Analisis de Cauza Raiz

Rev A Enero 31, 2015

Definición

Calidad = CumplimientoEspecificaciones del Producto

Entrega a Tiempo

ClienteCosto Presupuestados

Producción bajo procedimiento

Proveer productos que satisfagan las necesidades del cliente, mediante el aseguramiento de sus requerimientos, requisitos y expectativas.

Schneider Electric :

El análisis de Causa Raíz (ACR) es una metodología de confiabilidad que emplea un conjunto de técnicas o procesos, para identificar factores de causa de fallas con el fin de eliminarlas.

Es decir, el origen de un problema definido, relacionado con el personal, los procesos, las tecnologías y la organización con el objetivo de identificar actividades o acciones rentables que los eliminen.

Definición

Las causas de las fallas pueden ser físicas, humanas y latentes (organizaciones)..

Causas de Falla (Causa Raiz)

EJEMPLOS:

• Defectos de diseño

• Malas practicas operacionales o de mantenimiento,

• Baja calidad de materiales o refacciones

• Presiones en los objetivos de producción,

• Alta rotación del personal,

• Ejecución de trabajos por personal no certificado que conducen a la falla.

1. Causas Físicas: Se refiere al mecanismo de falla del componente parte o ensamble. Su solución resuelve el defecto o modo de falla del producto. Ejemplos de causas raíces físicas son los materiales, maquinaria, etc.…..

Tipos de (Causa Raíz)

2. Causas Humanas: Identifican las acciones humanas que dan como resultado errores físicos al producto. Ejemplos de causas raíces son la falta de seguimiento de procedimientos, falla en la comunicación de ordenes a seguir, etc.…...

Tipos de (Causa Raíz)

3. Causas Latentes (Organizacionales): Representan las manifestaciones de los procesos organizacionales que explican la ocurrencia de las causas raíces humanas. Se basa en que el origen de todos los problemas son decisiones u omisiones a nivel cultural. Ejemplos: Falta de Capacitación, Entrenamiento, Procedimientos, etc.….

Tipos de (Causa Raíz)

El análisis de causa raíz en un principio es un método reactivo de detección de problemas y solución. Esto significa que el análisis se realiza después de un evento ha ocurrido.

Al ganar experiencia este se convierte en un método de proactivo. Esto significa que es capaz de prever la posibilidad de un evento, incluso antes de que pudiera ocurrir.

Resolver para Prevenir ……

Eliminar desde el origen !!!!

La practica de este análisis se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar la causa raíz, en vez de simplemente tratar los síntomas evidentes de inmediato

Al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se espera que la probabilidad de la repetición del problema se minimizara

Principios generales para el ACR

– Realizar la ejecución de medidas de mejoramiento en las causas raíz es mas efectivo que simplemente tratar los síntomas de un problema

– Para ser eficaz, el ACR debe realizarse de forma sistemática, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas.

A pesar de la aparente disparidad en cuanto al propósito y la definición entre las diferentes herramientas para el análisis de causa raíz, hay algunos principios generales que podrían ser considerados como universales:

Principios generales para el ACR

– Generalmente hay mas de una causa potencial de un determinado problema.

– Para ser eficaz, el análisis debe establecer todas las relaciones causales conocidas entre las causas y el problema definido.

– Análisis de causa raíz transforma una antigua cultura que reacciona a los problemas a una nueva cultura que resuelve los problemas antes de que estos ocurran, creando una reducción de la variabilidad y una actitud para evitar riesgos.

Aspectos a incluir en el ACR

• Debe aprovechar los conocimientos de las personas e impedir que se incline la dirección de la investigación hacia una tendencia.

• Debe describir los hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras y la relevancia de las causas de aquellos hechos pueden ser verificadas.

• Debe también ayudar al analista y a la administración a comprender que las acciones deben ser realizadas para implementar posibles soluciones y quien en la organización se necesita para tratar estas acciones.

Que “No” hacer !!!!!!

• Tres características comunes de este enfoque de la culpa (para la solución de problemas) en la organización son:

– Una falta de voluntad de los colaboradores a presentar información sobre un problema

– Análisis incompleto de los problemas mediante la conclusión de que “un error humano”, fue la causa

– Centrarse en exceso en “Quien lo hizo?” en vez de identificar las causas de un problema preguntando específicamente “Por que?”

Hay ocasiones en las que las organizaciones abordan los problemas centrándose en las personas o departamentos involucrados en lugar de las causas especificas de el problema. Esto crea un cultura organizacional que se centra mas en culpar a otros grupos y personas que en prevenir que ocurran los problemas.

Definición e Historia : 5 Porqués

Década

1910’s

1960’s

1990’s

Acontecimiento

El arquitecto del sistema de producción Toyota, Taiichi Ohno, describe el método de los 5 porqués como “ la base del enfoque de investigación de Toyota…. mediante la repetición de el porque 5 veces, la naturaleza del problema así como de su solución se deduce claramente

Esta técnica fue originalmente desarrollada por Sakichi Toyoda y después fue utilizada dentro de la automotriz TOYOTA durante la evolución de sus metodologías de manufactura.

La herramienta es utilizada en Schneider Electric dentro de los eventos Kaizen, Manufactura Esbelta y Seis Sigma.

Los 5 porqués es un método de cuestionamiento utilizado para explorar la relación causa-efecto atribuido a un problema en particular.

• Beneficios:– Ayudan a identificar la causa raíz de un problema. – Determinan la relación entre las diferentes causas raíz de un problema. – La herramienta mas sencilla de utilizar; fácil de completar sin la realización

de un análisis estadístico.

• Aplicaciones:– Cuando los problemas involucren factores humanos. – El trabajo del día a día.– Dentro de un proyecto de manufactura esbelta o Seis Sigma. – La realización de 8D.

Beneficios y Aplicaciones : 5 Porqués

• Escribir el problema en especifico, esto ayuda a formalizar el problema y describirlo completamente ayudando a que el equipo se enfoque en resolver solo en eso.

• Pregunte por que el problema paso y escriba la respuesta abajo del problema.

• Si la respuesta que se ha dado no identifica la causa raíz del problema que pusimos en el paso 1, vuelva a preguntar por que y anote la respuesta.

• Siga repitiendo este proceso hasta que el equipo llegue a un acuerdo si la causa raíz ya ha sido identificada. Esto puede tomar menos o mas de 5 porqués.

Proceso : 5 Porqués

• El carro no enciende. (El problema) – 1. por que? – La batería esta muerta (Primer Porque)

– 2. por que? – El alternador no esta funcionando.(Segundo Porque)

– 3. por que? – La banda del alternador se rompió. (Tercer Porque)

– 4.por que? – La banda del alternador ya estaba muy vieja y nunca se cambio. (Cuarto porque)

– 5.por que? – No se cuenta con un calendario de mantenimiento para darle servicio para el carro. (Quinto porque, Causa Raíz)

Ejemplo : 5 Porqués

Definición e Historia : Lluvia de Ideas

Década

1940’s

Acontecimiento

Desarrollado por Alex Osborn en 1941, originalmente llamado Idear “think up”, cambio su nombre a “Lluvia de Ideas”. Técnica de búsqueda de solución en Donde el objetivo es generar el mayor numero de ideas posibles para encontrarLa mejor solución,

La lluvia de ideas es una técnica en la cual se busca la inhibición intencional para la generación de ideas creativas cuando la mejor solución no es obvia.

• Beneficios– Es el principal mecanismo para la

ruptura de paradigmas– Mejora el trabajo en equipo– Aumenta la moral del grupo– Es fácil de implementar

• Desventajas

h Puede haber distraccionesh Se presta a las conversaciones sin

motivo con el problemah Su evaluación puede ser

direccionada por el participante de mayor rango

Lluvia de Idea

• Búsqueda de soluciones a problemas o defectos• Búsqueda de estrategias para la satisfacción del cliente• Métodos de administración • Creación, modificación y solución de componentes de ingeniería• Procedimientos de investigación y desarrollo• Productos físicos • Procesos • Métodos y estrategias de mercadotecnia • Decisiones de inversión

Aplicaciones

• Para realizar una sesión de lluvia de ideas: – Definir el problema tan claro y especifico como sea posible. Intentar describir el

problema en forma de pregunta.

– Durante la selección de participantes se recomienda: • Identificar un facilitador, un recolector de ideas y los participantes.• Involucrar participantes involucrados en el problema• Involucrar participantes que “NO” estén involucrados en el problema pero que tengan

experiencia en eventos similares.• Un grupo de 10 o menos miembros son en general mas productivos.

– Desarrollar una agenda para la sesión de lluvia de ideas y proveer tanta información como sea posible para todos los participantes.

Proceso: Lluvia de Ideas

• Generar un gran numero de ideas como sea posible.

• Permitir que todos expongan sus ideas sin juzgar

• No criticar

• Promover la participación

• Registrar o en listar las ideas

• Permitir que los demás integrantes aporten opiniones con el fin de desarrollar mas aun un idea que otro participante haya creado.

Proceso: Lluvia de Ideas

• Una vez alcanzado el consenso de la posible solución para la causa raíz, se le da prioridad a la causa mayor del problema.

• Después del proceso de evaluación sea completado, un plan de acción debe de crearse para resolver el problema, algunas veces, existen mas de una causa raíz, por ende, debe de crearse un plan de acción para poder resolver cada una de ellas en lo particular.

• Una vez realizado el plan, el equipo deberá seguir el plan de acción para y ver la efectividad de las

Proceso: Lluvia de Ideas

Las 8 Disciplinas o 8 D’s, son una metodología para la resolución de un problema cuando se desconoce el problema. Los 8 D’s hacen tres diferentes cosas al mismo tiempo:

– Proceso de solución de problemas: Una secuencia de eventos que deben de ser seguidos desde el momento que el problema es evidente.

– Es un estándar que refleja una preocupación por verdaderamente resolver una investigación con énfasis en la toma de decisiones en base a hechos por lo que no cubre los síntomas sino que elimina la causa.

– Un formato de reporte pra comunicar y documentar la solución del problema.

Definición: 8 Disciplinas

Historia : 8 Disciplinas

Década

1980’s

1940’s

1980’s

1990’s

Acontecimiento

El gobierno de los Estados Unidos por primera vez utilizo los 8 D’s durante la segunda guerra mundial, al cual se le refería como el Estándar Militar 1520 (Acciones correctivas y sistema de disposición para materiales no confortantes).

8D se convirtieron en el estándar de la industria automotriz, ensambles de manufactura u otras (Alimenticia, Alta Tecnología, Medica, etc.) las cuales requieren de un procesos estructurado minucioso para resolver problemas.

La Compañía Automotriz FORD fue el primero en documentar el método de los 8D en 1987 un curso llamado “Resolución de Problemas orientado al Equipo” "Team Oriented Problem Solving“ (TOPS).

Recientemente, el proceso de las 8D ha empleado significativamente poriniciativas LEAN y de mejora continua dentro de las industrias.

El uso de las 8 disciplinas es usualmente utilizado para resolver las siguientes cuestiones:

– No conforman cías Mayores

– Quejas del Cliente

– Problemas recurrentes

– Aproximación en equipo

Aplicaciones: 8 Disciplinas

• Enfoque efectivo en encontrar la causa raíz, desarrollar acciones propias para eliminar las causas potencias, e implementación permanente de la acción correctiva.

• Ayuda a explorar el sistema de control que permitió al problema escapar. El punto de escape es estudiado con el propósito de mejorar la habilidad del sistema de control para detectar la falla o la causa si esta volviera a ocurrir.

• El ciclo de prevención explora los sistemas que permitieron la condición de la falla para mejorar los mecanismos que permitieron esto en primer lugar.

Beneficios: 8 Disciplinas

Proceso: 8 Disciplinas

• D1-Definir el Problema: Especificar el problema mediante la identificación de lo que esta mal y describiendo el problema en términos cuantitativos para responder las preguntas como : Que? Como? Cuando ? Donde? Que tanto?

• D2-Definir el Equipo: Establecer un grupo con los conocimientos apropiados del producto/proceso, con la a requerida para resolver el problema y definir la acción correctiva. En algunas ocasiones el quipo puede incluir proveedores así como empleados de Schneider.

• D3-Acción de Contención: Acción inmediata para asegurar todo el material sospechoso ha sido capturado para prevenir que el cliente lo reciba. Este material será identificado, segregado y disposicionado tan rápido como sea posible.

• D4-Identificación de causa raíz: Identificar todas las posibles causas que puedan explicar las no conformidades. Aislar y verificar las causas raíz al probar cada causa posible para determinar su consecuencia.

• D5-Implementación de la Acción Correctiva: Definir permanentemente las acciones correctivas, planes de implementación y los controles continuos para asegurar que la causa raíz ha sido eliminada.

• D6-Verificar la efectividad de la Acción correctiva: Confirmar que la acción correctiva seleccionada ha resuelto el problema.

Proceso: 8 Disciplinas

• D7-Acción Preventiva: Modificar los sistemas necesarios, practicas y procedimientos para prevenir que vuelva a ocurrir. Acciones preventivas deben de extenderse mas allá del problema de producto o proceso original. Sistemas A prueba de errores (Poka-Yoke) son implementados en este paso.

• D8-Felicitar al Equipo: Reconocer el esfuerzo colectivo y notificarles acerca del éxito de la conclusión de la acción correctiva.

Proceso: 8 Disciplinas

• El análisis de Causa Raíz es una herramienta que no solo debe de utilizarse para identificar la falla…. Esta debe de ser capaz de crear métodos para prevenir el defecto y evitar que se repita.

• Metodologías sencillas como el 5 porqués y la lluvia de ideas, nos sirven para encontrar soluciones de manera rápida y efectiva,proporcionando una facilidad en su utilización y compresión por parte de todos los colaboradores.

• Utilizar el 8D en cualquier proceso que podamos ya que conjunta muchas herramientas en un solo documento.

Resumen