Ana Sayfa | Türk Neonatoloji Derneği
Transcript of Ana Sayfa | Türk Neonatoloji Derneği
YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARITEDAVİ ve İZLEM REHBERİ2014
TÜRK NEONATOLOJİ DERNEĞİ
Prof. Dr. Mehmet SATAR Prof. Dr. Ayşe Engin ARISOY
3
İÇİNDEKİLERKısaltmalar 4 1. AMAÇ VE TANIMLAR 51.1. Giriş ve Amaç 5
2. GENEL BİLGİLER 6 2.1. Dünyada ve ülkemizde yenidoğan sepsisinin epidemiyolojisi 6 2.2 Tanımlar 6 2.3 Yenidoğan sepsisinin patogenezi 6 2.4. Yenidoğan sepsisinde klinik bulgular 7 2.5. Yenidoğan sepsisinde laboratuvar bulguları 8 2.6. Yenidoğan sepsisinde tanı ve tedavi yaklaşımları 11
3. TEDAVİ 13 3.1. Antibiyotik tedavisi 13
4. YENİDOĞAN MENENJİTİ 16 4.1. Klinik bulgular ve tanı 16 4.2. Tedavi 16
5. YENİDOĞAN PNÖMONİSİ 17 5.1. Klinik bulgular ve tanı 17 5.2. Tedavi 17
6. YENİDOĞANDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU 18 6.1. Klinik bulgular ve tanı 18 6.2. Tedavi 18
7. OMFALİT VE FUNİSİT 19 7.1. Klinik bulgular ve tanı 19 7.2. Tedavi 19
8. DİĞER ENFEKSİYONLAR 20
9. KATETER İLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR 21
10. MANTAR ENFEKSİYONLARI 22 10.1. Klinik bulgular ve tanı 22 10.2. Tedavi 22
11. YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARINDA DESTEK TEDAVİLERİ 23 11.1. İntravenöz immünglobulin 23 11.2. G-CSF ve GM-CSF tedavisi 23 11.3. Pentoksifilin 23
4
KısaltmalarBPD : Bronkopulmoner displaziCFU : Koloni forming üniteCRP : C-Reaktif proteinÇDDA : Çok düşük doğum ağırlıklıEMR : Erken membran rüptürüGBS : Grup B StreptokokG-CSF : Granülositer koloni stimulan faktörGM-CSF : Granülositer-makrofajik koloni stimülan faktörI/T : İmmatür / Total nötrofil oranıIV : İntravenözIVIG : İntravenöz immünglobulinIVK : İntraventriküler kanamaLP : Lomber ponksiyonNEK : Nekrotizan enterokolitPCT : ProkalsitoninPDA : Patent duktus arteriyozusPVL : Periventriküler lökomalaziRDS : Respiratuvar distres sendromuRSV : Respiratuvar sinsityal virusSVK : Santral venöz kateterÜSE : Üriner sistem enfeksiyonuYYBÜ : Yenidoğan yoğun bakım ünitesi
12. MANTAR ENFEKSİYONLARININ PROFLAKSİSİ 24
13. ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ 25 13.1. Doğumhanede yapılacaklar 25 13.2. Yenidoğan ünitesinde yapılacaklar 25
14. YENİDOĞANLARDA SIK KULLANILAN ANTİBİYOTİKLERİN DOZLARI 26
KAYNAKLAR 27
5
1.1. Giriş ve Amaç
• Yenidoğan sepsisi, yaşamın ilk ayında enfeksiyona ait
bulguların olduğu ve kan kültüründe özgül bir etkenin
üretildiği bir klinik sendromdur. Sepsise ait özgül
bulguların olmaması ve yenidoğanda sepsis tanısını
düşündüren bulguların yenidoğan döneminde sık
olabilen enfeksiyon dışı nedenlere de bağlı olabilme
olasılığı tanıyı zorlaştırmaktadır.
• Annenin antibiyotik kullanması, bebeğe kan kültürü
alınmadan önce antibiyotik başlanmış olması, kültür
için alınan kanın yeterli miktarda olmaması, bakteri
yoğunluğunundüşük olması, yenidoğanlarda özellikle
enfeksiyonun erken evrelerinde bakteriyeminin geçici
ve kısa süreli olabilmesi, yenidoğan sepsislerinde
etken mikroorganizmanın kan kültürü ile saptanmasını
engelleyebilmekte ve sepsisin her hastada kültürle
kanıtlanması olanaksız hale getirmektedir.
• Burehberinamacı,ülkemizdeyenidoğanyoğunbakım
ünitelerinde (YYBÜ) izlenen sepsis tanılı bebeklerin
tanısı,tedavisi,kısaveuzunsüreliizlemivekorunması
ile ilgili olarak güncel ve kanıta dayalı tıbbi bilimsel
veriler temel alınarak ortak ve standart bir görüş ve
bakım birliği oluşturmaktır.
1. AMAÇ VE TANIMLAR
6
2.1. Dünyada ve ülkemizde yenidoğan sepsisinin
epidemiyolojisi
• Kültür ile kanıtlanmış neonatal sepsis insidansı
gelişmiş ülkelerde 1000 canlı doğumda 1-10 olarak
bildirilmiştir. Sepsisin görülme sıklığı ülke, bölge,
toplum ve hastaneler arasında ve kimi zaman aynı
hastanede bile zamansal farklılıklar gösterir. Tanı ve
tedavi yöntemlerindeki gelişmelerle ölüm oranı son 10
yılda %30-40’lardan %5-10’lara inmiştir. Ancak halen
önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam
etmektedir. Anne ve bebek izlemleri ve erken tedaviye
bağlıolarakölümoranı,ülkedenülkeyedeğişmektedir.
Genelde %5-10 olan ölüm oranı, erken başlangıçlı
sepsiste bazı ülkelerde %40’a kadar çıkmaktadır.
• Erken doğan bebekte bağışıklık sistemi olgunlaşma-
mıştır ve annesinden plasenta yoluyla özellikle
gebeliğin son döneminde geçen immünglobülin G
yönünden yetersizdir, bunun yanı sıra derinin kolay
zedelenebilirliği, olgunlaşmamışlığı ve derinin doğal
koruyucu biyofilm katmanı olan verniksin eksikliği,
erken doğan bebekte, özellikle hastane kaynaklı
enfeksiyon ve sepsis gelişimini kolaylaştırır.
2.2. Tanımlar
• Şüpheli sepsis: Bir bebekte risk etmenleri bulunması
(klinik bir belirti olsun olmasın) ya da izlemde sepsis
düşündüren klinik bulgu görülmesi
• Klinik sepsis: Etkenin gösterilemediği, ancak
klinik ve laboratuvar bulgularıyla sepsisin tanı dışı
bırakılamaması
• Kanıtlanmış sepsis: Etkenin kültürle saptandığı sepsis
2.3. Yenidoğan sepsisinin patogenezi
• Yenidoğan sepsisine neden olan bakteri, perinatal
dönemde doğum kanalından veya hematojen
(transplasental) yolla bebeğe ulaşır. Doğumdan sonra
ise bebek ortamdaki bakterilerle enfekte olur.
• Bebek anne karnında mikropsuz bir ortamdadır;
etkenlerle genellikle zar yırtılmasından sonra
karşılaşır. Etken bazen doğumdan önce rahim ağzı,
vajina ya da rektumdan yukarı çıkıp, sağlam ya da
yırtılmış zarlardan geçerek, koryoamniyonite yol açar
ve bebekte enfeksiyona neden olur. Bazen de annede
bakteriyemi veya viremi bebeğin hematojen yolla
enfekte olmasına neden olabilir.
2. GENEL BİLGİLER
7
2.4. Yenidoğan sepsisinde klinik bulgular
• Yenidoğansepsisi, ortayaçıkmazamanınagöreerken
-başlangıçlı- ve geç -başlangıçlı- sepsis olarak ayrılır.
• Erkenbaşlangıçlısepsisyaşamın3.gününden(<72 saat)
önce,geçbaşlangıçlı sepsisyaşamın4-30.günlerinde
tanı alır.
• Günümüzde çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin
yaşam şansı bulmaları ancak hastanede uzun süre
yatmalarına bağlı olarak 30. günden taburculuğa kadar
geçen sürede gelişen sepsisini tanımlamak içinse çok
geç başlangıçlı sepsis terimi kullanılmaktadır.
• Erken başlangıçlı sepsis etkenleri, çoğunlukla doğum
yolundan edinilir. Ancak etken bebeğe plasenta (kan)
yoluyla da ulaşabilir. Erken başlangıçlı sepsis %90
oranında yaşamın ilk 2 gününde tanı alır. Geç sepsis
etkenleri doğum yolu, hastane, ev, anne, aile ya da
toplumdan edinilebilir.
• Erken-başlangıçlı-yenidoğan sepsisi için başlıca risk
etmenleri
- Koryoamniyonit- Annede tek başına ateş varlığı
koryoamniyonit düşündürmelidir.
- Erken doğum (3-10 kat fazla)
- Erkenmembranrüptürü(EMR;>18 st)
- Annede GBS kolonizasyonu
- Ayrıca,fetaldistres(fetaltaşikardi,mekonyum
çıkışı,...),ikizgebelik,doğumdasıkvajina
muayenesi,düşükApgarpuanıvecanlandırma
• Koryoamniyonit, sepsis için bir risk etmeni olmasının
yanısıra,EMRveerkendoğumeylemi içindeönemli
bir nedendir. 22-28 haftalık preterm doğumlarda
koryoamniyonit %14-28 bulunmuştur. Preterm
doğumlarda amniyon sıvısında bakteri invazyonu
membranlar sağlamsa %32, EMR varsa %75
gösterilmiştir (çoğunlukla Ureaplasma ve Mycoplasma).
GBS kolonizasyonu olan annenin uzamış EMR olduğunda
bebekteki enfeksiyon riski %33-50 bulunmuştur.
• Klinikçalışmalardakoryoamniyonittanısıannede38oC
üzerinde ateşin yanı sıra aşağıdaki ölçütlerden en az
ikisinin de olması ile konmaktadır:
Erken başlangıçlıyenidoğan sepsisiYaşamın ilk 3 günü
Geç başlangıçlıyenidoğan sepsisi 4-30. gün
Çok-geç başlangıçlıyenidoğan sepsisi
Risk etmenleri Sıklıkla var Genellikle yok Değişken
Geçiş yolu Vertikal,genellikleannegenital kanalından
Vertikal ya da postnatal çevreden
Çevreden
Klinik özellikler Fulminanseyirli,Çoklu organ tutulumlu
Sinsiyadaakut,Fokal enfeksiyonMenenjit sık
Sinsi
Ölüm % 5-20 % 5 Düşük
Etkenler GBSE. coliViridan streptokoklarEnterokoklar Koagülaz negatif staf.Staphylococcus aureusHaemophilus influenzae Listeria monocytogenesKlebsiella
Koagülaz negatif stafilokokS.aureus,CandidaE. coliEnterokoklarKlebsiellaPseudomonas GBSL. monocytogenes
Koagülaz negatif stafilokokS.aureus,CandidaE. coliKlebsiellaPseudomonas
Tablo 1. Yenidoğan sepsisinin özellikleri
8
- I. Annede lökositoz (15 000/mm3üzeri),
- II.Annedetaşikardi(100atım/dküzeri),
- III. Fetal taşikardi (160 atım/dk üzeri)
- IV. Uterus hassasiyeti ve/ya da kötü kokulu amniyon
sıvısı olması.
- Bu bilgilere rağmen yine de annede tek başına ateş
olması koryoamniyonit düşündürmelidir.
• Hastanede yatan özellikle erken doğan bebeklerde
sıkkanalma,entübeetme,mekaniksolutma,kateter,
sonda takılması, parenteral besleme uygulamaları
geç sepsis olasılığını artıran başlıca etmenlerdir. Bu
nedenle,hastanedeizlenençokdüşükvedüşükdoğum
ağırlıklı erken doğanlarda geç başlangıçlı sepsis olasılığı
yüksektir. Ayrıca sık ve geniş yelpazeli antibiyotik
kullanımı da özellikle dirençli etkenlerin neden olduğu
sepsis olasılığını artırır.
• GBS, erken yenidoğan sepsis etkeni olarak, ülkeler
arasında farklı sıklıkta görülmektedir. ABD’de gebelerin
%15-40’ında vajina, rektum ya da rektum-vajina
GBS kolonizasyonu bildirilmiştir. Ülkemizde ise bu
sıklık yapılan çalışmalarda %2-7 olarak bulunmuştur.
Ülkemizdedeerkenbaşlangıçlısepsisetkeniolarak,en
sık Klebsiella suşları ve Staphylococcus epidermidis’in
görüldüğü, GBS’nin ön sıralarda yer almadığı
bildirilmiştir.
• Yenidoğansepsisindebelirtivebulgularözgüldeğildir.
Erken başlangıçlı sepsiste belirti ve bulgular bebeklerin
çoğunda ilk24saat,hemenhepsinde (%90) ise ilk48
saat içinde ortaya çıkar. Bu nedenle özellikle riskli
bebeklerin yaşamın ilk 48 saatinde dikkatle izlenmesi
erken başlangıçlı yenidoğan sepsisinde tanı konulması
için temel faktördür. Erken başlangıçlı sepsiste
genellikle birden çok organ ya da sistem tutulurken,
geçsepsistetutulumçoksistemliyadapnömoni,artrit,
osteomiyelit gibi tek odaklı olabilir.
• Yenidoğansepsisindegenelbulgular:
- İyi görünmeyen bebek
- Hipoaktivite,huzursuzluk
- Beslenme güçlüğü
- Dolaşımbozukluğu,ödem
- Isı düzensizliği (bebeklerin üçte ikisinde ateş ya da
hipotermi)
• Yenidoğansepsisindesistembulguları:
- Solunumsistemi:Apne,inleme,solunumsayısının
artması,burunkanadısolunumu,çekilme,siyanoz,
emmeme
- Dolaşım sistemi: Taşikardi ya da bradikardi,
hipotansiyon,periferikdolaşımbozukluğu,kapillergeri
dolum süresinde uzama
- Sindirim sistemi: Beslenme intoleransı, kusma,
distansiyon, ishal, sarılık, hepatomegali, nekrotizan
enterokolit (NEK)
- Kansistemi:Peteşi,purpura,sarılık,kanama
- Deribulguları:Püstül,apse,omfalit,sklerema
- Merkezsinirsistemi:Huzursuzluk,uykuyaeğilim,tonus
azalması,havale
• Şüpheli sepsis tanısı, sepsise ait bulguların özgül
olmaması ve yenidoğan bebekte olası birçok durumu
taklit etmesi nedeni ile YYBÜ’lerinde en sık konan
tanıdır. Sepsis şüphesi ile izlenen yenidoğan bir bebekte
ayırıcı tanıda, yenidoğan döneminde sık karşılaşılan
yenidoğanın geçici taşipnesi, apne, mekonyum
aspirasyonu, aspirasyon pnömonisi, solunum sıkıntısı
(respiratuvar distres) hastalığı, hipoksik iskemik
ensefalopati, ventrikül içi kanama ve konjenital
kalp hastalıkları, metabolik sorunlar gibi yenidoğan
dönemine özgü sorunları düşünülmelidir.
2.5 Yenidoğan sepsisinde laboratuvar bulguları
• Sepsis tanısı için altın standart kan kültüründe
etkenin üretilmesidir. Kan kültürü üremelerin büyük
çoğunluğu ilk 24-48 saat içinde olur. Kan hacminin
1 ml olması gerekli olduğu bildirilmiştir. Yenidoğan
sepsisinde pozitif kan kültürü tanı koydurur ancak
negatif kan kültürü sepsisi tanı dışı bırakmaz. Klinik
bulguları sepsis düşünülen ancak kan kültüründe
üremeolmayanbirbebekte,tedavikliniksepsistanısı
ile tamamlanmalıdır. Sepsisli bebeklerin %25’inde
bakteriyemi düşük düzeyde (≤4 CFU/ml) bulunmuştur.
Düşük düzey bakteriyemide 0.5 ml kan örneğinde
üreme olmayabilir.
• Kan kültürü
- Sepsis tanısı için altın standart kan kültüründe
etkenin üretilmesidir. Yenidoğan sepsisinde kan
kültürününduyarlığı%50-80’dir.Üremeolduğunda,
olguların %90’ında etken 48 saat içinde ürer.
- Kan örneğinin en az 1 ml olması önerilmektedir.
9
• Kültürde üreme olmaması nedenleri
- Annenin antibiyotik kullanması
- Bebeğe kültür örnekleri alınmadan antibiyotik
başlanması
- Kültür için alınan kan miktarının az olması
- Kandaki bakteri yoğunluğunun düşük olması
- Bu nedenler yenidoğan sepsisinde etkenin kan
kültürü ile saptanmasını engelleyebilmekte ve
sepsisin her hastada kültürle kanıtlanmasını
olanaksız hale getirmektedir.
• Menenjitideolansepsislibebeklerdeerkenbaşlangıçlı
olanların %10-15’inde, geç başlangıçlı olanların ise
yaklaşık 1/3’ünde kan kültürü negatiftir. Bunun yanı sıra
yenidoğan sepsisinde bebeklerin %20-25’inde menenjit
de eşlik ettiğinden erken, geç ya da çok geç başlangıçlı
yenidoğan sepsisinden şüphelenilen semptomlu
bebeklere lomber ponksiyon (LP) yapılmalıdır.
• Lomber ponksiyon yapılması gereken durumlar:
- Klinikte semptom nedeni ile antibiyotik başlanan
her bebekte tedavi öncesi
- Kan kültüründe üreme olan bebekler
- Antibiyotik tedavisine yanıt alınamayan bebekler
• Lomber ponksiyon yapılması önerilmeyen durumlar:
- Risk etmeni nedeniyle doğumdan sonra antibiyotik
tedavisi başlanan asemptomatik bebekler
- Genel durumu lomber ponksiyon yapılmasına uygun
olmayan bebekler
- Trombositopenisi olan bebekler
• İdrar kültürü
- Yaşamın ilk üç gününde sepsisli bebeklerde pozitif idrar
kültürü oranı düşük olduğundan erken sepsisin rutin
araştırılmasında,idrarkültürüalınmasıönerilmez.
- İdrar kültürü, geç başlangıçlı sepsisli bebeklerde
idrarın üretral kateterizasyonu veya suprapubik
mesane aspirasyonu ile alınmalıdır.
- Trakeal aspirat kültürü sadece pnömoni tanılı ya da
trakeal sekresyonun şekli ya da miktarı değişmiş
hastalarda yararlıdır.
• Beyaz küre sayımı
- Sepsis için beyaz küre sayısı yüksekliğinin pozitif
belirleyici değeri çok azdır.
- Tam kan sayımında nötropeni ve immatür nötrofil
sayısının total nötrofil sayısına oranı (İ/T oranı)
yenidoğan sepsisi için en duyarlı göstergelerden
biridir. Ayrıca İ/T oranının özellikle negatif öngörüsel
doğruluğu yüksektir; oran normalse, enfeksiyonun
olmama olasılığı çok yüksektir. Normal değeri doğumda
0.16 iken bu oran 60. saatte 0.12’e düşer. Sepsis belirteçi
olarak >0.2 değerlerin alınması önerilmektedir.
- Beyaz küre sayısının sepsis için belirleyici özelliği
azdır. Kanıtlanmış sepsisin %50’nde normal değerde
bulunmuş. Ayrıca normal dışı değerler enfeksiyon dışı
nedenlere de bağlı olabilir.
- Normal değerleri geniş dağılıma sahiptir.
İlk 24 saat için 6.000-30.000/mm3
24 saat sonrası 5.000-20.000/mm3
- Nötrofil sayısı: Nötropeni, artmış nötrofil sayısından
daha önemli bir belirteçtir.
Nötrofil sayısı
Doğumda 6-8 saat sonra
>36 hafta 3500/mm3 7500/mm3
28 – 36 hafta 1000/mm3 1500/mm3
<28 hafta 500/mm3 1000/mm3
Lizozim Değişmez Değişmez
10
• Trombosit sayımı
- Düşük trombosit sayısı sepsisin özgül olmayan
geç belirtecidir. Bakteri enfeksiyonu olan bebeklerin
%50’sinde trombosit sayısı 100.000/mm3’ün
altındadır.
• C-reaktif protein
- C-reaktif protein (CRP) yenidoğan sepsisinde en
çok çalışılmış akut faz reaktanıdır. CRP enfeksiyon
başlangıcından 4-18 saat sonra ölçülür düzeye
erişir ve 8-60 saatte en yüksek düzeye ulaşır.
Serumyarılanmaömrükısadır,iyitedaviedilmiş
sepsiste de 5-10 günde normale iner.
- 12-24 saat aralıklı ölçümlerde CRP artışının
görülmesi,enfeksiyontanısınıkoymadaönemlibir
yol göstericidir.
- CRP yükselmesinin olmadığı bebeklerde erken
sepsis için negatif öngörüsel değeri %99.7’dir. Ancak
serumCRPdüzeyi,enfeksiyonunyanısıra,annede
ateş,EMR,zordoğum,perinatalasfiksigibi
etmenlerle de yükselebildiğinden erken sepsis tanısı
için düşük özgüllüktedir.
- Yenidoğanda normal konsantrasyonu 1 mg/dl’nin
altındadır.
• Prokalsitonin
- Bir akut faz reaktanı olarak yenidoğan sepsisi için de
çalışılanprokalsitonin(PCT),endotoksinle
karşılaşma sonrası 2-4 saat içinde yükselmeye
başlar,6-8.saatlerdeserumdaenyüksekdüzeye
ulaşır ve en az 24 saat o düzeyde kalır. Serum PCT
düzeyi,CRPdüzeyindenönceartmaklabirlikte,
PCT’nin doğuma bağlı olarak fizyolojik olarak
yükselmesi,doğumasfiksisi,kafaiçikanamave
hipoksidedeartabilmesi,erkenbaşlangıçlısepsis
için tanısal kullanımını sınırlamaktadır.
• İnterlökin-6 (IL-6)
- Yenidoğan sepsisinde çok sayıda sitokinin de
arttığı gösterilmiştir. Bunlardan interlökin-6’nın
(İL-6)düzeyi,bakteriyapılarıylakarşılaşma
sonrasındahızla,CRP’denönceyükselir,antibiyotik
tedavisine başlanıp inflamatuvar cevap azaldıkça
dayinehızla,genellikle24saattenormaledöner.
Doğum sonrasında fizyolojik dalgalanma göstermesi
ve gebelik yaşından etkilenmesi nedeniyle İL-6’nın
yenidoğan sepsisi için duyarlığı düşüktür. Yenidoğan
enfeksiyonunda özellikle yüksek negatif öngörüsel
doğruluğuolduğuiçinİL-6ölçümünün,sepsisintanıdışı
bırakılmasında yararlı olacağı düşünülmektedir.
• Polimerazzincirtepkimesi(PZT),çokazmiktardakanla
çalışılabilirvebirkaçsaattesonuçverebilirolduğundan,
erken ve geç başlangıçlı yenidoğan sepsisinde tanısal
yeri olabileceği bildirilmiştir.
• Yenidoğan sepsis tanısını koyma ya da tanı dışı
bırakılması amacıyla, sensitivitesi ve yüksek negatif
öngörüsel doğruluk taşıyan sonuçlara ulaşmak için,
testlerin birlikte kullanılması düşünülmüştür. Örneğin
CRP ile İ/T oranının birlikte kullanılması gibi tarama
panellerinde negatif öngörüsel doğruluk artmış ancak
pozitif öngörüsel doğruluk ve sensitivite istenilen
düzeye ulaşmamıştır.
ÖNERİLER
• Belirti ve bulguları nedeniyle sepsis şüphesi ile
değerlendirilenbiryenidoğanda, tamkansayımı,CRP,
kan kültürü istenmeli, LP yapılmalı, solunum sorunu
varsa akciğer filmi çekilmeli ve tedavisi başlatılmalıdır.
• Sepsisi destekleyen laboratuvar bulguları
- Lökopeni
- Nötropeni
- İ/T nötrofil >0.2
- CRP >1.0 mg/dL
- Trombosit sayısı <100.000/mm3
• Bu bebekte sepsis için yapılan lökosit, nötrofil, İ/T
oranı,LPveCRPdeğerlendirmelerinormal,24saatlik
izlemde sepsis düşündüren belirti ve bulgular yatışıyor
ya da izlemde belirti ve bulguları açıklayacak enfeksiyon
dışıbirdurumtespitedilirvekültürlerdeüremeyoksa,
sepsis olasılığı düşüktür. Bu bebekte başlanmış olan
antibiyotik tedavisine 48 saatin sonunda son verilir.
Öteyandan,laboratuvarveseyirsepsisleuyumluyada
kültürde üreme varsa antibiyotik tedavisi 7-10 güne,
menenjit de varsa 14-21 güne tamamlanır.
• Bebeksemptomsuzancakrisketmenleriolmasınedeni
ile sepsis şüphesi varsa lökosit, nötrofil, İ/T oranı ve
CRP değerlendirmeleri yapılmalı, gebelik yaşına ve
risk etmeninin koryoamniyonit olup olmamasına bağlı
olaraktedaviedilmelidir.(BakınızŞekil1)
11
2.6. Yenidoğan sepsisinde tanı ve tedavi yaklaşımları
Şekil 1. Belirtisi olan bebeğe yaklaşım (erken ya da geç sepsis için)
Şekil 2. Belirtisiolmayan,sepsisrisketmenibulunanbebeğeyaklaşım(erkensepsisiçin)
Erken sepsis Geç sepsis
Sepsis tanısı dışlanır,antibiyotik tedavisi48. saatte kesilir.
Klinik ve laboratuvarbulgularına göre
tedaviyi 7-10 gün sürdür.
Antibiyotik tedavisi7-10 gün, menenjit varsa
14-21 gün sürdür.
Bebek iyi, laboratuvar normal ya da
Belirti ve bulguları açıklayan enfeksiyon dışı bir durum var
VE kültürlerde üreme yok
Bebek iyi değil ya da laboratuvar anormal, kültürde
üreme yok: Klinik sepsis
Kültürlerde üreme var:Kanıtlanmış sepsis
-Tam tanısal değerlendirme yap- Antibiyotik başla- Klinik ve laboratuvar olarak izle
Hayır
Evet Doğumda kan kültürü,6‐12. saatte tam kan sayımı,
PY ve CRP için kan al; antibiyotiktedavisi başla*
Annede koryoamniyonitya da >38oC ateş
*Şekil 3’e bakınız
Erken sepsis
Doğumda kan kültürü,6-12. saatte tam kan sayımı,
PY ve CRP için kan al;antibiyotik tedavisi başla*
≥18 saat EMR
<35 hafta 35-37 hafta ≥37 hafta
Doğumda kan kültürü,6-12. saatte tam kan sayımı,
PY ve CRP; anormalse antibiyotik başla, normalse
≥48 saat izle*
6-12. saatte tam kan sayımı, PY ve CRP; Anormalse kan
kültürü al, antibiyotik başla, normalse ≥48 saat izle
12
Şekil 3. Erken sepsis şüphesiyle kültür alınan bebeklerin izlemi
Erken sepsis şüphesi ilekültür alınan bebeğin izlemi
Kan kültürü pozitif
Kanıtlanmış sepsisAntibiyotiğe devam et,lomber ponksiyon yap.
Klinik sepsisAntibiyotiğe devam et.
Antibiyotiği kes,48. saatte taburcu et
Kan kültürü negatif, bebek iyi, laboratuvar bulguları anormal
Kan kültürü negatif, bebek iyi, laboratuvar bulguları anormal
13
3.1 Antibiyotik Tedavisi
• Yenidoğan sepsisi olasılığını düşündüren belirti ve
bulguların olduğu bebekte muayene ve kültür örnekleri
alınır alınmaz tedaviye başlanmalıdır.
• Yenidoğan sepsisinde, belirti ve bulguların başlama
zamanı,etkeninedinildiğiortamve-varsa-enfeksiyon
odağına ilişkin bilgiler temelinde, olası etkenler veya
riskler ile olası antibiyotik duyarlığına göre ampirik
antibiyotik tedavisi başlanır.
3.1.a. Erken sepsiste tedavi
• ErkensepsiseensıkGBSveE. colinedenolduğundan,
ampirik tedavide ampisilin ve bir aminoglikozit
(öncelikle gentamisin) kullanılmalıdır.
• Ampisilinin GBS, listeriya, çoğu enterokok ve E. coli
suşuna; aminoglikozitlerinse, çoğu E. coli, klebsiella,
enterobakter, proteus suşuyla Pseudomonas
aeruginosa’ya karşı etkin olması beklenir.
Aminoglikozitlerin böbrek ve kulak için istenmeyen
etkileri, hekimi yenidoğan sepsisinde ampisilin
eşliğinde üçüncü kuşak sefalosporin (öncelikle
sefotaksim) kullanımına yöneltebilir.
• Ancak, üçüncü kuşak sefalosporinlerin yaygın
kullanımlarının dirençli suş gelişimine yol açtığından,
yenidoğan sepsisinde ampirik tedavide kullanımı
önerilmemektedir.
• Öte yandan,GBS ve olasılıklaGramnegatif etkenlere
karşıetkinlikgösterensefalosporinler,
L. monocytogenes ve enterokoklara etkili değildir. Bu
nedenle, sefotaksim, eşliğinde ampisilin olmaksızın,
yenidoğan sepsisinin ampirik tedavisinde tek başına
kullanılmamalıdır.
• Menenjitvarlığıyadaolasılığındasefotaksim iledaha
yüksek bakteri öldürücü serum ve BOS derişimleri
sağlanması nedeniyle, ampisilin ve gentamisin yerine
ampisilin ve sefotaksim tedavisinin yeğlenmesi önerilir.
• Kanıtlanmış ya da olası erken yenidoğan sepsisinde
ampisilin ve bir aminoglikozit ile tedavi süresi 7-10
gündür. Belirti ve bulguların sepsis olasılığı -klinik
sepsis- düşündürdüğü bebeklerde, kan kültüründe
üreme olmasa da sepsisin olduğu varsayılarak tedavi
süresi tamamlanır.
• Tedaviye yanıt bebeğin durumu ve laboratuvar
incelemeleriyle izlenir. Tedaviye başlanmasını izleyen
24-48saattebelirtivebulgularındüzelmegöstermesi,
48-72 saatte beyaz küre sayısı, İ/T oranı ve CRP
düzeyinin normale dönmeye başlaması uygun yanıt
alındığını gösterir.
• Kültürdeüremeolduğunda;etkeninantibiyotikduyarlığı
bilgileri ışığında antibiyotik kullanımına geçilmesi
uygun olacaktır.
• Sepsis için risk faktörleri (EMR, koryoamniyonit,
endikasyonu olduğu halde yetersiz intrapartum
antibiyotik tedavisi alan) olan bebeklerde tanı için
yapılacaktestler,tedaviveizlemŞekil3’teverilmiştir.
3. TEDAVİ
14
ÖNERİLER
Erken sepsiste tedavi
• Erken sepsiste ampirik tedavide ampisilin ve gentamisin
kullanılmalıdır.
• Menenjit varlığı ya da olasılığında sefotaksim ile daha
yüksek bakteri öldürücü serum ve BOS derişimleri
sağlanmasınedeniyle,ampisilin ve sefotaksim tedavisi
önerilir.
• Kanıtlanmış ya da olası erken yenidoğan sepsisinde
tedavi süresi 7-10 gündür.
3.1.b. Geç sepsis tedavisi
• Şüpheli geç sepsisin tedavisinde özellikle seçilecek
ampirik antibiyotik tedavisinin ne olduğu konusunda
randomize kontrollü çalışmalara dayalı kanıtlar
yetersizdir. Antibiyotik seçimi ünitelerde daha sık
görülen patojenlere, antibiyotik duyarlılık sonuçlarına
göre düzenlenmelidir.
• Evde, hastalanmış yenidoğanların toplum kökenli geç
sepsisi için de ampisilin ve gentamisinle 7-10 gün tedavi
uygundur.
• Hastanede yatan bebeklerde gelişen geç yenidoğan
sepsisinde ise önde gelen etkenler metisiline duyarlı
ya da dirençli koagulaz negatif stafilokoklar ve
Staphylococcus aureus, enterokoklar, enterik Gram
negatif çomakları, P. aeruginosa ve başta Candida
albicans olmak üzere kandida türleri olduğundan,
tedavide vankomisin eşliğinde amikasin (ya da
gentamisin) ya da vankomisin eşliğinde seftazidim
kullanılmalı ve tedavi 10-14 güne tamamlanmalıdır.
Bu tedavide vankomisinin GBS, koagülaz negatif
stafilokoklar,S. aureusveenterokoklara;aminoglikozit
ve seftazidimin de özellikle Gram negatif etkenlere
karşı etkin olması beklenir.
• Çoğul dirençli Gram negatif çomak sepsisi söz
konusuysa,etkeninantibiyotikduyarlığıbilgilerinegöre
biraminoglikoziteşliğindeseftazidim,piperasilinyada
bir karbapenem kullanılmalıdır.
• Erkendoğum,çokdüşükdoğumağırlığı,genişyelpazeli
antibiyotik kullanımı, deri ve mukoza bütünlüğünü
bozan girişimler ve parenteral beslenme yenidoğanda
sistemik mantar infeksiyonu için önde gelen risk
etmenleridir.
• AmfoterisinByenidoğanınsistemikmantarinfeksiyonu
tedavisinde seçilecek ilk ilaçtır.
ÖNERİLER
Geç sepsis tedavisi
• Evde hastalanmış yenidoğanların toplum kökenli geç
sepsisi için de ampisilin ve gentamisinle 7-10 gün
tedavi uygundur.
• Menenjit varsa ampisilin ve gentamisine sefotaksim
eklenmesi önerilmektedir
• Hastanede yatan bebeklerde gelişen geç yenidoğan
sepsisinde ise tedavide vankomisin eşliğinde
gentamisin (ya da amikasin) ya da gram negatif sepsis
şüphesi var ya da fulminan gidiş varsa vankomisin
eşliğinde seftazidim kullanılmalı ve tedavi 10-14 güne
tamamlanmalıdır.
• Tedaviye yanıt, bebekteki belirti ve bulgular ve
laboratuvar testleri ile izlenir. Antibiyotik kullanımına
başlandıktan sonra 24-48 saat aralarla kan kültürü
yinelenmeli, bakteriyeminin ortadan kalkması
izlenmelidir.
• Sepsis şüphesi ileantibiyotik tedavisi alanbebeklerin
%95’inin bu tedaviyi gereksiz aldığı gösterilmiştir.
• Preterm bebeklerde antibiyotik tedavisinin 5 günden
uzun sürmesinin geç sepsis, NEK ve mortalite artışı
ile ilişkili olduğu bulunmuş. Bu riski azaltmak için
sepsis olasılığı ortadan kalkar kalkmaz 48 saat içinde
antibiyotik tedavisine son verilmesi önerilmektedir.
15
3.1.3. Tedavi süresi
Enfeksiyon Tipi Tedavi Süresi (gün)
Pnömoni 10-14
Septisemi 7-10
İdrar yolu enfeksiyonu 7-10
Menenjit 14-21 (izole edilen organizmaya bağlı)
Deri enfeksiyonu 5
Konjonktivit 5-7
Ağız yaraları 7-10
16
4.1. Klinik bulgular ve tanı
• Bakteriyemisi olan yenidoğanlar da %20-25 oranında
bakteriyel menenjit olaya eşlik etmektedir. Menenjitli
yeni doğanların %70’inde GBS ve E. coli etkendir.
Diğer etkenlerse Gram negatif bağırsak çomakları,
L. monocytogenes ve enterokoklardır. Neonatal
menenjitte erken bulgu ve semptomlar letarji,
beslenmede azlık, kusma, solunum sıkıntısı ve vücut
ısı değişiklikleri gibidir. Bulgu ve semptomların özgül
olmaması, yüksekmortalite (%3) ve ciddi sekel oranı
(%50) olması nedeni ile enfeksiyon olduğu düşünülen
her bebekte menenjit dışlanması gereklidir. İlk 24-72
saat içinde sepsis riski nedeni ile antibiyotik tedavisi
başlanan, asemptomatik olan bebekler ile genel
durumu lomber ponksiyon yapılmasına uygun olmayan
ve trombositopenisi olan bebeklere lomber ponksiyon
yapılması önerilmemektedir. Ancak bunun dışında
klinik sepsis şüphesi nedeni ile antibiyotik başlanan her
bebekte tedavi öncesi lomber ponksiyon yapılmalıdır.
Beyin-omurilik sıvı değerlendirilmesinde değerler
bebek ve çocuk değerlerinden farklı olacağından
bebeğin yaşına göre yapılmalıdır.
• Neonatal menenjitin beyin-omurilik sıvısı laboratuvar
özellikleri şunlardır:
• BakteriyelpatojeninkültürdeüremesiyadaGram
boyamadagösterilmesi,
• Beyazküresayısınınartmışolması(20-30hücre/
mm3üzerinde),
• Proteinderişimininartması(pretermiçin150mg/dl,
termiçin100mg/dlüzerindeolması),
• Glukozderişimininazalması(pretermiçin<20 mg/
dl,termbebekiçin<30mg/dLolması,yadaeş
zamanlı kan şekeri değerinin %70-80’den az olması)
4.2. Tedavi
• Menenjitte antibakteriyel tedavinin GBS, gram-
negatif enterik basil ve L. monocytogenes’i kapsaması
gereklidir. Bu nedenle erken ve geç yenidoğan
menenjitinde ampisilin eşliğinde sefotaksim kullanımı
önerilir. Geç yenidoğan menenjitinde, tedavi seçeneği
olarak vankomisin eşliğinde sefotaksim kullanılabilir;
bu tedaviye bir aminoglikozit de eklenebilir. Etken
ve antibiyotik duyarlığı bilindiğinde, gerekirse tedavi
yeniden düzenlenir. Etken GBS ya da L. monocytogenes
ise tek olarak ya da gentamisin eşliğinde ampisilin;
E. coli ve diğer bağırsak çomaklarından biriyse tek
olarak ya da bir aminoglikozit eşliğinde sefotaksim;
P. aeruginosa ise seftazidim ve bir aminoglikozit;
enterokoksaampisilinvegentamisin,ampisilinedirenç
varsa vankomisin ve gentamisin kullanılmalıdır.
• Yenidoğan menenjitinde tedavi süresi, etken Gram
pozitifbakteriyseenaz14gün,Gramnegatifçomaksaen
az 21 gün sürdürülür. Yaşayan bebeklerin üçte birinde
kalıcı art sorun olarak nörolojik hasar, işitme kaybı,
mentalretardasyon,nöbetvehidrosefaligelişebilir.Bu
nedenle hastaların klinik ve nörogelişimsel gelişmeleri
uzun bir süre izlenmelidir.
4. YENİDOĞAN MENENJİTİ
17
5.1. Klinik bulgular ve tanı
• Pnömoniözelliklegelişmekteolanülkelerdeönemlibir
neonatal enfeksiyondur. Yenidoğan otopsilerinde üçte
bir oranında akciğer enfeksiyonu bulunmuştur. Neonatal
pnömoni erken ya da geç başlangıçlı olabilir. Erken
başlangıçlı pnömoni için EMR, maternal amniyonitis,
erken doğum, fetal taşikardi ve annede intrapartum
ateş, geç pnömoni içinse mekanik ventilasyon, hava
yollarında anomali, uzamış hastane yatışı ve mide
içeriğinin aspirasyonu risk faktörleridir.
• Erkenpnömonienfekteamniyonsıvısınınaspirasyonuna
ya da mikroorganizmanın transplasental geçişine
bağlı olarak gelişebilir. Gelişmiş ülkelerde en önemli
etken GBS’dir ve doğumun hemen ertesinde başlayan
solunum sıkıntısına enfeksiyonun diğer belirtileri
eklenir. GBS pnömonisi akciğer grafisinde RDS benzeri
görüntü verir. Erken pnömoninin diğer etkenleri E.coli,
S. aureus, S. pneumoniae ve Klebsiella suşları’dır.
Ayrıca viral (herpes simpleks virüs) ve mantar (kandida
suşları) enfeksiyonları pnömoni nedeni olabilir.
• Geçyenidoğanpnömonisindeözgülolmayanbelirtilerin
yanı sıra ventilatöre bağımlı bebekte ventilatör
ayarlarının ve oksijen gereksinimin artması, trakeal
sekresyonun artması ya da pürülan nitelik kazanması
olabilir.
• Hastanede yatan bebeklerde etken geç başlangıçlı
sepsis etkenleridir. S. aureus, S. pneumoniae ve
S.pyogenesyanısıraviralenfeksiyonlar(RSV),mantar
enfeksiyonları (kandida suşları) etken olabilir.
• Pnömoni düşünülen bebekte trakeal aspirattan gram
boyama, kültür ve akciğer grafisi yardımcı olabilir.
Pnömoniye özgül belirti ve bulgunun olmaması nedeni
ile yenidoğan bir bebekte ani başlangıçlı solunum
sıkıntısı ya da var olan solunum sıkıntısının artması
pnömoni ve/veya sepsis düşündürmelidir.
• Akciğer grafisi tanıda yardımcı olabilir. İçinde
hava bronkogramlarını olduğu konsolide alan tanı
koydurucudur. Ancak düzensiz yamalı infiltrasyonlar ya
da nadiren normal görünüm de olabilir. Plevral efüzyon
olması erken başlangıçlı pnömoninin RDS’den ayırıcı
tanısında önemlidir.
5.2. Tedavi
• Yenidoğandapnömoniyaşamınilk7günündegeliştiğinde
ampisilineşliğindebiraminoglikozityadasefotaksim;
hastanede izlenirken geliştiğinde vankomisin eşliğinde
sefotaksim ya da seftazidim kullanımı uygun olacaktır.
Tedavi 10-14 gün sürmelidir.
5. YENİDOĞAN PNÖMONİSİ
18
6.1. Klinik bulgular ve tanı
• Yenidoğan döneminde semptomatik üriner sistem
enfeksiyon insidansı yaklaşık %1’dir. Semptomlar
genellikle sarılık, kusma, gelişmede yetersizlik, ısı
instabilitesi, letarji ve zayıf beslenmegibinonspesifik
bulgulardır. Yenidoğan döneminde üriner sistem
enfeksiyonu erkeklerde daha sıktır.
• Hematojen yayılım, asendan veya üriner sistem
anomalilerine sekonder olabilir. Yenidoğan dönemi
piyelonefritleri genellikle kan (hematojen) yayılımlı
enfeksiyonlara bağlı gelişir. Mikroskopi ve kültür için
uygun idrar örneği gönderilir.
• ÜSE şüphesi olan bebeklerde suprapubik yolla idrar
örneği almak ideal yöntemdir. Santrifüj edilmiş
idrarda her sahada >5 lökosit sayısı enfeksiyonu
düşündürmelidir. Bakteriyemi ile komplike olmuş
üriner sistem enfeksiyonlarında ise santrifüj edilmiş
idrarda her sahada (high-power field) ≥10 lökosit sayısı
doğru bir gösterge olarak alınabilir.
• Nonspesifik semptomları olan yenidoğanlarda rutin
idrar kültürü alınması önerilmez. Geç başlangıçlı
sepsiste, çok düşük doğum ağırlıklı sepsis bulguları
olan bebeklerde ve üriner sistem anomalisi olan
bebeklerde ÜSE açısından araştırma yapılmalıdır.
• İdrartorbasıilealınanidrarkültüründekolonisayısının
yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır. Kesin tanı ideal
olarak suprapubik aspirasyon (>10.000 koloni) veya
nazik kateterizasyonla (>100.000 koloni) uygun olarak
alınmış bir idrar örneğinde herhangi bir organizmanın
üretilmesi ile konur.
• İdrardatomurcukluiplikçiklerinvarlığıkuvvetliihtimal
sistemik mantar enfeksiyonlarını düşündürür.
6.2. Tedavi
• Ağır veya şüpheli enfeksiyon varlığında tedaviye
genellikle intravenöz ampisilin ve aminoglikozid
(örneğin gentamisin) ile başlanır. Kültür ve hassasiyet
öğrenilince uygun olmayan antibiyotik kesilebilir. Tedavi
için diğer uygun antibiyotikler sefaleksin, seftriakson
veya sefotaksimdir. Tedaviye 7-10 gün devam edilir
ve tekrar idrar mikroskobisi ve kültürü alınarak
değerlendirilir.
6. YENİDOĞANDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU (ÜSE)
19
7.1. Klinik bulgular ve tanı
• Göbekkordonunun(funisit)vegöbekkordonukökünün
(omfalit) enfeksiyonu genelde S. aureus veya E.
coli, veyadiğergramnegatifbakterilerebağlıgelişir.
Enfeksiyon koriyoamniyote bağlı genişleyebilir.
Enfeksiyonun, portal vene yayılımı ve ardından portal
hipertansiyon gelişebilmesi nedeniyle, bu alanın
enfeksiyonu acilen tedavi edilmelidir.
7.2. Tedavi
• Eğeretraftakiselülittenyayılımbulgularıvarsa,uygun
sürüntü ve kültürler alındıktan sonra, floksasillin ve
gentamisin gibi parenteral antibiyotiklerin verilmesi
gereklidir. Ayrıca bir antibiyotikle topikal tedavi de
gerekmektedir.
7. OMFALİT VE FUNİSİT
20
• Kemik ya da eklem enfeksiyonunda vankomisin
eşliğinde gentamisin ya da sefotaksim 3-6 hafta
süreyle uygulanmalıdır. Çoğul dirençli Gram negatif
çomak enfeksiyonlarında piperasilin-tazobaktam,
meropenem,imipenemkullanımıgerekebilir.
8. DİĞER ENFEKSİYONLAR
21
• Santral venöz kateterler (SVK), periferal yerleştirilen
perkutan santral venöz kateter (PSVK), umblikal
arter kateteri ve umblikal ven kateterleri çok düşük
ve aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerde sık olarak
kullanılmaktadır. Kateterin varlığı enfeksiyon riskini
artırmaktadır. Bu riski azaltmak için kateter takılması
sırasında asepsi/antisepsi kurallarına uyulması,
kateterbakımınaözengösterilmesi,katetersüresinin
kısa tutulması gereklidir.
• Kateter takılması: Kateter takılırken uygun aseptik
tekniklebirlikte iyibirelhijyeni,enfeksiyonlarakarşı
korumanın ilk basamağını oluşturur. Kateter takılırken
maksimal steril önlemler (bone,maske, steril önlük,
steril eldiven ve geniş steril örtüler) alınmalıdır. Kateter
takıldıktan sonra kateter giriş yerlerine antibiyotik ve
antiseptik kremlerin kullanılması önerilmemektedir.
• Kateter bakımı: SVK bakımında kateter yeri için steril
bir alan oluşturulması, kateter giriş yerinin açılıp
kapanması sırasında dikkatli bir şekilde alkol ile
temizlenmesi,çoklümenlikateterlerinkullanılmaması,
kateter giriş yerlerinin günlük bakımının yapılması
ve kateter giriş yeri bütünlüğünün korunması
enfeksiyon açısından çok önemlidir. Kateterden
verilen total parenteral sıvı setleri 48 ile 72 saat içinde
değiştirilmelidir. Lipid içeren sıvılar veriliyorsa set 24
saat aralıklarla değiştirilmelidir.
• Kateter süresi: Kateter ile ilişkili kan akımı
enfeksiyonunu azaltmanın en kolay yollarından biri de
kateter kalış süresinin kısaltılmasıdır. Kateterin 21
günden daha uzun süre kalması sepsis riskini önemli
oranda artırmaktadır. Bu yüzden kateter ihtiyacı yoksa
en kısa sürede çıkartılmalıdır.
• Heparin uygulaması: Heparin uygulamasının bakteriyal
kolonizasyon ve trombozu engellediğine dair çalışmalar
mevcuttur.
• Kateterin çıkarılması: Kan kültüründe koagülaz negatif
stafilokok (KNS) dışındaki tüm etkenlerin üremesi
durumunda SVK’nın hemen çıkarılması önerilir. Kan
kültüründe KNS üremesi durumunda tekrarlayan
kan kültürlerinde KNS üremesi veya hastanın klinik
bulgularının stabil olmaması durumunda, kateterin
çıkartılması gerekmektedir.
9. KATETER İLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR
22
10.1. Klinik bulgular ve tanı
• Mantar enfeksiyonları özellikle geç yenidoğan
enfeksiyonlarında sıktır ve kandida türleri üçüncü
sırada sorumlu etken olarak bildirilmiştir.
• Yenidoğanlarda kandida enfeksiyonu mukokutaneöz,
kutaneöz ve sistemik kandida enfeksiyonları olarak
görülmektedir. Ancak özellikle doğum ağırlığı 1000
gram altında olan bebeklerde sistemik kandida
enfeksiyonu en sıktır. Gebelik yaşının 32 haftanın
altındaolması,düşükApgarskoru,üçüncüjenerasyon
sefalosporinkullanımı,entübasyon,kateterkullanımı,
enteral beslenmenin geç başlanması, TPN, steroid
kullanımı,uzunsüreliantibiyotikkullanımınınkandida
enfeksiyonu için risk faktörü olduğu gösterilmiştir.
10.2. Tedavi
• Sistemik kandidiyasis tedavisinde, birçok kandida
türüne etkili olan amfoterisin B ilk tercihtir. İlk doz 0.5
mg/Kg verilmesinden 12-24 saat sonra 1 mg/Kg günde
tek doz olarak verilir. Optimal tedavi süresi için fikir
birliği olmamakla beraber çoğu ünite de tedavi kültür
negatif olduktan sonra en az 14 gün olacak şekilde
yapılmaktadır. Ancak bazı ünitelerde de özellikle ÇDDA
bebeklerde tedaviye kümülatif doz 20-25 mg olana dek
devam edilmektedir. Amfoterisinin B tedavisinin ender
görülen, ancak ciddi olan nefrotoksisite, hipokalemi,
hipomagnezemi, kemik iliği baskılanması ve
hepatotoksisite yan etkisi vardır. Santral sinir sistemi
tutulumunda amfoterisin B’nin yanı sıra flukonazol
tedaviye eklenmelidir. Tedaviye rağmen kandida
enfeksiyonunda mortalite oranı %40-50 gibi yüksek
bildirilmiştir.
• Sistemik kandidiyasis tedavisinde amfoterisin B ilk
tercihtir. İlk doz 0.5 mg/Kg verilmesinden 12-24 saat
sonra 1 mg/Kg günde tek doz olarak verilir.
• Tedavi süresi kültür negatif olduktan sonra en az 14
gün olacak şekilde olmalıdır. Ancak özellikle ÇDDA
bebeklerde tedaviye kümülatif doz 20-25 mg/Kg olana
dek devam edilebilir.
10. MANTAR ENFEKSİYONLARI
23
• Sepsiste destekleyici tedavi çok önemlidir.
Hastanın enteral veya parenteral yolla beslenmesi
sürdürülmelidir. Sepsisli yenidoğanın yaşamsal
bulguları,sıvıveelektrolitdengesi,aldığı/çıkardığı,kan
şekeri,kangazları,böbrekvekaraciğerişlevleriyakın
izlenmelidir. Elektrolit ve glukoz düzeyleri normal
sınırlarında tutulmalı, uygun sıvı-elektrolit tedavisi
uygulanmalı,asidozvehipovolemiönlenmeli,şokerken
tanımlanarak sıvı tedavisine ek olarak inotropik ajanlar
uygulanmalıdır. Hipoksi varsa düzeltilmeli, solunum
yetmezliği açısından hasta izlenmeli gerektiğinde
solunum cihazı kullanılmalıdır. Konvülziyon varsa
antikonvülsif tedavi uygulanmalıdır.
• Yaygın damar içi pıhtılaşma varsa taze donmuş
plazma, trombosit ya da eritrosit desteği yapılmalıdır.
Kortikosteroidlerin yalnızca adrenal yetmezlik
varlığında kullanılması önerilmektedir.
11.1 İntravenöz immünglobulin (İVİG) tedavisi
• Preterm ya da düşük doğum ağırlıklı bebeklerde
enfeksiyon ya da sepsis koruması için, kabul edilmiş
intravenöz immünglobülin (İVİG) uygulaması önerisi
yoktur. İVİG kullanımının çok düşük doğum ağırlıklı
bebeklerin yenidoğan sepsisinde yararlı olduğu
yönündegörüşlerolmaklabirlikte,uygulamanınölüm
oranını azalttığı gösterilememiştir.
11.2 G-CSF veya GM-CSF tedavisi
• Granülositler (G-CSF) veya granülosit-makrofajlar
(GM-CSF) için hemopoietik koloni stimüle edici
faktörler(CSF),birçokçalışmada,profilaksiveyaseptik
yenidoğanın tedavisi için değerlendirilmiştir. Net bir
fayda tanımlanamamış olduğundan şimdilik uygulamayı
destekleyecek yeterli delil bulunmamaktadır.
11.3. Pentoksifilin
• Bir fosfodiesteraz inhibitörü olan pentoksifilin
immünomodülatör bir ajan olarak neonatal sepsisli
bebeklerde kullanılmıştır. Az sayıdaki çalışmanın
metaanalizi prematüre bebeklerde kanıtlanmış
sepsis ve gram negatif sepsiste mortaliteyi azalmada
antibiyotik tedavisine destek olarak kullanılabileceğini
göstermektedir. Bu konuda yapılan çalışmalar az sayıda
hasta içerdiğinden etkisini göstermek için daha fazla
sayıda hastayla yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır.
ÖNERİLER:
İVİG, Hematopoetik büyüme faktörleri
(G-CSF ve GM-CSF)
• Proflaktik ve sepsis tedavisinde kullanımının morbitide
vemortaliteyiazaltmadığıçalışmalardagösterilmiş,bu
gün için rutin kullanımı önerilmemektedir.
• Pentoksifilin: Özellikle gram negatif enfeksiyonlarda
salınımı artan TNF-α’nin inhibisyona neden olur.
Sınırlı çalışmalarda sepsis mortalitesini azalttığı
gösterilmiştir. Ancak rutin kullanımının önerilmesi için
daha büyük çalışmalara gerek vardır.
11. YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARINDA DESTEK TEDAVİLERİ
24
• Fungemi tüm dünyada yenidoğan yoğun bakım
ünitelerinde özellikle çok düşük doğum ağırlıklı
bebeklerde önemli bir sorun oluşturmaktır.
• Profilaktik amaçlı oral nistatin, İV flukonazol ve İV
amfoterisin B birçok çalışmada kullanılmıştır.
• Oral nistatin tedavisinin invazif fungal enfeksiyon
sıklığını azalttığı bulunmuştur.
• Öte yandan flukonazol proflaksisinin kandida
sıklığını azaltmada en iyi seçeneklerden biri olduğu
gösterilmiştir. Bu nedenle kandida görülme sıklığının
yüksek olduğu ünitelerde, çok düşük doğum ağırlıklı
bebeklere haftada iki kez 3 mg/Kg flukonazol verilmesi
önerilmektedir. Flukonazol proflaksisi ilk iki hafta için
herüçgündebir,iki-dörthaftaarasıgünaşırı,dört-altı
hafta arası her gün olarak önerilmektedir.
• Profilaksi en fazla altı hafta ya da damar yoluna
gereksiniminin ortadan kalktığı daha erken bir dönemde
sonlandırılır.
12. MANTAR ENFEKSİYONLARININ PROFİLAKSİSİ
25
13. 1 Doğumhanede yapılacaklar
• Elyıkamayatitizlikleuyulmalı.
• Vajinalmuayenede,başelektrodlarının
yerleştirilmesinde ve cihaz yardımıyla doğum
sırasında eldiven giyilmeli.
• GrupBstreptokoklariçinriskfaktörlerinin
değerlendirilip,intrapartumantibiyotikbaşlanılması.
13.2 Yenidoğan ünitesinde yapılacaklar
• Sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonları azaltmanın
anahtarı dikkatli el yıkamadır. Yenidoğan ünitesine
giriş sırasında, tüm çalışanlar ve ziyaretçiler ellerini
dikkatlice yıkamalıdır. Bebek ellenmeden/ellendikten
sonra veya çevre çalışma alanına dokunulduktan
sonra her seferinde eller yıkanmalı ya da alkol bazlı
dezenfektanlar kullanılmalıdır.
• Respiratör ekipmanın temizlenmesi ve nemlendirici
steril suyu sık sık değiştirilmelidir.
• Herbebeğeaitbirsteteskopbulunmalıdır.
• Entübasyon, umblikal kateterizasyon, periferal
santralkateteryerleştirilmesi,intravenözkanülasyon,
interkostal kateterler ve lumbal ponksiyonlar
gibi uygulamalarda aseptik cerrahi teknikleri
kullanılmalıdır.
• Antiseptik olarak klorheksidinin iyottan daha etkin
olduğu gösterilmiştir.
• Flukonazolveyanistatinilefungalproflaksisikandidemi
görülme sıklığı yüksek ünitelerde çok düşük doğum
ağırlıklı bebeklerde kullanılabilir.
• Enfektebebekiçinizolasyonteknikleriuygulanmalıdır.
• Aşırıkalabalıkengellenmeliveünitenintrafiğienazla
sınırlanmalıdır.
13. ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ
26
14. YENİDOĞANLARDA SIK KULLANILAN ANTİBİYOTİKLERİN DOZLARI
İlaç dozu (mg/Kg) ve aralığı
<1200 gram 1200–2000 gram >2000 gram
AntibiyotikKullanım
şekliYaş 0-4 hafta
arasıYaş 0-7 gün
arasıYaş >7 gün
arasıYaş 0-7 gün
arasıYaş >7 gün
arası
Amikasin IV,IM7.5
12 st arayla 7.5
12 st arayla7.5
8 st arayla10
12 st arayla10
8 st arayla
Ampisilin IV,IM
- Menenjit100
12 st arayla100
12 st arayla100
8 st arayla100
8 st arayla100
6-8 st arayla
- Diğerenfeksiyonlar
50 12 st arayla
50 12 st arayla
50 8 st arayla
50 8 st arayla
50 6-8 st arayla
Sefazolin IV,IM20
12 st arayla20
12 st arayla20
12 st arayla20
12 st arayla20
8 st arayla
Sefepim IV,IM50
12 st arayla50
12 st arayla50
8 st arayla50
12 st arayla50
8 st arayla
Sefotaksim IV,IM50
12 st arayla50
12 st arayla50
8 st arayla50
12 st arayla50
8 st arayla
Seftazidim IV,IM50
12 st arayla50
12 st arayla50
8 st arayla50
8 st arayla50
8 st arayla
Klindamisin IV,IM5-7.5
12 st arayla5-7.5
12 st arayla5-7.5
8 st arayla5-7.5
8 st arayla5–7.5
6 st arayla
Gentamisin IV,IM2.5
18 st arayla2.5
12 st arayla2.5
8 st arayla2.5
12 st arayla2.5
8 st arayla
Imipenem IV,IM20
12 st arayla20
12 st arayla20
12 st arayla20
12 st arayla20
12 st arayla
Metronidazol IV7.5
48 st arayla7.5
24 st arayla7.5
12 st arayla7.5
12 st arayla15
12 st arayla
>>
27
İlaç dozu (mg/Kg) ve aralığı
<1200 gram 1200–2000 gram >2000 gram
AntibiyotikKullanım
şekliYaş 0-4 hafta
arasıYaş 0-7 gün
arasıYaş >7 gün
arasıYaş 0-7 gün
arasıYaş >7 gün
arası
Meropenem IV,IM20
12 st20
12 st20
8-12 st20
8-12 st20
8 st arayla
Penisilin G (ünite)
IV
- Menenjit50.000
12 st arayla50.000
12 st arayla50.000
8 st arayla50.000
8 st arayla50.000
8 st arayla
- Diğer enfeksiyonlar
25.000 12 st arayla
25.000 12 st arayla
25.000 8 st arayla
25.000 8 st arayla
25.000 6 st arayla
Piperasilin-tazobaktam
IV,IM50-75
12 st arayla50-75
12 st arayla50-75
8 st arayla50-75
8 st arayla50–75
6 st arayla
Rifampin IV5-10
12 st arayla5-10
12 st arayla5-10
12 st arayla5-10
12 st arayla5–10
12 st arayla
Vankomisin IV15
24 st arayla10–15
12 st arayla10–15
8-12 st arayla10–15
8 st arayla10–15
8 st arayla
KAYNAKLAR 1. EdwardsMS.Postnatal bacterial infections. In:MartinRJ, Fanaroff
AA,WalshMC(eds):Fanaroff&Martin’sNeonatal-PerinatalMedicine(9thed)St.Louis:ElsevierMosby,2011:793-830.
2. EdwardsMS,BakerCJ.Sepsisinthenewborn.In:GershonAA,HotezPJ,KatzSL (eds):Krugman’s InfectiousDiseasesofChildren (11thed)Philadelphia:Mosby,2004:545-561.
3. EstripeautD,Saez-LlorensX.Perinatalbacterialdiseases.In:FeiginRD,CherryJD,Demmler-HarrisonGJ,etal(eds):Feigin&Cherry’sTextbook of Pediatric Infectious Diseases (6th ed) Vol. 1. Philadelphia: Saunders,2009:979-1020.
4. Ferrieri P, Wallen LD. Neonatal bacterial sepsis. In: Gleason CA,Devaskar SU (eds). Avery’s Diseases of the Newborn (9th ed) Philadelphia:ElsevierSaunders,20012:538-551.
5. NizetV,KleinJO.Bacterialsepsisandmeningitis.In:RemingtonJS,KleinJO,WilsonCB,BakerCJ(ed):InfectiousDiseasesoftheFetusandNewbornInfant(7thed)Philadelphia:ElsevierSaunders,2011:222-275.
6. Schelonka RL, Freij BJ, McCracken, GH Jr. Bacterial and fungalinfections.In:MacDonaldMG,SeshiaMMK,MullettMD(eds):Avery’sNeonatology, Pathophysiology &Management of the Newborn (6thed)Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2005:1235-1273.
7. KimberlinDW,DebraLP,RichardJW.Neonatalsepsis.In:RudolphCD,RudolphAM,ListerRF,GershonAA(eds):Rudolph’sPediatrics(22thed)China:McGrawHill,2011:902-912.
8. StollBJ.Infectionsoftheneonatalinfant.In:BehrmanRE,KliegmanRM, Jenson HB (eds): Nelson Textbook of Pediatrics (18th ed)Philadelphia:Saunders,2008:794-811.
9. EdwardsMS,BakerCJ.Bacterialinfectionsintheneonate.In:LongSS,PickeringLK,ProberCG(eds):PrinciplesandPracticeofPediatricInfectious Diseases (3th ed) Philadelphia: Livingstone Elseviers,2008: 532-539.
10. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate.PediatrClinNAm2004;51:939-959.
11. SatarM,ÖzlüF.Neonatalsepsis:Acontinousdiseaseburden.TurkJPediatr.2012;54(5):449-57.
12. StollBJ,HansenNI,HigginsRD,etal.Verylowbirthweightpreterminfants with early onset neonatal sepsis: the predominance of gram-negative infections continues in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 2002-2003.PediatrInfectDisJ2005;24:635-639.
13. Osrin D, Vergnano S, Costello A. Serious bacterial infections innewborninfantsindevelopingcountries.CurrOpinInfectDis2004;17(3): 217-224.
14. Thaver D, Zaidi AK. Burden of neonatal infections in developingcountries: a review of evidence from community-based studies. PIDJ 2009;28(Suppl1):3-9.
15. BolatlıT,AkşitF,KirazN.GebelerdesontrimestrdegrupBstrepto¬kokkolonizasyonu.TürkMikrobiyolCemiyDerg1989;19:309-314.
16. Gül HC, Dede M, Avcı İY, Eyigün CP, Pasha A. Üçüncü trimestrhamilelerde vaginal grup B streptokok kolonizasyonu. Klimik Derg 2005;18:27-29.
17. GökalpAS,BakıcıMZ.NeonatalgrupBstreptokokalkolonizasyonunannelerdeki ürogenital ve anorektal sistem taşıyıcılığı ile ilişkisi. MikrobiyolBül1985;19:65-72.
18. BulutMO,BulutIK,BüyükkayhanDveark.Neonatalsepsisliolgularınretrospektifolarakdeğerlendirilmesi,CumhuriyetÜnivTıpFakDerg2005;27(2):63-8.
19. Yalaz M, Çetin H, Akisu M, Aydemir S, Tunger A, Kültürsay N.Neonatal nosocomial sepsis in a level-lll NICU: evaluation of the causative agents and antimicrobial susceptibilities, Türk J Pediatr2006;48(1):13-8.
20. YapiciogluH,SatarM,OzcanK,NarliN,OzluF,SertdemirY,TasovaY.A6-year prospective surveillance of healthcare-associated infections in a neonatal intensive care unit from southern part of Turkey. J PaediatrChildHealth.2010;46(6):337-42.
21. ArnonS,LitmanovitzI.Diagnostictestsinneona¬talsepsis,CurrOpinInfectDis2008;21(3):223-7.
22. Mikhael M, Brown LS, Rosenfeld CR. Serial neutrophil valuesfacilitate predicting the absence of neonatal early-onset sepsis. J Pediatr.2014;164(3):522-528.
(Devam)
28
23. Polin RA and Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis. Pediatrics2012;129:1006-15.
24. Baltimore RS. Neonatal Sepsis: epidemiology and Management. PediatricDrugs2003;5(11),723–740.
25. LubellY,AshleyEA,TurnerC,TurnerP,andWhiteNJ.Susceptibilityof community-acquired pathogens to antibiotics in Africa and Asia in neonates—an alarmingly short review. Tropical Medicine and InternationalHealth2011;16(2),145–151.
26. LawnJE,CousensS,andZupanJ.4Millionneonataldeaths:when?Where?Why?”Lancet2005;365(9462),891–900.
27. Karlowicz MG, Buescher ES, and Surka AE. Fulminant late-onsetsepsisinaneonatalintensivecareunit,1988–1997,andtheimpactofavoidingempiricvancomycintherapy,Pediatrics2000;106(6),1387–1390.
28. ZaidiAKM,HuskinsWC,ThaverD,BhuttaZA,AbbasZ,andGoldmannDA. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries. Lancet2005;365(9465),1175–1188.
29. Gordon A and Jeffery HE. Antibiotic regimens for suspected late onset sepsisinnewborninfants.CochraneDatabaseofSystematicReviews,2005,no.3,ArticleIDCD004501.
30. GargesHP,MoodyMA,CottenCM,etal.Neonatalmeningitis.whatisthe correlation among cerebrospinalfluid cultures, blood cultures,and cerebrospinal fluid parameters? Pediatrics 2006; 117: 1094-1100.
31. Bonsu BK, Harper MB. Leukocyte counts in urine reflect the riskof concomitant sepsis in bacteriuric infants: a retrospective cohort study.BMC.Pediatr.2007;7:24.
32. Speer ME, Garcia-Pratz JA, Kim MS. Neonatal pneumonia. www.uptodate.com (erişim: 12. 12.2013).
33. EdwardsMS:FungalandProtozoalİnfections.In:MartinRJ,FanaroffAA,WalshMC(eds):Fanaroff&Martin’sNeonatal-PerinatalMedicine(9thed)St.Louis:ElsevierMosby,2011:830-840.
34. KauffmanCA,MarrKA,ThornerAR.OverviewofCandidainfections.www.uptodate.com (erişim: 12. 12.2013).
35. PammiM,Weisman LE, KimMS. Treatment of Candida infection inneonates,www.uptodate.com(erişim:12.12.2013).
36. Austin N, McGuire W. Prophylactic systemic antifungal agents toprevent mortality and morbidity in very low birth weight infants. CochraneDatabaseSystRev2013;4:CD003850.
37. Lollis TR, BradshawWT. Fungal prophylaxis in neonates: a reviewarticle.AdvNeonatalCare.2014;14(1):17-23.
38. HealyCM,CampbellJR,ZaccariaE,BakerCJ.Fluconazoleprophylaxisin extremely low birth weight neonates reduces invasive candidiasis mortality rates without emergence of fluconazole-resistant Candida species.Pediatrics.2008;121(4):703–710.
39. ÖztürkMA,GüneşT,KöklüE,ÇetinN,KoçN.Oralnystatinprophylaxisto prevent invasive candidiasis in Neonatal Intensive Care Unit. Mycoses.2006;49(6):484-92.
40. Aydemir C, Oğuz SS, Dizdar EA, Akar M, Sarikabadayi YU, SayganS, ErdeveO,DilmenU.Randomised controlled trial of prophylacticfluconazole versus nystatin for the prevention of fungal colonisation and invasive fungal infection in very low birth weight infants. Arch Dis ChildFetalNeonatalEd.201;96(3):F164-8.
41. ManzoniP,StolfiI,PugniL,etal.Amulticenter,randomizedtrialofprophylactic fluconazole in preterm neonates. N Engl JMed.2007;356 (24):2483– 2495.
42. Haque KN, Pammi M. Pentoxifylline for treatment of sepsis andnecrotizing enterocolitis in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2011Oct5;(10):CD004205.
43. Akdağ A, DilmenU, Haque K, Dilli D, Erdeve O, Gökmen T. Role ofPentoxifylline and/or IgM-Enriched Intravenous Immunoglobulin in the Management of Neonatal Sepsis. Am J Perinatol. 2014 Feb 10. [Epub ahead of print]
44. Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group Bstreptococcal disease revised guidelines from CDC. Morbidity and MortalityWeeklyReport,vol.19,no.10,pp.1–36,2010.
45. Sivanandan S, Soraisham AS, Swarnam K. Choice and Duration ofAntimicrobial Therapy for Neonatal Sepsis and Meningitis. Int J Pediatr.2011;2011:712150.doi:10.1155/2011/712150.
46. Clark R, Powers R, White R, Bloom B, Sanchez P, Benjamin DKJr. Prevention and treatment of nosocomial sepsis in the NICU. J Perinatol2004;24:446-453.
47. LachassinneE,Letamendia-RichardE,GaudelusJ.Epidemiologyofnosocomialinfectionsinneonates.ArchPediatr2004;11:229-233.
48. O’grady NP, AlexanderM, Dellinger EP, et al ; Healthcare InfectionControl Practices Advisory Committee. Guidelines for the prevention ofintravascularcatheter-relatedinfections.AmJInfectControl2002;30: 476-489.
49. GarlandJS,HenricksonK,MakiDG;2002HospitalInfectionControlPractices Advisory Committee Centers for Disease Control and Prevention. The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for preventionofintravasculardevice-relatedinfection.Pediatrics2002;110: 1009-1013.
50. AlyH,HersonV,DuncanA,etal.Isbloodstreaminfectionpreventableamongprematureinfants?Ataleoftwocities.Pediatrics2005;115:1513-1518.
51. Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Nizet V, and Maldonado YA.Clinical Pharmacology of Anti-Infective Drugs. In: Remington JS,KleinJO,WilsonCB,BakerCJ(ed):InfectiousDiseasesoftheFetusandNewbornInfant(7thed)Philadelphia:ElsevierSaunders,2011:1160-1211.