterior di belakang manubrium. Titik tertinggi dari arkus mencapai titik tengah manubrium. A.brakiocephalica dan a. karotis komunis sinistra: naik di sebelah posterior manubrium. Vv. Brachiocephalica: dibentuk oleh gabungan vv.jugularis interna dan v.subklavia. Gabungan ini terjadi disebelah posterior dari sendi sternoklavikular. V.kava superior: dibentuk oleh gabungan vv.brachiocephalica sinistra dan dekstra di antara kartilago kosta ke-2 dan ke-3 pada batas kanan sternum.

PAYUDARADasar payudara tetap konstan, terletak setinggi kosta ke-2 sampai ke-6 dan menutupi kartilago kosta di anterior dan dari batas lateral sternum ke garis mid-aksilaris. Posisi putting bervariasi pada wanita namun pada pria biasanya setinggi rongga intercostal ke-4 di garis mid-klavikularis.

PEMBULUH TORAKALIS INTERNAArteri atau vena torakalis interna turun 1 cm di sebelah laternal tepi sternum.

DIAFRAGMASaat mid-inspirasi bagian tertinggi dari kubah kanan mencapai batas atas kosta ke-5 pada garis mid-klavikularis. Kubah kiri hanya mencapai batas bawah kosta ke-5. 7