Amyloidosis và daAmyloidosis và da

BSNT Trần Thị HuyềnBSNT Trần Thị Huyền

AmyloidoisAmyloidois

Amyloidosis không phải là một bệnh đơn thuần mà thuật ngữ này thường Amyloidosis không phải là một bệnh đơn thuần mà thuật ngữ này thường

được dùng để chỉ nhiều bệnh khác nhau có đặc điểm chung là sự lắng đọng được dùng để chỉ nhiều bệnh khác nhau có đặc điểm chung là sự lắng đọng

chất amyloid một cách bất thường ngoài tế bào, ví dụ: đa u tủy xương, chất amyloid một cách bất thường ngoài tế bào, ví dụ: đa u tủy xương,

bệnh đa thần kinh có tính gia đình và lichen amyloid da nguyên phát, bệnh bệnh đa thần kinh có tính gia đình và lichen amyloid da nguyên phát, bệnh

Alzheimer, tổn thương mạch máu não…Alzheimer, tổn thương mạch máu não…

Amyloid không phải là một chất hóa học duy nhất, nhiều type khác nhau của Amyloid không phải là một chất hóa học duy nhất, nhiều type khác nhau của

amyloid đã được mô tả. Nhiều type mang đặc trưng sinh màu kèm theo amyloid đã được mô tả. Nhiều type mang đặc trưng sinh màu kèm theo

khúc xạ kép cho màu xanh và đỏ dưới ánh sáng tập trung.khúc xạ kép cho màu xanh và đỏ dưới ánh sáng tập trung.

AmyloidosisAmyloidosis

Thuật ngữ “amyloid” được Thuật ngữ “amyloid” được

Wirchow đưa ra năm 1854. Ông Wirchow đưa ra năm 1854. Ông

nhận thấy chất này bắt màu xanh nhận thấy chất này bắt màu xanh

khi nhuộm với iodine, giống như khi nhuộm với iodine, giống như

tinh bột.tinh bột.

Năm 1928, Gutmann lần đầu tiên Năm 1928, Gutmann lần đầu tiên

mô tả một BN với các biểu hiện mô tả một BN với các biểu hiện

LS của Lichen amyloidosisLS của Lichen amyloidosis

Phân loạiPhân loại

Amyloidosis hệ thống: biểu hiện ở nhiều cơ quan làm tình Amyloidosis hệ thống: biểu hiện ở nhiều cơ quan làm tình

trạng bệnh và tỷ lệ tử vong do bệnh tăng lên. Chất lắng đọng trạng bệnh và tỷ lệ tử vong do bệnh tăng lên. Chất lắng đọng

ban đầu được đưa vào tuần hoàn tới các vị trí xa hơn.ban đầu được đưa vào tuần hoàn tới các vị trí xa hơn.

Bệnh khu trú ở một cơ quan với sự lắng đọng có giới hạn.Bệnh khu trú ở một cơ quan với sự lắng đọng có giới hạn.

Gần đây phân loại bệnh có xu hướng dựa trên bản chất hóa sinh Gần đây phân loại bệnh có xu hướng dựa trên bản chất hóa sinh

của các protein liên quan.của các protein liên quan.

Phân loại lâm sàngPhân loại lâm sàng

Biểu hiện hệ thốngBiểu hiện hệ thốngNguyên phát:Nguyên phát: Rối loạn tương bàoRối loạn tương bào U tủyU tủyThứ phát:Thứ phát: Viêm mạn (viêm khớp dạng thấp)Viêm mạn (viêm khớp dạng thấp) Nhiễm trùng mạn (lao)Nhiễm trùng mạn (lao)Có tính chất gia đình:Có tính chất gia đình: Sốt Địa Trung Hải có tính chất gia Sốt Địa Trung Hải có tính chất gia

đìnhđình HC Muckle-Wells (mày đay, sốt, HC Muckle-Wells (mày đay, sốt,

đau các chi, điếc, amyloid thận)đau các chi, điếc, amyloid thận)

Biểu hiện ở một cơ quanBiểu hiện ở một cơ quanDa:Da: Nguyên phát: dát, cục, lichenNguyên phát: dát, cục, lichen Thứ phát: u daThứ phát: u daNội tiết:Nội tiết: Ung thư biểu mô tủy tuyến giápUng thư biểu mô tủy tuyến giáp U đảo tụyU đảo tụy Đái tháo đường typ 2Đái tháo đường typ 2NãoNão Bệnh AlzheimerBệnh Alzheimer

Phân loại hóa họcPhân loại hóa họcAmyloid proteinAmyloid protein Protein tiền chấtProtein tiền chất HC lâm sàngHC lâm sàng

ALAL Ig chuỗi nhẹIg chuỗi nhẹ Amyloidosis hệ thống Amyloidosis hệ thống nguyên phátnguyên phát

AHAH Ig chuỗi nặngIg chuỗi nặng Amyloidosis hệ thốngAmyloidosis hệ thống

AAAA Apo serum AAApo serum AA Sốt Địa Trung HảiSốt Địa Trung Hải

ATTRATTR TransthyretinTransthyretin Bệnh đa thần kinh có tính Bệnh đa thần kinh có tính gia đìnhgia đình

AgelAgel GelsolinGelsolin Amyloidosis có tính gia Amyloidosis có tính gia đìnhđình

AApoAlAApoAl Apolipoprotein AlApolipoprotein Al Bệnh đa thần kinh có tính Bệnh đa thần kinh có tính chất gia đìnhchất gia đình

AAββ2M2M ΒΒ2-microglobulin2-microglobulin Lọc máu kéo dàiLọc máu kéo dài

AAββ AAββ precursor protein precursor protein Bệnh AlzheimerBệnh Alzheimer

AIAPPAIAPP Islet amyloid polypeptideIslet amyloid polypeptide U đảo tuy., ĐTĐ typ 2U đảo tuy., ĐTĐ typ 2

AcalAcal CalcitoninCalcitonin K biểu mô tủy tuyến giápK biểu mô tủy tuyến giáp

Dịch tễ họcDịch tễ học

Amyloidosis hệ thống thường không được chẩn đoán hoặc Amyloidosis hệ thống thường không được chẩn đoán hoặc

chẩn đoán sai nên số liệu dịch tễ tỏ ra không chính xác.chẩn đoán sai nên số liệu dịch tễ tỏ ra không chính xác.

Ở Mỹ hằng năm có 1275-3200 trường hợp mới mắc Ở Mỹ hằng năm có 1275-3200 trường hợp mới mắc

amyloidosis hệ thống.amyloidosis hệ thống.

15% bệnh nhân đa u tủy xương, 4-11% bệnh nhân viêm khớp 15% bệnh nhân đa u tủy xương, 4-11% bệnh nhân viêm khớp

dạng thấpdạng thấp

Ít gặp ở người dưới 40 tuổi, tuổi TB hay gặp là 65, nam nhiều Ít gặp ở người dưới 40 tuổi, tuổi TB hay gặp là 65, nam nhiều

hơn nữ.hơn nữ.

Dịch tễ họcDịch tễ học

Amyloidosis da nguyên phát hay gặp ở các nước Amyloidosis da nguyên phát hay gặp ở các nước

Đông Nam Á. Lichen amyloidosis gặp nhiều nhất ở Đông Nam Á. Lichen amyloidosis gặp nhiều nhất ở

Trung Quốc trong khi macular amyloidosis gặp chủ Trung Quốc trong khi macular amyloidosis gặp chủ

yếu ở Trung Mỹ và Nam Mỹ, Trung Đông.yếu ở Trung Mỹ và Nam Mỹ, Trung Đông.

Typ da III và IV (da sẫm màu) hay bị lichen Typ da III và IV (da sẫm màu) hay bị lichen

amyloidosis và macular amyloidosis hơn.amyloidosis và macular amyloidosis hơn.

Sinh bệnh họcSinh bệnh học

Amyloidosis được gây ra bởi sự lắng đọng ngoài tế bào của Amyloidosis được gây ra bởi sự lắng đọng ngoài tế bào của

các fibril không hòa tan, hình thành do sự thoái hóa của các các fibril không hòa tan, hình thành do sự thoái hóa của các

tương bào, có hơn 20 protein ít nhiều liên hoàn đã được biết tương bào, có hơn 20 protein ít nhiều liên hoàn đã được biết

tới.tới.

Những chất lắng đọng phổ biến nhất là plasma glycoprotein Những chất lắng đọng phổ biến nhất là plasma glycoprotein

serum amyloid P (SAP), heparan sulfate, proteoglycan, serum amyloid P (SAP), heparan sulfate, proteoglycan,

glycoaminoglycan…glycoaminoglycan…

Các loại protein khác như apolipoprotein E nhưng không Các loại protein khác như apolipoprotein E nhưng không

nhiều và phổ biến bằng SAP.nhiều và phổ biến bằng SAP.

Systemic AL AmyloidosisSystemic AL Amyloidosis

Những sợi AL được tạo ra từ các Ig đơn dòng chuỗi Những sợi AL được tạo ra từ các Ig đơn dòng chuỗi

nhẹ và bao gồm một phần hoặc hầu hết các domain nhẹ và bao gồm một phần hoặc hầu hết các domain

thay đổi.thay đổi.

AL amyloidosis có thể kết hợp với rối loạn tế bào B AL amyloidosis có thể kết hợp với rối loạn tế bào B

đơn dòng.đơn dòng.

Sự lắng đọng này được tìm thấy ở khoảng 15% BN u Sự lắng đọng này được tìm thấy ở khoảng 15% BN u

tủytủy

Systemic AA amyloidosisSystemic AA amyloidosis

Là một biến chứng của các rối loạn liên quan tới các Là một biến chứng của các rối loạn liên quan tới các

đáp ứng cấp, các viêm mạn tính và sự tân tạo tổ chức, đáp ứng cấp, các viêm mạn tính và sự tân tạo tổ chức,

nhiễm trùng.nhiễm trùng.

Các bó amyloid có liên quan tới serum amyloid A Các bó amyloid có liên quan tới serum amyloid A

protein(SAA). SAA là một lipoprotein tỷ trọng cao protein(SAA). SAA là một lipoprotein tỷ trọng cao

(HDL), giống CRP, được các tế bào gan tổng hợp (HDL), giống CRP, được các tế bào gan tổng hợp

dưới sự điều hòa của các cytokine.dưới sự điều hòa của các cytokine.

Amyloidosis di truyềnAmyloidosis di truyền

Trong bệnh đa thần kinh có tính gia đình: đột Trong bệnh đa thần kinh có tính gia đình: đột

biến trên gene TTR.biến trên gene TTR.

Ngoài ra có nhiều amyloidosis hệ thống di Ngoài ra có nhiều amyloidosis hệ thống di

truyền có đột biến ở apolipoprotein A1 và A2, truyền có đột biến ở apolipoprotein A1 và A2,

sợi fibrinogen Asợi fibrinogen Aαα, gelsolin và lysozyme., gelsolin và lysozyme.

Amyloidosis khu trúAmyloidosis khu trú

Trong lichen amyloidosis và macular Trong lichen amyloidosis và macular

amyloidosis các bó sợi amyloid được tạo ra từ amyloidosis các bó sợi amyloid được tạo ra từ

các tế bào keratin chết theo chương trình.các tế bào keratin chết theo chương trình.

Nguyên nhân chưa rõ ràng nhưng có liên quan Nguyên nhân chưa rõ ràng nhưng có liên quan

tới các tình trạng ngứa do chà xát kéo dài.tới các tình trạng ngứa do chà xát kéo dài.

Lâm sàngLâm sàng

AL amyloidosisAL amyloidosis

Thường gặp ở người trên 50 tuổiThường gặp ở người trên 50 tuổi

Biểu hiện lâm sàng phong phú vì hầu hết các cơ quan Biểu hiện lâm sàng phong phú vì hầu hết các cơ quan

đều bị ảnh hưởng.đều bị ảnh hưởng.

Hay gặp: phì đại lưỡi, bầm máu quanh ổ mắt, suy Hay gặp: phì đại lưỡi, bầm máu quanh ổ mắt, suy

chức năng các cơ quan…chức năng các cơ quan…

Nhiều bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu Nhiều bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu

như khó chịu, sút cân.như khó chịu, sút cân.

AL amyloidosisAL amyloidosis

Systemic AA amyloidosisSystemic AA amyloidosis

Có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, trung bình là Có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, trung bình là

48 tuổi (ở Anh).48 tuổi (ở Anh).

95% bệnh nhân có các bệnh trước đó như viêm 95% bệnh nhân có các bệnh trước đó như viêm

khớp, nhiễm trùng mạn tính, giãn phế quản.khớp, nhiễm trùng mạn tính, giãn phế quản.

Protein niệu kèm theo suy giảm chức năng Protein niệu kèm theo suy giảm chức năng

thận, hội chứng cầu thận.thận, hội chứng cầu thận.

AL amyloidosisAL amyloidosis Mạch máuMạch máu

ThậnThận

TimTim

GanGan

TK ngoại viTK ngoại vi

TK tự độngTK tự động

Hệ liên võng Hệ liên võng

Tụ máu quanh ổ mắtTụ máu quanh ổ mắt Phì đại lưỡiPhì đại lưỡi Giả phì đại cơGiả phì đại cơ

Protein niệuProtein niệu THATHA Suy thận mạnSuy thận mạn

Bệnh cơ tim hạn chếBệnh cơ tim hạn chế Loạn nhịpLoạn nhịp

Tế bào gan nở toTế bào gan nở to Suy ganSuy gan

HC ống cổ tayHC ống cổ tay

Hạ HA tư thếHạ HA tư thế Liệt dươngLiệt dương

Lách toLách to

Amyloidosis di truyền hệ thốngAmyloidosis di truyền hệ thống

Biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào loại protein và loại Biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào loại protein và loại

đột biến.đột biến.

Các triệu chứng thần kinh ngoại vi và tự động là đặc Các triệu chứng thần kinh ngoại vi và tự động là đặc

điểm chính của TTR amyloidosis (amyloid đa thần điểm chính của TTR amyloidosis (amyloid đa thần

kinh mang tính gia đình), nhưng các vấn đề tim mạch kinh mang tính gia đình), nhưng các vấn đề tim mạch

liên quan cũng phổ biến.liên quan cũng phổ biến.

Amyloidosis da nguyên phát Amyloidosis da nguyên phát

Các dạng hay gặp: Các dạng hay gặp:

- Amyloidosis dát (macular amyloidosis)- Amyloidosis dát (macular amyloidosis)

- Lichen amyloidosis- Lichen amyloidosis

- Amyloidosis kết hợp (biphasis amyloidosis)- Amyloidosis kết hợp (biphasis amyloidosis)

Trong đó lichen amyloidosis hay gặp nhất.Trong đó lichen amyloidosis hay gặp nhất.

Lichen amyloidosisLichen amyloidosis

Hay gặpHay gặp

Biểu hiện: ngứa, nhiều sẩn tăng Biểu hiện: ngứa, nhiều sẩn tăng

sừng hóa, các sẩn này có thể hợp sừng hóa, các sẩn này có thể hợp

lại thành mảng, vị trí hay gặp nhất lại thành mảng, vị trí hay gặp nhất

là mặt trước xương chày.là mặt trước xương chày.

Thương tổn thường khởi đầu 1 Thương tổn thường khởi đầu 1

bên sau đó xuất hiện sang chi còn bên sau đó xuất hiện sang chi còn

lại tạo thành dạng đối xứnglại tạo thành dạng đối xứng

Macular amyloidosisMacular amyloidosis

Thường ngứaThường ngứa

Thương tổn dạng dát tăng sắc tố Thương tổn dạng dát tăng sắc tố

gờ lên, sau hợp lại thành mảng.gờ lên, sau hợp lại thành mảng.

Vị trí hay gặp nhất là phần cao Vị trí hay gặp nhất là phần cao

của lưng, tiếp theo là mặt duỗi các của lưng, tiếp theo là mặt duỗi các

chi.chi.

Tuổi khởi bệnh thường khi trẻ Tuổi khởi bệnh thường khi trẻ

nhỏ.nhỏ.

Nam và nữ tương đương nhauNam và nữ tương đương nhau

Biphasis amyloidosisBiphasis amyloidosis

Biểu hiện cả hai dạng Biểu hiện cả hai dạng

thương tổn trên: các sẩn thương tổn trên: các sẩn

mịn trên nền da tăng sắc mịn trên nền da tăng sắc

tố.tố.

Nodular amyloidosisNodular amyloidosis

Hiếm gặpHiếm gặp

Các nốt có kích thước khác nhau, vài Các nốt có kích thước khác nhau, vài

cm hoặc mảng thâm nhiễm ở ngực, cm hoặc mảng thâm nhiễm ở ngực,

các chi.các chi.

Amyloid được hình thành từ các dải Amyloid được hình thành từ các dải

mỏng các dòng Ig được tiết ra quá mỏng các dòng Ig được tiết ra quá

mức từ tương bào.mức từ tương bào.

Bệnh có thể tiến triển lành tính kéo Bệnh có thể tiến triển lành tính kéo

dài hoặc có thể gây nên tổn thương hệ dài hoặc có thể gây nên tổn thương hệ

thống trong khoảng 7% trường hợp.thống trong khoảng 7% trường hợp.

Amyloidosis do chà xátAmyloidosis do chà xát

Bệnh nhân kích thích, chà xát tại chỗ bằng Bệnh nhân kích thích, chà xát tại chỗ bằng

khăn, bàn chải nylon…tạo nên thương tổn trên khăn, bàn chải nylon…tạo nên thương tổn trên

da.da.

Amyloidosis da thứ phátAmyloidosis da thứ phát

Đặc trưng với lắng đọng amyloid không rõ ràng trong Đặc trưng với lắng đọng amyloid không rõ ràng trong

các khối u da.các khối u da.

Là dạng hay gặp nhất của amyloidosis da tại chỗ.Là dạng hay gặp nhất của amyloidosis da tại chỗ.

Các bệnh: u xơ da, sừng hóa tiết bã, u tuyến mồ hôi, Các bệnh: u xơ da, sừng hóa tiết bã, u tuyến mồ hôi,

ung thư biểu mô TB đáy, bệnh Bowen, dày sừng ánh ung thư biểu mô TB đáy, bệnh Bowen, dày sừng ánh

sáng, sau điều trị PUVA…sáng, sau điều trị PUVA…

Cận lâm sàngCận lâm sàng

Các xét nghiệmCác xét nghiệm

Chức năng gan, thận: xét nghiệm máu, độ Chức năng gan, thận: xét nghiệm máu, độ

thanh thải creatinin, protein niệu.thanh thải creatinin, protein niệu.

Để xác định sự rối loạn của tương bào: điện di Để xác định sự rối loạn của tương bào: điện di

nước tiểu, huyết thanh, cố định kháng thể.nước tiểu, huyết thanh, cố định kháng thể.

Trong thể AL: Chọc hút tủy xương là bắt buộcTrong thể AL: Chọc hút tủy xương là bắt buộc

Xét nghiệm đặc biệtXét nghiệm đặc biệt

Mô bệnh học:Mô bệnh học:

Khi nhuộm với màu đỏ Congo, chất amyloid bắt màu lưỡng tính Khi nhuộm với màu đỏ Congo, chất amyloid bắt màu lưỡng tính

đỏ-xanh khi quan sát dưới ánh sáng phân cực. Tuy nhiên XN đỏ-xanh khi quan sát dưới ánh sáng phân cực. Tuy nhiên XN

này không nhạy và đòi hỏi một lượng lớn amyloid cũng như này không nhạy và đòi hỏi một lượng lớn amyloid cũng như

kỹ thuật chính xác, king nghiệm của người đọc.kỹ thuật chính xác, king nghiệm của người đọc.

Khi kết quả mô học dương tính với amyloid thì cần làm các XN Khi kết quả mô học dương tính với amyloid thì cần làm các XN

hóa mô miễn dịch để định loại hóa học.hóa mô miễn dịch để định loại hóa học.

Di truyềnDi truyền

Mô bệnh họcMô bệnh học

Lắng đọng amyloid giới hạn ở các nhú bì trong LA và MA, Lắng đọng amyloid giới hạn ở các nhú bì trong LA và MA,

không có ở các mạch máu cũng như các phần phụ của da. Sự không có ở các mạch máu cũng như các phần phụ của da. Sự

lắng đọng có thể làm giãn các nhú và làm di chuyển sang hai lắng đọng có thể làm giãn các nhú và làm di chuyển sang hai

bên các mào thượng bì trong LA. Amyloid bắt màu táo xanh, bên các mào thượng bì trong LA. Amyloid bắt màu táo xanh,

đỏ Congo dưới ánh sáng phân cực.đỏ Congo dưới ánh sáng phân cực.

Lớp thượng bì tăng lớp gai và tăng lớp sừng, ở các nốt thì Lớp thượng bì tăng lớp gai và tăng lớp sừng, ở các nốt thì

thâm nhiễm lan tỏa amyloid ở trung bì, hạ bì và thành mạch thâm nhiễm lan tỏa amyloid ở trung bì, hạ bì và thành mạch

máu. Đáng chú ý là có sự tập trung quanh mạch máu các máu. Đáng chú ý là có sự tập trung quanh mạch máu các

tương bào.tương bào.

Mô bệnh họcMô bệnh học

Màu đỏ Congo Màu đỏ-xanh dưới AS phân cựcMàu đỏ Congo Màu đỏ-xanh dưới AS phân cực

Lichen amyloidosisLichen amyloidosis

Lắng đọng amyloid ở trung bì, hạ bì và thành mạch máuLắng đọng amyloid ở trung bì, hạ bì và thành mạch máu

Tăng lớp sừng (hyperkeratosis)Tăng lớp sừng (hyperkeratosis)

Tăng lớp gai (acanthosis)Tăng lớp gai (acanthosis)

Chẩn đoán phân biệtChẩn đoán phân biệt

Viêm da cơ địaViêm da cơ địa

Lichen sclerosusLichen sclerosus

Sẩn ngứaSẩn ngứa

PoikilodermaPoikiloderma

Tăng sắc tố sau viêmTăng sắc tố sau viêm

Xanthoma (u vàng)Xanthoma (u vàng)

Điều trị amyloidosis daĐiều trị amyloidosis da

Chủ yếu là điều trị triệu chứngChủ yếu là điều trị triệu chứng

Kháng histaminKháng histamin

Corticoid, bạt sừng hoặc phối hợpCorticoid, bạt sừng hoặc phối hợp

Bôi xen kẽ DD dimethylsulfoxyde (DMSO), TD phụ: hơi thở có Bôi xen kẽ DD dimethylsulfoxyde (DMSO), TD phụ: hơi thở có

mùi tỏi, cảm giác rát bỏng, VDTX…mùi tỏi, cảm giác rát bỏng, VDTX…

Kết hợp corticoid và liệu pháp ánh sáng.Kết hợp corticoid và liệu pháp ánh sáng.

Retinoid uốngRetinoid uống

Phẫu thuật, liệu pháp lạnh, laser CO2Phẫu thuật, liệu pháp lạnh, laser CO2

Tránh chà xát.Tránh chà xát.

Tiên lượngTiên lượng

Systermic AL amyloidosis: TL xấu vì thường chẩn đoán muộn Systermic AL amyloidosis: TL xấu vì thường chẩn đoán muộn

khi BN đã có vấn đề thần kinh, mạch não, suy tim. TL sống khi BN đã có vấn đề thần kinh, mạch não, suy tim. TL sống

sau 5 năm khoảng 10% và TL sống sau 10 năm khoảng 5%.sau 5 năm khoảng 10% và TL sống sau 10 năm khoảng 5%.

Systemic AA amyloidosis: TL phụ thuộc vào chức năng thậnSystemic AA amyloidosis: TL phụ thuộc vào chức năng thận

Amyloidosis di truyền: Thời gian sống TB là 10-15 năm nếu Amyloidosis di truyền: Thời gian sống TB là 10-15 năm nếu

không ghép gan. NN tử vong có thể là bệnh não hoặc cơ tim, không ghép gan. NN tử vong có thể là bệnh não hoặc cơ tim,

suy gan, suy thận.suy gan, suy thận.

Amyloidosis da: TL tốt.Amyloidosis da: TL tốt.

Xin chân thành cảm ơn!Xin chân thành cảm ơn!