Ana Acácia Lima Bonfim Luisa Nogueira e Ferreira Tatiana Ferreira Barata.
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CASO CLÍNICO INFECTOLOGIA
Ana Acácia Lima BonfimLuisa Nogueira e FerreiraTatiana Ferreira Barata
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CASO CLÍNICO HOSPITAL COUTO MAIA 18/02/11
Identificação: G.V.S, masculino, 32 anos, solteiro, negro, trabalhador rural, não possui religião, natural e precedente de Santa Luz – BA.
Informante: paciente.
QP: febre alta (não mensurada) há 13 dias.
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HMA: paciente refere que está internado no Hospital Couta Maia desde o dia 12/02/11, por estar com febre alta há 13 dias. Refere também odinofagia há uma semana. Refere perda de peso há mais ou menos 4 meses e aumento do volume abdominal. Nega náusea, vômito, trauma e diarréia.
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Antecedentes pessoais: nega HAS, DM, TB, pneumonia, Chagas, cirurgias, internamentos, transfusões sanguíneas e alergia medicamentosa.
Antecedentes familiares: avó materna DM, tia materna HAS.
Hábitos de vida: refere etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas (maconha). Nega uso de drogas injetáveis. Refere banhos de rio, possui cachorros.
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Interrogatório Sintomatológico: Cabeça e pescoço: sem queixas. Aparelho respiratório: sem alterações. Aparelho cardiovascular: sem queixas. Aparelho gastrintestinal: fezes
escurecidas no momento. Aparelho Genitourinário: urina
amarelada. Extremidades: edema em MMII. Neurológico: Sem queixas.
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Exame físico: Paciente em regular estado geral,
emagrecido, LOTE, desidratado +/IV, acianótico, taquipnéico, afebril, mucosas coradas, icterícia +/IV, fácies atípica.
FC: 84 bpm; FR: 44ipm; T: 36°C. Pulso radial cheio, rítmico e simétrico Orofaringe normal. Ausência de gânglios palpáveis. AR: expansibilidade preservada, FTV
simétrico, MV presente e simétrico, ausência de ruídos adventícios.
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ACV: precórdio calmo, ictus invisível, palpável do 5°EICE, BRNF em dois tempos, ausência de desdobramentos ou sopros.
Abdome: globoso às custas de líquido ascitico, cicatriz umbilical intrusa, RHA presentes, percussão maciça em hipocôndrios direito e esquerdo, indolor à palpação superficial e profunda. Fígado palpável a 4cm do rebordo costal direito e baço palpável a 3cm do rebordo costal esquerdo. Sinal de piparote positivo.
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Extremidades: edema de MMII +++/IV, sinal de Caçifo , bem perfundidas.
Pele e anexos: pele seca e unhas quebradiças
Neurológico: Glasgow 15, força muscular e pares cranianos preservados, sinais de Babinski, Brudsinski, Kerning e Lasegue negativos.
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SUSPEITAS??????????????????????????????
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SUSPEITAS 1- Leishmaniose Visceral
2- Salmonelose septicêmica prolongada
3- Esquistosomose hepatoesplênica
4- Hepatite crônica com cirrose
5- Febre tifóide
6- Malária
7- Neoplasias (síndromes mieloprolifetivas)
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LEISHMANIOSE VISCERAL Definição: doença crônica e sistêmica
caracterizada por febre de longa duração, perda de peso, astenia, adinamia e anemia dentre ouras menifestações.
Sinonímia: calazar, febre Dumdum, espenomegalia tropical.
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ETIOLOGIA Protozoário da família Trypanosomatidae
Gênero Leishmania
Espécies L. donovani, L. chagasi e L. infantum
Parasitas intracelulares obrigatários
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ETIOLOGIA Dimorfismo
Período de incubação
Grupo afetado
Infecção X Doença
Reservatório da doença
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MECANISMO DE TRANSMISSÃO
A doença é transmitida por insetos flebotomíneos (Phlebotomus sp., Lutzomyia sp.) que inoculam promastigotas metacíclicos durante o repasto sanguíneo
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CICLO BIOLÓGICO
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EPIDEMIOLOGIA MUDIAL
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EPIDEMIOLOGIA BRASIL
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EPIDEMIOLOGIA NORDESTE
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FISIOPATOGENIA Parasito obrigatório intracelular de mØ
Amastigotas caem na corrente sanguíea baço, fígado e medula óssea
Hepatoesplenomegalia e pancitopenia
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IMUNOLOGIANão há liberação de citocinas , principalmente IL12 Th1 ↓ ; IFN gama e IL2
Th2 ↑ ; IL4, IL5 e IL10
O excesso de IL10, bloqueia a IL12 e IFN gama
O acréscimo de IL12, reverte o padrão para TH1
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QUADRO CLÍNICO Pode resultar em três forma de infecção:
1- Reação local com destruição do parasito fagocitado
2- Fagocitose por histiócitos e interação parasito hospedeiro (latente por tempo indeterminado)
3- Fagocitose e multiplicação dentro dos mØ SRE: oligossíntomáticas ou calazar clássico
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INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA Testes sorológicos positivos, mas sem
doença clínica aparente
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INFECÇÕES SUBCLÍNICAS OU OLIGOSSINTOMÁTICAS
Sintomas inespecíficos: febrícula, tosse seca, diarréia, sudorese, adinamia de forma persistente associado a discreta visceromegalia
Sintomatologia pode variar em outras áreas endêmicas de calazar no mundo
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FORMAS AGUDAS Grande semelhança com quadro séptico: febre
alta, tosse e diarréia acentuada
Alterações hematológicas discretas
Hepatoesplenomagalia discreta
Confunde-se com febre tifóide, malária, esquistossomose mansônica, doenças de Chagas aguda, toxoplasmose aguda, histosplamose e outras doenças febris que cursam com hepatoesplenomegalia
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FORMA AGUDA
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FORMAS AGUDAS ↑ de IgM e IgG antileishmânia
O encontro do parasito não é habitual
Parasitismo esplênico e hepático intenso
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CALAZAR CLÁSSICO Evolução prolongada, desnutrição
proteicocalórica, aspecto edemaciado
Abdome protuso – volumosa hepatoesplenomegalia
Alterações de pele
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CALAZAR CLÁSSICO Sintomas inicias inespecíficos, exceto a
febre
Associam-se frequentemente distúrbios gastrointestinais, adinamia, prostação, mal estar, sonolência e progressivo emagrecimento
Sangramento incomum no início; podem ocorrer manisfestações hemorrágicas
Manifestações respiratórias “resfriado comum”
Sinal da bandeira
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CALAZAR CLÁSSICO
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DIAGNÓSTICO Gerais: hemograma, EFP (eletroforese de
ptn´s séricas, PCR, VHS, transaminases, bilirrubinas, SU, uréia e cretinina, hemocultura.
Específicos: parasitológico, mielograma e mielocultura, punção e aspiração hepática ou esplênica, ordem de abundância dos parasitos e cultura
Imunológicos: sorologias e reação de Monte Negro
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TRATAMENTO Medidas gerais de suporte
1- internação apenas de casos graves2- suporte nutricional adequado3- tratamento de infecções associadas4- correção de anemia nos casos graves
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TRATAMENTO Específico1- Antimonias pentavalentes: glucantime A Dose: 20mg/Kg/Dia, IM, se plaquetas acima de 50.000; ou IV, dose única infusão lenta. Para evitar lise parasitária maciça, usar metade da dose na 1ª aplicação.20 diasEscolha em casos sem critérios de gravidadeCardiotóxica, hepatotóxica e nefrotóxica
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TRATAMENTO2- Anfotericina B: 1 mg/kg/diaCardiotóxica, hepatotóxica e nefrotóxicaDroga mais leishmanicida1ª escolha com sinais de gravidade (inferior a 6 meses, superior a 65 anos, desnutrição grave, comorbidades, infecção bacteriana ou icterícias, fenômenos hemorrágicos, edema generalizado, sinais de toxemia
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TRATAMENTO3- Pentamidina: 2 a 4 mg/Kg/Dia, dose única diária em dias alternados, 40 dosesPancreatotóxica, hipotensora, nefrotóxica e cardiotóxica
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CONTROLE DE CURA Cura presuntiva: critérios clínicos
Presença de eosinófilos no sangue periférico
Acompanhamento por 12 meses
Esplenectomia: contra indicada
Dermatose pós calazar
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CONTROLE SANITÁRIO Inquérito sorológico de cães nas áreas
afetadas e sacrifício dos cães acometidos
Borrifações com piretróide das áreas com cães infectados
Vigilância e tratamento precoce de todos os casos humanos
Não há vacina eficaz
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BIBLIOGRAFIA TRATADO DE MEDICINA INTERNA – CECIL,
11 ed.
TRATADO DE INFECTOLOGIA – VERONESI, 5 ed.
GUIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2005
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FIM