ANALIZACOST-BENEFICIUÎNDOMENIULCHIRURGIEI ... · ginecologică (sarcini extrauterine, chist...

Editura

2 0 1 9T IM I Ș OA R A

1

Conf.dr. Varcuș FloreCoordonator

Conf.dr. Gligor Delia Anca-Gabriela Lect.dr. Brîndescu-Olariu Daniel

ANALIZA COST-BENEFICIU ÎN DOMENIUL CHIRURGIEILAPAROSCOPICE ABDOMINALE

ISBN: 978-973-108-892-1

2

Cuprins INTRODUCERE ....................................................................................................................... 4 1. PRINCIPALELE PATOLOGII ABDOMINALE TRATABILE PRIN LAPAROSCOPIE . 5 1.1.Cavitatea abdominală ........................................................................................................... 5 1.2. Apendicita acută.................................................................................................................. 6

1.2.1. Investigații medicale ........................................................................................................ 6 1.2.2. Metode de tratament ........................................................................................................ 7 1.3. Litiaza biliară ...................................................................................................................... 9 1.3.1.Investigații....................................................................................................................... 10 1.3.2.Metode de tratament ....................................................................................................... 11

1.4. Hernia ................................................................................................................................ 13 1.4.1.Investigații....................................................................................................................... 14

1.4.2.Metode de tratament ....................................................................................................... 14 1.5. Cancerul colo-rectal .......................................................................................................... 16 1.5.1. Investigații...................................................................................................................... 16 1.5.2. Metode de tratament ...................................................................................................... 17 2. EVALUAREA ECONOMICĂ A SERVICIILOR DE SĂNĂTATE .................................. 19

2.1. Abordări conceptuale privind economia sănătăţii............................................................. 19 2.2. Necesitatea şi utilitatea evaluării economice în domeniul sănătăţii.................................. 20

2.3. Criterii în evaluarea economică a sănătăţii ....................................................................... 23 2.3.1. Relevanță........................................................................................................................ 24

2.3.2. Eficacitate ...................................................................................................................... 24 2.3.3. Eficiență ......................................................................................................................... 25 2.3.4. Impact ............................................................................................................................ 27

2.3.5. Sustenabilitate ................................................................................................................ 27

2.4. Analiza comparativă a metodelor de evaluare economică în sănătate .............................. 27 2.4.1. Analiza de minimizare a costurilor ................................................................................ 28 2.4.2. Analiza cost-eficacitate .................................................................................................. 29

2.4.3. Analiza cost-utilitate ...................................................................................................... 32 2.4.4. Analiza cost-beneficiu .................................................................................................. 33 2.5. Utilitatea ACB în alocarea resurselor pentru sănătate ...................................................... 34

2.6. Limitele evaluării economice în sănătate .......................................................................... 35 3. ASPECTE CONCEPTUALE PRIVIND ANALIZA COST - BENEFICIU ....................... 36

3.1. Delimitarea cadrului conceptual ....................................................................................... 36 3.1.1. Definirea analizei cost - beneficiu ................................................................................. 36

3.1.2. Istoricul analizei cost-beneficiu ..................................................................................... 39

3.1.3. Scopul, aria de utilizare și tipurile de ACB ................................................................... 41

3.1.4. Baza legală şi de reglementare ....................................................................................... 42 3.2. Concepte și elemente de bază utilizate în analiza cost – beneficiu ................................... 43 3.2.1. Conceptul de externalitate .............................................................................................. 43 3.2.2. Categorii de costuri şi de beneficii utilizate ................................................................... 44 4. PLANIFICARE FINANCIARĂ .......................................................................................... 46

4.1.Ciclul de exploatare și investițiile ...................................................................................... 46 4.2. Previziuni financiare aferente activității de exploatare ..................................................... 46 4.2.1. Limite ale previziunilor financiare................................................................................. 46 4.2.2. Ipoteze ale previziunii .................................................................................................... 47 4.2.3. Previziunea veniturilor ................................................................................................... 52

4.2.4. Previziunea cheltuielilor ................................................................................................ 53 4.2.5. Pragul de rentabilitate .................................................................................................... 57

5. EVALUAREA EFICIENȚEI FINANCIARE A INVESTIȚIILOR .................................... 58

3

5.1. Actualizarea ...................................................................................................................... 58 5.2. Valoarea actualizată netă .................................................................................................. 58 5.3. Rata internă de rentabilitate .............................................................................................. 64 5.4. Indicele de profitabilitate .................................................................................................. 66

5.5. Raportul încasări actualizate / plăţi actualizate ................................................................. 68 5.6. Perioada de recuperare a investiţiei .................................................................................. 69 5.7. Selecția .............................................................................................................................. 71 5.8. Analiza senzitivității și analiza riscurilor .......................................................................... 73 6. EFECTE SOCIO-ECONOMICE ALE INTERVENȚIILOR LAPAROSCOPICE ............ 75

6.1. Beneficii și costuri asociate intervențiilor chirurgicale laparoscopice ............................. 75 6.2. Prețuri de piață pentru o intervenție chirurgicală laparoscopică ....................................... 77 6.3. Valoarea socială a intervențiilor laparoscopice ................................................................ 78

7. STUDIU DE CAZ................................................................................................................ 80 7.1. Informații privind ciclul de exploatare și investiția .......................................................... 80 7.2. Surse de finanțare și grafic de implementare .................................................................... 83 7.3. Previziunea financiară ....................................................................................................... 85

7.3.1. Aspecte generale privind previziunea financiară ........................................................... 85 7.3.2. Previziunea financiară în scenariul nerealizării investiției ............................................ 85 7.3.3. Previziunea financiară în scenariul realizării investiției ................................................ 99 7.3.4. Fluxuri de numerar nete operaționale incrementale ..................................................... 112

7.4. Evaluarea eficienței financiare a investiției .................................................................... 113 7.5. Evaluarea eficienței socio-economice a investiției ......................................................... 115

7.6. Analiza senzitivității și a riscurilor ................................................................................. 117 BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................... 121

INTRODUCERE

În ultima perioadă se remarcă o diversificare și o rafinare a așteptărilor consumatorilorde servicii de sănătate, dar şi o creștere a cererii pentru inovaţie, calitate şi serviciiindividualizate. Fenomenul este accentuat de schimbările tehnologice rapide care afecteazăatât pacienții, cât și spitalele.

Sănătatea umană - bun economic care este produs de indivizi prin interacţiunea cumediul și comunitatea în care trăiesc, dar şi cu companiile pentru care lucrează – deține un rolsemnificativ în bunăstarea populației și, implicit, în dezvoltarea economică și socială a uneinațiuni. Din perspectivă economică, sănătatea umană are un rol dublu:

bun de consum: produce satisfacţie indivizilor şi le permite să consume alte bunuri şiservicii (starea de sănătate este unul dintre factorii care pot să restricționeze accesul laanumite produse/servicii);

bun de capital: o oportunitate de investiţii a fiecărui individ. Fiecare persoanăinvesteşte o parte din sănătatea proprie cu scopul de a genera venituri suplimentare -folosite parţial pentru a-și menţine sau îmbunătăţi starea de sănătate şi parţial pentrualte tipuri de acţiuni şi activităţi.Odată cu creşterea continuă a costurilor serviciilor medicale, dar şi cu extinderea

gamei de opţiuni de tratament, apare necesară existența unei game de instrumente care săajute la fundamentarea deciziei între opțiuni de tratament diferite, care presupun costuridiferite, dar și beneficii sociale diferite.

Deoarece tratamentele noi sunt rareori atât mai eficiente, cât şi mai puţin costisitoareîn raport cu alternativele anterioare, dezvoltarea instrumentelor care să ghideze procesul dedecizie privind alocarea resurselor în domeniul sănătăţii a devenit o necesitate stringentă.

Pe fondul evaluării stării de sănătate a populaţiei, s-au dezvoltat metodologii specifice,dintre care cea mai adecvată în acest sens este considerată a fi analiza cost – beneficiu (ACB).Aceasta evaluează impactul socio-economic al diverselor investiții medicale, surprinzândefectele degajate asupra populaţiei şi a factorilor decidenţi și ghidând astfel procesul dealocare a resurselor.

Prezentul ghid tratează în particular subiectul cuantificării efectelor investițiilor înfacilități chirurgicale laparoscopice, care cunosc în prezent o largă dezvoltare la nivel global,pe fondul beneficiilor generate atât pentru unitățile medicale, cât și pentru pacienți:diminuarea perioadei de spitalizare, recuperarea postoperatorie rapidă, reducerea consumuluidemedicamente, scăderea complicațiilor medicale postoperatorii etc.Deși în literatura despecializate există numeroase studii care prezintă avantajele intervențiilor laparoscopicecomparativ cu intervențiile clasice, majoritatea sunt studii clinice, prea puține dintre acesteacuantificând în expresie monetară beneficiile sau costurile sociale asociate (obiectiv pe careprezentul ghid și-l propune). Cu un vast areal de utilizare al tehnicii laparoscopice, lucrarea seconcentrează pe efectele intervențiilor laparoscopice în terapia patologiilor abdominale, încontextul în care acestea prezintă o incidență în creștere la nivelul populației din România șiSerbia. Având în vedere aspectele prezentate, lucrarea de față este structurată în șaptecapitole, incluzând o prezentare a principalelor patologii abdominale care pot fi abordatelaparoscopic, modul de efectuare a evaluării economice a serviciilor de sănătate, aspecteconceptuale privind analiza cost-beneficiu și dezvoltarea acesteia, planificarea financiară aactivității, evaluarea eficienței financiare a investițiilor, efecte socio-economice aleintervențiilor laparoscopice și disponibilitatea de a plăti a populației.

Lucrarea a fost elaborată de către un colectiv de specialiști în cadrul proiectuluiinternațional “Improvement of the abdominal surgery services over the cross-border area”,IMASS, cod RORS8, contract nr. 53597/ 19.04.2017, având scop exclusiv de informare.

5

1. PRINCIPALELE PATOLOGII ABDOMINALE TRATABILE PRIN

LAPAROSCOPIE

1.1.Cavitatea abdominală

Cavitatea abdominală se regăsește între mușchiul diafragmă în partea de sus (acesta

fiind cel care o separă de cavitatea toracică) și cavitatea pelvină (la nivelul oaselor bazinului),

în partea de jos. Din perspectivă anterioară, aceasta este delimitată de mușchii abdominali iar

din perspectivă posterioară, este delimitată de coloana vertebrală lombară și de mușchii

paravertebrali / marele dorsal.

Cavitatea abdominală cuprinde 9 cadrane, conform celor indicate mai jos:

Localizare Denumire Afecțiuni cauzatoare de durere

În partea

dreaptă, de sus

în jos:

hipocondrul

drept

afecțiuni hepatice, biliare, unghiul hepatic al colonolui, afecțiuni

pancreatice, gastrice, renale, nervi intercostali

flancul drept durerea este dată de afectarea următoarelor organe: colon drept,

apendice, rinichi drept.

fosa iliacă

dreaptă

durerea este dată de afectarea următoarelor organe: colon,

apendice, ureter, șold, ovar drept. Deoarece în această regiune

este situat canalul inghinal, hernia inghinală dreaptă poate apărea.

Pe mijloc, de

sus în jos:

• epigastru

Afecțiuni ale urmatoarelor organe: esofag, inimă, stomac,

pancreas, colecist. În acest cadran poate să apară hernia

epigastrică.

mezogastru

organe responsabile de durere: pancreas, intestin subțire,

apendice. În această regiune poate să apară hernia ombilicală

(orificiul ombilical).

hipogastru Dureri în acestă regiune pot fi cauzate de afecțiuni ale

apendicelui, vezicii urinare, uter, colon, joncțiune recto-

6

Localizare Denumire Afecțiuni cauzatoare de durere

sigmoidiană, prostate.

În partea

stângă, de sus

în jos:

hipocondrul

stâng

afecțiuni ale următoarelor organe: pancreas, splină, unghiul

splenic al colonului, stomac, nervi intercostali.

flancul stâng Durerea din acest cadran este dată de afecțiuni ale următoarelor

organe: colon stâng, rinichi stâng.

fosa iliacă

stângă

Durerea în această regiune poate fi cauzată de afecțiuni ale

următorelor organe: ureter stâng, colon sigmoid, șold, ovar stâng.

La fel ca în fosa iliacă dreaptă, aici se regăsește un canal inghinal

(stâng), care poate fi sediul unei hernii inghinale.

Dintre afecțiunile abdominale indicate mai sus, cele mai des întâlnite sunt apendicita

acută, colecistita litiazică, herniile, cancerele colo-rectale, afecțiuni care sunt descrise în cele

ce urmează.

1.2. Apendicita acută

Apendicita acută reprezintă inflamarea și infecția apendicelui cecal, regăsit în fosa

iliacă dreaptă.

1.2.1. Investigații medicale

Investigațiile medicale care confirmă diagnosticul de apendicită sunt:

• Analize de sânge:

- hemoleucograma – indică creșterea numărului de leucocite (leucocitoza), cu

predominanța neutrofilelor;

- probele inflamatorii (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă) prezintă valori crescute.

• Examenul sumar de urină – utilizat pentru a diferenția apendicita de patologia

tractului urinar (de ex. colica renală, pielonefrita acută) - nu prezintă modificări.

• Radiografia abdominală simplă, utilizată pentru diagnosticul diferențial (ulcer

perforat, ocluzie intestinală): contur al mușchiului ileo-psoas neclar (dacă este cazul

apendicitei complicate cu flegmon retroperitoneal).

• Radiografia toracică, recomandată pentru diagnosticul apendicietei acute cu o

pneumopatie bazală dreaptă.

• Ecografia abdominală: poate evidenția apendicele inflamat,facilitând și diagnosticul

diferențial cu litiaza biliară simptomatică, litiaza renală cu colică renală, patologia

ginecologică (sarcini extrauterine, chist ovarian complicat, hidro/pio-salpinx drept-

lichid în trompa uterine dreaptă).

• Computer tomografia care evidențiază apendicita flegmonoasă și abcesul apendicular,

este folosită arareori, în special atunci când cazuistica este neconcludentă clinic.

• Irigografia, investigație care evidențiază plastronul apendicular și permite

diferențierea de o tumoră de cec.

• ECG (electrocardiograma) pentru a aprecia funcția cardiacă înainte și după operație.

În cazul în care diagnosticul clinic este unul pozitiv (durere în regiunea fosei iliace

drepte asociată cu contracție musculară), nu este nevoie decât de examen de sânge și urină

pentru a confirma diagnosticul de apendicită acută (celelalte investigații paraclinice descrise

mai sus impunându-se doar în cazuri neclare).

7

1.2.2. Metode de tratament

Deoarece apendicita acută este considerată a fi o urgență medicală, tratamentul se

realizează doar pe cale chirurgicală, prin apendicectomie, atât prin intervenții chirurgicale

clasice cât și prin intervenții laparoscopice.

Singura excepție o face plastronul (blocul) apendicular, când se administrează

tratament antibiotic și antiinflamator până la stingerea episodului acut, abia apoi fiind

realizată intervenția “la rece”,după 2-3 luni de la debut.

1.2.2.1. Apendicectomia prin abord clasic

După ce pacientul este anesteziat (în general prin anestezie rahidiană), medicul

chirurg pătrunde în cavitatea abdominală printr-o incizie oblică în partea dreaptă la nivelul

abdomenului inferior (fosa iliacă dreaptă), examinând zona apendicelui inflamat și

evidențiind apendicele. Printr-o excizie se extrage mai apoi apendicele din cavitatea

abdominală, fără a contamina restul cavității.

Dacă se constată peritonita, se trece la spălarea cavității abdominale cu ser fiziologic,

fiind inserat un tub de dren și susturată mai apoi incizia pe planurile anatomice.

Dacă se constată plastronul apendicular, în general, evoluția sub tratament

medicamentos este favorabilă, cu o ameliorare progresivă a stării generale de sănătate,

dispariția febrei și a durerii, respectiv retragerea progesivă a inflamației. Ulterior

tratamentului medicamentos, după 2-3 luni de la debut, pacienții vor fi internați și supuși

intervenției chirurgicale (apendicectomie de interval). Dacă evoluția nu este favorabilă și

semnele de boală persistă, este necesară intervenția chirurgicală cu scopul de a drena abcesul

apendicular.

1.2.2.2. Apendicectomia prin abord laparoscopic

Intervenții minim invazive, intervențiile chirurgicale laparoscopice presupun 3 incizii

cu dimenisuni între 0,5 și 1 cm la nivelul abdomenului, după ce pacientul este intubat oro-

traheal și anesteziat general. Astfel, printr-o incizie latero/supra-ombilicală este introdus un

ac Veress în cavitatea abdominală prin care este insulflat dioxid de carbon spre a desprinde

peretele abdominal de organele interne. Faptul că dioxidul de carbon este menținut pe

parcursul intervenției sub presiune ușurează munca medicului chirurg care are acces facil la

organele vizate. Odată ce spațiul de lucru este creat, sunt efectuate celelalte incizii prin care

se inserează trocare și se introduce instrumentarul de lucru în cavitatea andominală,

laparoscopul fiind prevăzut cu o cameră video care mărește imaginea de până la 4 ori și o

sursă de lumină care permite evidențierea spațiului de lucru. Apendicele inflamat este

evidențiat și excizat, fiind îndepărtat din cavitatea abdominală, care ulterior este spălată cu

ser fiziologic. Se dezumflă mai apoi peretele abdominal prin diminuarea presiunii CO2 și

eliminarea acumulărilor de gaz. În cavitatea peritoneală este inserat un tub de dren, iar mai

apoi se suturează inciziile, de obicei cu fire resorbabile.

Deoarece gazul nu poate fi eliminat în totalitate, apar efecte postoperatorii de iritare a

peritoneului și a organelor interne, pacientul resimțind ulterior durere în abdomen, cu

propagare în piept și umeri.

8

În special, intervențiile laparoscopice sunt recomandate față de cele clasice în cazul

unor pacienți precum:

• persoanele supraponderale sau obeze (spre a evita o incizie marecu risc de eventrație);

• femei, fiind necesară infirmarea intraoperator a prezenței unei patologii genitale (chist

ovarian, sarcini extrauterine, inflamarea trompelor uterine);

• pacienți în activitate și sportivi de performanță (care au nevoie să își reia activitatea

într-un timp foarte scurt).

Un alt avantaj al abordului laparoscopic este posibilitatea de a vizualiza și verifica

întreaga cavitate abdominală, fiind astfel posibilă excluderea altor tipuri de patologii precum:

colecistita litiazică, ulcerul gastric/duodenal perforat, diverticulozele colice, tumorile

colonului, aderențele peritoneale.

Pe de altă parte, în cazul apendicectomiei laparoscopice există și contraindicații, în

special atunci când au mai fost efectuate intervenții în trecut în cavitatea abdominală, atunci

când diagnosticul este cel de apendicită acută necrozată, dacă se remarcă un sindrom

aderențial important sau o distensie abdominală importantă, respectiv în caz de peritonită

generalizată.

1.2.2.3. Avantajele intervenției laparoscopice în cazul apendicectomiei

În cazul apendicectomiei, există o serie de avantaje aferente realizării intervenției

chirurgicale laparoscopice:

• Prejudiciul estetic este minim, în condițiile în care intervenția presupune 3 incizii de

dimensiuni mici (față de intervenția clasică cu o incizie de 6-10 cm).

9

• Identificarea și excizarea mai facilă a unui apendice atipic.

• Identificarea și tratarea cu ușurință a altor leziuni asociate.

• Durere postoperatorie mai redusă, datorita dimensiunilor reduse ale inciziilor

efectuate.

• Refacere postoperatorie mai rapidă.

• Posibilitatea de a efectua mai rapid efort fizic.

• Riscul apariției herniei ca un efect secundar al operarației este nul.

• Incidența apariției unor aderențe postoperatorii este mai redusă.

• Timpul de spitalizare este mai redus, pacientul se reîntoarce mai repede acasă și se

poate reintegra mai rapid în câmpul muncii. În același timp se diminuează costurile de

spitalizare pe pacient, prin creșterea rulajului de pacienți internați și prin creșterea

capacității de prestare.

• Datorită duratei mai reduse de spitalizare, dar și datorită inciziilor mai mici,

posibilitatea de apariție a infecțiilor intraspitalicești este mai redusă.

1.3. Litiaza biliară

Litiaza biliară presupune formarea de calculi în interiorul veziculei biliare (colecist),

patologie frecvent întâlnită, fără a fi însă semnalate simptome în cazul majorității pacienților.

Dimensiunile calculilor variază, acumularea lor putând determina ocuparea aproape

intergrală a spațiului din interiorul colecistului. Cu toate acestea, în general, simpla lor

prezență nu presupune tratament.

Când însă un calcul blochează canalul cistic, se resimte durere în partea dreaptă a

abdomenului (care radiază în spate), senzație de greață, frisoane și febră (apare colica biliară).

Ficatul este cel mai mare și printre cele mai complexe organe interne din corpul uman,

cu o greutate medie de 1,5 kg și o lățime de aproximativ 15 cm (fiind responsabil cu

executarea a peste 500 de funcții). Ficatul produce bila, un lichid alcalin care contribuie la

descompunerea grăsimilor. Sub ficat este amplasat colecistul, un organ în formă de pară, gol

pe interior, cu lungimea de aproximativ 6 cm, care are rolul de a colecta bila produsă de ficat

și de a o stoca temporar. Aceasta este eliberată prin canalul hepatic, din care trece mai departe

în canalul cistic și, în final, în colecist. Bila este compusă în principal din apă și săruri biliare,

însă prin intermediul ei ficatul elimină și bilirubină, rezultată prin degradarea hemoglobinei.

În același timp, bila conține colesterol și acizi grași (în concentrație mai mică).

10

Pe durata stocării bilei, colecistul asigură concentrarea acesteia, prin eliminarea unui

procent important de apă și electroliți. În orice moment, colecistul stochează 30 – 60 ml de

bilă. Urmare a ingerării de alimente care conțin grăsimi, colecistul se contractă și eliberează

bila, care traversează canalul cistic și canalul biliar comun, fiind deversată în duoden (unde

contribuie la digestia grăsimilor).

Substanțele din compoziția bilei (în principal colesterolul, dar și bilirubina cu produsii

rezultati din degradarea ei) se pot depune pe pereții colecistului și, în timp, pot forma calculi

biliari (cunoscuți în general sub denumirea de ”pietre la fiere”).

În cazul majorității pacienților care prezintă calculi biliari nu se resimt simptome,

neimpunându-se tratament.

Atunci când calculii trec din colecist în canalul biliar (sau se formează în canalul

biliar), se pot crea blocaje la nivelul canalului cistic, canalului biliar sau accesului în duoden,

blocaje care generează o încetinire sau oprire totală a fluxului de bilă, ceea ce asigură

condițiile pentru dezvoltarea de infecții. În alte cazuri, compușii bilei pot forma depuneri pe

pereții colecistului sau canalelor fără a forma calculi, existând posibilitatea obturării în timp a

fluxului de bilă.

1.3.1.Investigații

Pentru a identifica prezența calculilor, în cazul colecistitei litizice pot fi realizate

următoarele investigații:

• Ecografia abdominală: este o investigație obligatorie, de elecție, pentru diagnosticarea

colecistitei litiazice. Se poate aprecia astfel prezența sau absența litiazei, grosimea

peretelui veziculei biliare sau procesul de fibroză, canalele biliare intra-extrahepatice,

prezența de calculi în canalul biliar principal (litiaza coledociană), aspectul

pancreasului. Durerea din hipocondrul drept se intensifică la compresiunea cu

transducerul a acestei zone (semn Murphy pozitiv). O litiază biliară confirmată

ecografic nu necesită explorari imagistice suplimentare.

11

• Radiografia de torace, radiografia de abdomen pe gol, CT abdominal sau RMN

abdominal sunt necesare doar în caz de îndoieli asupra diagnosticului sau în caz de

complicații.

• Analize de sânge: hemoleucograma va evidenția leucocitoza, cu predominanța

neutrofilelor în cazul colecistitei acute; Biochimia: ALAT, ASAT - valori crescute;

bilirubina totală și bilirubina directă crescută în caz de icter obstructiv (migrarea de

calculi din colecist în canalul biliar principal); concentrația de sodiul poate fi crescută,

iar cea de potasiu scăzută în caz de vărsături; fosfataza alcalină și GGT crescute;

probe inflamatorii: VSH, fibrinogen și proteina C reactivă crescute.

• ECG: ușoară creștere a ritmului cardiac.

1.3.2.Metode de tratament

Într-o fază inițială, tratamentul vizează:

• regim igieno-dietetic:

- evitarea alimentelor grase și/sau colecistokinetice - grăsimi, sosuri, maioneze,

afumături, vânat, condimente, mezeluri, cafea;

- servirea de mese în cantitate mică - 4 - 5 mese/zi.

• tratament simptomatic: analgezice, antispastice, antivomitive, tratament de

reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică.

Odată ce litiaza veziculară apare, singura metodă de tratament este cea chirurgicală, în

contextul în care tratamentele cu substanțe de dizolvare a calculilor nu au generat rezultate

semnificative.

Deși litiaza propriu-zisă nu reprezintă urgență chirurgicală, ea poate genera

complicații importante precum: icter mecnic obstructiv, pancreatită acută (prin migrarea din

colecist, obturând canalul biliar principal) și ciroza. Colecistita acută poate duce la

complicații precum peritonite biliare, abcese subhepatice, perforații/fistule în organele vecine

(duoden, intestin gros, cale biliară principală). Întrucât acestea sunt mai dificil de tratat, este

recomandată intervenția chirurgicală înainte de apariția colecistitei acute (intervenția putând

fi realizată pe cale clasică sau laparoscopică).

1.3.2.1. Colecistectomia pe cale clasică

Odată ce pacientul este anesteziat general și intubat oro-traheal, medicul chirurg

realizează o incizie de 10-15 cm sub rebordul costal drept sau pe linia medială prin care

pătrunde în cavitatea abdominală și identifică colecistul.

Ficatul și canalul biliar principal sunt inspectate și palpate, fiind mai apoi disecat

colecistul din patul hepatic. Canalul cistic și artera cistică sunt identificate, ligaturate și

secționate separat. Colecistul este îndepărtat și zona este inspectată pentru complicații.

Cavitatea abdominală este spălată cu ser fiziologic și se inserează subhepatic un tub de dren,

fiind mai apoi suturată cavitatea abdominală pe planuri anatomice.

1.3.2.2. Colecistectomia pe cale laparoscopică

În momentul în care pacientul se prezintă târziu cu o colecistită neglijată, se impune

temporizarea inflamației prin dietă strictă, tratament antibiotic și antiinflamator perfuzabil

sub monitorizare spre a putea efectua ulterior o colecistectomie laparoscopică „la rece”. În

cazul în care nu apar alte complicații, se poate opta pentru efectuarea intervenției peste cel

puțin 6 săptămâni, a.î. să fie asigurate condiții optime pentru pacient.

12

În cazul intervenției, odată ce pacientul este anesteziat general și intubat oro-traheal,

medicul chirurg realizează o incizie supra/latero-ombilicală de aproximativ 1 cm prin care

introduce un ac conectat la un insuflator de dioxid de carbon care asigură crearea camerei de

lucru (pneumo-peritoneu). Este introdus mai apoi laparoscopul și sunt realizate 3 incizii

suplimentare (două de 1cm, și una de 0,5cm), necesare pentru a introduce instrumentele de

lucru.

Prin inspectarea cavității abdominale este identificat colecistul, care se excizează și

extrage din țesutul sănătos (canalul cistic și artera cistică fiind clipate și secționate separat).

Ulterior inspectării zonei de rezecție, cavitatea abdominală este spălată cu ser fiziologic, se

montează un tub de dren subhepatic în locul de unde a fost excizat colecistul și se evacuează

gazul din cavitate, respectiv inciziile de la nivelul pielii sunt suturate.

Colecistectomia laparoscopică este indicată în:

• colica biliară, cu calculi la nivelul vezicii identificați ecografic;

• colecistica acută diagnosticată în primele 72 de ore de la debut, până la momentul

apariției modificărilor inflamatorii locale sau la aprox. 6 săptămâni de la survenierea

episodului acut;

• în cazul copiilor, având în vedere necesarul redus de narcotice administrate

postoperator.

Colecistectomia laparoscopică este contraindicată în caz de:

• intervenții chirurgicale anterioare la nivelul epigastrului sau al hipocondrului drept;

• colecist calcificat;

13

• insuficiență cardiacă;

• prezența fistulei.

1.3.2.3. Avantajele abordului laparoscopic în tratamentul litiazei biliare

Utilizarea tehnicii chirurgicale laparoscopice în tratamentul litiazei biliare prezintă

numeroase avantaje, precum:

• intervenția laparoscopică înlocuiește incizia mare (10-15 cm) cu patru incizii mici

(0,5–1 cm) a.î., din punct de vedere estetic și al cicatricilor rezultate în urma

intervenției chirurgicale, rezultatele sunt net superioare în raport cu abordul clasic;

• durerile postoperatorii prezintă o intensitate mai redusă;

• rata complicațiilor survenite în urma intervenției laparoscopice este redusă;

• riscul de hernie postoperatorie, evisceratie, infectie de plaga este nul;

• timpul de recuperare a pacientului după intervenția laparoscopică este semnificativ

redus; implict, durata de spitalizarea este inferioară, iar pacientul își poate relua

activitatea profesională mai repede.

1.4. Hernia

Hernia reprezintă exteriorizarea unei părți din conținutul cavității abdominale printr-

un defect al peretelui musculo-aponevrotic abdominal, formându-se în special la nivelul

peretelui abdominal (hernia inghinală, hernia ombilicală, hernia epigastrică), dar și în partea

superioară a coapsei, pe partea internă (hernia crurală) sau la nivel diafragmatic (hernia

hiatală).

Cele mai comune tipuri de hernii sunt: hernia inghinală, hernia ombilicală, hernia

hiatală, hernia incizională (eventrația).

14

1.4.1.Investigații

Investigațiile care sunt necesare pentru confirmarea herniei sunt:

• Examenul fizic – util pentru diagnosticarea herniilor inghinale, ombilicale,

incizionale. Pacientul este examinat în clinostatism și în ortostatism. La examinarea

peretelui abdominal se decelează prezența unei formațiuni pseudotumorale care crește

în dimensiuni în ortostatism, la efort fizic (încordarea abdomenului) sau la tuse. La

palpare, în cazul herniilor necomplicate, această formațiune pseudotumorală este

reductibilă (poate fi introdusă în cavitatea abdominală);

• Radiografia - toracică pentru a identifica existența unei hernii hiatale, cu bariu pasaj

pentru a identifica cât din stomac este situat intra-toracic.

• Gastroscopia - pentru diagnosticul diferențial cu alte boli ale stomacului (cancere de

stomac, stenoze duodenale, boală de reflux gastro-esofagian, gastrite, duodenite, ulcer

gastric, ulcer duodenal etc.).

1.4.2.Metode de tratament

În cazul herniilor peretelui abdominal, singurul tratament curativ este reprezentat de

cel chirurgical.

Excepția este reprezentată de hernia hiatală, când se pot obține ameliorări în

simptomatologie prin regim igieno-dietetic, cu evitarea meselor bogate în grăsimi și

condimente, evitarea băuturilor carbogazoase, a clinostatismului postprandial (statului în pat

după masă), evitarea creșterii în greutate (eventual scădere ponderală unde este cazul),

renunțarea la fumat. Tratamentul medicamentos este de asemenea posibil, cu următoarele

clase de medicamente: antiacide, inhibitori ai pompei de protoni, blocante la receptorilor H2.

În cazul în care nu se înregistrează rezultatele scontate, se recomandă tratamentul chirurgical.

Intervențiile pentru tratamentul herniilor (clasic sau laparoscopic) urmăresc:

15

• tratarea sacului și a conținutului acestuia (desființarea sacului herniar cu repunerea în

cavitatea peritoneală a viscerelor herniate);

• refacerea peretelui abdominal (dispariția defectului musculo-aponevrotic);

• prevenirea recidivei (a reapariției defectului muscular).

1.4.2.1. Cura chirurgicală a herniei pe cale clasică (procedeu deschis)

Odată ce pacientul este anesteziat prin rahianestezie (anestezie în coloana vertebrală),

medicul chirurg efectuează o incizie de câțiva centimetri la locul herniei, descoperă sacul de

hernie și îl deschide. Aceasta îi va permite să constate care sunt viscerele prezente în sac, să

realizeze rezecția aderențelor (lipiturilor) dacă acestea există și să repună viscerele în

cavitatea abdominală.

Sacul herniar va fi rezecat și se va închide și întări peretele abdominal prin diverse

artificii de sutură cu structuri aponevrotice proprii sau prin aplicarea unei plase de

polipropilenă, în funcție de procedeul ales. Abdomenul este mai apoi închis pe planuri

anatomice.

1.4.2.2. Cura chirurgicală a herniei pe cale laparoscopică


realizează o incizie de ~1cm latero-ombilical (excepție în cazul herniei ombilicale, când

incizia va fi efectuată în epigastru), prin care se introduce un ac conectat la o sursă de CO2 și

se insuflă CO2 pentru pregătirea camerei de lucru. Se introduce mai apoi o canulă (un trocar)

de 10 mm prin care se inserează laparoscopul. Se efectuează încă 2 incizii (una de 1cm și alta

de 0,5 cm) prin care se inserează canule ce permit introducerea instrumentelor de lucru. Se

inspectează cavitatea peritoneală, se descoperă defectul muscular, se repune sacul herniar și

viscerele herniate în cavitatea abdominală și se montează o plasă de polipropilenă la nivelul

defectului, depășind marginile acestuia pentru evitarea recidivei.

1.4.2.3. Avantajele abordului laparoscopic în tratamentul herniei

Avantajele laparoscopiei în tratamentul herniei sunt:

• Avantajul estetic, generat prin modalitatea de efectuarea a intervenției, care presupune

3 incizii, cu dimensiuni cuprinse între 0,5 si 1 cm, comparativ cu intervenția

efectuată în mod clasic, pentru care este necesară o incizie semnificativ mai mare;

• Durerea post-operatorie mai redusă, datorita dimensiunilor reduse ale inciziilor

efectuate;

• Refacerea postoperatorie mai rapidă;

• Incidența aparițiilor unor aderențe post-operatorii este mai redusă;

• Timpul de spitalizare este mai redus, generându-se astfel efecte pozitive atât din

punctul de vedere al pacientului (prin reîntoarcerea lui acasă într-un timp mai scurt,

scăderea posibilității de apariție a infecțiilor intraspitalicești), cât și din punct de

vedere al spitalului. Efectele în ceea ce privește unitatea spitalicească se resimt prin

reducerea costurilor de spitalizare pe pacient, prin creșterea rulajului de pacienți

internați și creșterea capacității de prestare;

• Reintegrarea mai rapidă în viața socială/familială, inclusiv cu posibilitatea de a

efectua mai rapid efort fizic;

• Posibilitatea descoperirii intraoperator a unei alte hernii și a tratamentului simultan al

acesteia.

16

1.5. Cancerul colo-rectal

Amplasat la finalul tubului digestiv (înainte de anus), intestinul gros are rolul de a

extrage apa și sărurile din alimente, fiind format din următoarele segmente: cec, colon

(ascendent, transvers, descendent, sigmoid), și rect.

Cancerul colo-rectal constă în apariția unei tumori maligne la nivelul oricărui segment

al intestinului gros.

1.5.1. Investigații

Pentru diagnosticarea cancerului colo-rectal sunt realizate următoarele investigații

medicale:

a - Analize de sânge:

• Hemoleucograma va arăta scăderea numărului de eritrocite și scăderea hemoblobinei

(anemie), creșterea numărului de leucocite în caz de cancer cu complicații.

• Probe inflamatorii: VSH crescut, PCR cresut.

• Biochimie: Potasiu scăzut și Sodiu crescut în caz de ocluzie cu vărsături; ALAT,

ASAT crescute în caz de metastaze hepatice.

• Markeri tumorali: ACE, CA 242, CA199 sunt utili când există suspiciunea de cancer,

dar mai ales postoperator, dacă există suspiciunea de recidivă tumorală.

b - Tușeul rectal: este obligatoriu și permite palparea tumorii rectale sau observarea

unor urme de sânge.

17

c - Testul imunohistochimic fecal (TIF) detectează cu o acuratețe foarte mare

existența sângelui în scaun (inclusiv în situațiile în care sângele apare în cantități mici, fiind

insesizabil vizual). Pe de altă parte, testul nu permite identificarea sursei sângerării.

Persoanele cu vârste de peste 50 de ani sunt supuse unor riscuri de apariție a cancerului colo-

rectal semnificativ superioare. În consecință, pentru acest segment demografic se recomandă

efectuarea de teste anuale. Pentru evitarea costurilor ridicate și a disconfortului, se poate

realiza anual testul TIF (indicat datorită simplității și a costurilor reduse). Doar în cazul unui

rezultat pozitiv, se efectuează în continuare o colonoscopie de screening pentru cancerul

colo-rectal.

d–Sigmoidoscopia permite explorarea rectului şi a colonului distal, putând fi depistați

polipi și leziuni canceroase pe segmentele respective. În același timp, metoda permite

prelevarea de biopsii. După vârsta de 50 de ani, ca alternativă la colonoscopia totală, se

recomandă realizarea sigmoidoscopiei cel puțin o dată la cinci ani (în paralel, testul hemocult

fiind efectuat în fiecare an).

e - Irigografia sau clisma baritată în dublu contrast: pune în evidență existența

unor formațiuni protruzive, ulcerate sau ulcero-vegetante.

f - Colonoscopia virtuală (Colonografia-CT): permite depistarea polipilor și a

cancerului colo-rectal cu dimensiuni de peste 0,5-1 cm. Procedura este simplă, de scurtă

durată și nu necesită anestezie. Neajunsul acestei metode este acela că nu permite prelevarea

de biopsii.

g - Colonoscopia permite vizualizarea rectului și a colonului în totalitate, dar și a unei

părți din ileonul terminal. Pot fi depistați polipi sau tumori, iar pe parcursul aceleași

examinări se pot extirpa polipii şi se pot preleva biopsii din tumoră. Colonoscopia este astfel

cea mai completă metodă de screening pentru cancerul colo-rectal. Pacienților cu risc mediu

de apariție a cancerului colo-rectal le este recomandată realizarea unei colonoscopii o dată la

10 ani. Pacienții cu risc ridicat pot stabili împreună cu medicul gastroenterolog un program

de realizare a colonoscopiilor cu frecvență mai ridicată.

h - Ecografia abdominală: poate depista cancerele extinse și poate depista leziuni

secundare hepatice.

i - Computer tomografia de torace+abdomen+pelvis cu substanță de contrast: se

efectuează în cancerul de colon cu scopul de a evalua gradul de invazie al tumorii în

țesuturile vecine, prezența ganglionilor măriți și prezența metastazelor la distanță. De

asemenea, preoperator permite stadializare și este utilă pentru stabilirea soluției terapeutice.

j - RMN de abdomen și pelvis: se efectuează în cazul tumorilor rectale cu scopul de

a vedea evalua de invazie al tumorii în țesuturile vecine, prezența ganglionilor măriți și

prezența metastazelor la distanță. De asemenea, preoperator permite stadializare și este util

pentru stabilirea soluției terapeutice.

1.5.2. Metode de tratament

Tratamentul este reprezentat de intervenția chirurgicală care urmărește excizarea largă

a tumorii, ganglionilor și țesuturilor afectate de aceasta, respectiv refacerea continuității

tubului digestiv ori de câte ori este posibil, pentru a evita un anus contra-naturii și prevenirea

recidivei tumorale, fiind posibile ambele tipuri de intervenții chirurgicale – clasică și

laparoscopică.

1.5.2.1. Procedeul deschis


realizează o incizie medială (mai lungă sau mai scurtă, în funcție de segmentul pe care este

18

situată tumora) și deschide cavitatea abdominală pentru a exciza segmentul afectat. Sunt

suturate cele două capete intestinale unul de celalalt ori de câte ori este posibil. Dacă se

constată existența unor metastaze, acestea vor fi excizate.

1.5.2.2. Procedeul laparoscopic

Se va efectua aceeași procedură ca și în cazul procedeului deschis, dar prin

intermediul a 3-4 incizii de 1cm la nivelul peretelui abdominal. Durata intervenției

chirurgicale este cuprinsă între 60-240 minute, fiind dependentă de localizarea tumorii.

Acest procedeu se poate utiliza în patologia colo-rectală:

• polipi maligni;

• adenocarcinoame recto-colonice;

• tumori rectale stenozate;

• cancer rectal cu metastaze hepatice.

1.5.2.3. Avantajele abordului laparoscopic în tratamentul cancerului colo-rectal

Intervenția laparoscopică în cazul tratamentului cancerului colo-rectal prezintă

următoarele avantaje:

• diminuează rata complicatiilor post-operatorii;

• funcția respiratorie este afectată mai puțin;

• durerea post-operatorie este mai redusă în intensitate și durată datorită dimensiunilor

reduse ale inciziilor efectuate;

• tranzitul intestinal se reia mai rapid;

• citostaticele se pot administra precoce;

• avantajul estetic este generat prin modalitatea de efectuarea a intervenției, care

presupune câteva incizii la nivelul abdomenului, cu dimensiuni cuprinse între 0,5 si 1

cm, comparativ cu intervenția efectuată în mod clasic, pentru care este necesară o

incizie semnificativ mai mare;

• timpul de spitalizare este mai redus;

• consum redus de medicamente.

19

2. EVALUAREA ECONOMICĂ A SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

Punctul de pornire în evaluarea economică a serviciilor de sănătate este dat de însuşi

modul de definire a economiei sănătăţii, domeniu care analizează maniera în care serviciile

de sănătate sunt furnizate având în vedere caracterul limitat al resurselor și nevoile nelimitate

ale populației. În acest sens, evaluarea economică are rolul de a sprijini procesul de luare a

deciziei atunci când se impune alegerea între mai multe alternative în alocarea resurselor.

În contextul serviciilor de sănătate, evaluarea economică poate fi privită drept o

modalitate utilizată pentru a răspunde celor trei întrebări fundamentale ale economiei

sănătăţii(Witter et al., 2000): ”ce servicii trebuie produse, în ce mod şi pentru cine”.

Astfel, evaluarea serviciilor de sănătate prezintă două abordări – pe de-o parte o

evaluare a eficacităţii clinice, din perspectiva strict a rezultatelor medicale obţinute, iar pe de-

altă parte o evaluare a eficienţei, care ia în considerare şi volumul resurselor alocate.

2.1. Abordări conceptuale privind economia sănătăţii

Parte componentă a economiei, economia sănătăţii sau economia sanitară este definită

drept ”ştiinţa care se ocupă cu studiul producţiei şi alocării bunurilor şi serviciilor în

condiţiile unor resurse limitate, în contextul a două principii universale: dorinţele şi nevoile

oamenilor sunt nelimitate iar resursele disponibile pentru a le satisface sunt limitate”

(Evans&Lipp, 2009).

Economia sănătăţii ”are ca obiectiv analiza activităţilor specifice de producţie, schimb

şi consum al serviciilor şi al bunurilor destinate consultului, diagnosticului, tratamentului şi

prevenţiei bolilor care afectează individul şi colectivitatea” (Vulcu, 2006).

Acest proces se realizează prin intermediul unui ansamblu de activităţi ce se exercită

în structurile specifice sănătăţii (cabinet, spital, centru de diagnostic etc.) şi care furnizează

populaţiei serviciile necesare.

Unul dintre articolele de bază în economia sănătății este studiul de îngrijire medicală

ca obiect al economiei normative al lui Kenneth Arrow. Întrebările ridicate la acea vreme

(1963) au un ecou continuu în cercetarea prezentă: care este rolul corespunzător al pieței în

furnizarea serviciilor de sănătate umană sau dacă concurenţa din sectorul privat este cea mai

bună soluţie pentru sistemele de sănătate.

Evoluțiile recente definesc economia sănătății ca fiind ”o ştiinţă comportamentală,

care pune sub semnul întrebării în special noţiunea de raţionalitate utilizată în modelele

clasice” (Cornescu et al., 2009).

În ultima perioadă, interesul pentru cercetare în economia sănătăţii a cunoscut o

creștere accentuată în ciuda teoriilor anterioare conform cărora resursele pentru sănătate nu

trebuie limitate întrucât în viitor resursele disponibile vor fi suficiente pentru a acoperi

nevoile de servicii de sănătate (Fuchs, 1986).

Totuşi, această situaţie nu poate fi considerată previzibilă întrucât nevoile pentru

servicii de sănătate sunt diferite şi evoluează constant odată cu îmbătrânirea populaţiei,

apariţia de noi tehnologii pentru diagnosticare şi terapie, creşterea aşteptărilor populaţiei etc.

De asemenea, starea de sănătate este condiţionată de o serie de factori ce ţin de mediul socio-

economic şi comportamentul individual şi care nu depind în mod direct de starea sistemului

serviciilor de sănătate.

În acest context, economia sănătăţii urmăreşte prin mijloace specifice ”să realizeze

creşterea eficienţei şi echităţii serviciilor de sănătate precum şi controlul efectiv al costurilor,

respectiv evaluarea serviciilor medicale acordate bolnavilor prin prisma costurilor şi a

eficienţei activităţii sanitare” (Santerre&Neun, 2010).

20

2.2. Necesitatea şi utilitatea evaluării economice în domeniul sănătăţii

Odată cu dezvoltarea conceptului de economie a sănătăţii, au apărut şi preocupări

privind costurile asociate sănătăţii comparativ cu costul serviciului medical, fiind recunoscută

importanța sectorului de sănătate la nivel economic dar și a evaluării economice drept

instrument facilitator al procesului de decizie în managementul sistemului de sănătate.

În condiţiile în care se remarcă o creștere a cererii pentru servicii de sănătate,

sistemele de sănătate devin din ce în ce mai complexe şi resursele societăţii se diminuează,

apar schimbări care necesită o analiză şi o identificare a soluţiilor de eficientizare a sistemelor

de sănătate.

Relaţia dintre nevoi şi resurse în economie şi în special în economia sănătăţii este de

natura rarităţii resurselor şi a nevoilor crescânde întrucât structura şi calitatea resurselor

economice şi a bunurilor se modifică într-un ritm inferior volumului şi structurii nevoilor

umane. Din această cauză, se generează un conflict inerent între diferitele modalități de

utilizare a resurselor în sănătate, pe fondul nevoii continue de a alege între diverse alternative

de alocare.

În fapt, problema rarităţii resurselor, în special în doemniul sănătății,este cea care

impune responsabilitate ridicată în a alege alternativa optimă pentru alocarea lor. Evaluarea

economică devine astfel un instrument necesar şi util pentru a ghida modalitatea de alocare a

resurselor în cadrul unui sistem medical, fiind caracterizată de:

• analiza costurilor şi a consecinţele unei investiţii;

• impunerea unei alegeri pe baza unor criterii.

Fundamentele teoretice privind evaluarea economică în sănătate pornesc de la studiul

lui William Petty din 1699 care a calculat rata de rentabilitate obținută prin mutarea

populației londoneze în afara orașului pe timpul epidemiei de ciumă. Apoi, în 1920, literatura

de specialitate menționează un studiu privind costul tuberculozei (Dublin&Whitney, 1920),

precum și numeroase alte studii vizând costul bolilor mentale (Malzburg, 1950; Fein, 1958;

Conely et all., 1967), accidentelor (Reynolds, 1956; Dawson, 1967), alcolismului (Holtman,

1964).

Interesul pentru evaluarea economică a serviciilor de sănătate a început să se dezvolte

în anii ’60 când economistul Burton Weisbrod (1961) de la Universitatea din Wisconsin a

elaborat primele evaluări economice pentru programe de sănătate publică, cum ar fi

vaccinarea copiilor împortiva pojarului (Weisbrod, 1961). Apoi, în 1967, Dorothy Rice,

statistician la Administrația Securității Sociale SUA, a publicat primele estimări privind

costurile economice ale bolii, definite drept ”suma resurselor consumate cu tratamentul și

pierderile de productivitate cauzate de reducerea timpului de lucru”.

Dezvoltările ulterioare în domeniu au vizat rafinarea metodologiei, conceptul de bază

rămânând însă același – ”evaluarea economică a sănătății reprezintă o analiză comparativă

acosturilor şi consecinţelor diferitelor activităţi alternative” (Cunningham, 2001; Shiell et

al., 2002).

Aşadar, baza evaluării economice presupune identificarea a diferite alternative care se

impun ulterior a fi studiate din perspectiva resurselor necesare și a rezultatelor generate.

21

Dacă resursele necesare reprezintă costuri, rezultatele aferente pot fi reprezentate de

efecte asupra stării de sănătate, respectiv utilităţi sau beneficii asociate fiecărei stări. În acest

sens, tabelul următor prezintăcâteva dintre tipurile de costuri şi consecinţe/efecte utilizate în

realizarea evaluărilor economice, conform celor indicate în studiul lui Drummond et al.

(1990).

Costuri Consecinţe

Costuri organizaţionale şi operaţionale Schimbări în starea de sănătate

Costuri pentru pacienţi şi familiile acestora:

- plăţi din resurse proprii;

- alte resurse folosite pentru tratament;

- absenţă de la locul de muncă;

- costuri de natură psihică (durere, anxietate

etc.).

Schimbări în utilizarea resurselor (beneficii):

- pentru funcţionarea serviciilor de sănătate:

• aferente afecţiunii originale;

• aferente altor afecţiuni.

- pentru pacient şi familia sa:

• economii sau mai mult timp liber;

• diminuarea absenteismului la muncă.

Costuri aferente externalităţilor Schimbări în calitatea vieţii pacientului şi a

familiei sale

În domeniul sănătăţii publice, necesitatea utilizării evaluării economice în alocarea

resurselor derivă din caracterul limitat al resurselor publice respectiv multitudinea nevoilor

societăţii cărora decidenţii publici trebuie să le răspundă.

Se poate afirma că între nevoia de îngrijiri de sănătate şi cheltuielile de asistenţă

medicală nu există în mod necesar o egalitate în termeni de volum, existând o multitudine de

state care nu dispun de mijloace suficiente pentru a satisface toate nevoile de asistenţă

medicală ale cetăţenilor săi. În acelaşi timp însă, odată cu dezvoltarea de noi tehnologii şi a

intervenţiilor medicale şi chirurgicale, cresc şi aşteptările oamenilor cu privire la speranţa de

viaţă şi accesul la serviciile medicale.

Se nasc astfel două dileme: pe de-o parte există resurse limitate şi, pe de-altă parte, pe

fondul know-how-ului emergent în sănătate, există din ce în ce mai multe opţiuni de tratare.

Creşterea cheltuielilor cu sănătatea nu înseamnă neapărat o valorizare mai bună a banilor,

prin urmare, oamenii încep să chestioneze valoarea pe care o primesc pentru banii cheltuiţi.

Alternativa 1

Alternativa 2

Cost

Cost Consecințe

Consecințe

Evaluare

economică Decizie

22

În acest context, guvernele, organismele de finanţare a serviciilor medicale şi chiar

societăţile de asigurări trebuie să ia decizii dificile cu privire la majorarea cheltuielilor totale,

reducerea beneficiile de sănătate sau realocarea resurselor.

Într-un mediu ideal, întreaga populație ar trebui să aibă acces la servicii care să le

permintă îmbunătăţirea şi menţinerea sănătăţii lor. Întrucât resursele disponibile sunt limitate,

costul vieţii umane trebuie să fie apreciat în raport cu volumul disponibil al acestor resurse.

De asemenea, caracterul limitat reflectă obligativitatea alegerii unui tip de beneficii de

sănătate faţă de alte posibile beneficii degajate de intervenţiile alternative pentru care ar fi

putut fi utilizate resursele.

Demersul esenţial al oricărui sistem de sănătate este acela de a maximiza starea de

sănătate a populaţiei deservite fiind condiţionat însă de resurse limitate. Alocarea resurselor

trebuie să fie astfel prioritizată pentru a maximiza câştigul de sănătate aferent diferitelor

alternative. Apare astfel necesitatea elaborării unei evaluării economice pentru a ajuta

procesul de luare a deciziei între mai multe cursuri de acţiune posibile.

Evaluarea economică în domeniul sănătăţii poate fi aşadar considerată drept un tip de

bilanţ în care se identifică avantajele (beneficii de sănătate) şi dezavantajele (costurile), astfel

încât să permită o alegere potrivită (Robinson, 1993).

Autorităţile din domeniul sănătăţii pot lua decizii viabile doar atunci când există o

modalitate de a valorifica cantitativ avantajele viitoare sau dezavantajele care rezultă dintr-un

anumit tip de intervenţie în sănătate şi le pot compara cu costurile financiare ale proiectului

propus.

Costurile unui astfel de proiect sunt măsurate în termeni de investiţii monetare prin

urmare este de dorit ca beneficiile pentru sănătatea umană să fie măsurate în mod similar.

Acest lucru implică faptul că prelungirea vieţii umane sau îmbunătăţirea stării de sănătate are

ataşată o valoare monetară.

Evaluarea economică este prin urmare un instrument adjuvant în procesul de luare a

deciziilor (Drummond et al., 2005). Persoanele şi autorităţile implicate pot decide dacă o

intervenţie merită suportată comparând beneficiile sale cu cele la care se renunţă în favoarea

acesteia.

Cu toate acestea, trebuie evitată ideea conform căreia evaluarea economică indică

doar cea mai „ieftină” opţiune întrucât evaluarea economică este doar una dintre etapele

implicate în procesul decizional în contextul resurselor limitate.

Pe de-altă parte, necesitatea evaluării economice în sănătate este subliniată și de

consecințele economice generate de o stare de sănătate deficitară.

Astfel, trebuie avut în vedere care sunt elementele prețuite de către populație sau

societate în sensul maximizării bunăstării sociale a acestora. Sănătatea contribuie la

bunăstarea socială după cum urmează:

• indivizii preferă o stare de sănătate cât mai ridicată (sănătatea afectează astfel în mod

direct utilitatea);

• consumul de bunuri și servicii este influențat parțial de starea de sănătate (utilitatea

marginală aferentă consumului este parțial o funcție a stării de sănătate);

• în lipsa unei stări de sănătate ridicată, alte obiective economice – precum creșterea

veniturilor în vederea asigurării accesului la bunurile și serviciile pieței – pot fi

compromise.

Pe baza acestor observații, pot fi apreciate modurile în care problemele de sănătate pot

influența într-o manieră negativă alegerile și preferințele gospodăriilor, agenților economici

sau a guvernelor vizând maximizarea bunăstării.

Din perspectiva gospodăriilor, impactul problemelor de sănătate se reflectă asupra

consumului de bunuri și servicii și a nivelului și structurii cheltuielilor. Deteriorarea stării de

sănătate presupune redirecționarea veniturilor gospodăriilor către serviciile de sănătate și

23

implicit diminuarea consumului de alte bunuri și servicii. Scăderea veniturilor gospodăriilor

pe fondul consumului de servicii de sănătate duce la diminuarea investițiilor de capital

(financiar, uman, fizic), factori care influențează posibilitățile de consum viitoare. De

asemenea, perioada de timp petrecută în stadiul de boală sau de tratare a afecțiunii generează

pierderi de productivitate care determină scăderea producției de bunuri și servicii și automat

consumul.

La nivelul agenților economici, problemele de sănătate reduc productivitatea și

eficiența afectând negativ rezultatele financiare așteptate, posibilitatea de a reinvesti profitul

în noi acumulări de capital, diminuând astfel averea și posibilitățile de consum. Capacitatea

productivă este determinată și de alți factori pe lângă capitalul uman ceea ce face posibilă

evitarea potențialelor pierderi economice generate de starea de sănătate a angajaților însă cu

un cost suplimentar pentru agentul economic.

Ca și în cazul agenților economici, și guvernul, în calitate de producător de bunuri

publice, poate fi afectat de problemele de sănătate a angajaților. Cu toate acestea, în calitate

de distribuitor al resurselor publice, impactul sănătății se regăsește asupra creșterilor în costul

și finanțarea serviciilor publice de sănătate în detrimentul altor servicii publice furnizate

populației.

Așadar, impactul economic al stării de sănătate asupra societății este exprimat în

termeni de efecte directe și indirecte asupra formării și utilizării PIB – ului, indicator care

cuprinde consumul gospodăriilor, cheltuielile publice și investițiile agenților economici (în

produse non financiare).

În ceea ce privește utilitatea evaluării economice în sănătate, aceasta se regăseşte la

nivelul informațiilor furnizate factorilor interesaţi, implicaţi atât în procesul de luare a

deciziei cât şi afectaţi în mod direct de efectele generate de o posibilă intervenţie în sănătate,

aspecte explicitate în tabelul mai jos.

Utilitatea evaluării economice în sănătate

Factor interesat Utilitate

Factori de decizie politică - Oferă informații necesare prioritizării

alocării resurselor;

- Determină un management mai bun al

resurselor;

- Permite comparații între sectoare ale

sănătății publice;

- Ajută la stabilirea priorităților de bugetare.

Factori de decizie la nivelul unităților

sanitare

Oferă informații pentru elaborarea ghidurilor

clinice de practică.

2.3. Criterii în evaluarea economică a sănătăţii

Realizarea unei evaluări economice pertinente și eficiente în sănătate este condiționată

de luarea în considerare a unor criterii de natură socio-economică în contextul caracterului

limitat al resurselor disponibile.

Literatura de specialitate indică faptul că alocarea eficientă a resurselor trebuie să

reprezinte criteriul de bază în prioritatizarea alocării resurselor limitate, respectiv obţinerea

unui maxim posibil de rezultate aferente unui consum dat de resurse.

În domeniul sănătății, eficienţa alocativă presupune o perspectivă mai largă în

deciziile de alocare a resurselor şi anume modul în care efectele de sănătate sunt distribuite

24

comunităţii, fiind atinsă atunci când resursele sunt alocate pentru a maximiza bunăstarea de

sănătate a comunităţii.

După cum am subiniat anterior, în procesul de definire şi explicitare a conceptului,

evaluarea economică a îngrijirilor de sănătate are în vedere două aspecte: evaluarea

eficacităţii îngrijirilor medicale pe de-o parte şi evaluarea eficienţei serviciilor medicale pe

de-altă parte. Din această perpectivă, este vorba de două criterii luate în calcul în evaluarea

economică a sănătăţii – criteriul eficienţei şi criteriul eficacităţii.

În același timp, trebuie avut în vedere și contextul socio-economic, respectiv

identificarea nevoilor și a problemelor existente privind serviciile de sănătate și starea de

sănătate a populației, ceea ce implică o atenție spre criteriul relevanței, impactului și

sustenabilității.

Legătura care există între cele cinci criterii în procesul de evaluare este evidențiată în

figura următoare, adaptată după Tavistock et al., 2003.

Criterii în evaluarea economică a sănătății

2.3.1. Relevanță

Criteriul relevanței în cazul unei evaluări vizează modul în care problematica

analizată și implicit rezultatele obținute răspund nevoilor reale ale factorilor interesați. Se au

astfel în vedere modificările posibile care pot să genereze anumite schimbări de natura

caracteristicilor sau ierarhiei nevoilor pe care intervenția ar trebui să le adreseze.

Evaluarea este relevantă dacă ține cont de aceste schimbări de context și are un anumit

grad de flexibilitatea în a răspunde nevoilor propuse însă devine irelevantă atunci când

eşuează în acoperirea nevoilor sau le acoperă defectuos față de cele planificate inițial.

2.3.2. Eficacitate

Eficacitatea urmărește modul în care intervențiile generează obiectivele așteptate,

respectiv modul în care rezultatele obținute corespund nevoilor identificate, prin realizarea

obiectivelor şi a sarcinilor în condiţii prestabilite.

Obiective Input Output

Impact

Probleme

Nevoi Rezultate

Eficacitate

Eficiență

Sustenabilitate

Rel

evan

ță

25

Majoritatea literaturii de specialitate în domeniu indică faptul că cele două concepte

sunt strâns legate întrucât ”este mult mai important să realizezi bine ceea ce ţi-ai propus −

eficacitatea − decât să realizezi bine altceva – eficienţa” (Drucker, 2001). Astfel, se

consideră că eficienţa este influenţată în mod direct de către eficacitate care este un element

intrinsec al acesteia.

2.3.3. Eficiență

În literatura de specialitate, noţiunea de eficienţă economică exprimă două sensuri:

• performanţe aferente unei activităţi;

• efecte maxime obținute raportat la volumul resurselor alocate sau consumate.

Astfel, eficienţa economică vizează ”o relaţie de dublă relativitate, deoarece pe de-o

parte presupune obţinerea unor efecte economice maxime cu un consum dat de resurse iar pe

de-altă parte, obţinerea unui anumit volum de efecte cu un consum minim de resurse”

(Zaman&Geamănu, 2006).

În general, eficiența economică poate fi exprimată prin relația care există între efectele

obținute și efortul depus, exprimat în special prin consumul de resurse.

Din punct de vedere matematic, eficienţa economică este dată de următoarele relații:

r

f

eE

EE = maxim, respectiv maximizarea efectelor,

sau

f

re

E

EE = minim, respectiv minimizarea eforturilor,

unde:

Ef - efectul economic;

Er - efortul economic.

Din perspectivă aplicativă, eficienţa este apreciată prin prisma unui raport de natură

cantitativă între efectele obținute şi eforturile depuse pentru obţinerea lor.

R

Ee = max; maximizarea efectelor obținute pe unitatea de resursă alocată, consumată

E

Re = min; minimizarea consumului de resurse pe unitatea de efect obţinut

Astfel, eficienţa economică urmărește ”obținerea unor efecte economice utile în

condiţiile utlizării într-un mod raţional şi economic a resurselor materiale, umane,

financiare” (Bonnet, 1993).

De exemplu, studiul lui Liberman et al. din 1995 a demonstrat că administrarea a 10

mg de alendronat pacientelor cu osteoporoză determină aceleaşi rezultate ca şi în cazul

administrării a 20 mg. Prin urmare, 10 mg sunt mult mai eficiente deoarece se obţine acelaşi

rezultat (prevenirea osteoporozei) cu un consum mai redus de resurse.

Există patru categorii de indicatori ai eficienți atunci când se are în vedere relația

dintre efort și rezultate (Zaman&Geamănu, 2006).

26

Categorii de indicatori ai eficienţei

Categorie indicator Modalitate de calcul Informaţii exprimate

I

Raportul dintre rezultate

(R) și cheltuieli (Ch) într-

un anumit interval de

timp

mărimea rezultatelor care se

obţin, la o unitate de cheltuială

de efort, atât rezultatele cât şi

cheltuielile putând fi exprimate

în unităţi fizice sau valorice

- maximizarea rezultatelor la o

unitate de cheltuială

II – Consumuri specifice

Raportul dintre cheltuieli

(Ch) și rezultate (R) într-

un anumit interval de

timp

mărimea cheltuielilor ce revin

la o unitate fizică sau valorica

de efect

- minimizarea cheltuielilor la o

unitate de rezultat

III – Indicatori de structură Raportul dintre diferite

categorii de rezultate

ponderea unei anumite categorii

de efect în volumul total al

efectului

IV Raportul dintre diferite

categorii de cheltuieli

ponderea unui tip de efort sau

cheltuială în volumul total al

cheltuielilor

Dacă eforturile pot fi determinate și cuantificate, nu același lucru se remarcă și în

cazul efectelor, cu predilecție a celor sociale, care din cauza specificităților sectorului sunt

adesea dificil de cuantificat, chiar dacă impactul lor este unul major.

În acest sens, eficienţa poate fi în același timp cuantificabilă − efectele economice − şi

necuantificabilă, când abordăm efectele sociale.

Pornind de la cele patru categorii generale ale indicatorilor eficienţei economice,

prezentate anterior, se poate afirma faptul că scopul final al decidentului public este de a

maximiza rezultatele, respectiv de a minimiza cheltuielile.

Un alt concept utilizat în literatura de specialitate estecriteriul de optimalitate sau al

optimului economic care presupune ca ”dintr-o multitudine de variante ale eficienţei

economice, bazate pe combinarea diferită a factorilor, să fie aleasă cea optimă, în funcţie de

criteriul concret de eficienţă care a fost adoptat în demersul analitic” (Pareto, 1927;

Marchand, 1999).

Este vorba despre modele decizionale de alocare optimă a resurselor care urmăresc:

• criteriul maximizării efectului (profit, beneficii etc.) care vizează încadrarea în

resursele disponibile;

• criteriul minimizării cheltuielilor(totale sau parţiale) respectiv obținerea prin

utilizarea celui mai scăzut volum posibil de resurse a unui anumit volum de rezultate.

În cazul resurselor publice, criteriul eficienței trebuie să aibă în vedere faptul că

resursele se impun a fi utilizate cu un maxim de eficiență în contextul caracterului limitat al

acestora, ceea ce impune atenția către următoarele două variabile:

• eficienţa alocativă a resurselor;

• X – eficienţa resurselor.

Un alt concept important este costul de oportunitate care indică renunţarea prin

investirea resurselor limitate în activitatea de asistenţă medicală. Costul de oportunitate este

astfel definit de beneficiile care trebuie sacrificate prin nealocarea resurselor către o altă

intervenţie generatoare de beneficii.

De exemplu, într-o secţie de urgenţă foarte ocupată a unui spital, angajarea mai multor

cadre medicale doctori pentru a reduce timpul de aşteptare pentru traumatismele majore

27

determină renunţarea la o parte dintre rezidenţii responsabili cu traumatismele minore. Prin

urmare, reducerea timpului de aşteptare pentru traumatismele majore generează un cost de

renunţare la timpul de aşteptare aferent traumatismelor minore.

2.3.4. Impact

Impactul reprezintă ”efectul de ansamblu al beneficiilor aduse de un anumit proiect,

asupra unui număr mai mare de persoane decât principalii beneficiari dintr-un anumit sector,

o anumită regiune sau chiar din întreaga ţară” (MFP, 2004).

Acest criteriu presupune identificarea efectelor nete pe termen lung ale unei

intervenții, fiind adesea problematică estimarea acestuia pe fondul existenței unei multitudini

de variabile externe distorsionante.

Respectarea criteriului se poate determina prin modul în care evaluarea răspunde

următoarelor întrebări:

• Care sunt schimbările rezultate în urma intervenției?

• Mai pot fi identificate alte beneficii ale intervenției pe lângă cele estimate?

2.3.5. Sustenabilitate

Criteriul de sustenabilitate indică probabilitatea ca beneficiile intervenției să se

continue după încetarea alocării resurselor precum și modul în care sunt menținute efectele pe

termen lung la nivelul arealului țintă. Putem spune așadar că sustenabilitatea reflectă

performanța intervenției.

Întrebările care determină aprecierea sustenabilității sunt:

• Efectele continuă odată cu finalizarea implementării?

• Există posibilitatea de a identifica alte surse de finanţare?

2.4. Analiza comparativă a metodelor de evaluare economică în sănătate

Identificarea metodelor utilizate în evaluarea economică porneşte de la faptul că

rezultatele unei investiţii în domeniul sănătăţii pot fi exprimate sub următoarele trei forme

(Drummond et all., 1990):

A. Efecte– reflectă schimbările indivizilor rezultate în urma intervențiilor medicale și

care pot fi de natură fizică, socială și emoţională. Măsurarea efectelor poate fi realizată în

unităţi naturale sau fizice.

B. Beneficii(directe sau indirecte)– indică schimbări în modul de folosire a resurselor

alocateserviciilor de sănătate, existând posibilitatea de a le cuantifica în unități monetare.

C. Utilităţi – reflectă modificărisubiective în calitatea vieţii populației (se face

distincția între calitatea vieții în urma îngrijirilor medicale și efectele terapeutice ale acesteia).

Conform celor menționate, la nivelul tuturor evaluărilor economice, resursele se

exprimă prin costurile implicate. Diferențierea între tipurile de evaluări economice este dată

de modul în care sunt exprimate și măsurate efectele intervențiilor analizate.

În funcţie de aceasta, evaluarea economică poate fi abordată din patru perspective

(WHO, 2000): analiza de minimizare a costurilor, analiza cost – eficacitate, analiza cost –

utilitate și analiza cost-beneficiu, metode analizate detaliat în continuare.

28

2.4.1. Analiza de minimizare a costurilor

Dintre cele patru metode de evaluare economică, analiza de minimizare a costurilor

prezintă metodologia cea mai facilă în realizare, dar și o utilitate redusă, întrucât scopul

acesteia este ”de a măsura și compara costurile mai multor alternative în condițiile în care

rezultatele obținute sunt identice” (Basskin, 1998).

Fiind așadar vorba de consecinţe similare, metoda presupune doar identificarea și

analizarea costurilor implicate de fiecare dintre alternativele avute în vedere. Pe baza analizei

costurilor, se va recomanda acea alternativă ale cărei costuri sunt cele mai reduse.

Chiar dacă gradul de complexitate redus al metodei ar sugera oportunitatea utilizării

acesteia, numeroase discuții sunt generate de problematica aprecierii drept similare sau

identice a efectelor asupra sănătății degajate de alternativele considerate. Aplicarea metodei

impune astfel elaborarea în faza inițială a unui studiu clinic care să dovedească echivalența

rezultatelor alternativelor luate în considerare. Acesta este și unul dintre motivele pentru care

adesea analiza de minimizare a costurilor este confundată cu analiza cost – eficacitate,

metodă care permite compararea mai multor alternative care ating aceleaşi obiective dar într-

o măsură diferită, diferența fiind aceea că analiza de minimizare a costurilor nu presupune și

cuantificarea rezultatelor ci doar o identificare a acestora.

În același sens, metoda se deosebește și de metoda analizei costurilor (care se aplică

atunci când nu se cunosc rezultatele intervenților) întrucât aceasta evidenţiază toate

consecinţele şi arătat că diferenţele dintre rezultatele alternativelor sunt inexistente sau fără

importanţă.

Un exemplu privind aplicarea metodei de minimizare a costurilor se regăsește în

tabelul de mai jos. Studiul a fost realizat de Bradley et al. (1994) și a vizat identificarea celei

mai bune locații de derulare a unui program de tratare a populației din perspective costurilor

asociate în condițiile în care consecințele preconizate ale tratamentului sunt identice. Trei

locații au fost avute în vedere – locația A reprezintă spitalul local iar locația B și locația C

reprezintă facilităţi gratuite permanente. După cum se observă din analiza costurilor, locația

A este alternative optimă din perspective minimizării costurilor aferente derulării

programului de tratament.

Exemplu de analiză de minimizare a costurilor

Categorie Locația A Locația B Locația C

Cost de capital 105.340 83.107 17.190

Chirii și mentenanță 6.508 102.326 44.876

Costuri cu personalul 414.812 843.323 663.257

Utilități 222.273 199.206 111.298

Servicii (analize,

medicație etc.) 39.339 237.205 131.645

Costuri totale 788.272 1465.167 968.266

Nr. total de pacienți 210 333 250

Cost mediu pe

pacient 3.754 4.400 3.873

Ținând cont de faptul că în sănătate intervențiile determină beneficii incrementale la

un cost suplimentar, decidenții trebuie să aibă în vedere simultan atât costurile cât și

beneficiile, ceea ce subliniază aplicabilitatea limitată a metodei, studiul literaturii de

specialitate relevând utilizarea acesteia în special în domeniul farmaceutic (WHO, 2003).

Avantajul metodei de minimizare a costurilor este acela că problemele care apar în

cuantificarea consecințelor intervențiilor în sănătate sunt eliminate, fiind vorba doar de

29

studierea și prezentarea de manieră descriptivă a acestora. Cu toate acestea, ipotezele privind

consecințele sunt greu de justificat înainte de orice studiu experimental.

2.4.2. Analiza cost-eficacitate

Actualmente există un număr destul de vast de domenii sociale pentru care nu există

posibilitatea aprecierii tuturor consecințelor intervențiilor în termeni monetari (sănătate,

educație, mediu etc.) ceea ce afectează gradul de informații furnizate decidenților publici în

vederea alocării resurselor (criteriile valoare actualizată netă și rata internă de rentabilitate nu

pot fi utilizate).

În acest caz, unele consecințe sociale pot fi măsurate în unități non-monetare (naturale

sau fizice) iar metoda utilizată este analiza cost-eficacitate (ACE), ”o metodă de evaluare

economică care permite compararea mai multor alternative ce ating aceleaşi obiective dar

într-o măsură diferită” (Sassi et al., 2001).

Pentru a putea realiza această analiză, condiţia esenţială este ca beneficiile să fie

exprimate în aceeaşi unitate de măsură - ani de viaţă ”câştigaţi” sau decese evitate, rezultatele

finale fiind unităţi monetare necesare pentru un an de viaţă câştigat (cost/an de viaţă câştigat

sau ani de viaţă câştigaţi/milion de lei cheltuit).

În esență, ACE ajută la identificarea acelei alternative care permite minimizarea

valoarii actualizate a costurilor pentru un anumit nivel al indicatorilor de rezultat, respectiv

maximizează rezultatele pentru un anumit nivel al costurilor, indicatorul relevant fiind

raportul cost – eficacitate care este de tip rezultat/cost, calculat pentru diferite opțiuni care

urmăresc acelaşi obiectiv.

Acest raport permite (Azimi&Welch, 1998):

• determinarea costului necesar pentru obținerea unui rezultat predeterminat,

folosind costurile unitare;

• compararea costurilor obţinerii rezultatelor proiectului cu standardele din sector

sau cu costurile altor proiecte similare;

• selectarea celei mai eficace alternative pentru a atinge un astfel de rezultat;

• compararea costurilor de producere a diferitelor niveluri de rezultate.

Deși relevantă în stabilirea celei mai bune alternative pentru un anumit obiectiv,

informațiile furnizate de ACE nu permit aprecierea impactului fiecărei alternative, caz în care

analiza trebuie extinsă și se aplică o altă metodă de evaluare economică - analiza cost –

beneficiu.

Pentru realizarea unei ACE, se impun a fi parcurse următoarele etape (Goldenberg-

Vaida, 2012):

E1: Definirea proiectului - vizează identificarea scopului, obiectivelor și a

rezultatului aşteptat şi cuantificarea acestuia în unități de măsură fizice (de ex: număr de vieți

salvate).

E2: Descrierea alternativelor proiectului – identificarea și descrierea detaliată a

tuturor alternativelor care ating obiectivul urmărit la nivel de proiect astfel încât să poată fi

determinate categoriile de costuri implicate. De asemnea, una dintre alternativele care se

impun a fi luate în considerare este scenariul "fără proiect", respectiv situația în care nu se

intervine.

E3: Analizarea aplicabilităţii metodei ACE – această etapă urmărește validarea

metodei ACE în contextul obiectivelor și a informațiilor disponibile, prin parcurgerea

următorilor pași:

E3.1. Analiza Opţiunilor - dacă proiectul propus urmărește un singur obiectiv iar

rezultatele acestuia sunt fie clar determinate şi omogene, fie comparabile prin factorii de

30

echivalenţă, atunci ACE este cea mai bună metodă de comparare a alternativelor, pe când în

cazul în care nu există un singur obiectiv cu rezultate omogene, ACE nu este util a fi folosită.

E3.2. Evaluarea proiectelor alternative – vizează clasificarea proiectelor similare cu

scopul de a identifica încadrarea acestora în restrângerile bugetare.

E4. Identificarea şi calcularea costurilor pentru fiecare alternativă – reprezintă

pasul esențial pentru compararea alternativelor, fiind recomandată utilizarea costurilor

constante (în termeni reali) întrucât valoarea efectelor măsurate în unităţi fizice, nu ia în

considerare inflaţia.

Pentru fiecare alternativă este necesară realizarea unei clasificări a tipologiei

costurilor, urmată de o estimare și calculare a acestora, conform exemplului de mai jos.

Exemplu de clasificare a costurilor în analiza cost - eficacitate

Criterii de clasificare Categorii de costuri

Data şi frecvenţa producerii

costuri investiţionale

costuri de exploatare

costuri de reinvestire / înlocuire

Repartizarea costurilor la unităţile purtătoare

de costuri şi terţe părţi neimplicate

costuri individuale (directe)

costuri generale (indirecte)

costuri sociale

Comportamentul costului costuri fixe

costuri variabile

Odată ce costurile sunt estimate și având în vedere faptul că alternativele trebuie să fie

comparabile, se trece la calculul valorii actualizate a costului total (VAT) aplicând formula

următoare1:

tVATcos = + t

t

i

C

)1(

unde: tVATcos = valoarea actualizată a costurilor totale;

tC = cost apărut în anul t;

i = rata de actualizare.

Dacă atât orizontul de timp, cât şi valoarea efectelor exprimate în unități fizice sunt

identice pentru alternativele analizate, este selectată alternativa cu valoarea tVATcos cea mai

scăzută.

În schimb, atunci când cele două elemente diferă, este necesară estimarea costurilor

suplimentare aferente diferențelor de efecte.

E5. Măsurarea impactului proiectului (din punct de vedere fizic) – în această

etapă se utilizaeză metode empirice de colectare a informațiilor primare aferente efectelor

pozitive ale alternativelor.

E7. Calculul raportului cost-eficacitate – cea mai simplă modalitate care poate fi

aplicată este de a calcula și compara raportul costuri efecte pentru fiecare opțiune. Cu toate

acestea, o comparaţie pertinentă este bazată pe raportarea costurilor suplimentare la efectele

suplimentare, raportare care relevă informații cu privire la surplusul de plată pentru un

1Se impune a fi menționat faptul că, în cazul ACE, rata de actualizare este o metodă care permite compararea

valorilor ce apar în ani diferiţi.

31

surplus de efecte pozitive. Fiind vorba de proiecte alternative concurente, acest tip de analiză

permite ierarhizarea proiectele din punct de vedere al costurilor.

Pentru calculul raportului se utilizează costul unitar dinamic (CUD), cost care ia în

considerare distribuţia costurilor şi a efectelor pe orizontul de analiză, calculat conform

formulei:

+

+=

t

t

t

t

i

E

i

C

CUD

)1(

)1(

unde: CUD = costul unitar dinamic;

tC = cost în anul t;

anul t = durata de viaţă;

tE = efecte în anul t, în unităţi fizice.

E8. Analiza senzitivităţii – această etapă este necesară întrucât proiecțiile în viitor

afectează costurile estimate din perspectiva incertitudinii și a riscului. Așadar, se impune

determinarea modului în care anumite variabile afectează raportul cost – eficiență (de

exemplu, variabile ca și ratele de actualizare, duratele de viaţă ale echipamentelor medicale

etc.).

E9. Evaluarea globală – etapa de finalizare a analizei cost – eficiențăpresupune

elaborarea unui tabel centralizator care să cuprindă rezultatele matematice ale tuturor etapelor

parcurse în vederea prezentării informațiile pentru facilitarea procesului de luare a deciziei.

Din aspectele prezentate anterior, se pot desprinde o serie de avantaje dar și

dezavantaje ale metodei, sintetizate în tabelul de mai jos.

Avantajele și dezavantajele analizei cost - eficacitate

Avantaje Dezavantaje

• Spre deosebire de alte metode de evaluare

economică, ACE poate fi aplicată atunci când

nu se pot cuantifica în termeni monetari

benficiile sociale;

• ACE ajută la identificarea alternativei care

permite maximizarea beneficiilor pentru un

nivel similar al costurilor sau care

minimizează costurile pentru acelaşi obiectiv;

• Raportul cost-eficacitate permite

compararea şi clasificarea proiectelor în

funcţie de costurile necesare pentru realizarea

obiectivelor stabilite.

• Deoarece efectele avute în vedere în ACE

nu pot fi cuantificate în unități monetare,

aplicabilitatea acesteia este limitată,

nepermițând comparații între sectoare

diferite;

• Metoda nu permite obținerea de informații

despre rentabilitatea financiară a unui proiect;

• Metoda nu permite obținerea de informații

legate de sustenabilitatea financiară a unui

proiect;

• ACE ia în considerare numai un aspect al

îmbunătăţirii stării de sănătate (prelungirea

vieţii sau evitarea decesului) fără să țină cont

de calitatea vieţii.

Astfel, analiza cost-eficacitate este un instrument de comparaţie util doar în cazul în

care se are în vedere o singură dimensiune a rezultatelor, având un grad de aplicabilitate

32

limitat. Întrucât nu evaluează beneficiile, ACE măsoară doar eficacitatea tehnică a unui

proiect, fără să ofere informații pentru eficienţa alocării resurselor.

2.4.3. Analiza cost-utilitate

Pe fondul rarității resurselor publice, în special a celor alocate sănătății, la sfârșitul

anilor ’60, specialiștii în economia sănătății au dezvoltat metoda de evaluare economică

analiza cost – utilitate (ACU) din nevoia de informare suplimentară pentru interpretarea

obiectivă a indicatorilor de mortalitate şi morbiditate în contextul teoriei utilităţii din

economie.

Analiza cost – utilitatea este o metodă de evaluare care ”măsoară consecinţele

intervenţiilor prin utilitatea generată de fiecare dintre ele” (Brown&Brown, 2003). Prin

utilitate se înțelege valoarea asociată unei stări specifice de sănătate care se măsoară prin

preferinţele indivizilor sau ale societăţii aferente fiecărei stări particulare de sănătate. Spre

deosebire de analiza cost – eficiență, ACU combină atât aspectul vizând prelungirea vieţii cât

și cel referitor la calitatea vieţii asociată acestor ani. Drummond et al. (1997) a sugerat că

această metodă trebuie utilizată atunci când cea mai importantă consecință a unei intervenții

este calitatea vieții.

Unitățile de măsură care reflectă calitatea vieții și care sunt utilizate cel mai frecvent

în ACU sunt:

• anii de viaţă ajustaţi în funcţie de calitatea vieţii (Quality Adjusted Life Years –

QALY) – ”modalitate de a măsura calitatea vieții care ia în calcul modificările referitoare la

rata de supraviețuire și calitatea vieții pacienților, pentru a evalua beneficiul pe care îl

aduce, de exemplu, un tratament” (Zanoschi, 2003);

• anii de viaţă ajustaţi în funcţie de disabilităţile prezente (Disability Adjusted Life

Years – DALY) – ”an de viață sănătoasă pierdut, măsoară povara globală a bolii la nivelul

unei populații„ (WHO, 1998).

Conceptul de QALY a fost utilizat pentru prima oară într-o analiză cost – utilitate de

către Stason și Weinstein (1977) pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Starea de sănătate

este măsurată obiectiv şi subiectiv pe o scală de la 0 (deces) la 1 (stare de sănătate deplină).

Acesta se cuantifică ulterior după vârsta la care apare boala/decesul, durata şi severitatea

dizabilităţii create. Pentru măsurători calitative (autoevaluările pacienţilor) a fost dezvoltat şi

validat chestionarul EuroQol EQ 5D. Ponderea QALY se obţine prin metoda scalei de

evaluare, metoda ponderării în timp şi riscul standard.

Studiul bibliografiei indică primele preocupări privind stabilirea unei metodologii care

să surprindă aspectele menționate la Harvard University pentru Banca Mondială, în anii ’90

interesul extinzându-se la nivelul mai multor state dezvoltate ale lumii astfel încât, în anul

2000, Organizația Mondială a Sănătății a adoptat metoda şi a creat o bază de date cu 191 ţări

membre care cuprinde conceptualizarea şi valorile indicatorilor pentru fiecare stat, calculate

anual.

Analiza presupune identificarea pentru fiecare stare de sănătate ulterioară

intervențiilor medicale a unui anumit număr de QALY. Costurile se identifică și estimează

utilizând aceleași tehnici ca și celelalte metode de evaluare economică iar la final sunt

realizate comparații între alternative în funcție de costul/QALY sau QALY câștigați.

În tabelul următor este exemplificată o analiză cost – utilitate pentru trei programe de

tratament A, B și C, fiind indicată alternativa cu costul mediu / QALY câștigați cel mai

scăzut (alternativa C).

Exemplu de analiză cost - utilitate

Categorie Nr. de

pacienți

Cost total al

programului QALY câștigați

Cost mediu /

QALY

33

[$]

Programul A 210 788.272 160 4.927

Programul B 333 1.465.167 291 5.035

Programul C 250 968.266 345 2.807

Avantajul metodei este acela că are în vedere evaluarea consecințelor din perspectiva

calității vieții post – intervenției însă dezavantajul major este dificultatea în identificarea

numărului de QALY pentru fiecare stare de sănătate.

2.4.4. Analiza cost-beneficiu

A patra metodă de evaluare economică și cea mai complexă dintre toate este analiza

cost – beneficiu (ACB) definită drept ” un instrument analitic, utilizat pentru a estima (din

punct de vedere al beneficiilor şi costurilor) impactul socio-economic datorat implementării

anumitor acţiuni şi/sau proiecte” (Boardman et al., 2004).

Spre deosebire de celelalte metode, în ACB toate costurile și beneficiile identificate

trebuie cuantificate în valoare monetară pentru a se putea analiza impactul proiectelor din

toate punctele de vedere: financiar, economic, social, de mediu etc.

În acest sens, avantajul major al metodei constă în faptul că este singura metodă care

permite compararea intervenţiilor între diferite sectoare, indiferent de tipul consecințelor, în

schimb dezavantajul metodei este dat de dificultățile întâmpinate în aprecierea în termeni

monetari a consecinţelor.

Demersul logic în stabilirea metodei de evaluare economică cea mai adecvată în

contextul informațiilor disponibile și a scopului urmărit este structurat în figura următoare:

Demersul logic în stabilirea metodei de evaluare economică utilizată

În procesul de evaluare a sănătăţii, există etape diferite implicate indiferent de metoda

utilizată.

Rezultatele obținute sunt identice? Analiza de minimizare a

costurilor

Rezultatele pot fi măsurate

în unități monetare? Analiza cost - beneficiu

Rezultatele pot fi măsurate

în unități naturale? Analiza cost – eficiență

Analiza cost - utilitate

Nu

Da

Da

Nu

Nu

Da

34

Evaluatorul trebuie să identifice şi să descrie intervenţia în cauză dar şi alternativele

sale concurente. Acest pas este important deoarece resursele folosite pentru punerea în

aplicare a intervenţiei vizate ar fi putut fi folosite în altă parte. Obiectivul studiului trebuie să

fie clar definit, inclusiv tipul de evaluare economică aplicabilă, în conformitate cu programul

de evaluare şi punctul de vedere al studiului. Pasul următor este stabilirea unui cadru pentru

colectarea de date (de tipul costurilor şi a rezultatelor generate), precum şi luarea în

considerare a implicaţiilor etice ale intervenţiei sau beneficiilor de sănătate.

După colectarea şi măsurarea adecvată a costurilor şi a rezultatelor, se impune

calcularea indicatorilor specifici, luând în considerare factorul timp şi incertitudine.

Rezultatele astfel obţinute trebuie să fie interpretate cu prudenţă şi să aibă în vedere

orice presupuneri implicite care au fost făcute în această privinţă. În cele din urmă, se decide

care beneficiu de sănătate este pus în aplicare şi când, în contextul opiniei socio-politice şi

luând în considerare principii etice.

Particularităţi ale metodelor de evaluare economică utilizate în sănătate

Nr.crt.

Metoda de

evaluare

economică

Definire Limite

1

Analiza de

minimizare a

costurilor

evaluează costurile şi

beneficiilepentru opțiuni cu

rezultate identice.

Utilizare limitată

2 Analiza cost-

eficacitate

compară costurile şi

beneficiilepentru opțiuni unde

unul dintre rezultate este

exprimat în unităţi naturale.

Are în vedere doar un singur

aspect al îmbunătăţirii stării de

sănătate (prelungirea vieţii sau

evitarea decesului),

neincluzând calitatea vieţii.

3 Analiza cost-

beneficiu


beneficiilepentru opțiuni în care

atât costurile, cât şi

beneficiilepot ficuantificate în

valoare monetară.

Dificultatea cuantificării în

unităţi monetare a beneficiilor

4 Analiza cost-

utilitate


beneficiilepentru opțiuni în care

valoarea beneficiilor este

evaluată prin unităţi/scoruri de

utilitate.

Necesitatea identificării pentru

fiecare stare specifică de

sănătate a numărului de QALY

2.5. Utilitatea ACB în alocarea resurselor pentru sănătate

Dintre cele patru metode de evaluare economică analizate, studiile în domeniul

sănătății indică o frecvență în utilizare a analizei cost – eficiență și a analizei cost – utilitate.

Cu toate acestea, dacă avem în vedere competiția care există actualmente între sectoarele

serviciilor publice care necesită finanțare pe fondul caracterului limitat al resurselor, se

impune utilizarea unei metode care să permită efectuarea de comparații inter-sectoriale. După

cum am subliniat anterior, singura metodă de acest gen este analiza cost – beneficiu.

În sectorul public, alegerea publică este orientată spre interesul majorităţii şi afectează

implicit eficienţa economică a activităţii umane. Astfel, pentru a ameliora rezultatele

economice ale unei societății este nevoie de o intervenție publică. Adesea însă aceste acțiuni

35

pot să determine efecte negative din perspectivă socio – economică, ceea ce indică

necesitatea fundamentării procesului decizional pe baza unei analize cost - beneficiu.

2.6. Limitele evaluării economice în sănătate

În urma analizei conceptului, a utilităţii şi a metodelor utilizate în evaluarea

economică aplicată la nivelul serviciilor de sănătate, au fost identificate o serie de limite în

aplicarea şi obţinerea rezultatelor scontate, din perspectiva criteriului de alocare eficientă a

resurselor cu caracter limitat, după cum urmează:

1 – necesitatea unei analize detaliate a alternativelor: în condițiile în care aceste metode

aplicate în domeniul sănătății determină luarea unor decizii de alocare a resurselor pentru

anumite acțiuni în defavoarea altora, cu riscul de a irosi resurse și de a genera totodată costuri

ridicate pentru sănătate ca și sistem;

2 – fiabilitatea informaţiilor: este esențială în condițiile în care corectitudinea datelor și a

informațiilor culese pentru a realiza analiza este determinantă în obținerea unor rezultatele

corecte;

3 – dificultatea de a analiza dezirabilitatea socială a unei intervenţii: având în vedere

specificitățile sectorului de sănătate, se remarcă dificultăți în a aprecia distribuţia costurilor şi

a beneficiilor unei intervenţii sau a unui program/serviciu între diferitele categorii socio-

economice de populaţie;

4 – perspectiva diferită a factorilor interesaţi asupra criteriilor de evaluare: decidenţii

implicaţi în procesul de alocare a resurselor apreciază diferit diversele criterii de evaluare

(eficacitate, eficienţă, cost, calitatea vieţii etc.) întrucât deciziile care sunt optime din

perspectiva societăţii pot fi inacceptabile din perspectivă individuală sau a pacientului. Prin

modul de definire, analiza în economia sănătăţii are la bază societatea. Deciziile generate de

informaţiile economice au în vedere optimizarea alocării resurselor în contextul efectelor

generate la nivelul unei comunităţi/populaţii/societăţi deşi acestea pot să nu coincidă în

totalitate cu valorile unui individ/pacient sau chiar ale unui cadru medical;

5 – limite aferente metodelor de evaluare economică: fiecare dintre metodele actuale de

evaluare economică utilizate prezintă limite în aplicare din cauza dificultăţilor în

cuantificarea costurilor sociale şi a rezultatelor sociale aşteptate (utilităţi, efecte, beneficii);

6 – dificultatea de a generaliza rezultatele obţinute: atunci când avem în vedere factori de

natură socio-demografică sau conjuncturală;

7 – controlul consumului de resurse alocat procesului: utilizarea metodelor de evaluare

presupune alocarea și consumarea de resurse, fiind astfel necesar un control al întregului

proces, din punct de vedere al corectitudinii procesului și al relevanței informațiilor obținute.

36

3. ASPECTE CONCEPTUALE PRIVIND ANALIZA COST - BENEFICIU

Premisa care stă la baza justificării aplicabilității analizei cost – beneficiu este aceea

că realizarea unui proiect investiţional, indiferent de domeniul vizat, determină efecte

benefice pentru societate (de exemplu: îmbunătățirea stării de sănătate, creșterea calității

vieții, diminuarea șomajului etc.) dar în același timp poate genera şi efecte negative la nivelul

populației (de exemplu:creșterea cheltuielilor cu sănătatea, reducerea speranței de viață,

modificarea ambientală etc.).

Pentru majoritatea tipurilor de proiecte, impactul pe care acestea le au asupra

societății determină crearea unei valori economice intrinseci. Prin urmare, pentru a selecta

varianta optimă a unui proiect investiţional, constructiv şi operaţional, apare necesitatea de a

estima cu precizie costurile şi beneficiile investiţiei nu doar prin prisma performanţelor

financiare, ci mai ales prin prisma celor de natură economico – socială care îşi transmit

efectele în planul dezvoltării arealului în care se implementează proiectul (Munteanu et al.,

2009).

În alegerea unui curs de acţiune, orice persoană efectuează în mod inerent o analiză

cost-beneficiu, prin evaluarea cursurilor alternative disponibile, anticipând efectele pozitive

(beneficii) şi negative (costuri) asociate cu diferitele alternative şi selectând cursul care oferă

cel mai mare beneficiu net.

3.1. Delimitarea cadrului conceptual

3.1.1. Definirea analizei cost - beneficiu

În luarea deciziilor privind dimensionarea cheltuielilor publice se urmărește

consolidarea deciziei sociale legate de alocarea eficientă a resurselor publice, deseori reduse.

Instrumentul utilizat în procesul de selectare a politicilor alternative legate de programe,

proiecte, politici sau regulamente este analiza cost - beneficiu.

Studiul literaturii de specialitate indică o multitudine de definiții pentru ACB care,

indiferent de modul de exprimare, reflectă o viziune unitară asupra conceptului:

• ”Analiza cost-beneficiu este o tehnică de a analiza proiecte propuse sau anterior

adoptate pentru a determina dacă realizarea acestora este în interesul public sau pentru a

alege între două sau mai multe proiecte exclusiv reciproce” (Zerbe&Bellas, 2006);

• ”Analiza cost-beneficiu este un instrument analitic, utilizat pentru a estima (din

punct de vedere al beneficiilor şi costurilor) impactul socio-economic datorat implementării

anumitor acţiuni şi/sau proiecte”;

• ”Analiza cost-beneficiu estimează şi însumează echivalentul valoric-monetar al

costurilor şi beneficiilor sociale prezente şi viitoare, din punct de vedere al cetăţenilor,

aferente proiectelor de investiţii publice, pentru a se decide dacă acestea sunt în interesul

publicului” (Moșteanu&Iacob, 2007);

• ”ACB este o metodă de evaluare a unei politici care cuantifică în termeni monetari

valoarea tuturor consecinţelor acestei politici asupra tuturor membrilor

societăţii”(Boardman et al., 2004);

• ”Analiza cost-beneficiuîși propune săidentifice și

săcuantificeconsecințelepozitive(beneficii) și negative(costurile) ale unei deciziiși săle

exprimeîntr-o unitatecomună care permite comparații:unitatea monetară”

(Meunier&Mardsen, 2009).

Pe baza modului de definire a analizei, se pot desprinde următoarele caracteristici ale

acesteia:

37

1.ACB este un instrument analitic care ajută factorii de decizie în alocarea social

– eficace a resurselor.

Problematica alocării optime a resurselor are la bază două aspecte: raritatea resurselor

productive şi caracterul nelimitat și continuu al nevoilor umane.

În sectorul public, importanța alocării eficiente și raționale a resurselor derivă din

următoarele două considerente:

- orice tip de activitate guvernamentală afectează volumul resurselor publice. Întrucât

resursele sunt limitate, producerea oricărui bun sau serviciu implică, inevitabil, un sacrificiu

respectiv un cost de renunţare pentru producerea unui alt bun sau serviciu, motiv pentru care

alocarea resurselor publice trebuie să se realizeze în condiții de eficacitate, eficiență și

echitate;

- deoarece statul are rolul de garant al interesului general, acesta vizează în alocarea

resurselor obținerea bunăstării sociale în asigurarea distribuirii bunurilor și serviciilor publice

către societate.

Pe baza acestor aspecte, orice risipire a resurselor sau alocare ineficientă va genera

pierderi de bunăstare pentru colectivitate fiind necesare intervenţii costisitoare pentru corecţia

funcţionării sectoruluipublic.

Întrucât metoda presupune identificare și cuantificarea costurilor și a beneficiilor unei

intervenții sau a unui proiect iar datele furnizate sunt de manieră structurată, punctul forte al

metodei este acela că oferă un cadru logic și coerent decidenților pentru a analiza datele care

reprezintă de fapt elementele de decizie. Aceasta permite decidentului de a răspunde la

următoarele întrebări:

• Intervenția/Proiectul degajă un beneficiu net la nivelul întregii societăți?

• Ar trebui pus în aplicare proiectul, intervenția, programul sau regulamentul în

cauză?

• Care dintre proiectele alternative considerate ar trebui să fie selectat?

Prin contabilizarea consecințelor unei decizii, decidentul ia în considerare impactul

asupra membrilor societății și pot identifica care sunt beneficiarii și perdanții în cazul

diferitelor alternative considerate, atât din perspectivă geografică cât și temporală.

Metoda ACB clarifică ipotezele care stau la baza unei decizii, identifică și cuantifică

toate elementele luate în considerare în procesul decizional, îmbunătățind astfel transparența

procesului decizional. De asemenea, prin asigurarea unui cadru structurat ca bază comună

pentru discuții, ACB facilitează dialogul între părțile interesate în luarea deciziei.

2. ACB presupune identificarea și măsurarea în termeni monetari a tuturor

efectelor pozitive (beneficii) și negative (costuri) ale unei intervenții.

ACB se diferențiază față de celelalte metode de evaluare economică întrucât include și

elemente non-monetare, sociale, atribuind o valoare monetară fiecărei intrări şi fiecărei ieşiri

ale unui proiect care mai apoi sunt comparate. În sens primar, dacă valoarea beneficiilor este

mai mare decât valoarea costurilor, proiectul se consideră că merită finanțare şi ar trebui să

fie executat.

Atribuirea unei valori monetarefiecărei consecințe identificate este o etapă relativ greu

de îndeplinitîntrucât adesea o parte dintre aceste consecințe nu au caracteristici similare

bunurilorsau serviciilor de piațăpentru carese potobținere informații pentru a realiza estimări.

Dacă categoriile decosturi relevante sunt de obicei ușorexprimabileîntermeni monetari,

beneficiile sociale nu auadesea nicio valoarede piață, fiinddificilde cuantificat.

Evaluarea costurilor și a beneficiilor se realizează printr-o ”abordare incrementală”,

fiind comparate rezultatele scenariului „cu proiect” cucele ale scenariul „fără proiect”.

3. ACB are în vedere impactul intervenției analizate asupra societății.

38

Determinarea arealului de analiză este prima etapă în ACB întrucât acesta trebuie să

includă toate categoriile de grupuri afectate, direct sau indirect, de impactul estimat al

intervenției/proiectului/programului avut în vedere.

Cercetătorii Randall (1987), Henley şi Spash (1993) subliniază că „scopul analizei

cost-beneficiu este să evidenţieze faptul că suma efectelor de impact nu este mai mare decât

beneficiul net al societăţii” ceea ce presupune identificarea corectă a acelei părți din societate

pentru care impactul social este relevant. Arealul afectează inclusiv categoriile de costuri și

beneficii care sunt ulterior luate în considerare în cadrul analizei, ținând cont totodată de

obiectivele intervenției/proiectului/programului avut în vedere.

În acest sens, trebuie menţionată importanţa realizării unei analize a factorilor

interesaţi (stakeholderi).Phillips și Freeman(2003) menționează faptul că „deciziile

manageriale trebuie făcute în lumina impactului pe care acestea le au asupra factorilor care

pot fi afectaţi de către aceasta”. Astfel, orice individ, grup de indivizi, instituţii ori firme

care ar putea avea un interes semnificativ în succesul/eșecul unui proiect (fie ca

implementatori, facilitatori, beneficiari sau adversari) poartă denumirea de parte interesată.

Premisa de bază în analiza părţilor interesate este aceea că grupuri diferite au nevoi

diferite care trebuie să fie înţelese în mod explicit şi avute în vedere în procesul de

identificare a problemelor, stabilire a obiectivelor şi selectare a strategiilor.

În contextul realizării de proiecte, întrebările cheie utilizate în analiza părţilor

interesate sunt următoarele:

• Probleme sau oportunităţi cărui grup sunt analizate?

• Cine și cum va beneficia sau va pierde abordând o anumită intervenţie propusă?

Scopul final este acela de maximizare a beneficiilor sociale, economice şi

instituţionale ale proiectului pentru grupurile ţintă şi beneficiarii finali şi de minimizare a

posibilelor impacturi negative (inclusiv conflictele între părţi interesate).

4. ACB își dovedește utilitatea prioritar în sectorul public

Mendez (1992) apreciază faptul că ”analiza cost-beneficiu, ca metodă de evaluare a

proiectelor de investiţii publice, este mult mai dezvoltată decât analiza profitabilităţii

întreprinderilor, însă nu este riguros aplicată”.

În cazul proiectelor de investiţii publice, obiectivul urmărit este cel de maximizare a

bunăstării sociale (acces la servicii de sănătate, calitate a vieții etc.), față de obiectivul de

maximizare a profitului urmărit de către mediul privat.

În acest caz, scopul ACB devine acela de ”a determina dacă un anumit nivel de

cheltuieli publice poate produce un beneficiu mai mare decât în situația în care fondurile

respective ar fi fost utilizate pentru un program public alternativ sau dacă ar fi fost

redirecționate către sectorul privat” (Sugden&Wiliams, 1978).

Așadar, ACB în sectorul public urmărește alocarea eficientă a resurselor publice

limitate între acele proiecte/programe/intervenții alternative care generează cele mai ridicate

beneficii pentru societate. Utilizarea acestei metode în sectorul public este susținută cu

fervoare de către numeroși teoreticieni, remarcându-se totodată o atitudine refractară față de

metodă în special în rândul practicienilor din sectorul public, din cauza faptului că metoda

prezintă un grad de complexitate ridicat atunci când este aplicată în acest sector, pe fondul

identificării a numeroase categorii de costuri și beneficii viitoare greu cuantificabile.

5.ACB justifică oportunitatea economică și fezabilitatea financiară a unei

intervenții.

În contextul proiectelor cu finanțare publică, analizacost - beneficiu este necesară în

vederea justificării faptului că un proiect care se integrează în obiectivele politicilor este

oportun din punct de vedere economic şi necesită finanțare publică pentru a deveni fezabil

din punct de vedere financiar.

39

În procesul de pregătire şi de evaluare a proiectelor finanţate din fonduri publice se

solicită realizarea unei ACB din două puncte de vedere:

a - pentru a stabili dacă proiectul merită să fie finanţat, caz în care se impune

obținerea unui răspuns afirmativ la întrebările:

• Proiectul contribuie la îndeplinirea obiectivelor politicii?

• Proiectul încurajează creşterea economică şi stimulează ocuparea forţei de muncă?

Proiectul este acceptat în momentul în care beneficiile sociale nete ale proiectului sunt

pozitive, respectiv beneficiile sunt superioare costurilor, întrucât societatea este avantajată de

realizarea proiectului și se justifică finanțarea publică a acestuia. Informațiile furnizate pentru

luarea deciziei se regăsesc în analizaeconomică,parte componentă a ACB.

b - pentru a stabili dacă proiectul necesită finanţare deoarece pe lângă oportunitatea

din punct de vedere economic, un proiect poate fi şi din punct de vedere financiar profitabil.

Fiind vorba de investiții în sectorul public, profitabilitatea financiară a proiectului poate

afecta finanțarea din fonduri publice. Informațiile necesare decidentului public sunt furnizate

în acest caz de analiza financiară a ACB.

Pe baza aspectelor menționate anterior, am formulat următoarea definiție a analizei

cost – beneficiu care surprinde totalitatea caracteristicilor identificate:

ACB este un instrument adjuvant al procesului decizional de alocare a resurselor

publice care permite monetizarea cosecințelor pozitive (beneficii) și negative (costuri) ale

unei intervenții și compararea alternativelor de distribuire a resurselor în vederea

maximizării bunăstării sociale.

3.1.2. Istoricul analizei cost-beneficiu

Prima mențiune în literatura de specialitate a analizei cost – beneficiu se regăsește în

anul 1808, când Albert Gallatin, un funcţionar al Trezoreriei Americane, propunea ca pentru

proiectele privind transportul pe apă să fie utilizată o metodă de analiză şi evaluare bazată pe

compararea costurilor şi beneficiilor financiare şi non - financiare ale investiţiilor

(Folmer&Gabel, 2000).

Ulterior, în anul 1844, francezul Jules Dupuit argumenta fezabilitatea investiţiilor în

lucrările publice prin prisma unui model de analiză de tip cost - beneficiu. Acesta susținea

ideea că politicile pot fi evaluate în funcție de costurile și beneficiile lor definite în raport cu

preferințele umane și cu disponibilitatea de a plăti. Preocupat cu justificarea economică a

construcției de drumuri și poduri, Dupuit a demonstrat că beneficiile nete obținute corespund

surplusului consumatorului.

După cum se poate observa, metoda analizei cost – beneficiu are la bază fundamentele

teoretice ale economiei bunăstării care au fost stabilite în anii ‘30 și ‘40 de către Hicks (1939,

1943), Kaldor (1939) dar și alți autori de renume.

Direcții practice în aplicarea economiei bunăstării sub forma analizei cost – beneficiu

au apărut în Statele Unite ale Americii în cazul analizei economice a proiectelor de irigaţii

(1902) şi a proiectelor de prevenire şi combatere a inundaţiilor (1936).

În 1950, legea privind combaterea inundațiilor în SUA afirma că această acțiune ”este

în interesul bunăstării generale iar rolul guvernului federal este de a ameliora sau de a

participa la ameliorarea căilor navigabile cu scopul de a combate inundațiile atunci când,

indiferent care sunt beneficiarii, beneficiile sunt superioare costurilor estimate”. Chiar dacă

acest text pare să facă referire la criteriul cost – beneficiu, noțiunea de cost era limitată la

cheltuielile cu construcțiile și nu îngloba pierderile sociale vaste rezultate din strămutarea

populației consecință a construirii barajelor. Noțiunea de beneficiu la rândul ei nu era

clarificată, astfel încât probabil un număr ridicat de proiecte elaborate la acea dată nu

corespund exigențelor metodei din ziua de astăzi.

40

La începutul anilor ‘50, tot în Statele Unite ale Americii s-au făcut eforturi pentru

fundamentarea regulilor de decizie bazate pe costuri și beneficii, regăsite în documenul

Cartea Verde publicată în 1950 de către Comitetul Federal pentru Integrarea Bazinului

Hidrografic dar și în Circulara Bugetară A-47 publicată în 1952 de către Biroul Bugetar

SUA. Entități precum Rand Corporation au consacrat de asemenea o atenție considerabilă

conceptului de ”eficiență a statului” în special în domeniul cheltuielilor militare.

În 1958 au apărut trei lucrări definitorii în domeniu (Eckstein, 1958;

Krutilla&Eckstein, 1958; McKean, 1958) al căror punct comun era legătura creată între

preocupările concrete și abordările teoretice din anii ‘30 și ‘40 care vizau economia

bunăstării. Eckstein (1958)subliniază utilitatea ACB în evaluarea proiectelor de investiţii în

lucrările de hidroamelioraţii şi hidroenergetice, cu referire la fundamentul economic al

bunăstării societăţii de consum.

Aceștia reușesc să arate că avantajele și costurile au o semnificație anume și că pot fi

măsurate dar și faptul că pierderile și câștigurile reflectă preferințele sau utilitatea iar

costurile corespund întotdeauna costului de oportunitate respectiv valorii proiectului sau a

politicii la care se renunță prin adoptarea uneia dintre soluțiile furnizate.

În următoarea perioadă, cea a anilor ’60, economiști s-au orientat către studiul

aplicării metodei ACB în domeniul investițiilor în capitalul uman: educație, sănătate, formare

continuă etc. Se remarcă dintre aceștia cercetările realizate de Schultz (1961), Becker (1964)

și Bowman (1966).

Așadar principiile fundamentale ale ACB erau formulate încă de la începutul anilor

‘60 chiar dacă un număr ridicat dintre problemele dezbătute recent fie nu au fost încă

abordate în acea perioadă fie erau tratate în mod rudimentar.

Costurile și beneficiile erau riguros definite și regula de decizie fondată pe

compararea acestora (respectiv pe un criteriu de eficiență) era utilizată pentru aprobarea

investițiilor. Anumite cercetări teoretice se orientau spre identificarea unei soluții în ceea ce

privește problemele de repartiție încercând să determine identitatea beneficiarilor dar și a

perdanților reușind să creeze sisteme de ponderare în funcție de repartiție similare celor

prezentate în manualele anilor ‘70.

Folosirea pe scară largă a acestei metode a fost influenţată şi de faptul că organismele

guvernamentale şi instituţiile administraţiei au început să introducă prin intermediul legilor şi

normelor obligativitatea utilizării analizei cost-beneficiu la evaluarea proiectelor cu finanţare

publică. Cel de-al 5-lea Plan de Acţiune pentru Mediu al Uniunii Europene 1993 - 2000 a

propus adoptarea metodei în cadrul programului Către Sustenabilitate (Towards

Sustainability): „trebuie elaborată o metodologie cost-beneficiu a Comunităţii cât mai urgent

care să poată fi aplicată tuturor proiectelor şi politicilor care cuprind o componentă de

mediu”.

De asemenea şi instituţiile bancare internaţionale (Banca Mondială, Banca

Internațională pentru Reconstrucție și Dezvoltare) au introdus în metodologiile proprii

obligativitatea utilizării ACBîn întocmirea proiectelor de investiţii finanţate de acestea.

În momentul de faţă, pentru a putea accesa fonduri structurale (de provenienţă publică

şi constituite prin efortul societăţii), ceea ce presupune implicit dezvoltare durabilă la nivel

naţional, este necesară elaborarea unor analize cost-beneficiu (a căror caracter obligatoriu

derivă din documentaţiile oficiale necesare în acest caz) pornind de la o bază teoretică bine

consolidată.

41

3.1.3. Scopul, aria de utilizare și tipurile de ACB

Atunci când pieţele funcţionează normal, Adam Smith (1776) a demonstrat că

”interesul individual (suprapus chiar egoismului, specific naturii umane) duce la o alocare

eficientă a resurselor”.

În consecinţă, analiştii guvernamentali şi politicienii au sarcina de a oferi justificări

pentru orice intervenţie a guvernului în opţiunile private, justificări care sunt denumite

generic „eşecuri ale pieţei” (Boardman et al., 2004).

Studiile care au urmărit analiza modului de funcţionare a economiei de piaţă au

demonstrat că aceasta prezintă adesea lipsuri. În cazul în care nu se intervine prin mecanisme

de reglare, sistemul de piață nu generează neapărat o alocare optimă a resurselor ceea ce

determină apariția discordanțelor între condiţiile alocării optime şi caracteristicile

echilibrului.

Această ineficiență a sistemului de piață nu implică intervenția automată a statului în

vederea substituirii pieței și asigurarea alocării optime deoarece adesea procesul de decizie

publică cu privire la distribuirea resurselor prezintă adesea limite și carențe care pot afecta

negativ deciziile.

În acest sens, orice abordare normativă se impune a fi completată printr-o analiză

pozitivă pentru a examina dacă măsurile propuse sporesc efectiv eficacitatea economiei.

În acest context,scopul principal al analizei cost – beneficiu este de a ajuta la

adoptarea deciziilor sociale, respectiv de a uşura repartiţia mai eficientă a resurselor

societăţii, în cazul eșecurilor pieței. Metoda permite identificarea celui mai eficient program,

proiect sau politică dintre alternativele propuse.

La începutul apariţiei acestui model de analiză, aria sa de utilizareera mai restrânsă

însă, odată cu dezvoltarea economică şi socială a societăţii, aria de aplicatibilitate s-a extins.

Inițial, metoda a fost utilizată în evaluarea proiectelor majore de investiții, în special în

infrastructură.Actualmente, odată cu interesul cercetătorilor către fundamentarea și trasarea

unor linii de ghidare privind metodologia realizării unei ACB, aria de aplicabilitate a metodei

s-a extins, fiind recomandată pentru toate tipurile de proiecte care presupun alocarea de

fonduri publice întrucât este singura metodă de evaluare economică care permite pe baza

indicatorilor de performanță comparații între proiecte din domenii diferite.

Studiul literaturii de specialitate a indicat existența unui singur criteriu de clasificare

pe tipuri de ACB, respectiv momentul în care aceasta este elaborată (Chavas et al., 1986):

• ACB ex ante,realizată în perioada de studiu a proiectului, precursoare a

implementăriii sau derulării acestuia astfel încât contribuţia analizei la luarea deciziilor este

directă, imediată şi specifică;

• ACB in media res, elaborată pe parcursul duratei de viață a unui proiect, utilitatea

acesteia rezidă în oferirea informațiilor necesare pentru decizia privind continuarea

proiectului sau realocarea resurselor către alte obiective mai eficiente din punct de vedere

social. Deși influența asupra procesulu decizional este directă, informațiile pe care se bazează

sunt observații și nu previziuni ale costurilor și a beneficiilor;

• ACB ex post, careeste realizată la finalul proiectului ceea ce determină o valoare a

analizei mult mai cuprinzătoare dar și mai puţin directă, contribuind la educarea decidenţilor

publici cu privire la oportunitatea anumitor categorii de proiecte;

• ACB comparativ, urmărește compararea ACB ex ante cu ACB ex post pentru

acelaşi tip de proiect, fiind cea mai utilă metodă pentru factorii de decizie în materie de

politici în identificarea eficacității ACB ca instrument de evaluare şi luare a deciziilor.

În tabelul de mai jos am comparat tipurile de ACB pornind de la categoriile de

informații furnizate.

42

Comparație între tipurile de ACB în funcție de informațiile furnizate

Tipuri de informații urmărite

Tipuri de ACB

ACB ex

ante

ACB in

media res

ACB ex

post

ACB

comparativ

Procesul de decizie privind alocarea

resurselor √ √

Eficiența proiectului √ √ √

Beneficii potențiale ale proiectelor

similare √

Eficacitatea ACB (erori de omisie,

previziune, măsurare) √

Proiecte publice și politicile sunt evaluate în mod normal ex-ante, atunci când

consumatorii pot fi încă incerți cu privire la prețurile viitoare, nivelul veniturilor, ratele

dobânzilor și preferințele. Astfel, dintre cele patru tipuri de ACB, chiar dacă toate prezintă o

serie de avantaje în termeni de conținut informațional, cea mai des întâlnită și recomandat a fi

elaborată este ACB ex ante în contextul momentului în care funizează informațiile necesare

decidenților pentru determinarea modului de alocare a resurselor.

3.1.4. Baza legală şi de reglementare

Cadrul de reglementare a ACB cuprinde prezentarea unui set de reguli de lucru al

căror scop este sporirea consecvenţei şi a stricteţii în elaborarea analizei, pentru a facilita

procesul de luare a deciziilor cu privire la alocarea resurselor.

Documentele de lucru clarifică principiile generale ale ACB pentru proiectele majore,

precum și aspecte privind procesul de stabilire a subvenției UE.

În acest sens, cel mai reprezentativ document la nivel european este Regulamentul nr.

1083/2006 al Comisiei Europene (CE) care prevede obligativitatea existenței unor informaţii

privind analiza cost-beneficiu la nivelul proiectelor majore în vederea obţinerii sprijinului

financiar prin intermediul Fondurilor Structurale sau a Fondului de Coeziune. În consecință,

CE trebuie să pună la dispoziţia publicului interesat orientări de referinţă privind metodologia

analizei.

Trebuie menționat faptul că acest document are rol strict informativ, fiecare stat

membre trebuind să-şi dezvolte propriul cadru de orientare pornind de la aspectele

instituţionale specifice.

La nivel național, documentele suport pentru realizarea ACB sunt:Documentul de

lucru nr. 4 al Comisiei Europene;Ghidul Comisiei Europene pentru Analiza Cost-Beneficiu a

proiectelor de investiţii;Hotărârea Guvernului nr. 28/2008 privind aprobarea conținutului-

cadru al documentației tehnico-economice aferente investițiilor publice, precum și a structurii

și metodologiei de elaborare a devizului general pentru obiective de investiții și lucrări de

intervenții;Ghidul naţional pentru analiza cost - beneficiu a proiectelor finanţate din

instrumentele structurale elaborat de Ministerul Economiei şi Finanţelor în anul 2008.

Există astfel un număr suficient de documente suport disponibile, însă o analiză

detaliată și comparativă a acestora indică o serie de inadvertențe de substanță, în special în

documentele naționale care, cel mai adesea, fac trimiteri la documentele elaborate de către

Comisia Europeană.

43

3.2. Concepte și elemente de bază utilizate în analiza cost – beneficiu

Într-o abordare simplă, realizarea unei ACB presupune ”compararea costurilor şi a

beneficiilor prezente şi viitoare, actualizate şi agregate, şi alegerea proiectului de investiţii

publice dacă valoarea prezentă netă este pozitivă sau alegerea proiectului cu cea mai mare

valoarea prezentă netă pozitivă, atunci când trebuie implementat doar unul dintre proiecte”

(Văcărel, 2004).

Deși aparent facil de abordat, metoda impune dificultăți în practică pe fondul

existenței unor elemente de natura costrurilor și a beneficiilor care sunt greu măsurabile.

Astfel, este necesară identificarea şi explicitarea elementelor şi a conceptelor utlizate

în realizarea unei analize cost-beneficiu.

3.2.1. Conceptul de externalitate

În cazul proiectelor publice care generează venituri diminuate dar beneficii economice

importante, se impune luarea în considerare și evaluarea externalităților în cadrul ACB.

Conceptul de externalitate este specific teoriei bunăstării care urmărește maximizarea

bunăstării sociale prin alocarea optimă a resurselor.

În acest sens, externalitatea poate fi definită astfel: “costurile şi beneficiile care apar

atunci când activităţile sociale sau economice ale unui grup de persoane au impact asupra

altuia, şi atunci când primul grup nu reuşeşte să răspundă integral pentru impactul său”

(Lévęque, 2000).

Întâlnite în orice domeniu al activității, externalităţile sunt văzute drept ”efecte terţe

apărute din producţia şi/sau consumul de bunuri şi servicii pentru care nu se achită o

compensaţie adecvată” (Lucrare clarificatoare nr. 7, 2012).

Așadar, externalitatea reprezintă un cost sau un beneficiu care nu este transmis prin

intermediul preţurilor care sunt suportate de o parte ce nu a fost de acord cu acţiunea

cauzatoare a costului sau beneficiului respectiv. Beneficiul poate fi astfel văzut drept o

externalitate pozitivă (beneficiu extern), clasificată drept venit iar costul drept o externalitate

negativă (cost extern) regăsit în categoria de cheltuieli.

Aceste tipuri de beneficii și costuri externe sunt diferite de înțelesul tradițional al

costurilor şi al beneficiilor de natură internă (cost investițional, de exploatare etc.) cărora le

poate fi asociat un preţ determinat de piaţă. Însuși termenul de externalitate implică un efect

exterior pieţei.

Evaluarea economică a externalităților (pozitive și negative) este dificil de realizat,

fiind necesară parcurgerea următoarelor etape:

Proiectele sociale (sănătate, educație, mediu etc.) în special generează un număr ridicat

de efecte de natura externalităților cărora nu le poate fi asociat un preț de piață (de exemplu

numărul de vieți salvate în cazul investițiilor în sănătate).

În studiul bibliografic privind problematica cuantificării în termeni monetari a

externalităților (Sunstein, 2007) am identificat o serie de metodologii recomandate, dintre care

cea mai frecvent întâlnită este disponibilitatea de a plăti (willingness to pay).

Metoda disponibilității de a plăti permite determinarea gradului de disponibilitate a

societății privind plata unei anumite sume de bani pentru a se bucura de un anumit beneficiu.

IDENTIFICAREA

EFECTELOR

CUANTIFICAREA ÎN

TERMENI FIZICI

EVALUAREA ÎN

TERMENIECONOMICI

44

Aceasta se realizează utilizând preferinţele relevate cu ajutorul studiilor și a

chestionarelor sau preferinţele declarate obținute studiind comparat observații statistice și

comportamente similare de pe alte pieţe.

Deși populară, metoda prezintă o serie de neajunsuri cauzate în principal de caracterul

subiectiv al persoanelor chestionate, precum și de modul de elaborare și de aplicare a

instrumentelor de analiză.

Pe lângă această metodă de identificare și cuantificare a externalităților se mai

utilizează și metodele ilustrate pe scurt în tabelul de mai jos (Pearce et al., 2006).

Metode de evaluare a externalităților

Metodă de evaluare a

externalităților Caracteristici

Tratamentul calitativ

Presupune analiza impactelor proiectelor de manieră descriptivă,

prin clasarea acestora în trei categorii: nici un impact, impact

moderat și impact semnificativ.

Ponderarea şi clasarea Vizează atribuirea de ponderi externalităţilor identificate în funcție

de care acestea sunt ulterior clasate.

Costul controlului Cuantifică externalitatea în funcţie de costul aferent controlării sau

prevenirii acesteia.

Funcţia daune Valoarea pe care un grup este dispus să o achite pentru a evita

anumiteefecte negative.

Adăugarea de procente Un procent fix predeterminat este adăugat la (sau scăzut din) costul

evitat al unei opţiuni cu privire la sursă.

Analiza compensării cu

atribute multiple

Analizează compensarea între costurile şi beneficiile diverselor

strategii utilizând unităţi de măsură calitative şi cantitative.

Actualmente, nu există reglementări naţionale care să indice tipurile de externalități ce

pot fi avute în considerare în proiectele publice. Cu toate acestea, există o gamă largă de

exemple și chiar principii metodologice ce pot fi urmărite și aplicate în problematica

cuantificării externalităților.

În acest context, pot concluziona faptul că o analiza cost – beneficiu pentru un proiect

din sfera publică (dar nu numai) își atinge într-adevăr scopul doar în condițile în care

încorporează externalitățile în analiză în vederea estimării efectelor bunăstării sociale.

3.2.2. Categorii de costuri şi de beneficii utilizate

Necesitatea identificării și explicitării categoriilor de costuri și beneficii implicate în

ACB pornește de la faptul că procesul de luare a deciziei de investire implică alocarea de

resurse de natură financiară, dar şi economică, cu scopul de a obține beneficii economice şi

sociale viitoare. Îndeplinirea acestui deziderat presupune o comparaţie între ieşirile de

numerar (costuri) şi intrările de numerar (beneficii) generate de un proiect.

Din perspectiva analizei cost - beneficiu, costurile pot fi definite drept ”efectele

negative intenţionate sau neintenţionate ale unui proiect”, acestea reprezentând totalitatea

ieşirilor de numerar care afectează în mod negativ rezultatele unui proiect (Sen, 2000).

În funcție de conținutul și modul de formare a costurilor, pot fi identificate

următoarele categorii:

a) Costuri directe - cele asociate în mod direct proiectului/programului/intervenției

(de exemplu: costul proiectului, costul consultanţei, costul terenului, costul construcţiei etc.);

b) Costuri indirecte (din externalităţi)care pot fi la rândul lor:

45

b.1) preţuri de piaţă (de exemplu: descreşterea valorii proprietăţii, costuri de

reabilitare ecologică, costuri de prevenire a poluării, costuri de transmutare sau reaşezare a

populaţiilor, costuri de sănătate, costuri de înlocuire a pierderilor de productivitate etc.);

b.2) preţuri umbră (de exemplu: pierderi de specii de floră şi faună, afectarea

imagisticii, dispariţia habitatelor naturale unice etc.).

Termenul de beneficiu se referă la ”un efect sau un rezultat dezirabil şi măsurabil al

unei acţiuni, investiţii, proiect, resursă sau tehnologie care include veniturile suplimentare

generate, reducerea costurilor şi externalităţile sociale pozitive şi cele de mediu” (Harrison,

2000).

Beneficiile au la bază dorinţa indivizilor de a plăti pentru un bun sau serviciu, dar şi

externalităţile proiectelor avute în vedere (Brent, 2006).

La rândul lor, și beneficiilor pot fi grupate după cum urmează:

a) Beneficii directegrupate în:

a.1) Beneficii financiare - venituri marginale și economisiri/reduceri de costuri

financiare;

a.2) Beneficii economice(de exemplu: dezvoltarea economică, locală, regională,

naţională – în special la proiectele de dezvoltare a infrastructurii, economii de resurse

utilizate în producţie, consolidarea poziţiei pe piaţa internă şi externă faţă de clienţi şi

funizori etc.);

a.3) Beneficii sociale(de exemplu: creşterea numărului de locuri de muncă şi

stabilitatea socială cu efecte în stabilitatea economică şi politică etc.).

b) Beneficii indirectedin externalităţi grupate în:

b.1) Preţ de piaţă(de exemplu: beneficii de sănătate - scăderea cheltuielilor cu

sănătatea populaţiei, beneficii din educaţie, creşterea productivităţii unor sectoare etc.);

b.2) Preţului umbră (de exemplu: reducerea poluării prin zgomot, emisii şi efluenţii;

conservarea imagisticii naturale, creşterea calităţii serviciilor publice şi private etc.)

O clasificare a costurilor și a beneficiilor în funcție de externalități este redată în

figura următoare, adaptată după Văcărel (2004).

Clasificarea costurilor şi a beneficiilor

Beneficii și costuri

Reale

Directe și indirecte

Tangibile Intangibile Tangibile Intangibile

Directe și indirecte

Pecuniare

46

4. PLANIFICARE FINANCIARĂ

4.1.Ciclul de exploatare și investițiile

Înainte de a putea fi pusă problema configurării unei investiții în domeniul serviciilor

de sănătate publică și a previziunii efectelor exploatării acesteia, este necesară clarificarea

obiectivelor urmărite în activitatea de exploatare. În mod logic, necesitatea elementelor

componente ale investiției derivă din necesitatea derulării anumitor activități pentru care

deținerea acestor componente investiționale reprezintă o condiție.

Prin urmare, configurarea unei investiții se impune a fi precedată de o descompunere a

activităților care urmează a fi derulate prin contribuția componentelor investiționale.

Obiectivele acestor activități și, implicit, obiectivele asociate investiției sunt subordonate

obiectivelor generale ale organizației.

Ciclul de exploatare al organizației începe în momentul aprovizionării cu resurse și se

încheie la încasarea contravalorii serviciilor medicale. Într-o organizație cu capital privat,

finalitatea derulării ciclului de exploatare constă în obținerea de profit, fiecare operațiune din

cadrul ciclului fiind focalizată pe atingerea acestui scop. Într-o organizație cu finanțare

publică, obiectivele sunt legate în general de acoperirea unor nevoi sociale. Operațiunile se

impun a fi descrise suficient de detaliat pentru a putea fi identificate resursele necesar a fi

consumate.

Pentru o parte dintre resursele utilizate, consumul va fi proporțional cu volumul de

activitate, urmând a fi reflectat în contabilitatea financiară prin cheltuieli variabile. Pentru

celelalte resurse, consumul va fi dependent de capacitatea de prestare (de volumul maxim de

activitate care poate fi asigurat pe seama lor), urmând a fi reflectat în contabilitatea financiară

prin cheltuieli fixe. Proiectarea ciclului de exploatare al organizației reprezintă o premisă

esențială pentru realizarea previziunii, întrucât din modul de organizare a activității de

exploatare derivă natura și volumul resurselor consumate, natura și valoarea principalelor

venituri obținute, activele care se impun a fi deținute, sursele de finanțare ciclice formate în

mod natural sau necesarul de fond de rulment.

Resursele necesare pe termen lung în derularea activității constituie în general obiectul

investiției. Acest tip de resurse crează infrastructura tehnică necesară derulării activității de

exploatare. Durata lor de viață este superioară celei specifice resurselor curente, consumându-

se treptat și fiind repartizate asupra purtătorilor de cost în vederea recuperării capitalului din

care au fost finanțate.

4.2. Previziuni financiare aferente activității de exploatare

4.2.1. Limite ale previziunilor financiare

În baza informațiilor deținute în prezent, specialistul care efectuează previziunea este

pus în ipostaza de a estima situația financiar-patrimonială din viitor a organizației

(întreprindere sau spital public). Rezolvarea ideală a acestei sarcini ar presupune elaborarea în

prezent a unor bilanțuri contabile, conturi de profit și pierdere și tablouri de fluxuri de

numerar identice cu cele pe care organizația le va raporta în viitor.

Astfel de tablouri de fluxuri de numerar ar reflecta cu exactitate încasările care se vor

materializa pentru organizație, respectiv plățile pe care aceasta va fi capabilă să le efectueze.

Deținerea unui astfel de tablou de fluxuri de numerar ar oferi stakeholderului informații clare

privind capacitatea de plată a organizației analizate și ar simplifica procesul decizional privind

angajarea de relații cu aceasta.

Bilanțul previzionat ar reflecta resursele pe care organizația va fi obligată să le dețină

pentru a-și putea desfășura activitatea, respectiv capitalul din care resursele vor fi finanțate.

47

Contul de profit și pierdere previzionat ar reflecta rezultatul exercițiului înregistrat în

viitor de întreprindere, cu detalierea veniturilor și cheltuielilor care contribuie la realizarea

acestuia.

Știința economică nu este însă capabilă să ofere un glob de cristal cu suportul căruia să

poată fi prevăzute cu claritate fluxurile de numerar ale organizației, veniturile și cheltuielile,

resursele și sursele de finanțare. Oferă însă în schimb metodologii de estimare a acestor

parametri. Diferența între varianta ideală (cea a globului de cristal inexistent) și realitate

(metodologiile de estimare oferite de știința economică) poate fi privită drept risc. Astfel,

estimările realizate nu vor fi niciodată sigure, în condițiile în care starea întreprinderii va fi

afectată în perioada de previziune de mii de factori pe care aceasta nu îi poate controla. În

urma unor investigații complexe, analistul ar putea ajunge să înțeleagă caracteristicile din

prezent ale unor factori determinanți ai stării actuale a organizației, cum ar fi consumurile

specifice de materiale consumabile sau energie, prețurile de aprovizionare, productivitatea

muncii, randamentul echipamentelor, cererea manifestată de către piață pentru serviciile

oferite, prețurile actuale de vânzare, etc. Presupunerea că acești factori vor înregistra anumite

valori în viitor (cele din prezent sau nu) este însoțită de o singură certitudine: aceea că valorile

factorilor nu vor fi cele estimate.

Astfel, în primul rând, elaboratorul previziunii nu va putea ține niciodată cont de

totalitatea factorilor cu acțiune directă sau indirectă asupra stării organizației. În al doilea

rând, majoritatea factorilor identificați nu se vor afla sub controlul complet al organizației.

În mod evident, o organizație importatoare sau exportatoare nu va putea estima

niciodată cu exactitate cursul de schimb valutar pentru următorul exercițiu financiar (chiar

dacă ar dispune de mecanisme de limitare parțială a riscurilor). În mod similar, va fi

imposibilă estimarea exactă a nivelului inflației, al salariului minim pe economie sau al ratelor

dobânzii. Chiar dacă organizația ar putea dispune de un control superior asupra unor factori cu

acțiune la nivel microeconomic, acest control nu va fi niciodată perfect. Nu vor exista

niciodată garanții absolute cu privire la volumul de servicii prestate, prețurile de vânzare,

termenele de încasare, consumurile specifice de materiale, calitatea materialelor, prețurile de

aprovizonare, productivitatea muncii, salarii, costul energiei, etc.

Spre exemplu, pentru o întreprindere nou-înființată, fără experiență, care deschide un

magazin în vederea derulării de activități de comerț, riscurile nerealizării cu precizie a

planului de vânzări sunt extrem de ridicate. O întreprindere cu active similare, dar cu

experiență și dispunând de contracte de vânzare pentru întreaga cantitate planificată a fi

vândută beneficiază de o siguranță mult mai ridicată a estimărilor. Existența contractelor și

relațiile tradiționale cu partenerii sociali nu pot garanta însă în mod absolut realizarea

planului. Chiar într-o astfel de situație (rar întâlnită în practică), planul nu se va materializa cu

exactitate, datorită numeroșilor factori care rămân necontrolați de către organizație.

4.2.2. Ipoteze ale previziunii

În această secțiune sunt prezentate sintetic cele mai importante ipoteze avute în vedere

în realizarea previziunilor.

Valoarea investiţiei

Valoarea investiției va fi fundamentată pe seama bugetului investițional.

Componentele investiției sunt stabilite în baza nevoilor impuse de ciclul de exploatare.

Valoarea acestora se stabilește în general prin obținerea de oferte de la furnizori.

48

Durata de realizare (implementare) a investiţiei

Durata de realizare a investiţiei destinate activităţii de exploatare poate fi marcată de

durata execuţiei unor lucrări de construcţii, intervalul dintre comanda şi recepţia unor utilaje

sau echipamente, perioada necesară montajului utilajelor sau efectuării probelor tehnologice,

dar și de întârzieri datorate indisponibilității numerarului pentru efectuarea de plăți, etc. Este

importantă stabilirea numărului de luni de realizare a investiţiei, respectiv a valorii

investiţionale aferente fiecărei luni.

Surse de finanțare

Principalele tipuri de surse de finanțare care pot fi utilizate în vederea realizării

investiției sunt: capitalul propriu, subvențiile pentru investiții, creditele bancare pe tremen

lung. Se impune specificarea valorii totale a fiecărei surse de finanțare, a ponderii în totalul

capitalului utilizat, a condițiilor de accesare. Pentru subvențiile pentru investiții sunt necesare

specificații privind componentele investiționale eligibile sau obligațiile asumate de

întreprindere. Pentru creditele bancare se specifică moneda, perioada de creditare, rata

dobânzii, comisioane (de acordare, de gestiune, de rambursare anticipată), perioada de grație,

modul de garantare.

Orizontul de timp pentru realizarea previziunilor

Perioada de-a lungul căreia investiţia va putea genera beneficii economice defineşte

durata de viaţă economică a acesteia. Poate fi avută în vedere exploatarea investiţiei pe

parcursul întregii perioade de viaţă economică sau poate fi prevăzută cedarea ei după un

anumit număr de ani. În funcţie de specificul investiţiilor, durata de viaţă economică a

acestora poate varia semnificativ (cel mai adesea vorbind de durate cuprinse între câţiva ani şi

câteva zeci de ani).

De obicei, orizontul de timp pentru care estimările sunt realizate este inferior perioadei

de exploatare a investiţiei (perioadă care la rândul ei poate fi inferioară duratei de viaţă

economică – în situaţiile în care investiţia este cedată după un anumit număr de ani).

Atunci când investiția este finanțată parțial din fonduri nerambursabile, agenția care

gestionează programul va solicita prezentarea de previziuni financiare pentru întreaga

perioadă de monitorizare (care de regulă este de 3 – 5 ani). În cazul apelării la credite bancare

de investiții, banca va solicita previziuni pentru întreaga perioadă de creditare (de obicei

limitată la 5 – 6 ani).

De obicei, previziunile sunt realizate cu detaliere anuală. Pentru a servi ca instrument

de ghidare a activității, previziunea poate include o defalcare lunară (cel puțin pentru primul

an).

Portofoliul de produse sau servicii

Sunt indicate produsele sau serviciile care vor deține ponderea majoritară în cifra de

afaceri a organizației.

Cererea din partea pieței

Se prezintă nivelul anual estimat al cererii adresate de piață pentru serviciile

organizației.

Capacitatea de producție / prestare

Capacitatea de prestare reprezintă volumul maxim de servicii pe care organizația îl

poate presta cu spațiile, echipamentele și personalul disponibil. Folosind prețurile de piață

estimate, capacitatea de prestare poate fi prezentată și valoric. Se fac precizări cu privire la

orarul zilnic de lucru în baza căruia capacitatea a fost estimată, respectiv la fondul total anual

49

de timp. Poate fi utilă o prezentare a a structurii valorice a capacității de prestare (pe servicii).

Se prezintă modul de corelare a capacităților diverselor mijloace fixe și se indică resursele

care limitează capacitatea de prestare.

Principalele resurse consumate în exploatare

Sunt indicate cele mai importante resurse care se impun a fi consumate pentru

derularea ciclului de exploatare.

Moneda

De regulă, previziunile sunt exprimate în moneda națională. În multe situații însă,

unele componente investiționale sunt achiziționate în valută (de la furnizori externi). În

același timp, pentru finanțarea investițiilor, organizația (întreprinderea / spitalul public) poate

obține subvenții calculate în valută sau poate apela la credite bancare în valută. În alte cazuri,

organizația va efectua în cadrul activității de exploatare tranzacții în valută (operațiuni de

export sau import). Astfel de situații se impun a fi indicate. Valorile previzionate vor fi

exprimate tot în moneda națională, dar transformarea va fi efectuată inevitabil prin folosirea

unui anumit curs de schimb. Cursul de schimb avut în vedere în realizarea previziunilor se

impune a fi fi specificat. De obicei este avut în vedere cursul băncii naționale sau al Băncii

Centrale Europene de la data efectuării previziuni.

Inflație

Se impune specificarea tipului de prețuri utilizate în efectuarea previziunii: prețuri

curente sau prețuri constante. Se recomandă realizarea previziunilor în prețuri constante, care

nu sunt ajustate la nivelul perioadei de previziune explicită în baza inflației estimate. Mai

exact, se evită estimarea inflației, considerând că nivelul general al prețurilor înregistrat la

data efectuării efectuării previziunii se va menține pe parcursul perioadei de previziune.

Obs.: Utilizarea de prețuri constante nu implică a considera că prețurile serviciilor

prestate sau ale bunurilor, serviciilor sau lucrărilor achiziționate nu se modifică în timp, ci a

considera că aceste prețuri nu se modifică în baza manifestării fenomenului inflaționist

(creșterii generalizate a prețurilor).

În România, previziunile sunt realizate de regulă în prețuri constante. Există țări în

care se practică într-o măsură mai mare realizarea previziunilor în prețuri curente (cu inflație

estimată). Această ultimă abordare are inconvenientul introducerii în estimări a unui

parametru suplimentar (rata viitoare a inflației), care nu poate fi controlat de către organizație

și nici cunoscut cu suficientă exactitate de către analist în momentul realizării previziunii. Mai

mult, inflația nu va afecta uniform toate prețurile avute în vedere în previziune. În acest

context, utilizarea de prețuri constante (valabile la data efectuării previziunii) asigură o mai

bună comparabilitate (a prețurilor viitoare între ele) simplificând și procesul de evaluare a

performanaței activității viitoare (rezultatele viitoare vor putea fi evaluate în baza puterii de

cumpărare actuale a monedei).

Prețuri de aprovizionare și desfacere

Se prezintă prețurile de vânzare avute în vedere pentru fiecare sortiment de produse

sau servicii, împreună cu modul de stabilire. Prețurile de vânzare pot fi stabilite ținând cont de

costul de producție, prețurile practicate de concurență, caracteristicile cererii din partea pieței.

Capitolul de previziune a cheltuielilor poate conține o antecalculație a costurilor la care poate

fi făcută referire succint. Deasemenea, se prezintă succint modul de estimare a prețurilor de

aprovizionare (pentru materii prime, materiale, servicii). Spre exemplu, prețul unitar pentru o

anumită materie primă poate fi estimat la nivelul prețului plătit în prezent către un furnizor

existent (caz în care se poate atașa inclusiv un contract de achiziție) sau pe seama unei oferte

50

primite de la un furnizor potențial (care poate fi atașată). În această secțiune poate fi inclus un

tabel sintetic cu prețurile de aprovizionare și desfacere avute în vedere în estimări.

Dinamica numărului de angajați

Derularea ciclului de exploatare va implica probabil utilizarea de forță de muncă.

Sarcinile necesar a fi îndeplinite de personal derivă din logica operațiunilor care se impun a fi

derulate în cadrul ciclului de exploatare, volumul lor putând să fie marcat sau nu de volumul

de activitate. Cunoscând natura sarcinilor care se impun a fi derulate, dar și volumul lor, în

baza experienței, normelor în domeniu sau a altor informații privind timpul de muncă, se pot

planifica posturile necesare (ca tip și număr). Pentru fiecare post poate fi constituită fișa

postului, înregistrându-se în aceasta sarcinile necesar a fi îndeplinite și experiența, pregătirea

sau abilitățile de care ocupantul postului trebuie să dispună (fișele de post pot fi anexate).

De regulă, obținerea de subvenții pentru investiții aduce cu sine ”obligativitatea”

creării de locuri de muncă. De fapt, finanțatorul urmărește sprijinirea organizațiilor care, ca

urmare a punerii în exploatare a investiției realizate, vor avea nevoie de forță de muncă

suplimentară. În acest mod, de subvenție beneficiază și promotorul investiției (care obține

profit sau beneficii sociale din exploatarea investiției), dar și angajații suplimentari (care

beneficiază de salarii). Împreună, organizația și angajații generează valoare adăugată în

activitatea de exploatare, prin utilizarea investiției finanțate din subvenție. Crearea de locuri

de muncă nu apare astfel ca o obligație a organizației, ci ca o necesitate. Crearea artificială de

locuri de muncă pentru a îndeplini condițiile impuse de finanțator deviază de la această logică.

Într-o astfel de situație, deși contribuția salariaților la activitatea de exploatare nu este

necesară, aceștia sunt angajați pentru obținerea subvenției. Salariații sunt remunerați cu o

parte din valoarea adăugată creată în organizație, deși nu participă la crearea de valoare

adăugată.

Salarii

Pentru fiecare post sunt prezentate salariile prevăzute, în funcție de sarcinile specifice

postului, calificarea necesară, nivelele salariale practicate pe piața forței de muncă locale.

Suplimentar, se prezintă alte forme de remunerare a personalului, dar și eventualul plan de

modificare a remunerațiilor în timp.

Determinanți ai cheltuielilor

Pentru fiecare categorie de cheltuieli generate de activitatea de exploatare sunt

prezentați factorii determinanți. Valoarea cheltuielii este marcată de cantitatea consumată

dintr-o anumită resursă și de instrumentul de evaluare a resursei respective. Consumul fizic

dintr-o anumită resursă nu se va înregistra aleator, ci va fi marcat de factori (determinanți)

previzibili în momentul elaborării previziunii. Astfel, cheltuielile cu materiile prime

înregistrate în cursul unui an vor fi marcate de consumurile de materie primă (cantitatea

consumată) și de prețul de achiziție. Cantitatea de materie primă consumată în cursul anului

va fi determinată de volumul de produse realizate și de consumul specific de materie primă

(cantitatea de materie primă consumată pe unitatea de produs). Consumul specific este marcat

de caracteristicile produsului, calitatea materiei prime, performanța echipamentelor folosite,

calificarea forței de muncă. În baza experienței trecute (dacă există), a specificațiilor tehnice

ale echipamentelor, a informațiilor obținute de la firme concurente sau a normelor stabilite

prin statistici în domeniu (și disponibile în cărți de specialitate), consumurile specifice pot fi

estimate.

51

Impozite, taxe, contribuții

Tipologia impozitelor și taxelor plătite către bugetul public este fi variată. Unele

impozite sau taxe pot fi forfetare, altele pot fi determinate în funcție de o anumită bază de

impozitare, respectiv de o cotă specifică de impozitare.

Spre exemplu, în cazul deținerii de terenuri sau construcții, se prezintă valoarea

terenului sau construcției și cotele de impozitare (fixate de consiliul local). Similar, se

prezintă modul de fundamentare a previziunilor privind impozitul pe eventualele autovehicule

deținute. Se prezintă mențiuni privind plata de impozit pe profit sau pe venit (cota de

impozitare, baza de impozitare anuală, momentul din care se estimează trecerea de la

impozitul pe venit la impozitul pe profit).

Politica de amortizare

Politica de amortizare vizează metodele de amortizare aplicate, respectiv duratele de

serviciu normale stabilite pentru activele imobilizate amortizabile. În general se va utiliza

amortizarea liniară.

Politica de gestiune a stocurilor

Deținerea de stocuri de materii prime, materiale consumabile, produse în curs de

execuție, produse finite, mărfuri sau ambalaje nu reprezintă un scop în sine. O valoare mare a

stocurilor deținute la un moment dat implică o valoare egală a surselor de finanțare investite

în stocuri. În timp ce stocurile sunt supuse riscurilor de deteriorare sau furt, iar păstrarea lor

poate implica cheltuieli cu chiria, energia electrică, energia termică, serviciile de pază,

blocarea capitalului sub formă de stocuri implică suportarea costurilor capitalului. Din această

perspectivă, organizația va încerca să evite stocarea. Menținerea unui nivel foarte redus al

stocurilor poate genera rupturi de stoc, cu efecte negative asupra continuității activității

(prestării, producției și livrărilor).

Valoarea medie a stocurilor este marcată de volumul de activitate, respectiv de durata

de rotație a stocurilor. În condițiile în care organizația va urmări de regulă sporirea continuă a

volumului de activitate, pârghia principală în gestiunea valorii stocurilor va fi reprezentată de

durata de rotație. Această durață reprezintă intervalul de timp (exprimat în zile) scurs între

momentul investirii capitalului în stocuri (de materie primă, spre exemplu) și momentul

lichidării stocurilor de produse finite prin vânzare.

Durata de rotație a stocurilor este marcată de capacitățile de stocare, perisabilitatea

materiilor prime, reducerile obținute de la furnizor pentru achiziționarea unor cantități mari,

fluctuațiile sezoniere ale prețurilor de achiziție, distanța față de furnizor, promptitudinea

livrărilor, costurile cu chiria pentru spațiul de stocare, energia electrică, energia termică,

serviciile de pază, costul capitalului, durata ciclului de producție, predictibilitatea vânzărilor.

Politica de gestiune a creanțelor față de clienți

Se prezintă durata de creditare comercială acceptată în relația cu clienții, dar și politica

de protejare împotriva riscului de neplată. Durata de creditare comercială se impune a fi

fundamentată pe concluziile analizei de piață, în condițiile în care creditul comercial are rolul

de instrument de marketing. Aceasta va fi corelată cu întreaga strategie de marketing, în

particular cu politica de discount-uri (reduceri acordate pentru plata rapidă). Duratele de

creditare comercială practicate de concurență reprezintă un reper important pentru o

organizație fără istoric.

Politica de gestiune a datoriilor față de furnizori

Datoriile față de furnizori reprezintă o importantă sursă de finanțare pentru o

organizație de mici dimensiuni (unele studii indicând ponderi medii de 40% ale datoriilor față

52

de furnizori în pasivele întreprinderilor mici). Modul natural de formare și reconstituire al

acestora, dar și costurile reduse ale finanțării prin astfel de surse stimulează organizația în a

încerca sporirea lor. Valoarea datoriilor față de furnizori este marcată de valoarea medie a

achizițiilor și de durata medie a creditului comercial obținut (durata medie de plată).

Principala cale de creștere a datoriilor față de furnizori este reprezentată de negocierea unor

termene de plată mai relaxate.

Unii furnizori vor permite plata la termen, dar vor oferi discount-uri pentru plata

rapidă. Utilizarea de către organizație a întregii perioade de creditare comercială disponibile

implică în astfel de cazuri renunțarea la discount-uri (care în această perspectivă apar ca un

cost al finanțării prin datorii față de furnizori).

Politica de repartizare a profitului

În cazul unei întreprinderi (spital privat), se prezintă destinația profitului înregistrat la

nivelul fiecărui exercițiu financiar previzionat (dividende, participarea salariaților la profit,

rezerve, păstrarea ca profit nerepartizat).

4.2.3. Previziunea veniturilor

În cazul clinicilor medicale private, într-o întreprindere de dimensiuni mici, necotată la

bursă, acţionarii sunt remuneraţi prin dividende. În cazul titlurilor care prezintă nivele

rezonabile de lichiditate, rezultatele aşteptate de acţionari pot fi inclusiv cele de natura

încasărilor din vânzarea acţiunilor. Aceste încasări apar ca o valoare reziduală pentru

acționari, iar prețul de vânzare este marcat de valoarea dividendelor estimate a fi acordate

ulterior momentului vânzării.

Baza acordării dividendelor este reprezentată de rezultatul net al exerciţiului, care se

formează pe seama activităţii deexploatare și a activităţii financiare. În funcție de activitatea

care le generează, veitunirile se clasifică în:

• Venituri din exploatare;

• Venituri financiare.

Activitatea extraordinară a fost exclusă din structura contului de profit și pierdere începând cu

anul 2015 prin OMFP 1802 / 2014 (veniturile și cheltuielile generate de evenimente

extraordinare fiind asociate activității de exploatare).

Se consideră în general că în cazul unei întreprinderi care îşi realizează în condiţii

normale obiectul de activitate, ar fi de aşteptat ca ponderea veniturilor de exploatare în total

venituri să se plaseze la un nivel de peste 90%, iar cifra de afaceri să reprezinte cel puţin 85%

din veniturile de exploatare. În astfel de condiţii, rezultatul brut al întreprinderii ar fi obţinut

cu preponderenţă din activitatea de exploatare (în această logică fiind considerată normală

înregistrarea de pierderi în activitatea financiară). Importanța veniturilor din exploatare este

confirmată de statisticile din practica mediului de afaceri local. În județul Timiș, în perioada

2001 – 2011 au fost depuse la autoritățile fiscale 247.037 situații financiare anuale. La nivelul

acestora, ponderea cifrei de afaceri în totalul veniturilor a fost de 90,2%. În cazul majorității

întreprinderilor, veniturile din vânzările aferente obiectului de activitate (cifra de afaceri)

dețin o pondere de peste 99% în totalul veniturilor.

Factori determinanți ai veniturilor și metode de estimarea veniturilor

Previziunea veniturilor începe cu previziunea cifrei de afaceri. În acest sens, va fi

avut în vedere portofoliul de servicii pe care organizația le va oferi pe piață, conform

obiectului de activitate.

Veniturile de natura cifrei de afaceri sunt dependente de factori precum volumul de

servicii prestate și prețurile unitare. Volumul de servicii este marcat de capacitatatea de

53

prestare (tehnico-umană), dar și de capacitatea organizației de a acoperi necesarul de fond de

rulment asociat unei anumite mărimi a ciclului de exploatare. Necesarul de fond de rulment se

află sub influența duratei de rotație a stocurilor, creanțelor și a datoriilor de exploatare pe

termen scurt, a volumului de activitate și a consumurilor specifice.

Într-o primă etapă va fi previzionat volumul fizic al vânzărilor pentru fiecare categorie

de servicii. Se recomandă în acest sens realizarea unui tabel pentru fiecare serviciu medical, în

care volumul fizic al vânzărilor va fi previzionat în funcție de cererea din partea pieței

previzionată, în limitele capacității de prestare.

Prin înmulțirea tarifului de prestare cu volumul previzionat a fi prestat din fiecare

sortiment, se estimează veniturile din vânzări aferente sortimentului respectiv. Atunci când

este cazul, subvențiile aferente cifrei de afaceri se estimează în corelație cu metodologia

specifică de acordare și cu veniturile din vânzări deja estimate.Cifra de afaceri totală se

calculează ca sumă a veniturilor din vânzarea de mărfuri sau produse finite (dacă este cazul),

prestarea de servicii, execuția de lucrări, închirierea de spații sau echipamente, refacturarea de

utilități, cu deducerea eventualelor reduceri planificate a fi acordate.

O abordare analitică permite evidențierea dependenței cifrei de afaceri de un număr

foarte ridicat de factori (care pot fi descompuși într-un număr nelimitat de componente).

Controlul organizației asupra majorității acestor factori este redus sau inexistent. În condițiile

în care o analiză detaliată a tuturor factorilor care marchează direct sau indirect vânzările de

natura cifrei de afaceri nu poate reprezenta un obiectiv practic, analiza rezultatelor

previzionate trebuie să vizeze identificarea factorilor cu potențial ridicat în generarea de

abateri ale valorii veniturilor din vânzări de la scenariul de bază.

În această categorie se impun a fi incluși factorii în raport cu care cifra de afaceri

prezintă o senzitivitate ridicată. În continuare, este necesar ca ierarhizarea factorilor în funcție

de senzitivitatea cifrei de afaceri să fie însoțită de o analiză a probabilității de variație. Atenția

va fi focalizată asupra factorilor la a căror variație cifra de afaceri prezintă o senzitivitate

ridicată și a căror variație are asociată o probabilitate mare de materializare.

Venituri aferente amortizării imobilizărilor finanțate prin subvenții

Pe măsura amortizării construcțiilor sau echipamentelor finanțate (parțial sau integral)

din subvenții nerambursabile pentru investiții, valoarea amortizării aferente subvențiilor este

înregistrată ca venit.

Venituri financiare

Dacă previziunea va fi realizată în prețuri constante, nu vor fi avute în vedere fluctuații

ale cursurilor valutare sau creșteri inflaționiste ale prețurilor de aprovizionare sau de vânzare.

În aceste condiții, nu vor fi estimate venituri din diferențe de curs valutar (secțiunea ”Alte

venituri financiare”).Veniturile din dobânzi pot fi estimate prin aplicarea unei rate a dobânzii

de aprox. 0,10% la soldul disponibilităților din bilanțul aferent anului anterior. La valori mici,

acestea pot fi ignorate.

4.2.4. Previziunea cheltuielilor

Evident, consumul de resurse nu reprezintă un scop în sine, fiind subordonat

necesităţilor impuse de desfăşurarea activităţii. Pe măsură ce resursele se consumă, pierderea

de valoare este reflectată în contabilitatea financiară prin intermediul cheltuielilor (cu

amortizarea / ajustările de valoare), iar în contabilitatea de gestiune prin intermediul

costurilor.Cheltuielile reprezintă astfel expresia monetară a consumului de resurse.

Echivalența dintre cheltuieli și consumuri face cheltuielile să fie înregistrate în contabilitate în

momentul realizării consumului resursei, și nu în momentul aprovizionării sau în momentul

efectuării plății.

54

Cheltuieli de exploatare

Desfăşurarea activităţii de exploatare presupune consumuri de resurse, astfel încât

disponibilitatea acestor resurse se impune a fi asigurată.

Gama de resurse consumate în exploatare include:

▪ resurse materiale precum materiile prime, materialele consumabile sau obiectele de

inventar;

▪ mijloace fixe;

▪ forţă de muncă;

▪ utilităţi;

▪ servicii de mentenanţă;

▪ dreptul de folosinţă asupra unor terenuri sau mijloace fixe;

▪ servicii de asigurare;

▪ servicii de publicitate;

▪ servicii de transport;

▪ servicii bancare;

▪ servicii publice.

Cheltuieli financiare

În ceea ce priveşte cheltuielile financiare, acestea pot fi structurate similar veniturilor

financiare:

- cheltuieli asociate unor alocări explicite de capital pentru finanţarea activităţii altor

entităţi;

- cheltuieli care apar ca o consecinţă a desfăşurării activităţii de exploatare.

Prima categorie de cheltuieli financiare menţionată este asociabilă veniturilor

financiare aferente finanţărilor explicite ale activităţii altor întreprinderi. Ele se formează la

scoaterea din activ a imobilizărilor financiare şi a investiţiilor pe tremen scurt, apariţia lor

fiind contestabilă prin prisma obiectivelor întreprinderii în conformitate cu principiile avute în

vedere în cazul veniturilor din aceeaşi categorie.

A doua categorie de cheltuieli financiare apare ca o consecinţă a desfăşurării activităţii

de exploatare, incluzând:

▪ diferenţe nefavorabile de curs valutar aferente creanţelor sau datoriilor în valută,

înregistrate la decontare sau la evaluare;

▪ diferenţe nefavorabile de curs valutar aferente disponibiliăţilor băneşti şi a

depozitelor în valută, constatate la evaluare;

▪ dobânzi aferente capitalului împrumutat de la bănci, firme de leasing, acţionari sau

alte întreprinderi;

▪ sconturile acordate debitorilor;

▪ diferenţe nefavorabile de curs valutar aferente creanţelor sau datoriilor exprimate

în funcţie de cursul unei valute, înregistrate la decontare sau la evaluare.

Factorii determinanți ai valorii cheltuielilor și previziunea cheltuielilor

Dacă valoarea totală a cheltuielilor cu materialele sanitare aferente anului 2018 a fost de X lei,

această valoare a fost marcată de cantitatea totală de materiale sanitare consumată, respectiv

de prețul de achiziție. Cantitatea de materiale sanitare a fost probabil marcată de volumul de

servicii medicale prestate, respectiv de consumurile specifice. La rândul lor, consumurile

specifice sunt deteminate de paticularităţile sericiului, dar şi de calificarea personalului,

calitatea materialelor la achiziţionare, condiţiile de păstrare.

În acelaşi an, spitalul ar putea înregistra cheltuieli cu impozitul pe clădire de Y lei.

Valoarea cheltuielilor cu impozitul pe clădire ar fi determinată de valoarea construcției

55

deţinute, respectiv de cota de impozitare stabilită de Consiliul Local (în limitele permise de

Codul fiscal). Valoarea costrucției ar fi determinată de aria acesteia, de nivelul finisajelor sau

de alte caracteristici tehnice. Caracteristicile tehnice ale construcției ar fi marcate de specificul

activităţii, dar şi de capacitatea de prestare pe care spitalul şi-a asigurat-o.

În consecinţă, numărul factorilor care determină valoarea diverselor categorii de

cheltuieli de exploatare poate fi ridicat. Totuşi, o parte din cheltuielile de exploatare vor avea

printre determinanţi volumul de activitate derulat de spital (ca determinant comun).

Astfel, volumul de activitate poate afecta consumul total în cazul unor resurse precum:

- hrana în perioada spitalizării;

- materialele sanitare;

- energia electrică, gazul, apa;

- medicamentele;

- seviciile prestate de terţi.

În limitele unei capacităţi de prestare date, volumul de activitate nu va marca valoarea

totală a cheltuielilor cu amortizarea imobilizărilor, a cheltuielilor cu unele materiale

consumabile (cum ar fi hârtia consumată de personalul administrativ), a unei părţi a

cheltuielilor cu utilităţile (ex.: energia electrică pentru iluminat), a cheltuielilor cu salariile în

regie, a cheltuielilor cu impozitele pe teren, pe clădiri sau pe autovehicule, a cheltuielilor cu

unele servicii prestate de terţi.

Cheltuielile de exploatare care au printre determinanţi volumul de activitate îşi

modifică valoarea totală proporţional cu volumul de activitate. Aceste cheltuieli sunt

denumite cheltuieli variabile.

Cheltuielile de exploatare care nu au printre determinanţi volumul de activitate nu îşi

modifică valoarea totală proporţional cu volumul de activitate, în limitele capacităţii de

producţie disponibile. Aceste cheltuieli sunt denumite cheltuieli fixe.

Cheltuielile fixe nu sunt cheltuieli care nu se modifică niciodată. Valoarea totală a

cheltuielilor fixe poate varia în permanenţă. Această variaţie nu este însă cauzată de variaţia

volumului de activitate. Similar, cheltuielile variabile îşi pot menţine teoretic valoarea de la o

perioadă la alta, în măsura în care volumul de activitate ar rămâne constant. Caracteristica

distinctivă a cheltuielilor variabile nu este aceea că variază, ci că variază ca efect al variaţiei

volumului de activitate.

În general, se presupune simplificat că valoarea totală a cheltuielilor variable se

modifică proporţional cu volumul de activitate (exprimat cel mai adesea prin valoarea cifrei

de afaceri). Această prezumţie este aplicată şi acceptată în practică în majoritatea

previziunilor financiare. Totuşi, în realitate, pot exista situaţii în care cheltuielile variabile

totale se modifică cu un ritm de creştere diferit de ritmul de creştere al volumului de

activitate. Se poate vorbi astfel de cheltuieli variabile proporţionale, progresive, degresive sau

flexibile.

Acceptându-se în general ipoteza proporţionalităţii cheltuielilor variabile, se consideră

că valoarea cheltuielilor variabile medii unitare rămâne fixă, indiferent de volumul de

activitate. Dimpotrivă, în limitele unei capacităţi de prestare date, cheltuielile fixe medii

unitare sporesc la o contractare a volumului de activitate, respectiv se reduc la o creştere a

volumului de activitate. Reducerea cheltuielilor fixe medii unitare ca urmare a sporirii

volumului de activitate poartă denumirea de economie de scară. Mai exact, la prestații de

scară mare, care impun un grad de utilizare a capacităţilor de prestare apropiat de 100%,

cheltuielile fixe medii unitare ating limite minime: cheltuielile fixe totale, specifice capacităţii

de prestare, sunt absorbite de un volum mare de servicii, obţinut prin exploatarea capacităţii la

un grad maxim de utilizare.

Acceptând că valoarea cheltuielilor variabile unitare rămâne constantă indiferent de

volumul de activitate, iar cheltuielile fixe unitare se reduc pe măsura creşterii volumului de

56

activitate, sporirea volumului de activitate induce reducerea cheltuielilor complete medii

unitare.

Înţelegerea comportamentului cheltuielilor de exploatare în raport cu volumul de

activitate prezintă o importanţă practică deosebită în planificarea financiară la nivel de

organizație, fiind de interes deosebit pentru responsabilii de planificarea financiară din cadrul

departamentului financiar-contabil, sau pentru analiştii externi care evaluează planificările

financiare asociate cererilor de finanare ale organizației.

Previziunea cheltuielilor cu materialele consumabile

Cheltuielile cu materialele consumabile se estimează în funcție de costurile unitare cu

materialele consumabile și volumulde servicii planificat a fi prestate la nivelul unei perioade.

Costurile unitare cu materialele consumabile pot fi estimate ca produs între consumul specific

de material (cantitatea consumată pentru a presta un serviciu) și prețurile unitare de achiție.

Cantitatea planificată a fi prestată este preluată din secțiunea destinată previziunii veniturilor.

Previziunea cheltuielilor cu amortizarea

Consumul activelor imobilizate nu corespunde exclusiv unei uzuri fizice, de interes în

acest sens fiind pierderea capacității activului de a genera beneficii economice.

Valoarea surselor de finanțare investite de către organizație într-un mijloc fix este

determinată de capacitatea acestuia de a genera beneficii economice în viitor, prin exploatare.

Durata de viața a mijlocului fix este limitată, aceasta fiind reprezentată de perioada pentru

care activul poate genera beneficii economice.

Limitarea perioadei de viață economică a unui activ are la bază ”consumul” capacității

acestuia de a genera beneficii economice. Astfel, după o anumită perioadă de timp, activul nu

va mai fi capabil să genereze beneficii economice pentru organizație, fie datorită uzurii fizice

(cheltuieli mari de mentenanță, consumuri superioare de energie, consumuri specifice de

materiale ridicate), fie datorită uzurii morale (apar tehnologii tot mai noi, care duc la

reducerea costurilor și implicit a prețurilor pieței). Consumul capacității activelor imobilizate

de a genera beneficii economice este reflectat în contabilitatea financiară prin ajustările pentru

depreciere (în special prin cheltuielile cu amortizarea). În condiții normale de exploatare,

acesta este un consum necesar desfășurării activității, astfel încât va fi inclus în costul de

prestare și recuperat prin preț.

Previziunea cheltuielilor de personal

Pentru organizație, cheltuielile cu personalul includ cheltuielile cu salariile brute și

cheltuielile cu contribuțiile aferente salariilor suportate de angajator. Pentru estimarea

cheltuielilor cu salariile brute este necesară planificarea numărului de angajați pe categorii și a

salariilor brute individuale. Contribuțiile angajatului și impozitul pe salarii sunt suportate din

salariul brut individual.

Previziunea fluxurilor de numerar

Previzional, proiecția fluxurilor de numerar reprezintă o bază pentru estimarea trezoreriei de

activ. Cunoașterea detaliată a fluxurilor de numerar previzionate prezintă un interes deosebit

în evaluarea riscului de incapacitate de plată. Ca instrument în analiza bonității, tablourile

previzionate ale fluxurilor de numerar reprezintă o bază pentru deciziile băncilor comerciale,

furnizorilor de materiale sau servicii, personalului. Deciziile fundamentate pe seama

tablourilor previzionate ale fluxurilor de numerar ale organizației pot viza acordarea unor

credite de investiții sau de trezorerie, acordarea de credite comerciale, acordarea de avansuri

pentru prestarea de servicii, negocierea contractelor de muncă, etc.

57

Contabilitatea bazată pe angajamente face în multe situații dificilă construirea unor

tablouri de fluxuri de numerar capabile să ofere nivelul necesar de relevanță. În funcție de

modul de reflectare a intrărilor și ieșirilor, teoria și practica contabilă recunosc două metode

de construcție a tablourilor de fluxuri de numerar:

- metoda directă;

- metoda indirectă.

4.2.5. Pragul de rentabilitate

Comportamentului cheltuielilor de exploatare în raport cu volumul de activitate

marchează nivelul pragului de rentabilitate din exploatare, indicator important în

fundamentarea deciziilor de a începe o activitate nouă, de a realiza o investiţie, de a intra pe o

nouă piaţă, de a introduce un nou serviciu, a deciziei de stabilire a preţului de vânzare sau a

deciziei de renunţare la un serviciu sau la o activitate derulată în prezent.

Existenţa cheltuielilor de exploatare fixe face cheltuielile de exploatare ale organizației

să nu fie nule în absenţa activităţii. Astfel, la un volum de activitate nul, cheltuielile de

exploatare variabile şi cifra de afaceri sunt nule, cheltuielile de exploatare sunt egale cu

cheltuielile de exploatare fixe, iar rezultatul exploatării este negativ. În aceste condiţii, nu este

de ajuns ca fiecare seviciu să fie facturat la un preţ superior cheltuielii marginale generate de

prestarea acestuia pentru a obţine profit din activitatea de exploatare. Fiecare serviciu va

genera un venit suplimentar egal cu preţul de vânzare, respectiv o cheltuială marginală egală

cu cheltuiala variabilă unitară. În consecinţă, fiecare serviciu prestat are asociată o marjă

unitară asupra cheltuielii variabile unitare, egală cu diferenţa dintre preţul de vânzare şi

cheltuiala variabilă unitară. Pentru obţinerea unui rezultat din exploatare nul, organizația va

trebui să presteze un volum de servicii suficient de mare pentru a acoperi toate cheltuielile de

exploatare fixe din marjele asupra cheltuielilor variabile unitare.

Volumul de servicii prestate care asigură acoperirea cheltuielilor totale de exploatare

pe seama cifrei de afaceri (ignorând alte venituri din exploatare) şi obţinerea unui rezultat din

exploatare nul reprezintă pragul de rentabilitate în expresie fizică.

Qprag =Cheltuieli fixe

marja asupra cheltuielilor variabile unitare

Complexitatea determinării pragului de rentabilitate sporeşte în cazul unor oferte

multisortimentale. Într-o abordare simplificată, va fi stabilită marja medie asupra cheltuielilor

variabile unitare. Prin raportarea totalului cheltuielilor fixe la marja medie asupra cheltuielilor

variabile unitare se determină pragul de rentabilitate în expresie fizică, în servicii etalon.

Pragul fizic pentru fiecare tip de serviciu va fi determinat prin ponderarea pragului total cu

greutăţile specifice planificate pentru serviciu.

Valoarea cifrei de afaceri care asigură acoperirea cheltuielilor din exploatare şi

obţinerea unui rezultat de exploatare nul (ignorând alte venituri din exploatare) reprezintă

pragul de rentabilitate în expresie valorică.

CAprag = Qprag × preţ de vânzare unitar

CAprag = Cheltuieli fixe

1 −Cheltuieli variabile

Cifra de afaceri

Folosind aceeaşi abordare, poate fi calculat volumul de servicii necesar a fi prestate

pentru a atinge un anumit nivel al profitului din exploatare:

Qprofit=X =Cheltuieli fixe + X

marja asupra cheltuielilor variabile unitare

58

5. EVALUAREA EFICIENȚEI FINANCIARE A INVESTIȚIILOR

5.1. Actualizarea

Termenul de "actualizare" este asociat conceptului de "valoare a banilor în timp".

Conform acestui concept, o sumă de 100 lei deţinută la sfârşitul anului 0 nu este echivalentă

cu o sumă de 100 lei deţinută la sfârşitul anului 1, în condiţiile în care cei 100 disponibili în

la sfârşitul anului 0 ar putea fi valorificaţi la o rată de fructificare anuală "a".

Modelul de fructificare avut în vedere este cel al dobânzii compuse.

În urma fructificării capitalului disponibil la sfârşitul anului 0 pe parcursul anului 1, valoarea

deţinută va spori prin acumularea rezultatelor obţinute. În consecinţă, valoarea disponibilă la

sfârşitul anului 1 va fi: V1 = 100 + 100 x a = 100 (1+a).

Fructificând în continuare valoarea deţinută la sfârşitul anului 1 la aceeaşi rată de fructificare

(a) se va obţine la sfârşitul anului 2 o valoare V2 = V1 (1+a) = 100 (1+a) x (1+a) = 100

(1+a)2.

Actualizarea reprezintă procesul de determinare a valorii prezente a unei sume viitoare. Din

punct de vedere matematic actualizarea presupune inversarea procedurii de compunere. Se

permite astfel stabilirea valorii V0 necesar a fi investită la sfârşitul anului 0 la o rată de

fructificare "a" pentru a obţine la sfârşitul anului 2 valoarea V2 (sau pentru a obţine la

sfârşitul anului n valoarea Vn).

Procedura de actualizare: FNNOai = FNNOi x fi.

Unde:

• a - rata de actualizare;

• FNNOi - flux de numerar net operaţional obţinut în anul i (convenţional, se acceptă

materializarea fluxului la sfârşitul anului i, deşi acesta se formează probabil pe tot

parcursul anului i);

• (1+a)i - coeficient de actualizare aferent anului i (factorul de compunere);

• fi = 1/(1+a)i - factor de actualizare aferent anului i;

• FNNOai - flux de numerar net operaţional actualizat aferent anului i (valoarea care se

impune a fi investită la sfârşitul anului 0 la o rată anuală de fructificare "a" pentru a

obţine la sfârşitul anului i valoarea FNNOi).

5.2. Valoarea actualizată netă

În general, prin valoarea actualizată netă se înţelege surplusul de valoare rezultat din

exploatarea unei investiţii. Acest surplus (exprimat în valori absolute) este consecinţa unei

comparaţii între efectele estimate a fi generate de investiţia analizată şi efectele care se

apreciază a putea fi obţinute pe seama unei variante alternative de investire.

Scopul indicatorului este acela de a permite fundamentarea deciziei de implementare a unei

investiţii.Pentru determinarea valorii actualizate nete a unei investiţii este necesară

cunoaşterea valorii următorilor parametri:

1. Durata de realizare (implementare) a investiţiei (aproape întotdeauna analiza se realizează

cu eşalonare anuală, adică o perioadă de analiză = 1 an).

Categorie / an Anul 1 Anul 2 Anul 3

Investitie

Probabil că de cele mai multe ori investiţia va fi realizată pe durata unui singur an. Totuşi, pot

fi programate investiţii mai complexe, care să fie eşalonate pe perioada mai multor ani.

59

euro Nr.crt. Categorie / an Anul 1 Anul 2 Anul 3 Anul 4 Anul 5

1 Investitie 100.000

2 Flux de numerar operaţional net

ajustat 25.000 30.000 32.000 30.000

3 Flux de numerar net ajustat -100.000 25.000 30.000 32.000 30.000

Durata de realizare a investiţiei poate fi marcată de durata execuţiei unor lucrări de

construcţii, intervalul dintre comanda şi recepţia unor echipamente, perioada necesară

montajului echipamentelor sau efectuării probelor tehnologice, etc. Este importantă astfel

stabilirea numărului de perioade (de ani – de obicei) de realizare a investiţiei, respectiv

valoarea investiţională aferentă fiecărei perioade.

Obs.: Pot exista investiţii de valori ridicate care se realizează pe durate foarte scurte (zile sau

săptămâni). Un astfel de exemplu ar putea fi reprezentat de o investiţie constituită dintr-un

singur utilaj sau echipament, care este livrat de furnizor imediat după efectuarea plăţii.

2. Valoarea investiţiei, eşalonată pe perioade

De obicei, modul de eşalonare a investiţiei de-a lungul perioadei de implmentare este marcat

de considerente tehnice. Spre exemplu, probabil că se va opta pentru finalizarea investiţiilor în

construcţii înainte de a achiziţiona mobilierul sau echipamentele. Totuşi, eşalonarea poate fi

influenţată şi de alţi factori precum accesul la sursele de finanţare sau condiţiile contractuale

impuse de furnizorii de imobilizări (plata în avans pentru echipamente ar putea duce la

înregistrarea ieşirilor de numerar aferente achiziţiilor de echipamente anterior celor destinate

plăţii pentru lucrările executate de constructor).

În analiză, ceea ce prezintă interes este momentul ieşirii numerarului (efectuării plăţii) şi nu

momentul realizării fizice a investiţiei, deşi cele două vor fi cu siguranţă corelate.

3. Orizontul de timp pentru realizarea estimării efectelor exploatării investiţiei

Perioada de-a lungul căreia investiţia va putea genera beneficii economice defineşte durata de

viaţă economică a acesteia. Se poate avea în vedere exploatarea investiţiei pe parcursul

întregii perioade de viaţă economică sau poate fi prevăzută cedarea ei după un anumit număr

de ani.

În funcţie de specificul investiţiilor, durata de viaţă economică a acestora poate varia

semnificativ (cel mai adesea vorbind de durate cuprinse între câţiva ani şi cateva zeci de ani).

De obicei, orizontul de timp pentru care estimările sunt realizate este inferior perioadei de

exploatare a investiţiei (perioadă care la rândul ei poate fi inferioară duratei de viaţă

economică – în situaţiile în care investiţia este cedată după un anumit număr de ani).

4. Valoarea estimată a efectelor de natură financiară degajate de exploatarea investiţiei.

Logica valorii actualizate nete implică o comparaţie între eforul investiţional şi efectele

obţinute prin exploatarea investiţiei (inclusiv printr-o eventuală cedare a acesteia, după un

anumit număr de ani de exploatare).

De cele mai multe ori aceste efecte sunt reflectate prin fluxurile de numerar net operaţional

degajate la nivelul fiecărei perioade din exploatarea investiţiei. Alegerea tipului de efect

depinde însă de perspectiva analizei.

Astfel, în cazurile în care investiţia realizată de către o organizație este finanţată parţial din

fonduri publice (subvenţii nerambursabile), organismul public care acordă finanţarea va fi

interesat nu numai de beneficiile obţinute de organizație în exploatarea investiţiei (exprimate

prin fluxurile de numerar net operaţional), ci şi de beneficiile aduse restului comunităţii

60

(locuri de muncă, impozite mai mari colectate la buget, reducerea gradului de poluare a

mediului, etc.).

5. Valoarea reziduală

Atunci când orizontul de timp avut în vedere în realizarea previziunii este inferior duratei de

viaţă economică a investiţiei (şi de obicei acesta este cazul), beneficiile ce pot fi generate de

investiţie nu se opresc la sfârşitul acestui orizont (ci la sfârşitul duratei de viaţă).

Ulterior orizontului de estimare, organizația are 2 alternative de bază cu privire la

valorificarea potenţialului rămas al investiţiei:

- continuarea exploatării investiţiei, ceea ce va presupune obţinerea de-a lungul duratei

de viaţă economică rămase a beneficiilor de natura fluxurilor de numerar net

operaţional;

- cedarea investiţiei prin vânzare.

În condiţiile unei pieţe transparente, între cele 2 alternative nu ar trebui să apară diferenţe

semnificative din punct de vedere financiar pentru organizație. Motivul este acela că preţul la

care investiţia va putea fi cedată este marcat tocmai de beneficiile de natura fluxurilor de

numerar net operaţional pe care investiţia le poate genera.

Cu alte cuvinte, organizația poate opta fie pentru păstrarea investiţiei şi obţinerea directă a

beneficiilor generate în continuare de aceasta, fie pentru vânzarea acestor beneficii viitoare

către un terţ (căci terţul care achiziţionează investiţia achiziţionează de fapt beneficiile pe care

ea le poate genera).

Valoarea reziduală reprezintă valoarea de piaţă a investiţiei la sfârşitul orizontului de

estimare. Ea este o expresie a beneficiilor obţinute în continuare de organizație pe seama

investiţiei – fie prin vânzare, fie prin continuarea exploatării.

În ceea ce priveşte modul de estimare al valorii reziduale, pot fi utilizate diverse abordări,

precum:

- capitalizarea beneficiilor estimate a fi generate în continuare de către investiţie;

- estimarea valorii contabile a componentelor investiţiei.

Desigur, toate abordările ar trebui să ducă spre acelaşi rezultat: estimarea valorii de piaţă a

investiţiei la sfârşitul orizontului de previziune explicită (definit la pc. 3).

Atât metodele bazate pe capitalizarea beneficiilor viitoare, cât şi cele bazate pe valoarea

contabilă sunt utilizate în evaluarea activelor sau organizațiilor în ansamblul lor. În timp ce

metodele bazate pe capitalizare oferă un grad superior de încredere şi constituie o referinţă

importantă în estimarea valorii de piaţă în practica evaluării, utilizarea metodelor bazate pe

valoarea contabilă în estimarea valorii de piaţă este limitată datorită inexactităţii.

În practica analizei investiţionale, utilizarea valorii contabile în estimarea valorii reziduale

câştigă tot mai mult teren datorită simplităţii. Dacă în practica evaluării estimarea valorii de

piaţă se realizează la nivelul prezentului, în analiza investiţională vorbim despre o estimare a

valorii de piaţă a investiţiei în viitor (la sfârşitul orizontului de previziune explicit).

Depărtarea faţă de momentul prezent face pe de-o parte ca şi metodele bazate pe capitalizare

să divină mai inexacte, reducând pe de altă parte importanţa erorilor (un surplus sau un deficit

în valoarea estimată devine mai puţin important datorită depărtării în timp, în conformitate cu

logica actualizării).

Estimarea valorii reziduale prin capitalizare

c

FNNOVr n= , unde:

- Vr – valoarea reziduală a investiţiei la sfârşitul anului n (ultimul an al orizontului de

previziune explicită).

61

- FNNOn – fluxul de numerar net operaţional estimat a fi obţinut prin exploatarea investiţiei

la nivelul anului n.

- c – rata de capitalizare.

Folosirea fluxului de numerar net operaţional aferent anului n este asociată cu ipoteza că acest

nivel al FNNO ar putea fi obţinut şi la nivelul perioadelor viitoare de exploatare (ulterioare

anului n). De obicei rata de capitalizare este estimată la o valoare egală cu rata de actualizare.

Obs.: Teoretic, pot fi folosite rate de actualizare diferite de la o perioadă la alta la nivelul

orizontului de previziune explicită. O astfel de abordare este folosită mai rar în practică (şi

aproape deloc în România), fiind asociabilă cu un nivel ridicat de complexitate a estimărilor.

Estimarea valorii reziduale pe seama valorii contabile

nVCVr = ,

unde VC reprezintă valoarea netă a componentelor investiţiei.

Cum investiţia va fi compusă din active de natura imobilizărilor, valoarea netă contabilă a

acesteia la sfârşitul anului n va fi egală cu suma valorilor nete ale elementelor componente,

aşa cum acestea apar în bilanţul contabil aferent anului n.

6. Rata de actualizare

Rata de actualizare poate fi definită în nuanţe uşor diferite, în funcţie de modul de abordare a

analizei investiţionale.

a) O variantă clasică de înţelegere a ratei de actualizare este aceea a definirii sale sub

forma randamentului aşteptat de investitor / decident. Teoretic, capitalul necesar realizării

investiţiei analizate ar putea primi alte destinaţii de investire. Aceste destinaţii ar asigura

anumite randamente. Pe o piaţă a capitalului transparentă, raportul risc / randament aşteptat ar

tinde spre uniformizare. Astfel, un investitor ar alege o investiţie cu un risc mai mare numai

dacă ar randamentul sperat ar fi proporţional mai mare. În contrapartidă, o investiţie cu un

raport risc / randament mai ridicat în contrast cu tendinţa generală ar fi evitată.

În vederea stabilirii nivelului ratei de actualizare într-o astfel de logică poate fi avută în vedere

aplicarea unei formule de calcul de tipul:

a = d + r.

Notaţii:

a – rata de actualizare (randamentul aşteptat);

d – randamentul generat de investiţii alternative lipsite de risc;

r – randamentul cerut peste nivelul d pentru a compensa nivelul de risc specific investiţiei

analizate.

Riscul asociat investiţiei analizate este în mod evident legat de obiectivele pe care investitorul

şi le propune prin investiţie: recuperarea capitalului investit şi obţinerea unui anumit

randament.

Atât recuperearea capitalului investit, cât şi surplusul de numerar aşteptat ca expresie a

randamentului amintit se materializează în fluxurile de numerar nete operaţionale generate de

exploatarea investiţiei.

Cunoşterea valorii acestor fluxuri în momentul luării deciziei de investire este limitată la

nivelele estimate în cadrul proiecţiilor financiare. Aceste nivele estimate nu sunt certe, ci sunt

afectate de risc. În consecinţă, acest risc afectează în ultimă instanţă realizarea obiectivelor

investitorului: recuperarea capitalului investit şi obţinerea randamentului aşteptat.

Pentru a-şi asuma acest risc (investind) investitorul va aştepta un randament superior celui

asigurat de investiţiile fără risc. Mărimea surplusului de randament(r) va fi decisă de

investitor, considerându-se de către unii specialişti că ea se va încadra de obicei în limita a

20% – 70% din randamentul oferit de investiţiile fără risc.

62

Obs.: În mod clasic, se consideră investiţii fără risc achiziţiile de obligaţiuni emise de stat,

context în care termenul „d” utilizat în formula anterioară ar putea fi stabilit la nivelul

randamentului oferit de aceste titluri (prin simplificare, la nivelul ratei dobânzii oferite de

acestea).

În condiţiile în care se cunosc randamentele estimate ale celorlalte alternative de investire cu

profil similar de risc disponibile, decidentul va stabili probabil rata de actualizare la nivelul

ratei de randament celei mai ridicate dintre acestea. Această logică are la bază ideea că atâta

timp cât capitalul poate fi investit în condiţii similare de risc la o rată de randament aşteptată

„a”, investiţia analizată nu va fi acceptată dacă nu promite un randament cel puţin egal cu „a”.

b) O altă variantă clasică de înţelegere a ratei de actualizare este aceea de a o considera

echivalentă cu costul capitalului.

Atunci când organizația are deja în vedere o anumită schemă de finanţare a investiţiei

(procentul finanţării din aport al acţionarilor, procentul finanţării din credite bancare pe

termen lung, procentul finanţării din alte surse), ea poate calcula costul mediu al capitalului

utilizat (ca medie ponderată). Acest cost mediu ponderat poate fi folosit ca rată de actualizare,

considerând că reprezintă nivelul minim de randament necesar a fi generat de investiţie pentru

a putea fi asigurată remunerarea corespunzătoare a finanţatorilor.

Cum efectele estimate a fi generate de investiţie (fluxurile de numerar nete operaţionale,

inclusiv valoarea reziduală) sunt afectate de risc, o abatere negativă a nivelului efectiv al

acestora faţă de nivelul estimat este posibilă. O astfel de abatere care ar duce la realizarea unui

randament efectiv inferior costului capitalului va face imposibilă remunerarea finanţatorilor la

nivelul aşteptat. În aceste condiţii, riscurile asociate investiţiei sunt transferate parţial

finanţatorilor. Dintre aceştia, gradul cel mai ridicat de expunere îl prezintă acţionarii, condiții

în care costul capitalului propriu este cel mai ridicat. Riscul la care se expun celelalte

categorii de finanţatori este inferior, rambursarea capitalului şi a costului cerut fiind asumată

contractual de către oranizație şi garantată cu patrimoniul (inclusiv activul net contabil).

În aceste condiţii, creşterea datoriilor duce la diminuarea ponderii capitalului propriu în

structura surselor de finanţare (şi implicit în formula de calcul a costului mediu ponderat al

capitalului), dar şi la creşterea costului acestuia (pe seama creşterii riscului).

În situaţiile în care modul de finanţare a investiţiei nu este stabilit în momentul efectuării

analizei, poate fi folosit costul mediu ponderat al capitalului existent al organizației ca rata de

actualizare (considerând că şi sursele care vor fi mobilizate pentru finanţarea investiţiei vor

avea acelaşi cost ca şi sursele folosite în finanţarea activelor existente).

Calculul valorii actualizate nete

Odată stabilite valorile parametrilor prezentaţi anterior, calculul VAN presupune aplicarea

următoarei formule:

+== +

++

++

−=n

tin

rez

i

it

jj

j

a

V

a

FNNO

a

IVAN

11 )1()1()1(

Unde:

• t = numărul de ani al perioadei de implementare a investiţiei;

• Ij = valoarea efortului investiţional realizat în anul j;

• a = rata de actualizare;

• n = numărul de ani al perioadei de previziune explicită (implementare + exploatare);

• FNNOi = fluxul de numerar net operaţional estimat a fi generat de exploatarea

investiţiei în anul i;

• Vrez = valoarea reziduală a investiţiei la sfârşitul anului n (ultimul an al perioadei de


63

O alternativă simplă de calcul a valorii actualizate nete a unei investiţii este folosirea funcţiei

NPV din Excel (algoritmul de calcul folosit de Excel corespunde cu cel prezentat anterior).

Funcţia NPV foloseşte ca argumente:

- rata de actualizare;

- fluxurile de numerar nete ajustate.

Abordarea prezentată porneşte de la acceptarea concesiei că toate fluxurile de numerar luate

în calcul (atât cele din activităţile de investiţii, cât şi cele operaţionale) s-ar materializa la

sfârşitul perioadei căreia îi sunt aferente. Actualizarea acestor fluxuri vizează stabilirea valorii

lor prezente din punctul de vedere al decidentului.

Se consideră că decizia cu privire la implementarea investiţiei este luată la începutul anului 1

(prezentul în raport cu care este realizată actualizarea). În aceste condiţii, fluxul I1 apare

practic cu un an mai târziu (la sfârşitul anului 1), ceea ce impune ca şi acesta să fie actualizat.

Obs.1: Există şi alternativa acceptării concesiei că toate fluxurile de numerar se materializează

la începutul perioadei căreia îi sunt aferente. Într-o astfel de abordare, atunci când investiţia se

realizează pe durata unui singur an, fluxul de numerar din investiţii nu se mai impune a fi

actualizat (plata se face în momentul luării deciziei). Dealtfel, formula VAN se modifică după

cum urmează:

+=

−−=

− ++

++

+−=

n

tin

rez

i

it

jj

j

a

V

a

FNNO

a

IVAN

111

11 )1()1()1(

Obs.2: Nu este obligatoriu ca perioada de exploatare să înceapă la terminarea perioadei de

implementare a investiţiei (aşa cum s-a presupus în toate menţiunile anterioare). Dacă din

punct de vedere tehnologic activitatea de exploatare poate fi demarată (chiar la un nivel mai

redus) înainte de finalizarea investiţiei, cele două perioade se pot intersecta.

Tabelul următor prezintă o investiţie de 100 unități monetare a cărei durată de implementare

este foarte scurtă (implementarea are loc într-o perioadă de ordinul zilelor, la sfârşitul anului

0). Analiza oportunităţii efectuării investiţiei se realizează la sfârşitul anului 0, înainte de

implementare.

Durata de viaţă economică a investiţiei este apreciată a fi de 5 ani. Estimarea efectelor

generate de exploatarea investiţiei a fost efectuată pentru întreaga durată de viaţă economică,

astfel încât la sfârşitul orizontului de previziune nu există valoarea reziduală (investiţia nu este

capabilă să genereze beneficii economice dincolo de anul 5 de exploatare).

Nr.crt. Categorie 0 1 2 3 4 5

1 Investitie 100

2 FNNO 28 28 28 28 28

3 FNNA -100 28 28 28 28 28

4 Rata de actualizare 8,00% 8,00% 8,00% 8,00% 8,00% 8,00%

5 Factor de actualizare 1,000 0,926 0,857 0,794 0,735 0,681

6 FNNA -100,0 25,9 24,0 22,2 20,6 19,1

7 VAN 11,8

64

Valoarea actualizată netă este pozitivă, ceea ce recomandă realizarea investiţiei. Ea

reflectă un surplus (de 11,8 u.m., în valori actualizate la nivelul anului 0) generat în

exploatarea investiţiei peste numerarul necesar recuperării capitalului (100 u.m.) şi asigurării

randamentului aşteptat (8%). Algoritmul care stă la baza procesului decizional este prezentat

în continuare.

Este supusă analizei oportunitatea realizării unei investiţii care se estimează că va genera pe

parcursul a 5 ani un flux de numerar net operaţional anual constant, de 28 u.m.. Se consideră

că prin fiecare flux anual se va recupera o parte din capitalul investit, alături de randamentul

aferent, la baza fructificării capitalului stând principiul compunerii.

Aceasta înseamnă că, investind o sumă S1 la sfârşitul anului 0, cunoscând rata internă de

rentabilitate a investiţiei poate fi estimat volumul de capital investit care se va recupera anual,

în logica menţionată.

5.3. Rata internă de rentabilitate

Rata internă de rentabilitate a investiţiei reprezintă rata de randament la care sursele de

finanţare imobilizate sub forma investiţiei sunt fructificate. Indiferent de modul de exploatare

a investiţiei, logica ratei interne de rentabilitate priveşte fluxurile de numerar generate de

aceasta în spiritul tehnicii de compunere. Fiecare flux de numerar net operaţional ajustat

anual este tratat ca şi cum ar conţine 2 componente:

- o parte din capitalul investit iniţial, care se recuperează;

- un surplus destinat remunerării capitalului recuperat (pentru întreaga durată de

imobilizare).

În exemplul anterior, în condițiile unei rate de actualizare de 8%, valoarea actualizată netă

este pozitivă, ceea ce recomandă realizarea investiţiei. Ea reflectă un surplus (de 11,8 u.m., în

valori actualizate la nivelul anului 0) generat în exploatarea investiţiei peste numerarul

necesar recuperării capitalului (100 u.m.) şi asigurării randamentului aşteptat (8%).

Analizăm oportunitatea realizării unei investiţii care se estimează că va genera pe parcursul a

5 ani un flux de numerar net operaţional anual constant, de 28 u.m.. Se consideră că prin

fiecare flux anual se va recupera o parte din capitalul investit, alături de randamentul aferent,

la baza fructificării capitalului stând principiul compunerii.Investiţia generează o rată internă

de rentabilitate de 12,38%. Cunoscând valoarea ratei interne de rentabilitate putem calcula

partea de capital investit iniţial care se recuperează prin fiecare flux de numerar anual (după

logica de funcţionare a indicatorilor RIR şi VAN).

Actualizare


1 FNNO 1 24,9 28

2 FNNO 2 22,2 28

3 FNNO 3 19,7 28

4 FNNO 4 17,6 28

5 FNNO 5 15,6 28

6 Rata actualizare 100,0

12,38% 12,38% 12,38% 12,38% 12,38%

7 Factor de actualizare 0,890 0,792 0,705 0,627 0,558

Astfel, dacă fluxul de numerar net operaţional ajustat din anul 1 conţine o componentă de

capital C1 şi remunerarea aferentă acestuia R1 pentru 1 an de imobilizare, la o rată de

12,38%, poate fi extras din cadrul FNNOA1 atât valoarea C1, cât şi valoarea R1. În acest

sens, se utilizează tehnica actualizării (opusul tehnicii de compunere, pe seama căreia

considerăm că FNNOA1 a fost constituit).

C1 x RIR = R1

C1 + R1 = FNNOA1

C1 + C1 x RIR = FNNOA1

65

C1(1 + RIR) = FNNOA1

C1(1 + 0,1238) = 28

C1 = 24,9

R1 = 3,1

Investind 24,9 u.m. în anul 0, la sfârşitul anului 1 aceștia sunt recuperați, alături de un surplus

de 3,1 u.m.(generat în condiţiile unei rentabilităţi de 12,38%). Investind 22,2 u.m. în anul 0, la

sfârşitul anului 1 se va dispune de 24,9 u.m. care nu vor fi recuperaţi, ci vor fi valorificaţi pe

parcursul anului 2. La sfârşitul anului 2 se va recupera capitalul investit (22,2 u.m.) şi un

surplus de 5,8 u.m. Privind în această logică rezultatele generate de investiţie, poate fi

actualizat fiecare flux de numerar net operaţional estimat, folosind ca rată de actualizare rata

de rentabilitate cu care aceste fluxuri au fost generate (rata internă de rentabilitate). În acest

mod se va putea stabili cât din fiecare flux anual reprezintă capital iniţial recuperat, respectiv

cât reprezintă surplusul creat.Tabelul următor simulează modul de formare al fluxurilor

anuale după modelul compunerii.


1 FNNO 1 24,9 28

2 FNNO 2 22,2 28

3 FNNO 3 19,7 28

4 FNNO 4 17,6 28

5 FNNO 5 15,6 28

6 Rata compunere 100,0

12,38% 12,38% 12,38% 12,38% 12,38%

7 Factor de compunere 1,124 1,263 1,419 1,595 1,792

S-a presupus că alternativa investiţională de referinţă poate genera un randament anual de 8%,

randament care a fost folosit ca rată de actualizare în calculul valorii actualizate nete.


1 FNNO 1 24,9 26,9096

2 FNNO 2 22,2 25,86167

3 FNNO 3 19,7 24,85454

4 FNNO 4 17,6 23,88664 5 FNNO 5 15,6 22,95643 6 Rată compunere

100,0 8,00% 8,00% 8,00% 8,00% 8,00%

7 Factor de compunere 1,080 1,166 1,260 1,360 1,469

Se poate observa că investind aceleaşi sume în alternativa investiţională de referinţă, valoarea

fluxurilor de numerar generate este inferioară (datorită randamentului inferior – investiţia

alternativă are o rată internă de rentabilitate de numai 8%).

În acest context putem judeca semnificaţia valorii actualizate nete în felul următor:

anual, investiţia analizată va genera un surplus de numerar, comparativ cu alternativa

investiţională de referinţă (valoarea actuală a acestui surplus fiind de 11,8 u.m.).


1 FNNO I 28 28 28 28 28

2 FNNO A 26,9 25,9 24,9 23,9 23,0

3 Diferența 1,1 2,1 3,1 4,1 5,0

4 Diferența actualizată (a) 1,0 1,8 2,5 3,0 3,4

5 VAN 11,8

Dacă se consideră acceptabilă o rată de fructificare de 8% (a), pentru surplusurile reflectate în

tabelul anterior s-ar „plăti” în prezent 11,8 lei. Altfel spus, pentru a obţine fluxurile de

66

numerar generate de investiţia analizată, ar fi necesar să se investească în alternativa

investiţională de referinţă (cu randamentul de 8%) cu 11,8 lei mai mult.

Investind 100 u.m. în investiţia analizată, „se cumpără” o „afacere” care valorează 111,8 u.m.

pentru oricine acceptă o rentabilitate de 8%.

Obs.: Rata de actualizare poate fi stabilită în moduri diferite. Astfel, ea poate reprezenta:

- randamentul celei mai bune alternative de investire cu profil similar de risc;

- randamentul minim aşteptat de la investiţia analizată, având în vedere riscurile

asociate acesteia (stabilit pronind de la rata de randament oferită de investiţiile fără

risc, la care se adaugă o primă de risc considerată acceptabilă pentru asumarea

riscurilor investiţiei analizate);

- randamentul necesar a fi generat de investiţie pentru a face posibilă acoperirea

costului capitalului folosit în finanţarea acesteia.

Având în vedere cele prezentate anterior, se poate deduce că atunci când rata internă de

rentabilitate a investiţiei analizate este egală că rata de rentabilitate considerată ca referinţă

(rata de actualizare), nu putem vorbi despre crearea unui surplus sub formă de valoare

actualizată netă. Cu alte cuvinte, într-o astfel de situaţie investiţia generează exact acelaşi

nivel al fluxurilor de numerar anuale pe care l-ar genera şi alternativa investiţională de

referinţă / exact nivelul cerut pentru riscul asumat / exact nivelul necesar pentru suportarea

costului capitalului (în funcţie de tipul de referinţă folosit în analiză).

Astfel, atunci când rata internă de rentabilitate (RIR) este egală cu rata de actualizare (a)

folosită în calculul valorii actualizate nete (VAN), valoarea actualizată netă este egală cu 0.

Acest fapt se află la baza modului de calcul al RIR.

+== +

++

++

−=n

tin

rez

i

it

jj

j

a

V

a

FNNO

a

IVAN

11 )1()1()1( dacă RIR = a => VAN = 0 =>

+== +

++

++

−=n

tin

rez

i

it

jj

j

RIR

V

RIR

FNNO

RIR

I

11 )1()1()1(0

Determinarea RIR se realizează prin încercări (se caută rata de actualizare care duce la o

valoare actualizată netă egală cu 0).

Obs.: În practică sunt folosite soluţii informatice, una dintre cele mai populare fiind funcţia

IRR oferită de Excel (care realizează încercări repetate, în logica prezentată anterior).

Argumentele funcţiei IRR:

- șirul de fluxuri anuale de numerar net operaţional ajustat (care include deci şi ieşirile

iniţiale din activitatea de investiţii);

- opţional: o valoare aproximativă estimată a RIR (care sugerează aplicaţiei

vecinătatea în care să caute valoarea RIR).

5.4. Indicele de profitabilitate

Indicele de profitabilitate raportează suma fluxurilor de numerar net operaţional actualizate la

valoarea actualizată a investiţiei. Cum fluxurile de numerar net operaţional sunt văzute drept

efectele generate de exploatarea investiţiei, am putea considera că vorbim despre o raportare a

efectelor investiţiei la valoarea efortului investiţional (efortul realizat pentru obţinerea acestor

efecte).

În realitate, vorbim despre o raportare a:

67

1) valorii care ar fi investite într-o afacere de referinţă (cu un randament egal cu rata de

actualizare) pentru a obţine în viitor efecte egale cu cele estimate

la

2) valoarea prezentă a investiţiei analizate.

Cele 2 investiţii ar avea probabil randamente diferite:

- randamentul investiţiei de referinţă este reprezentat de rata de actualizare;

- randamentul investiţiei analizate este reprezentat de rata internă de rentabilitate a

acesteia.

Ambele investiţii vor duce la obţinerea aceloraşi efecte (fluxurile de numerar net operaţional

estimate). În aceste condiţii, alternativa investiţinală cu un randament mai mare va necesita un

efort investiţional mai mic (pentru a genera aceleaşi efecte).

Un indice de profitabilitate supraunitar arată că pentru a obţine fluxurile de numerar net

operaţional estimate, în alternativa investiţională de referinţă am fi obligaţi să investim o

valoare mai mare decât cea pe care o impune alternativa investiţională analizată.

Astfel, dacă alternativa investiţională de referinţă este considerată acceptabilă, putem

considera că prin investiţia analizată „cumpărăm” efectele generate de alternativa de referinţă,

„plătind” însă pentru ele o valoare inferioară (mai mică decât valoarea plătită în alternativa de

referinţă).

Câştigăm deci un surplus de valoare, ca diferenţă între valoarea efectelor generate de

investiţie (valoarea investiţiei în alternativa de referinţă, mai mare) şi valoarea efectiv plătită

pentru aceste efecte (valoarea investiţiei în alternativa analizată, mai mică). Acest surplus de

valoare reprezintă valoarea actualizată netă a investiţiei.

În contrapartidă, un indice de profitabilitate subunitar arată că pentru efectele estimate

„plătim” maimult decât amplăti în alternativa investiţională de referinţă.Se poate deduce că

atunci când indicele de profitabilitate este supraunitar, valoarea actualizată netă a investiţiei

este pozitvă, iar rata internă de rentabilitate este superioară ratei de actualizare (adică ratei

interne de rentabilitate asociate alternativei investiţionale de referinţă).Dimpotrivă, atunci

când indicele de profitabilitate este subunitar, valoarea actualizată netă a investiţiei este

negativă, iar rata internă de rentabilitate este inferioară ratei de actualizare.Un indice de

profitabilitate egal cu 1 corespunde situaţiei în care valoarea actualizată netă este nulă,

respectiv rata internă de rentabilitate este egală cu rata de actualizare.

=

+=

+

++

+=

t

jj

j

n

tin

rez

i

i

a

I

a

V

a

FNNO

IP

1

1

)1(

)1()1(

(alternativa acceptării concesiei că toate fluxurile de numerar se materializează la

sfârşitul perioadei căreia îi sunt aferente)

Unde:

• IP = indicele de profitabilitate;







Vrez = valoarea reziduală a investiţiei la sfârşitul anului n (ultimul an al perioadei de


68

Se atrage atenţia asupra faptului că valoarea fluxurilor de numerar înregistrată la numărător nu

reprezintă o însumare a valorilor anuale nominale, ci o însumare a valorilor prezente ale

fluxurilor nete operaţionale estimate a fi generate de investiţie. Astfel, fluxurile sunt evaluate

folosind o rată de randament de referinţă (ca rată de actualizare).

În concluzie, valoarea de la numărător arată valoarea prezentă a fluxurilor de numerar net

operaţional estimate, adică valoarea investiţiei care s-ar impune a fi efectuată în prezent la un

randament egal cu rata de actualizare pentru a obţine în viitor efecte egale cu fluxurile de

numerar net operaţinal estimate a fi generate de investiţia analizată. Valoarea înregistrată la

numitor reflectă sumele investite efectiv pentru obţinerea efectelor estimate (sume care sunt şi

ele actualizate).

5.5. Raportul încasări actualizate / plăţi actualizate

Raportul încasări actualizate / plăţi actualizate reflectă măsura în care plăţile operaţionale

implicate de exploatarea investiţiei sunt acoperite la nivel global pe seama încasărilor

operaţionale generate de exploatarea invetiţiei. Indicatorul vizează exclusiv efectele generate

de exploatarea investiţiei: plăţile şi încasările operaţionale, inclusiv valoarea reziduală

existentă la sfârşitul perioadei de previziune explicită. Nu este avută în vedere compararea

acestor efecte cu efortul investiţional, astfel încât raportul nu oferă informaţii cu privire la

rentabilitatea investiţiei.Un prag de minim în eficienţa investiţiei îl reprezintă nevoia de

autosusţinere financiară. Această autosusţinere presupune acoperirea permanentă a plăţilor

operaţionale pe seama încasărilor operaţionale. Aceasta nu implică neapărat fluxuri de

numerar net operaţional anuale permanent pozitive, ci un flux de numerar net operaţional

cumulat permanent pozitiv. Astfel, chiar dacă la nivelul unui an încasările operaţionale nu ar

putea acoperi plăţile operaţionale, diferenţa de plăţi ar putea fi asigurată pe seama

numerarului rămas disponibil din perioadele precedente.

Incapacitatea investiţiei de a-şi asigura autosusţinerea reprezintă incapacitatea acesteia de a

asigura acoperirea plăţilor operaţionale din încasările operaţionale (prezente sau din trecut).

Într-o astfel de situaţie, menţinerea continuităţii activităţii ar impune infuzia de capital

suplimentar.În aceste condiţii, un raport încasări actualizate / plăţi actualizate pozitiv confirmă

o acoperire globală (la nivelul întregii durate de viaţă economică a investiţiei), oferind

asigurări cu privire la îndeplinirea condiţiei de autosusţinere. Aceste asigurări nu reprezită

însă o certitudine, în condiţiile în care un un raport încasări actualizate / plăţi actualizate

pozitiv nu garantează capacitatea de acoperire a plăţilor operaţionale la nivelul fiecărei

perioade în parte.În schimb, un raport încasări actualizate / plăţi actualizate negativ reflectă în

mod explicit incapacitatea de acoperire a plăţilor operaţionale exclusiv pe seama numerarului

generat de activitatea operaţională.

RÎ/P =

+=

+=

+

+n

tii

i

n

tii

i

e

PO

e

ÎOA

1

1

)1(

)1(,

Unde:

- ÎOA – încasări operaţionale ajustate (prin includerea în anul n a valorii reziduale);

- PO – plăţi operaţionale;

- t+1 – primul an al perioadei de exploatare;

- n – anul final al orizontului de previziune explicită;

- += +

n

tii

i

e

ÎOA

1 )1( - încasări operaţionale ajustate actualizate cumulate (adunate);

69

- += +

n

tii

i

e

PO

1 )1( - plăţi operaţionale actualizate cumulate.

O investiţie poate fi eficientă din punct de vedere economico - financiar numai dacă acest

indicator este mai mare decât 1. Totuşi, o valoare mai mare decât 1 nu reprezintă o garanţie a

eficienţei, ea putând foarte bine să fie asociată cu un VAN negativ, respectiv cu un RIR

inferior ratei de actualizare (şi chiar cu RIR < 0).

Pentru ca o investiţie să devină eficientă, este nevoie ca raportul încasări actualizate /

plăţi actualizate să fie suficient de mare pentru a asigura o valoare actualizată netă pozitivă,

respectiv o rată internă de rentabilitate superioară ratei de randament considerate drept

referinţă (rata de actualizare). În sensul acestei ultime afirmaţii, condiţia minimă de eficienţă

este următoarea:

= +

=−t

jj

j

PÎa

IRPOAC

1/

)1()1( ,

Unde:

- POAC – valoarea cumulată a plăţilor operaţionale actualizate (numitorul din relaţia de

calcul a raportului încasări actualizate / plăţi actualizate);

- )1(/−

PÎRPOAC - fluxul de numerar net operaţional ajustat actualizat cumulat;

- )1(/−

PÎRPOAC =

+= ++

+

n

tin

rez

i

i

a

V

a

FNNO

1 )1()1( (a se vedea relaţia de calcul a VAN);

- = +

t

jj

j

a

I

1 )1( - valoarea actualizată a investiţiei;

- = +

−−=t

jj

j

PÎa

IRPOACVAN

1/

)1()1( .

Atunci când = +

−t

jj

j

PÎa

IRPOAC

1/

)1()1( , valoarea actualizată netă este pozitivă,

respectiv rata internă de rentabilitate este superioară ratei de actualizare.

Sintetizând, asigurarea eficienţei investiţiei necesită asigurarea unui raportul încasări

actualizate / plăţi actualizate supraunitar, în contextul desfăşurării unui nivel suficient de

ridicat de activitate (exprimat prin volumul plăţilor operaţionale) pentru a putea fi generat un

flux de numerar net operaţional ajustat cumulat suficient de mare (capabil să egalizeze sau

chiar să devanseze valoarea actualizată a investiţiei). Devansarea valorii actualizate a

investiţiei de către fluxul de numerar net operaţional ajustat cumulat asigură obţinerea unui

VAN pozitiv, respectiv a unui RIR superior ratei de actualizare.

5.6. Perioada de recuperare a investiţiei

Perioada de recuperare a investiţiei urmăreşte reflectarea numărului de ani de exploatare în

care efortul investiţional este recuperat pe seama fluxurilor de numerar net operaţional.

O variantă de calcul a perioadei de recuperare presupune compararea anuală a fluxului de

numerar net operaţional cumulat cu valoarea investiţiei. Recuperarea este definitivată în

această abordare în anul în care fluxul de numerar net operaţional cumulat egalează valoarea

investiţiei (fluxul de numerar net operaţional ajustat cumulat devine nul).

O altă variantă de calcul utilizează fluxul de numerar net operaţional mediu aferent perioadei

de exploatare previzionate explicit. Numărul de ani de exploatare a investiţiei necesar

recuperării se determină în acest caz prin împărţirea valorii investiţiei la valoarea fluxului de

numerar net operaţional mediu anual.Se subliniază că cele două variante de calcul menţionate

anterior folosesc valorile nominale (neactualizate) ale fluxurilor de numerar. Se are deci în

vedere recuperarea investiţiei din fluxurile de numerar rezultate în primii ani, orice numerar

70

suplimentar generat ulterior recuperării urmând a constitui un surplus, ca expresie a

rentabilităţii investiţiei. Această logică este diferită de cea a fructificării după metoda dobânzii

compuse, conform căreia fiecare flux de numerar anual ar conţine o componentă de capital şi

una de surplus destinat remunerării capitalului recuperat. Astfel, în logica fructificării prin

compunere, recuperarea integrală a investiţiei s-ar realiza odată cu ultimul flux de numerar net

operaţional generat de exploatare, cu condiţia ca rata internă de rentabilitate să fie pozitivă (un

RIR negativ ar presupune nerecuperarea integrală capitalului investit).

Actualizând fiecare flux de numerar net operaţional prin folosirea ca rată de actualizare a ratei

interne de rentabilitate a investiţiei poate fi determinată valoarea capitalului recuperat anual în

logica fructificării prin compunere (surplusul de numerar anual peste valoarea capitalului

recuperat ar reprezenta o expresie a fructificării prin compunere a capitalului respectiv la o

rată de compunere egală cu RIR).

Considerând satisfăcător surplusul generat de exploatarea investiţiei prin fructificarea la

nivelul ratei de actuaizare, recuperarea investiţiei poate fi considerată a se realiza mai rapid

atunci când rata internă de rentabilitate este superioară ratei de referinţă (a). În această

abordare se consideră surplusul din cadrul fiecărui flux de numerar net operaţional limitat la

nivelul fructificării la o rată de randament egală cu rata de actualizare, diferenţa servind

recuperării capitalului investit (cu toate că în realitate diferenţa ar conţine un surplus

suplimentar peste capitalul recuperat atunci când rata internă de rentabilitate ar fi superioară

ratei de actualizare).

O ultimă variantă amintită este cea a utilizării în calculul perioadei de recuperare a fluxului de

numerar net operaţional actualizat mediu anual (calculat ca medie aritmetică a fluxului de

numerar net operaţional actualizat aferent perioadei de exploatare previzionate explicit).

În acest caz, perioada de recuperare se determină prin împărţirea valorii actualizate a

investiţiei la valoarea fluxului de numerar net operaţional actualizat mediu anual.

Calculul perioadei de recuperare a investiţiei

)/(

Pr

1

1

tnFNNO

I

n

ti

i

t

j

j

−

=

+=

=

)/()1(

)1(Pr

1

1

tna

FNNO

a

I

n

tii

i

t

jj

j

−

+

+=

+=

=

Recuperare din FNNOM Recuperare din FNNOAM

Unde:







• FNNOM = fluxul de numerar net operaţional mediu anual;

• FNNOAM = fluxul de numerar net operaţional actualizat mediu anual

71

5.7. Selecția

În situaţiile în care analizăm o singură investiţie, problema este aceea de acceptare sau

respingere a acesteia. Raportându-ne la un nivel de referinţă al randamentului (rata de

actualizare), vom decide implementarea investiţiei atunci când:

- valoarea actualizată netă este pozitivă sau cel puţin egală cu zero;

- rata internă de rentabilitate este superioară sau cel puţin egală cu rata de actualizare

avută în vedere;

- indicele de profitabilitate este supraunitar sau cel puţin egal cu 1.

Decizia de acceptare sau respingere a investiţiei poate fi luată şi pe seama duratei de

recuperare a acesteia (cu diferitele variante de exprimare ale acesteia), dar în acest sens va fi

necesar să se stabilească în prealabil o durată maximă acceptabilă de recuperare.

Raportul încasări actualizate / plăţi actualizate nu poate fi folosit independent pentru luarea

deciziei de investire, în condiţiile în care acesta nu oferă informaţii directe despre eficienţa

propriu-zisă a investiţiei (indicatorul nu ţine cont de mărimea efortului investiţional).Totuşi,

un raport încasări actualizate / plăţi actualizate supraunitar se constituie într-o condiţie

obligatorie (dar nu suficientă) pentru acceptarea investiţiei.

În situaţiile în care analizăm mai multe alternative investiţionale, scopul fiind acela de a alege

una dintre ele, decizia va fi luată după criteriul maximizării valorii actualizate nete (se

selectează investiţia care oferă cea mai mare valoare actualizată netă).În acest sens, se atrage

atenţia asupra cazurilor în care, comparând două investiţii, se concluzionează că una dintre

ele asigură cea mai ridicată valoare actualizată netă, dar prezintă o rată internă de rentabilitate

inferioară celeilalte. Investiţii cu aceeaşi rată internă de rentabilitate pot prezenta la aceeaşi

rată de actualizare valori actualizate nete diferite.Un caz des întâlnit este acela în care

investiţia B prezintă o rată internă de rentabilitate superioară investiţiei A, dar o valoare

actualizată netă inferioară, datorită faptului că mărimea investiţiei B este mai mică. Altfel

spus, investiţia B asigură un randament superior, dar numai pentru o parte a capitalului care

ar putea fi investit în alternativa A. Ce se întâmplă cu diferenţa de capital dacă se alege

investirea în alternativa B? Va rămâne aceasta nevalorificată? Un răspuns rezonabil ar putea

fi acela că va rămâne să fie valorificată la un randament egal cu rata de actualizare în alte

investiţii (în logica în care rata de actualizare aleasă reprezintă rata de randament ce poate fi

obţinută în alte alternative investiţionale similare disponibile). Valoarea actualizată netă

asigurată pentru surplusul de capital va fi 0 (investiţia generează o rată internă de rentabilitate

egală cu rata de actualizare).Investiţia A, deşi asigură o rată internă de rentabilitate inferioară

celei specifice investiţiei B, o asigură pentru întreaga valoare a capitalului, nu doar pentru o

parte a acestuia.

Performanța financiară asociată investiției A

Nr.crt. Categorie 1 2 3 4 5 6 7

1 Investiție (A) 1.000 1.000

2 Incasări operaționale 0 0 950 950 950 950 950

3 Plăți operaționale 0 0 400 400 400 400 400

4 Flux de numerar operațional net 0 0 550 550 550 550 550

5 Valoarea reziduală 400

6 Flux de numerar operațional net ajustat (FNONA) 0 0 550 550 550 550 950

7 Flux de numerar net ajustat (FNNA) -1.000 -1.000 550 550 550 550 950

8 Rata de actualizare 8,00% 8,00% 8,00% 8,00% 8,00% 8,00% 8,00%

9 Factorul de actualizare 0,926 0,857 0,794 0,735 0,681 0,630 0,583

10 Flux de numerar net ajustat actualizat (FNNAA) -926 -857 437 404 374 347 554

11 Valoarea actualizata netă 333

12 Rata internă de rentabilitate 13,32%

72

Investiţia A generează o rată internă de rentabilitate de numai 13,32%, în timp ce investiţia B

generează o rată de 15,92%.


1 Investiție (B) 500 500






7 Flux de numerar net ajustat (FNNA) -500 -500 300 300 300 300 500






Desigur, ambele rate interne de rentabilitate depăşesc nivelul ratei de actualizare, generând

prin urmare valori actualizate nete pozitive (altfel ar fi fost automat excluse2).

Matematic, putem izola din investiţia A valori egale cu cele aferente investiţiei B (501 u.m.

pt.anul 1 şi 501 u.m. pt. anul 2). În continuare, din fluxurile anuale de numerar net

operaţional ajustat generate de exploatarea investiţiei A putem extrage valori anuale egale cu

cele generate de investiţia B. Am izolat astfel matematic din cadrul investiţiei A o investiţie

similară cu alternativa B atât prin prisma efortului investiţional, cât şi prin prisma fluxurilor

generate în exploatare. Am rămas cu o diferenţă de capital investit, respectiv cu diferenţe

anuale în materie de fluxuri de numerar net operaţional ajustat.


1 Investiție (C) 500 500






7 Flux de numerar net ajustat (FNNA) -500 -500 250 250 250 250 450






Comparând diferenţa de capital investit cu diferenţa de fluxuri (sub forma unei investiţii

articial create: C) se observă că se asigură şi pentru această secţiune din investiţia A o rată

internă de rentabilitate superioară ratei de actualizare, respectiv o valoare actualizată netă

pozitivă (81 u.m.). Se aminteşte că în alternativa alegerii investiţiei B, diferenţa de capital ar

fi fost plasată în condiţiile „pieţei” la o rată internă de rentabilitate egală cu rata de actualizare

2 De ce ar fi fost excluse? Dacă rata de actualizare aleasă reprezintă costul capitalului folosit pentru finanţarea

investiţiei, o rată internă de rentabilitate inferioară ratei de actualizare reflectă incapacitatea de acoperire a

costului capitalului pe seama efectelor generate de exploatarea investiţiei. Dacă rata de actualizare aleasă

reprezintă randamentul oferit de o alternativă investiţională disponibilă (cu profil similar de risc), ar fi preferată

alternativa folosită drept element de comparaţie. După cum s-a arătat, cele două variante de alegere a ratei de

actualizare converg spre aceeaşi valoare.

73

(VAN = 0).Datele au fost alese astfel încât diferenţa de valoare actualizată netă între cele 2

investiţii (A şi B) să fie minimă, tocmai pentru a pune în evidenţă limita în privinţa luării

deciziei. Dacă valorile actualizate nete ale celor două investiţii ar fi fost egale, am putea

considera că optarea pentru una dintre ele în defavoarea celeilalte devine indiferentă3.

În exemplul prezentat au fost avute în vedere rate de actualizare identice pentru investiţiile A

şi B, considerând că prezintă acelaşi profil de risc. În măsura în care riscurile implicate de

cele 2 investiţii sunt diferite, compararea lor pe seama valorii actualizate nete se realizează la

fel de uşor (folosind rate de actualizare diferite, specifice fiecărei investiţii). Dimpotrivă,

compararea pe seama ratei interne de rentabilitate devine mai dificilă (ratele se calculează

uşor, dar devin incomparabile în mod direct pentru că implică niveluri diferite de risc).

Obs.: Cu privire la analiza pe seama ratei interne de rentabilitate se atrage de asemenea

atenţia asupra cazurilor în care aceasta nu poate fi calculată matematic datorită lipsei

fluxurilor de numerar negative, sau a cazurilor în care poate lua valori multiple datorită

prezenţei mai multor schimbări de semn (- / +) în şirul fluxurilor de numerar.

Un ultim aspect amintit este acela că în teorie există păreri care recomandă respingerea unei

investiţii din motive de prudenţă atunci când rata internă de rentabilitate este egală cu rata de

actualizare, respectiv valoarea actualizată netă este egală cu 0. Oarecum la polul opus, există

în practică păreri care sugerează ca atunci când se compară două investiţii de mărimi diferite,

iar valoarea actualizată netă a investiţiei mai mari este chiar uşor inferioară valorii actualizate

nete generate de investiţia mai mică să se aleagă totuşi investiţia mai mare.

Părerile din abordările teoretice menţionate vizează teama ca investiţia să nu prezinte totuşi

un raport rentabilitate / risc inferior nivelului de referinţă (pe seama căruia s-a stabilit rata de

actualizare), sugerând deci investirea capitalului în alternativa de referinţă sau renunţarea la

atragerea capitalului (şi la suportarea costului acestuia).

Părerile din practică pun în discuţie întocmai latura opusă: în ce măsură alternativa de

referinţă este într-adevăr disponibilă? Să presupunem că, în exemplul anterior, investiţia B ar

fi superioară investiţiei A nu numai prin rata internă de rentabilitate, ci şi prin valoarea

actualizată netă. Diferenţa de capital care ar rămâne dacă am realiza investiţia B ar fi plasată

la un randament egal cu rata de actualizare (în numeroasele variante de investire existente pe

piaţă), generând deci o valoare actualizată netă egală cu 0. Problema pusă în discuţie este:

sunt într-adevăr disponibile numeroase variante de investire care să ofere o rată internă de

rentabilitate egală cu rata de actualizare pentru diferenţa de capital rămas disponibil? Am

presupus că da atunci când am ales rata de actualizare, dar există totuşi riscuri ca aceste

variante să nu ne fie disponibile (sau nu imediat şi nu fără eforturi suplimentare). Ne putem

regăsi deci în situaţia în care nu reuşimsă plasăm instantaneu diferenţa de capital la o rată

internă de rentabilitate egală cu rata de actualizare (iar timpul de aşteptare înseamnă fluxuri

de numerar pierdute). Cu alte cuvinte, investiţia B generează o valoare actualizată netă

superioară celei generate de investiţia A, dar valoarea actualizată netă asigurată pentru

diferenţa de capital (A – B) în eventualitatea realizării investiţiei B nu este 0, ci este negativă.

Am putea ajunge deci ca pentru întregul capital să obţinem o valoare actualizată netă

inferioară4 în cazul alegerii investiţiei B.

5.8. Analiza senzitivității și analiza riscurilor

Analiza investiţională are la bază comparaţii între efortul investiţional şi efectele generate de

investiţie sub forma fluxurilor de numerar net operaţional. Estimarea efectelor asociate

3 De avut în vedere dacă, atunci când alegem alternativa B, efortul investirii diferenţei de capital la o rată internă

de rentabilitate egală cu rata de actualizare poate fi tratat cu indiferenţă. 4 Diferenţa de capital neexploatată nu implică o valoare actualizată netă nulă, ci una negativă. Pentru a asigura o

valoare actualizată netă nulă este nevoie să plasăm eficient această diferenţă de capital (la o rată de randament

egală cu rata de referinţă).

74

exploatării investiţiei are la bază o serie de ipoteze. O mare parte dintre aceste ipoteze vizează

factori pe care organizația nu îi poate controla. Aceşti factori îşi pot modifica în viitor

comportamentul în raport cu ipotezele avute în vedere, ceea ce ar induce variaţii mai mult sau

mai puţin importante în mărimea fluxurilor de numerar net operaţional generate de investiţie.

Probabilităţile de modificare în sens nefavorabil a mărimii factorilor în discuţie se constituie

în riscuri. Analiza de senzitivitate are scopul de a testa cât de sensibile sunt rezultatele

generate de investiţie la manifestarea riscurilor menţionate. Ea presupune parcurgearea

următorilor paşi:

- identificarea factorilor cu influență asupra rezultatelor estimate;

- simularea variației valorii factorilor identificați;

- evaluarea impactului variației fiecărui factor asupra indicatorilor de fezabilitate a

investiției.

În ceea ce priveşte identificarea factorilor de risc, se atrage atenţia că de obicei numărul

acesta este foarte ridicat, astfel încât nu se urmărește întocmirea unei liste exhaustive. Se va

încerca în consecinţă intuirea factorilor cu probabilitate ridicată de variaţie, dar şi factorii a

căror modificare unitară ar genera variaţii consistente ale indicatorilor de analiză a

fezabilităţii investiţiei.

Impactul manifestării unui risc asupra rezultatelor generate de investiţie se măsoară prin

evaluarea senzitivităţii indicatorilor de fezabilitate la modificarea mărimii factorului de

risc.Se urmăreşte astfel aprecierea modificării relative a nivelului indicatorilor de fezabilitate

la modificarea relativă a unui factor de risc. De obicei, se are în vedere o modificare cu 1% a

mărimii factorului, investiţia considerându-se în limite acceptabile de senzitivitate în raport

cu factorul respectiv atâta timp cât indicatorii de fezabilitate (în primul rând VAN) nu suferă

modificări relative mai mari de 4%.

Exemple de factori cu influenţă asupra mărimii încasărilor operaţionale:

- tariful de pestare a serviciilor;

- volumul de servicii prestate;

- durata creditului comercial acordat.

Exemple de factori cu influenţă asupra mărimii plăţilor operaţionale:

- costul unitar de aprovizionare al materialelor sanitare sau medicamentelor;

- consumurile specifice de materiale;

- volumul de pacienți;

- tarifele unitare aferente utilităţilor;

- cotele de impozitare;

- nivelul salarial;

- numărul de angajaţi;

- durata creditului furnizor obţinut.

Factorii cu impact potențial important asupra fezabilității investiției (factorii în raport cu care

senzitivitatea este ridicată) sunt supuși analizeid e risc. În acest sens, se va încerca o evaluare

a probabilității de variație negativă a acestora, dar și o estimare a marjei de variație.

Estimarea probabilităţii de modificare a valorii unui factor este de multe ori dificilă, motiv

pentru care acest pas este de foarte multe ori ignorat. Acolo unde există informaţii, pot fi

folosite frecvenţele de manifestare a riscurilor în trecut. În continuare, se caută identificarea

unor măsuri de reducere a probabilității de manifestare a riscului. Prin definiție, factorii de

risc nu se află însă în controlul organizației (cu toate că organizația va putea manifesta uneori

o oarecare influență asupra acestora). În aceste condiții, este importantă pregătirea unor

strategii de reacție la o eventuală evoluție negativă a factorilor identificați.

75

6. EFECTE SOCIO-ECONOMICE ALE INTERVENȚIILOR LAPAROSCOPICE

6.1. Beneficii și costuri asociate intervențiilor chirurgicale laparoscopice

Intervențiile laparoscopice sunt intervenții medicale chirurgicale care presupun 3-4 incizii de 0,5-

1,5 cm necesare pentru a introduce instrumentarul la nivelul abdomenului, prin fibrele

musculare, fără a secționa astfel țesutul muscular, (spre deosebire de intervențiile chirurgicale

deschise).

Atunci când se compară cele două tipuri de intervenții chirurgicale, se remarcă următoarele

avantaje ale intervenției laparoscopice:

• Caracter invaziv mai redus;

• Durere post-operatorie mai redusă;

• Risc scăzut de infecție post-operatorie de plagă;

• Risc scăzut de hernie incizională;

• Pacienții sunt capabili de a se ridica la câteva ore după operație;

• Vindecare mai rapidă;

• Posibilitatea de reluare mult mai rapidă a activităților fizice normale (în aprox. o

săptămână), în condițiile în care fibrele musculare nu sunt secționate prin operație;

• Durată diminuată de spitalizare;

• Consum mai redus de medicamente în procesul de recuperare;

• Aspect estetic post-operator mai bun, datorită inciziei mai reduse.

76

Cicatrice apendicectomie clasică Cicatrice colecistectmie laparoscopică

Pe de altă parte, utilizarea intervențiilor laparoscopice la nivelul unităților spitalicești aduce o

serie de dezavantaje din punct de vedere al costurilor, atât cele investiționale (în special cu

echipamentele necesare), cât și cele cu formarea personalului. Mai mult, intervențiile

laparoscopice prezintă o durată de realizare superioară celei aferente unei intervenții chirurgicale

clasice, ceea ce afectează negativ capacitatea personalului medical de efectuare a intervențiilor.

Pacienții neasigurați suportă tarife mai ridicate. În cazul pacienților asigurați, acest cost este

transferat bugetului de stat.

77

6.2. Prețuri de piață pentru o intervenție chirurgicală laparoscopică

În contextul în care prețul intervențiilor chirurgicale laparoscopice diferă în funcție de factori precum dotarea unităților spitalicești,

localizarea acestora, specificitățile patologiei tratate, nivelul de trai al populației etc., în tabelul de mai jos sunt prezentate prețurile

orientative (exprimate în euro) pentru intervențiile laparoscopice aferente herniei (printre cele mai comune patologii) practicate de

diverse unități medicale, majoritar private, din diferite părți ale lumii.

Nr. crt. Țară Oraș Cost / intervenție hernie

1 România Timișoara 1.258

2 România Timișoara 280

3 România Oradea 269

4 România Cluj-Napoca 892

5 România Cluj-Napoca 280

6 Ungaria Budapesta 1.071

7 Ungaria Budapesta 1.633

8 Austria Viena 4.613

9 Germania Berlin 2.563

10 Franța Lyon 3.706

11 Anglia Londra 1.634

12 SUA Newton, NJ 4.630

13 SUA Chicago, IL 3.813

14 Turcia Cerkezkoy 2.974

15 Turcia Antalia 4.777

În cazul unității spitalicești, costurile asociate unei intervenții chirurgicale laparoscopice includ: salariile chirurgului, anestezistului și

personalului auxiliar și contribuțiile aferente; amortizarea echipamentelor; costuri cu întreținerea echipamentelor, materiale

consumabile (precum trocare), materiale sanitare, medicamente, alimente (mâncare pe parcursul perioadei de spitalizare), costuri

indirecte (chirii / impozite pe clădire și teren, amortizarea clădirii, reparații clădire, personal administrativ, personal de laborator,

reactivi, amortizare echipamente investigații medicale, evacuare deșeuri, utilități etc.).

78

6.3. Valoarea socială a intervențiilor laparoscopice

Pornind de la avantajele și dezavantajele aferente intervențiilor laparoscopice (subliniate

anterior), a fost estimată valoarea socială a intervențiilor prin prisma disponibilității de a plăti

a populației. În acest sens, pe parcursul anului 2018 a fost desfășurată o anchetă pe bază de

chestionar administrat populației locale, cu scopul de a identifica prețul (exprimat în euro) pe

care aceasta ar fi dispusă să îl plătească suplimentar pentru o intervenție laparoscopică față de

una deschisă (în ipoteza în care ar necesita o intervenție chirurgicală pentru hernie).

Conform rezultatelor indicate în graficul de mai jos, valoarea medie pe care respondenții o

atribuie efectelor pozitive ale intervențiilor laparoscopice este de 440 de euro.

Atunci când este vorba despre un membru al familiei care necesită intervenție chirurgicală,

respondenții atribuie valori mai ridicate beneficiilor intervențiilor chirurgicale laparoscopice.

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

Minim Mediu Maxim

0

440

2,800

Disponibilitatea de a plăti pentru propria persoană (euro)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Minim Mediu Maxim

0

542

3000

Disponibilitatea de a plăti pentru un membru al familiei (euro)

79

Având în vedere efectele pozitive ale laparoscopiei (aspect, riscuri de complicații diminuate

etc.), aceasta determină creșterea calității vieții, valoarea atribuită fiind astfel proporțională cu

speranța de viață.

Analiza pe genuri a respondenților relevă faptul că, în medie, respondenții de gen feminin

sunt cei care atribuie o valoare superioară intervențiilor laparoscopice.

0

200

400

600

800

1,000

1,200

<=18 19 - 21 22 - 30 31 - 40 >40

1,200

499411

342260

Disponibilitatea de a plăti pe grupuri de vârstă (euro)

0

100

200

300

400

500

Femei Bărbați

475

347

Disponibilitatea de a plăti pe genuri (euro)

80

7. STUDIU DE CAZ

Patologiile abdominale precum apendicita, herniile, colecistita litiazică sau cancerul colo-

rectal prezintă o incidență ridicată, cu o tendință de creștere. Principalul tratament al acestora

îl constituie intervențiile chirurgicale, care, în general, pot fi efectuate fie pe cale clasică

(deschisă), fie pe cale laparoscopică. Intervențiile chirurgicale laparoscopice prezintă

beneficii importante pentru pacienți, contribuind la sporirea calității vieții acestora. La nivelul

regiunii trans-frontaliere România – Serbia, majoritatea intervențiilor chirurgicale

abdominale sunt realizate în cadrul spitalelor publice. Realizarea intervențiilor chirurgicale

prin abord laparoscopic presupune existența unei infrastructuri specifice la nivelul unității

spitalicești, infrastructură care trebuie să includă:

• echipamente medicale destinate realizării intervențiilor chirurgicale laparoscopice;

• personal medical cu pregătire și experiență în utilizarea celor mai moderne tehnici

chirurgicale specifice abordului laparoscopic.

Majoritatea spitalelor publice din regiunea trans-frontalieră România – Serbia pezintă

deficiențe din punctul de vedere al acestei infrastructuri:

o nu dispun de echipamente medicale necesare realiării intervențiilor chirurgicale

laparoscopice, sau echipamentele deținute sunt insuficiente;

o nu dispun de personal calificat pentru efectuarea de intervenții laparoscopice sau

dispun de personal insuficient, sau personal cu calificări limitate, capabi să realizeze

exclusiv proceduri laparoscopice de complexitate redusă.

În vederea creșterii calității serviciilor medicale de profil la nivelul regiunii trans-frontaliere

România – Serbia, se impune realizarea de investiții în echiamente de ultimă generație

destinate intervențiilor laparoscopice abdominale, dar și calificarea personalului în cele mai

moderne tehnici chirurgicale (tehnici noi fiind introduse în permanență). Având în vedere

structura facilităților medicale existente în prezent la nivel de regiune, pe termen scurt și

mediu principalel ameliorări în acest domeniu vor fi realizate în unitățile publice. Unitățile

private nu dispun de infrastructura de bază necesar dezvoltării pe termen scurt sau mediu a

unor capacități de prestare cu impact major la nivvel de regiune. Investițiile private majore în

acest domeniu sunt dificil de rentabilizat, datorită puterii de cumpărare reduse a populației și

datorită obișnuinței pacienților de a utiliza serviciile publice.

În consecință, prezentul studiu de caz vizează realizarea unei investiții de dezvoltare la

nivelul unui spital public, prin dotarea unei săli de operație cu echipamente moderne necesare

chirurgiei laparoscopice.

7.1. Informații privind ciclul de exploatare și investiția

Stabilirea diagnosticului cu privire la o anumită patologie abdominală presupune parcurgerea

unui set de investigații specifice. După stabilirea diagnosticului și adoptarea deciziei de

efectuare a intervenției chirurgicale, se realizează programarea.

Spațiile necesare pentru organizarea intervenției clasice includ:

• Filtre;

• Spălător steril;

• Sală de operație;

• Spălător nesteril;

• Unitate de trezire (salon de post-anestezie);

81

Salon (în care pacientul rămâne până la externare).

Personalul necesar pentru realizarea intervenției deschise cuprinde:

• 1 medic chirurg;

• 1 rezident chirurgie;

• 2 asistente instrumentare;

• 1 anestezist;

• 1 rezident anestezie;

• 1 asistent anestezie;

• 1 brancardier;

• 1 infirmier;

• 1 registrator medical.

Dotările sălii de operație în cazul intervențiilor deschise includ:

• Masă de operație;

• Lampă;

• Mobilier medical;

• Stativ pentru perfuzii;

• Troler cu medicamente;

• Dulap cu materiale sterile;

• Injectomat;

• Ecograf;

• Electrocauter;

• Aparat de anestezie;

• Instrumente pentru chirurgia deschisă.

Pacientul se prezintă pentru internare, în general cu o zi înaintea intervenției chirurgicale (cu

excepția situațiilor în care pacientul se internează în regim de urgență), fiind cazat în salon. În

vederea efectuării intervenției, pacientul este transferat în sala de operație. Medicul anestezist

este responsabil cu realizarea anesteziei, folosind echipamentul din dotare. Medicul chirurg

realizează intervenția prin efectuarea unei incizii la nivel de abdomen, în zona vizată, fiind

secționate inclusiv fibrele musculare. La finalizare, straturile peretelui abdominal sunt

suturate. Echipa responsabilă cu anestezierea se ocupă de trezirea pacientului, acesta fiind

transportat ulterior în salon.

Resursele tehnico-umane folosite în intervenția deschisă sunt necesare și în intervenția

laparoscopică. Suplimentar însă, în cazul intervenției laparoscopice sunt necesare turnul

laparoscopic și trusa cu instrumente laparoscopice specifice. Intervenția laparoscopică nu

presupune secționarea mușchilor peretelui abdominal, limitându-se la realizarea a 3-4 incizii

de 0,5 – 1,5 cm și introducerea instrumentelor în abdomen printre fibrele musculare. În

timpul intervenției, cavitatea abdominală este menținută sub presiune prin infuzie de C02.

Materialele consumabile folosite în cadrul intervenției laparoscopice sunt diferite. Echipa

chirurgicală dispune de formare în domeniul tehnicii laparoscopice. Durata de spitalizare

post-operatorie este inferioară, cu impact de reducere a costurilor de spitalizare.

82

În următorii ani, spitalele publice vor viza dotarea sălilor de operație cu echipamentele

necesare realizării intervențiilor chirurgicale prin abord laparoscopic. Asigurarea

infrastructurii necesare pentru realizarea de intervenții laparoscopice implică astfel realizarea

de investiții, care vor fi aprobate de finanțatori numai în măsura demonstrării fezabilității.

Astfel, toate aceste investiții impun fundamentare prin realizarea unei analize cost –

beneficiu.

Se presupune că dotările standard ale unei săli de operație pregătite pentru intervenții

deschise vor include la data planificării investiției noi:

Nr.crt. Dotări sală intervenții deschise UM Cant PU (euro) Valoare 1 Masă de operație buc 1 20.000 20.000 2 Lampa buc 1 30.000 30.000 3 Mobilier medical set 1 2.000 2.000 4 Stativ pentru perfuzii buc 1 700 700 5 Troler cu medicamente buc 1 1.500 1.500 6 Dulap cu materiale sterile buc 1 800 800 7 Injectomat buc 1 2.000 2.000 8 Ecograf buc 1 30.000 30.000 9 Electrocauter buc 1 35.000 35.000

10 Aparat de anestezie buc 1 50.000 50.000 11 Instrumente pentru chirurgia deschisă set 2 5.000 10.000 12 Total investiție - - - 182.000

Pentru derularea intervențiilor chirurgicale laparoscopice, sala de operație va include în

dotare:

Nr.crt. Dotări sală intervenții laparoscopice UM Cant PU (euro) Valoare 1 Masă de operație buc 1 20.000 20.000 2 Lampa buc 1 30.000 30.000 3 Mobilier medical set 1 2.000 2.000 4 Stativ pentru perfuzii buc 1 700 700 5 Troler cu medicamente buc 1 1.500 1.500 6 Dulap cu materiale sterile buc 1 800 800 7 Injectomat buc 1 2.000 2.000 8 Ecograf buc 1 30.000 30.000

10 Electrocauter buc 1 35.000 35.000 11 Aparat de anestezie buc 1 50.000 50.000 12 Instrumente pentru chirurgia deschisă set 2 5.000 10.000 13 Turn laparoscopic buc 1 70.000 70.000 14 Instrumente pentru chirurgia laparoscopică set 2 15.000 30.000 15 Total investiție - - - 282.000

Sunt estimate în consecință investiții de aproximativ 100.000 euro în echipamente specifice,

care vor completa echipamentele existente:

• Turn laparoscopic (70.000 euro);

• Instrumente pentru chirurgia laparoscopică (30.000 euro).

83

7.2. Surse de finanțare și grafic de implementare

Pentru un spital public, sursele de finanțare necesare realizării unei investiții de 100.000 de

euro în echipamente medicale pot include:

• Alocări de la Bugetul local;

• Alocări de la Bugetul central, prin Ministerul Sănătății;

• Fonduri nerabursabile (Programul Operațional Regional, Programul de Cooperare

Transfrontalieră România-Serbia);

• Credite bancare;

• Leasing financiar sau operațional.

Grafic de implementare a investiției (euro)

Nr.crt. Dotări sală intervenții laparoscopice L 0 L 1 L 2 L 3 L 4 L 5 L 6

1 Masă de operație 20.000

2 Lampa 30.000

3 Mobilier medical 2.000

4 Stativ pentru perfuzii 700

5 Troler cu medicamente 1.500

6 Dulap cu materiale sterile 800

7 Injectomat 2.000

8 Ecograf 30.000

10 Electrocauter 35.000

11 Aparat de anestezie 50.000

12 Instrumente pentru chirurgia deschisă 10.000

13 Elaborare caiete de sarcini

14 Derulare proceduri achiziții

15 Turn laparoscopic 35.000 35.000

16 Instrumente pentru chirurgia laparoscopică 30.000

17 Instalare și testare echipamente

18 Instruire personal

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

Turn laparoscopic Instrumente pentru chirurgialaparoscopică

70,000

30,000

Investiții în echipamente pentru laparoscopie (euro)

84

În funcție de tipul de procedură de achiziții aplicate, durata de derulare a procedurilor de

achiziții se poate prelungi. Procedurile de achziiții se finalizează cu semnarea contractelor de

achziții. În general, furnizorii de echipamente vor solicita plata unui avans de aproximativ

50% din valoarea acestora. Echipamentele sunt livrate cel mai frecvent după 1-2 luni, cu plata

diferenței de preț la livrare. Echipamentele se impun a fi instalate și testate, funizorul

asigurând instruirea personalului unității spitalicești. Totuși, în măsura în care spitalul nu

dispune de personal cu experiență în realizarea de intervenții chirurgicale laparoscopice,

trimiterea personalului chirurgical la cursuri de calificare practice este o condiție necesară

pentru valorificarea infrastructurii tehnice asigurate prin investiție.

A fost avut în vedere scenariul în care spitalul deține toate echipamentele necesare realizării

intervențiilor deschise, acestea fiind în stare bună de funcționare. În multe situații, înlocuirea

parțială sau integrală a echipamentelor deținute (folosite anterior în chirurgia casică) este

necesară. În plus, pot fi necesare lucrări de construcții-montaj pentru amenajarea sălii de

operație. Principalele surse de potențiale întârzieri în implementarea investiției:

• Necesitatea lucrărilor de amenajare a sălii de operație, care ar putea face necesară

contractarea unei firme de proiectare, elaborarea unui proiect tehnic, obținerea de

avize și acorduri, oținerea unei autorizații de construire, derularea unei proceduri de

achziții pentru contractarea lucrărilor de construcții-montaj, executarea efectivă a

lucrărilor și recepția acestora.

• Întârzieri generate de obținerea capitalului necesar realizării investițiilor. În cazul

utilizării de fonduri nerambursabile, se va impune plata echipamentelor, cu

rambursarea ulterioară a contravalorii acestora de către agenția finanțatoare. În acest

sens, asigurarea disponibilității temporare a fondurilor poate fi problematică și, în

general, prelungește perioada de implementare. În unele cazuri se alege colaborarea

cu instituții bancare, prin solicitarea de credite suport (credit de investiții temporar,

care acoperă necesarul de finanțare până la rambursarea cheltuielilor din subvenția

nerambursabilă). Negocierea creditelor (inclusiv analiza bancară, stabilirea

garanțiilor) poate fi consumatoare de timp. În alte situații, se poate alege

implementarea investiției în tranșe, pentru a minimiza vârful necesarului de capital

împrumutat sau alocat temporar din alte surse (până la încasarea subvenției

nerambursabile).

• Prelungiri ale procedurilor de achiziții, ca urmare a apariție a unor erori în organizarea

acestora sau a primirii unor contestații.

• Întârzieri ale furnizorilor de echipamente în efectuarea livrării sau punerii în

funcțiune.

• Întârzieri ale firmei de construcții în executarea lucrărilor de construcții-montaj.

În general, exploatarea nu va putea fi demarată înainte de finalizarea implementării

investiției. Dimpotrivă, există riscuri importante de întârziere a începerii exploatării după

finalizarea implementării, în special pe marginea nevoilor de instruire a personalului medical.

85

7.3. Previziunea financiară

7.3.1. Aspecte generale privind previziunea financiară

Scopul previziunii financiare este acela de a estima efectele financiare ale investiției. Aceste

efecte se prezintă sub forma fluxurilor de numerar anuale nete operaționale. Având în vedere

că intervențiile laparoscopice vor utiliza atât infrastructura nou-creată, cât și infrastructura

existentă, izolarea efectelor financiare ale exploatării infrastructurii noi (create prin investiție)

se impune a fi realizată incremental. În acest sens, într-o primă etapă va fi realizată

previziunea activității de exploatare a unității medicale în scenariul nerealizării investiției

(scenariul continuării efectuării intervențiilor chirurgicale prin abord clasic). Într-o etapă

ulterioară, se procedează la estimarea activității de exploatare prin utilizarea echipamentelor

achiziționate, respectiv prin efectuarea de intervenții chirurgicale laparoscopice. În fiecare

dintre scenarii, rezultatele previzionate ale activității de exploatare vor fi sintetizate sub

forma unor tablouri de fluxuri de numerar operaționale. În final, fluxurile de numerar

atribuibile exclusiv investiției vor fi izolate sub forma diferenței dintre fluxurile generate în

scenariul realizării investiției și fluxurile generate în scenariul nerealizării investiției.

Se atrage atenția supra faptului că unele unități spitalicești publice prezintă structuri foate

complexe, dispunând de multe departamente și prezentând expertiză în multe specialități

medicale. Estimarea întregii activități de exploatare a spitalului poate prezenta în aceste

condiții o complexitate foarte ridicată, ceea ce poate îngreuna efectuarea analizei. În

condițiile în care investiția nu afectează majoritatea activitățților spitalului (afectând în mod

direct numai activitatea de chirurgie abdominală), se recomandă de câte ori este posibil

limitarea la previzionarea exclusiv a fluxurilor de numerar afectate de investiție. Fluxurile de

numerar asupra cărora investiția nu are efecte directe și nu generează impact indirect

semnificativ pot fi ignorate, acestea luând aceleași valori atât în scenariul nerealizării

investiției, cât și în scenariul implementării. Implicit, incremental, aceste fluxuri se anulează.

7.3.2. Previziunea financiară în scenariul nerealizării investiției

7.3.2.1. Previziunea veniturilor din exploatare

În estimarea capacității de prestare a fost avut în vedere un program de 8 ore alocat

intervențiilor chirurgicale (specific spitalelor publice din România). Duratele medii de

realizare a intervențiilor au fost estimate în baza informațiilor existente în literatura de

specialitate, dar și în baza duratelor medii înregistrate în cadrul Spitalului Clinic Municipal de

Urgență Timișoara (SCJUT).

Capacitate de realizare a intervențiilor chirurgicale - scenariul nerealizării investiției (abord clasic)

Nr.crt. Descriere An 1 An 2 An 3 An 4 An 5

1 Durată medie apendicectomie (h) 2 2 2 2 2

2 Durată medie colecistectomie (h) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

3 Durată medie operație hernie (h) 2 2 2 2 2

4 Durată medie colectomie (h) 4 4 4 4 4

5 Durată medie rectotomie (h) 4 4 4 4 4

6 Fond de timp disponibil (zile / an) 247 247 247 247 247

7 Program zilnic (h) 8 8 8 8 8

8 Fond de timp disponibil (h / an) 1.976 1.976 1.976 1.976 1.976

9 Frecvență apendicectomii (%) 9% 9% 9% 9% 9%

10 Frecvență colecistectomii (%) 40% 40% 40% 40% 40%

11 Frecvență operații hernie (%) 21% 21% 21% 21% 21%

12 Frecvență colectomii (%) 15% 15% 15% 15% 15%

86


13 Frecvență rectotomii (%) 15% 15% 15% 15% 15%

14 Durată medie intervenție (h) 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8

15 Capacitate anuală (intervenții etalon) 705 705 705 705 705

16 Grad de utilizare a capacității (%) 80% 80% 80% 80% 80%

17 Număr estimat de intervenții, din care: 564 564 564 564 564

18 - Număr estimat de apendicectomii 51 51 51 51 51

19 - Număr estimat de colecistectomii 226 226 226 226 226

20 - Număr estimat de operații hernie 118 118 118 118 118

21 - Număr estimat de colectomii 85 85 85 85 85

22 - Număr estimat de rectotomii 84 84 84 84 84

Frecvența intervențiilor chirurgicale pe categorii a fost estimată în baza unui studiu statistic

efectuat asupra pacienților SCJUT. S-a considerat că un grad de utilizare a capacității de

efectuare a intervențiilor chirurgicale reprezintă un obiectiv acceptabil (atingerea unui grad

de utilizare de 100% este de obicei imposibilă).

Estimarea veniturilor din realizarea de apendicectomii - scenariul nerealizării investiției (abord clasic) euro


1 Număr estimat de apendicectomii 51 51 51 51 51

2 Indice de complexitate a cazurilor 1,46 1,46 1,46 1,46 1,46

3 Tarif pe caz ponderat 380 380 380 380 380

4 Tarif pe caz rezolvat 555 555 555 555 555

5 Venituri din realizarea de apendicectomii 28.295 28.295 28.295 28.295 28.295

În estimarea indicilor de complexitate a cazurilor au fost utilizate valorile înregistrate de

SCJUT la data elaborării studiului. Tariful pe caz rezolvat se determină ca produs între

indicele de complexitate a cazurilor și tariful pe caz ponderat (estimat la valoarea actuală

practicată în România).

Estimarea veniturilor din realizarea de colecistectomii - scenariul nerealizării investiției (abord clasic) euro


1 Număr estimat de colecistectomii 226 226 226 226 226




5 Venituri din realizarea de colecistectomii 126.244 126.244 126.244 126.244 126.244

Estimarea veniturilor din realizarea de operații hernie - scenariul nerealizării investiției (abord clasic) euro


1 Număr estimat de operații hernie 118 118 118 118 118




5 Venituri din realizarea de operații hernie 33.630 33.630 33.630 33.630 33.630

87

Estimarea veniturilor din realizarea de colectomii - scenariul nerealizării investiției (abord clasic) euro


1 Număr estimat de colectomii 85 85 85 85 85



4 Tarif pe caz rezolvat 1.072 1.072 1.072 1.072 1.072

5 Venituri din realizarea de colectomii 91.086 91.086 91.086 91.086 91.086

Estimarea veniturilor din realizarea de rectotomii - scenariul nerealizării investiției (abord clasic) euro


1 Număr estimat de rectotomii 84 84 84 84 84




5 Venituri din realizarea de rectotomii 85.546 85.546 85.546 85.546 85.546

Centralizatorul veniturilor operaționale - scenariul nerealizării investiției (abord clasic) euro







6 Venituri operaționale totale 364.800 364.800 364.800 364.800 364.800

În multe situații, organizația (spital public sau întreprindere cu capital privat) va genera și alte

tipuri de venituri. Estimarea acestora poate fi omisă, în măsura în care nu sunt afectate de

operaționalizarea investiției (impactul incremental al investiției asupa acestor venituri este

nul). Estimarea completă a veniturilor și cheltuielilor (respectiv a încasărilor și plăților)

permite însă o analiză mai coerentă a sustenabilității financiare.

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

400.000

An 1 An 2 An 3 An 4 An 5

126.244 126.244 126.244 126.244 126.244

91.086 91.086 91.086 91.086 91.086

85.546 85.546 85.546 85.546 85.546

Dinamica veniturilor operaționale - scenariul nerealizării investiției (abord clasic) - euro

rectotomii

colectomii

operații hernie

colecistectomii

apendicectomii

88

7.3.2.2. Previziunea cheltuielilor de exploatare

Estimarea cheltuielilor directe cu salariile brute - scenariul nerealizării investiției (abord clasic) euro


1 Volum de personal

2 Medic chirurg 1 1 1 1 1

3 Rezident chirurgie 1 1 1 1 1

4 Asistentă instrumentar 2 2 2 2 2

5 Medic anestezist 1 1 1 1 1

6 Rezident anestezie 1 1 1 1 1

7 Asistentă anestezie 1 1 1 1 1

8 Brancardier 1 1 1 1 1

9 Infirmieră 1 1 1 1 1

10 Registrator medical 1 1 1 1 1

11 Salarii brute lunare individuale

12 Medic chirurg 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600

13 Rezident chirurgie 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800

14 Asistentă instrumentar 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500

15 Medic anestezist 5.300 5.300 5.300 5.300 5.300

16 Rezident anestezie 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800

17 Asistentă anestezie 1.900 1.900 1.900 1.900 1.900

18 Brancardier 810 810 810 810 810

19 Infirmieră 810 810 810 810 810


21 Cheltuieli lunare cu slariile brute 19.660 19.660 19.660 19.660 19.660

22 Număr de luni ale perioadei 12 12 12 12 12

23 Cheltuieli cu salariile brute 235.920 235.920 235.920 235.920 235.920

În echipa de realizarea a intervențiilor a fost avută în vedere includerea unui singur rezident

în chirurgie și a unui singur rezident cu specializare în anestezie. Estimarea tarifelor salariale

a fost efectuată prin raportare la grila salarială aplicabilă în spitalele publice din România la

data studiului.

Estimarea cheltuielilor directe cu contribuția asigurătorie pentru muncă - scenariul nerealizării investiției (abord clasic)


1 Fond anual salarii brute 235.920 235.920 235.920 235.920 235.920

2 Cotă contribuție % 2,25% 2,25% 2,25% 2,25% 2,25%

3 Cheltuieli directe cu contribuția asigurătorie pentru muncă 5.308 5.308 5.308 5.308 5.308

Salariile brute includ salariul net, contribuțiile datorate de angajat și impozitul pe salarii.

Contribuția unității a fost estimată la 2,25%, nivelul practicat la data studiului în România.

89

Estimarea cheltuielilor directe cu amortizarea echipamentelor - scenariul nerealizării

investiției (abord clasic)

euro


1 Valori brute

2 Masă de operație 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000

3 Lampa 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

4 Mobilier medical 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000

5 Stativ pentru perfuzii 700 700 700 700 700

6 Troler cu medicamente 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500

7 Dulap cu materiale sterile 800 800 800 800 800

8 Injectomat 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000

9 Ecograf 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

10 Electrocauter 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000

11 Aparat de anestezie 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

12 Instrumente pentru chirurgia deschisă 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000

13 Durate de seviciu normale

14 Masă de operație 8

15 Lampa 6

16 Mobilier medical 8


18 Troler cu medicamente 8


20 Injectomat 6

21 Ecograf 8

22 Electrocauter 8

23 Aparat de anestezie 8

24 Instrumente pentru chirurgia deschisă 5

25 Cheltuieli cu amortizarea

26 Masă de operație 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

27 Lampa 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

28 Mobilier medical 250 250 250 250 250


30 Troler cu medicamente 188 188 188 188 188


32 Injectomat 333 333 333 333 333

33 Ecograf 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750

34 Electrocauter 4.375 4.375 4.375 4.375 4.375



37 Cheltuieli directe cu amortizarea echipamentelor 24.863 24.863 24.863 24.863 24.863

În estimarea cheltuielilor cu amortizarea a fost utilizată metoda liniară.

90

Estimarea cheltuielilor directe cu hrana - apendicectomii - scenariul nerealizării investiției

(abord clasic) euro



2 Durata medie de spitalizare (zile) 4 4 4 4 4

3 Cheltuieli zilnice cu hrana 1,50 2 2 2 2

4 Cheltuieli cu hrana - apendicectomii 306 306 306 306 306

Estimarea cheltuielilor directe cu hrana - colecistectomii - scenariul nerealizării investiției

(abord clasic) euro





4 Cheltuieli cu hrana - colecistectomii 2.373 2.373 2.373 2.373 2.373

Estimarea cheltuielilor directe cu hrana - operații hernie - scenariul nerealizării investiției

(abord clasic) euro





4 Cheltuieli cu hrana - operații hernie 1.239 1.239 1.239 1.239 1.239

Estimarea cheltuielilor directe cu hrana - colectomii - scenariul nerealizării investiției (abord

clasic) euro





4 Cheltuieli cu hrana - colectomii 893 893 893 893 893

Estimarea cheltuielilor directe cu hrana - rectotomii - scenariul nerealizării investiției (abord

clasic) euro





4 Cheltuieli cu hrana - rectotomii 1.008 1.008 1.008 1.008 1.008

91

Estimarea cheltuielilor directe cu medicamentele - apendicectomii - scenariul nerealizării

investiției (abord clasic) euro




3 Cheltuieli medii zilnice cu medicamentele 15 15 15 15 15

4 Cheltuieli cu medicamentele - apendicectomii 3.060 3.060 3.060 3.060 3.060

Estimarea cheltuielilor directe cu medicamentele - colecistectomii - scenariul nerealizării






4 Cheltuieli cu medicamentele - colecistectomii 33.222 33.222 33.222 33.222 33.222

Estimarea cheltuielilor directe cu medicamentele - operații hernie - scenariul nerealizării






4 Cheltuieli cu medicamentele - operații hernie 10.738 10.738 10.738 10.738 10.738

Estimarea cheltuielilor directe cu medicamentele - colectomii - scenariul nerealizării






4 Cheltuieli cu medicamentele - colectomii 8.330 8.330 8.330 8.330 8.330

Estimarea cheltuielilor directe cu medicamentele - rectotomii - scenariul nerealizării






4 Cheltuieli cu medicamentele - rectotomii 7.392 7.392 7.392 7.392 7.392

92

Estimarea cheltuielilor directe cu materialele sanitare - apendicectomii - scenariul

nerealizării investiției (abord clasic) euro



2 Cheltuieli medii cu materialele sanitare 25 25 25 25 25

3 Cheltuieli cu materialele sanitare - apendicectomii 1.275 1.275 1.275 1.275 1.275

Estimarea cheltuielilor directe cu materialele sanitare - colecistectomii - scenariul





3 Cheltuieli cu materialele sanitare - colecistectomii 5.650 5.650 5.650 5.650 5.650

Estimarea cheltuielilor directe cu materialele sanitare - operații hernie - scenariul nerealizării





3 Cheltuieli cu materialele sanitare - operații hernie 3.540 3.540 3.540 3.540 3.540

Estimarea cheltuielilor directe cu materialele sanitare - colectomii - scenariul nerealizării





3 Cheltuieli cu materialele sanitare - colectomii 3.825 3.825 3.825 3.825 3.825

Estimarea cheltuielilor directe cu materialele sanitare - rectotomii - scenariul nerealizării





3 Cheltuieli cu materialele sanitare - rectotomii 3.780 3.780 3.780 3.780 3.780

Estimarea cheltuielilor directe cu analizele de laborator - apendicectomii - scenariul




2 Cheltuieli medii cu analizele de laborator 27 27 27 27 27

3 Cheltuieli cu analizele de laborator - apendicectomii 1.377 1.377 1.377 1.377 1.377

93

Estimarea cheltuielilor directe cu analizele de laborator - colecistectomii - scenariul





3 Cheltuieli cu analizele de laborator - colecistectomii 6.102 6.102 6.102 6.102 6.102

Estimarea cheltuielilor directe cu analizele de laborator - operații hernie - scenariul





3 Cheltuieli cu analizele de laborator - operații hernie 3.186 3.186 3.186 3.186 3.186

Estimarea cheltuielilor directe cu analizele de laborator - colectomii - scenariul nerealizării





3 Cheltuieli cu analizele de laborator - colectomii 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550

Estimarea cheltuielilor directe cu analizele de laborator - rectotomii - scenariul nerealizării





3 Cheltuieli cu analizele de laborator - rectotomii 2.520 2.520 2.520 2.520 2.520

Estimarea cheltuielilor directe cu alte investigații - apendicectomii - scenariul nerealizării




2 Cheltuieli medii cu alte investigații 20 20 20 20 20

3 Cheltuieli cu alte investigații - apendicectomii 1.020 1.020 1.020 1.020 1.020

Estimarea cheltuielilor directe cu alte investigații - colecistectomii - scenariul nerealizării





3 Cheltuieli cu alte investigații - colecistectomii 4.520 4.520 4.520 4.520 4.520

94

Estimarea cheltuielilor directe cu alte investigații - operații hernie - scenariul nerealizării





3 Cheltuieli cu alte investigații - operații hernie 2.360 2.360 2.360 2.360 2.360

Estimarea cheltuielilor directe cu alte investigații - colectomii - scenariul nerealizării





3 Cheltuieli cu alte investigații - colectomii 2.125 2.125 2.125 2.125 2.125

Estimarea cheltuielilor directe cu alte investigații - rectotomii - scenariul nerealizării





3 Cheltuieli cu alte investigații - rectotomii 2.100 2.100 2.100 2.100 2.100

Estimarea cheltuielilor indirecte cu spitalizarea - apendicectomii - scenariul nerealizării





3 Cheltuieli zilnice indirecte cu spitalizarea 2,00 2 2 2 2

4 Cheltuieli indirecte cu spitalizarea - apendicectomii 408 408 408 408 408

Estimarea cheltuielilor indirecte cu spitalizarea - colecistectomii - scenariul nerealizării






4 Cheltuieli indirecte cu spitalizarea - colecistectomii 3.164 3.164 3.164 3.164 3.164

95

Estimarea cheltuielilor indirecte cu spitalizarea - colectomii - scenariul nerealizării investiției

(abord clasic) euro

Nr.crt. Descriere An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 1 Număr estimat de colectomii 85 85 85 85 85 2 Durata medie de spitalizare (zile) 7 7 7 7 7 3 Cheltuieli zilnice indirecte cu spitalizarea 2,0 2 2 2 2 4 Cheltuieli indirecte cu spitalizarea - colectomii 1.190 1.190 1.190 1.190 1.190

Estimarea cheltuielilor indirecte cu spitalizarea - rectotomii - scenariul nerealizării investiției

(abord clasic) euro





4 Cheltuieli indirecte cu spitalizarea - rectotomii 1.344 1.344 1.344 1.344 1.344

Centralizatorul cheltuielilor operaționale - scenariul nerealizării investiției (abord clasic)

euro










9 Cheltuieli cu hrana - apendicectomii 3.060 3.060 3.060 3.060 3.060

















96







31 Cheltuieli indirecte cu spitalizarea - operații hernie 1.652 1.652 1.652 1.652 1.652

32 Cheltuieli indirecte cu spitalizarea - colectomii 1.190 1.190 1.190 1.190 1.190


34 Cheltuieli operaționale - total 388.340 388.340 388.340 388.340 388.340

7.3.2.3. Bugetul operațional

Buget operațional - scenariul nerealizării investiției (abord clasic) euro


































97






37 Cheltuieli indirecte cu spitalizarea - operații hernie 1.652 1.652 1.652 1.652 1.652

38 Cheltuieli indirecte cu spitalizarea - colectomii 1.190 1.190 1.190 1.190 1.190



41 Rezultat operațional -23.540 -23.540 -23.540 -23.540 -23.540

7.3.2.4. Tabloul fluxurilor de numerar operaționale

Tabloul fluxurilor de numerar operaționale - scenariul nerealizării investiției (abord clasic)

euro


1 Încasări din realizarea de apendicectomii 28.295 28.295 28.295 28.295 28.295

2 Încasări din realizarea de colecistectomii 126.244 126.244 126.244 126.244 126.244

3 Încasări din realizarea de operații hernie 33.630 33.630 33.630 33.630 33.630

4 Încasări din realizarea de colectomii 91.086 91.086 91.086 91.086 91.086

5 Încasări din realizarea de rectotomii 85.546 85.546 85.546 85.546 85.546

6 Încasări operaționale totale 364.800 364.800 364.800 364.800 364.800

7 Plăți cu salariile brute 235.920 235.920 235.920 235.920 235.920

8 Plăți cu contribuția asigurătorie pentru muncă 5.308 5.308 5.308 5.308 5.308

9 Plăți cu hrana - apendicectomii 306 306 306 306 306

10 Plăți cu hrana - colecistectomii 2.373 2.373 2.373 2.373 2.373

11 Plăți cu hrana - operații hernie 1.239 1.239 1.239 1.239 1.239

12 Plăți cu hrana - colectomii 893 893 893 893 893

13 Plăți cu hrana - rectotomii 1.008 1.008 1.008 1.008 1.008

14 Plăți cu hrana - apendicectomii 3.060 3.060 3.060 3.060 3.060

15 Plăți cu medicamentele - colecistectomii 33.222 33.222 33.222 33.222 33.222

16 Plăți cu medicamentele - operații hernie 10.738 10.738 10.738 10.738 10.738

17 Plăți cu medicamentele - colectomii 8.330 8.330 8.330 8.330 8.330

18 Plăți cu medicamentele - rectotomii 7.392 7.392 7.392 7.392 7.392

19 Plăți cu materialele sanitare - apendicectomii 1.275 1.275 1.275 1.275 1.275

20 Plăți cu materialele sanitare - colecistectomii 5.650 5.650 5.650 5.650 5.650

21 Plăți cu materialele sanitare - operații hernie 3.540 3.540 3.540 3.540 3.540

22 Plăți cu materialele sanitare - colectomii 3.825 3.825 3.825 3.825 3.825

23 Plăți cu materialele sanitare - rectotomii 3.780 3.780 3.780 3.780 3.780

24 Plăți cu analizele de laborator - apendicectomii 1.377 1.377 1.377 1.377 1.377

25 Plăți cu analizele de laborator - colecistectomii 6.102 6.102 6.102 6.102 6.102

26 Plăți cu analizele de laborator - operații hernie 3.186 3.186 3.186 3.186 3.186

27 Plăți cu analizele de laborator - colectomii 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550

28 Plăți cu analizele de laborator - rectotomii 2.520 2.520 2.520 2.520 2.520

29 Plăți cu alte investigații - apendicectomii 1.020 1.020 1.020 1.020 1.020

30 Plăți cu alte investigații - colecistectomii 4.520 4.520 4.520 4.520 4.520

98


31 Plăți cu alte investigații - operații hernie 2.360 2.360 2.360 2.360 2.360

32 Plăți cu alte investigații - colectomii 2.125 2.125 2.125 2.125 2.125

33 Plăți cu alte investigații - rectotomii 2.100 2.100 2.100 2.100 2.100

34 Plăți indirecte cu spitalizarea - apendicectomii 408 408 408 408 408

35 Plăți indirecte cu spitalizarea - colecistectomii 3.164 3.164 3.164 3.164 3.164

36 Plăți indirecte cu spitalizarea - operații hernie 1.652 1.652 1.652 1.652 1.652

37 Plăți indirecte cu spitalizarea - colectomii 1.190 1.190 1.190 1.190 1.190

38 Plăți indirecte cu spitalizarea - rectotomii 1.344 1.344 1.344 1.344 1.344

39 Plăți operaționale - total 363.477 363.477 363.477 363.477 363.477

40 Flux de numerar net operațional 1.324 1.324 1.324 1.324 1.324

99

7.3.3. Previziunea financiară în scenariul realizării investiției

7.3.3.1. Previziunea veniturilor din exploatare

Capacitate de realizare a intervențiilor chirurgicale - scenariul realizării investiției (abord

laparoscopic)


1 Durată medie apendicectomie (h) 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2


3 Durată medie operație hernie (h) 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1

4 Durată medie colectomie (h) 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5

5 Durată medie rectotomie (h) 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5


















În scenariul realizării investiției s-a considerat că toate intervențiile chirurgicale vor fi

efectuaet prin abord laparoscopic. Au fost neglijate situațiile în care se impune din start

abordul clasic, sau cele în care se realizează conversie pe parcursul intervenției. Se estimează

o creștere a duratelor de intervenție în raport cu adordarea clasică (chirurgie deschisă) avută

în vedere în scenariul de bază. În aceste condiții, capacitatea de prestare se diminuează.

Pentru deservirea aceluiași număr de pacienți, a fost avută în vedere o creștere a gradului de

utilizare a capacității tehnice (susținută de o creștere a volumului de personal).

Estimarea veniturilor din realizarea de apendicectomii - scenariul realizării investiției (abord

laparoscopic) euro



2 Indice de complexitate al cazurilor 1,57 1,57 1,57 1,57 1,57




100

Estimarea veniturilor din realizarea de colecistectomii - scenariul realizării investiției (abord

laparoscopic) euro







Estimarea veniturilor din realizarea de operații hernie - scenariul realizării investiției (abord

laparoscopic) euro







Estimarea veniturilor din realizarea de colectomii - scenariul realizării investiției (abord

laparoscopic) euro







Estimarea veniturilor din realizarea de rectotomii - scenariul realizării investiției (abord

laparoscopic) euro







Centralizatorul veniturilor operaționale - scenariul realizării investiției (abord laparoscopic)

euro








101

7.3.3.2. Previziunea cheltuielilor de exploatare

Estimarea cheltuielilor directe cu salariile brute - scenariul realizării investiției (abord

laparoscopic) euro


1 Volum de personal











12 Medic chirurg 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600






18 Brancardier 810 810 810 810 810

19 Infirmieră 810 810 810 810 810





Estimarea cheltuielilor directe cu contribuția asigurătorie pentru muncă - scenariul realizării

investiției (abord laparoscopic) euro


1 Fond anual salarii brute 257.520 257.520 257.520 257.520 257.520

2 Cotă contribuție % 2,25% 2,25% 2,25% 2,25% 2,25%


Pentru susținerea unui grad de utilizare a acapacității de 90% a fost avută în vedere

introducerea unui rezident suplimentar în domeniul chirurgiei (în raport cu scenariul de bază).

102

Estimarea cheltuielilor directe cu amortizarea echipamentelor - scenariul realizării investiției

(abord laparoscopic) euro


1 Valori brute

2 Masă de operație 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000

3 Lampa 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

4 Mobilier medical 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000


6 Troler cu medicamente 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500


8 Injectomat 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000

9 Ecograf 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

10 Electrocauter 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000



13 Turn laparoscopic 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000

14 Instrumente pentru chirurgia laparoscopică 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

15 Durate de seviciu normale

16 Masă de operație 8

17 Lampa 6

18 Mobilier medical 8


20 Troler cu medicamente 8


22 Injectomat 6

23 Ecograf 8

24 Electrocauter 8

25 Aparat de anestezie 8

26 Instrumente pentru chirurgia deschisă 5

27 Turn laparoscopic 8

28 Instrumente pentru chirurgia laparoscopică 2

29 Cheltuieli cu amortizarea

30 Masă de operație 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

31 Lampa 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

32 Mobilier medical 250 250 250 250 250


34 Troler cu medicamente 188 188 188 188 188


36 Injectomat 333 333 333 333 333

37 Ecograf 3.750 3.750 3.750 3.750 3.750

38 Electrocauter 4.375 4.375 4.375 4.375 4.375



41 Turn laparoscopic 8.750 8.750 8.750 8.750 8.750

42 Instrumente pentru chirurgia laparoscopică 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000


103

Estimarea cheltuielilor directe cu hrana - apendicectomii - scenariul realizării investiției







Estimarea cheltuielilor directe cu hrana - colecistectomii - scenariul realizării investiției







Estimarea cheltuielilor directe cu hrana - operații hernie - scenariul realizării investiției






4 Cheltuieli cu hrana - operații hernie 708 708 708 708 708

Estimarea cheltuielilor directe cu hrana - colectomii - scenariul realizării investiției (abord

laparoscopic) euro






Estimarea cheltuielilor directe cu hrana - rectotomii - scenariul realizării investiției (abord

laparoscopic) euro





4 Cheltuieli cu hrana - rectotomii 756 756 756 756 756

104

Estimarea cheltuielilor directe cu medicamentele - apendicectomii - scenariul realizării






4 Cheltuieli cu medicamentele - apendicectomii 2.295 2.295 2.295 2.295 2.295

Estimarea cheltuielilor directe cu medicamentele - colecistectomii - scenariul realizării







Estimarea cheltuielilor directe cu medicamentele - operații hernie - scenariul realizării







Estimarea cheltuielilor directe cu medicamentele - colectomii - scenariul realizării investiției







Estimarea cheltuielilor directe cu medicamentele - rectotomii - scenariul realizării investiției







105

Estimarea cheltuielilor directe cu materialele sanitare - apendicectomii - scenariul realizării






Estimarea cheltuielilor directe cu materialele sanitare - colecistectomii - scenariul realizării






Estimarea cheltuielilor directe cu materialele sanitare - operații hernie - scenariul realizării






Estimarea cheltuielilor directe cu materialele sanitare - colectomii - scenariul realizării






Estimarea cheltuielilor directe cu materialele sanitare - rectotomii - scenariul realizării






Estimarea cheltuielilor directe cu analizele de laborator - apendicectomii - scenariul realizării






106

Estimarea cheltuielilor directe cu analizele de laborator - colecistectomii - scenariul realizării






Estimarea cheltuielilor directe cu analizele de laborator - operații hernie - scenariul realizării






Estimarea cheltuielilor directe cu analizele de laborator - colectomii - scenariul realizării






Estimarea cheltuielilor directe cu analizele de laborator - rectotomii - scenariul realizării






Estimarea cheltuielilor directe cu alte investigații - apendicectomii - scenariul realizării


Nr.crt. Descriere An 1 An 2 An 3 An 4 An 5 1 Număr estimat de apendicectomii 51 51 51 51 51 2 Cheltuieli medii cu alte investigații 25 25 25 25 25 3 Cheltuieli cu alte investigații - apendicectomii 1.275 1.275 1.275 1.275 1.275

Estimarea cheltuielilor directe cu alte investigații - colecistectomii - scenariul realizării






107

Estimarea cheltuielilor directe cu alte investigații - operații hernie - scenariul realizării






Estimarea cheltuielilor directe cu alte investigații - colectomii - scenariul realizării investiției






Estimarea cheltuielilor directe cu alte investigații - rectotomii - scenariul realizării investiției






Estimarea cheltuielilor indirecte cu spitalizarea - apendicectomii - scenariul realizării







Estimarea cheltuielilor indirecte cu spitalizarea - colecistectomii - scenariul realizării







108

Estimarea cheltuielilor indirecte cu spitalizarea - operații hernie - scenariul realizării






4 Cheltuieli indirecte cu spitalizarea - operații hernie 944 944 944 944 944

Estimarea cheltuielilor indirecte cu spitalizarea - colectomii - scenariul realizării investiției






4 Cheltuieli indirecte cu spitalizarea - colectomii 850 850 850 850 850

Estimarea cheltuielilor indirecte cu spitalizarea - rectotomii - scenariul realizării investiției







Centralizatorul cheltuielilor operaționale - scenariul realizării investiției (abord laparoscopic)

euro


















109




















110

7.3.3.3. Bugetul operațional

Buget operațional - scenariul realizării investiției (abord laparoscopic) euro










































41 Rezultat operațional -23.109 -23.109 -23.109 -23.109 -23.109

111

7.3.3.4. Tabloul fluxurilor de numerar operaționale

Tabloul fluxurilor de numerar operaționale - scenariul realizării investiției (abord

laparoscopic) euro









8 Plăți cu contribuția asigurătorie pentru muncă 5.794 5.794 5.794 5.794 5.794

9 Plăți cu hrana - apendicectomii 230 230 230 230 230

10 Plăți cu hrana - colecistectomii 1.356 1.356 1.356 1.356 1.356

11 Plăți cu hrana - operații hernie 708 708 708 708 708

12 Plăți cu hrana - colectomii 638 638 638 638 638

13 Plăți cu hrana - rectotomii 756 756 756 756 756

14 Plăți cu hrana - apendicectomii 2.295 2.295 2.295 2.295 2.295

15 Plăți cu medicamentele - colecistectomii 18.984 18.984 18.984 18.984 18.984

16 Plăți cu medicamentele - operații hernie 6.136 6.136 6.136 6.136 6.136

17 Plăți cu medicamentele - colectomii 5.950 5.950 5.950 5.950 5.950

18 Plăți cu medicamentele - rectotomii 5.544 5.544 5.544 5.544 5.544

19 Plăți cu materialele sanitare - apendicectomii 1.785 1.785 1.785 1.785 1.785



22 Plăți cu materialele sanitare - colectomii 4.675 4.675 4.675 4.675 4.675

23 Plăți cu materialele sanitare - rectotomii 4.620 4.620 4.620 4.620 4.620

24 Plăți cu analizele de laborator - apendicectomii 1.377 1.377 1.377 1.377 1.377

25 Plăți cu analizele de laborator - colecistectomii 6.102 6.102 6.102 6.102 6.102

26 Plăți cu analizele de laborator - operații hernie 3.186 3.186 3.186 3.186 3.186

27 Plăți cu analizele de laborator - colectomii 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550

28 Plăți cu analizele de laborator - rectotomii 2.520 2.520 2.520 2.520 2.520

29 Plăți cu alte investigații - apendicectomii 1.275 1.275 1.275 1.275 1.275


31 Plăți cu alte investigații - operații hernie 2.950 2.950 2.950 2.950 2.950

32 Plăți cu alte investigații - colectomii 2.550 2.550 2.550 2.550 2.550

33 Plăți cu alte investigații - rectotomii 2.520 2.520 2.520 2.520 2.520

34 Plăți indirecte cu spitalizarea - apendicectomii 306 306 306 306 306

35 Plăți indirecte cu spitalizarea - colecistectomii 1.808 1.808 1.808 1.808 1.808

36 Plăți indirecte cu spitalizarea - operații hernie 944 944 944 944 944

37 Plăți indirecte cu spitalizarea - colectomii 850 850 850 850 850

38 Plăți indirecte cu spitalizarea - rectotomii 1.008 1.008 1.008 1.008 1.008


40 Flux de numerar net operațional 25.504 25.504 25.504 25.504 25.504

112

7.3.4. Fluxuri de numerar nete operaționale incrementale

Tabloul fluxurilor de numerar operaționale incrementale euro









8 Plăți cu contribuția asigurătorie pentru muncă 486 486 486 486 486

9 Plăți cu hrana - apendicectomii -77 -77 -77 -77 -77

10 Plăți cu hrana - colecistectomii -1.017 -1.017 -1.017 -1.017 -1.017

11 Plăți cu hrana - operații hernie -531 -531 -531 -531 -531

12 Plăți cu hrana - colectomii -255 -255 -255 -255 -255

13 Plăți cu hrana - rectotomii -252 -252 -252 -252 -252

14 Plăți cu hrana - apendicectomii -765 -765 -765 -765 -765

15 Plăți cu medicamentele - colecistectomii -14.238 -14.238 -14.238 -14.238 -14.238

16 Plăți cu medicamentele - operații hernie -4.602 -4.602 -4.602 -4.602 -4.602

17 Plăți cu medicamentele - colectomii -2.380 -2.380 -2.380 -2.380 -2.380

18 Plăți cu medicamentele - rectotomii -1.848 -1.848 -1.848 -1.848 -1.848

19 Plăți cu materialele sanitare - apendicectomii 510 510 510 510 510



22 Plăți cu materialele sanitare - colectomii 850 850 850 850 850

23 Plăți cu materialele sanitare - rectotomii 840 840 840 840 840

24 Plăți cu analizele de laborator - apendicectomii 0 0 0 0 0

25 Plăți cu analizele de laborator - colecistectomii 0 0 0 0 0

26 Plăți cu analizele de laborator - operații hernie 0 0 0 0 0

27 Plăți cu analizele de laborator - colectomii 0 0 0 0 0

28 Plăți cu analizele de laborator - rectotomii 0 0 0 0 0

29 Plăți cu alte investigații - apendicectomii 255 255 255 255 255


31 Plăți cu alte investigații - operații hernie 590 590 590 590 590

32 Plăți cu alte investigații - colectomii 425 425 425 425 425

33 Plăți cu alte investigații - rectotomii 420 420 420 420 420

34 Plăți indirecte cu spitalizarea - apendicectomii -102 -102 -102 -102 -102

35 Plăți indirecte cu spitalizarea - colecistectomii -1.356 -1.356 -1.356 -1.356 -1.356

36 Plăți indirecte cu spitalizarea - operații hernie -708 -708 -708 -708 -708

37 Plăți indirecte cu spitalizarea - colectomii -340 -340 -340 -340 -340

38 Plăți indirecte cu spitalizarea - rectotomii -336 -336 -336 -336 -336


40 Flux de numerar net operațional incremental 24.180 24.180 24.180 24.180 24.180

113

7.4. Evaluarea eficienței financiare a investiției

VALOAREA ACTUALIZATĂ NETĂ

euro


1 Investiție 100.000 30.000 30.000

2 Încasări operaționale 0 25.920 25.920 25.920 25.920 25.920

3 Plăți operaționale 0 1.740 1.740 1.740 1.740 1.740

4 Flux de numerar operațional net 0 24.180 24.180 24.180 24.180 24.180

5 Valoarea reziduală 41.250

6 Flux de numerar operațional net ajustat (FNONA) 0 24.180 24.180 24.180 24.180 65.430

7 Flux de numerar net ajustat (FNNA) -100.000 24.180 -5.820 24.180 -5.820 65.430


9 Factorul de actualizare 0,952 0,907 0,864 0,823 0,784 0,746

10 Flux de numerar net ajustat actualizat (FNNAA) -95.238 21.932 -5.027 19.893 -4.560 48.825

11 Valoarea actualizată netă -14.175

Valoarea reziduală a fost estimată la valoarea contabilă netă a componentelor investiției la

finalul perioadei de previziune explicită. A fost utilizată o rată de actualizare de 5%. Au fost

prevăzute investiții de înlocuire a instrumentarului laparoscopic la intervale de 2 ani. În

aceste condiții, valoarea actualizată netă este negativă. În consecință, din perspectiva

fezabilității financiare, investiția nu este recomandabilă. Performanța financiară scăzută

constituie însă un efect voit, având la bază tarifele reduse. Astfel, tarifele încasate pentru

serviciile chirurgicale acoperă costurile monetare (asigurând sustenabilitatea financiară), dar

nu permit obținerea unei rentabilități financiare acceptabile în domeniul privat. Spitalul

public nu are însă ca obiectiv maximizarea rentabilității financiare. Prin menținerea unor

tarife de decontare scăzute, efectele pozitive investiției sunt păstrate în comunitate (la bugetul

de stat sau la pacient).

RATA INTERNĂ DE RENTABILITATE

euro


1 Investiție 100.000 0 30.000 0 30.000 0





6 Flux de numerar net ajustat (FNNA) -100.000 24.180 -5.820 24.180 -5.820 65.430


Pe considerentele menționate anterior, rata internă de rentabilitate financiară este redusă,

neatingând valoarea ratei de actualizare. O rată internă de rentabilitate financiară inferioară

ratei de actualizare corespunde unei valori actualizate nete financiare negative. În cazul unui

spital privat, practicarea unor tarife mai ridicate ar putea aduce rata internă de rentabilitate

financiară în limitele acceptabile (peste 5%), cu reducerea implicită a beneficiilor sociale nete

(tarifele suplimentare sunt plătite din buzunarul pacientului). În cazul spitalului public,

nivelul redus al ratei interne de rentabilitate financiară (care nu recomandă investiția pe

criterii financiare) poate fi acceptat, cât timp sustenabilitatea financiară este asigurată, iar

nivelul ratei interne de rentabilitate economică atinge ținta stabilită.

114

INDICELE DE PROFITABILITATE

euro


1 Investiție 100.000 0 30.000 0 30.000 0








10 Flux de numerar operațional net actualizat (FNONa) 0 21.932 20.888 19.893 18.946 48.825

11 Investiție actualizată 95.238 0 25.915 0 23.506 0

12 Indicele de profitabilitate 0,90

RAPORTUL ÎNCASĂRI ACTUALIZATE / PLĂȚI ACTUALIZATE

euro


1 Investiție 100.000 0 30.000 0 30.000 0






9 Încasări operaționale ajustate actualizate 0 23.510 22.390 21.324 20.309 50.123

10 Plăți operaționale ajustate actualizate 0 1.578 1.503 1.431 1.363 1.298

16 Raportul încasări actualizate / plăți actualizate 19,19

PERIOADA DE RECUPERARE A INVESTIȚIEI

euro


1 Investiție 100.000


3 Plăți operaționale + investiții de înlocuire instrumentar 0 1.740 31.740 1.740 31.740 1.740

4 Flux de numerar net (FNN) 0 24.180 -5.820 24.180 -5.820 24.180

5 Investiția 100.000

6 Flux de numerar net cumulat 0 24.180 18.361 42.541 36.721 60.902

7 Perioada de recuperare a investiției din FNN 6,62 ani - - - - 2,62



10 Investiție actualizată 95.238

11 Flux de numerar net actualizat (FNNA) 0 21.932 -5.027 19.893 -4.560 18.044

12 Flux de numerar net actualizat cumulat 0 21.932 16.905 36.798 32.238 50.282

13 Perioada de recuperare a investiției din FNNA 7,49 ani - - - - 3,49

14 Flux de numerar net mediu (FNNM) 12180,3

15 Perioada de recuperare a investiției din FNNM 8,21 ani

16 Flux de numerar net actualizat mediu (FNNAM) 10.056

17 Perioada de recuperare a investiției din FNNAM 9,47 ani

115

7.5. Evaluarea eficienței socio-economice a investiției

VALOAREA ACTUALIZATĂ NETĂ ECONOMICĂ

euro


1 Investiție 100.000 30.000 30.000

2 Încasări operaționale - inclusiv beneficii sociale 0 274.080 274.080 274.080 274.080 274.080

3 Plăți operaționale - inclusiv costuri sociale 0 27.659 27.659 27.659 27.659 27.659




7 Flux de numerar net ajustat (FNNA) -100.000 246.421 216.421 246.421 216.421 287.671



10 Flux de numerar net ajustat actualizat (FNNAA) -94.340 219.313 181.711 195.188 161.722 202.796

11 Valoarea actualizată netă 866.391

Valoarea actualizată netă economică este pozitivă și consistentă, ceea ce recomandă investiția

pe criterii sociale. O astfel de investiție nu va fi promovată de un spital privat (care va viza

maximizarea rentabilității financiare).

RATA INTERNĂ DE RENTABILITATE ECONOMICĂ

euro


1 Investiție 100.000 0 30.000 0 30.000 0





6 Flux de numerar net ajustat (FNNA) -100.000 246.421 216.421 246.421 216.421 287.671


Rata internă de rentabilitate depăște nivelul ratei de actualizare, ceea ce asigură o valoare

actualizată netă economică pozitivă. Valoarea indicatorului recomandă realizarea investiției

atunci când promotorul este un spital public.

INDICELE DE PROFITABILITATE ECONOMIC

euro


1 Investiție 100.000 0 30.000 0 30.000 0








10 Flux de numerar operațional net actualizat (FNONa) 0 219.313 206.899 195.188 184.140 202.796

11 Investiție actualizată 94.340 0 25.189 0 22.418 0

12 Indicele de profitabilitate 7,10

116

RAPORTUL ÎNCASĂRI ACTUALIZATE / PLĂȚI ACTUALIZATE - cu includerea efectelor socio-economice

euro


1 Investiție 100.000 0 30.000 0 30.000 0






9 Încasări operaționale ajustate actualizate 0 243.930 230.123 217.097 204.808 222.295

10 Plăți operaționale ajustate actualizate 0 24.617 23.223 21.909 20.669 19.499

16 Raportul încasări actualizate / plăți actualizate 10,17

PERIOADA DE RECUPERARE A INVESTITIEI - cu includerea efectelor socio-economice

euro


1 Investiție 100.000


3 Plăți operaționale + investiții de înlocuire instrumentar + Cosuri sociale 0 27.659 57.659 27.659 57.659 27.659

4 Flux de numerar net (FNN) 0 246.421 216.421 246.421 216.421 246.421

5 Investiția 100.000

6 Flux de numerar net cumulat 0 246.421 462.841 709.262 925.682 1.172.103

7 Perioada de recuperare a investiției din FNN 0,41 ani 0,41 - - - -



10 Investiție actualizată 94.340

11 Flux de numerar net actualizat (FNNA) 0 219.313 181.711 195.188 161.722 173.717

12 Flux de numerar net actualizat cumulat 0 219.313 401.024 596.212 757.934 931.651

13 Perioada de recuperare a investiției din FNNA 0,43 ani 0,43 - - - -

14 Flux de numerar net mediu (FNNM) 234420,5

15 Perioada de recuperare a investiției din FNNM 0,43 ani

16 Flux de numerar net actualizat mediu (FNNAM) 186.330

17 Perioada de recuperare a investiției din FNNAM 0,51 ani

În analiza economică au fost luate în calcul efectele pozitive și negative ale investiției la nivel

de comunitate. Beneficiile sociale au fost evaluate pe seama disponibilității populației de a

plăti pentru intervențiile laparoscopice.

Beneficii sociale estimate euro


1 Număr total de intervenții chirurgicale laparoscopice 564 564 564 564 564

2 Valoarea socială netă a unei intervenții chirurgicale laparoscopice 440 440 440 440 440

3 Beneficii sociale 248.160 248.160 248.160 248.160 248.160

Decontarea tarifelor intervențiilor chirurgicale a fost tratată drept cost din perspectiva

bugetului de stat.

117

7.6. Analiza senzitivității și a riscurilor

În analiza de senzitivitate este simulată variația unitară a valorii unui factor, urmărindu-se

amplitudinea variațiilor indicatorilor de fezabilitate. Având în vedere că, în scenariul

nerealizării investiției, valoarea actualizată netă financiară a înregistrat valori negative, a fost

preferată utilizarea ratei interne de rentabilitate financiare în scopul evaluării senzitivității

fezabilității financiare.

În scenariul realizării investiției, capacitatea tehnică de prestare a serviciilor chirurgiale scade

în baza sporirii duratelor intervențiilor. În vederea acoperirii aceluiași număr de pacienți, a

fost avută în vedere creșterea gradului de utilizare a capacității (de la 80% în scenariul

nerealizării investiției la 90% în scenariul realizării acesteia). Creșterea gradului de utilizare a

capacității pune presiune asupra resurselor umane, motiv pentru care a fost prevăzută

suplimentarea personalului. Riscurile de nerealizare a gradului de utilizare programat sunt

apreciate a fi ridicate.

Reducerea cu 1% a gradului de utilizare a capacității


1 Durată medie apendicectomie (h) 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2


3 Durată medie operație hernie (h) 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1

4 Durată medie colectomie (h) 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5

5 Durată medie rectotomie (h) 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5


















O abatere a gradului de utilizare a capacităților de la 90% la 89% induce o diminuare a ratei

interne de rentabilitate financiare de - 648%. Impactul variației unitare a gradului de utilizare

a capacităților asupra fezabilității financiare a investiției este major, iar probabilitatea de

materializarea a riscului este ridicată. În timp ce realizarea de excedente financiare nu

reprezintă o prioritate, o variație negativă de amplitudine superioară a gradului de utilizare a

capacităților poate duce la incapacitatea de acoperire a plăților, sustenabilitatea financiară

fiind astfel compromisă.

118

Variația cu - 1% a gradului de utilizare a capacităților de prestare

Nr.crt. Descriere Valori

1 Rata internă de rentabilitate financiară - scenariul de bază 0,56%

2 Rata internă de rentabilitate financiară - recalculată -3,08%

3 Variația relativă a ratei interne de rentabilitate financiară -648,0%

4 Valoarea actualizată netă economică - scenariul de bază 866.391

5 Valoarea actualizată netă economică - reacalculată 860.104

6 Variația relativă a valorii actualizate nete economice -0,7%

Senzitivitatea valorii actualizate nete economice în raport cu variația gradului de utilizare a

capacității este redusă, iar plaja de variație a acesteia până la limita inferioară acceptată este

mare.

În continuare, a fost testată senzitivitatea indicatorilor de fezabilitate în raport cu variația

nivelului salarial. Conform planificării financiare realizate, cheltuielile cu salariile brute

constituie cele mai importante cheltuieli directe. Având în vedere suplimentarea personalului

în scenariul realizării investiției, operaționalizarea investiției duce la o sporire a cheltuielilor

de personal. O variație a nivelului salarial va afecta organizația în ambele scenarii, dar,

datorită diferenței de structură a personalului, v genera un impact incremental.

Sporirea cu 1% a cheltuielilor directe cu salariile brute - scenariul realizării investiției (abord

laparoscopic) euro


1 Volum de personal











12 Medic chirurg 3.636 3.636 3.636 3.636 3.636






18 Brancardier 818 818 818 818 818

19 Infirmieră 818 818 818 818 818





119

Având în vedere evoluția nivelului salarial în perioadele precedente, se apreciază că riscul de

variație a salariilor brute pe parcursul perioadei de previziune este unul ridicat. O creștere cu

1% a salariilor brute determină o reducere relativă a ratei interne de rentabilitate financiară de

616,1%.

Variația cu 1% a nivelului slariilor brute








Senzitivitatea valorii actualizate nete economice în raport cu variația nivelului salarial este

redusă (o sporire cu 1% a salariilor brute duce la o reducere cu 1,2% a VANE).

Variația cu - 1% a tarifului pe caz ponderat



2 Rata internă de rentabilitate financiară - recalculată 0,22%




6 Variația relativă a valorii actualizate nete economice 0,0%

Variația tarifului pe caz ponderat afectează diferit organizația în cele 2 scenarii de planificare

financiară, în condițiile în care au fost avuți în vedere indici de complexitate a cazurilor

diferiți (superiori în cazul intervențiilor laparoscopice). Reducerea tarifului pe caz ponderat

induce astfel o reducere a fluxului de numerar net operațional incremental, cu impact de

reducere a valorilor indicatorilor financiari (rata internă de rentabilitate financiară se reduce

cu 60,2%).

În analiza economică, reducerea veniturilor organizaației a fost tratată drept o econoomie

pentru bugetul de stat (veniturilor organizației reprezentând plăți din bugetul de stat, efectuate

prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate). În aceste condiții, o astfel de reducere a

veniturilor organizației se transpune într-o sporirea a beneficiilor sociale, impactul asupra

indicatorilor economici fiind nul.

Variația cu o zi a duratei de spitalizare




3 Variația relativă a ratei interne de rentabilitate financiară -2.679,4%




120

O ipoteză importantă a planificării financiare a fost aceea a reducerii duratelor de spitalizare

în cazul efectuării intervențiilor chirurgicale prin abord laparoscopic. Reducerea duratelor de

spitalizare constituie o bază pentru reducerea cheltuielilor de spitalizare.

O creștere a duratelor medii de spitalizare aferente intervențiilor laparoscopice cu 1 zi în

raport cu planificarea duce la o reducere a economiilor realizate, cu impact de reducere a ratei

interne de rentabilitate financiară cu -2.679,4%.Valoarea actualizată netă economică se

reduce cu 5,1%. Se constată astfel o senzitivitate ridicată a indicatorilor de fezabilitate

financiară, respectiv o senzitivitate medie a indicatorilor de fezabilitate economică în raport

cu acest risc.

Obs.: impactul social al investiției a fost măsurat în primul rând prin disponibilitatea

populației de a plăti pentru servicii chirurgicale laparoscopice. Prețul pe care un pacient este

dispus să îl plătească este influențat inclusiv de durata de spitalizare. Astfel, o creștere a

duratei de spitalizare va duce și la o reducere a satisfacției pacientului (reducere

necuantificată).

Variația cu 1% a cheltuielilor cu medicamentele



2 Rata internă de rentabilitate financiară - recalculată 0,05%





O sporire cu 1% a cheltuielilor medii zilnice cu medicamentele în scenariul implementării

investiței și realizării intervențiilor chirurgicale prin abord laparoscopic duce la reducerea

ratei interne de rentabilitate financiară cu 90,4%, respectiv la o reducere a valorii actualizate

nete economice cu -0,2%. A fost avută în vedere o sporire a cheltuielilor medii zilnice cu

medicamentele în baza sporirii cantităților administrate (o sporire a cheltuielilor în baza

creșterii prețuri ar afecta organizația în ambele scenarii de planificare).

Simulări similare pot fi efectuate pentru fiecare factor avut în vedere în elaborarea planificării

financiare. În general însă, în cazul unei unități spitalicești publice, tarifele la care deconturile

sunt realizate sunt programate pentrua acoperi plățile, fără asigurarea unor marje consistente.

În aceste condiții, indicatorii de fezabilitate financiară a investițiilor prezintă valori reduse.

Senzitivitatea acestor indicatori este ridicată în raport cu un număr mare de factori tocmai

datorită marjelor mici planificate în scenariile de bază. În aceste condiții, o variație

nefavorabilă a unui factor prezintă potențial ridicat de a genera probleme de sustenabilitate

financiară a activității.

Dimpotrivă, tarifele reduse la care decontările sunt realizate asigură menținerea beneficiilor

în sfera socială (în primul rând la nivel de pacient). Pe aceste considerente, indicatorii de

fezabilitate economică prezintă frecvent valori semnificativ mai ridicate comparativ cu

indicatorii financiari.

121

BIBLIOGRAFIE

Cărți:

1. Arrow K. – Uncertainty and the welfare economics of medical care, The American

Economic Review, Vol. LIII, Nr. 5, Decembrie 1963

2. Boardman, A.E. et al. - Analiza cost-beneficiu: concepte şi practică, Ediția a 2-a,

Editura ARC, București, 2004

3. Bonnet, Fr. - Management de l'administration, Paris, De Boeck Université, 1993

4. Becker, G. – Human capital, University of Chicago Press, Chicago, 1964

5. Brent, R.J. - Applied cost-benefit analysis, Second Edition, Edward Elgar Publishing,

Cheltenham, 2006

6. Drucker, P. – Eficienţa factorului decizional, Bucureşti, Ed.Destin, 2001

7. Drummond, M., O’Brien, B., Stoddart, G., Torrance, G. - Methods for theEconomic

Evaluation of Health CareProgrammes. 2nd edition, Oxford Medical Publication:

Oxford, 1997

8. Drummond, M., Stoddart, G., Torrance, G. – Methods for the economic evaluation of

health care programmes, Oxford University Press, Oxford, 1990

9. Drummond, M., Torrance, G., O’Brien, B., Stoddart, G. - Methods for Economic

Evaluation of Healthcare Programmes (3rd Ed), Oxford University Press, 2005

10. Dupuit, J. - On the measurement of the utility of the public works, Annales des Pontes

et Chausses (1844) 2sd series, republicate în 1968 în limba engleză în lucrarea

Transports, Selected Readings de Ed. Harmondsworth, Penguin Books

11. Eckstein, O. - Water Resource Development: The Economics of Project Evaluation.

Cambridge,Mass.: Harvard University Press, 1958

12. Fein, R. - Economics of mental illness, New York: Basic Books; Joint Commission on

Mental Illness and Health, monograph series No. 2., 1958

13. Folmer, D.H., Gabel, H.L. - Principles of Environmental and Resource Economics: A

Guide for Students and Decision Makers, 2nd Edition, Ed. Edward Elgar, Anglia,

2000

14. Fuchs, V. R. – The Health Economy, Cambridge, Ma. – London, UK: Harvard

University Press, 1986

15. Henley, N, Spash, C. - Cost-Benefit Analysis and the environment, Edward Elgar

Publishing Ltd., Gower House Aldershot, UK, 1993

16. Pareto, V. - Manuel d’Economie Politique. 2-e ed. Paris: Girard, 1927

17. Pearce, D.W., Atkinson, G., Mourato, S. – Analyse couts – bénéfices et

environnement. Développements récents, Editions OCDE, Paris, 2006

18. Petty, W. - Political arithmetic, or a discourse concerning the extent and value of

lands, people, buildings, etc. London, Robert Clavel; 1699

19. Phillips, R., Freeman, R.E. - Stakeholder Theory and Organizational Ethics, Berrett-

Koehler Publishers, San Francisco, California, 2003

20. Randall, A. - Resource Economics.An Economic approach to Natural Resources and

Environmental Policy, John Willey and Sons Ltd., UK, 1987

21. Ruben, P. M. - International Public Finance – A New Perspective on Global

Relations, Oxford University Press, 1992

22. Santerre, R., Neun, S. – Health Economics. Theory, insights and industry studies, 5th

Edition, Ed. South Western Cengage Learning, 2010

23. Sugden, R., Wiliams, A. - Cost Benefit Analysis, Oxford University Press, Oxford,

1978

122

24. Văcărel, I. (coordonator) - Finanţe Publice, Ediţia a IV-a, Editura Didactică şi

Pedagogică, Bucureşti, 2004

25. Vulcu, L. - Economia sănătăţii. Sănătatea este un bun economic, Editura Universităţii

„Lucian Blaga”, Sibiu, 2006

26. Weisbrod, B. - Economics of public health, Philadelphia, University of Pennsylvania

Press, 1961

27. Witter S., Ensor T., Jowett M., Thompson R. – Health Economics for Developing

Countries, Macmillan, London and Oxford, 2000

28. Zaman, Gh., Geamănu, Marinela –Eficiența economică, Ed. Fundației România de

Mâine, București, 2006

29. Zanoschi, Georgeta – Sănătate publică şi management sanitar, Ed. Dan, Iaşi, 2003

30. Zerbe, R.O., Bellas, A.S. – A primer for Benefit – Cost Analysis, Edward Elgar

Publishing Limited, 2006

Articole, studii din reviste de specialitate:

31. Azimi, N.A., Welch, H.G. - The effectiveness of cost-effectiveness analysis in

containing costs, J Gen Intern Med, 13, 1998

32. Basskin, L. - Using cost-minimization analysis to select from equally effective

alternatives. Formulary 33(12), 1998

33. Bowman, M.J. – The human investment revolution in economic thought, Sociology of

Education, 39 (2), 1966

34. Bradley, C.J., French, M.T., Rachal, J.V. - Financing and cost of standard and

enhanced methadone treatment, Journalof Substance Abuse Treatment, nr. 11, 1994

35. Brown, Melissa, Brown, G.C. - Cost-UtilityAnalysis: The Foundation of Value-Based

Medicine. Evidence-Based Eye Care 4:2, 114, 2003

36. Chavas, J.P., Bishop, R.C., Segerson, Kathleen – Ex-ante consumer welfare

evaluation in cost-benefit analysis, Journal of Environmental Economics and

Management, Volume 13, Issue 3, 1986

37. Conley, R.W., Conwell, M., Arrill, M.B. - An approach to measuring the cost of

mental illness, Am J Psychiatry, 124, 1967

38. Cornescu V, Ianole Rodica, Oprea Denise - An overview of the Romanian health

economics, The International Conference on Economics and Administration, Faculty

of Administration and Business, University of Bucharest, Romania, 14-15th

November 2009

39. Cunningham, Sarah – An introduction to economic evaluation of healthcare, Current

products and practice, JO Vol 28, Nr. 3, 2001

40. Dawson, R.F.F. - Cost of road accidents in Great Britain, London: Ministry of

Transport; Road Research Laboratory Report LR 79, 1967

41. Dublin, L.I., Whitney, B.J. - On the cost of tuberculosis, J Am Stat Soc, 17, 1920

42. Evans, J., Lipp, A. - Health economics: what value to the theatre practitioner?, The

Journal of Perioperative Practice; Mar 2009; 19, 3; ProQuest Central

43. Harrison, S. - Cost-benefit analysis in forestry research, Leyte State University,

ViSCA, Baybay, 2000

44. Hicks, J.R. – Foundations of welfare economics, Economic Journal, vol. 49, 1939

45. Hicks, J.R. - The four consumer‘s surpluses, Review of Economic Studies, vol. 1,

1943

46. Holtman, A.G. - Estimating the demand for public heath services: the alcoholism

case. Public Finance;19, 1964

123

47. Kaldor, N. – Welfare propositions of economics and interpersonal comparisons of

utility, Economic Journal, vol. 49, 1939

48. Lévęque, F. - La reglementation des externalités, Centre d'économie industrielle,

Paris, 2000

49. Liberman, U. A., Weiss, S. R., Broll, J., Minne, H. W., Quan, H., Bell, N. H.,

Rodriguez-Portales, J., Downs, R. W., JR., Dequeker, J. & Favus, M. - Effect of oral

alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in

postmenopausal osteoporosis. The Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment

Study Group. N Engl J Med, 333, 1437-43, 1995.

50. Malzburg, B. - Mental illness and the economic value of a man. Mental Hygiene, 10,

1950

51. Marchand, Ch. - Économie des interventions de l’Etat, P.U.F., Paris, 1999

52. Moșteanu, Tatiana, Iacob, Mihaela – Teorii și abordări privind scopul și principiile

analizei cost-beneficiu, Conferința internațională Politici financiare și monetare în

Uniunea Europeană

53. Munteanu, V., Pantea, M., Pelin, A., Gligor, Delia - Methodological approaches in

realizing and applying cost-benefit analysis for the investment projects, Revista

Facultăţii de Ştiinţe Economice, Secţiunea: ECONOMY AND BUSINESS

ADMINISTRATION, Universitatea din Oradea, Tom XVIII, Volumul II, 2009

54. Newby, D., Hill, S. - Use of pharmacoeconomics in prescribing research. Part 2:

cost-minimization analysis—when are two therapies equal?, J Clin Pharm Ther, nr.

2288, 2003

55. Reynolds, D.J. - The cost of road accidents, J R Stat Soc, 119 (Pt 4), 1956

56. Rice, Dorothy - Estimating the Cost of Illness, American Journal of Public Health, 57,

1967

57. Robinson, R. - Economic evaluation and health care. What does it mean? BMJ, 307,

670-3, 1993

58. Sassi, F., Archard, L., Le Grand, J. – Equity and the economic evaluation of

healthcare, Health Technology Assessment, Vol. 5: No. 3, 2001

59. Schultz, T.W. – Investment in human capital, American Economic Review, 51 (1),

1961

60. Sen, A. - The Discipline of Cost-Benefit Analysis, The Journal of Legal Studies,

University of Chicago Press, vol. 29(2), 2000

61. Shiell, A., Donaldson, C., Mitton, C., Currie, G. – Health economic evaluation, J

Epidemiol Community Health 2002

62. Stason, W.B, Weinstein, M.C. - Allocation of resources to manage hypertension . N

Engl J Med 296:732–739, 1977

63. Sunstein, C.R. - Willingness To Pay vs. Welfare, Harvard Law& Policy Review, Vol.

1, 2007

Rapoarte (surse internet):

64. Banacu, C.S. - Sinergetica sistemelor tehnico-economice de eco-management si

capital intelectual- Capitolul 6 - Metode economice de cuantificare a impactului de

mediu pentru proiectele de investiţii, sursă în format digital:

http://www.ase.ro/biblioteca/pagina2.asp?id=cap6

65. Goldenberg-Vaida, Victoria – Manual analiza cost – eficacitate, 2012, disponibil la

adresa www.fonduri-ue.ro/res/filepicker.../18_Cost_Eficacitate.pdf

http://www.ase.ro/biblioteca/pagina2.asp?id=cap6

http://www.fonduri-ue.ro/res/filepicker.../18_Cost_Eficacitate.pdf

124

66. Ministerul Finanțelor Publice – Evaluarea – componentă esențială în procesul

european de formulare și implementare a intervențiilor publice, 2004 -

http://www.mfinante.ro/manuale.html?pagina=evaluare

67. Meunier, Valérie, Mardsen, E. - L’Analyse coût-bénéfices. Guide méthodologique,

Number 2009-06 of the Cahiers de la Sécurité Industrielle, Institute for an Industrial

Safety Culture, Toulouse, Franța, 2009, disponibil la: http: //www.icsi-

eu.org/francais/dev_cs/cahiers/

68. Tavistock Institute et al.,The Evaluation of Socio-Economic Development: The

GUIDE, 2003

69. US Federal Inter-Agency River Basin Committee Subcommittee on Benefits and

Costs - Proposed Practices For Economic Analysis Of River Basin Projects (Green

Book), US Government Printing Office, Washington, DC, 1950

70. World Health Organization – Health promotion glossary, WHO/HPR/HEP/98.1, 1998

71. World Health Organization - Introduction to Drug Utilization Research, WHO

Library Cataloguing-in-Publication Data, Norvegia, 2003

72. World Health Organization - Workbook 8 · Economic Evaluations, WHO/MSD/MSB

00.2i, 2000

73. ***Practical Cost-Benefit Analysis for Financial Regulators, version 1.1., Financial

Services Authority, Central Policy, sursa digitala:

http://www.fsa.gov.uk/pubs/foi/cba.pdf

74. ***The Fifth EC Environmental Action Programme,

http://ec.europa.eu/environment/actionpr.htm

75. ***Lucrare clarificatoare nr. 7 - Recomandări privind externalităţile ce trebuie

considerate în cadrul analizei cost-beneficiu a proiectelor finanţate din FEDR şi FC,

Ianuarie 2012, document disponibil la: http://www.evaluare-

structurale.ro/images/stories/Documente/ACB/Lucrari/lc7_%20externalitati_opt.pdf

http://www.fsa.gov.uk/pubs/foi/cba.pdf

http://ec.europa.eu/environment/actionpr.htm

http://www.evaluare-structurale.ro/images/stories/Documente/ACB/Lucrari/lc7_%20externalitati_opt.pdf

http://www.evaluare-structurale.ro/images/stories/Documente/ACB/Lucrari/lc7_%20externalitati_opt.pdf

ANALIZACOST-BENEFICIUÎNDOMENIULCHIRURGIEI ... · ginecologică (sarcini extrauterine, chist...

Documents

Transcript of ANALIZACOST-BENEFICIUÎNDOMENIULCHIRURGIEI ... · ginecologică (sarcini extrauterine, chist...