Análise de Custo-Efetividade do Exercício na Insuficiência Cardíaca

Análise de Custo-Efetividade

do Exercício Físico na Terapêutica da

Insuficiência Cardíaca

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:

Cardiologia e Ciências Cardiovasculares

Dissertação de Mestrado

Aluno: Eduardo Miguel Kühr

Orientadora: Profa. Carísi Anne Polanczyk

Porto Alegre, 02 de dezembro de 2009

Definição

• Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica

caracterizada pela presença de:

• Sintomas típicos

(dispnéia ao repouso ou durante esforço, fadiga)

e

• Sinais típicos

(taquicardia, taquipnéia, congestão pulmonar, edema periférico,

hepatomegalia)

e

• Evidência objetiva de anormalidade estrutural ou funcional do

coração ao repouso

(cardiomegalia, presença de terceira bulha, anormalidades ao

ecocardiograma)

Dickstein et al. Eur J Heart Fail 2008:933-89

• Dados de 2007 do Sistema Único de Saúde

– 2,6% das internações hospitalares (293.473)

– 6% dos óbitos (23.412)

– 3% do custo total das internações (R$ 232 milhões)

Bocchi et al. Arq Bras Cardiol 2009;93(S1):1-71

Tratamento da IC

• Farmacológico

– Beta-bloqueadores / Inibidores da ECA

– Bloqueadores do receptor da Angiotensina II

– Diuréticos / Digitálicos

• Dispositivos de estimulação cardíaca artificial

– Terapia de ressincronização cardíaca

– Cardioversor desfibrilador implantável

• Tratamento cirúrgico e Transplante cardíaco

• Não farmacológico

– Orientações alimentares

– Clínicas de IC

– Reabilitação cardíaca

• Treinamento com exercício físico

Bocchi et al. Arq Bras Cardiol 2009;93(S1):1-71

O Exercício Físico na


Contra-indicação absoluta

Aceitável

Indicação segura

McDonald et al Am J Med 1972;52:41

Coats et al Circulation 1992;85:2119

Piña et al Circulation 2003;107:1210

Potenciais efeitos do exercício físico na IC

• Melhora discreta da função sistólica e disfunção diastólica Kiilavuori et al. Chest 1996;110:985-91

• Incremento do fluxo sangüíneo para musculatura periférica Hambrech et al. JACC 1995;25:1239-49

• Melhora do metabolismo oxidativo na musculatura esquelética Hambrech et al. JACC 1997;29:1067-73

• Melhora da disfunção endotelial

Katz et al. J Appl Physiol 1997;82:1488-92

• Diminuição do tônus simpático Coats et al. Circulation 1992;85:2119-31

• Melhora da função da musculatura ventilatória Mancini et al. Circulation 1995;91:320-9

• Aumento da capacidade

funcional em 13%

• Aumento do distância

percorrida no teste de 6

minutos em 11,6%

• Aumento da qualidade de

vida em 28%

van Tol et al. Eur J Heart Fail 2006:841-50

internações

mortalidade

Efeitos do exercício na IC

ativação neuroendócrina

da capacidade funcional

Belardinelli et al. Circulation 1999;99:1173-82

Grupo exercício – 50 pacientes

60% do VO2max

3x/semana – 8 semanas

2x/semana após

Seguimento: 14 meses

Redução de Mortalidade

(RR=0,37; IC 95% - 0,17-0,84)

Redução de internações

(RR=0,29; IC 95% - 0,11-0,88)

Exercício

Controle

n

Exercício

Controle

Piepoli et al. BMJ 2004;328:189-92

• 9 estudos

• 801 pacientes

• Seguimento médio de 2 anos

•Redução de mortalidade:

35% (IC 95%: 8 - 54%)

•Redução de morte ou internação:

28% (IC 95%: 7 – 44%)

• 82 centros - 2331 pacientes

• Após 36 sessões: prescrição

de exercício em casa;

reavaliações de 3-3 meses

• Seguimento de 30 meses

• 11% de redução com

desfecho combinado (morte

ou internação cardiovascular)

após ajuste – (IC 95% 0,81-

0,99)

O'Connor et al JAMA 2009;301:1439-50

Cenários de

recursos

finitos

Demandas

crescentes em

saúde

Necessidade de julgamento

criterioso para adequada alocação

de recursos

Avaliação

Econômica em

saúde

Conseqüências A

Análise de Custo-Efetividade é um método de

comparação sistemática entre duas ou mais alternativas

através da medida dos custos e conseqüências de cada

uma

Gold et al. Cost-Effectiveness in Health and Medicine,1996

Comparação

Tratamento A

Tratamento B Conseqüências B

Custos A

Custos B

∆ Custo

∆ Efetividade

● Tratamento C

● Tratamento A

● Tratamento B

K = Limiar de custo-efetividade (Williness-to-pay)

Int$ 50.000/QALY

3 x PIB per capita (WHO)

R$ 37.500/QALY (2008)

Custo-efetividade do Exercício Físico na IC

Custo

(US$

1999)

Efetividade Custo-Efetividade

Incremental

Anos de vida US$ / ano de vida

Terapia

convencional

1.336 7,96 -

Terapia

convencional +

exercício físico

4.563 10,24 -

1.773

Georgiou et al. Am J Cardiol 2001;87:984-988

Justificativas

• As estimativas de efetividade utilizadas nas análises de

custo-efetividade existentes não são embasadas pelas

atuais evidências

• Existem diferenças entre culturas e países que

restringem a extrapolação de resultados de estudos de

custo-efetividade

• Não existem estudos formais avaliando a relação de

custo-efetividade desta intervenção no Brasil

Objetivo

• Estimar a relação de custo-efetividade incremental do

exercício físico supervisionado no tratamento da

insuficiência cardíaca em relação ao tratamento

convencional no Sistema Único de Saúde brasileiro.

• População Alvo: pacientes com Insuficiência Cardíaca

em classe funcional II-III (NYHA) estáveis clinicamente,

com idade média de 60 anos.

• Assumindo perspectiva do pagador público,

considerando despesas contempladas pelo SUS

Materiais e métodos


• Delineamento: Modelo de decisão analítico para

estimativa de custo e benefício de duas estratégias

de tratamento na IC:

– Sem Treinamento com Exercício Físico

(tratamento convencional)

– Com Treinamento com Exercício Físico

(tratamento convencional + exercício físico)

• Estimativa de sobrevida em 10 anos projetada a partir

dos dados de coorte ambulatorial de insuficiência

cardíaca do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

(HCPA).

Rohde et al. J Card Fail. 2006;12:587-93


Descrição da coorte de IC do HCPA

Rohde et al. J Card Fail. 2006;12:587-93


Variável Valor

n 318

Idade média 61 ± 13 anos

Sexo masculino 68%

Etiologia isquêmica 37%

DM 30%

HAS 41%

Em uso de Beta-bloqueador 87%

Taxa anual de internações 16%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Anos de seguimento

So

bre

vid

a (

%)

Com internação Sem internação Global


Sobrevida da coorte ambulatorial do HCPA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Anos de seguimento

Pro

ba

bil

ida

de

de

So

bre

vid

a (

%)

Modelo HCPA

Sem internação=Exp(0,0004*(stage_))/1,0715

Com internação=Exp(0,00018*(stage_))/1,3627


Estimativa de sobrevida do modelo

Estimativas de efetividade


• Pesquisa de estudos indexados no PubMed

– “exercício físico” e “insuficiência cardíaca”

– 1980 a 2009

• Critérios para inclusão na análise

– Ensaios controlados randomizados

– Programas de exercício com duração igual ou maior a 8

semanas, envolvendo centros de treinamento

– Descrição de desfechos clínicos (morte e/ou hospitalização)



Artigos identificados = 169

ECR revisados = 37

Estudos incluídos = 13

Excluídos = 132

Pacientes sem IC 4

Revisões 5

Desenho de estudos 3

Intervenção em água 5

Não-randomizados 115

Sem descrição de desfechos clínicos 13

ECR – 2 modalidade de exercício 5

Estudos duplicados 4

Sem local de intervenção 2



Exercício

Físico Controle Risco relativo

n 1712 1746

Desfechos

combinados 999 1082 0,88

(IC 95%: 0,80 – 0,96)

Internação 771 834 0,90 (IC 95%: 0,83 – 0,97)

Morte 229 248 0,96 (IC 95%: 0,86 – 1,06)

• Estimativas de custos do tratamento de insuficiência

cardíaca no SUS a partir de coorte nacional1, atualizada

para valores de 2008 pela inflação oficial;

• Custos de internação adaptados ao sistema de

faturamento do HCPA;

• Os valores foram expressos em dólares internacionais

(Int$), considerando-se conversão pelo poder de compra

de 2008 ( Int$ 1,00 = R$ 1,36)


Estimativas de custos

1Araujo et al. Arq Bras Cardiol 2005;84:422-27

• Custos do exercício físico supervisionado obtidos a partir

de dados de um centro de reabilitação cardíaca em

Itajaí, SC.

Estimativas de custos


• Descrição do exercício físico supervisionado1

– Sessões com até uma hora de duração

– Exercício aeróbico / fortalecimento muscular / flexibilidade

– Grupos de 4 pacientes acompanhados por fisioterapeuta

– Utilização de esteira e / ou cicloergômetro

– Freqüência inicial : 3 vezes / semana por 3 meses

– Após sessões semanais de manutenção

– 72 sessões no primeiro ano; 50 sessões nos anos subsequentes

– Custo por sessão = Int$ 8,33

– Aderência de 70%

1 Gil et al. Arq Bras Cardiol 2004;83(5):448-452



Parâmetro Valor

Variação na

análise de

sensibilidade

Ref.

Idade média no início (anos) 60 50 – 70 1

Redução de risco para internação no

grupo exercício físico 0,90 0,83 – 0,97 2

Redução de risco de mortalidade no

grupo exercício físico 0,96 0,86 – 1,06 2

Probabilidade anual de internação no

grupo controle (%) 16 10 - 22 1

Utilidade na IC 0,80 0,78 – 0,82 3

Taxa de desconto (%) 5 3-7 2

Variáveis do modelo, valores e referências

1 Rohde et al. J Card Fail. 2006;12:587-93 2 Estimado

3 Gohler et al. Value Health. 2008. 12:185-7


Parâmetro Valor

Variação na

análise de

sensibilidade

Ref.

Custo anual do exercício no primeiro ano de

intervenção (Int$) 599 217 – 899 1

Custo do exercício nos anos 2 a 10 (Int$) 416 208 – 625 1

Custo anual total do tratamento (Int$) 3.752 1.876 – 5.628 2

Custo anual ambulatorial (Int$) 54 27 – 81 2

Custo anual de medicações (Int$) 1.538 769 – 2.306 2

Custo anual de exames (Int$) 363 182 – 545 2

Custo anual de internações (Int$) 1.798 899 – 2.697 2

Custo anual total do tratamento no grupo

exercício (Int$) 4.187 2.093 – 6.280 1

Variáveis do modelo, valores e referências

1 Estimado

2 Araujo et al. Arq Bras Cardiol 2005;84:422-27

Análises de sensibilidade

• Análises univariadas em todos os parâmetros de modelo

e bi-variadas nos de maior impacto;

• Simulações de Monte Carlo para avaliação de robustez

do modelo (1.000 x)

• Utilizado o software TreeAge Pro 2009


Relação de custo-efetividade

Custo

(Int$) Efetividade

Custo-Efetividade

Incremental

Anos

de

vida

QALY Int$ / ano

de vida

Int$ /

QALY

Terapia

convencional 12.720 5,45 4,36 - -

Terapia

convencional

+ exercício

físico

15.331 5,58 4,46 - -

21.169 26.462

QALY = Quality adjusted life-year

Resultados

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Anos de seguimento

Pro

ba

bil

ida

de

de

So

bre

vid

a (

%)

Exercício Convencional HCPA

Resultados

Estimativa de sobrevida do modelo

Comparação de coortes de Markov

Resultados

Variáveis Menor RCEI

(Int$ / AVAQ)

Maior RCEI

(Int$ / AVAQ)

Redução de mortalidade com exercício

( 14 – -6%)

12.738 Dominada

Redução de internações com exercício

(17 – 3%)

20.856 36.245

Taxa anual de internação

(10 – 22%)

24.499 30.350

Utilidade na IC

(0,78 – 0,82)

25.816 27.140

Taxa de desconto

(3 – 7 %)

25.155 27.832

Análise univariada

Resultados

Variáveis Menor RCEI

(Int$ / AVAQ)

Maior RCEI

(Int$ / AVAQ)

Custos do exercício físico

(Int$ 217 – 899)

13.501 52.056

Custos ambulatoriais

(Int$ 27 – 81)

26.430 26.493

Custos com internações

(Int$ 899 – 2.697)

25.945 26.977

Custos com exames complementares

(Int $ 182 – 545)

26.251 26.672

Custos com medicações

(Int$ 769 – 2.306)

25.571 27.353

Análise univariada

Int$ 27.500

Resultados

Simulação de Monte Carlo

55%

11% 34%

Resultados

Simulação de Monte Carlo

Int$ 27.500

Resultados

Análise bivariada – custo do exercício

versus estimativa de mortalidade

Resultados

Análise bivariada – custo do exercício

versus estimativa de internação

Resultados

Curva de aceitabilidade

Potenciais limitações

• Modelo limitado por ampla variação na efetividade da intervenção exercício físico;

• Custos do SUS diferente dos custos reais;

• A aderência foi considerada constante durante todo o período de intervenção;

• Não foram contemplados no modelos os custos associados ao deslocamento para o local de intervenção, assim como perdas indiretas de produtividade do indivíduo e seus familiares.

Conclusão

Na perspectiva do Sistema Único de Saúde, a

utilização do exercício físico supervisionado na

abordagem dos pacientes portadores de insuficiência

cardíaca apresenta uma aceitável relação de custo-

efetividade, apesar da atual evidência de benefício

restrito desta intervenção.

Perspectivas

• O benefício obtido pelo exercício físico supervisionado em

pequenos grupos de pacientes motivados não pode ser extrapolado

para a população geral de pacientes com insuficiência cardíaca

• Existem subgrupos de pacientes que podem ter maior benefício do

exercício físico supervisionado, os quais devem ser identificados

• É necessário identificar técnicas e modalidades de exercício físico

que sejam eficazes, conciliando a disponibilidade de recursos com

preferências do paciente, respeitando sua cultura e individualidade

• Fatores preditores de aderência devem ser pesquisados e

identificados

Análise de Custo-Efetividade

do Exercício Físico na Terapêutica da


Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:

Cardiologia e Ciências Cardiovasculares

Dissertação de Mestrado

Aluno: Eduardo Miguel Kühr

Orientadora: Profa. Carísi Anne Polanczyk

Porto Alegre, 02 de dezembro de 2009

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Health & Medicine

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