An 18 Years Old Man with Testicular Tumor - Unila
6
Handayani W | Lelaki 18 Tahun dengan Tumor Testis J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|171 Laki-laki 18 Tahun dengan Tumor Testis Widya Handayani Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung Abstrak Tumor testis merupakan keganasan terbanyak pada pria berusia diantara 15-35 tahun dan merupakan 1-2 % dari semua neoplasma pada pria. Sebagian besar (± 95%) tumor testis primer, berasal dari sel germinal, sedangkan sisanya berasal dari non germinal. Penyebab tumor testis belum diketahui dengan pasti, tetapi terdapat beberapa faktor yang erat kaitannya dengan peningkatan kejadian tumor testis, antara lain maldesensus testis, trauma testis, atrofi atau infeksi testis dan pengaruh hormon. Seorang pria berusia 18 tahun datang dengan keluhan benjolan di buah zakar kiri sejak 6 bulan yang lalu dan nyeri pada pinggang kiri yang menjalar ke selangkangan kiri. Riwayat trauma, infeksi sebelumnya dan kelainan testis di masa kecil disangkal. Pasien sudah menjalani operasi pengangkatan benjolan pada buah zakar kiri. Dari pemeriksaan fisik, terdapat bekas luka operasi pada skrotum kiri dengan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan USG testis didapatkan kesan kanker testis sinistra disertai central nekrotik. Pemeriksaan USG dan CT Scan abdomen menunjukkan metastase ke KGB para aorta. Hasil pemeriksaan laboratorium: kadar LDH 839 U/L, kadar AFP 6578,8 ng/mL, kadar β-hCG < 1,20 mIU/mL. Histopatologi anatomi menunjukkan kesan yolk sac tumor. Pasien dalam kasus ini didiagnosis tumor yolk sac stadium II dan diberikan kemoterapi BEP (Bleomisin, Etoposid, Cisplastin). Kata kunci: kemoterapi BEP, tumor testis, tumor yolk sac An 18 Years Old Man with Testicular Tumor Abstract Testicular tumor is most common malignancy in men aged between 15-35 years and about 1-2 % of all neoplasms in men. Most (± 95 %) of primary testicular tumors, germ cell origin, while the rest is non germ. Cause of testicular tumors is not known certainly, but there are several factors related to the increased incidence, such as maldesensus testicles, testicular trauma, testicular atrophy or infections and hormonal influences. An 18-year-old man presents with a lump in the left testicle since six months ago and pain in the left hip radiating to left groin. History of trauma, previous infections and testicular abnormalities in childhood were denied. Patients had undergone surgical removal of the lump in the left scrotum. From a physical examination, there are surgical scar on the left scrotum with tenderness (+). Testicular ultrasound showed testicular cancer obtained with central necrotic. Abdominal ultrasound and CT scan showed metastases to para aortal lymph nodes. Results of laboratory tests: the levels of LDH 839 U/L, AFP 6578.8 ng/mL and β-hCG <1.20 mIU/mL. Histopathology showed yolk sac tumor. Patients in this case was diagnosed yolk sac tumor stage II and given chemotherapy BEP (bleomycin, Etoposide, cisplatin). Keywords: chemotherapy BEP, testicular tumor, yolk sac tumor Korespondensi: Widya Handayani, S.Ked, alamat Jl Soematri Brojonegoro No 1, e-mail [email protected] Pendahuluan Tumor testis merupakan keganasan terbanyak pada pria berusia diantara 15-35 tahun dan merupakan 1-2 % dari semua neoplasma pada pria. Insidensi tumor sel embrional maligna di Belanda adalah kira-kira 4 per 100.000 laki-laki tiap tahun. 1-3 Diperkirakan 8.590 kasus baru dari tumor testis di Amerika Serikat pada tahun 2012. Tumor sel germinal merupakan tumor yang paling banyak mengenai testis pada usia antara 15 dan 34 tahun. Di seluruh dunia, angka kejadian tumor testis telah meningkat dua kali lipat dalam 40 tahun terakhir. 4,5 Akhir-akhir ini terdapat perbaikan usia harapan hidup pasien yang mendapatkan terapi jika dibandingkan dengan 30 tahun yang lalu, karena sarana diagnosis lebih baik, diketemukan pertanda tumor, ditemukan regimen kemoterapi dan radiasi, serta teknik pembedahan yang lebih baik. 1,2 Penyebab tumor testis belum diketahui dengan pasti, tetapi terdapat beberapa faktor yang erat kaitannya dengan peningkatan kejadian tumor testis, antara lain maldesensus testis, trauma testis, atrofi atau infeksi testis, riwayat tumor testis, riwayat keluarga, sindrom Klinefelter dan pengaruh hormon. 6,7
Transcript of An 18 Years Old Man with Testicular Tumor - Unila
HandayaniW|Lelaki18TahundenganTumorTestis
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|171
Laki-laki18TahundenganTumorTestis
WidyaHandayaniFakultasKedokteran,UniversitasLampung
Abstrak
Tumor testismerupakankeganasan terbanyakpadapriaberusiadiantara15-35 tahundanmerupakan1-2%dari semuaneoplasmapadapria.Sebagianbesar(±95%)tumortestisprimer,berasaldariselgerminal,sedangkansisanyaberasaldarinongerminal.Penyebabtumortestisbelumdiketahuidenganpasti, tetapi terdapatbeberapa faktoryangeratkaitannyadengan peningkatan kejadian tumor testis, antara lain maldesensus testis, trauma testis, atrofi atau infeksi testis danpengaruhhormon.Seorangpriaberusia18tahundatangdengankeluhanbenjolandibuahzakarkirisejak6bulanyanglaludannyeripadapinggangkiriyangmenjalarkeselangkangankiri.Riwayattrauma,infeksisebelumnyadankelainantestisdimasakecildisangkal.Pasiensudahmenjalanioperasipengangkatanbenjolanpadabuahzakarkiri.Daripemeriksaanfisik,terdapat bekas luka operasi pada skrotum kiri dengan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan USG testis didapatkan kesankanker testis sinistra disertai central nekrotik. PemeriksaanUSGdan CT Scan abdomenmenunjukkanmetastase ke KGBpara aorta. Hasil pemeriksaan laboratorium: kadar LDH 839U/L, kadar AFP 6578,8 ng/mL, kadar β-hCG < 1,20mIU/mL.Histopatologianatomimenunjukkankesanyolksactumor.PasiendalamkasusinididiagnosistumoryolksacstadiumIIdandiberikankemoterapiBEP(Bleomisin,Etoposid,Cisplastin).Katakunci:kemoterapiBEP,tumortestis,tumoryolksac
An18YearsOldManwithTesticularTumor
AbstractTesticulartumorismostcommonmalignancyinmenagedbetween15-35yearsandabout1-2%ofallneoplasmsinmen.Most(±95%)ofprimarytesticulartumors,germcellorigin,whiletherestisnongerm.Causeoftesticulartumors isnotknowncertainly,butthereareseveralfactorsrelatedtotheincreasedincidence,suchasmaldesensustesticles,testiculartrauma, testicular atrophy or infections and hormonal influences. An 18-year-oldman presents with a lump in the lefttesticle since sixmonths ago and pain in the left hip radiating to left groin. History of trauma, previous infections andtesticularabnormalitiesinchildhoodweredenied.Patientshadundergonesurgicalremovalofthelumpintheleftscrotum.Fromaphysicalexamination,therearesurgicalscarontheleftscrotumwithtenderness(+).Testicularultrasoundshowedtesticular cancer obtained with central necrotic. Abdominal ultrasound and CT scan showed metastases to para aortallymph nodes. Results of laboratory tests: the levels of LDH 839 U/L, AFP 6578.8 ng/mL and β-hCG <1.20 mIU/mL.Histopathologyshowedyolksactumor.PatientsinthiscasewasdiagnosedyolksactumorstageIIandgivenchemotherapyBEP(bleomycin,Etoposide,cisplatin).Keywords:chemotherapyBEP,testiculartumor,yolksactumorKorespondensi:WidyaHandayani,S.Ked,alamatJlSoematriBrojonegoroNo1,[email protected]
Tumor testis merupakan keganasanterbanyak pada pria berusia diantara 15-35tahun dan merupakan 1-2 % dari semuaneoplasma pada pria. Insidensi tumor selembrionalmalignadiBelandaadalahkira-kira4per100.000laki-lakitiaptahun.1-3
Diperkirakan 8.590 kasus baru daritumor testis di Amerika Serikat pada tahun2012. Tumor sel germinal merupakan tumoryangpalingbanyakmengenaitestispadausiaantara 15 dan 34 tahun. Di seluruh dunia,angka kejadian tumor testis telah meningkatduakalilipatdalam40tahunterakhir.4,5
Akhir-akhir ini terdapat perbaikan usiaharapan hidup pasien yang mendapatkanterapi jika dibandingkan dengan 30 tahunyang lalu, karena sarana diagnosis lebih baik,diketemukan pertanda tumor, ditemukanregimen kemoterapi dan radiasi, serta teknikpembedahanyanglebihbaik.1,2
Penyebab tumor testisbelumdiketahuidenganpasti,tetapiterdapatbeberapafaktoryang erat kaitannya dengan peningkatankejadiantumortestis,antaralainmaldesensustestis, trauma testis, atrofi atau infeksi testis,riwayat tumor testis, riwayat keluarga,sindrom Klinefelter dan pengaruh hormon.6,7
HandayaniW|Lelaki18TahundenganTumorTestis
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|172
Tabel1.KlasifikasiTumorTestismenurutWHO.8
GermCellTumorPrecursorlesions–intratubularmalignantgermcellTumorofonehistologictypeSeminomaEmbryonalcarcinomaYolksacTeratomaSexCord/GonadalstromaltumorPureformLeydigcelltumorSertolicelltumorGranulosacelltumorThecomatumorUnclassifiedformTumorContainingBothGermCellandSexCord/GonadalStromalElementMiscellaneoustumorLymphoidandHematopoieticTumorofCollectingductSofttissuetumor
Sebagian besar (± 95 %) tumor testis
primer, berasal dari sel germinal, sedangkansisanya berasal dari non germinal. Tumorgerminaltestisterdiriatasseminomadannonseminoma. Seminoma berbeda sifatnyadengan non-seminoma, antara lain sifatkeganasannya, respon terhadap radioterapidan prognosis tumor. Seminoma meliputisekitar40%daritumorganastestis.6,8
Studi ini membahas sebuah kasusmengenai seorang pasien pria berusia 18tahundenganyangdidiagnosisdengantumortestis.
Kasus
Pria, 18 tahun, bekerja sebagai petanidatangdengankeluhanbenjolandibuahzakarkiri sejak6bulanyang lalu.Benjolanawalnyaberukuran sebesar kelereng, tidak nyeri dandapat digerakkan. Semakin lama semakinmembesar. Setelah 6 bulan, benjolan sudahsebesarbolatenisdanterasanyeri.Tidakadabenjolanyangtimbulditempatlain.Selainitu,pasienjugamengeluhkannyeripadapinggangkiri dan menjalar ke selangkangan kiri. Nyeridirasakan terusmenerus dan agak berkurang
denganobatperedarasasakit.Mual,muntah,penurunan nafsumakan, demam, penurunanberatbadandanlemastidakada.RiwayatBABnormal,feceswarnakuning,tidakkeras,tidakberdarah, diare (-). BAK normal, kencingwarna kuning, volume banyak, tidak nyeri,tidak berdarah. Riwayat trauma, infeksisebelumnya dan kelainan testis dimasa kecildisangkal. Sepuluh hari yang lalu telahdilakukan operasi pengangkatan benjolanpadabuahzakarkiripasien.
Dari pemeriksaan fisik didapatkankesadaran kompos mentis dan tanda vitalstabil.Pada status lokalis terdapatbekas lukaoperasipadaskrotumkiridengannyeri tekan(+). Pada pemeriksaan USG testis didapatkankesan kanker testis sinistra disertai centralnekrotik. Pemeriksaan USG dan CT Scanabdomen menunjukkan metastase ke KGBpara aorta. Hasil pemeriksaan laboratorium:kadar LDH 839 U/L (Normal 208-378 U/L),kadarAFP6578,8ng/mL(Normal≤15ng/mL),kadar β-hCG < 1,20 mIU/mL (Normal < 5mIU/mL).Histopatologianatomimenunjukkankesanyolksactumor.
HandayaniW|Lelaki18TahundenganTumorTestis
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|173
Gambar1.CTScanAbdomenmenunjukkanmetastasiskeKGBparaaorta.
Pasien dalam kasus ini didiagnosistumor yolk sac stadium II dan diberikanrencana terapi berupa kemoterapi BEP(Bleomisin, Etoposid, Cisplastin). Prognosispasieniniadalahdubiaadbonam.
Pembahasan
Dari semua tumor maligna pada laki-laki, 1-2 % terlokalisasi di dalam testis. Kira-kira 90 % dari semua tumor testis primerterdiri atas tumor sel embrional. Pasienbiasanyamengeluhadanyapembesarantestisyang seringkali tidak nyeri, namun 30 %mengeluh nyeri dan terasa berat padakantung skrotum, sedang 10 % mengeluhnyeri akut pada skrotum. Tidak jarang pasienmengeluh karenamerasa adamassa di perutsebelah atas 10 % karena pembesarankelenjar para aorta, benjolan pada kelenjarleher dan 5 % pasien mengeluh adanyaginekomastia. Ginekomastia adalahmanifestasi dari beredarnya kadar ß-HCGdidalam sirkulasi sistemik yang banyakterdapatpadakoriokarsinoma.8-10
Pada pemeriksaan fisik pada testisterdapat benjolan padat keras, tidak nyeripada palpasi dan tidak menunjukkan tandatransiluminasi. Diperhatikan adanya infiltrasitumor pada funikulus atau epididimis. Perludicari kemungkinan adanya massa di
abdomen, benjolan kelenjar supraklavikuler,ataupunginekomasti.8,10
Penegakkan diagnosis dapat dilakukandengan bantuan pemeriksaan penunjanglaboratoriumdanradiologisebelumdilakukanbiopsi. Pada penderita dengan tumor testis,zat-zat penanda tumor spesifik dapatditunjukkan dalam serum yaitu Laktatdehidrogenase (LDH), Human ChorionGonadotropin (HCG) dan α-1-fetoprotein(AFP). Peningkatan satu atau beberapa jenispertanda tumor secara bersamaanmenunjukkan karakteristik pada tumor jenistertentu(Tabel2).11-13
Pemeriksa ultrasonografi yangberpengalaman dapat membedakan denganjelas lesi intra atauekstratestikulerdanmasapadatataukistik.PemakaianCTscanbergunauntuk menentukan ada tidaknya metastasispadaretroperitoneum.12,14
Pada pasien ini, telah ditegakkandiagnosis berdasarkan tingginya kadar LDHdanAFPyangjauhdiataskadarnormal(kadarLDH839U/L(Normal:208-378U/L),kadarAFP6578,8 ng/mL (Normal: ≤ 15 ng/mL)).Pemeriksaan USG testis, USG dan CT ScanAbdomen menyatakan adanya tumor testisdan metastase ke KGB paraaorta. Hasilpatologi anatomi dari hasil orkidektomimembuktikandiagnosistumoryolksac.
HandayaniW|Lelaki18TahundenganTumorTestis
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|174
Tabel2.Karakteristikpertandatumor.11
TumorMarker Size(Dalton) Half-life Normalrange TumortypeAFP 70.000 5-7days <40ug/l Embryonal
TeratomaYolkSac
hCG 38.000 24-36hours <5IU/l SeminomaChoriocarcinomaEmbryonal
LDH 134.000 Varies 1.5-3.2ukat/l Any
Penentuan stadium klinis yangsederhanadikemukakanolehBodendanGibb:8,9 1) stadiumA atau I: tumor testis terbataspada testis, tidak ada bukti penyebaran baiksecara klinismaupun radiologis, 2) stadiumBatau II: tumor telahmengadakanpenyebaranke kelenjar regional (para aorta) atau noduslimfatikus iliaka. Stadium II A untukpembesaranlimfonodiparaaortayangbelumteraba, stadium II B untuk pembesaranlimfonodi yang telah teraba (>10 cm), dan 3)Stadium C atau III: tumor telah menyebarkeluar dari kelenjar retroperitoneum atautelahmengadakanmetastasissupradiafragma.
Pasien ini didagnosis tumor yolk sacstadium II karena adanyametastasis kelenjarlimfe retroperitonealnamunbelummencapaiKGBdiatasdiafragma(stadiumIII).3,6,8,10,15
Penderitadengantumornonseminomastadium I tidak membutuhkan terapitambahan setelah pembedahan. Penderitastadium IIA dapat diobservasi saja, kadangdiberikan kemoterapi dua seri. Pada stadiumIIBbiasanyadiberikanempatserikemoterapi.Penderita stadium IIC dan III diberikankemoterapi yang terdiri dari sisplatin,beomisin dan vinblastin. Bila respon tidaksempurna diberikan seri tambahan dengansediaan kemoterapi lain. Bila masih terdapatsisajaringandiregioretroperitonealdilakukanlaparatomi eksplorasi. Pada kebanyakanpenderita ternyata hanya ditemukan jaringannekrotik atau jaringanmatur. Jaringanmaturmerupakan jaringan yang berdiferensiasi baikdantidakbersifatganaslagi.8,10
Jika tidak dapat ditunjukkanmetastasisdan tumor terbatas pada testis maka inidisebutstadiumI.Sesudahorkidektomicukuppemantauan yang sering terhadap penderita
(wait and see policy). Dalam hal ini harusdiperhatikan kenyataan bahwa kira-kira 25%penderita selama follow up menunjukkanpertumbuhan tumor. Dengan kontrol yangsering, dengan menetapkan zat-zat penanda,pertumbuhan tumor dapat cepat didiagnosis,dan karena kecilnya massa tumor dapatditerapikuratifdengankemoterapi.10,16
Regimen kemoterapi yang digunakanpaling banyak adalah kombinasi tiga obat,yaituBEP(bleomisin,etoposide,dancisplatin).Pemberiannya diulang setiap 21 hari. Satusiklus kemoterapi terdiri dari cisplatin 20mg/m2 IV (hari1–5),etoposide100mg/m2 IV(hari1–5),danbleomisin,30unitIV(hari2,9,and 16). Pemberian bleomisin dapatdigantikan ifosfamid sehingga digunakanregimen VIP (VP-16/etoposide, ifosfamide,platinum). Jika pemberian kemoterapi tanpableomisin maka menjadi kombinasi PE.Kemoterapidiberikan3siklusBEPatau4siklusPE pada tumor primer atau tanpa adanyametastase, dan 4 siklus BEP atau 4 siklus VIPpadatumortestisdenganmetastase.8,17-21
Prognosis umumnya memuaskan,kecuali pada penderita dengan metastasisbanyakdiparuataubilaterdapatkekambuhandengan kadar petanda tumor yang tinggi.Prognosis tumor testis bukan hanyabergantung kepada sifat histologiknya,melainkan terutama pada stadium tumor.Ketahananhidup5tahuntumoryolksacyangtermasuknon-seminomayaitu40-90%.22,23
Prognosis dapat pula dibagi menjadi 3kategori, yaitu baik, intermediate, dan buruk(Tabel 3). Sistem inimenggunakan histologis,lokasi tumor primer, lokasi metastasis dankadarpertandaprekemoterapidalamserum.15
HandayaniW|Lelaki18TahundenganTumorTestis
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|175
Tabel3.Sistemstagingberdasarkanprognosispadatumorselgerminal.15
Good-prognosisgroup Non-seminoma(56%ofcases)5-yearPFS89%5-yearsurvival92%
Allthefollowingcriteria:Testis/retroperitonealprimaryNonon-pulmonaryvisceralmetastaseAFP<1000ng/mlhCG<5000IU/LLDH<1,5xULN
Seminoma(90%ofcases)5-yearPFS82%5yearsurvival80%
Allofthefollowingcriteria:AnyprimarysiteNonon-pulmonaryvisceralmetastaseNormalAFPAnyhCGAnyLDH
Intermediateprognosisgroup NonSeminoma(28%ofcase)5-yearPFS75%5-yearsurvival80%
Testis/retroperitonealprimaryNonon-pulmonaryvisceralmetastaseAFP1000–10,000ng/mlhCG5000–50,000IU/LLDH1,5–10xULN
Seminoma(10%ofcases)5-yearPFS67%5yearsurvival72%
Allofthefollowingcriteria:AnyprimarysiteNonon-pulmonaryvisceralmetastaseNormalAFPAnyhCGAnyLDH
Poorprognosisgroup NonSeminoma(16%ofcase)5-yearPFS41%5-yearsurvival48%
Testis/retroperitonealprimaryNonon-pulmonaryvisceralmetastaseAFP>10,000ng/mlhCG>50,000IU/LLDH>10xULN
Pasiendalamkasusmemilikitumoryolk
sac yang termasuk dalam tumor non-seminoma. Karena terdapat metastasis KGBparaaorta (non-pulmonary visceralmetastases), maka pasien ini masuk dalamkelompok prognosis buruk tanpamemperhatikan kadar pertanda tumor dalamserum.Kelompokinimemilikiangkabertahanhidup selama 5 tahun ke depan sebesar 48%.15,24,25
Simpulan
Tumor testis merupakan keganasanterbanyak pada pria. Penyakit ini umumnyamenyerang usia dewasamuda (15-35 tahun).Penegakkandiagnosisdapatdilakukandenganpemeriksaan penunjang laboratorium danradiologi sebelum orkidektomi, sertahistopatologi setelah dilakukan orkidektomi.Prognosistumortestisumumnyabaikdenganpemberianregimenkemoterapi.
DaftarPustaka1. Alberts P. Testicular cancer. American
cancersociety[internet].2010.Tersediadari:http.Cancer.org
2. Beauchamp, Evers, Mattox. SabistonTextbook of Surgery. Edisi ke-19.Philadelphia:Elsvier;2012.
3. EngholmG,FerlayJ,ChristensenN,BrayF,GjerstorffML,KlintA,dkk.NORDCAN--a Nordic tool for cancer information,planning, quality control and research.ActaOncol2010Jun;49(5):725-36.
4. Siegel R, Naishadham D, Jemal A.Cancerstatistics,2012.CACancerJClin2012;62:10–29.
5. Manecksha RP, Fitzpatrick JM.Epidemiology of testicular cancer. BJUInt.2009;104(9B):1329–33.
6. Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR,DunnDL,HunterJG,Matthews,JB,dkk.Schwartz’s Principles of Surgery. Edisike-10.NewYork:McGrawHill;2012.
HandayaniW|Lelaki18TahundenganTumorTestis
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|176
7. MotzerRJ,AgarwalN,BeardC,BhayaniS, Bolger GB, Buyyounouski MK, dkk.Testicular Cancer: Clinical PracticeGuideline in Oncology. JNCCN. 2012;10:502-35.
8. WeinAJ,KavoussiLR,NovickAC,PartinAW,PetersS.Campbell-WalshUrology.Edisi ke-10. Philadelphia: Saunders;2012.
9. PurnomoBB.Dasar-dasarUrologi. Edisikedua.Jakarta:SagungSeto;2008.
10. Tanagho EA, McAninch JW. Smith’sGeneralUrology.Edisike-17.NewYork:McGrawHill;2008.
11. Milose JC, Filson CP, Weizer AZ, HafezKS,MontgomeryJS.Roleofbiochemicalmarkers in testicular cancer: diagnosis,staging, and surveillance. J Urol. 2012;4:1–8.
12. GilbertSM,DaignaultS,WeizerAZ,WeiJT, Hollenbeck BK. The use of tumormarkers in testis cancer in the UnitedStates: a potential quality issue. UrolOncol.2008;26(2):153–7.
13. Lempiainen A, Stenman UH, BlomqvistC, Hotakainen K. Free betasubunit ofhumanchorionicgonadotropininserumdiagnostically sensitive marker of aseminomatous testicular cancer. ClinChem.2008;54:1840–3.
14. Gilligan TD, Seidenfeld J, Basch EM,Einhom LH, Fancher T, Smith DC, dkk.American Society of Clinical Oncologyclinical practice guideline on uses ofserum tumor markers in adult maleswith germ cell tumors. J Clin Oncol.2010;28(20):3388–404.
15. Albers P, Albrecht W, Algaba F,BokemeyerC,Cohn-CedermarkG,FizaziK,dkk.GuidelinesonTesticularCancer.EuropeanAssociationofUrology;2015.
16. Olafsson SE, Tandstad T, Jerkeman M,Dahl O, Stahl O, Klepp O, dkk.Population-based study of treatmentguided by tumor marker decline inpatients with metastaticnonseminomatous germ cell tumor: areport from the Swedish-NorwegianTesticular Cancer Group. J Clin Oncol.2011;29(15):2032–9.
17. Oldenburg J, Fossa SD, Nuver J,Heidenreich A, Schmoll HJ, BokemeyerC, dkk. Testicular seminome and non-
seminoma: ESMO Clinical PracticeGuidelines fordiagnosis, treatmentandfollow up. Annals of Oncology.2013;b24(Supplement6):vi125–vi132.
18. Beyer J, Albers P, Altena R, dkk.Maintaining success, reducingtreatment burden, focusing onsurvivorship: highlights from the thirdEuropean consensus conference ondiagnosis and treatment of germ-cellcancer.AnnOncol.2013;24:878–88.
19. Feldman DR, Bosl GJ, Sheinfeld J,Motzer RJ. Medical treatment ofadvanced testicular cancer. JAMA.2008;299:672–84.
20. TandstadT,DahlO,Cohn-CedermarkGCavallin-Stahl E, Stierner U, Solberg A,dkk. Risk-adapted treatment in clinicalstage I nonseminomatous germ celltesticular cancer: the SWENOTECAmanagement program. J Clin Oncol.2009;27:2122–28.
21. Oldenburg J,Martin JM, Fossa SD. Laterelapses of germ cell malignancies:incidence,management,andprognosis.JClinOncol.2006;24:5503–11.
22. CulineS,KerbratP,KramarA,TheodoreC,GeoffroisL,BuiNB,dkk.Refiningtheoptimal chemotherapy regimen forgood-riskmetastatic nonseminomatousgerm-cell tumors:ArandomizedtrialoftheGenito-UrinaryGroupoftheFrenchFederation of Cancer Centers (GETUGT93BP).AnnOncol.2007;18:917-24.
23. Shayegan B, Carver BS, Stasi J, MotzerRJ,BoslGJ,SheinfeldJ.Clinicaloutcomefollowing post-chemotherapyretroperitoneal lymph node dissectioninmenwithintermediate-andpoor-risknonseminomatous germ cell tumour.BJUInt.2007;99:993-7.
24. Divrik RT, Akdogan B, Ozen H, Zorlu F.Outcomes of surveillance protocol ofclinical stage I nonseminomatous germcell tumors: Is shift to risk adaptedpolicyjustified?.JUrol.2006;176:1424-30.
25. Wood L, Kolmannsberger C, Jewett M,Chung P, Hotte S, O’Malley M, dkk.Canadian consensus guidelines for themanagement of testicular germ cellcancer. Can Urol Assoc J. 2010;4(2):E19-38.
