utk anatomi ada di e- book, liat page 5, page 42-49(12)ANATOMI DAN PENYEMBUHAN LUKAAnatomi KulitKulit (L. integumentum) mudah diakses dan merupakan salah satu indikator terbaik dari kesehatan umum, observasi yang cermat itu penting dalam pemeriksaan fisik. Hal ini dipertimbangkan dalam diagnosis banding hampir setiap penyakit. Kulit mempunyai fungsi sebagai: (1) Perlindungan tubuh dari efek lingkungan, seperti lecet, kehilangan cairan, zat-zat berbahaya, radiasi ultraviolet, dan invasi mikroorganisme. (2) Pengendalian struktur tubuh (misalnya, jaringan dan organ) dan zat penting (terutama cairan ekstraseluler), mencegah dehidrasi, yang mungkin parah disebabkan oleh luka luas pada kulit (misalnya, luka bakar). (3) Regulasi suhu melalui penguapan keringat atau pelebaran atau penyempitan pembuluh darah superfisial. (4) Sensasi (misalnya, nyeri) melalui nervus superficial dan ujung sensorik. (5) Sintesis dan penyimpanan vitamin D. Kulit merupakan organ terbesar tubuh, terdiri dari epidermis, lapisan seluler superficial, dan dermis, lapisan jaringan ikat dalam.1. EpidermisEpidermis adalah epitel berkeratin, lapisan superfisial ini melindungi permukaan luar tubuh, bersifat regeneratif dan mempunyai lapisan basal atau lapisan dalam yang berpigmen. Epidermis tidak memiliki pembuluh darah atau limfatik. Epidermis yang avaskular ini diberi makan oleh dermis yang vascularis yang berada dibawah epidermis. Dermis disuplai oleh arteri yang masuk ke permukaan dalam dari dermis untuk membentuk anastomosing pleksus kutaneus dari arteri. Kulit juga disuplai dengan ujung saraf aferen yang sensitif terhadap sentuhan, iritasi (nyeri), dan suhu. Kebanyakan terminal saraf berada di dermis, tetapi beberapa menembus epidermis.2. DermisDermis terdiri daripada lapisan padat interlacing kolagen dan serat-serat elastis. Serat-serat ini memberikan warna kulit dan memperhitungkan kekuatan dan ketangguhan kulit. Pola dominan dari serat-serat kolagen menentukan karakteristik ketegangan dan garis kerut di kulit. Kulit juga mengandung banyak struktur khusus. Lapisan dalam dari dermis mengandung folikel rambut, otot arrector halus dan kelenjar sebaceous. Kontraksi otot arrector (L. musculi arrector pili) menyebabkan rambut menjadi tegak, dan menyebabkan merinding. Folikel rambut umumnya miring ke satu sisi, dan beberapa sebaceous kelenjar berbaring di sisi rambut, diarahkan karena muncul dari kulit. Dengan demikian, kontraksi otot arrector menyebabkan rambut untuk berdiri tegak, sehingga menekan kelenjar sebaceous dan membantu mengeluarkan produk minyak ke permukaan kulit. Penguapan keringat oleh kelenjar keringat dari kulit menyediakan mekanisme termoregulasi untuk kehilangan panas (Pendinginan). Arteri kecil (arteriola) dalam dermis juga terlibat dalam hilangnya panas atau retensi panas pada tubuh. Arteriola melebar ke superficial kapiler untuk memancarkan panas (kulit kelihatan merah) atau mengerut untuk meminimalkan kehilangan panas permukaan (kulit, terutama dari bibir dan ujung jari, muncul biru). 3. Jaringan subkutanJaringan subkutan (fascia superficial) terletak antara dermis dan deep fasia. Sebagian besar jaringan subkutan terdiri dari jaringan ikat longgar, lemak, kelenjar keringat, pembuluh darah superfisial, pembuluh limfatik, dan saraf kulit. Jaringan subkutan sebagian besar merupakan tempat penyimpanan lemak tubuh, sehingga ketebalannya bervariasi, tergantung pada status gizi seseorang. Selain itu, distribusi jaringan subkutan bervariasi di lokasi yang berbeda pada individu yang sama. Bandingkan, misalnya, kelimpahan relatif jaringan subkutan terbukti dengan ketebalan lipatan kulit yang dapat terjepit di pinggang atau paha dengan bagian anteromedial dari kaki (tulang kering, perbatasan anterior tibia) atau belakang tangan, dua terakhir yang hampir tanpa jaringan subkutan. Juga mempertimbangkan distribusi jaringan subkutan dan lemak antara jenis kelamin. Pada wanita dewasa, cenderung menumpuk di dada dan paha, sedangkan pada laki-laki, lemak subkutan terakumulasi pada dinding perut bagian bawah. Jaringan subkutan berpartisipasi dalam termoregulasi, berfungsi sebagai insulasi, menahan panas di inti tubuh. Jaringan subkutan juga memberikan bantalan yang melindungi kulit dari kompresi pada penonjolan tulang, seperti yang ada di pantat.

Gambar 1: Anatomi dari lapisan kulit

4. Ligamen kulitLigamen kulit (L. retinacula Cutis), banyak band-band berserat kecil, memperpanjang melalui jaringan subkutan dan menempel pada permukaan dalam dari dermis ke fasia profunda yang mendasari. Panjang dan kepadatan ligamen ini menentukan mobilitas kulit di atas struktur-struktur dalam. Dimana ligamen kulit lebih panjang dan jarang, kulit lebih mobile, seperti di punggung tangan. Apabila ligamen pendek dan banyak, kulit melekat erat pada fasia dalam yang mendasari, seperti di telapak tangan dan telapak kaki. Dalam pembedahan, pengangkatan kulit, ligamen kulit yang pendek dan banyak memerlukan penggunaan pisau yang tajam. Ligamen kulit yang panjang tapi berkembang dengan baik berada di payudara, di mana ligamen suspensorium yang terbentuk menahan beban.

Gambar 2: Ligament kulit pada lapisan subkutan

5. Tension linesGaris ketegangan (juga disebut garis belahan dada atau garis Langer) cenderung spiral longitudinal pada tungkai dan melintang di leher dan trunk. Garis-garis ketegangan di siku, lutut, pergelangan kaki, dan pergelangan tangan sejajar dengan lipatan melintang yang muncul ketika anggota tubuh tertekuk. Serat elastis pada dermis memburuk dengan usia dan tidak berganti; akibatnya, pada orang tua, kulit keriput dan kendur karena kehilangan elastisitasnya.

Gambar 3: Tension lines

PROSES PENYEMBUHAN LUKAPenyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks, yang melibatkan respons vaskular, aktivitas seluler dan substansi mediator di daerah luka. Setiap proses penyembuhan luka akan melalui 3 tahapan yang dinamis, saling terkait dan berkesinambungan serta tergantung pada jenis dan derajat luka. Dalam keadaan normal, proses penyembuhan luka mengalami 3 tahap atau fase yaitu:1. Fase inflamasiFase ini terjadi sejak terjadinya luka hingga sekitar hari kelima. Dalam fase inflamasi terjadi respons vaskular dan seluler yang terjadi akibat luka atau cedera pada jaringan yang bertujuan untuk menghentikan perdarahan dan membersihkan daerah luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri. Pada awal fase inflamasi, terputusnya pembuluh darah akan menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha untuk menghentikannya (hemostasis), dimana dalam proses ini terjadi:a) Konstriksi pembuluh darah (vasokonstriksi)b) Agregasi (perlengketan) platelet/trombosit dan pembentukan jala-jala fibrinc) Aktivasi serangkaian reaksi pembekuan darahProses tersebut berlangsung beberapa menit dan kemudian diikuti dengan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah, penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah) setempat yang menyebabkan edema (pembengkakan). Selain itu juga terjadi rangsangan terhadap ujung saraf sensorik pada daerah luka. Sehingga pada fase ini dapat ditemukan tanda-tanda inflamasi atau peradangan seperti kemerahan, teraba hangat, edema, dan nyeri. Aktivitas seluler yang terjadi berupa pergerakan sel leukosit (sel darah putih) ke lokasi luka dan penghancuran bakteri dan benda asing dari luka oleh leukosit.2. Fase proliferasi Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia, yang berlangsung sejak akhir fase inflamasi sampai sekitar akhir minggu ketiga. Pada fase ini, sel fibroblas berproliferasi (memperbanyak diri). Fibroblas menghasilkan mukopolisakarida, asam amino dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen yang akan mempertautkan tepi luka. Fase ini dipengaruhi oleh substansi yang disebut growth factor.Pada fase ini terjadi proses:a) AngiogenesisProses pembentukan kapiler baru untuk menghantarkan nutrisi dan oksigen ke daerah luka. Angiogenesis distimulasi oleh suatu growth factor yaitu TNF-alpha2 (Tumor Necrosis Factor-alpha2). b) GranulasiPembentukan jaringan kemerahan yang mengandung kapiler pada dasar luka dengan permukaan yang berbenjol halus (jaringan granulasi). c) KontraksiPada fase ini, tepi-tepi luka akan tertarik ke arah tengah luka yang disebabkan oleh kerja miofibroblas sehingga mengurangi luas luka. Proses ini kemungkinan dimediasi oleh TGF-beta (Transforming Growth Factor-beta).d) Re-epitelisasiProses re-epitelisasi merupakan proses pembentukan epitel baru pada permukaan luka. Sel-sel epitel bermigrasi dari tepi luka mengisi permukaan luka. EGF (Epidermal Growth Factor) berperan utama dalam proses ini.3. Fase maturasi atau remodelling Fase ini terjadi sejak akhir fase proliferasi dan dapat berlangsung berbulan-bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan yang lebih kuat dan berkualitas. Pembentukan kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase maturasi menjadi kolagen yang lebih matang. Pada fase ini terjadi penyerapan kembali sel-sel radang, penutupan dan penyerapan kembali kapiler baru serta pemecahan kolagen yang berlebih. Selama proses ini jaringan parut yang semula kemerahan dan tebal akan berubah menjadi jaringan parut yang pucat dan tipis. Pada fase ini juga terjadi pengerutan maksimal pada luka. Selain pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecah. Kolagen yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi kolagen yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka tidak akan menutup dengan sempurna.

REFERENSI1. Keith L.Moore, Arthur F.Dalley, Anne M.R. Agur, MOORE, Clinical Oriented ANATOMY, 7th ed. walters kluwer, Lippincott Williums & Wilkims2. Sjamsuhidajat R. Luka, trauma, syok dan bencana. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong W, ed. Buku Ajar ilmu Bedah. Edisi 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 1997: 72-3.3. Keast D, Orsted H. The Basic Principles of Wound Healing.http://www.pilonidal.org/pdfs/Principles-of-Wound-Healing.pdf