Análisis sobre la laxitud ligamentosa en función de los...
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Anlisis sobre la laxitud
ligamentosa en funcin de los
niveles de relaxina, la inestabilidad
de tobillo que se deriva y su
tratamiento en consulta podolgica
Trabajo de Fin de Grado
Cdigo de asignatura: 360416
Grado en Podologa
Curso 2013-2014
Autor: Josep Farradellas Guitart
Tutora: Laura Planas Ortega
Fecha de presentacin: 12 de Junio del 2014
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ndice
1. Resumen 1
2. Introduccin 2
2.1. Qu es la relaxina? 2
2.2. Accin hormonal 3
2.3. Sntesis y secrecin hormonal 4
2.4. Regulacin de la sntesis hormonal 5
2.5. Accin de la relaxina sobre el organismo y la laxitud
ligamentosa 6
2.6. Recordatorio anatmico del tobillo 7
2.6.1. Difisis y extremo distal de la tibia 8
2.6.2. Difisis y extremo distal del peron 9
2.6.3. Membrana intersea 10
2.6.4. Astrgalo 11
2.6.5. Calcneo 14
2.6.6. Estructuras ligamentosas de importancia en el tobillo 14
2.6.6.1. Compartimento colateral medial 15
2.6.6.2. Compartimento colateral lateral 16
2.6.7. Articulacin subtalar 18
2.6.8. Articulacin astragalocalcaneonavicular 18
3. Objetivos e hiptesis 22
4. Materiales y mtodos 23
5. Resultados 25
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5.1. Sntesis y receptores de relaxina 25
5.2. Alteracin en la rigidez ligamentosa 26
5.3. Incidencia de lesin por hiperlaxitud ligamentosa inducida
por aumento de los niveles de relaxina 28
5.4. Inestabilidad de tobillo 29
5.4.1. Diagnstico de la inestabilidad de tobillo lateral y
anterior 30
5.4.2. Funcin de los complejos ligamentosos 32
5.4.3. Diagnstico de la inestabilidad medial de tobillo 33
5.4.4. Escala FADI 34
5.4.5. Alteraciones dinmicas de la marcha producidas por
inestabilidad de tobillo 35
6. Conclusiones 40
7. Discusin 46
8. Agradecimientos 48
9. Bibliografa 50
10. Anexo 54
10.1. Escala FADI 54
10.2. Escala FADI - sports module 55
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ndice de Figuras
Fig. 2.5.1 Modelo de funcionamiento de las vas renoprotectoras
activadas por la relaxina 6
Fig. 2.6.1 Articulacin del tobillo. Vista anterior con flexin plantar
del pie 7
Fig. 2.6.1.1 Tibia y peron. Seccin transversal a travs de la difisis 9
Fig 2.6.1.2 Tibia y peron. Vista posteromedial de los extremos
distales 9
Fig. 2.6.3.1 Membaran intersea. Vista anterior 10
Fig. 2.6.3.2 Membrana intersea. Vista posterolateral 10
Fig. 2.6.4.1 Astrgalo. Vista medial 11
Fig. 2.6.4.2 Astrgalo. Vista lateral 12
Fig. 2.6.4.3 Articulacin del tobillo. Esquema de la articulacin 13
Fig. 2.6.4.4 Articulacin del tobillo. Vista superior del astrgalo que
forma la superficie articular 13
Fig. 2.6.6.1.1 Ligamento medial de la articulacin del tobillo 16
Fig. 2.6.6.2.1 Ligamento lateral de la articulacin del tobillo.Vista lateral 17
Fig. 2.6.6.2.2 Ligamento lateral del tobillo.Vista posterior 17
Fig. 2.6.7.1 Ligamento Astrgalocalcneo. Vista lateral 18
Fig. 2.6.8.1 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Vista medial
del pie derecho. 19
Fig. 2.6.8.2 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Ligamentos,
vista medial, pie derecho 19
Fig. 2.6.8.3 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Ligamentos,
vista lateral pie izquierdo 20
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Fig. 2.6.8.4 Articulacin astragalocalcaneonavicular. . Vista
superior, pie izquierdo, astrgalo extirpado 20
Fig. 5.1.1 Tincin de receptor RXFP1 en fibroblastos del ligamento
VOL 25
Fig. 5.2.1 Asociaciones bivariadas entre los niveles de relaxina
en el serum y la rigidez del tendn rotuliano y el
gastrocnemio medial 27
Fig. 5.4.1.1 a. Radiografa mostrando las medidas realizadas para
calcular el cajn anterior. Medicin del cajn anterior del
astrgalo.b. Dibujo mostrando las medidas a realizar para
medir el cajn anterior del astrgalo 31
Fig. 5.4.1.2 c. Radiografa mostrando las medidas realizadas
para calcular el ngulo de inclinacin lateral del
astrgalo.d. Dibujo mostrando las medidas a realizar
para medir el ngulo de inclinacin lateral del astrgalo 31
Fig. 5.4.2.1 Punto de unin ligamentosa entre las hebras
superficiales del ligamento deltoideo y el
complejo ligamentoso tibiospring 32
Fig 5.4.3.1 a. visin frontal de una paciente de 39 aos con
inestabilidad mecnica de tobillo 33
Fig 5.4.5.1 Marcadores locales situados acorde al modelo de pie
de Ghent 36
Fig 7.1 Paradigma de las insuficiencias mecnicas y
funcionales que contribuyen a la lesin en tobillos
crnicamente inestables 48
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ndice de Tablas
Tabla 5.2.1 Propiedades mecnicas del gastrocnemio medial
y tendn rotuliano 27
Tabla 5.2.2 Seccin transversa del rea de los tendones
de gastrocnemio medial y tendn rotuliano i niveles
de relaxina en el serum a lo largo del ciclo menstrual 27
Tabla 5.3.1 Concentracin de relaxina en sangre de los
46 participantes en relacin a las lesiones de ligamento
cruzado anterior. 29
Tabla 5.4.5.1 Media grupal para variables demogrficas. 35
Tabla 5.4.5.2 Kinemtica entre la comparacin de grupos
entendiendo el pie como un conjunto rgido durante la carrera 37
Tabla 5.4.5.3 Kinemtica entre la comparacin de grupos de la
relacin entre el retropi y la pierna. 37
Tabla 5.4.5.4 Kinemtica entre la comparacin de grupos en
el mediopi durante la deambulacin. 38
Tabla 5.4.5.5 Kinemtica entre la comparacin de grupos en
el mediopi durante la carrera. 38
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1. Resumen
De bien es sabido que en consulta frecuentemente nos encontramos con
mujeres embarazadas, en perodo menstrual o post-menopusicas que
presentan un pseudo pie plano por hiperlaxitud ligamentosa. El trabajo parte de
la hiptesis de que los niveles de la hormona relaxina aumentan en
determinados perodos de los pacientes citados anteriormente y provoca un
aumento de laxitud ligamentosa que desencadena en una inestabilidad de
tobillo. Tras realizar una bsqueda bibliogrfica se ha observado que los
niveles de relaxina alcanzan los niveles ms elevados a les 20-23 das despus
de la menstruacin, durante el embarazo y en la menopausia provocando una
disminucin de la rigidez de estructuras en funcin de los receptores presentes
en ellas. La hiptesis no se confirma ya que no existen estudios que relacionen
el tobillo con la relaxina pero tampoco desmentir ya que s existen datos sobre
la relacin entre el aumento de dicha hormona y la prdida de rigidez de
estructuras como el tendn rotuliano.
Palabras clave: tobillo, inestabilidad, relaxina, hiperlaxitud, ligamentos, CAI.
Abstract
Is well known that we often have to deal with pregnant women, post-
menopausal or menstrual period patients in our daily clinics who develop a
pseudo flat foot for ligamentous laxity. We start from the hypothetical idea that
the levels of the relaxin hormone increases during certain periods of time and
that, leads to an increased ligamentous laxity that triggers an instability of the
ankle. After a thorough literature searching, we have noticed that relaxin
hormone reaches its highest levels at 20-23 days after menstruation, during
pregnancy and during menopause, causing a decrease in the stiffness of
structures depending on the receptors of this area. Although we can not confirm
the hypothesis about the relaxine hormone because there are not enough
studies linking the ankle with it, we can neither disprove it. We found also some
data talking about the relationship between the increase of the hormone and the
loss of stifness of structures such as the patellar tendon.
Key words: ankle, instability, relaxin, hyperlaxity, ligaments, CAI.
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2. Introduccin
Este trabajo tiene la intencin de arrojar un poco de luz sobre la posible
relacin que existe entre la relaxina y la inestabilidad de tobillo. En consulta
podolgica en numerosas ocasiones nos encontramos con sndromes de
compresin de la cpsula articular del tobillo, distensiones ligamentosas,
compresiones nerviosas, etc. en mujeres post-menopusicas o embarazadas
que se relacionan con alteracin de los niveles normales hormonales. En los
ltimos aos mucho se ha hablado sobre la relaxina y su papel en las
estructuras blandas pero no se determina como afecta a nivel podolgico y en
la dinmica.
2.1. Qu es la relaxina?
La relaxina es un pptido perteneciente a la superfamilia de las hormonas
insulina-relaxina que fue descubierta en los aos 20 por Hisaw et al. , en
concreto en el ao 1929. Este grupo de investigadores descubrieron que haba
una sustancia en el suero de las cerdas de guinea embarazadas y en las
conejas que induca una relajacin en sus ligamentos pelvianos. La sustancia
fue extrada finalmente del cuerpo amarillo de las cerdas y de la placenta de las
conejas y se le dio el nombre de relaxina.
En las dcadas siguientes al descubrimiento se hall que el pptido tena
destacables efectos sobre el tracto reproductivo de los mamferos y gracias a
los ltimos avances tecnolgicos (aislamiento y purificacin de protenas,
tecnologa recombinante de protenas y secuenciacin del genoma) se han
demostrado otros efectos de este pptido en todo el cuerpo.
La relaxina es una hormona polipeptdica que se produce en el cuerpo amarillo,
tero, placenta y glndulas mamarias en las mujeres, en la prstata en los
hombres y en los riones, cerebro y arterias en ambos sexos. Durante el
embarazo relaja la snfisis del pubis y otras articulaciones plvicas, adems de
suavizar y dilatar el crvix uterino. Por tanto, facilita el parto. Tambin inhibe las
contracciones uterinas y es probable que participe en el desarrollo de las
glndulas mamarias. En las mujeres no embarazadas, la relaxina se encuentra
en el cuerpo amarillo y en el endometrio durante la fase secretora del ciclo
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menstrual, pero no en la proliferativa. En los varones, se encuentra en el fluido
seminal, donde puede ayudar a mantener la movilidad espermtica y facilita la
penetracin espermtica en el vulo.
En los humanos, la familia peptdica de la relaxina consiste en la relaxina-1
(H1), relaxina-2 (H2), relaxin-3 (H3), y los pptidos similares a la relaxina
INSL3, INSL4, INSL5 e INSL6. En los primates la relaxina ms presente es la
H2, a diferencia del resto de no primates donde encontramos la H1 con mayor
presencia. En cuanto a los receptores, encontramos 4 tipos de receptores para
la familia peptdica de la relaxina (RXFPs): RXFP1 (tambin llamado LGR7),
RXFP2 (tambin llamado LGR8), RXFP3 (tambin llamado GPCR135) y
RXFP4 (tambin llamado GPC142). En los humanos el receptor con mayor
presencia en el organismo es el RXFP1, hallado en distintos sitios del cuerpo:
arterias, cerebro, riones, corazn, sistema reproductivo de varn y hembra y,
por lo que ms nos interesa en nuestro trabajo, en ligamentos.
La identificacin y caracterizacin de los receptores de la familia peptdica de la
relaxina no fue posible hasta que la secuenciacin del genoma identific una
familia de leuquinas que contenan repetidas secuencias de guanina para la
unin de la relaxina a complejos de G-protenas de unin.
2.2. Accin hormonal
Las hormonas ejercen sus funciones biolgicas a concentraciones muy
pequeas (10-6 a 10-12M), actuando como catalizadores de reacciones
prexistentes. Algunas hormonas actan slo sobre un tipo celular, mientras que
otras lo hacen sobre distintos tipos celulares siempre que stos dispongan de
receptores especficos para dicha hormona.
El control de la secrecin hormonal se realiza a travs de sistemas cerrados
mediante circuitos de retroalimentacin. Cada circuito funciona encadenado a
otro u otros, de manera que los cambios en uno de ellos determinan
modificaciones en los dems. En funcin de sus caractersticas qumicas, es
factible distinguir tres tipos fundamentales de molculas con accin hormonal.
Las primeras en descubrirse, las aminas, son derivadas de aminocidos, al
igual que las hormonas tiroideas. El segundo grupo est compuesto por
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protenas y pptidos. En algunos casos, una protena progenitora nica origina
varias hormonas de tamaos y acciones diversas y, en otros, secuencias de
aminocidos comunes dan lugar a hormonas con acciones distintas, sugiriendo
orgenes filogenticos comunes. En cuanto a los pptidos con funcin
hormonal, cada vez se conocen ms, de distintos orgenes y tamaos.
2.3. Sntesis y secrecin hormonal
El concepto de rgano endocrino como lugar nico de formacin de hormonas
no es exacto, ya que existen numerosos tejidos capaces de sintetizarlas, las
glndulas endocrinas disponen en mayor medida de la maquinaria para su
biosntesis, transformacin y liberacin. Como regla general, las hormonas
procedentes de glndulas determinadas o de sistemas de clulas ms o menos
dispersos por el organismo se sintetizan y renuevan de manera continua.
Adems, es factible distinguir dos tipos principales de biosntesis. En nuestro
caso nos centraremos en las hormonas polipeptdicas, grupo al que pertenece
la hormona relaxina:
Hormonas polipeptdicas y aminas: en un inici, el ARN mensajero especfico
de la hormona polipeptdica se une a un ribosoma libre, y esta unin determina
el comienzo de la traduccin en un codn inicial adenina-uracilo-guanina. La
secuencia aminoacdica inicial de la protena naciente, denominada pptido
seal, se une a una ribunocleoprotena citoslica, denominada de la partcula
de reconocimiento de la seal que, a su vez, se une a una protena en la
membrana del retculo endoplasmtico. La protena naciente pasa por extrusin
a travs de la membrana reticular a la luz, con el pptido seal por delante,
constituyendo la prehormona. Su semivida es muy corta, ya que ste se separa
por la accin de una enzima de tipo tripsina, presente en el propio retculo
endoplasmtico.
En muchos casos y antes de producirse la secrecin, hay modificaciones de la
hormona, como es la adicin de azcares en el caso de las glucoprotenas.
Cuando, una vez se ha separado el pptido seal, quedan todava aminocidos
en exceso, la molcula recibe el nombre de prehormona y es preciso que se
libere de la cadena peptdica adicional para dar lugar a la homona madura. En
unos casos la molcula prohormonal es un pptido lineal, que permite el
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establecimiento de, por ejemplo, puentes disulfuro antes de liberar el pptido
de conexin y dar lugar a la molcula hormonal definitiva. En otros casos, la
prehormona puede ser precursora de toda una serie de pptidos hormonales
en cuyo caso se denomina poliprotena. Tras su sntesis y paso al interior de la
luz del retculo endoplsmico, la hormona pasa al aparato de Golgi por medio
de transporte ve
que se producen las glucosilaciones finales y la transformacin en hormonas
maduras. De esta manera se produce su almacenamiento en la clula hasta su
secrecin.
2.4. Regulacin de la sntesis hormonal
La regulacin de la secrecin hormonal de la relaxina est regulada por varios
mecanismos que aseguran en su conjunto un elevado nivel de control. Existe
por una parte un control nervioso ya que ambos sistemas estn en ntima
relacin de forma que en respuesta a estmulos externos o del propio
organismo es posible incrementar o disminuir la produccin y liberacin de
hormonas.
Sin embargo, los sistemas ms comunes en el control de la secrecin hormonal
son los mecanismos de retroalimentacin, o feedback, que son mecanismos
cibernticos universales, mediante los cuales la variable controlada influye
retroalimentacin puede ser positiva o negativa. En el primer caso, el exceso
obtiene un efecto de amplificacin. En el segundo caso, que es el ms comn,
Adems de estos sistemas de regulacin, las hormonas se encuentran
sometidas a unos patrones secretores rtmicos, relacionades en muchas
ocasiones con los dos ciclos de luz-oscuridad, sueo-vigilia, o con las distintas
estaciones del ao.
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En el caso que nos ocupa, la relaxina est regulada en las mujeres por el ciclo
menstrual, con variaciones en los niveles de estradiol y progesterona.
2.5. Accin de la relaxina sobre el organismo y la laxitud
ligamentosa
Fig. 2.5.1 Modelo de funcionamiento de las vas renoprotectoras activadas por la relaxina. La relaxina se une a su
receptor, RXFP-1 para activar las quinasas mediante las vas de sealizacin (Erk, Pl3K, Akt) y la transcripcin de
genes que resulta en la activacin de las 3 isoformas de la sintasa xido ntrico (NOS) y la produccin de xido ntrico
(NO. )Dr. Jennifer M. Sasser. The emerging role of relaxin as a novel therapeutic pathway in treatment of chronic kidney
disease. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 305: R559 R565, 2013.
La relaxina acta de forma indirecta sobre los ligamentos dndoles una
capacidad elstica mayor. Este efecto se produce por el siguiente mecanismo:
- La relaxina liberada se une a su receptor RXFP1, activando las vas
de sealizacin de la kinasa (Erk, PI3K, AKT) y la transcripcin
gnica.
- La transcripcin gnica da lugar a 3 elementos proteicos: el factor de
crecimiento vascular endotelial (VEGF), la xido ntrico sintasa (NOS)
y las metalloproteinasas de matriz (MMPs).
- Los 2 primeros elementos proteicos sintetizados, adems de las vas
de sealizacin de la kinasa, dan lugar a la formacin de xido
ntrico, obteniendo as una vasodilatacin, mayor flujo de sangre
renal y excrecin de sodio. Todos estos efectos producen una accin
de proteccin renal.
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- Adems de la proteccin renal, la produccin de xido ntrico junto
con la formacin de metalloproteinasas de matriz es lo que otorga al
cuerpo un mayor grado de laxitud ligamentosa. Dicha laxitud se
obtiene por la accin de las metalloproteinasas que inhiben la
formacin de fibrosis y de deposiciones de colgeno rompiendo sus
hebras de unin, y la accin inhibitoria del xido ntrico que no
permite la formacin normal de Smad2 que provoca las acciones que
anteriormente hemos explicado que inhiben las MMPs.
Hay estudios que han demostrado mediante mtodos immunohistoqumicos la
presencia de receptores RXFP1 en ligamentos cruzados anteriores en 4/5
mujeres y en 0/5 o 1/5 varones. En cunto a los receptores RXFP1 en los
ligamentos pertenecientes a la articulacin del tobillo no hay estudios explcitos
aunque s que se refiere un aumento del arco de movilidad de ste en perodos
coincidentes con el aumento de relaxina en el caso de las mujeres
(embarazadas, menopausia y menstruacin).
La accin de las metalloproteinasas rompiendo los puentes de unin entre las
hebras de colgeno en la matriz extracelular de los ligamentos junto con la
inhibicin de los depsitos de colgeno por parte de las propias MMPs y el
xido ntrico confieren este aumento en la propiedad elstica ligamentosa.
2.6. Recordatorio anatmico
del tobillo
La articulacin del tobillo es de tipo
sinovial y engloba al astrgalo,
tibia y peron. El extremo distal del
peron est firmemente anclado al
extremo distal mayor de la tibia por
fuertes ligamentos. Juntos, la tibia
y el peron crean un hueco
profundo en forma de pinza para la
parte superior extendida del
astrgalo.
Fig. 2.6.1 Articulacin del tobillo. Vista anterior con flexin
plantar del pie. Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD,
Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma
para estudiantes. 1 edicin de la obra original en ingls
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El techo del hueco est formado por la superficie inferior del extremo distal de
la tibia. La cara medial del hueco est formada por el malolo medial de la tibia
y la cara lateral ms grande del hueco por el malolo lateral del peron.
2.6.1.- Difisis y extremo distal de la tibia
La difisis de la tibia tiene una seccin transversal triangular, unos bordes
anterior, interseo y posterior, y unas superficies lateral, medial y posterior. El
borde anterior y medial, as como toda la superficie anterior, son subcutneos y
palpables. El borde lateral est unido a lo largo de toda su longitud, mediante la
membrana intersea, al borde interseo del peron. La superficie posterior est
indicada por una lnea oblicua (lnea del msculo sleo).
El extremo distal de la tibia tiene forma rectangular con una protuberancia sea
en el lado medial (malolo medial). La parte superior de la caja se contina con
la difisis de la tibia, mientras que la superficie inferior y el malolo medial se
articulan con el astrgalo para formar una gran parte de la articulacin del
tobillo.
La superficie lateral del extremo distal de la tibia est ocupada por la
escotadura peronea, a la cual se ancla la cabeza distal del peron mediante
una parte engrosada de la membrana intersea.
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2.6.2.- Difisis y extremo distal del peron
Como la tibia, la difisis del peron tiene una seccin triangular y presenta tres
bordes y tres superficies para la insercin de msculos, los tabiques
intermusculares y los ligamentos. El borde interseo se enfrenta y est unido al
borde lateral de la tibia mediante la membrana intersea.
La estrecha superficie medial mira al compartimento anterior de la pierna, la
superficie lateral al compartimento lateral y la superficie posterior a su
compartimento homlogo.
El extremo distal del peron se expande hasta constituir el malolo peroneal.
La superficie medial del malolo lateral tiene una carilla que se articula con la
superficie lateral del astrgalo, formando as la parte lateral de la articulacin
del tobillo. Justo por encima de esta carilla articular existe un rea triangular,
Fig. 2.6.1.1 Tibia y peron. Seccin transversal a
travs de la difisis Richard L. Drake, PhD, Wayne
Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS,
FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1 edicin
Madrid 2005. Elsevier.
Fig. 2.6.1.2 Tibia y peron. Vista posteromedial de los
extremos distales. Richard L. Drake, PhD, Wayne
Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS,
FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1 edicin
Madrid 2005. Elsevier.
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que se ajusta en la escotadura peronea en el extremo distal de la tibia. Aqu el
peron y la tibia estn unidos por el extremo distal de la membrana intersea.
Posteroinferior a la carilla para la articulacin con el astrgalo hay una
depresin, llamada fosa maleolar, para la insercin del ligamento talofibular
posterior asociado con la articulacin del tobillo.
2.6.3.- Membrana intersea
La membrana intersea de la pierna es una hoja fibrosa resistente de tejido
conjuntivo que se extiende entre los bordes enfrentados de la difisis tibial y
peronea. Las fibras de colgeno descienden en sentido oblicuo desde el borde
lateral de la tibia hasta el borde interseo del peron, excepto a nivel superior,
donde hay una banda ligamentosa que asciende desde la tibia hasta el peron.
Los extremos distales del peron y la tibia se mantienen juntos por la cara
inferior de la membrana intersea, que se extiende en el espacio estrecho
situado entre la escotadura peronea en la superficie lateral de la cabeza tibial y
la superficie correspondiente a la cabeza peronea. Este extremo expandido de
la membrana intersea est reforzado por los ligamentos tibioperoneos anterior
y posterior. Esta unin firme de los extremos distales de la tibia y el peron es
esencial para conseguir la estructura esqueltica para la articulacin con el pie
a nivel de la articulacin del tobillo.
Fig. 2.6.3.1 Membrana intersea. Vista anterior.
Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W.
M. Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma
para estudiantes. 1 edicin de la obra original en
Fig. 2.6.3.2 Membrana intersea. Vista
posterolateral. Richard L. Drake, PhD, Wayne
Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS,
FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1
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2.6.4.- Astrgalo
El astrgalo cuando se ve desde sus caras medial o lateral, tiene forma
parecida a la de un caracol. Tiene una cabeza redondeada, que se proyecta
hacia adelante y en sentido medial con un cuello ancho y corto al final, que se
conecta por detrs a un cuerpo
expandido.
A nivel anterior, la cabeza del
astrgalo tiene forma de
cpula para articularse con
una depresin circular
correspondiente, situada en la
superficie posterior del hueso
navicular. A nivel inferior, esta
superficie articular abovedada se
continua con tres carillas
articulares adicionales, separadas
por crestas lisas.
Las carillas anterior y media se
articulan con las superficies adyacentes al hueso calcneo. La otra carilla,
medial a las carillas de articulacin con el calcneo, se articula con un
ligamento (ligamento calcaneonavicular plantar), que conecta el calcneo con
el navicular por debajo de la cabeza del astrgalo.
El cuello del astrgalo est delimitado por un surco profundo (surco
astragalino), que pasa en sentido oblicuo hacia adelante a travs de la
superficie inferior de medial a lateral y se expande en gran medida en la cara
lateral. La cara superior del cuerpo del astrgalo est elevada para ajustarse al
hueco formado por los extremos distales de la tibia y el peron para formar la
articulacin del tobillo:
Fig. 2.6.4.1 Astrgalo. Vista medial. Richard L. Drake,
PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS,
FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1
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- La superficie superior (troclear) de esta regin elevada se articula con
el extremo inferior de la tibia.
- La superficie medial se articula con el malolo medial de la tibia.
- La superficie lateral se articula con el malolo lateral del peron
Debido a que el malolo lateral es mayor y se proyecta a nivel ms inferior que
el malolo medial a la altura de la articulacin del tobillo, la superficie articular
lateral correspondiente sobre el astrgalo es mayor y se proyecta a nivel ms
inferior que la superficie medial.
La parte inferior de la superficie lateral del cuerpo del astrgalo, que soporta la
parte inferior de la carilla articular para la articulacin con el peron, forma una
proyeccin sea (apfisis lateral).
La superficie inferior del cuerpo del astrgalo tiene una gran carilla oval
cncava (la carilla articular calcnea posterior) para articularse con el calcneo.
La carilla posterior del cuerpo del astrgalo consta de una proyeccin dirigida
en sentido posterior y medial (la apfisis posterior). Dicha apfisis est
delimitada en su superficie por un tubrculo lateral y un tubrculo medial, que
forman entre s el surco para el tendn del flexor largo del primer dedo a su
paso por la pierna hacia el pie.
Fig. 2.6.4.2 Astrgalo. Vista lateral. Richard L. Drake,
PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS,
FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1
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Las superficies articulares estn compuestas por cartlago hialino. La zona
articular del astrgalo tiene forma de medio cilindro corto coronado en su lado
plano con un extremo orientado en sentido lateral y otro hacia medial. La
superficie superior curva del medio cilindro y los dos extremos estn cubiertos
por cartlago hialino y se ajustan en el hueco en forma de pinza formado por los
extremos distales de la tibia y peron.
Visto desde arriba, la superficie articular del astrgalo es mucho ms ancha a
nivel anterior que posterior. Debido a ello, el hueso se acopla de forma ms
ajustada a su hueco cuando el pie est en flexin dorsal y la superficie ms
ancha del astrgalo se mueve hacia su articulacin del tobillo que cuando el pie
est en flexin plantar y la parte ms estrecha del astrgalo est en la
articulacin. Por todo esto se puede concluir que el mayor grado de estabilidad
de esta articulacin se da en flexin dorsal.
Fig. 2.6.4.3 Articulacin del tobillo. Esquema de la
articulacin. Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl,
PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR.
Gray, Anatoma para estudiantes. 1 edicin de la
2005. Elsevier.
Fig. 2.6.4.4 Articulacin del tobillo. Vista superior del
astrgalo que forma la superficie articular. Richard L.
Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell,
MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para
estudiantes. 1 edicin de la obra original en ingls
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La cavidad articular est cerrada por una membrana sinovial, que se inserta en
los bordes de las superficies articulares, y por una membrana fibrosa, que
cubre la membrana sinovial y tambin se inserta en los huesos adyacentes.
2.6.5.- Calcneo
Tambin debemos hablar del calcneo, que sin formar parte anatmica de la
articulacin del tobillo, s est ntimamente relacionada a ella por estructuras
ligamentosas y su articulacin con el astrgalo formando la articulacin
subtalar.
El calcneo se asienta debajo del astrgalo, al que soporta. Es un hueso
alargado con forma de caja irregular, con su eje longitudinal orientado
generalmente a lo largo de la lnea media del pie, pero que se desva en
sentido lateral respecto a la lnea media a nivel anterior.
Se proyecta por detrs de la articulacin del tobillo para formar la estructura
esqueltica del taln. La superficie posterior de la regin del taln es circular y
se divide en las partes superior, media e inferior. El tendn calcneo se inserta
en la parte media.
La parte superior est separada del tendn calcneo por una bolsa sinovial. Su
parte inferior se curva hacia delante, cubierta por tejido subcutneo, y es la
regin del taln que soporta el peso y se contina con la superficie plantar del
hueso en forma de tuberosidad del calcneo. Dicha tuberosidad se proyecta
hacia adelante en la superficie plantar en forma de apfisis medial grande y
una apfisis lateral pequea, separadas entre s por una escotadura en forma
remo anterior de la superficie plantar encontramos el tubrculo
calcneo, para la insercin del ligamento plantar corto de la planta del pie.
2.6.6.- Estructuras ligamentosas de importancia en el tobillo
La articulacin del tobillo es estabilizada principalmente por los ligamentos
colaterales mediales y colaterales laterales, adems del tibioperoneo anterior y
posterior.
-
15
2.6.6.1.- Compartimento colateral medial
El compartimento medial es grande, fuerte y de forma triangular. Su vrtice se
inserta por encima del malolo medial, y por debajo su base amplia se inserta a
una lnea que se extiende desde la tuberosidad del hueso navicular por delante
hasta el tubrculo medial del astrgalo por detrs.
El ligamento medial se subdivide en cuatro porciones superficiales y 2
porciones profundas en funcin de los puntos inferiores de insercin, excepto la
porcin calcneonavicular plantar o tibiospring20:
- Porcin tibionavicular: se inserta por delante al tubrculo del
navicular y al borde asociado del ligamento calcneonavicular
plantar, que enlaza el hueso navicular con el sustentculo del
astrgalo por detrs.
- Porcin tibiocalcnea: se inserta en el sustentculo del astrgalo.
- Porcin tibiotalar posterior superficial y profunda : se inserta en la
cara medial y en el tubrculo medial del astrgalo.
- Porcin tibiotalar anterior: es profunda a las porciones tibionavicular y
tibiocalcnea del ligamento medial y se inserta en la superficie medial
del astrgalo
- Porcin tibiospring: pertenece a las porciones superficiales y se
inserta en la apfisis menor del calcneo y tuberosidad del navicular
-
16
2.6.6.2.- Compartimento colateral lateral
El ligamento colateral lateral del tobillo est compuesto por tres ligamentos
separados:
- Ligamento talofibular anterior: se trata de un ligamento corto y se
inserta en el borde anterior del malelo fibular hasta la regin
adyacente del astrgalo. Frecuentemente se ve afectado en lesiones
de tobillo por entorsis en inversin.
- Ligamento calcneofibular: se inserta por encima, en la fosa maleolar
situada en la cara posteromedial del malolo lateral y pasa en sentido
posteroinferior para insertarse por debajo, a un tubrculo situado en
la superficie lateral del calcneo
- Ligamento talofibular posterior: discurre en horizontal en sentido
posterior y medial, desde la fosa maleolar situada en la cara medial
del malolo lateral hasta la apfisis posterior del astrgalo.
Fig. 2.6.6.1.1 Ligamento medial de la articulacin del tobillo.
Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell,
MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1
Madrid 2005. Elsevier.
-
17
Fig. 2.6.6.2.1 Ligamento lateral de la articulacin del tobillo.Vista
lateral. Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M.
Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes.
Madrid 2005. Elsevier.
Fig. 2.6.6.2.2 Ligamento lateral del tobillo.Vista posterior.
Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M.
Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para
estudiantes. 1 edicin de la obra original en ingls
ier.
-
18
2.6.7.- Articulacin subtalar
La articulacin subastragalina se produce entre la gran carilla calcnea
posterior, situada en la superficie inferior del astrgalo, y la carilla astragalina
posterior correspondiente, ubicada en la superficie superior del calcneo.
La cavidad articular est cubierta de membrana sinovial, que se cubre a su vez
de una membrana fibrosa. La articulacin subtalar permite el deslizamiento y la
rotacin, que participan en la inversin y eversin del pie.
Los ligamentos astrgalocalcneos lateral, medial, posterior e interseo
estabilizan la articulacin.
2.6.8.- Articulacin astragalocalcaneonavicular
Es una compleja articulacin, en la cual la cabeza del astrgalo se articula con
el calcneo y el ligamento calcneonavicular plantar por debajo y con el
navicular por delante.
Dicha articulacin permite movimientos de deslizamiento y rotacin, que junto
con movimientos similares de la articulacin subtalar participan en la inversin
y eversin del pie, as como el la supinacin y pronacin.
Las partes formantes de esta articulacin son:
- Carillas calcneas anterior y media de la superficie inferior de la
cabeza astragalina.
- Carillas astragalinas anterior y media correspondientes, situadas en
la superficie superior y en el sustentculo del astrgalo,
respectivamente, del calcneo.
Fig. 2.6.7.1 Ligamento
Astrgalocalcneo. Vista
lateral. Richard L. Drake,
PhD, Wayne Vogl, PhD,
Adam W. M. Mitchell,
MBBS, FRCS, FRCR.
Gray, Anatoma para
estudiantes. 1 edicin de
la obra original en ingls
Madrid 2005. Elsevier.
-
19
La zona existente de la articulacin entre el astrgalo y el ligamento
calcaneonavicular plantar se encuentra entre el ligamento y la carilla medial,
situada sobre la superficie inferior de la cabeza del astrgalo. La articulacin
entre el navicular y el astrgalo es la parte ms grande de la articulacin
astrgalocalcaneonavicular y est en el extremo ovoide anterior de la cabeza
del astrgalo y la superficie cncava posterior correspondiente al navicular.
Fig. 2.6.8.1 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Vista medial pie derecho. Richard L. Drake,
PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para
Fig. 2.6.8.2 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Ligamentos, vista medial,
pie derecho. Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell,
MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1 edicin de la obra
-
20
A nivel ligamentoso, la cpsula de la articulacin astragalocalcaneonavicular
est estabilizada por:
Fig. 2.6.8.3 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Ligamentos, vista
lateral, pie derecho. Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M.
Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1 edicin
Fig. 2.6.8.4 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Vista superior, pie
izquierdo, astrgalo extirpado. Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl,
PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para
-
21
- Ligamento astragalocalcneo interseo: a nivel posterior.
- Ligamento astragalonavicular: a nivel superior, pasa entre el cuello
del astrgalo y las zonas adyacentes del navicular.
- Ligamento calcaneonavicular plantar: a nivel inferior. Es un ligamento
grueso y ancho que se extiende entre el sustentaculum tali por detrs
y el hueso navicular por delante. Soporta la cabeza del astrgalo y
resiste la depresin del arco medial del pie.
- Ligamento bifurcado: a nivel lateral, de calcneo a navicular. Dicho
ta por encima de la articulacin.
La base del ligamento bifurcado se inserta en la cara anterior de la superficie
superior del calcneo y sus brazos se insertan en la superficie dorsomedial del
cuboides (ligamento calcaneocuboideo), la parte dorsolateral de las inserciones
naviculares que hay sobre la superficie dorsolateral del navicular y la
dorsomedial del cuboides (ligamento calcaneonavicular).
-
22
3. Objetivos e hiptesis
Con cierta frecuencia en consulta podolgica nos encontramos con pacientes
que refieren dolores a nivel externo de tobillo, precedidos de numerosas
entorsis del mismo en inversin. En estos casos, muchas veces, el podlogo va
directamente a valorar el proceso de la marcha buscando una etiologa
biomecnica a las entorsis del tobillo sin detenerse a valorar otras posibles
causas.
Una de las causas posibles de los esguinces de repeticin es un sndrome de
hiperlaxitud ligamentosa por aumento de la hormona relaxina. En el mbito
podolgico se habla muy poco de las causas hormonales fisiolgicas que
pueden dar patologa podal, y en muchos casos son la etiologa de numerosos
motivos de consulta.
Dicho esto, cabe destacar que el tratamiento, independientemente de su
etiologa biomecnica u hormonal, puede ser coincidente. Este hecho no
implica que el profesional sanitario quede libre de conocer la etiologa, ya que
el mismo proceso puede dar otra patologa que implique una relacin causa-
efecto con el motivo de consulta inicial y requiera un tratamiento
complementario y/o distinto al inicial.
Por ende, este trabajo tiene 1 objetivo principal:
- Estudiar la accin de la hormona relaxina sobre los ligamentos de
la articulacin tibio-peroneo-astragalina y su terapia en la consulta
podolgica.
Y varios objetivos secundarios:
1. Estudiar y determinar los signos clnicos que definen una
inestabilidad de tobillo por hiperlaxitud ligamentosa y la patologa
derivada.
2. Describir el comportamiento del tobillo inestable durante el perodo
de marcha.
-
23
3. Definir distintas terapias para patologas derivadas de una
inestabilidad de tobillo producida por un aumento de la hormona
relaxina.
Tal y como se ha descrito en la introduccin del trabajo, los niveles de relaxina
H2 y arcos de movilidad del tobillo aumentan en los perodos de gestacin,
menopausia y menstruacin. Este aumento de los rangos de movilidad articular
junto a los estudios que dan un valor cualitativo a la presencia de los
receptores para esta hormona en la rodilla y la determinacin, a falta de
estudios concluyentes, que en el resto de estructuras ligamentosas tambin
existen, nos permiten partir de la hiptesis que:
- El aumento de la hormona relaxina tipo H2 en pacientes
embarazadas, procesos de menstruacin o menopusicos son
compatibles con una inestabilidad de la articulacin tibio-peroneo-
astragalina y sus consecuentes patologas presentes en la consulta
podolgica.
4. Materiales y mtodos
Este trabajo de revisin, documentacin e investigacin bibliogrfica, se ha
centrado en el papel que desarrolla la hormona relaxina H2 en la articulacin
del tobillo en un determinado grupo de pacientes potenciales con un motivo de
visita comn en la consulta podolgica.
Por ello el trabajo se ha realizado mediante una bsqueda bibliogrfica en
distintas bases de datos y bibliografa recogida en libros.
La totalidad de los artculos cientficos publicados de la que se ha recogido
informacin ha sido de 34, todos ellos obtenidos mediante la suscripcin de la
Universidad de Barcelona a las organizaciones con los derechos de
publicacin. Los artculos se han recogido
Las bsquedas realizadas para encontrar los artculos han sido:
- PubMed:
o "Ankle Injuries/etiology"[Mesh] (3 artculos seleccionados)
-
24
o ("Ankle instability" AND "diagnosis" [PubMed]) (7 artculos
seleccionados)
o "Relaxin/immunology"[Mesh] (2 artculos seleccionados)
o "Relaxin/blood"[Mesh] (4 artculos seleccionados)
o "Relaxin/biosynthesis"[Mesh] (5 artculos seleccionados)
o "Relaxin/physiology"[Mesh] (5 artculos seleccionados)
o ("Ankle instability" AND "treatment" [PubMed]) (4 artculos
seleccionados)
o ("Ankle instability" AND "foot orthoses" [PubMed]) (2 artculo
seleccionado)
- Scopus:
o ("Ankle instability" AND "treatment") (3 artculos
seleccionados)
o ("Ankle instability" AND "foot orthoses") (2 artculos
seleccionados)
Tambin se ha obtenido informacin de bibliografa publicada en libros
obtenidos del CRAI de la Universidad de Barcelona:
- Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS,
FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1 edicin de la obra
-
25
5. RESULTADOS
5.1 Sntesis y receptores de relaxina
En las bases de datos no se tiene constancia de la realizacin y publicacin de
estudios que determinen o descarten la afectacin de la relaxina a la
inestabilidad de tobillo. Por lo tanto el trabajo basar sus resultados en las
apreciaciones clnicas de estudios realizados a niveles de afectacin
ligamentosa por relaxina a otras articulaciones como rodilla, pelvis, etc.
Numerosos estudios han reflejado alteraciones ligamentosas provocadas por la
relaxina. Esta alteracin se produce por la unin de la hormona a receptores
situados en los fibroblastos hallados en las estructuras ligamentosas.
Distintos estudios in vitro demuestran que la presencia de relaxina a nivel
drmico y pulmonar elimina la sntesis de colgeno en tanto que se
incrementan los niveles de colagenasa. 3,4 Tambin en modelos vivos de
corazn y rion la relaxina contribuye a reducir la produccin de colgeno y la
degradacin de ste. 5,6
Para que la relaxina pueda realizar su funcin, como se ha explicado
anteriormente, requiere de la
presencia de receptores presentes
en los fibroblastos de las estructuras
ligamentosas. La deteccin de estos
receptores se hace mediante
mtodos immunohistoqumicos que
permiten la visualizacin de dichas
estructuras ligamentosas.
E. Cooney et al. han demostrado
mediante estos mtodos de
visualizacin directa, la presencia
de receptores de la hormona
relaxina en fibroblastos del
ligamento oblicuo oval.2 Adems,
Fig. 5.1.1 Tincin de receptor RXFP1 en fibroblastos del
ligamento VOL. Se fijaron las clulas con anticuerpos
RXFP1 de conejo asociados a fluorescena. Timothy E.
Cooney, Justine M. Schober, John D. Lubahn, Elisa M.
Konieczkoc.
homeostasis. Fifth International Conference: Ann. N.Y.
Acad. Sci. 1160: 329 335 (2009).
-
26
en el mismo estudio se han hallado receptores del mismo tipo en la membrana
basal labial. Este hecho nos indica que adems de ser un factor fundamental la
presencia o no de relaxina en el organismo, tambin hay que tener en cuenta la
cantidad de receptores que hallen en las estructuras.
Como ya sabemos los fibroblastos son presentes en el tejido conectivo y tienen
un papel fundamental en la formacin de las hebras de colgeno y en el
mantenimiento de las propiedades de la matriz extracelular.
Dicho esto, tambin podemos concluir que este factor nos dificulta todava ms
el poder afirmar que la relaxina clnicamente es un factor a tener en cuenta en
procesos de inestabilidad mecnica de tobillo ya que el nmero y localizacin
de receptores hormonales no dependen del metabolismo del paciente sino de
su propia idiosincrasia independientemente del sexo o edad, aunque estos dos
ltimos factores tienen un papel fundamental como veremos a continuacin en
el aumento de la produccin hormonal.
5.2 Alteracin en la rigidez ligamentosa
Pearson et al. en 2011 realizaron un estudio en el que participaron 12 mujeres
que en los ltimos 6 meses experimentaron un ciclo menstrual normal (28-32
das de duracin). Las 12 participantes se sometieron a una medicin de la
disminucin de la rgidez del tendn rotuliano y gastrocnemio medial en su
insercin proximal medida en N/mm. La medicin se realiz en 3 perodos,
entre los das 1-4 tras el inicio del perodo menstrual, a los 12-14 das y a los
20-23 das posteriores. Adems se realiz una extraccin sangunea 10 horas
antes de la medicin en la que se poda valorar los niveles de relaxina.
Tras las mediciones mediante ecgrafo, se determin la relacin entre los
niveles de relaxina y la prdida de rgidez de las estructuras. Estadsticamente
(P
-
27
Como se puede observar en los resultados, los perodos de mayor prdida de
rigidez coinciden con los momentos en que los valores de relaxina en sangre
son mayores entre los das 20-23 posteriores al inicio del perodo menstrual.
Tabla 5.2.1 Propiedades mecnicas del gastrocnemio medial y tendn rotuliano. S. J. Pearson, K. E. Burgess and G. L. Onambl. Serum relaxin level affect the in vivo properties of some but not all tendons in normally menstruating young women. Exp Physiol 96.7 pp 681 688, 2011.
Fig. 5.2.1 Asociaciones bivariadas entre los niveles de relaxina en el serum y la rigidez del tendn
rotuliano y el gastrocnemio medial. S. J. Pearson, K. E. Burgess and G. L. Onambl. Serum relaxin
level affect the in vivo properties of some but not all tendons in normally menstruating young women. Exp Physiol 96.7 pp 681 688, 2011
Tabla 5.2.2 Seccin transversa del rea de los tendones de gastrocnemio medial y tendn rotuliano i
niveles de relaxina en el serum a lo largo del ciclo menstrual. S. J. Pearson, K. E. Burgess and G. L.
Onambl. Serum relaxin level affect the in vivo properties of some but not all tendons in normally menstruating young women. Exp Physiol 96.7 pp 681 688, 2011
-
28
Los autores de este trabajo destacan entre las carencias del estudio el no
poder determinar la cantidad de receptores presentes en las estructuras
valoradas ni la sensibilidad de la poblacin a la hormona. Aun as, s se puede
determinar la relacin entre los niveles de relaxina en sangre y la alteracin del
tendn rotuliano.7
La afectacin de las estructuras se explica por la alteracin de las hebras de
colgeno presentes en ellas por la liberacin de metallo-proteinasas de matriz
por parte de los fibroblastos sensibles a la relaxina que es desencadenante del
inicio de la degradacin.8
5.3 Incidencia de lesin por hiperlaxitud ligamentosa inducida por
aumento de los niveles de relaxina
En trminos de lesin Dragoo et al. han desarrollado dos estudios, uno en 2003
y otro en 2011 que determinan la relacin existente entre los niveles y
receptores de relaxina y las lesiones en ligamentos cruzados anteriores en
deportistas de lite. En 2003 mediante mtodos immunohistoqumicos
determinaron que en los ligamentos cruzados anteriores de mujeres que
practican deportes de competicin encontramos 5 veces ms receptores para
la relaxina que en hombres. Adems en 2011 confirmaron que mujeres que
practican deportes de alta competicin y siguen un tratamiento anticonceptivo
oral tienen una concentracin en sangre de relaxina de 1,8 pg/ml frente lo 6
pg/ml de la poblacin de estudio que no segua este tratamiento durante su
fase media ltea del perodo menstrual (7-10 das tras la desaparicin de las
menorreas, donde se produce el pico mximo de relaxina en sangre9, 10). El
mismo estudio recogi a la poblacin que no segua el tratamiento
anticonceptivo y mediante un seguimiento de 4 aos se recogieron las lesiones
de ligamento cruzado anterior en funcin de su concentracin de relaxina en
sangre. Se obtuvieron 46 participantes para el estudio y de esos 14 de 46
(30,4%) sufrieron este tipo de lesiones. Tras los anlisis sanguneos realizados
tras la lesin se obtuvieron unos valores medios de relaxina en sangre de 12,7
pg/ml frente a los que no padecieron lesin de 5,4 pg/ml. 11
-
29
Una vez mostrada la relacin entre el nmero de lesiones ligamentosas y los
niveles de relaxina en sangre presente en mujeres hay que determinar el
diagnstico de la inestabilidad de tobillo y sus consecuencias biomecnicas.
5.4 Inestabilidad de tobillo
Las lesiones de tobillo son las lesiones de tipo musculo-esqueltico ms
comunes en el deporte.13 Este hecho ya nos puede mostrar la cantidad de
pacientes que pueden acudir a consulta por dolor en localizaciones como el
seno del tarso donde se puede localizar el ligamento talofibular anterior, el
ligamento ms afectado en lesiones de tobillo al ser mayoritariamente el
primero en lesionarse por entorsis de tobillo en inversin que constituyen la
causa en el 85% de lesiones en el tobillo.14, 15
Entendemos por inestabilidad de tobillo el conjunto de alteraciones que se
producen en el tobillo de tipo neural (propiocepcin, reflejos, tiempo de
reaccin muscular), muscular (fuerza, potencia y resistencia) y mecnico
(hiperlaxitud ligamentosa).27
Tabla 5.3.1 Concentracin de relaxina en sangre de los 46 participantes en relacin a las lesiones de ligamento
cruzado anterior. Las barras de color negro pertenecen a los participantes que no han padecido la lesin y las grises a
la poblacin que s ha padecido algn tipo de lesin en el ligamento. . S. J. Pearson, K. E. Burgess and G. L.
Onambl. Serum relaxin level affect the in vivo properties of some but not all tendons in normally menstruating young women. Exp Physiol 96.7 pp 681 688, 2011
-
30
5.4.1 Diagnstico de la inestabilidad de tobillo lateral y anterior
La medicin de la inestabilidad lateral y anterior de tobillo se realiza mediante la
medicin angular del cajn anterior del astrgalo (anterior drawer test) y la
inclinacin lateral del astrgalo (talar tilt test). Siendo los valores fisiolgicos de
stos de 3 a 10mm y de 0 a 23 respectivamente.16
Los valores determinados anteriormente deben ser orientativos ya que en la
medicin mediante radiografas con estrs en inversin hay un error humano
que no hay que despreciar. Se ha tratado de realizar el estrs mediante
artilugios mecnicos como el Telos (Telos Medical Equipment, Fallston, MD).
Los resultados obtenidos mediante la utilizacin del artilugio mecnico son
significativamente distintos. Este hecho implica que en caso de utilizarlo, los
valores base que hay que tener en cuenta como fisiolgicos son distintos ya
que la cantidad de fuerza que aplica el artilugio y el tiempo en que es presente
es muy distinto. Dicho esto, como la obtencin del artilugio no es comn,
clnicamente los valores obtenidos en estudios no son vlidos por falta de
poblacin y la medicin que se sigue teniendo en cuenta es la realizada
manualmente aunque el margen de error humano es mayor. 17
Para realizar el test de cajn anterior del astrgalo (proyeccin lateral sin
carga) el examinador debe colocar una mano en la zona anterior distal de la
tibia y la otra en la zona posterior del calcneo y la radiografa se realiza lateral
sin carga mientras el examinador realiza una fuerza anterior-posterior sobre la
tibia y otra posterior-anterior sobre el calcneo con el tobillo a 90 y la rodilla
flexionada a 90.19 Por otro lado para realizar posteriormente la medicin de la
inclinacin lateral del astrgalo (proyeccin antero-posterior sin carga) la
radiografa se realiza con la rodilla en 90 y el pie en ligera flexin plantar.
Posteriormente con una mano en la zona distal de la tibia para estabilizarla y la
otra en la zona lateral del retropi para realizar un movimiento de inversin
forzada.18
-
31
La medicin del cajn anterior del astrgalo se realiza desde el punto ms
posterior de la tibia y siguiendo la bisectriz del astrgalo hasta contactar con l.
Los valores de normalidad se encuentran entre 3 y 10mm.
Fig. 5.4.1.1 a. Radiografa mostrando las medidas realizadas para calcular el cajn anterior. Medicin del cajn anterior del
astrgalo.b. Dibujo mostrando las medidas a realizar para medir el cajn anterior del astrgalo. Leslie B. Dowling, DPM, MBA,
Matrona Giakoumis, DPM, Jay D. Ryan, DPM. Narrowing the Normal Range for lateral ankle ligament stability with stress
radiography. The Journal of Foot & Ankle Surgery xxx (2014) 1 5, 2014.
Fig. 5.4.1.2 c. Radiografa mostrando las medidas realizadas para calcular el ngulo de inclinacin lateral
del astrgalo..d. Dibujo mostrando las medidas a realizar para medir el ngulo de inclinacin lateral del
astrgalo. Leslie B. Dowling, DPM, MBA, Matrona Giakoumis, DPM, Jay D. Ryan, DPM. Narrowing the
Normal Range for lateral ankle ligament stability with stress radiography. The Journal of Foot & Ankle
Surgery xxx (2014) 1 5, 2014.
-
32
La medicin del ngulo de inclinacin lateral del astrgalo se realiza calculando
la apertura del ngulo formado por el segmento inferior de la tibia que contacta
con la carilla articular superior del astrgalo y la carilla articular superior del
astrgalo. Los valores de normalidad se encuentran entre los 0 y 23.
5.4.2 Funcin de los complejos ligamentosos
Realizando estas pruebas podemos delimitar cuales son los principales
ligamentos afectados. El principal opositor al desplazamiento anterior del
astrgalo del compartimento ligamentoso colateral lateral es el ligamento
talofibular posterior y el principal opositor a la inclinacin lateral del astrgalo es
el ligamento calcaneofibular. Aun as en la inclinacin lateral tambin ejercen
un papel importante aunque no principal los ligamentos talofibular anterior y la
sindesmosis tibioperonea y ligamentos tibioperoneos.
En cuanto a la funcin del complejo ligamentoso colateral medial del tobillo o
ligamento deltoideo tiene una funcin estabilizadora muy importante. En primer
lugar cabe destacar que dentro de este
compartimento se incluye el complejo
ligamentoso calcneonavicular plantar o
spring ligament complex ya que
anatmicamente se relaciona en el
punto de insercin de las porciones
superficiales anteriores del ligamento
deltoideo y por lo tanto intervienen en la
estabilizacin medial de la articulacin.
Grath et al. y Rasmussen et al.
confirmaron mediante diseccin
anatmica en cadveres que la
separacin media entre la porcin
interna del malolo medial y el talo era de 2mm y en cuanto se seccionaban los
componentes del ligamento deltoideo esa distancia prcticamente se duplicaba
llegando hasta los 3,7mm.21, 22
El ligamento deltoideo tiene como principal funcin dificultar la abduccin talar
excesiva y el desplazamiento anterior del astrgalo exceptuando el ligamento
Fig. 5.4.2.1 Punto de unin ligamentosa entre las hebras
superficiales del ligamento deltoideo y el complejo
ligamentoso tibiospring. Beat Hintermann, MD, Marku
Knupp, MD, Geert I. Pagenstert, MD. Deltoid ligament
injuries; diagnosis and management. Foot & Ankle Clin N
Am, 11 (2006); 625-637.
-
33
talocalcneo que limita nica y significativamente la pronacin talar. La posicin
de mayor tensin del complejo ligamentoso medial se da en plantarflexin de
tobillo, rotacin externa de la extremidad y pronacin de la articulacin
subtalar.23
5.4.3 Diagnstico de la inestabilidad medial de tobillo
Para identificar una inestabilidad del ligamento colateral medial del tobillo se
realiza mediante la observacin clnica del retropi y el mediopi. Estos se
deben encontrar en una pronacin superior a los rangos fisiolgicos (mayor a
5) sin un antecedente traumtico de la zona. En ese caso adems se
comprobar que no nos encontremos frente a una disfuncin del msculo tibial
posterior y hay que pedir al paciente que contraiga el msculo tibial posterior
supinando el mediopi. En caso que el msculo tibial posterior sea funcional
podemos realizar el heel rise test y en caso de permanecer la pronacin
subtalar ser indicativo de inestabilidad ligamentosa del ligamento deltoideo.20
Fig 5.4.3.1 a. visin frontal de una paciente de
39 aos con inestabilidad mecnica de tobillo
b.visin frontal activando el msculo tibial
posterior c.visin posterior d.visin posterior
activando el msculo tibial posterior e. visin
posterior f. visin posterior activando la
musculatura flexora plantar y tibial posterior.
Hintermann B, Valderrabano V, Boss AP, et al.
Medial ankle instabilitydan exploratory,
prospective study of 52 cases. Am J Sports
Med 2004;32:183 90.
-
34
En cuanto al diagnstico por imagen, como se ha dicho anteriormente, se
pueden usar radiografas con estrs articular, resonancia magntica e incluso
artroscopia. De todas formas, si no hay un antecedente previo traumtico no es
recomendable realizar estas pruebas, ms all de la resonancia magntica
para descartar lesiones ligamentosas intrnsecas que se hayan producido con
anterioridad, ya que la clnica por si misma nos conduce a un diagnstico
certero y que normalmente se hace por exclusin.
Dicho esto, si se desea determinar el grado de inestabilidad especfico de la
articulacin se puede realizar mediante artroscopia. Encontramos 3 grados de
estabilidad de tobillo mediante artroscopia20:
- Grado I: estable cuando hay una translocacin del talo pero no lo
suficiente para abrir la articulacin tibiotalar ms de 2mm ni introducir
5mm del artroscopio en la articulacin tibio-peronea-astragalina.
- Grado II: moderadamente inestable cuando el talo se subluxa de la
mortaja tibioperonea permitiendo introducir nicamente 5mm del
artroscopio en la articulacin del tobillo.
- Grado III: severamente inestable cuando el talo se mueve fcilmente
fuera de la mortaja tibioperonea permitindonos visualizar la regin
articular superior posterior del talo sin traccionar el taln.
Se ha determinado que un 75% de los pacientes con inestabilidad crnica
medial de tobillo presentan una avulsin del ligamento talofibular anterior que
da lugar a una compleja inestabilidad rotacional del talo sin la mortaja
tibioperonea.24
5.4.4 Escala FADI
En consulta, adems podemos dar un valor arbitrario a la inestabilidad de
tobillo del paciente mediante el Foot and Ankle Disability Index (FADI) y el Foot
and Ankle Disability Index (FADI) Sports Module, ste segundo destinado a
darle un valor arbitrario a como la afectacin de la inestabilidad de tobillo del
paciente afecta a su actividad deportiva. Hale et al. han determinado que esta
escala ayuda a determinar correctamente las limitaciones funcionales.25
-
35
5.4.5 Alteraciones dinmicas de la marcha producidas por inestabilidad de
tobillo
Ridder et al. realizaron el nico estudio publicado actualmente que analiza las
alteraciones dinmicas que produce la inestabilidad de tobillo entendiendo el
pie como un elemento mvil en distintos segmentos. Anteriormente los estudios
realizados entendan el pie como una estructura rgida que se alteraba
desplazaba en movimientos prono-supinadores a travs de las articulaciones
astrgalo-calcnea y tibio-peroneo-astragalina.
Como podemos ver en el estudio, se utiliz la escala FADI para determinar en
que grupo se colocaba cada tobillo afecto con una diferencia entre el grupo CAI
(Chronic ankle instability) y el grupo Coper y control estadsticamente
significativa (P
-
36
5. Disminucin de actividad fsica deportiva y/o cotidiana debido al
padecimiento de
dichos esguinces de
tobillo.
En el grupo Coper se incluyeron
todos aquellos sujetos que no
haban padecido esguinces de
tobillo en los ltimos 10 aos y
no se diese ninguno de los
supuestos anteriores del
nmero 2 al 5.
El grupo control lo formaban
sujetos que no haban padecido con
anterioridad esguinces de repeticin.
En dicho estudio se dividi el pie en 6
segmentos mviles: pierna, retropi,
mediopi antepi medial, antepi lateral i hallux. Se colocaron distintos
marcadores para valorar los tres planos a travs de los tres ejes (x,y,z) desde
la pierna al antepi y en el plano postero-anterior en el retropi para valorar las
diferencias angulares.
Los resultados fueron los siguientes26:
- Entendiendo el pie como un conjunto rgido, el grupo CAI mostr un
aumento de entre el 11% y 73% de pronacin (media de 2,17,
P
-
37
- Respecto la relacin entre el retropi y la pierna no se apreciaron
diferencias significativas durante la deambulacin pero si en la
carrera. Respecto el grupo control, el grupo CAI presentaba una
eversin del retropi de entre el 53% y 73% (media de 2,72%,
P=0,045) y el grupo coper de entre 29% y 86% (media de 3,47,
P