Analgésicos e Antibióticosem Patologia Dentária

Apoio à Leitura das Normas de Orientação Clínica daDirecção-Geral da Saúde n.ºs 62 e 64 de 2011 Actualizadas em 2014

Francisco Vilaça Lopes vilaca.lopes@gmail.com Médico Interno do 3º Ano de Medicina Geral e FamiliarEstágio de Medicina de Urgência ; Reunião da Equipa de Internos e Orientadores do Barlavento Algarvio

Auditório do Centro de Saúde de Portimão, Algarve, Portugal, 30 de Abril de 2015

Cárie● Doença multifactorial de origem bacteriana

que atinge inicialmente os tecidos duros do dente e que na sua evolução natural dá origem a uma cavidade.

● Superfície lisa:cone externo, vértice interno

● Sulco ou fissura:vértice externo, cone interno

● Varios tipos:mastigação,radicular,coronária,interdentária,drogas...

POLPA

Hipersensibilidade dentinária

● Solução de continuidade no esmalte● Má higiene dentária● Traumatismo, etc.

● Dôr desencadeada por● Frio● Dôces● Ácidos● Contacto● Calor, mastigação, etc.● Cessa com a remoção do estímulo e com a

protecção da dentina por material dentário.

● Inspecção normal(ou pequeno orifício / fissura)

Pulpite

● Exposição da polpa● inflamação do tecido conjuntivo,

vasodilatação e compressão do nervo

● Aguda ou Reversível● Dor intensa, pode ser pulsátil● Início e fim abruptos● Dura segundos a horas● 1-2 vezes por dia, horário repetido, “ciclalgias”,

vespertina● Pode irradiar (dentes contíguos, território do trigémeo,

etc.)● Pode associar-se à síndrome dentinária:

alonga-se para além da cessação do estímulo● Se muito intensa: alterações cutâneas vasomotoras e

secretórias, ptialismo, lacrimejo e paralisia facial.● Boa resposta aos analgésicos habituais

Pulpite (2)

● Evolui para Necrose:● Irreversível● Dor espontânea● Dor à percussão

● Crónica● Pode ser subclínica ou

assimptomática

Síndrome periodontal

● Extensão da infecção pelo foramem apical e acessórios para o espaço ligamentar peri-apical e periodonto

● Clínica:● Dor contínua● Alívio pelo calor● Agrava com pressão e percussão● Alonga-se para além do estímulo● Se muito intensa, evicção do contacto:

sialorreia, recusa alimentar, foge do e.o., protege a face

● Insuficiente resposta aos analgésicos habituais.

Abcesso Dentoalveolar/ Periapical / Perirradicular Agudo

● Extensão aos tecidos peridentários:● “O meu dente cresceu”● Mobilidade relativa● Dor lancinante e pulsátil

● Abcesso drena por fístula● Periodontal (A): espaço

ligamentar, sulco gengival,mais frequente na mandíbula

● Gengival (B): perfura osso esponjoso e cortical,e drena para a gengiva.

Gengivoestomatite ulcerativa necrotizante aguda

● Uma doença do periodonto

● Anaeróbios● Má higiene, desnutrição,

tabagismo, stress, imunodepressão

● Dor, hemorragia, eritema e úlceras da mucosa, amputação das papilas interdentárias, halitose, linfadenopatia

Abcesso Periodontal

● Sobre uma doença periodontal prévia

● Flora subgengival, diabetes, imunosupressão, ttºs periodontais incompletos, anomalias anatómicas congénitas, corpos estranhos, etc.

● Aumento gengival em área próxima ao dente, eritema, edema, hemorragia

● Dor pulsante, extrema sensibilidade, halitose.

● Disseminação até ao peri-ápex.● Linfadenopatia, mal-estar, febre.

Alveolite Fibrinolítica

● Destruição do coágulo inicial pós-extracção dentária, o que impede a sua ossificação e a normal cicatrização do osso

● “Osteíte alveolar”● Cirurgião inexperiente

/ Extracção traumática● 20-45 anos de idade● Contraceptivos hormonais● Tabaco● Má higiene oral● Sucção / cuspo excessivos● Dor intensa, inicia 3-4 dias pós-extracção, dura 10-40 dias● Irradiação ipsilateral ao ouvido, têmpora ou olho, trismus.● Odor fétido, tumefacção e linfadenopatia.● 3ºs molares inferiores, coágulo acinzentado necrótico e alvéolo vazio

Pericoronarite

● Infeção dos tecidos moles que envolvem um dente parcialmente erupcionado

● Restos alimentaressob a camada gengival

●Stress, amigdalites e faringites● 3ºs molares inferiores● Dor intensa, gôsto desagradável,

incapacidade para fechar as arcadas.

● Irradiação à garganta, ouvido ou pavimento bucal.

● Edema e eritema, febre,leucocitose, mal-estar geral

Osteomielite supurada

● Extensão à medula do osso da mandíbula ou maxila

● Dor intensa● Pode associar-se a febre, linfadenopatia

regional, leucocitose, proteína C reactiva elevada, etc..

● Com a evolução adquire aspectos radiológicos● Na cronicidade, apresenta-se com febrícula e

fístula extra ou intra-oral.

Celulite

● Frequentemente resulta de pericoronarite complicada, ou outra infecção odontogénica

● Disseminação loco-regional da infecção odontogénica ao tecido célulo-adiposo maxilofacial e/ou cervicofacial

● Tumefação com limites e dor difusos, com rubor e calor na sua evolução

● Afecção sistémica: febre, mau estado geral, adinamia, prostração, dificuldade alimentar, desidratação, leucocitose e PCR elevada (valor preditivo da gravidade da situação)

Celulite (2)

Difusão celulítica a partir de dentes do maxilar inferior.

Celulite (3)

Tipos de celulite a partir de dentes do maxilar inferior.

Assimetria facial.Deformação do

vestíbulo (espaço entre arcadas-

lábios-bochechas).

Empurra língua, que “não cabe na

boca”. Afecta glândula salivar, deglutição e fala.

Trismo.Tumefacção entre o bordo basilar e a tábua interna.

Celulite (4)

Celulite submandibular

Celulite (5)

Tipos de celulite a partir de dentes do maxilar superior.

Celulite (6)

1 – Abcesso vestibular2 – Celulite vestibular

3 – Celulite geniana alta

Outras complicações

● Difusão espaço a espaço:● mastigadores, espaços para- e retrofaríngeos, locas parotídea,

submandibular e sublingual● seio maxilar, órbita, trombose do seio cavernoso, abcesso cerebral

● Fasceíte necrosante● necrose das fáscias e tecido celular subcutâneo, com eventual

formação de gás● frequente no imunodeprimido: alcoolismo, diabetes, SIDA● com ou sem mediastinite

● Choque séptico / morte

Analgesia

● Dor odontogénica aguda ligeira a moderada● 1ª L: Paracetamol ; se grande componente inflam.: AINE

● Dor od. ag. moderada a intensa● 1ª L: Paracetamol + AINE● 2ª L: Paracetamol + AINE + Opióde Fraco● 3ª L: Opióides potentes

● Dor peri-operatória:● Tratamento deve iniciar-se antes da cirurgia● 1ª L: Paracetamol ; se grande inflam.: AINE● 2ª L: Paracetamol + AINE● 3ª L: Paracetamol + AINE + Opióide Fraco

Analgesia (2)

● AINEs:● Ibuprofeno é 1ª escolha● Vantagem no pré-operatório● Contraind. rel.: úlcera péptica, asma, insuf. renal● Sint.s gastrointestinais: supressão ácida● Alto risco cardiovascular: Naproxeno● Risco de complicações gastrointestinais e intolerância a AINE clássico +

IBP: inibidor da COX2 (excepto nas dç. isquémica cardíaca, DAP, dç. cerebrovascular estabelecidas)

● Gravidez e Aleitamento:● Paracetamol● 3º T: contraindicados AINEs

Patologia Antibioterapiaempírica

Cirurgia InternamentoHospitalar

Sínd. Dentinário - +/- -

Sínd. Pulpar - + -

Alveolite Fibrinolítica - + -

Abcesso Dento-Alveolar / Periapical Agudo

Amoxi(+Ác.Clav.) (ou Clinda)

+ -

PericoronariteAmoxi(+Ác.Clav.) (ou

Clinda)+ +/-

Abcesso periodontal S/ manifestações sistémicas

- + -

C/ manifestações sistémicas Amoxi (ou Clinda ou Azitro) + +

Gengiv. Ulcer. Necrotiz. Aguda Metro(+Amoxi) + +

Periodontite do adulto Metro(+Amoxi) (ou Clinda) + +/-

Periodontite agressiva do adolescente ou pré-pubertária

Minociclina + +/-

Celulite em ambulatório Amoxi+Ác.Clav. (ou Clinda) + -

em internamento PenicilinaG (ou Ampi)+ Metro ou Clinda (+Genta)

+ +

Osteomielite supurada 2º Etiologia + +

Muito obrigado!1. Malheiro R. Cárie Dentária, Principais Síndromas Alvéolo-Dentárias, e Infecções Odontogénicas: Capítulos 261-3.

Tratado de Clínica Pediátrica. 2a ed. Lisboa, Portugal: Abbott; 2008. p. 1268–83. 2. Neville B. Patologia Oral e Maxilofacial. Elsevier Brasil; 2011. 3515 p. 3. Pulpite: o que é, definições | odontologiacontatore.com.br [Internet]. [citado 29 de Abril de 2015]. Obtido de:

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8. Acute necrotizing ulcerative gingivitis [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [citado 29 de Abril de 2015]. Obtido de: http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Acute_necrotizing_ulcerative_gingivitis&oldid=655723250

9. Cause & Elimination Of Bad Breath | identalhub.com [Internet]. [citado 29 de Abril de 2015]. Obtido de: http://www.identalhub.com/article_what-causes-bad-breath-262.aspx

10. Isabella D. Osteomielite Supurativa Aguda [Internet]. Odontologia. [citado 29 de Abril de 2015]. Obtido de: https://odontow.wordpress.com/2012/12/03/osteomielite-supurativa-aguda/

11. Isabella D. Osteomielite Supurativa Crônica [Internet]. Odontologia. [citado 29 de Abril de 2015]. Obtido de: https://odontow.wordpress.com/2012/12/03/osteomielite-supurativa-cronica/

12. Portugal, Direcção-Geral da Saúde. Norma no 062/2011 de 29/12/2011 actualizada em 01/08/2014: Prescrição de Analgésicos em Patologia Dentária.

13. Portugal, Direcção-Geral da Saúde. Norma no 064/2011 de 30/12/2011 actualizada em 25/11/2014: Prescrição de Antibióticos em Patologia Dentária.

Nota: as imagens constantes não são de minha autoria; elas pertencem aos seus respectivos autores, acima indicados, e são aqui usadas unicamente para fins de divulgação e formação científicas.

Resumo

A dor de origem dentária deve ser tratada com paracetamol ou com AINEs, associando estas duas classes, e eventualmente recorrendo a opióides, sempre como complemento dos tratamentos cirúrgicos / instrumentais.

A antibioterapia está indicada no abcesso periapical agudo, na pericoronarite, no abcesso periodontal com manifestações sistémicas, na gengivite ulcerativa necrotizante aguda, nas periodontites do adulto e do adolescente, nas celulites e na osteomielite.

A avaliação e/ou o internamento hospitalares devem ser fortemente considerados nos casos mais graves e agressivos, na presença de complicações loco-reginais ou sistémicas, ou de comorbilidades importantes, tais como imunodepressão.