Anatomi Dasar Panggul New
description
Transcript of Anatomi Dasar Panggul New
Anatomi Dasar Panggul
Robert M. Rogers, Jr
Panggul Wanita
Maksud dari bab ini adalah memberikan penjelasan kepada penyedia jasa
kesehatan primer, mengenai gambaran klinik anatomi panggul wanita pada
setiap tingkatan umur, sehingga dapat memahami mekanisme suspensi dan
penyangga dari organ panggul. Melalui bab ini akan dijelaskan mengenai
keadaan normal pasien, dan pembaca harus menyadari bahwa tiap wanita
memiliki ciri khas pada bentuk anatominya. Anatomi penyangga panggul sangat
tergantung pada komposisi genetik jaringan penyambung viseral dan berbagai
otot – baik somatik dan viseral. Adapun keadaan gaya hidup yang dapat
mempengaruhi fungsi organ panggul dan jaringan pendukungnya antara lain:
Pola aktivitas fisik dan berbagai stress mekanik yang membebani organ
panggul
Pola makan dan keadaan nutrisi yang adekuat dan seimbang
Pola sosial seperti merokok dan pengguaan obat-obatan terlarang
Keadaan kesehatannya dan penggunaan beberapa obat
Pola kontrol dan pengosongan kandung kemih, dan pola kontrol usus dan
defekasi.
Aktivitas seksual dan melahirkan dan mekanikal
Infeksi pada organ panggul
Berbagai bedah ginekologi
Organ panggul memiliki organ yang berfungsi sebagai penyimpanan dan
pengosongan urin dan feses – kandung kemih dan uretra dan rektum dan saluran
anal. Vagina merupakan organ untuk melakukan aktivitas seksual, mengeluarkan
cairan menstruasi, dan untuk persalinan. Uretra,berada pada sepertiga bawah
vagina dan saluran anal sejajar dan hampir vertikal pada wanita muda/nulipara
yang sedang berdiri. Stuktur vertikal rendah ini didukung secara langsung oleh
perlekatannya dengan hiatus dari otot levator, corpus perinealis dan urogenital
anatomik dan anal (gambar 2.1).
Kandung kemih berada pada dua pertiga bagian atas vagina dan segmen
bawah rahim. Vagina bagian atas berada dekat dengan rektum. Kandung kemih,
vagina bagian atas dan rektum hampir sejajar pada wanita muda, pada posisi
berdiri dan duduk pada bidang levator. Hubungan horizontal ini akan jelas
terlihat bila wanita muda memberikan tekanan pada panggulnya selama
melakukan gerakan valsalva seperti batuk, bersin, mengangkat, latihan dan
lainnya.
Bidang levator merupakan pendukung dinamik yang mendukung vagina
bagian atas dan rektum pada posisi horizontal, bekerja dengan menimbulkan
efek katup “flap-valve” dan mencegah prolaps selama aktivitas fisik.
Kerusakan pada otot levator dan bidang levator merusak kemampuan
struktur suspensori panggul yang mendukung organ ini dan kerusakan ini
selanjutnya dapat menyebabkan prolaps. Kerusakan pada otot dasar panggul
biasanya terjadi selama persalinan pervaginam dan pada pasien dengan
regangan kronis seperti konstipasi kronis, mengangkat benda berat untuk jangka
waktu yang panjang dan aktivitas fisik yang berat.
Hubungan anatomi antara organ panggul dan reaksi jaringan terhadap
berbagai stres fisik tergantung pada struktur supensi dan organ yang mendukung
organ panggul pada wanita. Struktur panggul ini adalah tulang dan ligamen, otot
skeletal dan fascia parietal dan berbagai jaringan penyambung viseral.
Gambar 2.1. otot levator merupakan dasar penyangga organ panggul (kiri).
Vagina, rektum dan uretra berada pada bagian otot penyangga levator. Bidang
otot levator mendukung rentangan dari os.pubis belakang ke os.coccygeus dan
dari sisi ke sisi dari satu arkus tendineus ke yang lain. (kanan). Vagina bagian atas
berada sejajar apabila wanita pada posisi berdiri. Bidang otot levator horizontal
yang kuat – dapat dilihat disini menjangkau os.pubis belakang ke os.coccygeus –
merupakan kunci penting untuk mempertahankan fungsi anatomi normal.
Tulang dan Ligamen
Tulang dan ligamen panggul wanita membentuk struktur terluar, yang
mengelilingi, melindungi, memberikan suspensi dan menyangga pada organ
panggul dan sebagai suspensori jaringan. Tulang coxae terdiri dari tiga bagian
yang bersatu selama wanita pada usia remaja dan pada saat memasuki usia awal
dua puluhan. Bagian ini adalah os.ilium, os.ischium dan os.pubis. Os.ilium
merupakan bagian teratas dan terdiri dari alar, atau sayap bagian atas, yang
memiliki permukaan dalam yang sedikit cembung. Otot fleksi pinggul-iliakus-
psoas- berjalan pada permukaan medial. Bagian atas ilium merupakan bagian
teratas tulang panggul dan bersentuhan dengan otot abdominal. Bagian atas
ilium ini juga berisi spina ilika superior anterior dan spina iliaka inferior anterior,
keduanya bersentuhan dengan otot pinggul. Tepi inferior bagian dalam os.ilium
membentuk garis arkuata, atau garis terminalis, ini merupakan garis yang
membatasi jalur masuk ke dalam panggul. Tepi posterior tiap os.ilium dan
os.ischium membentuk batas skiatik terbesar.
Bagian inferior dan posterior tulang coxae adalah os.ischium. Saat duduk,
wanita duduk pada dua tuberositas ischiadicadicanya. Otot ekstensor panggul,
saraf dan pembuluh darah dan otot gluteus berasal dari sini. Ligamen
sacrotuberosus juga berjalan dari tuberositas ischiadicadica ke bagian posterior
sakrum bagian bawah. Ligamen ini menstabilkan saluran keluar panggul.
Adapun yang paling penting adalah spina ischiadicadica di dalam panggul,
ini merupakan inti pembelajaran dan pemahaman anatomi pendukung panggul
wanita. Spina ischiadica dapat berbeda-beda setiap pasien, berbeda-beda pada
karakteristik fisik seperti ukuran, bentuk, ketumpulan atau ketajaman dan
penonjolan. Jarak dari spina ischiadica ke spina ischiadica mencapai 10 cm.
Pemahaman ini sangat penting selama proses persalinan, dimana diameter
kepala bayi juga dapat mencapai 10 cm. (gambar 2.2)
Spina ischiadica berada pada posisi postero medial dan berbatasan
dengan bagian atas terbesar skiatik dan foramen. Melalui foramen skiatik keluar
tendon dari m.internus obturator, juga vena pudendal dan saraf pudendal yang
masuk ke dalam saluran pudendal ke bagian alateral fossa ischioanal. Spina
ischiadica merupakan tanda tulang yang dipakai oleh ahli obstetrik untuk
menentukan perkembangan penurunan verteks janin selama persalinan. Titik ini
juga menjadi titik penting selama bedah ginekologi. Tanda ini dengan mudah
dipalpasi saat pemeriksaan, baik melalui vagina atau rektum dan selama bedah
abdominal. Selain itu, titik ini sangat penting dan membantu dalam operasi
vagina untuk menentukan panjang maksimal vagina selama hubungan seksual,
panjang seharusnya mencapai 8 cm-10 cm dari himen. Spina ischiadica berlokasi
2 cm sampai 3 cm diatas level horizontal bagian atas os.pubis pada wanita muda
yang berdiri, dan 7.5 cm sampai 9.5 cm dari punggung os.pubis. Jarak dan garis
ini juga menentukan panggul fascia arkus tendineus (garis putih fascial), yang
merupakan struktur anatomi yang sangat penting untuk membantu memahami
struktur penyangga pada lateral kandung kemih dan uretra, vagina dan rektum.
Salah satu prosedur untuk operasi perbaikan prolaps vaginal adalah kolpopeksi
ligamen sakrospinous (fiksasi pada bagian atas vagina ke ligamen sakrospinous).
Ligamen sakrospinous meruncing dan masuk ke dalam spinal ischiadica
secara lateral, kemudian melebar ke media dan masuk ke bagian dalam bagian
bawah sakrum. Bagian inferior dan anterior tulang coxal merupakan tulang pubis
atau pubis. Bagian inferior ramus pubis bersatu secara posterior dengan ramus
ischium, ramus pubis superior masuk secara lateral dengan os.ilium pada
ailiopubik (iliopectineal). Ligamen inguinal berjalan mulai dari tepi inferior
aponeurosis otot oblique eksteral dan kemudian dari spina iliaka superior
anterior ke tuberkel pubik. Berjalan secara lateral sepanjang bagian atas ramus
pubic superior, mulai pada tuberkel pubic, adalah garis pectineal. Pada garis
pectineal ditemukan tepi tebal fascia parietal disebut ligamen cooper. Untuk ahli
bedah yang melakukan prosedur Burch retropubic colposuspension (prosedur
suspensi leher kandung kemih yang dipakai untuk mengetahui inkontinensia
urin), ligamen cooper merupakan tempat penjahitan (gambar 2.3).
Rami pubik superior dan inferior, masuk secara posterior ke dalam
ischium, membentuk tepi cincin tulang yang menghasilkan lubang besar pada
panggul bagian bawah yang kemudian disebut foramen obturator. Foramen
obturator ditutupi oleh membran fibrous yang bersentuhan dengan bagian
sekitar tepi tulang dalam, kecuali pada bagian anteror dan lateral dimana arteri,
vena dan saraf obturator masuk dari saluran obturator ke dalam daerah paha
bagian dalam. Saluran obturator merupakan alur dibawah permukaan ramus
pubic superior. Kanal ini meneruskan vena obturator dan saraf dari ruang
retropubis (atau Retzius) melalui foramen obturator dan membran ke bagian
dalam. FDA baru-baru menyetujui memasukkan alat dan berbagai instrumen
bedah dan mesh melalui foramen obturator untuk terapi bedah inkontinensia
urin dan masalah prolaps vagina.
Tulang sakrum berlokasi di sentral pada belakang panggul dan
berartikulasi dengan tiap tulang coxae melalui os.ilium pada tiap sendi
sakroiliaka. Aktifitas seperti konstipasi kronis, mengangkat beda berat dan
aktifitas fisik lain dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan suspensori.
Sebagai akibatnya, serviks dan vagina bagian atas akan turun pada bidang levator
dan evaginasi tuba vagina menuju inntroitus, menyebabkan penurunan pada
penyangga vagina lateral (gambar 23.A0. tulang panggul berbentuk saluran lebar
dan besar, jalur masuk bulat; lurus dibentuk oleh sisi os.ichium dan foramen
obturator dan membran dan saluran keluar berbentuk berlian. Untuk bingkai
tulang bersentuhan dengan otot panggul wanita.
Gambar 2.2 Tulang panggul
Gambar 2.3. Dua tipe inkontinensia, pada tulang panggul. Penurunan
transobturator ditemukan dari satu foramen obtrator ke yang lain, pada jarak
dari berkas neurovaskular obturator. Penurunan retopubik ditemukan dalam
konfiguasi bentuk U, dibelakang tulang pubi. (b) kerusakan paravaginal;
penurunan pada dinding vagina lateral.
Otot dasar panggul
Panggul adalah struktur yang sebagian besar dibentuk oleh otot. Dinding
belakang dibentuk oleh sakrum pada bagian tengah dan otot piriformis pada
bagian lateral., sisi samping adalah otot internus obturator kiri dan kanan, dan
dinding depan dibentuk oleh badan pubic belakang dan simfisis pubis. Bagian
dasar dibentuk oleh kompleks otot levator ani dan otot coccygeus yang ditutupi
ligamen sakrospinous (gambar 2.4).
Gambar 2.4. Batas Dasar panggul
Melalui diafragma panggul- yang dibentuk oleh uretra, bagian sepertiga
bawah vagina dan saluran anal. Secara pasif berada diatas bagian posterior otot
levator ani, disebut bidang levator, adalah dua pertiga bagian atas vagina dan
rektum. Orientasi ini sangat penting dalam mempertahankan penyangga organ
panggul pada wanita yang aktif melakukan kegiatan fisik. Tempat di sisi inferior
dengan diafragma panggul merupakan perineum anterior, dan sebelah posterior
adalah fossa ischioanal. Perineum berisi otot dan fascia yang sangat penting,
berfungsi dalam mempertahankan orientasi vertikal uretral, dan sepertiga bawah
pada vagina dan saluran anal.
Otot piriformis berjalan dari separuh bagian atas sakrum, kemudian lurus
keluar melalui foramen sciatic yang lebih besar, untuk masuk ke atas trochanter
femur. Otot obturator internus berasal dari tepi tulang foramen obturator dan
permukaan dalam membran obturator untuk membentuk lebar, otot berbentuk
kipas. Dua otot ini secara eksternal mengelilingi pinggul. Pleksus sakralis berasal
dari saraf sciatic, saraf pudendal, dan saraf yang menginervasi perototan
pudendal. Oleh karena itu, tidak dilakukan diseksi bedah atau penjahitan yang
ditempatkan mendekati otot piriformis. Namun, m.obturator internus pada sisi
samping panggul dapat dilakukan pembedahan disesksi dan dapat dijahit untuk
operasi perbaikan masalah penyangga panggul.
Dasar panggul dibentuk oleh bagian atas atau panggul, permukaan
kompleks levator ani pada otot dan otot coccygeus. Otot coccygeus sangat tipis,
tertutup non fungsional pada ligamen sakrospinous yang kuat. Otot
pubococcygeus dan otot puborectalis berasal dari belakang tulang pubis dan
bagian anterior m.obturator internus , sepanjang arcus tendineus levator ani.
Otot ini membentuk hiatus levator sehingga dapat dilewati oleh uretra, sepertiga
bagian bawah vagina dan saluran anal melalui diafragma panggul. Otot
puborektalis adalah bagian medial dan inferior dari otot puboccoygeus dan
bertemu pada otot puborektalis dibelakang persambungan anorektal (gambar
2.5).
Gambar 2.5 Penahan otot dasar panggul : puboccocygeus dan puborektalis
Hubungan anatomis otot puborektalis dengan persambungan anorektal
sangat penting untuk kasus kontinensia fekal. Otot puborektalis
bertanggungjawab dalam mengontrol pengelaran tinja yang keras. Otot ini
dipersarafi oleh percabangan pleksus sakral, pada beberapa kasus, dapat
tertekan, tertarik, dan cedera selama persalinan pervaginam. Mengelilingi
saluran keluar anal adalah otot sphincter ani. Otot ini dipersarafi oleh saraf rektal
inferior dari saraf pudendal, yang juga tertarik dan cedera selama persalinan.
Otot iliococcygeus berasal dari sisi samping panggul dari arkus tendineus
levator ani. Arkus tendineus levator ani adalah penebalan dari fascia perital yang
mendasari tiap , m.obturator internus dan mengarah dari belakang tulang pubis
pada titik penurunan spina ischiadicadica. Otot iliococcygeus kemudian turun ke
dalam pola hoizontal untuk masuk ke dalam bidang levator, yang berjalan dari
persambungan anorektal ke coccyx dan sakrum dan panjangnya mencapai 4 cm.
Berada pada sebelah atas bidang levator dan bagian bawah sakrum adalah
rektum, serviks dan dua pertiga bagian bawah vagina. Bila tekanan intrapanggul
meningkat saat melakukan gerakan valsalva seperti mengejan, batuk atau
tertawa, maka akan menghasilkan dorongan vagina bagian atas dan rektum
terhadap kontraksi di bidang levator. Mekanisme katup penutup atau “flap-
valve” merupakan upaya untuk mencegah terjadinya prolaps organ panggul
pada wanita normal. Mekanisme penting yang lain untuk mencegah prolaps
organ panggul adalah kontraksi dan penutupan diafragma panggul dan hiatus
levator oleh puboccygeus dan otot puborektalis.
Perineum berlokasi di bagian inferior dari dasar panggul dan berbentuk
intan. Komponen otot utama digambarkan pada gambar 2.6 , sisi samping adalah
, m.obturator internus berada di bawah dua arkus tendineus levator ani. Bagian
luar perineum berbatasan dengan saluran keluar tulang panggul. Adapun
perineum secara anatomis dibagi menjadi dua sudut melalui dua tuberositas
ischiadica. Bagian anterior menuju arkus pubis adalah sudut urogenital,
sedangkan bagian posterior atau sudut anal berisi anus dan coccyx. Sudut anal
juga berisi fossa ischioanal. Sudut urogenital memiliki dua lapisan – ruang
superfisial dan ruang dalam. Batas antara dua ruangan ini adalah membran
perineal, membran yang kuat, membran fibrous yang dapat meregang antara
rami ischiopubic. Melalui membran perineal melewati sepertiga bagian bawah
uretral dan sepertiga bagian bawah vagina. Tepi posterior memban perineal
adalah merupakan tepi anterior sudut anal.
Otot pada ruang superfisial adalah m.perinei transversa superfisial,
m.bulbocavernosus dan m.ischiocavernosus. Otot ini memilki erektil vaskular dan
membantu ereksi klitoris dan respon seksual pada wanita. Otot ini dipersarafi
oleh percabangan perineal saraf pudendal. Otot pada ruang dalam dipakai untuk
mekanisme pengosongan urin Pada bagian atas membran perineal adalah otot
uretra compressor dan otot urethrovaginal. Otot halus ini berjalan pada
sepertiga bagian bawah uretral dan merupakan bagian sphincter uretra
eksternal, sepanjang uretra sphincter. Setiap otot ini, dipersarafi oleh
percabangan perineal dari n.pudendus. Nervus pudendus juga terpapar dengan
adanya cedera karena penekanan atau regangan selama persalinan pervaginam.
Apeks corpus perinealis, secara kasar berbentuk seperti piramid, yang
berlokasi pada peralihan sepertiga bawah vagina dengan sepertiga tengah.
Corpus perinealis dan os.pubis merupakan mekanisme penutupan introitus
vagina dan saluran anal (gambar 2.6).
Gambar 2.6. Corpus perinealis
SUSPENSI ORGAN PANGGUL – JARINGAN PENYAMBUNG VISCERAL
Mekanisme penting penyangga organ panggul adalah penutupan katup
bagian atas vagina dan rektum terhadap bidang levator dan penutupan introitus
vagina oleh kontraksi otot pubococcygeus/ puborektalis sekitar sepertiga bawah
vagina dan persambungan anorektal. Mekanisme penutupan katup tergantung
pada jaringan penyambung viseral yang menahan vagina bagian atas, serviks dan
rektum diatas bidang levator. Penutupan sepertiga bagian bawah vagina
merupakan hasil penggabungan langsung dari m.puboccoccygeus/
m.puborektalis dengan sepertiga bagian bawah vagiina, corpus perinealis dan
persambungan anorektal. (gambar2.7)
Gambar 2.7. Fascia endopanggul ; membentuk organ panggul
Hal ini membentuk seperti pita ketat oleh jaringan kolagen dan elastin.
Secara histologis, jaringan penyambung viseral adalah jaringan tiga dimensi yang
sangat banyak serat kolagen dengan beberapa otot halus dan elastin. Berlokasi
sepanjang dinding belakang dan sisi samping panggul dan kemudian mengecil ke
bawah pada introitus vagina dan corpus perinealis. Jaringan penyambung viseral,
atau fascia endopanggul, otot piriformis secara posterior, tepi anterior pada
foramen sciatic bagian terbesar, , m.obturator internus , dan m.levator ani
secara lateral, dan membran perineal dan corpus perinealis secara inferior.
Jaringan ini mengelilingi dan menutupi arteri visceral dan vena, nodus limfe dan
saluran dan saraf visceral yang melindungi organ panggul dan jaringan panggul.
Jaringan penyambung viseral ini menahan organ panggul – kandung kemih,
uretra, vagina dan rektum bagian bawah – diatas bidang levator yang menyangga
ke banyak struktur anatomi yang berjalan melaluinya.
DeLancey membagi tiga tingkatan penahanan organ panggul, yaitu :
Level DeLancey pada jaringan pendukung Panggul
Level 1 : jaringan penyangga yang terdiri atas ligamen cardinal dan uterosakral,
serviks dan vagina bagian atas ke dalam lubang sakrum dan diatas bidang
levator.
Level II : pada tingkatan ini, yang berfungsi secara pasif dalam menyangga
adalah kandung kemih, vagina bagian tengah dan rektum.
Level III : gabungan sepertiga bagian bawah vagina dan saluran anal dengan
m.pubococcygeus dan corpus perinealis. Menopang uretra secara vertikal,
sepertiga bagian bawah vagina dan saluran anal pada posisi berdiri.
Ligamen kardinal dan ligamen uterosakral (level I) dibentuk oleh
lembaran multipel jaringan penyambung viseral yang bersatu di daerah arteri
iliaka internal dan vena, yang mana arteri ini merupakan pembuluh darah bagi
uterus dan serviks. Bagian supravaginal servik dikelilingi oleh jaringan
penyambung viseral yang lebih tebal, disebut sebagai cincin periservikal.
Lembaran ini bersatu membentuk selubung yang kuat dan merupakan tempat
fascia parietal dari m.piriformis dan bagian posterior m.obturator internus.
Bagian inferior dan media dari selubung ini merupakan ligamen uterosakral, yang
berjalan dari bagian posterolateral jaringan penyambung ke fascia presakral tepi
sakrum bagian tengah. Untuk menjelaskan prolaps uterine dan relaksasi vagina,
ahli ginekologis, berpendapat bahwa ligamen suspensori visceral menjadi lemah.
Namun saat ini, para ahli menemukan bahwa jaringan penyambung visceral
ditemukan mengalami tarikan pada titik ini, yang kemudian akan merusak titik
ini, dan membuat organ panggul mengalami prolaps ke bawah, menjauhi bidang
levator penyangga. Tujuan bedah operasi perbaikan vagina adalah untuk
menemukan kerusakan pada jaringan suspensori dan perbaikannya, biasanya
dengan jahitan permanen.
Aksis level II mengarah secara horizontal pada saat wanita berdiri dan
membentuk bidang datar pasif. Bidang datar anterior mendukung kandung
kemih dan mencegah dinding vagina anterior mengalami prolaps, yang biasa
disebut cystocele. Bidang datar posterior secara pasif menahan rektum untuk
turun ke dalam vagina dan kemudian mencegah dinding vagina posterior
mengalami prolaps, yang biasa disebut sebagai rectocele. Jaringan penyambung
visceral bersentuhan secara lateral ke sisi dinding panggul dan secara posterior
(proksimal) ke cincin periservikal. Konsep ini penting untuk bedah perbaikan
vagina. Bidang datar horizontal anterior vagina dan kandung kemih adalah fascia
puboservikal. Sedangkan bidang datar horizontal posterior antara vagina dan
rektum merupakan fascia rektovaginal atau septum.
Fascia puboservikal merupakan istilah bedah yang sering untuk
pembungkus struktur fibromuskular pada epitelium vagina. Jaringan
penyambung vagina anterior bersifat tebal dan bersentuhan dengan tiap sisi
samping panggul dengan sayap atau septum yang juga tebal. Septum vaginal
lateral ini melekat ke sisi samping oleh penebalan linear fascia parietal sangat
dekat dengan m.levator ani. Struktur linear ini- disebut panggul fascia arkus
tendineus– berjalan dari arkus pubis sepanjang sisi samping panggul, berakhir
pada spina ischiadica. Panjangnya mencapai 7.5 cm sampai 9 .5 cm. Kandung
kemih ditahan dan didukung secara pasif oleh fascia puboservikal.
Tepi proksimal atau posterior fascia puboservikal bersentuhan dengan
cincin periservikal setinggi spina ischiadica. Jadi, tepi atas ditarik kebelakang
menuju lubang sakrum oleh perlekatannya dengan dengan kompleks ligamen
kardinal-uterosakral. Perlekatan ini mencegah prolaps dinding vagina anterior
atau terjadinya cystocele. Dari pemeriksaan menunjukkan bahwa kebanyakan
cystocele merupakan akibat dari penurunan transversa bagian atas fascia
puboservikal dari satu atau dua struktur. Penurunan pertama dibentuk dari
cincin perservikal. Kedua adalah dimana cincin perservikal sendiri secara
transversa menjauhi ligamen kardinal-uterosakral. Kerusakan penyangga ini
terjadi sangat sering selama persalinan pervaginam.
Derajat prolaps
Saat ini, banyak ahli bedah menggunakan sisstem gradasi prolaps POP-Q,
yang dapat dilihat pada bab 5. namun, pada kebanyakan pada prakteknya
dipakai skala gradasi sederhana yaitu :
Derajat pertama : prolaps meluas ke vagina, dibawah separuh bawah cincin
himen.
Derajat kedua : melewati cincin himen
Derajat tiga : meluas melewati cincin himen dan introitus vaginal (terlihat dari
luar)
Derajat empat : prolaps lengkap tidak ditemukan jaringan pendukung.
Saat ini ahli bedah vagina sering menemukan penurunan transversa dan
robekan paravaginal pada kebanyakan kasus prolaps dinding vagina anterior
(Cyscotcele). Oleh karena itu, operasi perbaikan memerlukan penyambungan
kembali jaringan yang rusak ini ke posisi anatomi normalnya – untuk tiap arkus
tendineus fascia panggul secara lateral dan titik fiksasi apikal pada tingkat spina
ischiadica.
Demikian juga, uretra memiliki dasar fascia puboservikal dibawahnya,
yang melekat dengan tiap fascia arkus tendineus. Bila wanita meningkatkan
tekanan intrapanggul dengan gerakan valsalva, uretra akan berputar kebelakang.
Mekanisme ini sangat penting untuk inkontinensia urin. Kerusakan pada tempat
ini, seperti yang terjadi pada persalinan pervaginam, menghasilkan
hipermobilitas dari uretra dan inkontinensia urin. Operasi perbaikan
mengembalikkan hal ini.
Prolaps pada pertengahan vagina merupakan rektocele derajat pertama
ke introitus, derajat kedua, dan keluar dari vagina pada derajat ketiga. Prolaps
dinding posterior vagina lengkap merupakan rectocele derajat keempat.
Kebanyakan kerusakan posterior adalah disebabkan karena adanya penurunan
transversa pada tepi bagian atas fascia rectovaginal dari ligamen uterosakral,
yang kemudian secara lateral menjauhi dinding samping.
Kadang-kadnag kerusakan transversa dapat terjadi dari bagian apeks
corpus perinealis. Operasi perbaikan diperlukan untuk menjahit kerusakan fascial
ke posisi anatomi normalnya. Adapun banyak kasus rectocele disertai dengan
enterocele.
Richardson mengartikan enterocele sebagai pelepasan fascia
puboservikal dari septum rektovaginal, dan membuat peritoneum menekan
apeks vagina ke bawah ke dalam saluran vaginal. Oleh karena itu, operasi
perbaikan enterocele saat ini memerlukan rekonstruksi cincin periservikal
dengan melekatkan fascia puboserkal ke fascia rektovaginal dan kemudian hal ini
menyentuh ligamen uterosakral setinggi spina ischiadica. Cara ini dapat
dilakukan melalui jalur vagina atau pendekatan vagina.
KESIMPULAN
Perbaikan vagina dan panggul secara anatomis berhubungan dan
merupakan tujuan dari pembedahan. Menempatkan vagina bagian atas dan
rektum secara bedah diatas bidang levator merupakan tujuan utama. Cara ini
dapat dilakukan dengan menemukan dan memperbaiki kerusakan pada jaringan
suspensori jaringan penyambung visceral pada panggul wanita. Rekonstruksi
corpus perinealis juga sangat penting. Perbaikan prolaps dapat dilakukan secara
vagina, abdominal atau laparoskopik. Para peneliti terus meneliti dan memahami
lebih baik ilmu prolaps organ panggul dan disfungsi dan meningkatkan seni
bedah perbaikan pada kerusakan penyangga vagina.
Untuk dokter yang bekerja pada pelayan kesehatan primer, pemahaman
yang lebih baik pada anatomi panggul wanita akan membuat lebih akurat
mengenali masalah dari pasien prolaps.
Hal penting
Dasar anatomi panggul wanita normal adalah kekuatan orientasi
horizontal di bidang otot levator. Bidang otot levator yang utuh beraksi
sebagai katup penutup atau efek “flap-valve” , yang mendukung dua
pertiga bagian atas vagina dan rektum pada posisi horizontal. Pada
banyak kasus, kehilangan bidang levator horizontal dapat menyebabkan
prolaps.
Spina ischiadica merupakan tanda penting untuk pembelajaran dan
pemahaman anatomi penyangga panggul wanita. Operasi suspensi vagina
bertujuan utnuk menyokong apeks vagina ke bagian dalam spina
ischiadica, dengan menggunakan berbagai otot dan struktur ligamen yang
berdekatan (misalnya sacrospinous, iliococcygeus, uterosakral).
Jaringan penyambung panggul terdiri dari kolagen, elastin dan otot halus.
Jaringan ini dan jaringan penyambung visceral menahan organ panggul –
kandung kemih, uretra, vagina dan rektum bagian bawah
Batas anatomik panggul wanita adalah tulang pubik (dinding depan),
m.obturator internus (dinding samping), m.levator ani (dasar), dan
m.piriformis (dinding belakang).