Anamnesis Identitas

nama : -jenis kelamin : perempuanusia : 16 tahun alamat :pekerjaan :

Keluhan Utama : berperilaku anehOnset : 5 bulan terakhir

Kronologi : - Gejala Prodromal : pendiam, minder, susah makan dan mandi,

tidak mau sekolah, bangun tengah malam untuk wudlu dan berdiam diri, tidak menganggap ibunya, halusinasi auditorik.

Faktor pencetus : - Tindakan yang telah dilakukan : - Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik2. Riwayat gangguan medis

3. Riwayat gangguan psikoaktif 

Riwayat Perjalanan penyakit : - Riwayat penyakit dahulu : - Riwayat Penyakit keluarga : - Riwayat Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)4. Riwayat masa kanak akhir dan5. Riwayat masa dewasaa:

- Riwayat pendidikanPasien - Riwayat pekerjaan Pasien- Riwayat psikoseksual- Riwayat perkawinanPasien - Kehidupan beragama- Aktivitas sosial Pasien - situasi kehidupan sekarang - Riwayat Hukum

Riwayat perkembangan seksual : - Fantasi, impian dan nilai-nilai : -

MULTIAKSIALAksis I : F20 SkizofrenAksis II : F60 Gangguan kepribadian khasAksis III : Tidak adaAksis IV : Tidak adaAksis V : GAF 40-31Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsiPemeriksaan fisik 

Pada pemeriksaan fisik, tanda vital hanya diukur untuk menolak diagnosis banding sahaja.

1. Keadaan umum2. Kesadaran3. Tensi4. Nadi5. Suhu badan6. Frekuensi pernafasan7. Tinggi badan dan berat badan8. Bentuk badan

Pemeriksaan Status MentalHindari melaporkan gambaran-gambaran yang terdahulu pada status mental, laporan

merupakan suatu potret keadaan pasien saat itu juga.Berikut ini hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan status mental :

1.Kesan umum penderita meliputi Penampilan dan perilaku Pakaian, perawatan diri, misalnya pemakaian warna-warna dan riasan yang cerah dapat terlihat pada pasien mania, pengabaian terlihat pada pasien depresi. Perilaku selama wawancara : kegelisahan, kesedihan, kontak mata, mudah marah, kesesuaian, mudah teralihkan. Psikomotor : kemiskinan, stereotipe, ritual, gerakan-gerakan abnormal lainnya.

2.Bicara- Kecepatan : lambat/terbelakang, atau tertahan/tidak dapat diinterupsi.- Irama: normal,intonasi datar atau berlebihan. - Volume: berbisik, tenang, keras.- kuantitas : mempermainkan kata-kata yang berlebihan, asosiasi bunyi (clang association),berbicara satu-satu suku kata (monosyllabic), spontan atau hanya menjawab pertanyaan. Periksa juga adanya disfasia maupun disartria- kualitas : inkoherensi , irrelevansi

3.Perilaku dan aktivitas psikomotor termasuk kualitas dan kuantitas psikomotor penderita : stereotipi sikap, hiperaktif, ekoprksi,m agitasi, stupor, dll.

4.Mood dan afek Amati mood pasien selama wawancara dan tanyakan juga bagaimana perasaan mereka: (1) secara objektif/afek : kesan Anda (sesuai/tidak sesuai) depresi, elasi, eutimia, tumpul atau datar, cemas. (2) Secara subjektif: bagaimana pasien melaporkan mood yang dominan, depresi, elasi NB : Di sini Anda dapat merekam gambaran-gambaran biologis dari depresi jika tidak terdapat dalam riwayat penyakit.Cari juga apakah ada aide untuk bunuh diri.

5. Isi PikiranGangguan isi pikiran formal (bentuk pikiran abnormal) Pasien tidak mengikuti susunan yang umum dalam komunikasi dan akibatnya pembicaraan menjadi kurang berarti. Biasanya pada skizofrenia.- Derailment (gerakan Knight): terdapat kekacauan kata-kata secara tiba-tiba dari waktu ke waktu, yang seharusnya sesuai, namun tidak dalam konteks ini (jalannya isi pikiran menjadi keluar jalur).- Circumstantiality (asosiasi ionggar) : isi pikiran menjadi samar-samar dan tampak campur aduk.- Bloking isi pikiran: sensasi-sensasi isi pikiran tiba-tiba berhenti.

6.Waham-waham (delusi) Waham adalah kepercayaan yang salah, tidak mudah digoyahkan, di luar sistem kepercayaan sosial dan budaya normal seorang individu.Tipe-tipe waham :- Grandiose (kebesaran) : percaya bahwa mereka memiliki kemampuan dan misi

khusus.- Poverty (kemiskinan) : percaya bahwa mereka telah dibuat miskin.- Guilt (rasa bersalah) : percaya bahwa mereka telah melakukan kejahatan dan pantas

dihukum.- Nihilistic (ketidak beradaan) : percaya bahwa mereka tidak berarti atau tidak ada.- Hypochondriacal : percaya bahwa mereka mengidap suatu penyakit fisik.- Persecutory (penganiayaan) : percaya bahwa semua orang berkonspirasi melawan

mereka.- Reference (referensi) : percaya bahwa mereka dipengaruhi oleh majalah/televisi.- Jealousy (kecemburuan) : percaya bahwa pasangan mereka tidak setia meskipun

tidak ada buktinya.- Amorous (penuh cinta) : percaya bahwa orang lain sedang jatuh cinta dengan mereka.- Infestation (serbuan) : percaya bahwa mereka diserbu oleh serangga atau parasit.- Passivity experiences : percaya bahwa mereka disuruh melakukan sesuatu, atau

merasakan emosi-emosi, atau dikendalikan dari luar; somatic passivity merasa seolah-olah mereka dipindahkan dari luar.

Waham kemungkinan sesuai dengan mood, misalnya waham kebesaran, penganiayaan dalam moodelasi ; waham hipokondrik, kemiskinan, bersalah, dan nihilistic dalam mood depresi. Waham dapat diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder :

- Waham primer timbul 'entah dari mana' tanpa ada contoh yang dapat diidentifikasi.- Waham sekunder timbul dari mood yang mendasari, fenomena psikosis atau

kerusakan kognisi dan dapat dipahami dalam konteks tersebut. Waham ini timbul ketika berusaha memahami kejadian penyakit primernya

7.Persepsi- Gangguan sensorik: sensitivitas terhadap suara atau warna meningkat.- Ilusi : salah menginterpretasikan stimuli yang normal.- Halusinasi : persepsi yang salah tanpa adanya stimulus apapun; merasa hal itu berasal

dari luar dirinya.- Pendengaran : suara-suara orang kedua langsung diarahkan kepada pasien. Tanyakan

waktu terjadi, pemicu, jumlah suara, orang pertama atau kedua,misalnya suara tersebut mungkin mengatakan "saya tidak berguna".

- Penglihatan- Penciuman : biasanya bau yang tidak sedap- Pengecapan : biasanya suatu perasaan bahwa sesuatu terasa berbeda dan ini

diinterpretasikan sebagai akibat peracunan- Sensasi somatik : misalnya, sensasi adanya serangga di bawah kulitatau gerakan

sendi-sendi8.Sensori dan fungsi intelektual

pemeriksaan ini digunakan untuk menilai fungsi otak. termasuk didalamnya adalah intelegensia, kemampuan berfikir abstrak, orientasi, memori, kemampuan membaca dan menulis, bahasa, dll.

9.Daya nilai 10. Insight