INTERPRETACION DE INTERPRETACION DE GASES GASES EN EL EN EL NEONATONEONATO

Dr. Marco Rivera MezaDr. Marco Rivera Meza

Medico - PediatraMedico - Pediatra

Departamento de Neonatología Departamento de Neonatología

Hospital Berta Calderón Roque Hospital Berta Calderón Roque

Managua, NicaraguaManagua, Nicaragua

GASES: QUE EVALUAMOS

Intercambio gaseoso a nivel pulmonar Oxigenación.

Ventilación y

Equilibrio acido-base

INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR

Aire ambientalPO2 = 149 mmHgPCO2 = 0 mmHg

PvO2 =40 mmHgPvCO2=60 mmHg

Sangre venosa

PaO2 = 90 mmHgPaCO2 = 40 mmHg

Sangre Arterial

GAS ALVEOLAR

pAO2=104 mmHg

pACO2=40 mmHG

OXIGENACION VENTILACION

Aire ambientalPO2 = 149 mmHgPCO2 = 0 mmHg

OXIGENACION

PARAMETROS: Presión Arterial de Oxígeno (PaO2). Diferencia Alveolo-Arteral. Indice Arterio-Alveolar. Indice oxigenatorio.

1. Presión arterial de oxígeno (PaO2)

Se obtiene directamente del AGA. Hipoxemia: disminución PaO2.

Absoluta: PaO2 < 50 mmHg.

Relativa: PaO2 nemor a la esperada para el FiO2 que recibe el neonato.

Hiperoxemia: PaO2 > de 100 mmHg.

OXIGENACION

PaO2 esperado = FiO2 x 5

2. Diferencia Alveolo-Arterial de Oxígeno (DA-a) Normalmente la PAO2 es mayor que la PaO2

gracias a eso se realiza el intercambio gaseoso. Se calcula mediante fórmula:

OXIGENACION

D(A-a) = PAO2 – PaO2

PaO2 se obtiene del AGA y la PAO2 se calcula por la fórmula:

PAO2 = FiO2 x (Pb – PH2O) – PaCO2/0.8

Pb = 760, pH2O = 47, PaCO2 se obtiene del AGA

OXIGENACION2.Diferencia Alveolo-Arterial de Oxígeno (DA-a) < 20 : Normal. 20 a 200 enfermedad pulmonar moderada. 200 a 400 Enfermedad pulmonar severa. > 600 por más de 8 horas: Mortalidad de 80%. > 250 insuficiencia respiratoria que requiere

ventilación mecánica.

3. Indice Arterio-alveolar (PaO2/PAO2)

Se obtiene de dividir la PaO2 entre la PAO2.

OXIGENACION

pAO2 = FiO2 x (Pb – PH2O) – PaCO2/0.8

PaO2 se obtiene del AGA PAO2 se calcula por la fórmula:

Indice Arterio-alveolar (PaO2/PAO2) Valor normal: 0.7 a 0.9. > 0.22: SDR leve > 0.1 < 0.22: SDR moderado < 0.1 SDR grave, mortalidad de 85%. < 0.22: Indicación de surfactante en EMH.

OXIGENACION

4. Indice Oxigenatorio (IO): Para pacientes en VM. Se calcula mediante la fórmula:

MAP: Presión media de la Vía aérea (VM). FiO2: Fracción inspirada de O2

PaO2: del AGA.

OXIGENACION

IO = MAP x FiO2 x 100 / PaO2

Indice Oxigenatorio (IO): Valor Normal: < 10. 15 a 30 SDR severa 30 a 40 falla del soporte ventilatorio. 25 a 40 Mortalidad del 80% > de 25: Oxido nítrico (HTPP). > de 40: ECMO.

OXIGENACION

VENTILACION

PARAMETROS: Presión arterial de Dioxido de Carbono

(PaCO2). Indice ventilatorio (IV).

1. Presión arterial de Dioxido de Carbono (PaCO2) Se obtiene directamente del AGA. Valor normal de 35 a 45 mmHg. < de 35: Hiperventilación. > de 45: Hipoventilación.

VENTILACION

VENTILACION2. Indice ventilatorio (IV): Se usa e pacientes con VM. Se obtiene mediante la siguiente fórmula:

Se usa sobre todo en hernia diafragmática. IV > 1000 mal pronótico.

IV = MAP x FR

EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Parámetros a evaluar: pH PaCO2

BE HCO3

Todos estos valores se encuentran en el AGA.

CONCEPTOS GENERALES

TERMINOLOGIA:

1.- Hidrogenión (H+) = Protón: Átomo de hidrógenoque carece de un electrón.

2.- Ácido: Es un donante de protones (hidrogeniones) Ácido Clorhídrico: HCl.

Ácido Carbónico: H2CO3.

CONCEPTOS GENERALES

3.- Base (álcali): Es un aceptor de protones. LasBases fijan H+ y disminuyen su concentración.

H+ + BASE (H-Base) + H+

Ión Hidroxilo: OH-.Amoniaco: NH4

Bicarbonato: HCO3-

CONCEPTOS GENERALES

4.- Amortiguador o Tampón: Sustancias que dismi-nuyen las variaciones en la concentración de H+ de una solución, al añadirle un ácido o una base.

Cuando una solución tiene un tampón, hay que añadirle mayor cantidad de ácido o base para producir cambio en la concentración de H+.

CONCEPTOS GENERALES

5.- pH: Representa la concentración de hidrogeniones libres [H[H++].].

Se expresa como logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones libres [H+]:[H+]:

pH = pH = - Log [H+]- Log [H+]

CONCEPTOS GENERALES

La [H+] en el LEC es de 45 a 35 nEq/LpH: 7.35 a 7.45

La cantidad de H+ que contiene el organismo esenorme, pero la mayoría de ello están neutralizadospor amortiguadores y por la tanto no están libres.

pH = 7.4 = [H+] = 40 nEq/L

CONCEPTOS GENERALESEl metabolismo normal genera H+ en forma de ácidos volátiles y fijos.1.- Ácidos volátiles: Principalmente ácido carbónico.

H2CO3 CO2

El CO2 es excretado por los pulmones

CONCEPTOS GENERALES2.- Ácidos fijos: Se genera H+ como:

-Ácido sulfúrico-Ácidos fosfórico -Cetoácidos y -Ácido láctico

Estos son amortiguados por el HCO3

- del LEC y eliminados por el riñón.

AmonioAc. titulables

REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

AMORTIGUADORES-BUFFERS

AMORTIGUADORES EXTRACELULARES: Constituyen laprimera línea de defensa que titula con rapidez la añadidura deácidos o bases fuertes:1.- Bicarbonato-ácido carbónico (HCO3-H2CO3).2.- Proteínas séricas.

AMORTIGUADORES INTRACELULARES: Requieren variashoras para llegar a su capacidad máxima:1.- Proteínas intracelulares.2.- Fosfatos.3.- Hemoglobina.

AMORTIGUADORES DEL LECDepende primordialmente del sistema bicarbonato y ácido carbónico: HCO3-H2CO3. Los H+ que entran al plasma son amortiguados en gran parte por el HCO3 que forma una sal neutra y H2CO3.

H+A- + Na+HCO3- NaA + H2CO3

El H2CO3 es un ácido débil, con un coeficiente de solubilidadbastante bajo y entra en equilibrio con el CO2 disuelto:

HA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 COCO22 + H + H22OO

AMORTIGUADORES DEL LECLos amortiguadores impiden que se produzcan grandescambios en la concentración de H+ libres y en el pH.

El efecto amortiguador se ha conseguido a expensas dedisminuir la concentración del HCO3 y aumentar el CO2.

HCOHCO33 y y COCO22

HA + HA + NaHCO3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 CO2 + H+ H22OO

AMORTIGUADORES DEL LECAl añadir H+ (ácidosis metabólica), esta ecuación se desvía hacia la derecha formando abundante CO2 y H2O. El CO2

se elimina por los pulmones (hiperventilación)

HA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 COCO2 2 + H+ H22OO

[H+][H+]

PULMONES(hiperventilación)

AMORTIGUADORES DEL LEC

Cuando hay acidosis metabólica y administramos HCO3, esta ecuación se desvía hacia la derecha formandoabundante CO2 y H2O. El CO2 tiene que ser eliminadopor los pulmones.

HA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 COCO2 2 + H+ H22OO

PULMONES

NaHCO3

AMORTIGUADORES DEL LECCuando la función pulmonar no es adecuada se acumula CO2

y la ecuación se desvía a la izquierda generando acumulaciónde hidrogeniones y disminución del pH: Acidosis

HA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 CO2 + H2OCO2 + H2OHA + NaHCOHA + NaHCO3 3 NaA + H NaA + H22COCO3 3 CO2 + H2OCO2 + H2O

[H+][H+] pH

PULMONES

Se inicia cuando los amortiguadores no son suficientes para prevenir los cambios de pH.

Pueden ser:

1.- RESPIRATORIA: Pulmón.

2.- METABOLICA: Riñón.

Son más lentos pero más eficaces.

COMPENSACION

La compensación respiratoria, secundaria a un trastorno metabólico se inicia en el plazo de minutos y es completa en 12 a 24 horas.

La compensacion metabólica secundario a un problema respiratorio, ocurre con mayor lentitud, se inicia en el plazo de horas y requiere de 2 a 5 días para ser completa.

COMPENSACION

RESPUESTA DE COMPENSACION

Ac. Metabólica

Ac. Respiratoria

Alc. Metabólica

Alc. Respiratoria

HCO3

DISTURBIO

Pulmón: pCO2

PRIMARIO COMPENSATORIO

HCO3

Riñón: HCO3pCO2

pCO2 Riñón: HCO3

Pulmón: pCO2

RESPUESTA DE COMPENSACION

Ac. Metabólica

Ac. Respiratoria

Alc. Metabólica

Alc. Respiratoria

DISTURBIO

1 mEq/L HCO3 ---- 1 a 1.5 mmHg pCO2

1 mEq/L HCO3 ---- 0.5 a 1 mmHg pCO2

MAGNITUD DE LA COMPENSACION

10 mmHg pCO2 ----- 1 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 4 mEq/L HCO3

10 mmHg pCO2 ----- 1-3 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 2-5 mEq/L HCO3

Aguda:<12-24 hCrónica: 3-5 días

Aguda: < 12 hCrónica: 1-2 días

Los mecanismos compensatorios no llegan a normalizar el pH, el problema primario es el que predomina en el pH

COMPENSACION

CORRECCION

1.- La corrección del un pH anormal hasta convertirse en otro

normal, ocurre cuando se corrige el proceso patológico subya-

cente que esta causando el trastorno ácido básico primario.

2.- El riñón intenta corregir los trastornos metabólicos, y el

pulmón intenta corregir los trastornos respiratorios, pero ningu-

no de los 2 logra su objetivo por completo.

RELACIONES CLINICAS DELESTADO ACIDO BASE

Los 3 principales elementos del equilibrio A-B son:

1.- pH: Determinado por la [H[H++].].

2.- Pa CO2: Que está regulado por la ventilación

pulmonar.

3.- [HCO3] en plasma: Amortiguador primario LEC

y regulado por el riñón.

En la ecuación de Henderson-Hesselbalch modi- ficada (por Kassier y Bleich) se ve claramente la utilidad de estos 3 parámetros.

[H+] = 24 + [H+] = 24 + PaPaCOCO22

HCOHCO33

RELACIONES CLINICAS DELESTADO ACIDO BASE

pH =pH = HCOHCO33

pCOpCO22

pCO2 ------- [H+]------ [H+]------ pH pH Acidosis Acidosis

pCO2 ------- [H+]------ [H+]------ pH pH Alcalosis Alcalosis

HCO3 ------ [H+]------ [H+]------ pH pH Alcalosis Alcalosis

HCO3 ------ [H+]------ [H+]------ pH pH Acidosis Acidosis

Pero como el pH es el log negativo, la expresiónqueda simplificada.

RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO ACIDO BASE

ACIDOSIS ALCALOSIS

7.35 – 7.45

CO2

Pulmón

HCO3

Riñón

pH = HCO3

CO2

ACIDOSIS

< 7.35

CO2

Pulmón

HCO3

Riñón

pH = HCO3

CO2

RESPIRATORIA

ACIDOSIS ALCALOSIS

7.35 – 7.45

CO2

Pulmón

HCO3

Riñón

pH = HCO3

CO2

ACIDOSIS

< 7.35

HCO3

Riñón

pH = HCO3

CO2

CO2

Pulmón

METABOLICA

ACIDOSIS ALCALOSIS

7.35 – 7.45

CO2

Pulmón

HCO3

Riñón

pH = HCO3

CO2

ALCALOSIS

> 7.45

CO2

Pulmón

HCO3

RiñónpH =pH =

HCOHCO33

COCO22

METABOLICA

ACIDOSIS ALCALOSIS

7.35 – 7.45

CO2

Pulmón

HCO3

Riñón

pH = HCO3

CO2

ALCALOSIS

> 7.45

CO2Pulmón

pHpH = = HCOHCO33

CO2CO2

RESPIRATORIA

HCO3Riñón

VALORES NORMALES EN EL RN

pH 7.35 – 7.45 7.25 – 7.35 7.25 – 7.35

pCO2 35 – 45 40 – 50 40 – 50

pO2 50 – 70 35 – 50 35 – 50

HCO3 20 – 24 18 – 24 18 – 24

SatHbO2 92 – 96 70 – 75 70 – 75

SANGRE ARTERIAL CAPILAR VENOSA

RANGO NORMAL DE LOS VALORES AGA PARA RNT Y RNPT

PaO2

mmHg

PaCO2

mmHg pH

HCO3

mEq/L

BE

RNT 60-80 35-45 7.35 a 7.45 24-26 +- 3.0

RNpT

30-36s.

60-80 35-45 7.30 a 7.35 22-25 +- 3.0

RNpT

< 30s

45-60 38-50 7.27 a 7.32 19-22 +- 4.0

Parámetro < 28 sem EG

28 a 40 sem EG

RNT con HTPP

RNT con DBP

PaO2 45 a 65 50 a 70 80 a 120 60 a 80

PaCO2 40 a 50 40 a 60 20 a 40 45 a 70

pH > 7.25 > 7.25 7.5 a 7.6 7.35 a 7.45

VALORES OBJETIVO DE LOS GASES SANGUINEOS

ACIDOSIS METABOLICALa disminución del HCO3 es debido a:

1.- Pérdida de HCO3 (renal o digestiva):

Anión Gap normal (aumento Cl: hiperclorémica).

2.- Consumo del HCO3: Aumento de la producción

de ácidos:

Anión Gap aumentado (adición de ácidos fuertes).

3.- Dilución rápida del LEC por infusión de

soluciones libres de este ión.

ANION GAP (Breña Aniónica)Es la diferencia entre los aniones y los cationesséricos no medidos.Nos ayuda a determinar la causa probable de la AM

–PROTEINAS (15 mEq/L - CALCIO (5 mEq/L)

–ACID. ORG. (5 mEq/L) - POTASIO (4,5 mEq/L)

–FOSFATOS (2 mEq/L) - MAGNESIO (1,5 mEq/L)

–SULFATOS (1 mEq/L)

AG = ANIONES NO MEDIDOS – CATIONES NO MEDIDOS

Medir los niveles séricos de sodio, cloro y bicarbonato

para calcular la magnitud del anion gap:

Na++(K+ +Ca2++Mg2+) = (HCO3- +Cl -)+(PO4+SO4 +Prot +Ac. Orgán)

Na+-(HCO3-+Cl -) = (PO4+SO4 +Prot+Ac. Orgán)-(K+ + Ca2+ + Mg2+)

Anión Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)

ANION GAP (breña aniónica)

Anión gap o breña aniónica

ANION GAP EN EL RNANION GAP EN EL RN

A.G. = NaA.G. = Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--) = 8 a 12 mEq/L) = 8 a 12 mEq/L

El valor del AG en el recién nacido es ligeramente diferente:

A.G. RN = 5 - 16 mEq/L

Clínicas Ped. NA. Vol. 2/1990. Pág..460

Cloherty.Manual of Neonatal CareFourh ED. 1997. Pág. 94.

CAUSAS FRECUENTES DE AM

AM CON AG AUMENTADO:1.- Acidosis láctica: Hipoxemia tisular por:

Hipotensión. Shock. Sepsis.

2.- Insuficiencia renal.3.- Ketoacidosis, acidosis orgánica: Errores congénitos del Met. de aminoácidos.4.- Ingestión de sustancia toxinas. Sobredosis de salicilatos. Metanol y etilenglicol

En estas entidades, el HCO3 disminuye porque es usado para

neutralizar a los ácidos endógenos sintetizados.

AM CON AG NORNAL:1.- Pérdida de HCO3: Diarrea: causa más frecuente en pediatría. Ileostomia.2.- Anastomosis ureterointestinal.3.- Acidosis tubular renal: Distal. Proximal.

4.- Dilucional: Hidratación rápida.

CAUSAS FRECUENTES DE AM

CUANDO CORREGIR LA AM

Se administra HCO3Na para corregir la AM cuando:

1.- pH < 7.25.

2.- BE > -10.

3.- PaCO2 < 30 mmHg

FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR

1.- (HCO3 deseado – HCO3 actual) x Peso x 0.6

Se considera HCO3 deseado como de 15 mEq/L. En casos de AM con AG normal (hiperclorémica), si se espera pérdidas ulteriones de HCO3-, se puede emplear como valor deseado 18 mEq/L.

La mitad de los calculado se infunde en 1 hora y el resto en las próximas 6 a 8 horas.

Manual de NeonatologíaTapia. 2° ed. 2000. Pág. 494

2.- Déficit de base (BE) x 0.3 x Peso

La infusión se hace a un ritmo no mayor de 1 mEq/kg/min.Se usa una solución de 0.25-0.5 mEq/ml.

Si la acidosis es menos grave (pH< 7.25, pero > 7.1), corregircon perfusión lenta de varias horas.

John Graef. Manual de TerapéuticaPediátrica. 3° Ed. 1986. Pág..159

FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR

3.- ½ de la corrección = BE x 0.3 x Peso

Se espera que 2 mEq/kg de HCO3, aumente el pH en Aproximadamente 0.1 unidad

Abelson-Smith. Manual de Pediatriapara residentes. 7° Ed. 1989. Pág.250

FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR

4.- Dosis de HCO3 = BE x 0.5 x Peso4.- Dosis de HCO3 = BE x 0.5 x Peso

Avery. Neonatology. Fifth edition.1999. Pág.356.

0.5 = Volumen de distribución del HCO3, los reportes dan valores de 0.3 a 0.6. 0.5 es aplicable a RNT en cambio 0.6 en RNpT.

Debe de ser diluido a una concentración de 0.5 mEq/ml.Infundir a una velocidad no mayor de 1 mEq/kg/min.Es preferible pasarlo en 30 a 60 minutos.

FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO3 A INFUNDIR

PRECAUCION AL CORREGIR LA AM

1.- Si en un paciente con AM, la concentración de

K+ es normal o baja, quiere decir que hay una

deficiencia de K+ corporal total.

2.- Si se corrige en estas circunstancias la AM,

entonces el potasio ingresará a la célula y

producirá una hipokalemia severa que amenaza

la vida del RN: Parálisis muscular respiratoria.

3.- Entonces antes de corregir la AM corregir la

hipokalemia.

CRITERIOS PARA VM: pH < 7.25. PaCO2 > 60 mmHg. PaO2 < 50 mmHG con FiO2 de 60%

* Hipercapnea permisiva

ACIDOSIS RESPIRATORIA

INTERPRETACION DE GASES ARTERIALES

pHpH

Bajo: < 7.35

HCO3

Bajo:< 20Alto:>24

Ac.resp.parc.Ac.resp.parc.compensadacompensada

Normal

Ac.resp.Ac.resp.descompensadadescompensada

pCOpCO22

: ACIDOSIS

Alto:>45

Ac. mixtaAc. mixta

Normal

Ac.metabólicaAc.metabólicadescompensadadescompensada

Bajo: < 35

Ac.metb.parc.Ac.metb.parc.compensadacompensada

SI HAY AM ¿EL ANION GAP ESTA NORMAL O AUMENTADO?

A.G. = NaA.G. = Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--) = 8 a 16 mEq/L) = 8 a 16 mEq/LA.G. = NaA.G. = Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--) = 8 a 16 mEq/L) = 8 a 16 mEq/L

AM con Anión Gap normal: Por pérdida de HCO3.

AM con Anión Gap aumentado:: Por consumo de HCO3

Para ello debemos comparar la pCO2 medida y la pCO2 esperada. Ello permite determinar si hay una acidosis o alcalosis respiratoria asociada.

Si el pCO2e es > : Acidosis respiratoria Si el pCO2e es < : Alcalosis respiratoria.

SI HAY AM, ¿ EL PULMON ESTA COMPENSANDO ADECUADAMENTE?

pCOpCO22e (mmHg) = e (mmHg) = [(1,54 x HCO[(1,54 x HCO33) + 8.36] ± 1.11) + 8.36] ± 1.11pCOpCO22e (mmHg) = e (mmHg) = [(1,54 x HCO[(1,54 x HCO33) + 8.36] ± 1.11) + 8.36] ± 1.11

pHpH

Bajo: > 7.45

HCOHCO33

Alto:>24Bajo:< 20

Alc.resp.parc.Alc.resp.parc.compensadacompensada

Normal

Alc.respiratoriaAlc.respiratoriadescompensadadescompensada

pCOpCO22

: ALCALOSIS: ALCALOSIS

Bajo:< 35

Alc. mixtaAlc. mixta

Normal

Alc.metabólicaAlc.metabólicadescompensadadescompensada

Alto:> 45

Alc.metb.parc.Alc.metb.parc.compensadacompensada