ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)
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ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)
Anestesiología y reanimaciónUdeA
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• Concepto amplio• No limitado a bombas de PCA• No limitado a un analgésico
particular• No limitado a una vía
Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Definición
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HISTORIA• Manejo inicial de dolor vía IM• Roe 1963: opioides IV• Sechzer pionero de la PCA
Demanda por enfermera y luego por máquina
• Primeros modelos: DEMAND DROPMASTER, DEMANALG
• 1976: Primera bomba en el mercado CARDIFF PALLIATOR
Anesth analg 2005;101:S44–S61
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Patient-Controlled Analgesia.Grass, Jeffrey; Anesthesia & Analgesia. 101(5S) Supplement:S44-S61, 2005.
MEACMCP
Punt
aje
de d
olor
Principio farmacológico
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Anesth analg 2005;101:S44–S61
Dosis IM convencional
PCA
Analgesia
Sedación
Dolor
Concentración efectiva mínima
Principio farmacológico
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• Dosis por demanda• Infusión basal + dosis por demanda• Infusión por demanda• Infusión preprogramada variable +
dosis por demanda• Dosis demanda más infusión con
retroalimentación
Modos
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Dosis de Carga
Infusión BasalDosis BoloIntervalo de
bloqueo
Dosis límite
Parámetros PCA
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Dosis de cargao Se usa para titularo Dosis inicial de analgésico
necesaria para establecer analgesia
o Gran variación interindividualo No influencia consumo
posterior de analgésicos
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Dosis Bolo o Cantidad administrada cuando el
paciente presiona el botóno Óptima: Analgesia satisfactoria
sin efectos adversos excesivoso Puede ser ajustada
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Intervalo de bloqueo
Depende de: tipo de fármaco, ruta de administración, tamaño de dosis bolo
Dosis Dosis adicional
5-10 min
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Dosis límiteMáximo número de dosis en tiempo dadoNo evidencia de mejoría seguridad
Infusión basalo Infusión constanteo No mejoría control analgésicoo Útil en pacientes consumidores de opioides
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Relación demanda /entrega
• Indicador de adecuada analgesia• Relación 3:1 programación inadecuada o mala
utilización del paciente
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Demandadas
Entregadas
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Fármacos
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Opioide Dosis bolo Intervalo bloqueo
(min)
Infusión continua
Morfina 1-2 mg 6-10 0-2 mg/hHidromorfona 0.2-0.4 mg 6-10 0-0.4 mg/hFentanil 20-50 µg 5-10 0-60 µg/hSufentanil 4-6 µg 5-10 0-8 µg/hMeperidina 10-20 mg 6-10 0-20 mg/hTramadol 10-20 mg 6-10 0-20 mg/h
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MORFINA• Opioide de elección• Agonista µ• Metabolito activo por glucuronidación• Eliminación renal• No usar si creatinina mayor de 2
FENTANILO• Vida media más corta• Pico de acción mas rápido• Falla renal
HIDROMORFONA• 5 a 6 veces más potente• No tiene eliminación renal• IRC, intolerancia a morfina
MEPERIDINA• Metabolito activo: normeperidina• Neurotóxico• No en Falla renal o en convulsiones
TRAMADOL• Dosis techo• Más nauseas y vómito• Efecto opioide y no opioide
Anesth analg 2005;101:S44–S61Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337
Fármacos
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Anesth analg 2005;101:S44–S61
AlgoritmoInicio de PCA
Dosis: Morfina 1 mg o hidromorfona 0,2 mgo Fentanyl 25-30 µgBloqueo: 6-8 min
Sin infusión basalSin límite en 4h
Inadecuado control del dolor
Recibe 2-3 demandas por
hora?
Administrar bolo y aumentar dosis bolo a 1,5-2 mg
Mejoría satisfactoria
Continuar igual régimen
Sí No
Sedado?
NoSí
Agregar adyuvantes no opioides (AINEs, técnica
regional)
Reeducar el paciente
Control adecuado del dolor
Control inadecuado del dolor
Bolo e infusión basal a 1 mg/h
En el paciente consumidor crónico, y cuando hay tolerancia
usar infusión basal
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Problemas con la PCA
Errores de programación Los más frecuentes: Sedación excesiva Depresión respiratoria Inadecuado control del dolor
Drugs 2006;66:2321–37
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Problemas con la PCAEl paciente EntrenamientoDisminución movilidad
Problemas con la ruta específica
Drugs 2006;66:2321–37
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Efectos secundarios
Todos los opiodes los producen, pero hay variación interindividual
Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
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Seguridad de la PCADepresión respiratoria• Epidural 0.4 %• IM 0.9 %• Infusiones continuas IV
mayor de 30 % en algunas series y no ofrece ventajas
• PCA sola 0.25 %
Anesth analg 2005;101:S44–S61
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Factores que influyen en la eficacia de la PCA
• Edad• Género• Peso• Uso crónico de opioides: Mayor
consumo• Factores psicológicos
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Beneficios de la PCA
• Efectividad• Menor consumo de opioides• Seguridad y efectos adversos• Costoefectividad• Satisfacción• Estancia hospitalaria• Complicaciones pulmonares
Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337
Mejor analgesiaMayor satisfacción del paciente
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Estrategias para mejorar la efectividad
• No usar como única técnica• Uso de AINE, técnicas regionales, infiltración de heridas
Combinación con :Lidocaína: No beneficioKetamina: Mezcla 1 : 1 con morfina y bloqueo de 8 min.Sulfato de magnesio mezcla 30 : 0.4 con morfina ahorra
opioides
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Br J Anaesth 2010; 104: 401–6
Cirugía torácica beneficio claro: mejor analgesia, ahorrador de opioides
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The Cochrane Library 2011, Issue 3
55 estudios2023 pacientes con PCA-1838 control
Mejor control del dolor, mayor satisfacciónMayor consumo de opioides, mayor prurito
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Rutas de administración
• Intravenosa• Epidural• Subcutánea• Oral• Transdérmica
Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
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Epidural• La otra ruta más estudiada• Mezclas con opioides a
concentraciones similares a las de infusión continua
• Bolos de 2-4 ml, bloqueo de 10-20 minutos, infusión continua de 3-10 ml/hora
• Más satisfacción• Menos intervención
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CONCLUSIONES• Método que ofrece mayor satisfacción por su
inherente sensación de control.• PCA IV es una técnica que debe combinarse con
otros analgésicos, en el contexto de analgesia multimodal.
• PCA IV es inferior a técnicas regionales, pero concepto PCA ya está incluyendo estas técnicas.
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Gracias