Analyses des coûts et méthodes - iusmm.ca · Analyses des coûts et méthodes d’évaluation...
Transcript of Analyses des coûts et méthodes - iusmm.ca · Analyses des coûts et méthodes d’évaluation...
Analyses des coûts et méthodes
d’évaluation économique
Introduction et applications en santé mentale
Présenté dans le cadre du séminaire COPEP
Le 17 décembre 2015
Pierre-Alexandre Dionne, M.Sc.
Département des sciences de la santé communautaire,Faculté de médecine et sciences de la santéUniversité de Sherbrooke
Département de politiques de santé et accès au patient,Novartis Oncologie Canada
Plan de la présentation
• Définitions et terminologie
• Méthodes d’évaluation économique
• Applications en santé mentale
• Limites et considérations éthiques
• Grilles d’évaluation de la qualité d’une évaluation
économique
• Projet de recherche sur l’impact économique des
ordonnances non-appropriée de benzodiazépines
Pourquoi l’économie en santé?
Brouselle, 2009
Ressources
- Humaines
- Matérielles
Services
- Interventions
-Traitement
Résultats (effets)
- Santé
- Qualité de vie
Productivité Efficacité
Efficience
À quoi sert l’étude des coûts en santé
mentale?
• L’économie de la santé permet de:
• Identifier les besoins non satisfaits et grandissants
• Évaluer l’efficience de traitements et interventions
• Ainsi elle apporte des données pertinentes visant à favoriser:1-3
• Le développement de politiques de santé mentale
• Un meilleur mode de délivrance des services de santé
• Une allocation adéquate des ressources
1Brousselle, 2009; 2Prince, 2003; 3Patel, 2000
Économie de la santé• Par qui?
• Agences gouvernementales d’évaluation des technologies
en santé
Agence Canadienne d’évaluation des technologies
médicales (CADTH)
Institut national d’excellence sur la santé (INESSS)
National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE)
• Producteurs d’instruments médicaux et de médicaments
• Assureurs publics et assureurs privés
• Chercheurs indépendants
Terminologie des coûts et effets en santé1
• Coûts et effets directs médicaux sont directement associés à la
prestation des soins de santé
• Comprennent les ressources matérielles (ex: médications,
instruments) et humaines (ex: salaires des professionnels) reliées
directement au diagnostic, au traitement et au suivi du patient.
• Coûts et effets directs non médicaux sont engendrés par
l’utilisation des services de santé sans être directement reliés au
traitement ou au suivi médical du patient.
• Comprennent les frais généraux (l’entretien, l’administration
d’établissements); Frais assumés par le patient (ex: transport) ?
• Coûts et effets indirects correspondent à des conséquences
indirectes d’une intervention ou d’une maladie,
• notamment les coûts associés à la mortalité prématurée et à la perte de
productivité ou l’absentéisme au travail
1Drummond, 2005;
Plan de la présentation
• Définitions et terminologie
• Méthodes d’évaluation économique
• Applications en santé mentale
• Limites et considérations éthiques
• Grilles d’évaluation de la qualité d’une évaluation
économique
• Projet de recherche sur l’impact économique des
ordonnances non-appropriée de benzodiazépines
Méthodes d’évaluation économique
I. Évaluations économiques partielles
• Visée descriptive : Description des coûts associés à une
intervention, à une problématique, à une maladie.
Étude Coût de la maladie (Cost-of-ilness study); Analyse
d’impact budgétaire (AIB)
II. Évaluations économiques complètes
• Évaluent la valeur économique d’un traitement ou d’une
intervention en comparant leurs coûts et leurs bénéfices à ceux
de leurs comparateur (Approche différentielle)
• Mesure l’efficience (indicateurs de performance)
Analyses coût-efficacité, coût-utilité, coût-bénéfices…
1. Analyse minimisation des coûts
2. Analyse coût-efficacité (ACE)
3. Analyse coût-utilité (ACU)
4. Analyse coût-bénéfice (ACB)
5. Analyse coût-conséquence
1Drummond, 2005; 2Brouselle, 2009 !
Types
d’évaluation
Coûts des
interventions
Identification
des effets
Mesure et valorisation
des effets
Unités et critères
décisionnels
Coût-
minimisation $
Identiques entre
les options aucune
Coûts min. =
meilleure option
Coût-efficacité
(ACE)$
Un seul effet
mesuré
Unité naturelle (année
de vie gagnée, tension
artérielle…)
$ / unité naturelle
Coût-utilité
(ACU)$
Effets multiples
sur la santé et
qualité de vie
Transformation en
Années de vie ajustées
en bonne santé (QALY)
$ / QALY
Coûts-
bénéfices
(ACB)
$
Effets multiples
sur la santé et
qualité de vie
Monétarisation de tous
les effets ($)
Bénéfices net (B-
C)
Ratio B/C
Coûts-
conséquences$ Effets multiples
Effets selon leurs unités
naturelles
Jugement du
décideur
Méthodes d’évaluation économique
Méthodes d’évaluation économique
• Fondements méthodologiques importants1,2
• Approche différentielle (incrémentale)
• Perspective de l’étude (Système de soins, sociétale, hôpital…)
• Choisir le bon comparateurs, idéalement la pratique usuelle
(Standard of care)
• L’horizon temporel de l’étude
Pour un horizon temporel supérieur à 1 an : Actualisation des coûts et
bénéfices (5% au Canada)1
• Bien délimiter les sources d’incertitudes et effectuer des
analyses de sensibilité pour évaluer la robustesse des résultats
1CADTH, 2006; 2Drummond, 2005
Types d’évaluations économiques
1. Analyse coûts-bénéfices (ACB)
• Évalue la rentabilité d’une intervention en comparant les coûts et
les effets (bénéfices ou conséquences)
• Les effets sont convertis en valeurs monétaires afin de permettre
une comparaison directe avec les coûts de l’intervention
Différentes approches sont utilisées pour la valorisation $ de la santé et
de la vie (l’approche du capital humain, l’évaluation contingente…)
• Résultats présentés sous forme d’un ratio coût-bénéfice qui est en
fait un indice de rentabilité (ou retour sur investissement)
Bénéfice net : Bénéfices ($) – coûts totaux de l’intervention
Ratio CB : Bénéfice/ Coûts totaux
2. Analyse coût-utilité (ACU)
• Compare des interventions avec des effets de natures différentes
et permet de tenir compte de la qualité de vie en utilisant une
unique et seule mesure : l’utilité
• Utilité : Mesure de préférence ou d’acceptabilité d’un état de santé
sur une échelle de 0 à 1
où 0 est la mort et 1 est une parfaite santé
• Résultats présentés sous forme d’un ratio coût-utilité incrémental
(RCEI), par année de vie sauvée en bonne santé (QALY)
RCUI ($ /QALY) : (C2 – C1) / (U2*Années de vie - U1*Années de
vie)
Où C = Coût du programme ou de l’intervention
et U = Mesure d’utilité associée à l’intervention (entre 0 et 1)
Méthodes d’évaluation économique
Méthodes d’évaluations économiques
Exemple d’analyse coût-utilité (ACU)
• Un traitement B est associé à un gain de 2 années de vie et
une utilité de 0.8. Le coût pour la totalité du traitement est
de 15 000$
• Le traitement comparateur (A) est associé à un gain de 1.5
année de vie et une utilité de 0.81. Son coût est de 8000$
RCUI ($/QALY) : (15 000-8000$) / (0.8*2 années – 0.81* 1.5
années)
= 7000 $ / 0,385 année de vie sauvée en bonne santé (QALY)
= Le traitement B possède un ratio coût-utilité incrémental de 18
181$ par année de vie ajustée pour la bonne santé lorsque
comparé au traitement A
Types d’évaluations économiques
• Comment mesurer l’utilité?
1. Échelles visuelles analogiques ( Visual rating scale)
2. Méthode du pari standard (Standard gamble) :
3. Arbitrage temporelle (Time trade off)
4. Autres instruments spécialisés de mesure de la qualité de
vie (SF-6D, EQ-5D, HUI)
Types d’évaluations économiques
• Comment mesurer l’utilité?
Échelles visuelles analogiques ( Visual rating scale)
Tiré de Bravo-Vergel et coll. (2008)
Types d’évaluations économiques
• Comment mesurer l’utilité?
Instruments multi-attributs avec système de classification
• Certains questionnaires de la qualité de vie permettent une
conversion directe en mesure d’utilité.
EQ-5D (EuroQoL Group) : Instrument générique avec 5
dimensions comprenant 3 niveaux de gravité.1
SF-6D (Short Form Health Survey) : Dérivé de l’instrument SF-
36. 6 dimensions comprenant entre 2 et 6 niveaux.2
HUI (Health Utilities Index) : Instrument plus complexe
possédant 8 dimensions ( ex: vision, ouïe, langage, émotion,
fertilité…)3
1The EuroQol Group, 1990; 2Brazier, 2002 3Fenny, 1995
Méthodes d’évaluation économique
• Notions d’acceptabilité et de critères décisionnels1,2
• Les ratios RCEI et RCUI sont des indices d’efficience différentiels
entre deux traitements et non des indices d’efficience absolus.
• Il n’existe aucun seuil de référence préétablis pour déterminer
l’acceptabilité d’un traitement ou d’une intervention
• Un traitement/ intervention sera économiquement acceptable en
fonction de la disposition à payer et des ressources disponibles
• Certains traitements et interventions très efficaces ne sont pas
adoptés ou ne sont pas remboursés par les régimes généraux
d’assurance médicaments (RGAM) selon les critères d’efficience
L’économie de la santé favorise ainsi une allocation juste et équitable
des ressources
1Drummond, 2005; 2Laupacis, 1992
Méthodes d’évaluation économique
• Notions d’acceptabilité et de critères décisionnels
Évaluation économique
nécessaire
Évaluation économique
nécessaire
Option à rejeter : Plus
$ et moins efficace
Option à prévilégié :
moins $, plus efficace
Efficacité
Coûts
Types d’évaluations économiques
• En résumé
• Approche différentielle : coût de renonciation, coût incrémental…
• Les méthodes d’évaluation économique se distingue au niveau de
l’évaluation des effets (bénéfices)
L’analyse coût-efficacité informe sur le coût nécessaire pour
produire une unité de bénéfice visé (année de vie, cas dépisté…)
L’analyse coût-utilité apporte un ratio incrémental d’efficience qui
considère tous les effets et la qualité de vie associée (QALY)
L’analyse coût-bénéfice informe sur le bénéfice net (B-C) ou la
rentabilité (B/C) d’un programme ou d’une intervention
• Il est important de s’attarder aux éléments méthodologiques :
qualité des données, comparateurs, perspective, horizon temporel,
analyses de sensibilité1,2 (voir grille de Drummond)
1CADTH, 2006; 2Drummond, 2005
Plan de la présentation
• Définitions et terminologie
• Méthodes d’évaluation économique
• Applications en santé mentale
• Limites et considérations éthiques
• Grilles d’évaluation de la qualité d’une évaluation
économique
• Projet de recherche sur l’impact économique des
ordonnances non-appropriées de benzodiazépines
• Études coûts de la maladie
• Plusieurs études ont évalué les coûts directs et indirects des
troubles psychiatriques dans la population générale1,2
Fardeau économique atteignant plusieurs milliards de dollars
• Au canada, les troubles psychiatriques ont couté 14,4 milliards $
en 19983
• Dans le cadre de l’enquête ESA, des études fardeau de la maladie
ont été effectuées pour évaluer, chez les personnes âgées vivant à
domicile au Qc4,5
Les coûts associés à la dépression et l’anxiété
L’impact économique des ordonnances potentiellement non appropriées
de benzodiazépines
Applications en santé mentale
1Prince, 2003; 2Greenberg 2003; 3Stephens, 2001; 4Vasiliadis, 2012, 5Dionne, 2012
• Évaluations économiques d’agents pharmacologiques
Évaluation coût-efficacité de la venlafaxine XT, ISRS nouvelle génération,
pour le traitement des désordres dépressifs majeurs (Trivedi et al., 2004).
• Population: Personnes adultes souffrant de MDD aux États-Unis
• Perspective: Tiers payeur américain (assurance privée)
• Horizon temporelle: 8 semaines
• Comparateurs: Autres agents ISRS: fluoxetine, paroxetine et fluvoxamine
• Mesure des effets: Rémission des symptômes et jours sans symptômes
dépressifs à l’aide du Hamilton Rating Scale (HAM-D)
• Résultats: Les RCEI de la venflaxine étaient de 14,20 $ US par journée sans
symptômes dépressifs et de 566,08 $ US par cas en rémission
Les auteurs suggèrent ainsi que la venflaxine XR est coût-efficace pour le
traitement des désordres dépressifs majeurs
Applications en santé mentale
• Évaluations économiques d’interventions psychosociales
• Des investissements modestes dans la gestion des maladies
mentales et des programmes d’amélioration de la qualité des
soins pour la dépression ont montré une amélioration importante
dans les effets cliniques et l’état fonctionnel des patients1,2,3
• Une intervention pour la schizophrénie basée sur la famille a
démontré une diminution des hospitalisations, un meilleur taux
d’emploi et des économies de 149 $ comparativement aux soins
usuels en Chine4
• Une intervention basée sur de brefs conseils de la part du
médecin à des patients avec problèmes d’alcoolisme aux É-U a
produit un retour de 5,6 $ par 1 $ investi5
Diminution des accidents de la route et des hospitalisations
1Prince, 2003; 2Rosenbaum et Hylan, 1999; 3Simon, 2001; 4Xiong et coll., 1994; 5Fleming, 2000
Applications en santé mentale
Plan de la présentation
• Définitions et terminologie
• Méthodes d’évaluation économique
• Applications en santé mentale
• Limites et considérations éthiques
• Grilles d’évaluation de la qualité d’une évaluation
économique
• Projet de recherche sur l’impact économique des
ordonnances non-appropriées de benzodiazépines
Limites et considérations éthiques
• Limites méthodologiques1,2,3
• Plusieurs sources d’incertitudes au niveau des données de coûts
et d’efficacité
• Mauvais comparateurs, mauvaise horizon temporel
• Méthodes sont complexes et non-intuitives pour plusieurs experts
et décideurs du domaine de la santé.
• Considérations éthiques2,3,4,5
• Notion d’équité vs. Notion d’efficience
• La monétarisation de la vie et de la qualité de vie est-elle non
éthique et non crédible?
• Actualisation des bénéfices futurs entraînent des inéquités
1Hansjürgens, 2004; 2Drummond, 2005; 3 Pinkerton, 2002; 4 Robinson, 1983; 5McGarity, 1998
Plan de la présentation
• Définitions et terminologie
• Méthodes d’évaluation économique
• Applications en santé mentale
• Limites et considérations éthiques
• Grilles d’évaluation de la qualité d’une évaluation
économique
• Projet de recherche sur l’impact économique des
ordonnances non-appropriées de benzodiazépines
Drummond, 2005
Exemples de grille d’évaluation de la qualité d’une étude
économique Source : (adapté de) Drummond et al. 2005
• particulier.
• Les options concurrentes sont-elles décrites de manière
détaillée et complète ?
• Aucune option importante n’a été omise.
• d’analyse, schéma de l’intervention, etc.).
• L’efficacité est établie par un essai clinique randomisé et
cont
OUI NON
1) A-t-on posé une question précise, à laquelle on puisse répondre ?
- L’étude prend en compte à la fois les coûts et les résultats des interventions.
- L’étude compare les différentes options.
- Un point de vue précis est adopté et l’étude se place dans un contexte décisionnel
particulier.
2) Les options concurrentes sont-elles décrites de manière détaillée et
complète?
-Aucune option importante n’a été omise.
-L’option « ne rien faire » est envisagée et étudiée si pertinente.
-Les éléments descriptifs des options sont présentés (fréquence, population
d’analyse, schéma de l’intervention, etc.)
3) L’efficacité en pratique réelle des interventions est-elle établie ?
-L’efficacité est établie par un essai clinique randomisé et contrôlé, dont le protocole
correspond à ce qui adviendrait en pratique courante
-L’efficacité est établie par une synthèse d’études cliniques de bonne qualité
méthodologique
- L’efficacité est établie par des données d’observation ou des hypothèses avec une
analyse des biais sur les conclusions
OUI NON
4) Les coûts et les effets sur la santé les plus importants de chaque option
sont-ils identifiés ?
- Les différents points de vue pertinents sont examinés, tant pour les coûts que pour
les effets sur la santé.
- Aucun effet sur la santé important n’est omis. Si un effet important n’est pas
examiné, ce choix est justifié.
- Aucun coût important n’est omis. Si un élément de coût important n’est pas
examiné, ce choix est justifié.
5) Les coûts et les effets sur la santé sont-ils mesurés avec les unités
appropriées (année de vie, événement évité, score de préférence, etc.)?
-Les sources d’information sont clairement décrites et la source la plus pertinente est
privilégiée.
- Il y a-t-il des données omises ou difficilement mesurables? Quel est l’effet potentiel
sur les résultats?
6) Les coûts et les effets sur la santé ont-ils été mesuré avec crédibilité?
-Toutes les sources d’information sont clairement identifiées.
-Est-ce que les valeurs marchandes ont été employées pour déterminer le
changement au niveau des ressources (ex: perte de productivité)?
-Si certaines valeurs marchandes étaient absentes, est-ce que des ajustements ont
été effectués pour estimer ces dernières correctement?
- Est-ce que la valorisation des conséquences a été effectuée de manière appropriée
et en fonction du type d’étude (coût-efficacité, coût-bénéfice, C-U)?
7) Les coûts et les résultats de santé futurs sont-ils ajustés en fonction du
temps ?
-Les coûts et les résultats sont actualisés à un même taux.
-Le taux d’actualisation est connu et justifié.
OUI NON
8) Est-ce qu’une analyse incrémentale des coûts et des conséquences a été
effectuée?
- Est-ce que les coûts additionnels (incrémentaux) générés par une alternative en
comparaison a une autre ont été comparés aux bénéfices ou l’utilité additionnels
9) A-t-on tenu compte de l’incertitude dans l’estimation des coûts et des
résultats de santé ?
-Si les données le permettent, une analyse de sensibilité est-elle employé?
-Les intervalle de distribution utilisées pour les analyses de sensibilité sont-elles
justifiés?
- L’incertitude attachée aux conclusions de l’évaluation économique est connue et
discutée (intervalles de confiance, ellipses de confiance, courbe d’acceptabilité).
10) L’interprétation des conclusions de l’évaluation économique est-elle
pertinente?
- Une analyse différentielle des coûts et des résultats de santé des options
concurrentes est réalisée et présentée. Est-ce fait de manière adéquate?
-Les conclusions sont comparées de manière critique à celles d’autres études sur le
même sujet.
-L’étude aborde la question de la généralisation des conclusions pour d’autres
contextes ou d’autres groupes de patients.
-L’étude prend en compte d’autres facteurs entrant dans la décision (éthique,
financement, organisation et mise en œuvre, etc.).
-L’étude discute de l’implémentation , tel que la faisabilité d’adopter l’intervention.
Plan de la présentation
• Définitions et terminologie
• Méthodes d’évaluation économique
• Applications en santé mentale
• Limites et considérations éthiques
• Grilles d’évaluation de la qualité d’une évaluation
économique
• Projet de recherche sur l’impact économique des
ordonnances non-appropriées de benzodiazépines
LES ORDONNANCES NON APPROPRIÉES DE
BENZODIAZÉPINES CHEZ LES PERSONNES
ÂGÉE : ANALYSE DE L’IMPACT ÉCONOMIQUE
RÉSULTATS DE L’ÉTUDE ESA
Pierre-Alexandre Dionne, M.Sc.
Helen-Maria Vasiliadis, Ph.D
Michel Préville, Ph.D
Eric Latimer, Ph.D
Djamel Berbiche, Ph.D
Dionne et al. Economic impact of inappropriate benzodiazepines prescribing and related drug-
interactions interactions among elderly persons. Psychiatric Services 2013 Apr 1;64(4):331-8
Financement
• Cette étude, ESA COST, a été financée par les Instituts
de recherche en santé du Canada (IRSC) et est une étude
secondaire de l’enquête ESA (Enquête sur la santé des
aînés, 2005)
• Médicaments psycholeptiques; principaux de la classe des
Anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques (ASH)1,2
• Ex: Diazépam (Valium®), Lorazépam (Ativan®)
• Utilisés pour les troubles d’anxiété et l’insomnie1,2
• Prévalence: 4 % - 9 %3,4
• Les femmes > hommes
• L’utilisation augmente graduellement avec l’âge4,5
1Dailly, 2008 2Bogunovics, 2004; 3Kassam,2006; 4Cunningham, 2010; 5Olfson, 20142009
Benzodiazépines (BZD)
• Altération des fonctions physiologiques et métaboliques1,2
Modification du volume de distribution
Diminution du métabolisme hépatique
Diminution de la clairance rénale (élimination)
• Augmentation de la demi-vie (T1/2) et de la concentration plasmatique
des BZDs
Place les personnes âgées à risque d’évènements indésirables
reliés à la médication et d’interactions pharmacologiques3-8
1Katsung, 2009; 2Dailly & Bourin,2008; 3Woolcott, 2009; 4Cumming, 2003;5Bolton, 2008; 6Gray, 2006; 7Ben
Amar, 2007; 8Flockhart, 1995
Les benzodiazépines et les personnes âgées
• Définition : La prescription d’un médicament qui présente plus de
risques que de bénéfices potentiels pour le patient et/ou qui ne respecte
pas les standards médicaux1
• Plusieurs outils pour la détection des OPNA chez les aînés ont été
développés
• Les critères de Beers2,3
• L’outil IPET (Improved prescribing in elderly tool)4
• L’outil STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions)5
• Critères explicites, sans jugement clinique nécessaire
1Hanlon, 2001, 2Beers, 1991; 3Fick, 2003; 4McLeod, 1997; 5Gallagher, 2008;
Ordonnance potentiellement non-appropriée (OPNA)
• La prévalence d’OPNA est très élevée dans la population âgée
• 12 à 35% des aînés vivant dans la communauté1-5
• Les BZDs sont parmi les plus fréquentes causes d’OPNA3-7
OPNAs les plus fréquentes au Québec4
5 BZD parmi les 15 principales OPNA en 2006 (36%)
• Les OPNA de BZD sont associées à diverses conséquences chez les
personnes âgées vivant à domicile
Événements indésirables reliés à la médication8,9 et risque accru de
chutes10,11
Utilisation accrue des soins de santé et coûts supérieurs pour le système
de santé12,13
1Hanlon, 2001; 2Barry, 2006; 3Fiavola, 2005; 4Gaudet & Tremblay, 2009; 5Tamblyn, 1994; 6Mort,2002;7Gallagher, 2008; 8Fick, 2008; 9Greenblatt, 1991; 10Berdot, 2009; 11Stockl, 2010; 12Fick, 2001; 13Cahir, 2010;
Ordonnance potentiellement non-appropriée (OPNA)
Évaluer l’impact économique des ordonnancespotentiellement non appropriées (OPNA) debenzodiazépines (BZD) dans la population âgée vivant àdomicile au Québec
Objectifs spécifiques
1. Déterminer la prévalence d’OPNA de BZDs en utilisant différents critèresde détection adaptés à la pratique médicale québécoise.
2. Décrire l’utilisation des services de santé et des coûts associés dans cettepopulation
3. Évaluer les coûts excédentaires attribuables aux OPNA de BZD dans lapopulation âgée au Québec
Objectifs
• Données proviennent de l’étude ESA (Enquête sur la santé des aînés, 2005-2008)
• Échantillonnage probabiliste de la population âgée ( ≥ 65 ans) vivant à domicile au Québec (n=2811)
• Données auto-rapportées (deux entrevues à domicile) appariéesaux données administratives de la RAMQ et MED-ECHO(n=2494)
• Facteurs d’inclusion
Parler et comprendre le français (94% de la population)
Être mentalement apte à répondre à l’enquête (MMSE > 22)
Échantillonnage
• Étude fardeau de la maladie (Cost-of-illness) : Analyse des
conséquences économiques des OPNA de BZD
• Devis : Cohorte rétrospective
• Population : Personnes âgées utilisateurs de BZD (n=744)
• Période de suivi : 12 mois suite à la première prescription
• Perspective : Système de santé
• Comparateurs : Consommateurs de BZD avec OPNA vs
consommateurs de BZD sans OPNA
• Mesure principale : L’utilisation des services de santé et des coûts
totaux associés
Design de l’étude
• Étude de cohorte rétrospective
OPNA
OPNA
Suivi : 12 mois
12 mois
Légende
Consommation appropriée de BZD
Prescription inappropriée de BZD
Période de suivi (Analyse coûts)
Suivi : 12 mois
T0
OPNA
Design de l’étude
Ordonnance potentiellement non appropriée (OPNA)
1. Critères de Beers (Fick, 2003)
Un outil pour la détection des OPNA chez les personnes âgées
Critères les plus connus et utilisés dans la littérature1
2. Les interactions pharmacologiques potentielles de risque modéré
à majeur (Ben Amar, 2007)
Basé sur les propriétés pharmacocinétiques des médicaments
Comprends les interactions médicamenteuses tirés de plusieurs
ouvrages scientifiques (Micromedex (2004) et le Stockley’s Drug
interactions (2002))
Mesurées dans les fichiers pharmaceutiques de la RAMQ.
Variables
1Chang, 2009
Critères utilisés pour la définition d’OPNA dans l’étude ESA
Variables
1 - Critères de Beers (Beers et coll., 1997. révisés par Fick et coll., 2003)
BZD à longue action (T1/2 > 24h): Diazépam, Flurazépam, Clonazépam
BZD à courte ou intermédiaire action (T1/2 < 24h), ne pas excéder :
- Lorazépam : 3 mg - Alprazolam : 2 mg - Temazepam : 15 mg
- Oxazépam : 60 mg - Triazolam : 0.25 mg
2 - Interactions médicamenteuses potentielles de risque modéré à élevé (n=168)
(Ben Amar, 2007)
Diltiazem. Verapamil (Bloqueurs des
canaux calciques )
Antibiotiques macrolides
Trazodone (Antidépresseur)
Digoxine (cardiotonique)
Carbamazépine, Phénytoine
(anticonvulsivant)
Fluoxamine, fluoxétine
Rifampine (antituberculeux)
Variables dépendantes
• Les services de santé et les coûts associés:
• Services ambulatoires : services qui ne requièrent aucune hospitalisation
du patient : Clinique médicale, salle d’urgence…
• Hospitalisations : hospitalisation, médication en établissement et frais
généraux (Fournitures, maintenance…)
• Coûts des actes médicaux : Procédures et consultations médicales
facturées à la RAMQ
• Médicaments et frais de services pharmaceutiques couverts par la RAMQ
• Les services de santé sont répertoriés dans la banque de données de la RAMQ et les données de coûts proviennent des Rapport financiers du MSSS et RAMQ
Variables
Facteurs Covariables Mesures Sources
Facteurs
prédisposant
Sexe Masculin / Féminin Enquête ESA :
Données auto-
rapportées à
l’aide d’un
questionnaire
assisté par
ordinateur
Âge 65 à 75 ans / 75 ans et +
Statut Matrimonial Marié; / Divorcé; Célibataire; Veuf
Scolarité Primaire ou secondaire / Post-Sec.
Facteurs de
besoins
Auto-perception de la
condition de santé
Excellente; Bonne / Moyenne;
Mauvaise
Présence de troubles
psychiatriques
Oui / Non (Troubles Affectifs et
Anxieux selon les critères DSM-IV)
Nombre de maladies
chroniques
0 – 2 / 3 ou plus *3 est la médiane
(Selon les critères du ICD-10)
Nombre de jours de
consommation de BZD
0 à 90 jours / 91 jours et plus
(Consommation longue durée)
Banques de
données
administratives
(RAMQ)Facteurs
facilitant
Disponibilité des
services médicaux
Nombre de médecins / 100 000
habitants dans une région donnée
Revenu < 15 000$ / ≥ 15 000$ Enquête ESA :
Auto-rapportéesLieu de résidence Urbain; Métropolitain / Rural
Covariables
• Tests paramétriques (Khi-2)
Analyses des caractéristiques en fonction de la présence d’une
OPNA
• Régressions linéaires bivariées
Analyses univariées des coûts
• Régressions Logistiques
Association entre la présence d’une OPNA et l’utilisation des
services de santé
• Modèle linéaire généralisé (GLM)
Analyse multivariée des coûts
Distribution gamma (Log Link) pour tenir compte de la non-
normalité des coûts
Analyses
Caractéristiques
• 32% (n=744) ont consommé des BZD l’année précédente
• 44 % des consommateurs ont obtenu une OPNA (n=331)
15% (n=113) à risque d’interactions Rx selon Ben Amar
22% (n=163) avec OPNA selon les critères de Beers
7% (n=55) avec ces deux types d’OPNA
• Les consommateurs de BZD avec OPNA ont rapporté :
Revenu inférieur (p=0.012)
Condition de santé physique plus précaire (p=0.009)
Souffrent moins d’anxiété (4.8% vs 9% ; p=0.032)
Plus longue durée d’utilisation de BZD (231 vs 181 jours;p=0.000)
Résultats
1. Hospitalisations (Oui / Non)
Concommateurs de BZD (n=744)
Hospitalisation (Oui / Non)
Rapport de cotes (RC)** IC 95%
Prescriptions inappropriées de BZD (OPNA)
Aucune REF
Critères de Beers 1.202 0.745 1.939
Interactions pharmacologiques 1.898 1.150 3.133
Interactions & Critères de Beers 1.688 0.865 3.292
Âge
65-74 ans*/75 ans et + 1.093 0.743 1.606
Sexe
Homme*/Femme 0.560 0.374 0.839
Nombre de maladies chroniques
0-2 / 3+ 1.299 0.822 2.052
Nombre de maladie mentale selon le DSM-IV
Aucune* / 1 et + 0.817 0.505 1.322
Perception de la santé physique
Bonne; Exc*/ Moy; Médiocre 1.739 1.104 2.739
Perception de la santé mentale
Bonne; Exc*/ Moy; Médiocre 0.980 0.442 2.173
Durée d’utilisation de BZD
0-179 jours* / 180 jours et + 0.834 0.562 1.237
* Indique la catégorie de référence pour le calcul des RC ** Rapports de cote calculé pour chaque covariable
Résultats : Utilisation des services de santé
2. Visites à l’urgence (Oui / Non)
Concommateurs de BZD (n=744)
Visites à l’urgence (Oui / Non)
Rapport de cotes (RC)** IC 95%
Prescriptions inappropriées de BZD (OPNA)
Aucune REF
Critères de Beers 2.255 1.110 4.582
Interactions pharmacologiques 5.552 2.830 10.893
Interactions & Critères de Beers 3.325 1.351 8.183
Âge
65-74 ans*/75 ans et + 1.734 1.003 2.998
Sexe
Homme*/Femme 0.425 0.238 0.757
Nombre de maladies chroniques
0-2 / 3+ 0.792 0.435 1.442
Nombre de maladie mentale selon le DSM-IV
Aucune* / 1 et + 1.444 0.761 2.743
Perception de la santé physique
Bonne; Exc*/ Moy; Médiocre 2.455 1.362 4.424
Perception de la santé mentale
Bonne; Exc*/ Moy; Médiocre 0.332 0.088 1.255
Durée d’utilisation de BZD
0-179 jours* / 180 jours et + 1.087 0.616 2.727
* Indique la catégorie de référence pour le calcul des RC ** Rapports de cote calculé pour chaque covariable
Résultats : Utilisation des services de santé
3. Visites ambulatoires (0-7 / 8 +)
Concommateurs de BZD (n=744)
Visites ambulatoires (0-7 / 8+)
Rapport de cotes (RC)** IC 95%
Prescriptions inappropriées de BZD (OPNA)
Aucune REF
Critères de Beers 0.734 0.496 1.088
Interactions pharmacologiques 2.673 1.500 4.761
Interactions & Critères de Beers 1.361 0.698 2.653
Âge
65-74 ans*/75 ans et + 1.205 0.858 1.690
Sexe
Homme*/Femme 0.741 0.513 1.071
Nombre de maladies chroniques
0-2 / 3+ 1.906 1.333 2.726
Nombre de maladie mentale selon le DSM-IV
Aucune* / 1 et + 1.141 0.761 1.711
Perception de la santé physique
Bonne; Exc*/ Moy; Médiocre 1.325 0.838 2.095
Perception de la santé mentale
Bonne; Exc*/ Moy; Médiocre 0.919 0.432 1.955
Durée d’utilisation de BZD
0-179 jours* / 180 jours et + 1.226 0.870 1.727* Indique la catégorie de référence pour le calcul des RC ** Rapports de cote calculé pour chaque covariable
Résultats : Utilisation des services de santé
Analyse multivariée des coûts en fonction de la présence d’OPNA de BZD catégoriséesen groupe mutuellement exclusifs (OPNA=Beers; Interaction; Beers & Int.)
Consommateur de BZD (n=744)
B(log) ** IC (95%) Δ $
Prescriptions inappropriées de BZD
Aucune REF
Critères de Beers -0.040 [-0,184, 0,104] $ -262
Interactions pharmacologiques 0.380 [0.214, 0.547] $ 3 076
Interactions & Critères de Beers 0.383 [0.164, 0.602] $ 3 102
Âge
65-74 ans*/75 ans et + 0.132 [0.0171, 0.247] $ 1 053
Sexe
Homme*/Femme -0.226 [-0.353, 0.100] $ -1 803
Nombre de maladies mentales
Aucune* / 1 et + 0.108 [-0.033, 0.250] $ 861
Nombre de maladie chroniques
0-2* / 3 et + 0.345 [0.216, 0.475] $ 2 764
Perception de la santé mentale
Bonne; Exc*/ Moy; Médiocre -0.046 [-0.298, 0.207] $ -364
Perception de la santé physique
Bonne; Exc*/ Moy; Médiocre 0.448 [0.296, 0.601] $ 3 599
* Indique la catégorie de référence pour le calcul du B
** Estimés B provenant d’une distribution gamma (log link), ajusté spour l’ensemble des covariables
RÉSULTATS : COÛTS
• Banques de données administratives
Décrivent les médicaments reçus, pas nécessairement
consommés
Les codes diagnostique ne sont pas tous fiables
• Devis de l’étude
Les critères de Beers et de Ben Amar sont des critères
contestables, basés sur le jugement d’experts
• Données de sondage
Données auto-rapportées susceptibles de biais de rappel et de
désirabilité sociale
Limites
• Les interactions médicamenteuses impliquant les BZDs sont
associées à un risque accru d’hospitalisations , de visites à
l’urgence et de nombreuses visites ambulatoires
• Les OPNA selon les critères de Beers (Fick, 2003) n’étaient pas
associés à des coûts supérieurs
• Les interactions médicamenteuses impliquant les BZDs sont
associées à des coûts en soins de santé supérieurs de 3076$ /
année par personne
• Fardeau économique potentiel de 200 millions $ par 1 000 000
aînés vivant à domicile pour le système de santé québécois
• Soulève l’importance d’étudier cette problématique affectant
jusqu’à 7% de la population âgée au Québec
Discussion
• Études doctorales sur les conséquences cliniques etéconomiques des interactions médicamenteusesimpliquant les BZD (IM-BZD) et leur impact sur:
1. La qualité de vie reliée à la santé
2. Le risque d’effets indésirables reliés à la médication
3. Les coûts en soins de santé
Prochaines étapes
SERVICES
1. La consommation de BZD à risque d’IM-BZD est associée à une qualité devie inférieure chez les aînés p/r à la consommation non à risque d’IM-BZD
• H0: QoL IM-BZD = QoL NON IM-BZD
• H1 : QoLIM-BZD < QoL NON IM-BZD (α uni-latéral)
2. La consommation de BZD à risque d’IM-BZD est associée à un risque accrud’effets indésirables chez les aînés p/r à la consommation non à risque d’IM-BZD
• H0: P effets adverses IM-BZD = P effets adverses NON IM-BZD
• H1 : P effets adverses IM-BZD > P effets adverses NON IM-BZD (α uni-latéral)
3. Les personnes âgées à risque d’IM-BZD engendrent des coûtssignificativement supérieurs pour le système de santé p/r à celles non à risqued’IM-BZD
• H0: $ IM-BZD = $ NON IM-BZD;
• H1 : $ IM-BZD > $ NON IM-BZD (α uni-latéral)
3. Objectifs
Hypothèses
• Analyse secondaire des données de l’étude ESA Services
• Étude transversale (enquête) effectuée entre 2011 et 2013 avec
données rétrospectives et prospectives
• Échantillon de personnes âgées (≥ 65 ans) consultant en médecine
générale dans une région administrative du Québec (n=1761)
• Recrutement des participants par le biais d’un échantillon
probabiliste de médecins généralistes
• Couplage des données d’enquête aux données administratives
RAMQ et MED-ECHO
MéthodologieSERVICES
• Tests paramétriques (Khi-2 et Test de T)
Analyse des caractéristiques des participants en fonction de la présenced’IM-BZD
• Régressions Logistiques
Décrire l’association entre la consommation à risque d’IM-BZD etl’occurrence d’effets adverses
• Modèles linéaires généralisés (GLM)
Analyse multivariée des coûts associés aux IM-BZD
Décrire l’association entre la consommation à risque d’IM-BZD et qualitéde vie
▫ Modèle de Cox avec fonction d’hasard non proportionnel (Time toevent)
Analyse du risque de survenue d’effets indésirables en ajustant pour letemps d’exposition chez les consommateurs incidents de BZD
Analyses statistiques
▫ Étude de l’impact de la consommation à risque d’IM-BZD sur la
qualité de vie
Questions adaptées du EQ-5D et échelle visuelle analogique1
▫ Multitudes de données sociodémographiques et cliniques pour les
analyses multivariées.
Ajustement pour la consommation d’alcool
▫ Développement d’un index de gravité de l’IM qui va considérer le
temps d’exposition, le type d’IM et le nombre de différentes IM-BZD
▫ Régression de Cox pour l’analyse du risque de survenue d’effets
indésirables en ajustant pour le temps d’exposition chez les
consommateurs incidents de BZD
Originalité du projet de recherche
1EuroQol, 1990
Références
• Brouselle, A., Champagne, F., Contandriopoulos, A.P. et Hartz, Z. 2009. L’évaluation :
Concepts et méthodes, Les presses de l’Université de Montréal, Montreal, Canada.
• Brazier, J., Roberts, J., & Deverill, M. (2002). The estimation of a preference-based
measure of health from the SF-36. J Health Econ, 21(2), 271-292.
• Canadian Agency for Drug and Technologies in Health (CADTH). 2006. Guidelines for the
Economic Evaluation of Health Technologies: Canada [3rd Edition]. Ottawa: Canadian
Agency for Drugs and Technologies in Health.
• Drummond, M. F., Sculpher, M. J., Torrance, M. J., O’Brien, B. J. and Stoddart, G. L. 2005.
Methods for the economic evaluation of health care programmes (3rd ed.). Oxford ;
Toronto: Oxford University Press.
• EuroQol (1990). EuroQol Group.User guide EQ-5D-3L. Retrieved from
http://www.euroqol.org/about-eq-5d/publications/user-guide
• Fleming, M.F., Mundt, M.P., French, M.T., Manwell, L.B., Staufacher, E.A., and Barry, K.L.
2000. Benefit-cost analysis of bried physician advice with problem drinkers in primary care
setting. Medical Care, 38, 7-18.
• Feeny, D., Furlong, W., Boyle, M., & Torrance, G. W. (1995). Multi-attribute health status
classification systems. Health Utilities Index. Pharmacoeconomics, 7(6), 490-502.
• Greenberg, P.E., Kessler, R.C., Birnbaum, H.G., et al. 1993. The economic burden of
depression in 1990. Journal of Clinical Psychiatry, 64 (12): 405-418.
• Hansjürgens, B. 2004. Economic valuation through cost-benefit analysis--possibilities and
limitations. Toxicology, 205: 241-252.
• Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. 1992. How attractive does a new technology
have to be to warrant adoption and utilization? CMAJ 146, 473–481
Références (2)• McGarity, T.O., 1998. A cost-benefit-state? Administrative Law Review. 50: 7–79.
• Patel, V. 2000. The need for treatment evidence for common mental disorders in
developing countries. Psychological Medicine, 30, 743-746.
• Prince, M., Stewart, R., Ford, T. et Hotopf, M. 2003. Practical Psychiatric Epidemiology.
Oxford; New York: Oxford University Press.
• Robinson, R. 1993. Cost-benefit analysis. BMJ (Clinical Research Ed.), 307: 924-926.
• Rosenbaum, J.F. and Hylam, T. 1999. Costs of depressive disorders: a review. In Evidence
and Experience in Psychiatry (Volume 2), London: John Wiley and Sons.
• Simon, G.E., Katon, W., VonKorff, M., et al. 2001. Cost-effectiveness of a collaborative care
program for primary care patients with persistent depression. American Journal of
Psychiatry, 158: 1638-1644.
• Stephens T, Joubert N. The economic burden of mental problems in Canada. Chronic
Diseases in Canada 2008; 22(1):1-10.
• Trivedi M, Wan GJ, Mallick R, et al. Cost and effectiveness of venlafaxine extended-release
and selective serotonin reuptake inhibitors in the acute phase of outpatient treatment for
major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol 2004; 24 (5): 497- 506
• Vasiliadis, H.M., Dionne, P.A., Préville, M., Gentil, L., Berbiche, D., Latimer, E. 2012. The
Excess Healthcare Costs Associated With Depression and Anxiety in Elderly Living in the
Community. Am Journal of Geriatr Psychiatry
• Weintraub, W.S., Cohen D.J. 2009 The limits of Cost-effectiveness Analysis. Circ
Cardiovasc Qual Outcomes. (2):55-58
• Xiong, W., Henter, I., Leary, M.C. and Taylor, E. 1995. An economic evaluation of
schizophrenia – 1991. Social Psychiatry and Psychiatry Epidemiology, 30: 196-205.
Références – Projet de recherche
• Barry, P. J., O'Keefe, N., O'Connor, K.A., & O'Mahony, D. (2006). Inappropriate prescribing in
the elderly: A comparison of the beers criteria and the improved prescribing in the elderly tool
(IPET) in acutely ill elderly hospitalized patients. Journal of Clinical Pharmacy and
Therapeutics, 31(6), 617-626.
• Beers, M. H. (1997). Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use
by the elderly. an update. Archives of Internal Medicine, 157(14), 1531-1536.
• Ben Amar M. (2007) La polyconsommation de psychotropes et les principales interactions
pharmacologiques associées. Centre Québécois de lutte aux dépendances. Comité
permanent de lutte à la toxicomanie. p. 30
• Berdot, S., Bertrand, M., Dartigues, J., Fourrier, A., Tavernier, B., Ritchie, K., et al. (2009).
Inappropriate medication use and risk of falls--a prospective study in a large community-
dwelling elderly cohort. BMC Geriatrics, 9, 30-30.
• Bogunovic, O. J., & Greenfield, S. F. (2004). Practical geriatrics: Use of benzodiazepines
among elderly patients. Psychiatric Services (Washington, D.C.), 55(3), 233-235.
• Bolton, J. M., Metge, C., Lix, L., Prior, H., Sareen, J., & Leslie, W. D. (2008). Fracture risk from
psychotropic medications: A population-based analysis. Journal of Clinical
Psychopharmacology, 28(4), 384-391.
• Cahir, C., Fahey, T., Teeling, M., Teljeur, C., Feely, J., & Bennett, K. (2010). Potentially
inappropriate prescribing and cost outcomes for older people: A national population study.
British Journal of Clinical Pharmacology, 69(5), 543-552.
• Chang, C., Liu, P. Y., Yang, Y. K., Yang, Y., Wu, C., & Lu, F. (2005). Use of the beers criteria to
predict adverse drug reactions among first-visit elderly outpatients. Pharmacotherapy, 25(6),
831-838.
Références – Projet de recherche (2)
• Cunningham, C. M., Hanley, G. E., & Morgan, S. (2010). Patterns in the use of
benzodiazepines in British Columbia: examining the impact of increasing research and
guideline cautions against long-term use. Health Policy, 97(2-3), 122-129.
• Cumming, R. G., & Le Couteur, D.,G. (2003). Benzodiazepines and risk of hip fractures in
older people: A review of the evidence. CNS Drugs, 17(11), 825-837.
• Dailly, E., & Bourin, M. (2008). The use of benzodiazepines in the aged patient: Clinical and
pharmacological considerations. Pakistan Journal of Pharmaceutical Sciences, 21(2), 144-
150.
• EuroQol (1990). EuroQol Group.User guide EQ-5D-3L. Retrieved from
http://www.euroqol.org/about-eq-5d/publications/user-guide
• Fialová, D., Topinková, E., Gambassi, G., Finne-Soveri, H., Jónsson, P.,V., Carpenter, I., et al.
(2005). Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe.
JAMA: The Journal of the American Medical Association, 293(11), 1348-1358.
• Fick, D. M., Cooper, J. W., Wade, W. E., Waller, J. L., Maclean, J. R., & Beers, M. H. (2003).
Updating the beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: Results
of a US consensus panel of experts. Archives of Internal Medicine, 163(22), 2716-2724.
• Fick, D. M., Mion, L. C., Beers, M. H., & L Waller, ,Jennifer. (2008). Health outcomes
associated with potentially inappropriate medication use in older adults. Research in Nursing
& Health, 31(1), 42-51.
• Flockhart, D. A. (1995). Drug interactions and the cytochrome P450 system. The role of
cytochrome P450 2C19. Clin Pharmacokinet, 29 Suppl 1, 45-52.
• Gallagher, P., & O'Mahony, D. (2008). STOPP (screening tool of older persons' potentially
inappropriate prescriptions): Application to acutely ill elderly patients and comparison with
beers' criteria. Age and Ageing, 37(6), 673-679.
Références – Projet de recherche (3)
• Gaudet M, Tremblay É. Étude sur la prévalence de l'usage d'ordonnances potentiellement non
appropriées (OPNA) chez les aînés du Québec, de 2000 à 2006. Conseil du médicament du
Québec 2009; http://collections.banq.qc.ca/ark:/52327/1944176.
• Gray, S. L., LaCroix, A. Z., Hanlon, J. T., Penninx, B. W. J. H., Blough, D. K., Leveille, S. G., et
al. (2006). Benzodiazepine use and physical disability in community-dwelling older adults.
Journal of the American Geriatrics Society, 54(2), 224-230.
• Greenblatt
• Hanlon, J. T., Schmader, K. E., Ruby, C. M., & Weinberger, M. (2001). Suboptimal prescribing
in older inpatients and outpatients. Journal of the American Geriatrics Society, 49(2), 200-209.
• Kassam A., Patten S.B. (2006) Hypnotic use in a population-based sample of over thirty-five
thousand interviewed Canadians. Population health metrics. 4 (15), 1-5.
• Katzung, B., Masters, S. & Trevor, A. (2009) Basis and clinical pharmacology (11th Edition)
McGraw-Hill Medical ISBN 978-0-07-160405-5
• Lin, H., Liao, C., Cheng, S., Wang, P., & Hsueh, Y. (2008). Association of potentially
inappropriate medication use with adverse outcomes in ambulatory elderly patients with
chronic diseases: Experience in a taiwanese medical setting. Drugs & Aging, 25(1), 49-59.
• Lund, B. C., Carnahan, R. M., Egge, J. A., Chrischilles, E. A., & Kaboli, P. J. (2010).
Inappropriate prescribing predicts adverse drug events in older adults. The Annals of
Pharmacotherapy, 44(6), 957-963.
• McLeod, P. J., Huang, A. R., Tamblyn, R. M., & Gayton, D. C. (1997). Defining inappropriate
practices in prescribing for elderly people: A national consensus panel. CMAJ: Canadian
Medical Association Journal = Journal De L'Association Medicale Canadienne, 156(3), 385-
391.
Références – Projet de recherche (4)
• Mort, J. R., & Aparasu, R. R. (2002). Prescribing of psychotropics in the elderly: Why is it so
often inappropriate? CNS Drugs, 16(2), 99-109.
• Olfson, M., King, M., & Schoenbaum, M. (2014). Benzodiazepine Use in the United States.
JAMA Psychiatry. Epub. E1-E7
• Olkkola KT, Ahonen J (2008). Midazolam and other benzodiazepines. Handb Exp Pharmacol
182 (182): 335–60.
• Stockl, K. M., Le, L., Zhang, S., & Harada, A. S. (2010). Clinical and economic outcomes
associated with potentially inappropriate prescribing in the elderly. The American Journal of
Managed Care, 16(1), e1-e10.
• Tamblyn, R. M., McLeod, P. J., Abrahamowicz, M., Monette, J., Gayton, D. C., Berkson, L., et
al. (1994). Questionable prescribing for elderly patients in Quebec. CMAJ: Canadian Medical
Association Journal = Journal De L'Association Medicale Canadienne, 150(11), 1801-1809.
• Woolcott, J. C., Richardson, K. J., Wiens, M. O., Patel, B., Marin, J., Khan, K. M., et al. (2009).
Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Archives of
Internal Medicine, 169(21), 1952-1960.
Types d’évaluations économiques
• Comment mesurer l’utilité?
2. Méthode du pari standard ( Standard gamble)
Seriez-vous prêt à choisir l’option B si elle vous permet d’obtenir une excellente
santé mais tout en étant associé à une probabilité de décès de 10%
http://www.atp.nist.gov/eao/jtt/wang.htm