MIEMBRO SUPERIORCorrelaciones Clínicas

ANATOMÍA I

El movimiento en la articulación del hombro (o casi en cualquier articulación) puede provocar inflamación de los tendones que rodean la articulación e inflamación secundaria de las bolsas que, a modo de almohadillas, separan la articulación de los músculos o tendones suprayacentes. Puede haber dolor en la articulación, posiblemente incluso con calcificación en el tendón degenerado.

El tendón del músculo supraespinoso es especialmente vulnerable, ya que puede ser pellizcado por el tubérculo mayor del húmero, el acromion y el ligamento coracoacromial.

La fractura de la clavícula es muy frecuente, sobre todo en los niños. La fractura suele estar provocada por una caída sobre una mano extendida o por traumatismo directo sobre el hombro. Las fracturas del tercio medial de la clavícula son raras, pero las del tercio lateral son corrientes. En una fractura completa, el fragmento óseo proximal es traccionado superiormente por el músculo esternocleidomastoideo, mientras que el fragmento distal es traccionado inferiormente por el hombro. Las fracturas del tercio lateral pueden incluir desgarros del ligamento coracoclavicular.

Casi un 95% de las luxaciones del hombro (articulación glenohumeral) se producen en dirección anterior. La abducción, la extensión y la rotación lateral (externa) del brazo (p, ej., el movimiento de lanzamiento) producen tensión sobre la cápsula y los elementos anteriores del manguito de los rotadores (tendón del subescapular). Los tipos de luxaciones anteriores son:

• Subcoracoidea (la más frecuente).• Subglenoidea.• Subclavicular (rara).

Los nervios axilar (más a menudo) y musculocutáneo pueden lesionarse en alguna de estas luxaciones.

Los tendones de inserción de los músculos del manguito de los rotadores forman una envoltura musculotendinosa alrededor de la articulación del hombro en sus caras anterior, superior y posterior. Los músculos del grupo rotador que forman este manguito son:

• Subescapular.• Supraespinoso.• Infraespinoso.• Redondo menor.

La abducción y la flexión repetidas (p. ej., un movimiento de lanzamiento) provocan desgaste de los tendones en su roce sobre el acromion y el ligamento coracoacromial, que puede conducir al desgarro o la rotura del manguito. El tendón del supraespinoso es el más vulnerable a la lesión.

Los tumores benignos de tejidos blandos son mucho más frecuentes que los tumores malignos. En adultos, el tipo más común es el lipoma. Un lipoma está formado por tejido adiposo maduro; normalmente es grande y blando, asintomático y más frecuente que el conjunto de tumores de tejidos blandos, presentándose como una masa solitaria. Los lipomas se localizan en:

• Dorso.• Hombro.• Axila.• Abdomen.• Región proximal de los miembros.

La rotura del bíceps braquial puede localizarse en el tendón o, raramente, en el vientre muscular. Este tendón es el que sufre más roturas espontáneas de todos. La rotura del tendón de la cabeza larga es la más frecuente y puede producirse en:• Articulación del hombro.• Surco intertubercular (bicipital)del húmero.• Unión musculotendinosa.

Las fracturas del húmero pueden producirse: proximalmente (frecuente en personas ancianas) como resultado de una caída sobre una mano extendida; a lo largo de la porción media del cuerpo, normalmente por traumatismo directo, y distalmente (poco común en adultos). Las fracturas proximales se producen sobre todo en cuatro localizaciones: • Cabeza del húmero (fragmento articular). • Tubérculo menor. • Tubérculo mayor. • Porción proximal del cuerpo.

Las fracturas de la porción media del cuerpo se reparan bien, pero pueden implicar el atrapamiento del nervio radial debido a su recorrido en espiral alrededor del cuerpo para alcanzar el compartimiento posterior del brazo (músculo tríceps braquial).

Las luxaciones del codo son las terceras en frecuencia, tras las luxaciones del hombro y los dedos. A menudo son resultado de una caída sobre la mano extendida. Incluyen los siguientes tipos:

• Posterior (más frecuente).• Lateral (poco común).• Anterior (rara, puede lacerar la arteria braquial).• Medial (muy rara).

Las luxaciones pueden ir acompañadas de fracturas del epicóndilo medial del húmero, el olécranon (cúbito), la cabeza del radio o la apófisis coronoides del cúbito, y lesión de los nervios cubital (más frecuente) o mediano.

Las fracturas de la porción proximal del radio a menudo afectan a la cabeza o al cuello del radio y pueden producirse por una caída sobre una mano en extensión (traumatismo indirecto) o un traumatismo directo en el codo. La fractura de la cabeza del radio es más frecuente en adultos; la fractura del cuello es más común en niños.

El cúbito es un hueso recto con una articulación estable (codo), pero el radio, de proximal a distal, no tiene un tamaño uniforme. El arqueamiento natural lateral del radio es esencial para una pronación y

supinación óptimas. Cuando el radio está fracturado, los músculos que se insertan sobre el hueso deforman esta alineación. Debe realizarse una reducción cuidadosa de la fractura para reproducir la anatomía normal, con el fin de recuperar al máximo la pronación y la supinación, así como para mantener la integridad de la membrana interósea.

Normalmente, un traumatismo directo o una pronación forzada del antebrazo son las causas más corrientes de fractura del cuerpo (diafisaria) del cúbito. La fractura del cúbito con luxación de la articulación radiocubital proximal se conoce como fractura de Monteggia. La cabeza del radio suele luxarse anteriormente, aunque también pueden encontrarse luxaciones posteriores, mediales o laterales. Estas luxaciones pueden afectar al nervio interóseo posterior (ramo del nervio radial).

De los huesos del carpo, el escafoides es el más frecuentemente fracturado y puede lesionarse al caer sobre el carpo en extensión. La fractura del tercio medio (cintura) del hueso es la más frecuente. A menudo aparecen dolor y tumefacción en la tabaquera anatómica; la consolidación óptima depende de una adecuada irrigación (de la rama carpiana palmar de la arteria radial). La disminución de aporte sanguíneo puede provocar seudoartrosis (no-unión) u osteonecrosis avascular.

Las fracturas de la porción distal del radio son frecuentes en todos los grupos de edad (aproximadamente el 80% de las fracturas del antebrazo) y a menudo son provocadas por una caída sobre una mano extendida. La fractura de Colles es una fractura por extensión-compresión de la porción distal del radio que provoca una deformación típica en dorso de tenedor.

Los dedos pueden sufrir diversas lesiones traumáticas que provocan fracturas, dehiscencias de los tendones extensores o flexores y roturas ligamentosas. Debe examinarse cuidadosamente la función normal de cada elemento, incluidos los grupos musculares, el relleno capilar y la discriminación sensitiva en dos puntos.

La artritis reumatoide, una enfermedad multifactorial con un claro componente genético, afecta aproximadamente al 1% de la población mundial y es más frecuente en la mujer que en el varón. Sus manifestaciones clínicas incluyen:

• Se inicia normalmente entre los 40 y 50 años de edad.• Anquilosis matutina.• Articulaciones calientes y tumefactas.• Artritis en tres o más articulaciones.• Más frecuente en las pequeñas articulaciones del carpo y la mano que en las grandes articulaciones.• Enfermedad simétrica.• Nodulillos reumatoides.• Factor reumatoide IgM sérico.• Vasculitis.

La compresión en el codo es la segunda localización más frecuente de atrapamiento del nervio mediano, después del carpo. La pronación repetitiva del antebrazo y la flexión de los dedos, especialmente contra resistencia, pueden provocar hipertrofia muscular y atrapamiento del nervio.

La compresión del nervio mediano en el túnel carpiano, la neuropatía por compresión más frecuente, está a menudo ligada a movimientos ocupacionales repetitivos relacionados con la flexión y la extensión del carpo, al mantenimiento del carpo en una posición encogida o a asir fuertemente objetos. La compresión a largo término conduce generalmente a la atrofia tenar y debilidad del pulgar y dedo índice.

El síndrome del túnel del codo está provocado por la compresión del nervio cubital cuando éste pasa profundo al ligamento colateral cubital, entre las dos cabezas del músculo flexor cubital del carpo. Este síndrome es la segunda neuropatía por compresión más frecuente, tras el síndrome del túnel carpiano. El espacio del túnel está significativamente reducido con el codo en flexión, lo que comprime y tensa el nervio cubital. El nervio también puede lesionarse por traumatismo directo en la porción subcutánea cuando éste pasa alrededor del epicóndilo medial.

El túnel cubital (canal de Guyon) se sitúa en el carpo, allí donde el nervio y la arteria cubitales pasan profundos al músculo palmar corto y al ligamento carpiano palmar, justo lateral al hueso pisiforme. Dentro del túnel, el nervio se divide en ramos superficial, sensitivo y profundo (motor). La lesión puede estar provocada por traumatismo, trombosis de la arteria cubital, fracturas (gancho del ganchoso), luxaciones (cabeza del cúbito, pisiforme), artritis o movimientos repetitivos. La mano en garra puede presentarse en la lesión motora.

La lesión por compresión de los nervios radial, mediano y cubital puede producirse en varias localizaciones a lo largo del recorrido de cada uno de estos nervios por el brazo y antebrazo. Las páginas contiguas ofrecen una revisión adecuada de la anatomía y la presentación clínica de varias neuropatías frecuentes. Remitimos a las tablas de músculos presentadas previamente para la revisión de la acción muscular y la debilidad funcional prevista.

Los nervios digitales palmares propios son ramos terminales de los nervios mediano y cubital en la mano. Discurren a lo largo de las caras laterales de cada dedo, anteriores (palmares) a las arterias digitales palmares. Estos nervios son sensitivos y pueden lesionarse por traumatismos, yesos o férulas, objetos que se sujetan fuertemente, movimientos repetitivos como los que realizan los músicos y actividades deportivas.

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Bibliografía