J.U. MEDICINSKA ŠKOLA školska 2013./14. godinaU ZENICI

Ime i prezime učenika: Karalić Naida

Odjeljene : IV-3

MATURSKI RADiz

KLINIČKE MEDICINE I –

Interne bolesti

TEMA: ANAFILAKTIČKI ŠOK

Mentor:dr. Bajramović Mirsada

Zenica, april 2014. godine

Sadržaj:

1. Uvod ....................................................................................................... 3

2. Znakovi i simptomi ................................................................................ 4

2.1. Koža ............................................................................................... 4

2.2. Dišni sistem .................................................................................... 5

2.3. Srčani simptomi ............................................................................. 5

2.4. Ostali simptomi .............................................................................. 5

3. Uzroci ..................................................................................................... 6

3.1. Hrana .............................................................................................. 6

3.2. Lijekovi .......................................................................................... 6

3.3. Otrov .............................................................................................. 7

3.4. Uzročnici rizika .............................................................................. 7

4. Dijagnoza ............................................................................................... 8

4.1. Klasifikacija ................................................................................... 8

4.2. Alergološka testiranja .................................................................... 9

4.3. Diferencijalna dijagnoza ................................................................ 9

5. Terapija .................................................................................................. 10

5.1. Adrenalin ....................................................................................... 10

5.2. Dodatni lijekovi ............................................................................. 10

5.3. Postupak zbrinjavanja pacijenta .................................................... 11

6. Prevencija .............................................................................................. 13

7. Zaključak ............................................................................................... 14

8. Literatura ............................................................................................... 15

2

1. UVOD

Anafilaksija  je izraz koji dolazi od grčke riječi ana - protiv, i phylaxis, što znači zaštita. Anafilaktički šok predstavlja urgentno stanje sa dramatičnom simptomatologijom i često letalnim ishodom. Ovo stanje ustvari predstavlja ozbiljnu je alergijsku reakciju  tipa I. Razvija se u kratkom vremenskom intervalu, i njegov ishod u mnogome zavisi od rane dijagnoze i blagovoremene reakcije. Obično je popraćena nizom simptoma, uključujući svrab, osip, oticanje grla i nizak krvni pritisak. Najčešći uzroci su ubodi insekata, prehrambene namirnice i lijekovi.

Do anafilaktičke reakcije dolazi zbog oslobađanja proteina iz određene vrste bijelih krvnih stanica. Ovi su proteini tvari koje mogu potaknuti ili pospješiti alergijsku reakciju. Njihovo oslobađanje može biti uzrokovano reakcijom imunološkog sistema ili nekim drugim uzrokom, nevezanim s imunološkim sistemom. Anafilaksija se dijagnosticira na temelju simptoma osobe i znakova. Lijek prvog izbora je injekcija adrenalina, koji se ponekad daje u kombinaciji s drugim lijekovima.

U svijetu oko 0,05 - 2% ljudi doživi anafilaktičku reakciju u nekom trenutku svog života, čime ovoj temi treba posvetiti značajnu pažnju, jer čini se da se učestalost pojave povećava.

Kroz ovaj rad želim ukazati na značaj i posljedice anafilakse, kao i značaj pravovremene, tačno definisane i specifične terapije ovog stanja u službi hitne medicinske pomoći.

3

2. Znakovi i simptomi

Anafilaksija se obično manifestira brojnim i različitim simptomima u razdoblju koje se mjeri minutama ili satima. Simptomi u prosjeku nastupaju u roku od 5 do 30  minuta ako je uzrok tvar koja ulazi u tijelo izravno u krvotok (intravenski). Prosjek je 2 sata ako je uzrok hrana koju je osoba pojela. Najčešće zahvaćena područja obuhvaćaju kožu (80-90%), pluća i dišne puteve (70%), želudac i crijeva (30-45%), srce i krvne žile (10-45%), te središnji živčani sistem(10-15%). Obično su zahvaćena dva ili više ovih sistema.

2.1. KožaSimptomi obično uključuju izdignute tvorbe na koži (urtike 1), svrbež, crvenilo lica

ili kože ili oticanje usana.Osobe s potkožnim oteklinama (angioedem 2) mogu umjesto svrbeža osjetiti pečenje kože. U do 20% slučajeva može doći do oticanja jezika ili grla. Ostali simptomi mogu uključivati curenje iz nosa i oticanje sluznice na površini oka i očnih kapaka (konjunktive). Koža također može poprimiti modru boju (cijanoza) zbog nedostatka kisika.

Slika 1: Angioedem na dječakovom licu

1 Urtika je promjena na koži izdignutih rubova iznad razine kože. Oblik i veličina urtike vrlo su različiti.2 Angioedem se karakteriše pojavom otoka kože, sluzokože gastrointestinalnog trakta, jezika, glotisa i larinksa koji se javljaju povremeno i u nepravilnim razmacima..

4

2.2. Dišni sistemSimptomi i znakovi respiratornog sistema uključuju nedostatak daha, sipljivo

disanje niske tonske visine, ili piskavo teško disanje visoke tonske visine (stridor). Disanje niske tonske visine obično je posljedica grčeva mišića u donjem dijelu dišnih puteva (bronhijalni mišići). Disanje visoke tonske visine posljedica je oteklina u gornjim dišnim putevima, koje sužavaju dišne puteve. Mogu se pojaviti i promuklost, bol pri gutanju ili kašalj.

2.3. Srčani simptomiZbog oslobađanja histamina iz određenih stanica u srcu može doći do nagle

kontrakcije srčanih krvnih žila (spazam - grčenje koronarnih aterija). Time se prekida dotok krvi do srca, što može uzrokovati odumiranje srčanih stanica (infarkt miokarda) ili do presporog ili prebrzog rada srca (srčana disritmija), ili srce može potpuno prestati kucati (srčani arrest - zastoj srca). Kod osoba koje već boluju od srčanih bolesti rizik djelovanja anafilaksije na srce je veći. Iako je ubrzan rad srca, zbog niskog krvnog pritiska. Kod ljudi koji pate od anafilaksije može se pojaviti sporo kucanje srca (bradikardija), popraćeno niskim krvnim pritiskom. 3 Osoba može osjećati ošamućenost ili može izgubiti svijest zbog pada krvnog pritiska. Do ovog niskog pritiska može doći zbog širenja krvnih žila (distributivni šok) ili otkazivanja srčanih klijetki (kardiogeni šok). U rijetkim slučajevima, vrlo nizak krvni pritisak može biti jedini znak anafilaksije.

2.4. Ostali simptomiSimptomi želudaca i crijeva mogu uključivati grčeve u trbuhu, proljev i

povraćanje. Osoba može biti konfuzna, može izgubiti kontrolu nad mjehurom, a može osjećati i bol u zdjelici koja se manifestira poput grčeva maternice. Proširenje krvnih žila oko mozga može uzrokovati glavobolje. Osoba također u ovakvim situacijama je uznemirena jer ima osjećaj da umire.

3 Kombinacija sporog srčanog ritma i niskog krvnog pritiska poznata je kao Bezold-Jarischev refleks. 

5

3. Uzroci

Anafilaksiju može prouzrokovati reakcija tijela na gotovo svaku stranu tvar. Uobičajeni pokretači su između ostalog otrov od uboda ili ugriza insekta, hrana i lijekovi. Prehrambene namirnice najčešći su pokretač kod djece i mlađih osoba. Lijekovi i ubodi i ugrizi insekata uobičajniji su pokretači kod starijih ljudi. Manje česti uzroci uključuju fizičke uzročnike, biološke agense (npr. sperma), lateks, hormonske promjene, prehrambene aditive (kao što su mononatrijev glutamat 4 i bojila za hranu), te lijekove koji se nanose na kožu (lokalna primjena). Vježbanje ili temperatura (visoka ili niska) također mogu potaknuti anafilaksiju tako što potiču oslobađanje hemijskih tvari iz određenih stanica tkiva (poznatih kao mastociti), koje zatim uzrokuju alergijsku reakciju. Anafilaksija uzrokovana vježbanjem često je povezana i s konzumiranjem određenih namirnica. Ako se anafilaksija javi tokom primanja anestezije, najčešći uzroci su neki lijekovi kojima se uzrokuje paraliza (neuromuskularni blokatori), antibiotici i lateks. U 32-50% slučajeva uzrok je nepoznat (idiopatska anafilaksija).

3.1. HranaMnoge namirnice mogu pokrenuti anafilaktičku reakciju, čak i kad se hrana uzima

po prvi put. U zapadnim kulturama najčešći uzroci su konzumiranje ili doticaj s kikirikijem, pšenicom, orašastim plodovima, školjkama, ribom, mlijekom i jajima. Na Bliskom istoku čest je pokretač sezam. U Aziji anafilaksiju često uzrokuju riža. Teški slučajevi obično su posljedica konzumiranja hrane, no neke osobe imaju ozbiljnu reakciju i kad pokretač samo dotakne neki dio tijela. Djeca mogu "prerasti" svoje alergije. Do dobi od 16 godina, 80% djece s anafilaksijom na mlijeko ili jaja i 20% s jednim slučajem anafilaksije na kikiriki mogu jesti ove namirnice bez problema.

3.2. LijekoviSvaki lijek može izazvati anafilaksiju. Najčešći su pokretači β-laktamski

antibiotici (kao što je penicilin), a zatim aspirin i nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Ako je osoba alergična na jedan od NSAID lijekova obično može koristiti

4 Mononatrijev glutaminat (ponekad i natrijev glutamat) je prehrambeni aditiv, označavan kao E 621.

6

neki drugi, bez izazivanja anafilaksije. Ostali česti uzroci anafilaksije su hemoterapija, cjepiva, protamin (nalazi se u spermi), te lijekovi na bazi bilja.

Učestalost reakcija na lijekove dijelom ovisi o tome koliko često se lijek daje, a dijelom i o načinu na koji lijek djeluje u tijelu. Anafilaksija na peniciline ili cefalosporine javlja se tek nakon što se ovi vežu za proteine u tijelu, a neki se vežu lakše od drugih. Anafilaksija na penicilin javlja se na svakih 2.000 do 10.000 liječenih osoba. Smrt se bilježi u manje od jedne na svakih 50.000 liječenih osoba. Anafilaksija na aspirin i nesteroidne protuupalne lijekove javlja se otprilike u jedne na svakih 50.000 osoba. Ako neko ima reakciju na peniciline, rizik od reakcije na cefalosporine je veći, ali je još uvijek manji od 1:1000. Stariji lijekovi koji su se koristili za poboljšanje rendgenskih slika (radiokontrastna sredstva) izazivali su reakcije u 1% slučajeva.

3.3. OtrovOtrov od uboda ili ugriza insekata kao što su pčele i ose (Hymenoptera 5)

ili stjenice (Triatominae 6) može uzrokovati anafilaksiju. Ako osoba ima historiju reakcije na otrov, i to jače od tek lokalne reakcije oko mjesta uboda, ima veći rizik za anafilaksiju u budućnosti. Međutim, polovica ljudi koji umiru od anafilaksije nisu imali prethodnu proširenu (sistemsku) reakciju.

3.4. Uzročnici rizikaOsobe s atopijskim bolestima poput astme, ekcema ili alergijskog rinitisa,

podliježu povećanom riziku od anafilaksije na hranu, lateks i radiokontrastna sredstva. Te osobe nemaju veći rizik od reakcije na lijekove u injekcijama ili ubode kukaca. Jedno ispitivanje djece s anafilaksijom pokazalo je da je 60% njih imalo prethodnih atopijskih bolesti. Više od 90% djece koja umiru od anafilaksije boluje od astme. Osobe koje pate od poremećaja uzrokovanih prevelikim brojem mastocita u tkivu (mastocitoza) ili osobe višeg imovinskog statusa u rizičnijoj su skupini. Što je više vremena prošlo od posljednje izloženosti alergenu koji je izazvao anafilaksiju, to je manji rizik od nove reakcije.

4. Dijagnoza5 Hymenoptera (opnokrilci) su red malih do velikih insekata kojima tijelo nikad nije splošteno.6 Heteroptera (raznokrilci) su podred malih do velikih, većinom spljoštenih insekata reda polukrilaca kojima su su prednja krila gornjim dijelom hitinizirana, donjim opnasta i tvore tzv. polupokrilje.

7

Anafilaksija se dijagnosticira temeljem kliničke slike. Ako se u roku od nekoliko minuta/sati nakon izloženosti alergenu javi jedno od sljedeća tri stanja, vrlo je vjerojatno da osoba ima anafilaksiju:

1. Zahvaćenost kože ili sluznice tkiva plus ili teškoće s disanjem ili nizak krvni tlak

2. Dva ili više od sljedećih simptoma:

a. Zahvaćenost kože ili sluznice

b. Respiratorni problemi

c. Nizak krvni tlak

d. Gastrointestinalni simptomi

3. Nizak krvni tlak nakon izloženosti poznatom alergenu.

Ako osoba loše reagira na ubod insekta ili na lijek, za dijagnosticiranje anafilaksije mogu biti korisni krvni testovi na triptazu ili histamin (koje otpuštaju mastociti). Međutim, ovi testovi nisu od velike koristi ako je uzrok hrana ili ako osoba ima normalan krvni tlak, a temeljem njih ne može se isključiti dijagnoza anafilaksije.

4.1. Klasifikacija

Tri su osnovne klasifikacije anafilaksije:

- Anafilaktički šok - nastaje kad dođe do širenja krvnih žila po cijelom tijelu (sustavna vazodilatacija), što uzrokuje pad krvnog tlaka na vrijednosti koje su najmanje 30% niže od uobičajene vrijednosti pritiska kod određene osobe, ili 30% ispod standardnih vrijednosti.

- Bifazna anafilaksija - dijagnosticira se kad se simptomi ponove u roku od 1-72 sata a da osoba nije imala novi kontakt s alergenom koji je uzrokovao prvu reakciju. U nekim ispitivanjima tvrdi se kako se u čak 20% slučajeva anafilaksije radi o bifaznoj anafilaksiji.  Ako se simptomi vrate, to obično biva u roku od 8 sati.  Druga reakcija liječi se na isti način kao i izvorna anafilaksija.

Pseudoanafilaksija ili anafilaktoidne reakcije - stariji nazivi za anafilaksiju koja nije uzrokovana alergijskom reakcijom nego izravnim oštećivanjem mastocita

8

(degranulacija mastocita).  Sadašnji naziv koji koristi Svjetska alergološka organizacija je non-immune anaphylaxis. 7

4.2. Alergološka testiranja

Alergološka testiranja mogu pomoći u pronalaženju uzroka anafilaksije kod neke osobe. Postoje kožni alergijski testovi (npr. "patch" testovi) za određene namirnice i otrove.  Krvni testovi na specifična protutijela mogu biti korisni za potvrdu alergija na mlijeko, jaja, kikiriki, orašasto voće i ribu. Krvni testovi mogu potvrditi alergije na penicilin, no ne postoje kožni testovi za druge lijekove.  Neimunosni oblici anafilaksije mogu se dijagnosticirati samo provjerom historije bolesti osobe ili njenim izlaganjem alergenu koji je moguće uzrokovao reakciju u prošlosti. Nema kožnih ili krvnih testova za neimunosne anafilaksije.

Slika 2: Alergijsko testiranje na koži

4.3. Diferencijalna dijagnoza

Ponekad može biti teško razlikovati anafilaksiju od astme, nesvjestice zbog nedostatka kisika (sinkopa) i napadaja panike. Osobe s astmom obično nemaju svrbež ili želučane ili crijevne simptome. Kad se neka osoba onesvijesti, koža je blijeda i bez osipa. Osoba koja ima napadaj panike može imati crvenilo kože, no nema urtike. Ostala stanja koja mogu imati slične simptome su trovanje nakon konzumiranja pokvarene ribe (skombrotoksizam) i zaraze nekim parazitima (anisakijaza).

4. Terapija

7 Non-immune anaphylaxis (engl.) - neimunosna anafilaksija

9

Anafilaksija je hitan medicinski slučaj koji može zahtijevati mjere spašavanja života, kao što su rješavanje komplikacija na dišnim putevima, davanje kisika, velike količine tekućine intravenozno i pomno praćenje. Adrenalin je lijek prvog izbora. Uz njega se često koriste antihistaminici i steroidi. Nakon što se osoba vrati u normalu potrebno je bolničko promatranje od 2 do 24 sata, radi mogućeg vraćanja simptoma ako osoba ima bifaznu anafilaksiju.

4.1. Adrenalin

Adrenalin (epinefrin) je primarni lijek za anafilaksiju. Ne postoji niti jedan razlog zbog kojeg se ne bi mogao koristiti (nema apsolutne kontraindikacije). Preporučuje se da se otopina adrenalina ubrizga u mišić srednjeg dijela anterolateralnog područja bedra čim se posumnja na anafilaksiju. Ako osoba zadovoljavajuće ne reagira na liječenje injekcija se može ponavljati svakih 5 do 15 minuta. Druga doza potrebna je u 16 do 35% slučajeva. Rijetko su potrebne više od dvije doze. Prednost se daje injekciji u mišić (intramuskularno) nad potkožnom injekcijom (supkutano), jer u ovom posljednjem slučaju lijek se može presporo apsorbirati. U manje probleme koje izaziva adrenalin spadaju tremor, tjeskoba, glavobolje i lupanje srca.

Može se dogoditi da adrenalin ne djeluje u osoba koje uzimaju beta-blokatore. U takvoj situaciji, ako adrenalin nije učinkovit, može se intravenski dati glukagon. Glukagon ima mehanizam djelovanja koji ne uključuje ß-receptore.

Ako je potrebno, adrenalin se može ubrizgati u venu (intravenska injekcija), koristeći razrijeđenu otopinu. Intravenski adrenalin međutim povezuje se s nepravilnim otkucajima srca (aritmija) i sa srčanim udarima (infarkt miokarda). Autoinjektori adrenalina koji omogućuju ljudima s anafilaksijom da si sami daju injekciju adrenalina u mišić obično su dostupni u dvije doze, onoj za odrasle i djecu težine iznad 25 kg i u dozi za djecu težine od 10 do 25 kg.

4.2. Dodatni lijekovi

Uz adrenalin najčešće se koriste antihistaminici. Za njih se vjeruje da su djelotvorni na temelju teorijskog zaključivanja, no postoji vrlo malo dokaza da su antihistaminici stvarno učinkoviti u liječenju anafilaksije. Cochrane analiza 2007. nije pronašla nijednu studiju dovoljno dobru za preporuku. Ne vjeruje se da

10

antihistiminici imaju učinka na nakupljanje tekućine ili na spazme dišnih puteva. Kortikosteroidi vjerojatno neće imati učinka ako osoba upravo ima anafilaktičku epizodu. Mogu se koristiti u nadi smanjenja rizika od bifazne anafilaksije, ali njihova učinkovitost u sprečavanju buduće anafilaksije je neizvjesna. Salbutamol, koji se daje putem inhalatora (nebulizatora), može biti učinkovit kad adrenalin ne uklanja simptome bronhospazma. Metilensko plavilo primjenjuje se u osoba koje ne reagiraju na ostale mjere jer može opustiti glatke mišiće.

4.3. Postupak zbrinjavanja pacijenta:

U Hrvatskoj npr., prema pravilniku o zbrinjavanju anafilaktičkog šoka stoji da su za zbrinjavanje pacijenta potrebni:

- Liječnik koji nadzire testiranje - prati vitalne funkcije, ordinira terapiju, započinje reanimaciju

- Sestra 1 (koja testira) - započinje s primjenom terapije (npr. adrenalin, infuzija)- Sestre 2 i 3 - nastavljaju primjenu terapije (antihistaminik, kortikosteroid,

bronhodilatator itd.)- Sestra 4 (ili 3, ako nema 4) - bilježi primjenjenu terapiju i vrijeme, zove

potrebne specijaliste

Prilikom zbrinjavanja pacijenta, terapija se sastoji od sljedećeg: 

1. Adrenalin

blaža reakcija: 0.3-0.5ml (nerazrijeđen) i.m. - pp ponoviti nakon 5-20 min.

teška reakcija: 5ml (razrijeđen: 1 amp. + 9 ml FO) i.v. polagano uz monitoring – pp. Ponoviti nakon 5-10 min.       

2. Kisik

8-10 L/min. putem nosnog katetera

3. Klorpiramin (Synopen)

1 amp. i.m. ili polagano i.v.

4. Na-metilprednizolonsukcinat (Solu-Medrol)

60-125 mg i.v.

11

5. Aminofilin (Aminophyllinum)

1 amp. u 250 ml FO i.v. polagano

6. Ranitidin (Peptoran)

1-2 amp. i.v.

7. Metoklopramid (Reglan) ili tietilperazin (Torecan)

1 amp. i.v.

8. Dopamin (Dopamin Admeda) 

ako nema odgovora na primjenu tekućine i adrenalina

2-20 μg/kg/min.

200 mg u 500 ml 5%-tne glukoze

9. Dobutamin (Dobutamin Admeda)

2.5-10 μg/kg/min.

250 mg u

10. F.O., Ringerova otopina

1-2 L i.v. brza infuzija

11. Hidroksietil-škrob (HAES-steril)

500 ml i.v.

12. Glukagon (GlucaGen HypoKit)

kod anafilaksije izazvane antagonistima beta adrenergičkih receptora, bradikardija

1-5 amp. i.v. u bolusu, kasnije infuzija 1 amp. na sat

13. Atropin-sulfat (Atropini sulfas)

uz glukagon

0.3-0.5 mg i.v. - pp ponavljati svakih 10 min. do ukupno 2 mg

5. Prevencija

12

Osobama koje su u opasnosti od anafilaksije preporučuje se da imaju "akcijski plan" za alergiju. Roditelji bi trebali obavijestiti škole o alergiji svoje djece i o tome što učiniti u hitnom slučaju anafilaktičke reakcije. Akcijski plan obično uključuje korištenje autoinjektora adrenalina, preporuku nošenja narukvice s medicinskim upozorenjem, te savjetovanje o tome kako izbjegavati alergene.

Za određene alergene postoji liječenje kojim se smanjuje osjetljivost organizma na tvar koja uzrokuje alergijsku reakciju (alergenska imunoterapija). Ova vrsta terapije može spriječiti buduće epizode anafilaksije. Pokazalo se da je višegodišnja potkožna hiposenzibilizacija učinkovita protiv uboda kukaca, a oralna hiposenzibilizacija učinkovita je kod mnogih alergija na hranu.

13

6. Zaključak

Uloga osoblja službe hitne medicinske pomoći u tretmanu anafilaktičkih reakcija je nesumnjivo velika, jer osoblje HMP predstavlja prvu liniju u očuvanju života i zdravlja oboljelih.

Anafilaktički šok, iako ne tako česta situacija, veoma je teško stanje i brzo prepoznavanje, reagovanje i temeljan pristup su ključni faktori u liječenju tog stanja. Reakcija prehospitalnih jedinica predstavlja ključni faktor u rješavanju ovih stanja, pa sljedstveno i život unesrećenih zavisi od brzine djelovanja HMP. Ozbiljan, temeljan, brz i efikasan pristup umnogome će poboljšati rezultate u liječenju anafilaktičkog šoka.

14

7. Literatura

1. Antić S. et al. Interna medicina 1 ed. Niš. Medicinski fakultet: Prosveta

2. Stites PD, Stobo, Wells VJ. Basical and Clinical Immunology 6nd ed:

Appleton and Lange 1987 (Serbian)

3. Danijel P. Stites, John D. Stobo, J. Vivijan Wells: Osnovna i klinička

imunologija, Savremena administracija, drugo izdanje Beograd 1987

4. http://www.kbsd.hr/Postupnik-Zbrinjavanje-anafilaktickog-soka

5. http://hr.wikipedia.org/

Zapažanja mentora:

15

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Ocjena maturskog rada : ______________ ( __ )

Pitanja za usmenu odbranu i prezentaciju maturskog rada:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ocjena usmene odbrane i prezentacije maturskog rada: ______________ ( __ )

KONAČNA OCJENA MATURSKOG RADA: ______________ ( __ )

Komisija:

1. _____________________2. _____________________3. _____________________

MENTOR:_______________________

16