Anafilaksja

JoannaJamroz-Brzeska

KlinikaImmunologiiiAlergii,UniwersytetMedycznyCentralnySzpitalKlinicznywŁodzi,ul.Pomorska251,92-213Łódź

Definicje

• Anafilaksjatociężka,zagrażającażyciu,uogólnionalubogólnoustrojowareakcjanadwrażliwości(alergicznejlubniealergicznej).• Wstrząsanafilaktycznytociężka,szybkorozwijającasięreakcjaanafilaktyczna(anafilaksja),wktórejwystępujeobniżenieciśnieniatętniczegozagrażająceżyciu.•  EIA-Powysiłkowareakcjaanafilaktyczna•  FDEIA-Zależnaodpokarmówanafilaksjapowysiłkowa

Epidemiologia reakcji anafilaktycznych

• WgNORA2018-Częstośćreakcjianafilaktycznych7,9-9,6na100000mieszkańców/rokwEuropie,wbazieNORAznalazłosię1751kompletnychraportówanafilaksjizEuropy.•  Napodstawie3europejskichbadanpopulacyjnychczęstośćwystępowaniaanafilaksjiszacujesięna0,3%(95%CI:0,1-0,5).•  Śmiertelnośćpowoduanafilaksjijestmałaiwynosi<0,001%•  1,21%populacjiUSA-(daneszacunkowe)•  CzęstośćwśródmieszkańcówŁodzi(danewłasne,drJ.Makowska)-1,5%mieszkanicówŁodzizgłaszautratęprzytomności,którawystąpiłapoużądleniuprzezowada,pozastosowaniulekulubpozjedzeniupokarmu

Główne przyczyny anafilaksji

Alergiczne•  Leki•  Pokarmy•  Jadyowadówbłonkoskrzydłych•  Białkapodawanepozajelitowo•  Alergenywziewne•  Lateks

Niealergiczne•  Bezpośrednieuwalnianiemediatorówzmastocytów•  Kompleksyimmunologiczne•  Zmianametabolizmukwasuarachidonowego–nadwrażliwośćnaNSLPZ• Mediatoryanafilaksjilubsubstancjepodobnewpokarmach(histamina,tyramina)•  Innelubnieznanemechanizmy

Czynniki ryzyka i kofaktory anafilaksji

• Wysiłekfizyczny• Alkohol

Czynnikizwiązanezestylemżycia

• NLPZ• Inhibitorykonwertazyangiotensyny• B-blokery

Leki

• Okresdojrzewania• Zaawansowanywiek• Płeć• Zakażenia• Stanrównowagihormonalnej• Strespsychogenny

Czynnikizwiązanezchorym

• AstmaorazinnechorobyIgE-zależne• Chorobysercowo-naczyniowe• Mastocytoza

Chorobywcześniejistniejące

Częstość występowania poszczególnych objawów

• Wśródobjawówanafilaksjiwiększośćstanowiązmianyskórne(84%).•  Objawyzestronyukładukrążenia(72%)•  Układuoddechowego(68%)•  Objawypodmiotowelubprzedmiotowezestronyukładuoddechowegolubukładukrążeniasąpotencjalnymzagrożeniemżycia•  Objawyoddechowewystępujączęściejudzieci,iudorosłychdominująobjawykrążeniowe• Wdużejseriiprzypadkówanafilaksjizakończonychzgonemstwierdzono,żemedianaczasuupływającegoodpoczątkuobjawówdozatrzymaniakrążeniawprzypadkualergiinapokarm,jadowadówilekipodanepozajelitowowynosiłaodpowiednio30,15i5minut.

Anafilaksja dwufazowa i przedłużająca się

• Drugafazawystępujezwyklewciągu4-12godzinodpojawieniasiępierwszychobjawówpodmiotowychlubprzedmiotowychimożemiećwiększenasilenie.• Ryzykowystąpieniareakcjidwufazowychmogązwiększać:opóźnieniewpodaniuadrenaliny(epinefryny),niedostatecznadawkategoleku,niepodanieglikokortykosteroidu.•  20%reakcjianafilaksjitoreakcjedwufazowe• Wprzedłużającejsięanafilaksjiobjawymogąutrzymywaćsięprzez5-32godziny

Kryteria kliniczne rozpoznania anafilaksji

• nagłepojawieniesięobjawów(wciąguminutlubgodzin)wobrębieskóryi/lubbłonyśluzowej(np.uogólnionapokrzywka,świądlubzaczerwienienie,obrzękwarg,językaijęzyczka)oraz>=1zponiższych:•  zaburzeniaoddychania(np.duszność,skurczoskrzeliztowarzyszącymświstem,stridor,zmniejszonyPEF,hipoksemia)•  spadekciśnieniakrwilubobjawywskazującenaniewydolnośćnarządów(np.hipotensja,omdlenie,niekontrolowaneoddaniemoczu/stolca)

Kryteria kliniczne rozpoznania anafilaksji

•  2>=objawyzponiższych,występującekrótkopokontakciezalergenem,któryprawdopodobniewywołałreakcjęudanegopacjenta(wciągukilkuminutlubgodzin):•  zmianywobrębieskóryibłonyśluzowej(np.uogólnionapokrzywka,świądizaczerwienienie,obrzękwarg,językaijęzyczka)•  zaburzeniaoddychania(np.duszność,skurczoskrzeliztowarzyszącymświstem,stridor,zmniejszonyPEF,hipoksemia)•  spadekciśnieniakrwilubobjawywskazującenaniewydolnośćnarządów(np.hipotensja,omdlenie,niekontrolowaneoddaniemoczu/stolca)•  zaburzeniażołądkowo-jelitowe(np.kurczowybólbrzucha,wymioty)

Interwencja pierwszorzędowa

•  Adrenalinajestlekiempotencjalnieratującymżycie,musibyćzatemszybkopodanajakolekpierwszegorzutuwdoraźnymleczeniuanafilaksji.•  Adrenalinęnależywstrzyknąćdomięśniowowzewnętrznąśrodkowączęśćuda•  Uchorychwymagającychpowtarzanychdawekadrenalinynależyjepodawaćwodstępach>=5minut.• Wrazieniewystarczającejodpowiedzina>=2dawkiadrenalinywstrzykniętedomięśniowo-lekmogąpodaćwewlewie(podwarunkiemodpowiedniegomonitorowaniaczynnościserca)doświadczenilekarzeoddziałuintensywnejterapiiimedycynyratunkowej

Dawkowanie adrenaliny

• Wraziestosowaniawstrzykiwaczydzieciomasieciała7,5-25kgpowinnyotrzymaćdawkę0,15mg,• dzieciomasieciała25-30kg-0,3mg.• Dorośli0,3mg• Niemadanychwskazujących,którzychorzypowinniotrzymaćwstrzykiwaczzawierający0,5mgadrenaliny,jeślitakijestdostępny

• Dawkęadrenalinymożnapowtarzaćwodstępachconajmniej5minut

Interwencje drugiego rzutu

•  Należyusunąćczynnikwyzwalającyepizodanafilaksji.•  Należyszybko,równocześniezocenąchorego,wezwaćpomoc.•  Choregozanafilaksjąnależypołożyćnaplecachzuniesionymikończynamidolnymi,jeśliwystępujeniestabilnośćhemodynamicznaumożliwićprzyjęciepozycjisiedzącej,jeżeliwystępujeniewydolnośćoddechowaalboułożyćwbezpiecznympołożeniu,jeślijestnieprzytomny•  Każdemuchoremuzanafilaksjąnależypodaćprzezmaskętwarzowatlenwdużymstężeniu.•  Chorymniestabilnymhemodynamicznienależypodaćpłynydożylne(roztworykrystaloidów;wbolusach20ml/kg).• WceluzłagodzeniaobjawówskurczuoskrzelinależydodatkowopodaćwziewniekrótkodziałającyB-mimetyk

Interwencje trzeciego rzutu

• DoustnelekiprzeciwhistaminoweblokującereceptoryH(iH2)mogąłagodzićskórneobjawyanafilaksji.• Możnazastosowaćglikokortykosteroidyogólnoustrojowe,ponieważmogąonezmniejszyćryzykowystąpieniaobjawówoddechowychcharakterystycznychdlapóźnejfazy.Glikokortykosteroidypodawanewdużejdawcewnebulizacjimogąbyćkorzystnewzaburzeniachdrożnościgórnychdrógoddechowych.

Przypadek

• Pacjent,mężczyznalat68,zostałprzyjętydoKlinikizpowoduostrejreakcjianafilaktycznej,podpostaciąogólnegoosłabienia,obrzękupowiek,zaczerwienieniaskórypoliczków,następniewymiotów,obrzękówdłoni,mrowieniaipokrzywkinaskórzekończyngórnych.Zespółpogotowiaratunkowegostwierdziłuchoregohipotonięzciśnieniemtętniczym80/40mmHg.Napodstawiecałokształtuobrazuklinicznegowysuniętopodejrzeniereakcjianafilaktycznejodużymnasileniu

Potencjalne alergeny

• Objawypojawiłysięporazpierwszywżyciuchorego,około1godzinępospożyciubożonarodzeniowegoobiadu.Wszystkiepotrawychoryspożywałregularniewprzeszłości,bezobjawówniepożądanych,zwyjątkiemdeseru,któryzostałprzygotowanywdomu,przezjegocórkę,którazzawodujestdietetykiem.Choryspożyłokoło250gramówgotowegodeseru.

Kofaktory

• Pacjentorzechywłoskieilaskowespożywałwielokrotnie,nieobserwującdotejporyobjawówniepożądanych.Dotychczasniespożywałorzechównerkowca,limonkiidaktyli.Migdałyspożywarzadko.• Wdniuwystąpieniareakcjiniespożywałalkoholu,niesterydowychlekówprzeciwzapalnych,niemiałtakżecechinfekcji.•  JednakokresŚwiątBożegoNarodzeniazpewnościąjestzwiązanyzpewnegorodzajustresemiwysiłkiemfizycznym.

Wywiad cd

• Pacjentdodniaprzyjęcianiebyłleczonyzpowoduchoróbalergicznych,niewystępowałyuniegotakżeobjawynadwrażliwościnaalergenypokarmoweiinhalacyjne.• Wywiadrodzinnyniebyłobciążonywkierunkuchoróbalergicznych.• Chorobyprzewlekłe–cukrzycatyp2,nadciśnienietętnicze.•  Lekiprzyjmowanestale:metforminum-2x1g,ramiprilum-5mg,amlodipinum-5mg,bisoprolol-5mg

Leczenie

• Wtrakcietransportuchoregodoszpitalazespółpogotowiazdecydowałopodaniusterydów,lekówprzeciwhistaminowychipłynówinfuzyjnych.Podwpływemleczeniastanchoregopoprawiłsię,parametryżycioweuległynormalizacji.

Rozpoznanie i zalecenia

Uchoregorozpoznanouczulenienaorzechyziemne,laskowe,pistacje,cytrynę,pomarańczęikiwi,awprzypadkualergenówinhalacyjnychwystępowanieniskichpoziomówIgEswoistychdlaCynd1trawybermudyiPhlp4tymotki.Biorącpoduwagęcałokształtobrazuklinicznegoorazzagrażająceżyciuobjawyzaleconochoremuwyłączeniezdietykiwi,cytrusów,orzechówwłoskich,orzechówlaskowych,pistacji,orzechównerkowcaiorzeszkówziemnych.Zewzględunazagrożenieanafilaksjązalecononoszenieprzysobiezestawuratunkowegopodpostacią2opakowańadrenalinywauto-strzykawce,atakżesterydówilekówprzeciwhistaminowych.

Zbyt rzadkie stosowanie adrenaliny

• Pacjentnieotrzymaładrenalinydomięśniowopomimorozpoznaniaanafilaksji• Opublikowanaw2019rokuanaliza3,498przypadkówchorych,którzyzpowoduanafilaksjibylihospitalizowaniw9różnychSzpitalnychOddziałachRatunkowychnaterenieKanadywykazała,żepowszechnejestniewłaściweleczenieanafilaksji.•  Jedynie31%pacjentówwtejgrupieotrzymałoadrenalinęwtrakcietransportudoSzpitala.• Wprezentowanymprzypadkuleczeniesterydamisystemowymiilekamiprzeciwhistaminowymiokazałosięskuteczne,jednakniebyłozgodnezobecnąwiedząiwytycznymi.

Czynniki predykcyjne ciężkiej reakcji wg badania NORA

• Najsilniejszypredyktoremciężkiejreakcjianafilaktycznejokazałsięstarszywiekpacjentów.•  Innymiczynnikamiryzykaokazałysięmastocytoza,wysiłekfizyczny,płećmęskaorazobciążeniepsychiczne,przyjmowanielekówBetaBlokeryiACEiwokresienarażenianaalergen.

Piśmiennictwo

1.MuraroA.,RobertsG.,WormM.,iwsp.wimieniuEAACIFoodAllergyandAnaphylaxisGuidelinesGroup:Anafilaksja-wytyczneEuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology.Med.Prakt.,2015;7-8:34-56.http://www.mp.pl/medycynarodzinna/anafilaksja/show.html?id=125502.InternaSzczeklika20183.WormMandall.Factorsincreasingtheriskforaseverereactioninanaphylaxis:AnanalysisofdatafromTheEuropeanAnaphylaxisRegistry.Allergy2018