Análise da Eficiência do Gasto Público com...
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Análise da Eficiência do Gasto Público com Saúde
November 2015 Brasilia, 25 de Maio
2017
Edson C. Araujo
Economista Senior
Ezau Pontes
Especialista em Saude Senior
Principais Mensagens 1. O total dos gastos com saúde como % do PIB no Brasil é tão alto quanto nos países
da OCDE e os pares regionais e econômicos...
• Porém, os gastos públicos são relativamente baixos em comparação com a maioria dos seus pares e países
da OCDE
• Entre 2004-14, as despesas públicas aumentaram rapidamente, principalmente os gastos com pessoal
• Além disso, os gastos tributários somam 0,49% do PIB (30% dos gastos federais em saúde)
2. Embora os resultados de saúde tenham melhorado, ineficiências persistem
• A análise entre paises mostra que o Brasil poderia aumentar os resultados de saúde em 10% com o mesmo
nível de gastos; ou poderia economizar 34% de seus gastos para produzir os mesmos resultados;
• A análise dentro do país aponta para 37% de ineficiência na atenção primária (potencial para reduzir
gastos em R$ 9 bilhões) e 71% nos cuidados de saúde secundários e terciários (potencial para reduzir gastos
em R$ 12 bilhões)
• As ineficiências advêm, principalmente, da: escala inadequada, escassez de mão-de-obra, falta de
incentivos para os prestadores e pacientes, aquisição inadequada e uso de drogas
3. Os gastos em saúde pública (não tendo em consideração as despesas tributárias)
são progressivos
• Mais de 60% dos mais pobres dependem do SUS para acessar cuidados de saúde primários, mais 90%
para os cuidados secundários e terciários
Sumário Comparações internacionais
Análise do orçamento público em saúde
Análise da eficiência
Distribuição dos gastos Etapa II (atual) Principais mensagens (sugestões para o debate)
A despesa total com saúde é relativamente alta, mas o gasto público é relativamente baixo...
Brasil Pares estruturais Pares regionais
Indicadores Selecionados, 2013
• IBGE (2013) estima o gasto total em 8% PIB – 3.6% público e 4.4% privado
• Não inclue os gastos tributários = 0.49% PIB (2013)
Escassez relative de profissionais (médicos) o que pode explicar os níveis salariais (particularmente na atenção primária)
Fonte: World Bank, 2015.
Brasil Turquia
Múltiplo do salário do profissional da saúde versus o rendimento médio per capita do
decil mais rico da população
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Além disso, a produtividade da força de trabalho médica é relativamente baixa
Número estimado de consultas por médico, Brasil e países da OECD, 2013
Fonte: OECD, 2015.
Sumário Comparações internacionais
Análise do orçamento público em saúde
Análise da eficiência
Distribuição dos gastos Etapa II (atual) Principais mensagens (pontos para debate)
Entre 2004-2014 os gastos públicos em saúde tiveram aumento de 0,45 pp do PIB, impulsionado pelo crescimento relativo das despesas com pessoal
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Pessoal (consolidado) Capital/Operacional (consolidado)
Total (Consolidado) Pessoal % (consolidado)
Capital/Operacional % (consolidado)Desp
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Gastos tributários representam 30.5% dos gastos federais em saúde concentrados em descontos no IRPF (38%) e hospitais filantrópicos (29%)
Fonte: IPEA, 2016.
3.745
4.558 4.975
5.776 6.507
7.521 6.794 6.813
7.716
8.762
9.596
2.613 3.171 3.215 3.439 3.664
4.255 4.703
5.293 5.813
6.744 7.381
-
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
R$
Milh
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s
IRPF IRPJ Medicamentos e Prod. Quimicos Hospitais Filantropicos IRPF - Saude Supl.
Sumário Comparações internacionais
Análise do orçamento público em saúde
Análise da eficiência
Distribuição dos gastos Etapa II (atual) Principais mensagens (sugestões para o debate)
Considerando atenção primária, média e alta complexidade (67% gastos totais), as ineficiências somam R$22bi (para manter o mesmo nível de resultados)
• Na atenção primária, a eficiência média do SUS é estimada em 63%
- com grande variação entre os municípios, dependendo da localização geográfica e tamanho do municípios (população)
- Margem para reduzir as despesas de AP em cerca de 23% e produzir o mesmo nível de resultados (economia anual de R$9bi)
• Na média e alta complexidade, a eficiência média do SUS é estimada em 29% - Tambem com variação entre os municípios em termos de tamanho da população e
localização geográfica
- Margem para reduzir as despesas MAC em 34% e manter o nível atual de resultados (economia anual de R$13bi)
Na atenção primária, a eficiência esta diretamente associada ao tamanho do município e inversamente ao gasto per capita
Escore Medio Desvio-padrao Cobertura PSF (%) Gasto per capita (R$)
Brasil 0.63 0.20 64.6 205.3
Sul 0.53 0.14 69.0 283.7
Centro-õeste 0.58 0.14 60.9 253.2
Sudeste 0.58 0.11 60.5 214.3
Norte 0.69 0.17 54.7 145.6
Nordeste 0.75 0.15 72.5 153.1
<5,000 0.54 0.16 91.9 546.4
[5,000 - 10,000] 0.59 0.16 85.9 338.4
[10,000 - 20,000] 0.65 0.15 83.2 280.2
[20,00 - 50,000] 0.69 0.16 78.0 230.0
[50,000 - 100,000] 0.71 0.17 69.2 189.2
>=100,000 0.80 0.16 45.7 163.5
Na média e alta complexidade, além do tamanho do município, o número de leitos e de hospitais <50 leitos são os principais determinantes da eficiência
Escore Medio
Desvio-Padrao
Leitos Hosp/1,000 hab
% Hospitais < 50 leitos
Gasto per capita (R$)
Brasil 0.29 0.25 2.33 55% 211.1
Centro-õeste 0.24 0.21 2.55 71% 246.9
Sul 0.26 0.24 2.70 54% 226.8
Sudeste 0.28 0.24 2.35 42% 250.1
Nordeste 0.31 0.26 2.18 61% 166.5
Norte 0.35 0.29 1.94 62% 108.6
<5,000 0.16 0.25 1.14 98% 169.1
[5,000 - 10,000 0.18 0.20 1.61 95% 133.3
[10,000 - 20,000 0.26 0.20 1.73 87% 120.7
[20,00 - 50,000 0.36 0.21 1.99 61% 137.5
[50,000 - 100,000 0.48 0.20 2.09 41% 189.2
>=100,000 0.62 0.22 2.34 35% 251.3
A eficiência está diretamente associada a escala (tamanho do município) e ao tamanho dos hospitais (número de leitos)
Eficiência por tamanho do munícipio
0.2
.4.6
.81
DE
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< 5,000 5,000-10,000 10,000-20,000 20,000-50,000 >50,000
Atenção Primária Média e Alta Complexidade (MAC)
0.63
0.29
Na atenção primária, a maioria dos municípios é caracterizada por alta produtividade e baixo desempenho, enquanto que na MAC a maioria tem baixa produtividade e baixo desempenho
Recife
Belo Horizonte
Fortaleza Salvador
Brasilia
Porto Alegre
Curitiba
Goiânia Florianópolis
Campinas
Manaus Belém
Teresina
Maceió
João Pessoa São Luis Natal
Ribeirão Preto
Santo Andre
SJRPreto Sorocaba
Vitória
Guarulhos
Juiz de Fora
Uberlândia Feira de Santana Montes Claros
Porto Velho Berfort Roxo
Cariacica Rio Branco
Macapá Palmas Franca Imperatriz
Santarém
Quedas do Iguaçu
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
Productivity
DEA médio = 0.29
Produtividade Produtividade
Atenção Primária MAC DEA médio = 0.63
Municipios com retorno crescentes de escala (seriam beneficiariam com mais recursos)
Mais eficiente a atenção primária, mais eficiente será a média e alta complexidade
[CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE] [CELLRANGE]
[CELLRANGE]
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0,01
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0,07
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
0
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0,4
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STC Score SlopeMAC DEA
Relação entre eficiência na atenção primária e eficiência na média e alta complexidade
Mantido o mesmo padrão de aumento dos gastos, melhorar a eficiência pode resultar em ganhos de até R$115 bi em 2030
200,00
250,00
300,00
350,00
400,00
450,00
500,00
550,00
600,00
650,00
700,00
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Cenario 1 (R$ status quo) Cenario 2 (R$ bi em ganhos de eficiência)
R$ 22bi
R$ 115 bi
A análise sugere as seguintes áreas para possíveis ganhos de eficiência (0.62% PIB)
* Excluindo gastos tributários para produção de medicamentos (R$4.3 bi)
Política/Ação Eficiência Equidade Ganhos (R$ bi)
Ganhos (% PIB)
Melhorar a produtividade da força de trabalho médica ++ + 2.9 – 5.6 0.09%
Expansão da AP (65% => 100%) ++ ++ 0.2 0.003%
Revogação de isenções fiscais (gastos tributarios - nível federal)
+ +++ 21.1* 0.33%
Melhorar a integração entre os níveis de atenção (MAC, AP) ++ ++ 7.65 0.12%
Melhorar o desempenho hospitalar ++ ++ 3 0.05%
Racionalização da Rede de Hospitais pequeno porte (HPP) 1.3 0.03%
Total 36.15 – 38.85 0.57 - 0.62
Sumário Comparações internacionais
Análise do orçamento público em saúde
Análise da eficiência
Distribuição dos gastos Etapa II (atual) Principais mensagens (sugestões para o debate)
Os gastos públicos com saúde beneficiam proporcionalmente os mais
pobres…tanto na atenção primária (relativamente mais) como na atenção hospitalar
Internações hospitalares (ultimos 12 meses) Tipo de serviço procurado por quintil de renda
Atenção Primária Hospitais Públicos/Emergência
Hospitais Privados/Emergência Percentual de Internações
Local de busca por servicos de saude (provedor e renda)
Fonte: Banco Mundial 2016; dados PNS, 2013
Sumário Comparações internacionais
Análise do orçamento público em saúde
Análise da eficiência
Distribuição dos gastos Etapa II (atual) Principais mensagens (sugestões para o debate)
A etapa atual tem foco em áreas identificadas como importantes para melhorar a eficiência na prestação de serviços públicos de saúde
1. Desafios para melhorar a integração e a coordenação dentro do SUS • Avaliar o grau em que os serviços são prestados no nível de atenção
apropriado (sub-provisão e sobre-provisão)
• Identificar as barreiras que causam atrasos entre o diagnóstico e o tratamento de condições crônicas
2. Desempenho hospitalar • foco nas questões de volume/escala, qualidade e eficiência
3. Análise do mercado de trabalho em saúde • Identificar os fatores que influenciam a oferta da mão-de-obra médica
• Mensuração da qualidade e incentivos na atenção primária (condições para maximizar o desempenho e a qualidade dos cuidados)
Cuidados pessoais
(pacientes/famílias)
“Nursing Care”
Cuidados Hospitalares
Cuidado ambulatóriais
e Especialista
Atenção Primária
•Referências evitáveis
•Serviços de atendimento de emergência evitáveis
•Falta de continuidade dos cuidados
•Internacões hospitalares evitáveis
•Internacões hospitalares de emergência evitáveis
•Duplicação de serviços de diagnóstico
•Acompanhamento inadequado para o tratamento de internação aguda
•Duração da estadia que excede o que é clinicamente necessário
•Prestação limitada de educação em saúde
•A incapacidade de auto-gerir os cuidados pelo doente e/ou família
Desafios para Integração e a Coordenação no SUS
Sumário Comparações internacionais
Análise do orçamento público em saúde
Análise da eficiência
Distribuição dos gastos Etapa II (atual) Principais mensagens (sugestões para o debate)
A despeito da limitação de recursos, o SUS poderia produzir mais serviços de saúde e obter melhores resultados de saúde com o mesmo nível de recursos se fosse mais eficiente
• O SUS enfrenta desafios que exigem o aprofundamento da reforma do sistema
- Novas reformas terão de preparar o sistema para abordar os desafios remanescentes (qualidade, eficácia e ineficiências) e futuros (envelhecimento da população e carga crescente de doenças crónicas)
1. Racionalização da Rede de Prestação de Serviços
- Redes de assistência à saúde (rede hospitalar)
2. Reforma do Sistema de Pagamento & Contratação dos Provedores
- Incentivos a contenção de custos e foco em resultados de saúde
- Pagamento que reflita a estrutura de custos
3. Fortalecimento da APS (aumento da resolutivade)
- Porta de entrada (‘gate keeping’)
Principais Mensagens • O total dos gastos com saúde como % do PIB no Brasil é tão alto quanto nos países
da OCDE e os pares regionais e econômicos...
• Porem, os gastos públicas são relativamente baixos em comparação com a maioria dos seus pares e países
da OCDE
• Entre 2004-14, as despesas públicas aumentaram rapidamente, principalmente os gastos com pessoal
• Além disso, os gastos tributários somam 0,49% do PIB (30% dos gastos federais em saúde)
• Embora os resultados de saúde tenham melhorado, ineficiências persistem
• A análise entre paises mostra que o Brasil poderia aumentar os resultados de saúde em 10% com o mesmo
nível de gastos; ou poderia economizar 34% de seus gastos para produzir os mesmos resultados;
• A análise dentro do país aponta para 37% de ineficiência na atenção primária (potencial para reduzir
gastos em R$ 9 bilhões) e 71% nos cuidados de saúde secundários e terciários (potencial para reduzir
gastos em R$ 12 bilhões)
• As ineficiências advêm, principalmente, da: escala inadequada, escassez de mão-de-obra, falta de
incentivos para os prestadores e pacientes, aquisição inadequada e uso de drogas
• Os gastos em saúde pública (não tendo em consideração as despesas tributárias)
são progressivos
• Mais de 60% dos mais pobres dependem do SUS para acessar cuidados de saúde primários, mais 90%
para os cuidados secundários e terciários
Potencial para aumentar o número de consultas por professional de saúde, principalmente nas regiões Centro-Oeste e Sul
-22,8% -15,8% -14,9%
-22,8% -29,8% -30,9%
38,4% 30,6% 24,4%
40,4%
60,4% 46,7%
97,8%
67,5% 72,5%
109,5%
133,4% 130,3%
63,6%
43,6% 55,7%
63,9%
76,4% 73,4%
Brazil North Northeast Southeast South Center-West
Perc
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l de
mu
da
nca
Projeções para alcancar a eficiência máxima
AP $ Mortes evitaveis, 0-4 Mortes evitaveis, 5-75
Cobertura PSF Cobertura de Vacinacao Consultas AP (nao-medicos)
Consultas AP (medicos)
Potencial para aumentar o número de procedimentos ambulatoriais (140%) e Internações (79%)
-33,6% -17,4%
-33,3% -35,3% -34,5% -29,3%
139,6%
120,5%
165,0%
121,0%
167,7% 169,0%
78,6% 65,0%
79,5% 78,7% 83,0% 85,3%
Brazil North Northeast Southeast South Center-WestPerc
en
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Gastos STC Mortes evitaveis (0-4)
Mortes evitaveis (5-75) Procedimentos Ambulatoriais ajustados
Internacoes ajustadas
Projeções para alcancar a eficiência máxima
Pro
duto
s
(Consu
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APS,
MA
C,
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Insumos
(Gastos com saúde – APS, MAC)
Representação Gráfica da Análise de Envoltória de Dados (DEA)
Unidades de Tomada decisão (DMU) = municípios
Nivel de Atenção
Variaveis
Fonte de Dados
Atenção Primária
Insumos
Gasto público Total na Atenção primária (sub-função 301)
SIOPS
Produtos
Numero de mortes por causas evitaveis, 0-4 anos (fora dos
hospitais)
SIM – Sistema de Informações
sobre Mortalidade
Numero de mortes por causas evitaveis, 5-75 anos (fora
dos hospitais)
SIM - Information System of
Mortality
Numero de doses administradas das vacinas tetra or
pentavalent
SI- PNI – Sistema de
Informações do Programa
Nacional de Imunizações
Cobertura da Atenção primária (numero de pessoas
cobertas)
SIAB
Numero de consultas na Atenção primária (todos os
profissionais exceto medicos)
SIA/SUS
Numero de consultas na Atenção primária (por medicos)
SIA/SUS
Variaveis não-
discrecionarias
PIB per capita
IBGE – Census 2010
Taxa de analfabetismo
IBGE – Census 2010
Modelo DEA: Atenção primária, VRS-O (ND, SBM)
Modelo DEA Media e Alta Comlexidade, VRS-O (ND, SBM)
Nivel de Atenção
Variaveis
Fonte de Dados
Media e Alta
Complexidade
Insumos
Gasto total atenção secnudaria e terciaria (sub-função 302)
SIOPS
Produtos
Numero de internações ajustadas por complexidade
SIH/SUS
Numero de procedimentos ambulatoriais ajustados por
complexidade
SIH/SUS
Mortes por causes evitaveis, 0-4 anos (em hospitais)
SIM
Mortes por causes evitaveis, 5-75anos (em hospitais)
SIM
Variaveis não-
discrecionarias
PIB per capita
IBGE – Census 2010
Taxa de Analfabetismo
IBGE – Census 2010
Modelo APS Dimensão Variável Fonte e Ano
Proxies para procura de cuidados de saúde
Expectativa de vida 2010
Razão de dependência 2008-2012
Variáveis de prestação de serviços (oferta)
Total recursos humanos por 1000 habitantes 2008-2013
Médicos por 1000 habitantes 2008-2013
Proporção de RHS que são médicos 2008-2013
Unidades de APS por 1000 habitantes 2008-2013
Times de APS por 1000 habitantes 2008-2013
Qualidade Admissões evitáveis, proporção 2011
Características do Município
PIB per capita IBGE, 2008-2013
População IBGE, 2008-2013
Lixo coletado pelo Serviço Público 2010
Coefficiente Gini 2010
Proporção das despesas oriundas de recursos proprios SIOPS, 2008-2013
Dummy par UF
Dummy para Capital de UF
Municpio tem MAC 2008-2013
Variáveis de política de saúde Salário médio de RHS SIOPS, 2008-2013
Proporção da população com seguro privado ANS, 2008-2013
Análise regressão (multivariada) foi aplicada para controlar pela variação das caracteristicas dos municípios (controlar por fatores que podem influenciar a eficiência dos municípios) – APS
Análise regressão (multivariada) foi aplicada para controlar pela variação das caracteristicas dos municípios (controlar por fatores que podem influenciar a eficiência dos municípios) – MAC
Modelo MAC Dimensão Variável Fonte e Ano
Proxies para procura de cuidados de saúde
Admissões relacionadas à hipertensão por 1000 DATASUS, 2008-2013
Variáveis de prestação de serviços (oferta)
Leitos por 1000 habitantes DATASUS, 2008-2013
Médicos por 1000 habitantes DATASUS, 2008-2013
Custo médio de admissão (AIH) DATASUS, 2008-2013
Qualidade Admissões evitáveis, proporção 2011
Características do Município
Dummy para Capital de UF
População IBGE, 2008-2013
PIB per capita IBGE, 2008-2013
Escore APS (DEA APS) (DEA, 2008-2013)
Variáveis de política de saúde
Salário médio de RHS SIOPS, 2008-2013
Proporção da população com seguro privado ANS, 2008-2013