SKENARIOPENGLIHATAN TIDAK JELASSeorang laki laki usia 52 tahun dating diantar oleh anaknya ke poliklinik umum dengan keluhan nyeri kepala yang menghebat sejak 1 hari yang lalu selain itu pasien juga merasa mual hingga muntah, kejadian ini juga diikuti oleh penglihatan pada mata kanannya yang tiba tiba tidak jelas melihat. Pasien mengaku sudah minum obat warung tetapi keluhan tidak berkurang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg. Frekuensi denyut nadi : 90x/ menit. Suhu 37,3 C, frekuensi pernapasan 18 x/ menit dari pemeriksaan sudut mata ocular dextra tampak bayangan berbentuk bulan sabit dan pada palpasi palpebra ocular dextra lebih keras dari pada ocular sinistra.

STEP I. CLARIFY UNFAMILIAR TERMS

STEP II. DEFINE THE PROBLEM(S)1. Apa hubungan nyeri kepala hebat disertai mual muntah dengan pengliatan mata kanan yang tiba tiba tidak dapat melihat dengan jelas?2. Anatomi dan fisiologi mata?3. Apa kelainan struktur makroskopis pada mata , patofisiologi dan kelainan fungsi ?4. Macam macam keluhan dan kelainan mata?5. Mengapa terlihat bayangan bulan sabit pada pemeriksaan sudut mata ocular dextra?6. Mengapa palpasi palpebra ocular dextra lebih keras dari pada ocular sinistra?

STEP III. BRAINSTORM POSSIBLE HYPOTHESIS OR EXPLANATION1. (SB)

2. MEKANISME PENGLIHATANSumber cahaya (melalui kornea) pupil yang melebar diatur oleh iris (dibiaskan oleh lensa) bayangan di retina (nyata, terbalik, diperkecil)sel batang dan kerucutsinyal cahaya => optikotak balikan lagi bayangan objek terlihat sesuai Kornea untuk melindungi mata dan berjendela mata yang di lalui oleh berkas cahaya saat menuju retina. Sclera pembungkus fibrosa pelindung mata bagian luar. Retina lapisan sensorik, warnanya transparan untuk memfokuskan terang atau gelapnya cahaya. Iris perpanjangan korpus siliaris ke anterior berupa permukaan pipih yang terletak di tengan untuk membentuk warna pupil. Pupil mengendalikan banyaknya cahaya yang masuk. Lensa untuk membiaskan cahaya sehingga di fokuskan pada retina.

3. NormalEksoftalmos , mata yang menonjolEnoftalmos, kedudukan bola mata yang kebelakangTropia, deviasi nyata dari pada kedudukan mata normalEsotropia, mata juling ke dalamEksotropia, mata juling ke luarEsoforia, mata yang berbakat juling ke dalamEksoforia, mata yang berbakat juling ke luar

14

4. 5. Mata merah 6. Tajam penglihatan dan kelainan refraksi Mata merah dengan ppenglihatan turun mendadak Penglihatan turun mendadak tanpa mata merah Trauma mata Mata belakang Bintitan Mata sering berkedut Mata gatal Mata berair Mata seperti ada pasirnya Mata bengkak Pandangan kabur dan berbayang Rabun senja Buta warna Bulu mata rontok Mata nyeri

7. Pada pemeriksaan kamera okuli dengan memberikan cahaya secara oblik menembis mata jika terlihat bayangan berbentuk bulan sabit pada bagian iris mungkin kamera okuli anterior dangkal sehingga adanya penyempitan ruang antara iris dan kornea.8. Corpus siliaris menghasilkan humor aquous yang meningkat di kamera okuli anterior dikarenakan trabekula nasal terganggu penekanan di kornea kedepan.9.

Macam macam pada gangguan mataTerlihat bayangan bulan sabit pada pemeriksaan ocular dextraSTEP IV. ARRANGE EXPLANATIONS INTO TENTATIVE SOLUTIONS

anatomi pada mata

Palpasi ocular dextra lebih keras dari pada ocular sinistraHubungan nyeri kepala hebat, mual muntah dan penurunan mata kananAnatomi dan fisiologi mata

STEP V. DEFINE LEARNING OBJECTIVES1. Hubungan nyeri kepala hebat, mual, muntah dengan penurunan fungsi mata kanan2. Kelainan struktur makroskopis dan patofisiologi mata3. Macam macam keluhan pada gangguan mata

STEP VI. INFORMATION GATHERING (PRIVATE STUDY)

STEP VII. SYNTHESIZE AND TEST ACQUIRED INFORMATION (share the results of information gathering and private study)

ANATOMI DAN FISIOLOGI MATAANATOMI PALPEBRA (KELOPAK MATA)Kelopak mata atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjar yang membentuk film air mata di depan kornea. Kelopak merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjunctiva tarsal. Gangguan penutupan kelopak akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis et lagoftalmos. Pada kelopak terdapat bagian-bagian : Kelenjar : kelenjar sebasea, kelenjar moll atau kelenjar keringat,kelenjar zeis pada pangkal rambut dan kelenjar meibom pada tarsus. Otot : M.orbikularis oculi yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah dan terletak dibawah kulit kelopak. M.orbikularis okuli berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi n.facialis. M.levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Otot ini dipersarafi oleh N.III yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata. Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a.palpebra Persarafan sensoriknya di dapatkan dari rumus frontal N.V sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V.Posisi palpebra pada waktu istirahat bergantung pada tonus M.orbicularis oculi dan M.levator palpebrae serta posisi bola mata. Palpebra menutup oleh kontraksi M.orbicularis oculi dan relaksasi M.levator palpebrae superioris. Mata dibuka oleh kontraksi M.levator palpebrae superioris. Mata dibuka oleh kontraksi M.levator palpebrae superioris yang mengangkat palpebrae superior. Pada waktu melihat ke atas, M.levator palpebrae superioris berkontraksi dan palpebrae superioris bergerak bersama bola mata. Pada waktu melihat ke bawah, kedua palpebra bergerak, palpebrae superioris terus menutupi kornea bagian atas dan palpebra inferior agak tertarik ke bawah oleh konjungtiva yang melekat pada sklera dan palpebra inferior.

Hubungan nyeri kepala hebat, mual, muntah dengan penurunan fungsi mata kananMata merah dengan penglihatan menurun mendadak merupakan glaukoma sudut tertutup akut. Glaukoma sudut tertutup akut ditandai dengan tekanan intraokuar yang meningkat secara mendadak dan terjadi pada usia lebih dari 40 tahun dengan sudut bilik mata sempit. Cairan mata yang berada di belakang iris tidak dapat mengalir melalui pupil sehingga mendorong iris ke depan mencegah keluarnya cairan mata melalui sudut bilik mata (mekanisme blokade pupil).Pada glaukoma primer sudut tertutup akut terdapat anamnesa yang khas sekali berupa nyeri pada mata yang mendapat serangan yang berlangsung beberapa jam dan hilang setelah tidur sebentar. Melihat pelangi (halo) disekitar lampu dan keadaan ini merupakan stadium prodormal.Terdapat gejala gastrointestinal berupa mual dan muntah yang kadang-kadang mengaburkan gejala dari pada serangan glaukoma akut. Serangan glaukoma akut yang terjadi secara tiba-tiba dengan rasa sakit hebat di mata dan di kepala, perasaan mual dengan muntah, bradikardia akibta refleks okulokardiak, mata menunjukkan tanda-tanda kongestif (peradangan) dengan kelopak mata bengkak, mata merah, tekanan bola mata sangat tinggi yang mengakibatkan pupil lebar , kornea buram dan edem, iris sembab meradang, papil saraf optik hiperemis, edem dan lapang pandang menciut berat.Pada saat tersumbatnya canalis schlem, humor aquous tidak dapat mengalir keluar sehingga menyebabkan edem dan tekanan intra okular meningkat serta menyebabkan terdorongnya kornea sehingga pada palpasi teraba sesuatu yang keras. Pada saat tekanan intraokular meningkat, bola mata akan menekan ke segala arah yang akhirnya akan menjepit otot sekitar bola mata yang akan merangsang regangan ke daerah kepala sehingga terjadilah sakit kepala yang hebat serta adanya penekanan juga pada nervus II dan sekitarnya sehingga ada rangsangan muntah juga yang disarafi oleh nervus vagus. Kelainan struktur makroskopis dan patofisiologi mataKelainanPatofisiologiKelainan Fungsi

Sistem Lakrimal

1. DakrioadenitisPeradangan kelenjar lakrimal akibat infeksi virus, bakteri, jamur, sarkoid, atau idiopatiKelopak mata bengkak, konjunctiva kemotik dengan belek, nyeri bagian temporal atas rongga orbita

2. DakriosistitisPeradangan sakus lakrimal yang biasanya diawali oleh obstruksi duktus nasolakrimalEpifora, sakit yang hebat di daerah kantung air mata, pembengkakan kantung air mata

3. AlakrimaDefek kongenital unilateral atau bilateral tersendiri atau berkaitan dengan sistem saraf lain, seperti aplasia nuclei saraf kranial Mata kering

4. DakriostenosisPenyumbatan duktus nasolakrimal akibat tertutupnya membran di daerah meatus inferior pada neonatus (kelainan bawaan), atau dakriolit atau dakriosistitis Epiforia

5. Insufisiensi lakrimalDefisiensi air mata akibat kerusakan sel Goblet konjunctiva atau disfungsi kelenjar MeibomKeratokonjunctivitis sika, mata panas

6. DakriolitPengendapan kapur di dalam kantung air mata akibat gangguan keseimbangan air mata atau peradangan sakus lakrimal yang biasanya disebabkan oleh infeksi jamurObstruksi duktus nasolakrimal

Konjunctiva

1. KonjuctivitisRadang konjuctiva atau radang selaput lendir menutupi belakang kelopak dan bola mata akibat alergi atau infeksi bakteri virus, bakteri, dan jamur Lakrimasi, pseudoptosis, injeksi konjunctiva, kemosis, eksudat dengan sekret

2. Perdarahan subkonjunctivaNoda merah atau merah coklat pada konjunctiva bulbi dan dapat disebabkan oleh radang atau lukaNoda pada konjunctiva bulbi

3. PinguekulumMassa putih kekuningan karena perubahan degenerasi elastic atau hialin pada konjunctivaMassa pada konjunctiva bulbi

4. PterigiumLesi konjunctiva berbentuk segi tiga seperti daging, dapat diakibatkan oleh iritasi benda asingLesi di konjunctiva

5. Kista dermoidBenigna jaringan adipose dan jaringan ikatLesi benigna

6. Nevus konjunctivaLesi kecil dengan pigmentasi, biasanya benignaLesi di konjunctiva

7. SimbleferonMelengkungnya konjunctiva tarsal dan kornea akibat adhesi jaringan parut antara konjunctiva kelopak dan bola mata setelah operasi atau lukaMengganggu gerakan bola mata, menyebabkan diplopia

Lensa

1. KatarakTerbentuknya agregat-agregat protein yang menghalangi transparensi lensaKekeruhan lensa, gangguan pengelihatan

2. Ektopia lentisKelainan sistem suspensi karena defek perkembangan, penyakit, atau trauma yang mengakibatkan ketidakstabilan atau pergeseran lensaPengelihatan kabur, diplopia karena perubahan refraksi

3. LentikonusAnomali mata karena gangguan sistemik atau herediter dominan autosomalLensa membentuk benjolan di posterior, lensa dapat mengeruh

Uvea

UveitisPeradangan uvea karena infeksi, trauma, atau agen toksikGangguan pengelihatan, nyeri

Retina dan Vitreus

1. Retinopati prematuritasPerubahan retina karena vasoproliferasi yang dapat mengakibatkan pengelupasan retinaGangguan pengelihatan, buta

2. Vitreus primer hiperplastik persistenMenetapnya berbagai sistem vaskular hialoid janin dan jaringan fibrovaskular terkait yang dapat menimbulkan plak vaskuler Anomali bagian mata lain (kornea berawan, kamera okuli anterior dangkal, pembuluh darah iris besar)

3. RetinoblastomaTumor maligna primer pada intraocular akibat kelainan kromosom 13 segmen 13q14Kekeruhan vitreus

4. Retinitis pigmentosaDegenerasi progresif berupa perubahan pigmentasi, penyempitan arteriola, biasanya atrofi optic ringan, dan gangguan progresif fungsi pengelihatanGambaran bintik-bintik/bercak-bercak pigmen retina

5. RetinoskhisisKelainan terkait herediter (X-juvenil); distrofi vitreoretina bilateral pada awal kehidupanElevasi lapisan dalam retina, gangguan pengelihatan

6. Ablasio retinaLepasnya retina atau sel kerucut dan batang dari koroid atau sel pigmen epitel akibat robekan pada retina, oklusi arteri atau vena retina sentral, traksi badan kaca atau keketuhan pada badan kacaPenurunan visus

Orbita

1. Hipertelorisme Mata terpisah lebar atau kenaikan jarak antar orbita yang terjadi sebagai varian morfogenetik, deformitas primer, atau fenomena sekunder dalam kelainan perkembanganKelainan lapang pandang

2. HipotelorismeJarak antar orbita yang sempit, yang dapat terjadi sebagai varian morfogenetik sendirian atau dalam hubungan dengan anomali lainKelainan lapang pandang

3. EksoftalmusPenonjolan mata akibat orbita yang dangkal atau pada penambahan massa jaringan dalam orbitaGangguan motorik okular

4. EndoftalmusPergeseran mata ke posterior karena fraktur atau atrofi jaringan orbita atau tanda sindrom HornerGangguan motorik ocular, gangguan pengelihatan

5. Selulitis orbitaRadang jaringan orbita akibat infeksi karena luka atau penyebaran dari organ lain yang berdekatanGangguan gerakan mata, pembengkakan kelopak mata, kemosis

6. Selulitis periorbitaRadang pada kelopak mata dan jaringan periorbita tanpa tanda-tanda keterlibatan orbita yang sebenarnya disebabkan oleh trauma, luka yang terinfeksi, atau oleh abses kelopak mata atau daerah periorbitaGangguan gerakan mata, pembengkakan kelopak mata, kemosis

7. Tumor orbitaTumor di dalam dan sekitar orbitaProptosis, tahanan terhadap pergeseran mata ke posterior, gangguan gerakan mata

Macam macam keluhan pada gangguan mataKelainan pada korneaa. Makrokornea, ukuran kornea lebih besar dari pada normal b. Mikrokornea, ukuran kornea lebih kecil dari pada normalc. Arkus senil, cincin berwarna putih abu-abu di lingkaran luar d. Edema kornea, kornea keruh dan sedikit menebal. Edema kornea terjadi glaukoma kongenital, pasca bedah intraokular, dekompensasi endotel kornea, trauma, infeksi korneae. Erosi, lepasnya epitel kornea superfisial yang akan memberikan uji fluoresein positif.f. Infiltrat, tertimbunnya sel radang pada kornea sehingga warnanya menjadi keruh yang dapat memberikan uji plasido positif.g. Pannus, terdapatnya sel radang dengan adanya pembuluh darah yang membentuk tabir pada kornea. Terdapat pada trakoma, kesalahan pemakaian lensa kontak, flikten, keratokonjungtivitis limbik, superior, dan luka bakar kornea.h. Ulkus, hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea pada infeksi ataupun alergi, yang akan memberikan hasil uji fluoresein positif.i. Xerosis kornea, keringnya permukaan kornea dan terlihatnya kornea keruh. Refleks kornea tidak berbatas tegas.j. Keratomalasia, kornea terlihat lembek dan menonjol k. Sikatriks, jaringan parut pada kornea yang mengakibatkan permukaan kornea irregular sehingga memberikan uji plasido positif, dan mungkin terdapat dalam beberapa bentuk yaitu: Nebula, kabut halus pada kornea yang sukar terlihat Makula, kekeruhan kornea yang berbatas tegas Leukoma, kekeruhan berwarna putih padatl. Leukoma adheren, kekeruhan atau sikatriks kornea dengan menempelkannya iris di dataran belakang .m. Stafiloma kornea, merupakan penonjolan setempat kornea akibat tukak kornea perforasi atau kornea yang menipis dengan terdapat jaringan uvea dibelakang atau didalamnya.n. Fistel pada kornea akibat adanya perforasi kornea pada trauma atau tukak kornea yang akan menimbulkan uji fistel positif.o. Keratik presipitat, endapan sel radang didataran belakang atau endotel kornea.

Kelainan pada pupil a. Midriasis, terjadi pada spastik miosis ( meningitis, ensefalitis, dan perdarahan ventrikel ), intoksikasi morfin adan antikolinesterase. Pada paralitik miosis atau simpatis parese seperti pada Horner sindrom dengan miosis, ptosis dan anhidrosis.b. Anisokoria, ukuran pupil kedua mata tidak sama, terdapat pada uveitis glaukoma monokular dan defek pupil aferen. Pada etnis tertentu anisokoria merupakan bentuk normal.c. Hipus, ukuran pupil berubah-ubah nyata dalam irama dalam detik terdapat pada meningkatnya daya iritatif sistem saraf autonom. Pada pemeriksaan yang teliti dengan perubahan sinar akan terlihat kontraksi dan kemudian berosilasi. Bila osilasi ini terlihat jelas maka keadaan ini disebut hipus.d. Oklusi pupil, pupil tertutup oleh jaringan radang yang terletak didepan lensa.e. Seklusi upil, seluruh lingkaran pupil melekat pada dataran depan lensa.f. Luekokoria, pupil yang berwarna atau memberikan refleks putih, terdapat pada katarak, endoftalmitis, fibroplasi retrolental, badan kaca hiperplasti, miopia tinggi, ablasi retina, dan tumor retina atau retinoblastoma.Palpebra Bengkak -Trikiasis Mikroftalamus- Xantelasma Hidroftalamus - Blefarospasmus Diskiasis - Tumor Kelopak Mata Kolomba Kelopak- Ptosis Ekstropoin- Epikantus Entropoin- Kalazion Sikatris- Hordeoium Supersilia- Blefaritis

Iris Atrofi Rubeosis Sinekta Anterior Sinekta Posterior Aniridia Kolobama Iris Heterokromia Iridodialisa Hifema

Retina Retina Blastoma Retinitis Pigmentosa Retinokhisis