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  • ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

    ANA MARÍA RIOLA BLANCO. R3 MFyC.

    TUTORA: MARÍA PIÑÓN GARCÍA

    HOSPITAL EL BIERZO

  • ÍNDICE

    1.- Definición

    2.- Manifestaciones clínicas y gravedad

    3.- Diagnóstico diferencial

    4.- Actitud en Urgencias

    5.- Medidas terapéuticas prioritarias

    6.- Tratamiento etiológico

    7.- Caso clínico

  • 1.- DEFINICIÓN

    • Síndrome neuropsiquiátrico (alteraciones subclínicas hasta el coma) por disfunción hepatocelular aguda o crónica y/o shunt portosistémico.

    • Clasificación: • Tipo A: fallo hepático agudo

    • Tipo B: shunt portosistémico sin enfermedad hepática intrínseca

    • Tipo C: cirrosis hepática

    • Tipo D: alteraciones ciclo de la urea

  • 2.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y GRAVEDAD • CRITERIOS DE WEST HAVEN

    GRADO GRADO DE CONSCIENCIA

    MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SÍNTOMAS) HALLAZGOS NEUROLÓGICOS (SIGNOS)

    0 NormalEH mínima Ninguno Puede haber alteraciones en

    tests psicométricos

    1 Confusión leve Pérdida de atención, bradipsiquia,irritabilidad, euforia, depresión, alt. ciclo sueño- vigilia

    Asterixis leve EEG normal/baja frecuencia

    2 Letargia Desorientación temporal, dificultad para tareas mentales, desinhibición Asterixis manifiesta, disartria, ataxia, EEG ritmo enlentecido

    3 Estupor Desorientación témporo- espacial,habla ininteligible, imposibilidad tareas mentales, amnesia, agitación psicomotriz, agresividad

    Asterixis intensa/ausente Rigidez muscular y clonus Hiperreflexia EEG ondas trifásicas

    4 Coma Coma Postura descerebraciónHipertonía muscular EEG ondas delta

  • FLAPPING TREMOR (O ASTERIXIS): CARACTERÍSTICA PERO NO PATOGNOMÓNICA

  • 3.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    • Cuadro metabólico: hipoglucemia, coma hiperosmolar, hipercapnia, uremia

    • Alcoholismo: intoxicación, abstinencia, encefalopatía de Wernicke • Fármacos: BZD, neurolépticos, opioides • Alteraciones electrolíticas: hiponatremia e hipercalcemia • Fallo multiorgánico: sepsis • ACV: isquémico, hemorrágico • Lesiones intracraneales: trauma, LOES • Epilepsia no convulsiva • Infección del SNC • Trastornos psiquiátricos y demencia

  • 4.- ACTITUD EN URGENCIAS

    • ANAMNESIS:

    • Antecedentes personales: hepatopatía, shunt portosistémico (SPS)

    • Factores precipitantes: incumplimiento tto/exceso proteínas dieta, infecciones, hemorragia digestiva, estreñimiento, sedantes, diuréticos, insuficiencia renal, trastornos electrolíticos, cirugía, etc.

    • Si no desencadenante claro: sospechar SPS

  • • EXPLORACIÓN FÍSICA:

    • CONSTANTES: PA, FC y Tª. Monitorización (incluida SpO2) en formas graves grados III- IV. Medir diuresis. Vigilancia neurológica (West Haven)

    • Ictericia, estigmas de hepatopatía crónica y signos de hipertensión portal

    • Auscultación cardiopulmonar

    • Exploración abdominal: descartar hepatomegalia y ascitis

    • Exploración neurológica: grado de consciencia, hipertonía, rigidez, Babinski…

    • Tacto rectal: descartar melenas o heces retenidas (estreñimiento)

  • • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

    • Análisis generales: hemograma, bioquímica (perfil renal y hepático) y coagulación

    • Cultivos: si se sospecha infección

    • Paracentesis diagnóstica: en caso de ascitis para descartar peritonitis bacteriana espontánea (PBE) aunque no haya fiebre ni datos de infección. ¡Previamente valorar plaquetas y coagulación!

    • Rx: tórax y abdomen

    • TAC craneal: si clínica súbita, focalidad neurológica y evolución desfavorable pese a tto.

    • Test psicométricos: descartar EH mínima.

  • 5.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS PRIORITARIAS

    • FLUIDOTERAPIA: 2- 3 L/día combinando SSF al 0,9% y suero glucosado al 5%.

    • ASEGURAR VÍA AÉREA: en grados III- IV valorar intubación y asociar tiamina si se sospecha encefalopatía de Wernicke.

    • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: • Laxantes (1ª línea)

    • Antibióticos no absorbibles (2ª línea)

    • Antibioterapia empírica

  • LAXANTES

     Buen nivel consciencia: lactulosa por v.o. 60- 80 g/día repartidos en 3-4 tomas hasta conseguir 2- 3 deposiciones al día.

     Bajo nivel de consciencia: por SNG o enemas ( 300 ml lactulosa en 700 ml de agua cada 6- 12h )

     Si no respuesta: niveles de amonio disminuyen con perfusión de L- ornitina- L - aspartato (Aminosteril N- HEPA 8%) 1 ml/kg/h.

  • ANTIBIÓTICOS NO ABSORBIBLES

     Reducen la flora colónica

     Rifaximina: 400 mg/ 8h v.o. (14 días). También efectivo en EH aguda. Debe utilizarse junto con lactulosa. A dosis de 550mg/12h de forma prolongada es eficaz en la reducción de recurrencias.

     Alternativa: Paramomicina 750 mg/ 6-8h

    ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA En caso de infección. Si foco no aparente: cefotaxima 1- 2g/8h i.v. o ceftriaxona 1- 2g/d i.v. Si PBE, valorar albúmina.

  • 6.- TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

    • Paciente desnutrido/etilismo crónico: tiamina 100 mg/8h i.v. o v.o. Si agitación importante: haloperidol 2,5- 5 mg i.v. o i.m, pudiendo repetirse a los 30 min.

    • No se recomienda dieta pobre en proteínas. Suplementos de zinc, probióticos… (escasa evidencia)

    • Grados III- IV: SNG, cabecera cama incorporada, oxígeno (FiO2 35- 50%) y considerar intubación, ventilación mecánica y tto del edema cerebral e hipertensión intracraneal.

  • Tratamiento del factor precipitante:

    • Suspender transitoriamente tratamiento diurético

    • Si intoxicación con BZD: Flumazenilo. Evitar sedantes vida media- larga (si necesario lormetazepam)

    • Si hemorragia digestiva, insuficiencia renal y alteraciones hidroelectrolíticas: tratamiento específico de las mismas

    EL ADECUADO TRATAMIENTO DEL FACTOR PRECIPITANTE POR SÍ SOLO PUEDE SER IGUAL DE EFECTIVO QUE EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO

  • Papel de la somatostatina en la EH

    • Mecanismo de acción: inhibe la secreción de péptidos vasodilatadores, disminuyendo la presión portal y la presión en las varices.

    • Perfusión: 0.25mg/ml/h en bolo y después 6 mg a pasar en 12h en 500 ml SSF.

    MAYOR CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y MENOR

    INCIDENCIA DE HEMORRAGIA ACTIVA

    DURANTE LA ENDOSCOPIA

  • TRASPLANTE HEPÁTICO:

    - Insuficiencia hepática aguda grave

    - Hepatopatía crónica con encefalopatía refractaria al tratamiento

    INGRESO HOSPITALARIO:

    - EH grado I- II: 1er episodio o desencadenante no aclarado

    - EH grado III- IV: siempre

  • 7.- CASO CLÍNICO

    • Varón de 80 años que consulta por rectorragia y desorientación de 24h de evolución

    • ANTECEDENTES PERSONALES:

    • Alergia al yodo

    • IABVD. No deterioro cognitivo. HTA. Dislipemia. Exfumador. Hiperuricemia. HBP.

    • Cardiopatía isquémica con triple bypass. Endoprótesis por aneurisma de aorta infrarrenal. Claudicación intermitente. FA paroxística.

    • Hepatopatía crónica por virus C con respuesta viral a tto. Ulcus gástrico por AINE. Colonoscopia y gastroscopia: hemorroides y varices esofágicas grado I.

  • • Múltiples ingresos último año por:

    • Anemia ferropénica por anticoagulación y sangrado digestivo con insuficiencia cardiaca secundaria

    • Encefalopatía hepática, ITU, estreñimiento y varices esofágicas

    • Cirrosis hepática con hipertensión portal . HDA varicosa. Encefalopatía grado IV

  • • INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:

    • Prostatectomía

    • Cataratas ambos ojos

    • TRATAMIENTO ACTUAL:

    • Carvedilol 6.25 (1-0-0)

    • Espironolactona 100 (1-0-0)

    • Pantoprazol 40 (1-0-0)

    • Hibor 7500 cada 24h

    • Rifaximina 200 (1-1-1)

    • Alopurinol 100 (0-1-0)

    • Ezetimiba 10 (0-0-1)

    • Furosemida 40 (1-0-0)

    • Movicol (1-1-1) si no deposiciones con Duphalac (2-2-2)

    • Aranesp 150 subcutáneo

  • • EXPLORACIÓN FÍSICA: Normotenso. Afebril. VOC. NH. NP. NC. Eupneico.

    • ACP: rítmica sin soplos. MVC

    • ABD: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias. RHA+. Tacto rectal: presencia de melenas.

    • MMII: no edemas ni signos de TVP. Pedios presentes.

    • A la EF, flapping positivo sin otra focalidad neurológica.

    • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

    • Analítica: urea 158, creatinina 3.07, Na 132, K 6.7, AST 72, BT 0.5, amilasa 105. Hb 7, leucocitos 5500, plaquetas 96000. TQ 83.54, INR 1.08, PTTA 32.7, fibrinógeno 355.87.

    • Sistemático de orina: nitritos negativos. Leucocitos y eritrocitos negativos. • ECO abdominal: hígado heterogéneo sin LOEs. Vesícula normal y porta

    permeable. Cabeza de páncreas normal, resto no visualizado. Bazo normal. Vejiga no repleccionada, riñones normales. Líquido libre perihepático.

  • • JUICIO CLÍNICO:

    • ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA GRADO I

    • ANEMIA CRÓNICA MULTIFACTORIAL

    • HIPERPOTASEMIA

    ¿TRATAMIENTO EN URGENCIAS?

    • Fluidoterapia • Lactulosa por v.o. por buen nivel consciencia • Rifaximina ya la tomaba el paciente • No foco aparente de infección: ceftri