Analyse préliminaire des risques (APR) en radiothérapie Dr alain MARRE, service de Radiothérapie...
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Analyse préliminaire des risques (APR) en
radiothérapie
Dr alain MARRE,
service de Radiothérapie
Centre Hospitalier de Rodez
Remerciements : Dr M.BAIES , PH Dr JC.CHARET , qualiticien C.DEFRENEIX, cadre de santé et coordinateur du COPIL C.AVENTIN;D.BETEILLE;A.GRES ;MC.JAMMES ;C.VINCENT:
équipe de physique et dosimétrie 3 secrétaires IDEs coordinatrices des soins l’équipe des manipulateurs
Sans qui ce travail n’aurait pas pas pu être réalisé
Site :www.ch-rodez.fr ( activité cancérologie)[email protected]
Pourquoi une APR en RTE ?
Une étape supplémentaire et complémentaire dans une logique de « démarche d’assurance qualité » mise en place progressivement depuis plusieurs années .
3C depuis septembre 2004 qui « organise » la « QUALITE »
avec cellule « de gestion des risques » comité de pilotage COPIL qualité analyse des risques a posteriori (déclaration des
évènements indésirables) depuis janvier 2007 des compétences internes : » Politique qualité »
soulignée lors des 2 inspections ASN de 2007 et 2008 et par HAS en 2008 lors visite pour accréditation
OBJECTIFS de l’ APR :
Mettre en place une APR:
-- c’est faire un état des lieux après une évolution technique importante ( hôpital neuf , appareils neufs , réseau de soins…..) en juillet 2006;
-- c’est une étape indispensable avant un passage à une technique plus élaborée (segmentation ; IMRT..) afin de tenter de maîtriser les risques induits par une technologie toujours plus évoluée
…….Obligation et nécessité : décret ministériel du 22 janvier 2009 sur l’assurance qualité en radiothérapie –recommandations ASN/INCa…..
La démarche : Travail en « autonomie » débuté en sept 2008 sans
accompagnement ni aide : c’est donc possible! Avec le soutien logistique du médecin qualiticien du CH « Appropriation » du système À partir du parcours du patient en radiothérapie en 5
phases :- entrée/identification : dossier médical- simulation scanner- dosimétrie- mise en place et séances de traitement- fin de traitement et l’organisation du suivi Avec constitution de 4 groupes de travail comprenant
l’ensemble des acteurs du service : implication de TOUS 9 mois de travail régulier
Qu'est-ce qu'une APR?
C'est une méthode d'identification, d'évaluation et de réduction des risques encourus par les patients
La démarche d‘ APR se décline : Une APR système : élaboration des étapes de
prise en charge, cartographies des dangers et cartographie des situations dangereuses
Une APR sous système : élaboration des scénarios et définition des criticités à partir des échelles de gravité et de vraisemblance
Pour aboutir à des actions de maîtrise des risques
APR système du CH Rodezétapes du
parcours patient
Cartographie des Dangers
Cartographie des situations dangereuses
APR sous système :
Scénarios Risques et Situations
dangereuses
Criticités
Actions d’amélioration
Gestion du risque résiduel
Résultats Globaux Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés
Phases ou Fct ou SS nSD nSc
1 Accueil et consultation (A) A 4 4
2 Consultation (B) B 2 2
3 Annonce (C) C 2 3
4 Scanner de positionnement (D) D 14 22
5 Dosimétrie (E) E 33 53
6 Scanner de Vérifiication (F) F 6 8
7 Mise en place (G) G 7 10
8 Séances (H) H 20 25
9 Compte-rendu (I) I 1 2
10 Fin de traitement (J) J 2 5
11 Sortie Patient (K) K 0 0
91 134
0 10 20 30 40 50 60
nSD: nombre de situations dangereuse
nSc : nombre de scénarios
Analyse globale Risques initiaux
Risques résiduels
Répartition des RM résiduels
C30%
C219%
C181%
1 2 3 4 5
5 0 1 3 0 0
4 0 4 0 3 0
3 0 6 3 28 0
2 0 9 7 17 0
1 0 4 22 26 1
134
C1 61
C2 38
C3 35
134
Gravité
Vra
isem
bla
nce
Répartition des NSc initiaux
C146%
C228%
C326%
Répartition des RM initiaux
C123%
C230%
C347%
1 2 3 4 5
5 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
3 0 1 0 0 0
2 0 17 0 11 0
1 0 9 33 62 1
134
C1 121
C2 13
C3 0
134
Gravité
Vra
isem
bla
nce
Répartition des NSc résiduels
C30%C2
10%
C190%
Actions correctives déjà en place
Analyse et évaluation par Danger
Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés
Dangers Génériques nSD nSc
1 Physique et technique PHYS 19 29
2 Biologique BIO 3 3
3 Ressources matérielles RM 9 10
4 Programmation PROG 6 11
5 Information et communication SIH 16 31
6 Facteur humain FH 30 42
7 Ressorces humaines RH 8 8
91 134
0 10 20 30 40 50
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX
Physique et technique
Biologique
Ressources matérielles
ProgrammationInformation et communication
Facteur humain
Ressorces humaines
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS
Physique et technique
Biologique
Ressources matérielles
ProgrammationInformation et communication
Facteur humain
Ressorces humaines
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX MOYENS
PHYS
BIO
RM
PROGSIHFH
RH
210 3 4 5
0
1
2
3
4
5
Index de gravité
Ind
ex
de
vra
ise
mb
lan
ce
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS
PHYSBIORM
PROGSIH
FHRH
5430 1 2
5
4
3
2
1
0
Index de gravité
Ind
ex
de
vra
ise
mb
lan
ce
actions
Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés
Phases ou Fct ou SS nSD nSc1 Pré radiothérapie (ABC) ABC 8 92 Radiothérapie (DEFGHI) DEFGHI 81 1203 Post radiothérapie (JK) JK 2 5
91 134
0 20 40 60 80 100 120 140
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX
Pré radiothérapie (ABC)
Radiothérapie (DEFGHI)Post radiothérapie (JK)
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS
Pré radiothérapie (ABC)
Radiothérapie (DEFGHI)Post radiothérapie (JK)
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX MOYENS
ABC
JK
DEFGHI
210 3 4 5
0
1
2
3
4
5
Index de gravité
Ind
ex d
e vr
aise
mb
lan
ce
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS
ABC
JK
DEFGHI
5430 1 2
5
4
3
2
1
0
Index de gravité
Ind
ex d
e vr
aise
mb
lan
ce
Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés
Phases ou Fct ou SS nSD nSc
1 Accueil et consultation (A) A 4 4
2 Consultation (B) B 2 2
3 Annonce (C) C 2 3
4 Scanner de positionnement (D) D 14 22
5 Dosimétrie (E) E 33 53
6 Scanner de Vérifiication (F) F 6 8
7 Mise en place (G) G 7 10
8 Séances (H) H 20 25
9 Compte-rendu (I) I 1 2
10 Fin de traitement (J) J 2 5
11 Sortie Patient (K) K 0 0
91 134
0 10 20 30 40 50 60
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX
Accueil et consultation (A)
Consultation (B)
Annonce (C)
Scanner de positionnement (D)
Dosimétrie (E)
Scanner de Vérif iication (F)Mise en place (G)
Séances (H)
Compte-rendu (I)
Fin de traitement (J)
Sortie Patient (K)
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS
Accueil et consultation (A)
Consultation (B)
Annonce (C)
Scanner de positionnement (D)
Dosimétrie (E)
Scanner de Vérif iication (F)Mise en place (G)
Séances (H)
Compte-rendu (I)
Fin de traitement (J)
Sortie Patient (K)
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX MOYENS
A
CD E
F
GHI
J
B
5430 1 2
5
4
3
2
1
0
Index de gravité
Ind
ex d
e vr
aise
mb
lan
ce
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS
ACD
E
F
GHI
J
B
5430 1 2
5
4
3
2
1
0
Index de gravité
Ind
ex d
e vr
aise
mb
lan
ce
Actions
Résultats de la physique médicale
Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés
Dangers Génériques nSD nSc
1 Physique et technique PHYS 8 16
2 Biologique BIO 0 0
3 Ressources matérielles RM 4 4
4 Programmation PROG 1 1
5 Information et communication SIH 3 9
6 Facteur humain FH 15 20
7 Ressorces humaines RH 2 3
33 53
0 5 10 15 20 25
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX
Physique et technique
Biologique
Ressources matérielles
ProgrammationInformation et communication
Facteur humain
Ressorces humaines
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS
Physique et technique
Biologique
Ressources matérielles
ProgrammationInformation et communication
Facteur humain
Ressorces humaines
Rmax
Rmoy
Rmin
Le plan de maîtrise des risques adapté au CH Rodez
Les plans d’actions: Former et s’assurer des connaissances des agents
et Contrôler les compétences Définir et organiser les contrôles nécessaires à une
prise en charge sécurisée Sécuriser les évolutions et les modifications en
cours de traitement Les EPP et audits : respect des procédures, qualité
des contourages, dosimétrie, matériovigilance, suivi des évènements indésirables
Comparatif avec les autres analyses
Radiotherapy Risk Profile WHO
Comparatif avec les autres analyses
Guide d'auto-évaluation des risques
encourus par les patients en
radiothérapie externeASN SFRO SFPM
15 janvier 2009
Actions concrètes mises en place :
PROGRAMME Radiothérapie 1. SOUS-SYSTEME : SIH, PHYS, FH, RM ELEMENT : Evaluation des pratiques professionnelles
2. DESCRIPTION DE L’EXIGENCE DE SECURITE Définir le programme pluriannuel des EPP 3. DISPOSITIONS DE REALISATION, DE CONTROLE ET DE VALIDATION : Groupe de
travail Objectifs : - Audits des dossiers patient, résumé détaillé - Audits sur le respect des procédures de prise en charge - Audits sur la dosimétrie : contourage , organes cibles…. - Assurer la matériovigilance : alerte ascendante et descendante - Déclaration et suivi des EI : cellule d’analyse et méthodes à définir en cas d’événements
graves
PROGRAMME Radiothérapie DATE : 30/04/2009 FICHE N°3 REF ETUDE : APR radiothérapie C, D, E RESPONSABLE : Comité de pilotage 1. SOUS-SYSTEME : Prog, PHYS, SIH, FH ELEMENT : Contrôle des modalités de prise en charge du traitement
2. DESCRIPTION DE L’EXIGENCE DE SECURITE Définir les modalités de réalisation d’un traitement par radiothérapie 3. DISPOSITIONS DE REALISATION, DE CONTROLE ET DE VALIDATION : Groupe de travail Objectifs : - Dossier patient complet : définir les critères nécessaires pour débuter une radiothérapie : check
list nécessaires, atcds d’irradiation, présence RCP, recommandations IncA SRO, clips chirurgicaux - Identifier les patients et les situations à risques : obèse, algique, handicapé…. - Validation technique médicale et physicien avant de débuter une radiothérapie : contourage,
signature… - Définir et formaliser le « Time out » radiothérapie DIV +double calcul et double vérification
1. SOUS-SYSTEME : RH, RM, FHELEMENT : Formation
2. DESCRIPTION DE L’EXIGENCE DE SECURITE
Former et s’assurer des connaissances des agents et de contrôle des compétences en radiothérapie
3. DISPOSITIONS DE REALISATION, DE CONTROLE ET DE VALIDATION : Groupe de travail
Objectifs : Planning de formation annuel et pluriannuel sur les thèmes identifiés suivants- Formation des manipulateurs en radiothérapie au Scan 1 et 2- Formation des physiciens et dosimétriste par le constructeur lors des mises à jour des différents outils de dosimétries- Formation par les radiologues sur l’anatomie (contourage avec IRM ..)- Formation du nouveau personnel avec fiche de poste et de qualification- Contrôle de la formation : fiche d’évaluation de la formation, fiche de poste , audits des procédures et suivi des événements indésirables avec analyse y compris la matériovigilance
Radiothérapie et cancer du sein
Intérêt du clip chirurgical pour la réalisation de la surimpression du lit tumoral
Service de radiothérapie –CH RODEZ
Sept 09
Conclusion :
L'analyse des risques fait partie du management de la qualité en radiothérapie
Arrêté du 29 janvier 2009+recommandations +……. Beaucoup de réflexion des professionnels sur le sujet On passe progressivement d’une obligation de moyens à
une obligation de résultats Des outils et des hommes pour les réaliser Les « hommes » font partie d’une équipe de soignants :
certes »Primum non nocere » ….Mais obligation de traiter des malades atteints de cancer , qui reste le risque principal
La réalisation d’une APR n’est pas une fin en soi ..mais le début d’une démarche nouvelle de prise en charge du patient avec une thérapeutique complexe qu’est la radiothérapie
Abbatiale de CONQUES du XI° siècle
Viaduc de Millau du XXI° siècle
merci