Editura

2 0 1 9T IM I Ș OA R A

1

Conf.dr. Varcuș FloreCoordonator

Conf.dr. Gligor Delia Anca-Gabriela Lect.dr. Brîndescu-Olariu Daniel

ANALIZA COST-BENEFICIU ÎN DOMENIUL CHIRURGIEILAPAROSCOPICE ABDOMINALE

http://conf.dr/http://conf.dr/http://lect.dr/

ISBN: 978-973-108-892-1

2

Cuprins INTRODUCERE ....................................................................................................................... 4 1. PRINCIPALELE PATOLOGII ABDOMINALE TRATABILE PRIN LAPAROSCOPIE . 5 1.1.Cavitatea abdominală ........................................................................................................... 5 1.2. Apendicita acută.................................................................................................................. 6

1.2.1. Investigații medicale ........................................................................................................ 6 1.2.2. Metode de tratament ........................................................................................................ 7 1.3. Litiaza biliară ...................................................................................................................... 9 1.3.1.Investigații....................................................................................................................... 10 1.3.2.Metode de tratament ....................................................................................................... 11

1.4. Hernia ................................................................................................................................ 13 1.4.1.Investigații....................................................................................................................... 14

1.4.2.Metode de tratament ....................................................................................................... 14 1.5. Cancerul colo-rectal .......................................................................................................... 16 1.5.1. Investigații...................................................................................................................... 16 1.5.2. Metode de tratament ...................................................................................................... 17 2. EVALUAREA ECONOMICĂ A SERVICIILOR DE SĂNĂTATE .................................. 19

2.1. Abordări conceptuale privind economia sănătăţii............................................................. 19 2.2. Necesitatea şi utilitatea evaluării economice în domeniul sănătăţii.................................. 20

2.3. Criterii în evaluarea economică a sănătăţii ....................................................................... 23 2.3.1. Relevanță........................................................................................................................ 24

2.3.2. Eficacitate ...................................................................................................................... 24 2.3.3. Eficiență ......................................................................................................................... 25 2.3.4. Impact ............................................................................................................................ 27

2.3.5. Sustenabilitate ................................................................................................................ 27

2.4. Analiza comparativă a metodelor de evaluare economică în sănătate .............................. 27 2.4.1. Analiza de minimizare a costurilor ................................................................................ 28 2.4.2. Analiza cost-eficacitate .................................................................................................. 29

2.4.3. Analiza cost-utilitate ...................................................................................................... 32 2.4.4. Analiza cost-beneficiu .................................................................................................. 33 2.5. Utilitatea ACB în alocarea resurselor pentru sănătate ...................................................... 34

2.6. Limitele evaluării economice în sănătate .......................................................................... 35 3. ASPECTE CONCEPTUALE PRIVIND ANALIZA COST - BENEFICIU ....................... 36

3.1. Delimitarea cadrului conceptual ....................................................................................... 36 3.1.1. Definirea analizei cost - beneficiu ................................................................................. 36

3.1.2. Istoricul analizei cost-beneficiu ..................................................................................... 39

3.1.3. Scopul, aria de utilizare și tipurile de ACB ................................................................... 41

3.1.4. Baza legală şi de reglementare ....................................................................................... 42 3.2. Concepte și elemente de bază utilizate în analiza cost – beneficiu ................................... 43 3.2.1. Conceptul de externalitate .............................................................................................. 43 3.2.2. Categorii de costuri şi de beneficii utilizate ................................................................... 44 4. PLANIFICARE FINANCIARĂ .......................................................................................... 46

4.1.Ciclul de exploatare și investițiile ...................................................................................... 46 4.2. Previziuni financiare aferente activității de exploatare ..................................................... 46 4.2.1. Limite ale previziunilor financiare................................................................................. 46 4.2.2. Ipoteze ale previziunii .................................................................................................... 47 4.2.3. Previziunea veniturilor ................................................................................................... 52

4.2.4. Previziunea cheltuielilor ................................................................................................ 53 4.2.5. Pragul de rentabilitate .................................................................................................... 57

5. EVALUAREA EFICIENȚEI FINANCIARE A INVESTIȚIILOR .................................... 58

3

5.1. Actualizarea ...................................................................................................................... 58 5.2. Valoarea actualizată netă .................................................................................................. 58 5.3. Rata internă de rentabilitate .............................................................................................. 64 5.4. Indicele de profitabilitate .................................................................................................. 66

5.5. Raportul încasări actualizate / plăţi actualizate ................................................................. 68 5.6. Perioada de recuperare a investiţiei .................................................................................. 69 5.7. Selecția .............................................................................................................................. 71 5.8. Analiza senzitivității și analiza riscurilor .......................................................................... 73 6. EFECTE SOCIO-ECONOMICE ALE INTERVENȚIILOR LAPAROSCOPICE ............ 75

6.1. Beneficii și costuri asociate intervențiilor chirurgicale laparoscopice ............................. 75 6.2. Prețuri de piață pentru o intervenție chirurgicală laparoscopică ....................................... 77 6.3. Valoarea socială a intervențiilor laparoscopice ................................................................ 78

7. STUDIU DE CAZ................................................................................................................ 80 7.1. Informații privind ciclul de exploatare și investiția .......................................................... 80 7.2. Surse de finanțare și grafic de implementare .................................................................... 83 7.3. Previziunea financiară ....................................................................................................... 85

7.3.1. Aspecte generale privind previziunea financiară ........................................................... 85 7.3.2. Previziunea financiară în scenariul nerealizării investiției ............................................ 85 7.3.3. Previziunea financiară în scenariul realizării investiției ................................................ 99 7.3.4. Fluxuri de numerar nete operaționale incrementale ..................................................... 112

7.4. Evaluarea eficienței financiare a investiției .................................................................... 113 7.5. Evaluarea eficienței socio-economice a investiției ......................................................... 115

7.6. Analiza senzitivității și a riscurilor ................................................................................. 117 BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................... 121

INTRODUCERE

În ultima perioadă se remarcă o diversificare și o rafinare a așteptărilor consumatorilorde servicii de sănătate, dar şi o creștere a cererii pentru inovaţie, calitate şi serviciiindividualizate. Fenomenul este accentuat de schimbările tehnologice rapide care afecteazăatât pacienții, cât și spitalele.

Sănătatea umană - bun economic care este produs de indivizi prin interacţiunea cumediul și comunitatea în care trăiesc, dar şi cu companiile pentru care lucrează – deține un rolsemnificativ în bunăstarea populației și, implicit, în dezvoltarea economică și socială a uneinațiuni. Din perspectivă economică, sănătatea umană are un rol dublu:

bun de consum: produce satisfacţie indivizilor şi le permite să consume alte bunuri şiservicii (starea de sănătate este unul dintre factorii care pot să restricționeze accesul laanumite produse/servicii);

bun de capital: o oportunitate de investiţii a fiecărui individ. Fiecare persoanăinvesteşte o parte din sănătatea proprie cu scopul de a genera venituri suplimentare -folosite parţial pentru a-și menţine sau îmbunătăţi starea de sănătate şi parţial pentrualte tipuri de acţiuni şi activităţi.Odată cu creşterea continuă a costurilor serviciilor medicale, dar şi cu extinderea

gamei de opţiuni de tratament, apare necesară existența unei game de instrumente care săajute la fundamentarea deciziei între opțiuni de tratament diferite, care presupun costuridiferite, dar și beneficii sociale diferite.

Deoarece tratamentele noi sunt rareori atât mai eficiente, cât şi mai puţin costisitoareîn raport cu alternativele anterioare, dezvoltarea instrumentelor care să ghideze procesul dedecizie privind alocarea resurselor în domeniul sănătăţii a devenit o necesitate stringentă.

Pe fondul evaluării stării de sănătate a populaţiei, s-au dezvoltat metodologii specifice,dintre care cea mai adecvată în acest sens este considerată a fi analiza cost – beneficiu (ACB).Aceasta evaluează impactul socio-economic al diverselor investiții medicale, surprinzândefectele degajate asupra populaţiei şi a factorilor decidenţi și ghidând astfel procesul dealocare a resurselor.

Prezentul ghid tratează în particular subiectul cuantificării efectelor investițiilor înfacilități chirurgicale laparoscopice, care cunosc în prezent o largă dezvoltare la nivel global,pe fondul beneficiilor generate atât pentru unitățile medicale, cât și pentru pacienți:diminuarea perioadei de spitalizare, recuperarea postoperatorie rapidă, reducerea consumuluidemedicamente, scăderea complicațiilor medicale postoperatorii etc.Deși în literatura despecializate există numeroase studii care prezintă avantajele intervențiilor laparoscopicecomparativ cu intervențiile clasice, majoritatea sunt studii clinice, prea puține dintre acesteacuantificând în expresie monetară beneficiile sau costurile sociale asociate (obiectiv pe careprezentul ghid și-l propune). Cu un vast areal de utilizare al tehnicii laparoscopice, lucrarea seconcentrează pe efectele intervențiilor laparoscopice în terapia patologiilor abdominale, încontextul în care acestea prezintă o incidență în creștere la nivelul populației din România șiSerbia. Având în vedere aspectele prezentate, lucrarea de față este structurată în șaptecapitole, incluzând o prezentare a principalelor patologii abdominale care pot fi abordatelaparoscopic, modul de efectuare a evaluării economice a serviciilor de sănătate, aspecteconceptuale privind analiza cost-beneficiu și dezvoltarea acesteia, planificarea financiară aactivității, evaluarea eficienței financiare a investițiilor, efecte socio-economice aleintervențiilor laparoscopice și disponibilitatea de a plăti a populației.

Lucrarea a fost elaborată de către un colectiv de specialiști în cadrul proiectuluiinternațional “Improvement of the abdominal surgery services over the cross-border area”,IMASS, cod RORS8, contract nr. 53597/ 19.04.2017, având scop exclusiv de informare.

5

1. PRINCIPALELE PATOLOGII ABDOMINALE TRATABILE PRIN

LAPAROSCOPIE

1.1.Cavitatea abdominală

Cavitatea abdominală se regăsește între mușchiul diafragmă în partea de sus (acesta

fiind cel care o separă de cavitatea toracică) și cavitatea pelvină (la nivelul oaselor bazinului),

în partea de jos. Din perspectivă anterioară, aceasta este delimitată de mușchii abdominali iar

din perspectivă posterioară, este delimitată de coloana vertebrală lombară și de mușchii

paravertebrali / marele dorsal.

Cavitatea abdominală cuprinde 9 cadrane, conform celor indicate mai jos:

Localizare Denumire Afecțiuni cauzatoare de durere

În partea

dreaptă, de sus

în jos:

hipocondrul

drept

afecțiuni hepatice, biliare, unghiul hepatic al colonolui, afecțiuni

pancreatice, gastrice, renale, nervi intercostali

flancul drept durerea este dată de afectarea următoarelor organe: colon drept,

apendice, rinichi drept.

fosa iliacă

dreaptă

durerea este dată de afectarea următoarelor organe: colon,

apendice, ureter, șold, ovar drept. Deoarece în această regiune

este situat canalul inghinal, hernia inghinală dreaptă poate apărea.

Pe mijloc, de

sus în jos:

• epigastru

Afecțiuni ale urmatoarelor organe: esofag, inimă, stomac,

pancreas, colecist. În acest cadran poate să apară hernia

epigastrică.

mezogastru

organe responsabile de durere: pancreas, intestin subțire,

apendice. În această regiune poate să apară hernia ombilicală

(orificiul ombilical).

hipogastru Dureri în acestă regiune pot fi cauzate de afecțiuni ale

apendicelui, vezicii urinare, uter, colon, joncțiune recto-

6

Localizare Denumire Afecțiuni cauzatoare de durere

sigmoidiană, prostate.

În partea

stângă, de sus

în jos:

hipocondrul

stâng

afecțiuni ale următoarelor organe: pancreas, splină, unghiul

splenic al colonului, stomac, nervi intercostali.

flancul stâng Durerea din acest cadran este dată de afecțiuni ale următoarelor

organe: colon stâng, rinichi stâng.

fosa iliacă

stângă

Durerea în această regiune poate fi cauzată de afecțiuni ale

următorelor organe: ureter stâng, colon sigmoid, șold, ovar stâng.

La fel ca în fosa iliacă dreaptă, aici se regăsește un canal inghinal

(stâng), care poate fi sediul unei hernii inghinale.

Dintre afecțiunile abdominale indicate mai sus, cele mai des întâlnite sunt apendicita

acută, colecistita litiazică, herniile, cancerele colo-rectale, afecțiuni care sunt descrise în cele

ce urmează.

1.2. Apendicita acută

Apendicita acută reprezintă inflamarea și infecția apendicelui cecal, regăsit în fosa

iliacă dreaptă.

1.2.1. Investigații medicale

Investigațiile medicale care confirmă diagnosticul de apendicită sunt:

• Analize de sânge: - hemoleucograma – indică creșterea numărului de leucocite (leucocitoza), cu

predominanța neutrofilelor;

- probele inflamatorii (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă) prezintă valori crescute.

• Examenul sumar de urină – utilizat pentru a diferenția apendicita de patologia tractului urinar (de ex. colica renală, pielonefrita acută) - nu prezintă modificări.

• Radiografia abdominală simplă, utilizată pentru diagnosticul diferențial (ulcer perforat, ocluzie intestinală): contur al mușchiului ileo-psoas neclar (dacă este cazul

apendicitei complicate cu flegmon retroperitoneal).

• Radiografia toracică, recomandată pentru diagnosticul apendicietei acute cu o pneumopatie bazală dreaptă.

• Ecografia abdominală: poate evidenția apendicele inflamat,facilitând și diagnosticul diferențial cu litiaza biliară simptomatică, litiaza renală cu colică renală, patologia

ginecologică (sarcini extrauterine, chist ovarian complicat, hidro/pio-salpinx drept-

lichid în trompa uterine dreaptă).

• Computer tomografia care evidențiază apendicita flegmonoasă și abcesul apendicular, este folosită arareori, în special atunci când cazuistica este neconcludentă clinic.

• Irigografia, investigație care evidențiază plastronul apendicular și permite diferențierea de o tumoră de cec.

• ECG (electrocardiograma) pentru a aprecia funcția cardiacă înainte și după operație.

În cazul în care diagnosticul clinic este unul pozitiv (durere în regiunea fosei iliace

drepte asociată cu contracție musculară), nu este nevoie decât de examen de sânge și urină

pentru a confirma diagnosticul de apendicită acută (celelalte investigații paraclinice descrise

mai sus impunându-se doar în cazuri neclare).

7

1.2.2. Metode de tratament

Deoarece apendicita acută este considerată a fi o urgență medicală, tratamentul se

realizează doar pe cale chirurgicală, prin apendicectomie, atât prin intervenții chirurgicale

clasice cât și prin intervenții laparoscopice.

Singura excepție o face plastronul (blocul) apendicular, când se administrează

tratament antibiotic și antiinflamator până la stingerea episodului acut, abia apoi fiind

realizată intervenția “la rece”,după 2-3 luni de la debut.

1.2.2.1. Apendicectomia prin abord clasic

După ce pacientul este anesteziat (în general prin anestezie rahidiană), medicul

chirurg pătrunde în cavitatea abdominală printr-o incizie oblică în partea dreaptă la nivelul

abdomenului inferior (fosa iliacă dreaptă), examinând zona apendicelui inflamat și

evidențiind apendicele. Printr-o excizie se extrage mai apoi apendicele din cavitatea

abdominală, fără a contamina restul cavității.

Dacă se constată peritonita, se trece la spălarea cavității abdominale cu ser fiziologic,

fiind inserat un tub de dren și susturată mai apoi incizia pe planurile anatomice.

Dacă se constată plastronul apendicular, în general, evoluția sub tratament

medicamentos este favorabilă, cu o ameliorare progresivă a stării generale de sănătate,

dispariția febrei și a durerii, respectiv retragerea progesivă a inflamației. Ulterior

tratamentului medicamentos, după 2-3 luni de la debut, pacienții vor fi internați și supuși

intervenției chirurgicale (apendicectomie de interval). Dacă evoluția nu este favorabilă și

semnele de boală persistă, este necesară intervenția chirurgicală cu scopul de a drena abcesul

apendicular.

1.2.2.2. Apendicectomia prin abord laparoscopic

Intervenții minim invazive, intervențiile chirurgicale laparoscopice presupun 3 incizii

cu dimenisuni între 0,5 și 1 cm la nivelul abdomenului, după ce pacientul este intubat oro-

traheal și anesteziat general. Astfel, printr-o incizie latero/supra-ombilicală este introdus un

ac Veress în cavitatea abdominală prin care este insulflat dioxid de carbon spre a desprinde

peretele abdominal de organele interne. Faptul că dioxidul de carbon este menținut pe

parcursul intervenției sub presiune ușurează munca medicului chirurg care are acces facil la

organele vizate. Odată ce spațiul de lucru este creat, sunt efectuate celelalte incizii prin care

se inserează trocare și se introduce instrumentarul de lucru în cavitatea andominală,

laparoscopul fiind prevăzut cu o cameră video care mărește imaginea de până la 4 ori și o

sursă de lumină care permite evidențierea spațiului de lucru. Apendicele inflamat este

evidențiat și excizat, fiind îndepărtat din cavitatea abdominală, care ulterior este spălată cu

ser fiziologic. Se dezumflă mai apoi peretele abdominal prin diminuarea presiunii CO2 și

eliminarea acumulărilor de gaz. În cavitatea peritoneală este inserat un tub de dren, iar mai

apoi se suturează inciziile, de obicei cu fire resorbabile.

Deoarece gazul nu poate fi eliminat în totalitate, apar efecte postoperatorii de iritare a

peritoneului și a organelor interne, pacientul resimțind ulterior durere în abdomen, cu

propagare în piept și umeri.

8

În special, intervențiile laparoscopice sunt recomandate față de cele clasice în cazul

unor pacienți precum:

• persoanele supraponderale sau obeze (spre a evita o incizie marecu risc de eventrație);

• femei, fiind necesară infirmarea intraoperator a prezenței unei patologii genitale (chist ovarian, sarcini extrauterine, inflamarea trompelor uterine);

• pacienți în activitate și sportivi de performanță (care au nevoie să își reia activitatea într-un timp foarte scurt).

Un alt avantaj al abordului laparoscopic este posibilitatea de a vizualiza și verifica

întreaga cavitate abdominală, fiind astfel posibilă excluderea altor tipuri de patologii precum:

colecistita litiazică, ulcerul gastric/duodenal perforat, diverticulozele colice, tumorile

colonului, aderențele peritoneale.

Pe de altă parte, în cazul apendicectomiei laparoscopice există și contraindicații, în

special atunci când au mai fost efectuate intervenții în trecut în cavitatea abdominală, atunci

când diagnosticul este cel de apendicită acută necrozată, dacă se remarcă un sindrom

aderențial important sau o distensie abdominală importantă, respectiv în caz de peritonită

generalizată.

1.2.2.3. Avantajele intervenției laparoscopice în cazul apendicectomiei

În cazul apendicectomiei, există o serie de avantaje aferente realizării intervenției

chirurgicale laparoscopice:

• Prejudiciul estetic este minim, în condițiile în care intervenția presupune 3 incizii de dimensiuni mici (față de intervenția clasică cu o incizie de 6-10 cm).

9

• Identificarea și excizarea mai facilă a unui apendice atipic.

• Identificarea și tratarea cu ușurință a altor leziuni asociate.

• Durere postoperatorie mai redusă, datorita dimensiunilor reduse ale inciziilor efectuate.

• Refacere postoperatorie mai rapidă.

• Posibilitatea de a efectua mai rapid efort fizic.

• Riscul apariției herniei ca un efect secundar al operarației este nul.

• Incidența apariției unor aderențe postoperatorii este mai redusă.

• Timpul de spitalizare este mai redus, pacientul se reîntoarce mai repede acasă și se poate reintegra mai rapid în câmpul muncii. În același timp se diminuează costurile de

spitalizare pe pacient, prin creșterea rulajului de pacienți internați și prin creșterea

capacității de prestare.

• Datorită duratei mai reduse de spitalizare, dar și datorită inciziilor mai mici, posibilitatea de apariție a infecțiilor intraspitalicești este mai redusă.

1.3. Litiaza biliară

Litiaza biliară presupune formarea de calculi în interiorul veziculei biliare (colecist),

patologie frecvent întâlnită, fără a fi însă semnalate simptome în cazul majorității pacienților.

Dimensiunile calculilor variază, acumularea lor putând determina ocuparea aproape

intergrală a spațiului din interiorul colecistului. Cu toate acestea, în general, simpla lor

prezență nu presupune tratament.

Când însă un calcul blochează canalul cistic, se resimte durere în partea dreaptă a

abdomenului (care radiază în spate), senzație de greață, frisoane și febră (apare colica biliară).

Ficatul este cel mai mare și printre cele mai complexe organe interne din corpul uman,

cu o greutate medie de 1,5 kg și o lățime de aproximativ 15 cm (fiind responsabil cu

executarea a peste 500 de funcții). Ficatul produce bila, un lichid alcalin care contribuie la

descompunerea grăsimilor. Sub ficat este amplasat colecistul, un organ în formă de pară, gol

pe interior, cu lungimea de aproximativ 6 cm, care are rolul de a colecta bila produsă de ficat

și de a o stoca temporar. Aceasta este eliberată prin canalul hepatic, din care trece mai departe

în canalul cistic și, în final, în colecist. Bila este compusă în principal din apă și săruri biliare,

însă prin intermediul ei ficatul elimină și bilirubină, rezultată prin degradarea hemoglobinei.

În același timp, bila conține colesterol și acizi grași (în concentrație mai mică).

10

Pe durata stocării bilei, colecistul asigură concentrarea acesteia, prin eliminarea unui

procent important de apă și electroliți. În orice moment, colecistul stochează 30 – 60 ml de

bilă. Urmare a ingerării de alimente care conțin grăsimi, colecistul se contractă și eliberează

bila, care traversează canalul cistic și canalul biliar comun, fiind deversată în duoden (unde

contribuie la digestia grăsimilor).

Substanțele din compoziția bilei (în principal colesterolul, dar și bilirubina cu produsii

rezultati din degradarea ei) se pot depune pe pereții colecistului și, în timp, pot forma calculi

biliari (cunoscuți în general sub denumirea de ”pietre la fiere”).

În cazul majorității pacienților care prezintă calculi biliari nu se resimt simptome,

neimpunându-se tratament.

Atunci când calculii trec din colecist în canalul biliar (sau se formează în canalul

biliar), se pot crea blocaje la nivelul canalului cistic, canalului biliar sau accesului în duoden,

blocaje care generează o încetinire sau oprire totală a fluxului de bilă, ceea ce asigură

condițiile pentru dezvoltarea de infecții. În alte cazuri, compușii bilei pot forma depuneri pe

pereții colecistului sau canalelor fără a forma calculi, existând posibilitatea obturării în timp a

fluxului de bilă.

1.3.1.Investigații

Pentru a identifica prezența calculilor, în cazul colecistitei litizice pot fi realizate

următoarele investigații:

• Ecografia abdominală: este o investigație obligatorie, de elecție, pentru diagnosticarea colecistitei litiazice. Se poate aprecia astfel prezența sau absența litiazei, grosimea

peretelui veziculei biliare sau procesul de fibroză, canalele biliare intra-extrahepatice,

prezența de calculi în canalul biliar principal (litiaza coledociană), aspectul

pancreasului. Durerea din hipocondrul drept se intensifică la compresiunea cu

transducerul a acestei zone (semn Murphy pozitiv). O litiază biliară confirmată

ecografic nu necesită explorari imagistice suplimentare.

11

• Radiografia de torace, radiografia de abdomen pe gol, CT abdominal sau RMN abdominal sunt necesare doar în caz de îndoieli asupra diagnosticului sau în caz de

complicații.

• Analize de sânge: hemoleucograma va evidenția leucocitoza, cu predominanța neutrofilelor în cazul colecistitei acute; Biochimia: ALAT, ASAT - valori crescute;

bilirubina totală și bilirubina directă crescută în caz de icter obstructiv (migrarea de

calculi din colecist în canalul biliar principal); concentrația de sodiul poate fi crescută,

iar cea de potasiu scăzută în caz de vărsături; fosfataza alcalină și GGT crescute;

probe inflamatorii: VSH, fibrinogen și proteina C reactivă crescute.

• ECG: ușoară creștere a ritmului cardiac.

1.3.2.Metode de tratament

Într-o fază inițială, tratamentul vizează:

• regim igieno-dietetic: - evitarea alimentelor grase și/sau colecistokinetice - grăsimi, sosuri, maioneze,

afumături, vânat, condimente, mezeluri, cafea;

- servirea de mese în cantitate mică - 4 - 5 mese/zi.

• tratament simptomatic: analgezice, antispastice, antivomitive, tratament de reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică.

Odată ce litiaza veziculară apare, singura metodă de tratament este cea chirurgicală, în

contextul în care tratamentele cu substanțe de dizolvare a calculilor nu au generat rezultate

semnificative.

Deși litiaza propriu-zisă nu reprezintă urgență chirurgicală, ea poate genera

complicații importante precum: icter mecnic obstructiv, pancreatită acută (prin migrarea din

colecist, obturând canalul biliar principal) și ciroza. Colecistita acută poate duce la

complicații precum peritonite biliare, abcese subhepatice, perforații/fistule în organele vecine

(duoden, intestin gros, cale biliară principală). Întrucât acestea sunt mai dificil de tratat, este

recomandată intervenția chirurgicală înainte de apariția colecistitei acute (intervenția putând

fi realizată pe cale clasică sau laparoscopică).

1.3.2.1. Colecistectomia pe cale clasică

Odată ce pacientul este anesteziat general și intubat oro-traheal, medicul chirurg

realizează o incizie de 10-15 cm sub rebordul costal drept sau pe linia medială prin care

pătrunde în cavitatea abdominală și identifică colecistul.

Ficatul și canalul biliar principal sunt inspectate și palpate, fiind mai apoi disecat

colecistul din patul hepatic. Canalul cistic și artera cistică sunt identificate, ligaturate și

secționate separat. Colecistul este îndepărtat și zona este inspectată pentru complicații.

Cavitatea abdominală este spălată cu ser fiziologic și se inserează subhepatic un tub de dren,

fiind mai apoi suturată cavitatea abdominală pe planuri anatomice.

1.3.2.2. Colecistectomia pe cale laparoscopică

În momentul în care pacientul se prezintă târziu cu o colecistită neglijată, se impune

temporizarea inflamației prin dietă strictă, tratament antibiotic și antiinflamator perfuzabil

sub monitorizare spre a putea efectua ulterior o colecistectomie laparoscopică „la rece”. În

cazul în care nu apar alte complicații, se poate opta pentru efectuarea intervenției peste cel

puțin 6 săptămâni, a.î. să fie asigurate condiții optime pentru pacient.

12

În cazul intervenției, odată ce pacientul este anesteziat general și intubat oro-traheal,

medicul chirurg realizează o incizie supra/latero-ombilicală de aproximativ 1 cm prin care

introduce un ac conectat la un insuflator de dioxid de carbon care asigură crearea camerei de

lucru (pneumo-peritoneu). Este introdus mai apoi laparoscopul și sunt realizate 3 incizii

suplimentare (două de 1cm, și una de 0,5cm), necesare pentru a introduce instrumentele de

lucru.

Prin inspectarea cavității abdominale este identificat colecistul, care se excizează și

extrage din țesutul sănătos (canalul cistic și artera cistică fiind clipate și secționate separat).

Ulterior inspectării zonei de rezecție, cavitatea abdominală este spălată cu ser fiziologic, se

montează un tub de dren subhepatic în locul de unde a fost excizat colecistul și se evacuează

gazul din cavitate, respectiv inciziile de la nivelul pielii sunt suturate.

Colecistectomia laparoscopică este indicată în:

• colica biliară, cu calculi la nivelul vezicii identificați ecografic;

• colecistica acută diagnosticată în primele 72 de ore de la debut, până la momentul apariției modificărilor inflamatorii locale sau la aprox. 6 săptămâni de la survenierea

episodului acut;

• în cazul copiilor, având în vedere necesarul redus de narcotice administrate postoperator.

Colecistectomia laparoscopică este contraindicată în caz de:

• intervenții chirurgicale anterioare la nivelul epigastrului sau al hipocondrului drept;

• colecist calcificat;

13

• insuficiență cardiacă;

• prezența fistulei.

1.3.2.3. Avantajele abordului laparoscopic în tratamentul litiazei biliare

Utilizarea tehnicii chirurgicale laparoscopice în tratamentul litiazei biliare prezintă

numeroase avantaje, precum:

• intervenția laparoscopică înlocuiește incizia mare (10-15 cm) cu patru incizii mici (0,5–1 cm) a.î., din punct de vedere estetic și al cicatricilor rezultate în urma

intervenției chirurgicale, rezultatele sunt net superioare în raport cu abordul clasic;

• durerile postoperatorii prezintă o intensitate mai redusă;

• rata complicațiilor survenite în urma intervenției laparoscopice este redusă;

• riscul de hernie postoperatorie, evisceratie, infectie de plaga este nul;

• timpul de recuperare a pacientului după intervenția laparoscopică este semnificativ redus; implict, durata de spitalizarea este inferioară, iar pacientul își poate relua

activitatea profesională mai repede.

1.4. Hernia

Hernia reprezintă exteriorizarea unei părți din conținutul cavității abdominale printr-

un defect al peretelui musculo-aponevrotic abdominal, formându-se în special la nivelul

peretelui abdominal (hernia inghinală, hernia ombilicală, hernia epigastrică), dar și în partea

superioară a coapsei, pe partea internă (hernia crurală) sau la nivel diafragmatic (hernia

hiatală).

Cele mai comune tipuri de hernii sunt: hernia inghinală, hernia ombilicală, hernia

hiatală, hernia incizională (eventrația).

14

1.4.1.Investigații

Investigațiile care sunt necesare pentru confirmarea herniei sunt:

• Examenul fizic – util pentru diagnosticarea herniilor inghinale, ombilicale, incizionale. Pacientul este examinat în clinostatism și în ortostatism. La examinarea

peretelui abdominal se decelează prezența unei formațiuni pseudotumorale care crește

în dimensiuni în ortostatism, la efort fizic (încordarea abdomenului) sau la tuse. La

palpare, în cazul herniilor necomplicate, această formațiune pseudotumorală este

reductibilă (poate fi introdusă în cavitatea abdominală);

• Radiografia - toracică pentru a identifica existența unei hernii hiatale, cu bariu pasaj pentru a identifica cât din stomac este situat intra-toracic.

• Gastroscopia - pentru diagnosticul diferențial cu alte boli ale stomacului (cancere de stomac, stenoze duodenale, boală de reflux gastro-esofagian, gastrite, duodenite, ulcer

gastric, ulcer duodenal etc.).

1.4.2.Metode de tratament

În cazul herniilor peretelui abdominal, singurul tratament curativ este reprezentat de

cel chirurgical.

Excepția este reprezentată de hernia hiatală, când se pot obține ameliorări în

simptomatologie prin regim igieno-dietetic, cu evitarea meselor bogate în grăsimi și

condimente, evitarea băuturilor carbogazoase, a clinostatismului postprandial (statului în pat

după masă), evitarea creșterii în greutate (eventual scădere ponderală unde este cazul),

renunțarea la fumat. Tratamentul medicamentos este de asemenea posibil, cu următoarele

clase de medicamente: antiacide, inhibitori ai pompei de protoni, blocante la receptorilor H2.

În cazul în care nu se înregistrează rezultatele scontate, se recomandă tratamentul chirurgical.

Intervențiile pentru tratamentul herniilor (clasic sau laparoscopic) urmăresc:

15

• tratarea sacului și a conținutului acestuia (desființarea sacului herniar cu repunerea în cavitatea peritoneală a viscerelor herniate);

• refacerea peretelui abdominal (dispariția defectului musculo-aponevrotic);

• prevenirea recidivei (a reapariției defectului muscular).

1.4.2.1. Cura chirurgicală a herniei pe cale clasică (procedeu deschis)

Odată ce pacientul este anesteziat prin rahianestezie (anestezie în coloana vertebrală),

medicul chirurg efectuează o incizie de câțiva centimetri la locul herniei, descoperă sacul de

hernie și îl deschide. Aceasta îi va permite să constate care sunt viscerele prezente în sac, să

realizeze rezecția aderențelor (lipiturilor) dacă acestea există și să repună viscerele în

cavitatea abdominală.

Sacul herniar va fi rezecat și se va închide și întări peretele abdominal prin diverse

artificii de sutură cu structuri aponevrotice proprii sau prin aplicarea unei plase de

polipropilenă, în funcție de procedeul ales. Abdomenul este mai apoi închis pe planuri

anatomice.

1.4.2.2. Cura chirurgicală a herniei pe cale laparoscopică

Odată ce pacientul este anesteziat general și intubat oro-traheal, medicul chirurg

realizează o incizie de ~1cm latero-ombilical (excepție în cazul herniei ombilicale, când

incizia va fi efectuată în epigastru), prin care se introduce un ac conectat la o sursă de CO2 și

se insuflă CO2 pentru pregătirea camerei de lucru. Se introduce mai apoi o canulă (un trocar)

de 10 mm prin care se inserează laparoscopul. Se efectuează încă 2 incizii (una de 1cm și alta

de 0,5 cm) prin care se inserează canule ce permit introducerea instrumentelor de lucru. Se

inspectează cavitatea peritoneală, se descoperă defectul muscular, se repune sacul herniar și

viscerele herniate în cavitatea abdominală și se montează o plasă de polipropilenă la nivelul

defectului, depășind marginile acestuia pentru evitarea recidivei.

1.4.2.3. Avantajele abordului laparoscopic în tratamentul herniei

Avantajele laparoscopiei în tratamentul herniei sunt:

• Avantajul estetic, generat prin modalitatea de efectuarea a intervenției, care presupune 3 incizii, cu dimensiuni cuprinse între 0,5 si 1 cm, comparativ cu intervenția

efectuată în mod clasic, pentru care este necesară o incizie semnificativ mai mare;

• Durerea post-operatorie mai redusă, datorita dimensiunilor reduse ale inciziilor efectuate;

• Refacerea postoperatorie mai rapidă;

• Incidența aparițiilor unor aderențe post-operatorii este mai redusă;

• Timpul de spitalizare este mai redus, generându-se astfel efecte pozitive atât din punctul de vedere al pacientului (prin reîntoarcerea lui acasă într-un timp mai scurt,

scăderea posibilității de apariție a infecțiilor intraspitalicești), cât și din punct de

vedere al spitalului. Efectele în ceea ce privește unitatea spitalicească se resimt prin

reducerea costurilor de spitalizare pe pacient, prin creșterea rulajului de pacienți

internați și creșterea capacității de prestare;

• Reintegrarea mai rapidă în viața socială/familială, inclusiv cu posibilitatea de a efectua mai rapid efort fizic;

• Posibilitatea descoperirii intraoperator a unei alte hernii și a tratamentului simultan al acesteia.

16

1.5. Cancerul colo-rectal

Amplasat la finalul tubului digestiv (înainte de anus), intestinul gros are rolul de a

extrage apa și sărurile din alimente, fiind format din următoarele segmente: cec, colon

(ascendent, transvers, descendent, sigmoid), și rect.

Cancerul colo-rectal constă în apariția unei tumori maligne la nivelul oricărui segment

al intestinului gros.

1.5.1. Investigații

Pentru diagnosticarea cancerului colo-rectal sunt realizate următoarele investigații

medicale:

a - Analize de sânge:

• Hemoleucograma va arăta scăderea numărului de eritrocite și scăderea hemoblobinei (anemie), creșterea numărului de leucocite în caz de cancer cu complicații.

• Probe inflamatorii: VSH crescut, PCR cresut.

• Biochimie: Potasiu scăzut și Sodiu crescut în caz de ocluzie cu vărsături; ALAT, ASAT crescute în caz de metastaze hepatice.

• Markeri tumorali: ACE, CA 242, CA199 sunt utili când există suspiciunea de cancer, dar mai ales postoperator, dacă există suspiciunea de recidivă tumorală.

b - Tușeul rectal: este obligatoriu și permite palparea tumorii rectale sau observarea

unor urme de sânge.

17

c - Testul imunohistochimic fecal (TIF) detectează cu o acuratețe foarte mare

existența sângelui în scaun (inclusiv în situațiile în care sângele apare în cantități mici, fiind

insesizabil vizual). Pe de altă parte, testul nu permite identificarea sursei sângerării.

Persoanele cu vârste de peste 50 de ani sunt supuse unor riscuri de apariție a cancerului colo-

rectal semnificativ superioare. În consecință, pentru acest segment demografic se recomandă

efectuarea de teste anuale. Pentru evitarea costurilor ridicate și a disconfortului, se poate

realiza anual testul TIF (indicat datorită simplității și a costurilor reduse). Doar în cazul unui

rezultat pozitiv, se efectuează în continuare o colonoscopie de screening pentru cancerul

colo-rectal.

d–Sigmoidoscopia permite explorarea rectului şi a colonului distal, putând fi depistați

polipi și leziuni canceroase pe segmentele respective. În același timp, metoda permite

prelevarea de biopsii. După vârsta de 50 de ani, ca alternativă la colonoscopia totală, se

recomandă realizarea sigmoidoscopiei cel puțin o dată la cinci ani (în paralel, testul hemocult

fiind efectuat în fiecare an).

e - Irigografia sau clisma baritată în dublu contrast: pune în evidență existența

unor formațiuni protruzive, ulcerate sau ulcero-vegetante.

f - Colonoscopia virtuală (Colonografia-CT): permite depistarea polipilor și a

cancerului colo-rectal cu dimensiuni de peste 0,5-1 cm. Procedura este simplă, de scurtă

durată și nu necesită anestezie. Neajunsul acestei metode este acela că nu permite prelevarea

de biopsii.

g - Colonoscopia permite vizualizarea rectului și a colonului în totalitate, dar și a unei

părți din ileonul terminal. Pot fi depistați polipi sau tumori, iar pe parcursul aceleași

examinări se pot extirpa polipii şi se pot preleva biopsii din tumoră. Colonoscopia este astfel

cea mai completă metodă de screening pentru cancerul colo-rectal. Pacienților cu risc mediu

de apariție a cancerului colo-rectal le este recomandată realizarea unei colonoscopii o dată la

10 ani. Pacienții cu risc ridicat pot stabili împreună cu medicul gastroenterolog un program

de realizare a colonoscopiilor cu frecvență mai ridicată.

h - Ecografia abdominală: poate depista cancerele extinse și poate depista leziuni

secundare hepatice.

i - Computer tomografia de torace+abdomen+pelvis cu substanță de contrast: se

efectuează în cancerul de colon cu scopul de a evalua gradul de invazie al tumorii în

țesuturile vecine, prezența ganglionilor măriți și prezența metastazelor la distanță. De

asemenea, preoperator permite stadializare și este utilă pentru stabilirea soluției terapeutice.

j - RMN de abdomen și pelvis: se efectuează în cazul tumorilor rectale cu scopul de

a vedea evalua de invazie al tumorii în țesuturile vecine, prezența ganglionilor măriți și

prezența metastazelor la distanță. De asemenea, preoperator permite stadializare și este util

pentru stabilirea soluției terapeutice.

1.5.2. Metode de tratament

Tratamentul este reprezentat de intervenția chirurgicală care urmărește excizarea largă

a tumorii, ganglionilor și țesuturilor afectate de aceasta, respectiv refacerea continuității

tubului digestiv ori de câte ori este posibil, pentru a evita un anus contra-naturii și prevenirea

recidivei tumorale, fiind posibile ambele tipuri de intervenții chirurgicale – clasică și

laparoscopică.

1.5.2.1. Procedeul deschis

Odată ce pacientul este anesteziat general și intubat oro-traheal, medicul chirurg

realizează o incizie medială (mai lungă sau mai scurtă, în funcție de segmentul pe care este

18

situată tumora) și deschide cavitatea abdominală pentru a exciza segmentul afectat. Sunt

suturate cele două capete intestinale unul de celalalt ori de câte ori este posibil. Dacă se

constată existența unor metastaze, acestea vor fi excizate.

1.5.2.2. Procedeul laparoscopic

Se va efectua aceeași procedură ca și în cazul procedeului deschis, dar prin

intermediul a 3-4 incizii de 1cm la nivelul peretelui abdominal. Durata intervenției

chirurgicale este cuprinsă între 60-240 minute, fiind dependentă de localizarea tumorii.

Acest procedeu se poate utiliza în patologia colo-rectală:

• polipi maligni;

• adenocarcinoame recto-colonice;

• tumori rectale stenozate;

• cancer rectal cu metastaze hepatice.

1.5.2.3. Avantajele abordului laparoscopic în tratamentul cancerului colo-rectal

Intervenția laparoscopică în cazul tratamentului cancerului colo-rectal prezintă

următoarele avantaje:

• diminuează rata complicatiilor post-operatorii;

• funcția respiratorie este afectată mai puțin;

• durerea post-operatorie este mai redusă în intensitate și durată datorită dimensiunilor reduse ale inciziilor efectuate;

• tranzitul intestinal se reia mai rapid;

• citostaticele se pot administra precoce;

• avantajul estetic este generat prin modalitatea de efectuarea a intervenției, care presupune câteva incizii la nivelul abdomenului, cu dimensiuni cuprinse între 0,5 si 1

cm, comparativ cu intervenția efectuată în mod clasic, pentru care este necesară o

incizie semnificativ mai mare;

• timpul de spitalizare este mai redus;

• consum redus de medicamente.

19

2. EVALUAREA ECONOMICĂ A SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

Punctul de pornire în evaluarea economică a serviciilor de sănătate este dat de însuşi

modul de definire a economiei sănătăţii, domeniu care analizează maniera în care serviciile

de sănătate sunt furnizate având în vedere caracterul limitat al resurselor și nevoile nelimitate

ale populației. În acest sens, evaluarea economică are rolul de a sprijini procesul de luare a

deciziei atunci când se impune alegerea între mai multe alternative în alocarea resurselor.

În contextul serviciilor de sănătate, evaluarea economică poate fi privită drept o

modalitate utilizată pentru a răspunde celor trei întrebări fundamentale ale economiei

sănătăţii(Witter et al., 2000): ”ce servicii trebuie produse, în ce mod şi pentru cine”.

Astfel, evaluarea serviciilor de sănătate prezintă două abordări – pe de-o parte o

evaluare a eficacităţii clinice, din perspectiva strict a rezultatelor medicale obţinute, iar pe de-

altă parte o evaluare a eficienţei, care ia în considerare şi volumul resurselor alocate.

2.1. Abordări conceptuale privind economia sănătăţii

Parte componentă a economiei, economia sănătăţii sau economia sanitară este definită

drept ”ştiinţa care se ocupă cu studiul producţiei şi alocării bunurilor şi serviciilor în

condiţiile unor resurse limitate, în contextul a două principii universale: dorinţele şi nevoile

oamenilor sunt nelimitate iar resursele disponibile pentru a le satisface sunt limitate”

(Evans&Lipp, 2009).

Economia sănătăţii ”are ca obiectiv analiza activităţilor specifice de producţie, schimb

şi consum al serviciilor şi al bunurilor destinate consultului, diagnosticului, tratamentului şi

prevenţiei bolilor care afectează individul şi colectivitatea” (Vulcu, 2006).

Acest proces se realizează prin intermediul unui ansamblu de activităţi ce se exercită

în structurile specifice sănătăţii (cabinet, spital, centru de diagnostic etc.) şi care furnizează

populaţiei serviciile necesare.

Unul dintre articolele de bază în economia sănătății este studiul de îngrijire medicală

ca obiect al economiei normative al lui Kenneth Arrow. Întrebările ridicate la acea vreme

(1963) au un ecou continuu în cercetarea prezentă: care este rolul corespunzător al pieței în

furnizarea serviciilor de sănătate umană sau dacă concurenţa din sectorul privat este cea mai

bună soluţie pentru sistemele de sănătate.

Evoluțiile recente definesc economia sănătății ca fiind ”o ştiinţă comportamentală,

care pune sub semnul întrebării în special noţiunea de raţionalitate utilizată în modelele

clasice” (Cornescu et al., 2009).

În ultima perioadă, interesul pentru cercetare în economia sănătăţii a cunoscut o

creștere accentuată în ciuda teoriilor anterioare conform cărora resursele pentru sănătate nu

trebuie limitate întrucât în viitor resursele disponibile vor fi suficiente pentru a acoperi

nevoile de servicii de sănătate (Fuchs, 1986).

Totuşi, această situaţie nu poate fi considerată previzibilă întrucât nevoile pentru

servicii de sănătate sunt diferite şi evoluează constant odată cu îmbătrânirea populaţiei,

apariţia de noi tehnologii pentru diagnosticare şi terapie, creşterea aşteptărilor populaţiei etc.

De asemenea, starea de sănătate este condiţionată de o serie de factori ce ţin de mediul socio-

economic şi comportamentul individual şi care nu depind în mod direct de starea sistemului

serviciilor de sănătate.

În acest context, economia sănătăţii urmăreşte prin mijloace specifice ”să realizeze

creşterea eficienţei şi echităţii serviciilor de sănătate precum şi controlul efectiv al costurilor,

respectiv evaluarea serviciilor medicale acordate bolnavilor prin prisma costurilor şi a

eficienţei activităţii sanitare” (Santerre&Neun, 2010).

20

2.2. Necesitatea şi utilitatea evaluării economice în domeniul sănătăţii

Odată cu dezvoltarea conceptului de economie a sănătăţii, au apărut şi preocupări

privind costurile asociate sănătăţii comparativ cu costul serviciului medical, fiind recunoscută

importanța sectorului de sănătate la nivel economic dar și a evaluării economice drept

instrument facilitator al procesului de decizie în managementul sistemului de sănătate.

În condiţiile în care se remarcă o creștere a cererii pentru servicii de sănătate,

sistemele de sănătate devin din ce în ce mai complexe şi resursele societăţii se diminuează,

apar schimbări care necesită o analiză şi o identificare a soluţiilor de eficientizare a sistemelor

de sănătate.

Relaţia dintre nevoi şi resurse în economie şi în special în economia sănătăţii este de

natura rarităţii resurselor şi a nevoilor crescânde întrucât structura şi calitatea resurselor

economice şi a bunurilor se modifică într-un ritm inferior volumului şi structurii nevoilor

umane. Din această cauză, se generează un conflict inerent între diferitele modalități de

utilizare a resurselor în sănătate, pe fondul nevoii continue de a alege între diverse alternative

de alocare.

În fapt, problema rarităţii resurselor, în special în doemniul sănătății,este cea care

impune responsabilitate ridicată în a alege alternativa optimă pentru alocarea lor. Evaluarea

economică devine astfel un instrument necesar şi util pentru a ghida modalitatea de alocare a

resurselor în cadrul unui sistem medical, fiind caracterizată de:

• analiza costurilor şi a consecinţele unei investiţii;

• impunerea unei alegeri pe baza unor criterii. Fundamentele teoretice privind evaluarea economică în sănătate pornesc de la studiul

lui William Petty din 1699 care a calculat rata de rentabilitate obținută prin mutarea

populației londoneze în afara orașului pe timpul epidemiei de ciumă. Apoi, în 1920, literatura

de specialitate menționează un studiu privind costul tuberculozei (Dublin&Whitney, 1920),

precum și numeroase alte studii vizând costul bolilor mentale (Malzburg, 1950; Fein, 1958;

Conely et all., 1967), accidentelor (Reynolds, 1956; Dawson, 1967), alcolismului (Holtman,

1964).

Interesul pentru evaluarea economică a serviciilor de sănătate a început să se dezvolte

în anii ’60 când economistul Burton Weisbrod (1961) de la Universitatea din Wisconsin a

elaborat primele evaluări economice pentru programe de sănătate publică, cum ar fi

vaccinarea copiilor împortiva pojarului (Weisbrod, 1961). Apoi, în 1967, Dorothy Rice,

statistician la Administrația Securității Sociale SUA, a publicat primele estimări privind

costurile economice ale bolii, definite drept ”suma resurselor consumate cu tratamentul și

pierderile de productivitate cauzate de reducerea timpului de lucru”.

Dezvoltările ulterioare în domeniu au vizat rafinarea metodologiei, conceptul de bază

rămânând însă același – ”evaluarea economică a sănătății reprezintă o analiză comparativă

acosturilor şi consecinţelor diferitelor activităţi alternative” (Cunningham, 2001; Shiell et

al., 2002).

Aşadar, baza evaluării economice presupune identificarea a diferite alternative care se

impun ulterior a fi studiate din perspectiva resurselor necesare și a rezultatelor generate.

21

Dacă resursele necesare reprezintă costuri, rezultatele aferente pot fi reprezentate de

efecte asupra stării de sănătate, respectiv utilităţi sau beneficii asociate fiecărei stări. În acest

sens, tabelul următor prezintăcâteva dintre tipurile de costuri şi consecinţe/efecte utilizate în

realizarea evaluărilor economice, conform celor indicate în studiul lui Drummond et al.

(1990).

Costuri Consecinţe

Costuri organizaţionale şi operaţionale Schimbări în starea de sănătate

Costuri pentru pacienţi şi familiile acestora:

- plăţi din resurse proprii;

- alte resurse folosite pentru tratament;

- absenţă de la locul de muncă;

- costuri de natură psihică (durere, anxietate

etc.).

Schimbări în utilizarea resurselor (beneficii):

- pentru funcţionarea serviciilor de sănătate:

• aferente afecţiunii originale;

• aferente altor afecţiuni. - pentru pacient şi familia sa:

• economii sau mai mult timp liber;

• diminuarea absenteismului la muncă.

Costuri aferente externalităţilor Schimbări în calitatea vieţii pacientului şi a

familiei sale

În domeniul sănătăţii publice, necesitatea utilizării evaluării economice în alocarea

resurselor derivă din caracterul limitat al resurselor publice respectiv multitudinea nevoilor

societăţii cărora decidenţii publici trebuie să le răspundă.

Se poate afirma că între nevoia de îngrijiri de sănătate şi cheltuielile de asistenţă

medicală nu există în mod necesar o egalitate în termeni de volum, existând o multitudine de

state care nu dispun de mijloace suficiente pentru a satisface toate nevoile de asistenţă

medicală ale cetăţenilor săi. În acelaşi timp însă, odată cu dezvoltarea de noi tehnologii şi a

intervenţiilor medicale şi chirurgicale, cresc şi aşteptările oamenilor cu privire la speranţa de

viaţă şi accesul la serviciile medicale.

Se nasc astfel două dileme: pe de-o parte există resurse limitate şi, pe de-altă parte, pe

fondul know-how-ului emergent în sănătate, există din ce în ce mai multe opţiuni de tratare.

Creşterea cheltuielilor cu sănătatea nu înseamnă neapărat o valorizare mai bună a banilor,

prin urmare, oamenii încep să chestioneze valoarea pe care o primesc pentru banii cheltuiţi.

Alternativa 1

Alternativa 2

Cost

Cost Consecințe

Consecințe

Evaluare

economică Decizie

22

În acest context, guvernele, organismele de finanţare a serviciilor medicale şi chiar

societăţile de asigurări trebuie să ia decizii dificile cu privire la majorarea cheltuielilor totale,

reducerea beneficiile de sănătate sau realocarea resurselor.

Într-un mediu ideal, întreaga populație ar trebui să aibă acces la servicii care să le

permintă îmbunătăţirea şi menţinerea sănătăţii lor. Întrucât resursele disponibile sunt limitate,

costul vieţii umane trebuie să fie apreciat în raport cu volumul disponibil al acestor resurse.

De asemenea, caracterul limitat reflectă obligativitatea alegerii unui tip de beneficii de

sănătate faţă de alte posibile beneficii degajate de intervenţiile alternative pentru care ar fi

putut fi utilizate resursele.

Demersul esenţial al oricărui sistem de sănătate este acela de a maximiza starea de

sănătate a populaţiei deservite fiind condiţionat însă de resurse limitate. Alocarea resurselor

trebuie să fie astfel prioritizată pentru a maximiza câştigul de sănătate aferent diferitelor

alternative. Apare astfel necesitatea elaborării unei evaluării economice pentru a ajuta

procesul de luare a deciziei între mai multe cursuri de acţiune posibile.

Evaluarea economică în domeniul sănătăţii poate fi aşadar considerată drept un tip de

bilanţ în care se identifică avantajele (beneficii de sănătate) şi dezavantajele (costurile), astfel

încât să permită o alegere potrivită (Robinson, 1993).

Autorităţile din domeniul sănătăţii pot lua decizii viabile doar atunci când există o

modalitate de a valorifica cantitativ avantajele viitoare sau dezavantajele care rezultă dintr-un

anumit tip de intervenţie în sănătate şi le pot compara cu costurile financiare ale proiectului

propus.

Costurile unui astfel de proiect sunt măsurate în termeni de investiţii monetare prin

urmare este de dorit ca beneficiile pentru sănătatea umană să fie măsurate în mod similar.

Acest lucru implică faptul că prelungirea vieţii umane sau îmbunătăţirea stării de sănătate are

ataşată o valoare monetară.

Evaluarea economică este prin urmare un instrument adjuvant în procesul de luare a

deciziilor (Drummond et al., 2005). Persoanele şi autorităţile implicate pot decide dacă o

intervenţie merită suportată comparând beneficiile sale cu cele la care se renunţă în favoarea

acesteia.

Cu toate acestea, trebuie evitată ideea conform căreia evaluarea economică indică

doar cea mai „ieftină” opţiune întrucât evaluarea economică este doar una dintre etapele

implicate în procesul decizional în contextul resurselor limitate.

Pe de-altă parte, necesitatea evaluării economice în sănătate este subliniată și de

consecințele economice generate de o stare de sănătate deficitară.

Astfel, trebuie avut în vedere care sunt elementele prețuite de către populație sau

societate în sensul maximizării bunăstării sociale a acestora. Sănătatea contribuie la

bunăstarea socială după cum urmează:

• indivizii preferă o stare de sănătate cât mai ridicată (sănătatea afectează astfel în mod direct utilitatea);

• consumul de bunuri și servicii este influențat parțial de starea de sănătate (utilitatea marginală aferentă consumului este parțial o funcție a stării de sănătate);

• în lipsa unei stări de sănătate ridicată, alte obiective economice – precum creșterea veniturilor în vederea asigurării accesului la bunurile și serviciile pieței – pot fi

compromise.

Pe baza acestor observații, pot fi apreciate modurile în care problemele de sănătate pot

influența într-o manieră negativă alegerile și preferințele gospodăriilor, agenților economici

sau a guvernelor vizând maximizarea bunăstării.

Din perspectiva gospodăriilor, impactul problemelor de sănătate se reflectă asupra

consumului de bunuri și servicii și a nivelului și structurii cheltuielilor. Deteriorarea stării de

sănătate presupune redirecționarea veniturilor gospodăriilor către serviciile de sănătate și

23

implicit diminuarea consumului de alte bunuri și servicii. Scăderea veniturilor gospodăriilor

pe fondul consumului de servicii de sănătate duce la diminuarea investițiilor de capital

(financiar, uman, fizic), factori care influențează posibilitățile de consum viitoare. De

asemenea, perioada de timp petrecută în stadiul de boală sau de tratare a afecțiunii generează

pierderi de productivitate care determină scăderea producției de bunuri și servicii și automat

consumul.

La nivelul agenților economici, problemele de sănătate reduc productivitatea și

eficiența afectând negativ rezultatele financiare așteptate, posibilitatea de a reinvesti profitul

în noi acumulări de capital, diminuând astfel averea și posibilitățile de consum. Capacitatea

productivă este determinată și de alți factori pe lângă capitalul uman ceea ce face posibilă

evitarea potențialelor pierderi economice generate de starea de sănătate a angajaților însă cu

un cost suplimentar pentru agentul economic.

Ca și în cazul agenților economici, și guvernul, în calitate de producător de bunuri

publice, poate fi afectat de problemele de sănătate a angajaților. Cu toate acestea, în calitate

de distribuitor al resurselor publice, impactul sănătății se regăsește asupra creșterilor în costul

și finanțarea serviciilor publice de sănătate în detrimentul altor servicii publice furnizate

populației.

Așadar, impactul economic al stării de sănătate asupra societății este exprimat în

termeni de efecte directe și indirecte asupra formării și utilizării PIB – ului, indicator care

cuprinde consumul gospodăriilor, cheltuielile publice și investițiile agenților economici (în

produse non financiare).

În ceea ce privește utilitatea evaluării economice în sănătate, aceasta se regăseşte la

nivelul informațiilor furnizate factorilor interesaţi, implicaţi atât în procesul de luare a

deciziei cât şi afectaţi în mod direct de efectele generate de o posibilă intervenţie în sănătate,

aspecte explicitate în tabelul mai jos.

Utilitatea evaluării economice în sănătate

Factor interesat Utilitate

Factori de decizie politică - Oferă informații necesare prioritizării alocării resurselor;

- Determină un management mai bun al resurselor;

- Permite comparații între sectoare ale sănătății publice;

- Ajută la stabilirea priorităților de bugetare.

Factori de decizie la nivelul unităților

sanitare

Oferă informații pentru elaborarea ghidurilor

clinice de practică.

2.3. Criterii în evaluarea economică a sănătăţii

Realizarea unei evaluări economice pertinente și eficiente în sănătate este condiționată

de luarea în considerare a unor criterii de natură socio-economică în contextul caracterului

limitat al resurselor disponibile.

Literatura de specialitate indică faptul că alocarea eficientă a resurselor trebuie să

reprezinte criteriul de bază în prioritatizarea alocării resurselor limitate, respectiv obţinerea

unui maxim posibil de rezultate aferente unui consum dat de resurse.

În domeniul sănătății, eficienţa alocativă presupune o perspectivă mai largă în

deciziile de alocare a resurselor şi anume modul în care efectele de sănătate sunt distribuite

24

comunităţii, fiind atinsă atunci când resursele sunt alocate pentru a maximiza bunăstarea de

sănătate a comunităţii.

După cum am subiniat anterior, în procesul de definire şi explicitare a conceptului,

evaluarea economică a îngrijirilor de sănătate are în vedere două aspecte: evaluarea

eficacităţii îngrijirilor medicale pe de-o parte şi evaluarea eficienţei serviciilor medicale pe

de-altă parte. Din această perpectivă, este vorba de două criterii luate în calcul în evaluarea

economică a sănătăţii – criteriul eficienţei şi criteriul eficacităţii.

În același timp, trebuie avut în vedere și contextul socio-economic, respectiv

identificarea nevoilor și a problemelor existente privind serviciile de sănătate și starea de

sănătate a populației, ceea ce implică o atenție spre criteriul relevanței, impactului și

sustenabilității.

Legătura care există între cele cinci criterii în procesul de evaluare este evidențiată în

figura următoare, adaptată după Tavistock et al., 2003.

Criterii în evaluarea economică a sănătății

2.3.1. Relevanță

Criteriul relevanței în cazul unei evaluări vizează modul în care problematica

analizată și implicit rezultatele obținute răspund nevoilor reale ale factorilor interesați. Se au

astfel în vedere modificările posibile care pot să genereze anumite schimbări de natura

caracteristicilor sau ierarhiei nevoilor pe care intervenția ar trebui să le adreseze.

Evaluarea este relevantă dacă ține cont de aceste schimbări de context și are un anumit

grad de flexibilitatea în a răspunde nevoilor propuse însă devine irelevantă atunci când

eşuează în acoperirea nevoilor sau le acoperă defectuos față de cele planificate inițial.

2.3.2. Eficacitate

Eficacitatea urmărește modul în care intervențiile generează obiectivele așteptate,

respectiv modul în care rezultatele obținute corespund nevoilor identificate, prin realizarea

obiectivelor şi a sarcinilor în condiţii prestabilite.

Obiective Input Output

Impact

Probleme

Nevoi Rezultate

Eficacitate

Eficiență

Sustenabilitate

Rel

evan

ță

25

Majoritatea literaturii de specialitate în domeniu indică faptul că cele două concepte

sunt strâns legate întrucât ”este mult mai important să realizezi bine ceea ce ţi-ai propus −

eficacitatea − decât să realizezi bine altceva – eficienţa” (Drucker, 2001). Astfel, se

consideră că eficienţa este influenţată în mod direct de către eficacitate care este un element

intrinsec al acesteia.

2.3.3. Eficiență

În literatura de specialitate, noţiunea de eficienţă economică exprimă două sensuri:

• performanţe aferente unei activităţi;

• efecte maxime obținute raportat la volumul resurselor alocate sau consumate. Astfel, eficienţa economică vizează ”o relaţie de dublă relativitate, deoarece pe de-o

parte presupune obţinerea unor efecte economice maxime cu un consum dat de resurse iar pe

de-altă parte, obţinerea unui anumit volum de efecte cu un consum minim de resurse”

(Zaman&Geamănu, 2006).

În general, eficiența economică poate fi exprimată prin relația care există între efectele

obținute și efortul depus, exprimat în special prin consumul de resurse.

Din punct de vedere matematic, eficienţa economică este dată de următoarele relații:

r

f

eE

EE = maxim, respectiv maximizarea efectelor,

sau

f

re

E

EE = minim, respectiv minimizarea eforturilor,

unde:

Ef - efectul economic;

Er - efortul economic.

Din perspectivă aplicativă, eficienţa este apreciată prin prisma unui raport de natură

cantitativă între efectele obținute şi eforturile depuse pentru obţinerea lor.

R

Ee = max; maximizarea efectelor obținute pe unitatea de resursă alocată, consumată

E

Re = min; minimizarea consumului de resurse pe unitatea de efect obţinut

Astfel, eficienţa economică urmărește ”obținerea unor efecte economice utile în

condiţiile utlizării într-un mod raţional şi economic a resurselor materiale, umane,

financiare” (Bonnet, 1993).

De exemplu, studiul lui Liberman et al. din 1995 a demonstrat că administrarea a 10

mg de alendronat pacientelor cu osteoporoză determină aceleaşi rezultate ca şi în cazul

administrării a 20 mg. Prin urmare, 10 mg sunt mult mai eficiente deoarece se obţine acelaşi

rezultat (prevenirea osteoporozei) cu un consum mai redus de resurse.

Există patru categorii de indicatori ai eficienți atunci când se are în vedere relația

dintre efort și rezultate (Zaman&Geamănu, 2006).

26

Categorii de indicatori ai eficienţei

Categorie indicator Modalitate de calcul Informaţii exprimate

I

Raportul dintre rezultate

(R) și cheltuieli (Ch) într-

un anumit interval de

timp

mărimea rezultatelor care se

obţin, la o unitate de cheltuială

de efort, atât rezultatele cât şi

cheltuielile putând fi exprimate

în unităţi fizice sau valorice

- maximizarea rezultatelor la o

unitate de cheltuială

II – Consumuri specifice

Raportul dintre cheltuieli

(Ch) și rezultate (R) într-

un anumit interval de

timp

mărimea cheltuielilor ce revin

la o unitate fizică sau valorica

de efect

- minimizarea cheltuielilor la o

unitate de rezultat

III – Indicatori de structură Raportul dintre diferite

categorii de rezultate

ponderea unei anumite categorii

de efect în volumul total al

efectului

IV Raportul dintre diferite

categorii de cheltuieli

ponderea unui tip de efort sau

cheltuială în volumul total al

cheltuielilor

Dacă eforturile pot fi determinate și cuantificate, nu același lucru se remarcă și în

cazul efectelor, cu predilecție a celor sociale, care din cauza specificităților sectorului sunt

adesea dificil de cuantificat, chiar dacă impactul lor este unul major.

În acest sens, eficienţa poate fi în același timp cuantificabilă − efectele economice − şi

necuantificabilă, când abordăm efectele sociale.

Pornind de la cele patru categorii generale ale indicatorilor eficienţei economice,

prezentate anterior, se poate afirma faptul că scopul final al decidentului public este de a

maximiza rezultatele, respectiv de a minimiza cheltuielile.

Un alt concept utilizat în literatura de specialitate estecriteriul de optimalitate sau al

optimului economic care presupune ca ”dintr-o multitudine de variante ale eficienţei

economice, bazate pe combinarea diferită a factorilor, să fie aleasă cea optimă, în funcţie de

criteriul concret de eficienţă care a fost adoptat în demersul analitic” (Pareto, 1927;

Marchand, 1999).

Este vorba despre modele decizionale de alocare optimă a resurselor care urmăresc:

• criteriul maximizării efectului (profit, beneficii etc.) care vizează încadrarea în resursele disponibile;

• criteriul minimizării cheltuielilor(totale sau parţiale) respectiv obținerea prin utilizarea celui mai scăzut volum posibil de resurse a unui anumit volum de rezultate.

În cazul resurselor publice, criteriul eficienței trebuie să aibă în vedere faptul că

resursele se impun a fi utilizate cu un maxim de eficiență în contextul caracterului limitat al

acestora, ceea ce impune atenția către următoarele două variabile:

• eficienţa alocativă a resurselor;

• X – eficienţa resurselor. Un alt concept important este costul de oportunitate care indică renunţarea prin

investirea resurselor limitate în activitatea de asistenţă medicală. Costul de oportunitate este

astfel definit de beneficiile care trebuie sacrificate prin nealocarea resurselor către o altă

intervenţie generatoare de beneficii.

De exemplu, într-o secţie de urgenţă foarte ocupată a unui spital, angajarea mai multor

cadre medicale doctori pentru a reduce timpul de aşteptare pentru traumatismele majore

27

determină renunţarea la o parte dintre rezidenţii responsabili cu traumatismele minore. Prin

urmare, reducerea timpului de aşteptare pentru traumatismele majore generează un cost de

renunţare la timpul de aşteptare aferent traumatismelor minore.

2.3.4. Impact

Impactul reprezintă ”efectul de ansamblu al beneficiilor aduse de un anumit proiect,

asupra unui număr mai mare de persoane decât principalii beneficiari dintr-un anumit sector,

o anumită regiune sau chiar din întreaga ţară” (MFP, 2004).

Acest criteriu presupune identificarea efectelor nete pe termen lung ale unei

intervenții, fiind adesea problematică estimarea acestuia pe fondul existenței unei multitudini

de variabile externe distorsionante.

Respectarea criteriului se poate determina prin modul în care evaluarea răspunde

următoarelor întrebări:

• Care sunt schimbările rezultate în urma intervenției?

• Mai pot fi identificate alte beneficii ale intervenției pe lângă cele estimate?

2.3.5. Sustenabilitate

Criteriul de sustenabilitate indică probabilitatea ca beneficiile intervenției să se

continue după încetarea alocării resurselor precum și modul în care sunt menținute efectele pe

termen lung la nivelul arealului țintă. Putem spune așadar că sustenabilitatea reflectă

performanța intervenției.

Întrebările care determină aprecierea sustenabilității sunt:

• Efectele continuă odată cu finalizarea implementării?

• Există posibilitatea de a identifica alte surse de finanţare?

2.4. Analiza comparativă a metodelor de evaluare economică în sănătate

Identificarea metodelor utilizate în evaluarea economică porneşte de la faptul că

rezultatele unei investiţii în domeniul sănătăţii pot fi exprimate sub următoarele trei forme

(Drummond et all., 1990):

A. Efecte– reflectă schimbările indivizilor rezultate în urma intervențiilor medicale și

care pot fi de natură fizică, socială și emoţională. Măsurarea efectelor poate fi realizată în

unităţi naturale sau fizice.

B. Beneficii(directe sau indirecte)– indică schimbări în modul de folosire a resurselor

alocateserviciilor de sănătate, existând posibilitatea de a le cuantifica în unități monetare.

C. Utilităţi – reflectă modificărisubiective în calitatea vieţii populației (se face

distincția între calitatea vieții în urma îngrijirilor medicale și efectele terapeutice ale acesteia).

Conform celor menționate, la nivelul tuturor evaluărilor economice, resursele se

exprimă prin costurile implicate. Diferențierea între tipurile de evaluări economice este dată

de modul în care sunt exprimate și măsurate efectele intervențiilor analizate.

În funcţie de aceasta, evaluarea economică poate fi abordată din patru perspective

(WHO, 2000): analiza de minimizare a costurilor, analiza cost – eficacitate, analiza cost –

utilitate și analiza cost-beneficiu, metode analizate detaliat în continuare.

28

2.4.1. Analiza de minimizare a costurilor

Dintre cele patru metode de evaluare economică, analiza de minimizare a costurilor

prezintă metodologia cea mai facilă în realizare, dar și o utilitate redusă, întrucât scopul

acesteia este ”de a măsura și compara costurile mai multor alternative în condițiile în care

rezultatele obținute sunt identice” (Basskin, 1998).

Fiind așadar vorba de consecinţe similare, metoda presupune doar identificarea și

analizarea costurilor implicate de fiecare dintre alternativele avute în vedere. Pe baza analizei

costurilor, se va recomanda acea alternativă ale cărei costuri sunt cele mai reduse.

Chiar dacă gradul de complexitate redus al metodei ar sugera oportunitatea utilizării

acesteia, numeroase discuții sunt generate de problematica aprecierii drept similare sau

identice a efectelor asupra sănătății degajate de alternativele considerate. Aplicarea metodei

impune astfel elaborarea în faza inițială a unui studiu clinic care să dovedească echivalența

rezultatelor alternativelor luate în considerare. Acesta este și unul dintre motivele pentru care

adesea analiza de minimizare a costurilor este confundată cu analiza cost – eficacitate,

metodă care permite compararea mai multor alternative care ating aceleaşi obiective dar într-

o măsură diferită, diferența fiind aceea că analiza de minimizare a costurilor nu presupune și

cuantificarea rezultatelor ci doar o identificare a acestora.

În același sens, metoda se deosebește și de metoda analizei costurilor (care se aplică

atunci când nu se cunosc rezultatele intervenților) întrucât aceasta evidenţiază toate

consecinţele şi arătat că diferenţele dintre rezultatele alternativelor sunt inexistente sau fără

importanţă.

Un exemplu privind aplicarea metodei de minimizare a costurilor se regăsește în

tabelul de mai jos. Studiul a fost realizat de Bradley et al. (1994) și a vizat identificarea celei

mai bune locații de derulare a unui program de tratare a populației din perspective costurilor

asociate în condițiile în care consecințele preconizate ale tratamentului sunt identice. Trei

locații au fost avute în vedere – locația A reprezintă spitalul local iar locația B și locația C

reprezintă facilităţi gratuite permanente. După cum se observă din analiza costurilor, locația

A este alternative optimă din perspective minimizării costurilor aferente derulării

programului de tratament.

Exemplu de analiză de minimizare a costurilor

Categorie Locația A Locația B Locația C

Cost de capital 105.340 83.107 17.190

Chirii și mentenanță 6.508 102.326 44.876

Costuri cu personalul 414.812 843.323 663.257

Utilități 222.273 199.206 111.298

Servicii (analize,

medicație etc.) 39.339 237.205 131.645

Costuri totale 788.272 1465.167 968.266

Nr. total de pacienți 210 333 250

Cost mediu pe

pacient 3.754 4.400 3.873

Ținând cont de faptul că în sănătate intervențiile determină beneficii incrementale la

un cost suplimentar, decidenții trebuie să aibă în vedere simultan atât costurile cât și

beneficiile, ceea ce subliniază aplicabilitatea limitată a metodei, studiul literaturii de

specialitate relevând utilizarea acesteia în special în domeniul farmaceutic (WHO, 2003).

Avantajul metodei de minimizare a costurilor este acela că problemele care apar în

cuantificarea consecințelor intervențiilor în sănătate sunt eliminate, fiind vorba doar de

29

studierea și prezentarea de manieră descriptivă a acestora. Cu toate acestea, ipotezele privind

consecințele sunt greu de justificat înainte de orice studiu experimental.

2.4.2. Analiza cost-eficacitate

Actualmente există un număr destul de vast de domenii sociale pentru care nu există

posibilitatea aprecierii tuturor consecințelor intervențiilor în termeni monetari (sănătate,

educație, mediu etc.) ceea ce afectează gradul de informații furnizate decidenților publici în

vederea alocării resurselor (criteriile valoare actualizată netă și rata internă de rentabilitate nu

pot fi utilizate).

În acest caz, unele consecințe sociale pot fi măsurate în unități non-monetare (naturale

sau fizice) iar metoda utilizată este analiza cost-eficacitate (ACE), ”o metodă de evaluare

economică care permite compararea mai multor alternative ce ating aceleaşi obiective dar

într-o măsură diferită” (Sassi et al., 2001).

Pentru a putea realiza această analiză, condiţia esenţială este ca beneficiile să fie

exprimate în aceeaşi unitate de măsură - ani de viaţă ”câştigaţi” sau decese evitate, rezultatele

finale fiind unităţi monetare necesare pentru un an de viaţă câştigat (cost/an de viaţă câştigat

sau ani de viaţă câştigaţi/milion de lei cheltuit).

În esență, ACE ajută la identificarea acelei alternative care permite minimizarea

valoarii actualizate a costurilor pentru un anumit nivel al indicatorilor de rezultat, respectiv

maximizează rezultatele pentru un anumit nivel al costurilor, indicatorul relevant fiind

raportul cost – eficacitate care este de tip rezultat/cost, calculat pentru diferite opțiuni care

urmăresc acelaşi obiectiv.

Acest raport permite (Azimi&Welch, 1998):

• determinarea costului necesar pentru obținerea unui rezultat predeterminat, folosind costurile unitare;

• compararea costurilor obţinerii rezultatelor proiectului cu standardele din sector sau cu costurile altor proiecte similare;

• selectarea celei mai eficace alternative pentru a atinge un astfel de rezultat;

• compararea costurilor de producere a diferitelor niveluri de rezultate. Deși relevantă în stabilirea celei mai bune alternative pentru un anumit obiectiv,

informațiile furnizate de ACE nu permit aprecierea impactului fiecărei alternative, caz în care

analiza trebuie extinsă și se aplică o altă metodă de evaluare economică - analiza cost –

beneficiu.

Pentru realizarea unei ACE, se impun a fi parcurse următoarele etape (Goldenberg-

Vaida, 2012):

E1: Definirea proiectului - vizează identificarea scopului, obiectivelor și a

rezultatului aşteptat şi cuantificarea acestuia în unități de măsură fizice (de ex: număr de vieți

salvate).

E2: Descrierea alternativelor proiectului – identificarea și descrierea detaliată a

tuturor alternativelor care ating obiectivul urmărit la nivel de proiect astfel încât să poată fi

determinate categoriile de costuri implicate. De asemnea, una dintre alternativele care se

impun a fi luate în considerare este scenariul "fără proiect", respectiv situația în care nu se

intervine.

E3: Analizarea aplicabilităţii metodei ACE – această etapă urmărește validarea

metodei ACE în contextul obiectivelor și a informațiilor disponibile, prin parcurgerea

următorilor pași:

E3.1. Analiza Opţiunilor - dacă proiectul propus urmărește un singur obiectiv iar

rezultatele acestuia sunt fie clar determinate şi omogene, fie comparabile prin factorii de

30

echivalenţă, atunci ACE este cea mai bună metodă de comparare a alternativelor, pe când în

cazul în care nu există un singur obiectiv cu rezultate omogene, ACE nu este util a fi folosită.

E3.2. Evaluarea proiectelor alternative – vizează clasificarea proiectelor similare cu

scopul de a identifica încadrarea acestora în restrângerile bugetare.

E4. Identificarea şi calcularea costurilor pentru fiecare alternativă – reprezintă

pasul esențial pentru compararea alternativelor, fiind recomandată utilizarea costurilor

constante (în termeni reali) întrucât valoarea efectelor măsurate în unităţi fizice, nu ia în

considerare inflaţia.

Pentru fiecare alternativă este necesară realizarea unei clasificări a tipologiei

costurilor, urmată de o estimare și calculare a acestora, conform exemplului de mai jos.

Exemplu de clasificare a costurilor în analiza cost - eficacitate

Criterii de clasificare Categorii de costuri

Data şi frecvenţa producerii

costuri investiţionale

costuri de exploatare

costuri de reinvestire / înlocuire

Repartizarea costurilor la unităţile purtătoare

de costuri şi terţe părţi neimplicate

costuri individuale (directe)

costuri generale (indirecte)

costuri sociale

Comportamentul costului costuri fixe

costuri variabile

Odată ce costurile sunt estimate și având în vedere faptul că alternativele trebuie să fie

comparabile, se trece la calculul valorii actualizate a costului total (VAT) aplicând formula

următoare1:

tVATcos = + t

t

i

C

)1(

unde: tVATcos = valoarea actualizată a costurilor totale;

tC = cost apărut în anul t;

i = rata de actualizare.

Dacă atât orizontul de timp, cât şi valoarea efectelor exprimate în unități fizice sunt

identice pentru alternativele analizate, este selectată alternativa cu valoarea tVATcos cea mai

scăzută.

În schimb, atunci când cele două elemente diferă, este ne