41GÜ Difl Hek Fak Derg25 (1) : 41-49, 2008

‹MPLANT DESTEKL‹ YÜZ PROTEZLER‹

IMPLANT SUPPORTED FACIAL PROSTHESES

N. Volkan ASAR* Hüseyin YAZICIO⁄LU† Suat YALU⁄† Caner YILMAZ‡

ÖZET

Bafl ve boyun bölgesindeki malign tümörlerin cerrahisi genellikle genifl doku defektlerine neden olmaktad›r. Bu defektlerin restoras-yonunda s›kl›kla protetik tedaviler kullan›lmaktad›r. Kafa ve yüz bölgesindeki defektlerin rehabilitasyonunda kullan›lan yüz protez-leri hastan›n esteti¤ini oldukça düzeltmekte, rekürens kontrolü için ç›kart›labilmekte ve ilave bir cerrahi operasyon gerektirmemekte-dir. Yüz protezlerinin baflar›s›nda önemli rol oynayan retansiyon geçmifl dönemlerde genellikle s›v› ve sprey fleklindeki adezivlerle,gözlüklerle ve doku engelleri yard›m› ile oluflturulurken günümüzde daha çok osseointegre implantlar ve retansiyon sistemleri ileoluflturulmaktad›r. ‹mplant destekli yüz protezleri ile baflar›l› sonuçlar›n elde edilebilmesi için yüz bölgesi implant sistemleri, anato-mik yerleflimler, retansiyon sistemleri ve bu tür tedavilerin baflar›s› ve baflar›y› etkileyen faktörlerle ilgili bilgiye gereksinim vard›r.Bu literatür derlemesinde implant destekli yüz protezlerinde tedavi planlamas›, protez tipleri, retansiyon sistemleri ve bu protezlerinbaflar›s› ile ilgili kapsaml› bilgi verilmesi amaçlanm›flt›r.

Anahtar Kelimeler: Yüz protezleri, yüz implantlar›, tedavi planlamas›.

SUMMARY

Surgery of malignant tumors in the head and neck generally causes extensive tissue defects. Oftenly, prosthetic treatments are used torestorate these defects. Facial prostheses used to rehabilitate craniofacial defects improves esthetic of patient, can be removed to cont-rol recurrence and do not require further surgical operation. While, in the past periods, retention which plays a great role in successof facial prostheses, has been generated with the aid of liquid or spray adhesives, eye-glasses and tissue undercuts, now it is genera-ted with osseointegrated implants and retention systems. In order to obtain successful results with the implant supported facial prost-heses, it is necessary to get detailed information about facial implant systems, anatomic locations, retention systems and success andfactors affecting success of these treatments. The purpose of this literature review is to give comprehensive information about imp-lant supported facial prostheses, which includes treatment planning, types of prostheses, retention systems and success of these kindsof prostheses.

Key Words: Facial prostheses, facial implants, treatment planning

Makale Gönderilifl Tarihi : 15.05.2006

Yay›na Kabul Tarihi: 16.10.2006

* Gazi Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Dr. Dt.† Gazi Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Prof. Dr.‡ Gazi Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Doç. Dr.

du¤unca fazla say›da implant tercih edilmelidir. Yüz de-fektlerinin tedavisi, her birey için ayr› ayr› düflünülmeli veimplantlar yeterli miktarda kemi¤in bulundu¤u yerlereyerlefltirilmelidir. ‹mplantlar mümkün oldu¤unca ölçü al›-m›n› kolaylaflt›rmak için birbirlerine paralel yerlefltirilme-

lidirler. Protez s›n›rlar›n›n olabildi¤ince genifl alan› kapla-mas› protezin retansiyonunu ve deste¤ini artt›rmaktad›r.Tercihan protez kenarlar› az hareketli doku bölgelerine ka-dar uzanmal›d›r.4

Genellikle temporal kemik, supraorbital kenar, lateralorbital kenar, zigomatik kemik, piriform ç›k›nt› ve pteri-goid proçes implantlar› desteklemek için yeterli kemi¤esahip anatomik bölgeler olarak belirtilmifltir.4

Jensen ve arkadafllar›15 yüz implantlar›n yerlefltirilebi-lece¤i kemik bölgelerini kemik hacmine göre s›n›fland›r-m›fllard›r. Bu s›n›flamaya göre:

1- a kemik bölgeleri: 6mm veya daha fazla kemikhacmi mevcuttur, 6mm’lik dental implantlar veya dahauzun zigomatik implantlar kullan›labilmektedir. Yüz iske-letinde bu kemik bölgeleri; anterior maksilla, zigomave/veya zigomatik arkt›r. Lateral periorbital kemik de ge-nellikle 6-7 mm kal›nl›¤›nda bir kemi¤e sahiptir.

2- b kemik bölgeleri: 4-5mm kemik hacmi mevcutturve 4mm’lik fasiyal implant veya 5mm’lik dental implant-lar kullan›labilmektedir. Bu kemik bölgeleri; superior or-bital kenar, lateral orbital kenar, inferolateral orbital kenar,temporal kemi¤in mastoid ç›k›nt› ve zigomad›r.

3- c kemik bölgeleri: 3mm veya daha az kemik hacmimevcuttur. Temporal kemik, piriform ç›k›nt›, inferior orbi-tal kenar, nasal kemik, zigomatik ç›k›nt› bu kemik bölge-leridir. Bu bölgelerde 3 mm’lik yüz implantlar›n kullan›-m› endikedir. (Resim1,2)

42

Asar V N, Yaz›c›o¤lu H, Yalu¤ S, Y›lmaz C

GÜ Difl Hek Fak Derg25 (1) : 41-49, 2008

‹MPLANT DESTEKL‹ YÜZ PROTEZLER‹

Bafl-boyun bölgesindeki malign tümörlerin cerrahisis›kl›kla genifl doku defektlerine neden olmaktad›r. Cerrahirekonstrüksiyonun uygulanamayaca¤› vakalarda yüz pro-tezi uygulamalar› alternatif olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.Geçmifl dönemlerde yüz protezlerin retansiyonu genellik-le s›v› ve sprey fleklindeki adezivlerle, yap›flkan bantlarla,gözlük ba¤lant›s› ve sert ve yumuflak doku engelleri yar-d›m› ile sa¤lan›rken, günümüzde yüz protezlerini destek-lemek, retansiyon ve stabilitelerini sa¤lamak için a¤›ziçinde diflsizliklerin tedavisinde s›kça kullan›lan osseoin-tegre implantlardan faydalan›lmaktad›r.4,5,11,24,34,35

Yüz Protezlerinde Hasta Seçimi ve Tedavi Planla-

mas›

Yüz defekti olan hastalar›n baflar›l› bir flekilde rehabi-litasyonu hastan›n motivasyonuna, dikkatli bir flekilde ya-p›lan operasyon öncesi planlamaya, disiplinler aras› ko-operasyona, yeterli cerrahi ve prostodontik tekniklerin uy-gulanmas›na ba¤l›d›r. Tedavi planlamas› defektin boyutu-na ve konumuna ba¤l› olarak yap›lmal›d›r. ‹dealde cerrahirekonstrüksiyon ve implant destekli rekonstrüksiyonu içe-ren tüm tedavi seçenekleri cerrahi operasyon öncesi tart›-fl›lmal›d›r. Cerrahi operasyonla ç›kart›lacak organ›n imp-lant destekli protez ile rehabilitasyonu düflünülüyorsa, cer-rahi ifllem esnas›nda çeflitli düzenlemeler yap›larak ameli-yat bölgesindeki yumuflak ve sert dokular sonradan kulla-n›lacak implantlar›n yerlefltirilmesi için uygun hale getiril-melidir. Osseointegre implantlar›n yerlefltirilmesindeönem tafl›yan kemik bölgeleri mümkün oldu¤unca korun-mal› ya da çeflitli rekonstrüktif ifllemlerle implant yerleflti-rilmesi için uygun boyutlara getirilmelidir. Defekt kenar-lar›ndaki yumuflak dokunun kal›nl›¤› ve mobilitesi estetiksonuçlar›n elde edilmesi için özellikle önemlidir. Yüzdekikas hareketleri nedeniyle defekt çevresindeki dokular›nhareket etti¤i bölgelerde yüz protezlerinin görünümü so-run oluflturmaktad›r. Buna ba¤l› olarak implant destekliprotezlerin ideal endikasyonlar› kulak, burun ve göz re-zeksiyonlar›n›n protetik tedavisidir. Enflamatuar reaksi-yonlardan kaç›nmak için implant çevresinde ince ve k›ls›zdoku oluflturulmal›d›r.4,40

A¤›z-içi rehabilitasyonla k›yasland›¤›nda yüz proteziyap›m›nda genel kurallar oluflturmak oldukça zordur.Çünkü defekt boyutu ve konumu, mevcut kemik miktar›ve kalitesi, yumuflak doku kal›nl›¤› ile mobilitesi bireyleraras›nda oldukça farkl›l›klar göstermektedir. Bunlara ba¤-l› olarak yerlefltirilecek olan implantlar›n say›s› ve yerifarkl›l›klar gösterecektir. Kulak protezlerinin retansiyonuiçin genellikle iki adet implant yeterliyken, genifl orta-yüzdefektlerinde kuvvet da¤›l›m› sa¤lamak için mümkün ol- Resim 1. Yüz protezlerinde implant yerlefltirilecek kemik bölgelerinin

cepheden görünümü.

b bölgeleri c bölgeleria bölgeleri(Jensen ve ark.15 dan yararlan›larak resim yeniden oluflturulmufltur.)

43

‹mplant Destekli Yüz Protezler

GÜ Difl Hek Fak Derg25 (1) : 41-49, 2008

‹mplantasyon bölgesindeki mevcut kemi¤in de¤erlen-dirilmesi preoperatif planlamada en önemli konulardanbirtanesidir. Bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetik re-zonans tomografisi (MRT) gibi ileri görüntüleme teknik-leri yumuflak ve sert doku defektlerinin anatomik durumu-nu, mevcut kemi¤in yap›s›n› ve kal›nl›¤›n› hassas bir fle-kilde görüntülemeyi sa¤larlar. D›fl kula¤›n implant destek-li protezlerle tedavi edilece¤i vakalarda, implant cerrahisis›ras›nda zarar görmemeleri için, mastoid ç›k›nt› ve havahücreleri sistemi, sigmoid sinüsün konumu ve orta krani-al fossa seviyesi belirlenmelidir. Fasiyal sinir kanal›n›nkonumu hakk›nda da bilgi sahibi olmak önemlidir. Göz,burun veya orta-yüz protezleri planlan›yorsa, mevcut ke-mik miktar› ve kalitesine göre ideal implantasyon bölgele-rini seçmek, implantlar›n konumunu ve aç›lanmas›n› pro-tezin gizleyebilece¤i flekilde hassas biçimde gerçeklefltire-bilmek için BT gereklidir.4,31,40

Yüz ve a¤›z-içi defektlerinin kombine oldu¤u zor va-kalarda farkl› tedavi alternatiflerini de¤erlendirmek içinstereolitografik modeller faydal› olmaktad›r. ‹laveten yeniBT programlar› implant yerlefltirilmesi için kemik miktar›ve kemik yo¤unlu¤u ölçümleri yapabilmektedir. Bu prog-ramlar esasen a¤›z-içi implant destekli tedavi uygulamala-r›nda kemik yüksekli¤ini, maksilla ve mandibulan›n genifl-li¤ini de¤erlendirmek üzere gelifltirilmifl olmalar›na ra¤-men kafa ve yüz iskeleti için de kullan›labilmektedirler.3,4

‹mplant Destekli Yüz Protezlerinde Protetik Yak-

lafl›mlar

Yüz Protezlerinde Kullan›lan ‹mplantlar›n Özellikleri:

Yüz bölgesinde implantlarla ilgili ana problem yüz is-

keletinde özellikle temporal bölgede ve supraorbital ke-narda genellikle yeteri kal›nl›kta kemik bulunmamas›d›r.Bu bölgelerde kemik kal›nl›¤› s›kl›kla 2.5-6mm aras›ndade¤iflmektedir. Bu yüzden kafatas› içerisine ve sinüsleregirme riskini ortadan kald›rmak amac› ile 3-4 mm uzunlu-¤unda özel yüz implant› tasar›mlar› gelifltirilmifltir. Buimplantlarda implant›n kemik içinde istenilenden fazlailerlemesini önlemek için kanat uzant›lar› mevcuttur. Ay-r›ca kanat uzant›lar›nda mekanik stabilite ve retansiyonusa¤layan, yüzey alan›n› artt›ran delikler mevcuttur. Buimplantlar›n klinikte uzun süre baflar›l› bir flekilde kulla-n›ld›¤› belirtilmifltir1,4 (Resim 3,4).

Çene-yüz bölgesi defektlerinde implantlar›n destek-lenmesi için zigomatik kemiklerden de faydalan›lmakta-d›r.24,26,38,39 Bu bölgelere yerlefltirilmek üzere zigomatikimplantlar gelifltirilmifltir. Zigomatik implantlar defektbölgesinin uza¤›ndaki bölgelerden destek al›nmas› düflün-cesi sonras›nda üretilmifl ve genifl maksiller defektlerinkemik transplantasyonlar› ile rekonstrüksiyonunun hastataraf›ndan istenmedi¤i veya genel sa¤l›k durumunun cer-rahi iflleme izin vermedi¤i vakalarda kullan›lm›fllard›r. Zi-gomaya yerlefltirilen implantlar›n uzunlu¤u 25-60mm ara-s›nda de¤iflmektedir. Parel ve arkadafllar›23 27 hastaya yer-

Resim 2. Yüz protezlerinde bölgelere göre kullan›lan implant uzunluklar›

Resim 3. A¤›z-d›fl› protezlerde kullan›lan yüz implant› tipleri.

Resim 4. Yüz implant›n›n kanat uzant›s› (K) ve retansiyon delikleri (D).

b bölgeleri - 4-5 mm uzunlu¤unda implant

c bölgeleri - 3 mm veya daha k›sa implant

a bölgeleri - 6 mm veya daha uzun implant

(Jensen ve ark.15 dan yararlan›larak resim yeniden oluflturulmufltur.)

(Booth ve arkadafllar›ndan4)

(Arcuri ve arkadafllar›ndan1)

lefltirilen 65 adet zigomatik implant›n alt› y›l süresince ba-flar›l› bir flekilde hizmet verdi¤ini, bu süreden sonra ço¤u-nun kaybedildi¤ini rapor etmifllerdir. Landes17 ise 12 has-taya yerlefltirlen 28 adet zigoma implant› ile ilgili olarak%71 baflar› oran› bildirmifltir. Malavez ve arkadafllar›18

dört y›ll›k inceleme sonras›nda 103 adet zigomatik imp-lanttan hiçbir tanesinin kaybedilmedi¤ini rapor etmifller-dir. Bu tip implantlar›n baflar›s› için sa¤ ve sol zigomatikkemik bölgesine en az iki adet implant yerlefltirilerek bar-lardan oluflan rijit bir iskelet alt yap› ile çapraz ark stabili-zasyonunun sa¤lanmas›n›n gerekti¤i ifade edilmifltir. Butasar›mla çi¤neme kuvvetlerinin implantlar›n uzun eksen-leri do¤rultusunda iletilmesi sa¤lanabilmektedir.23

‹mplant Destekli Protezlerde Retansiyon Yöntemleri

‹mplant destekli yüz protezlerinin retansiyonunda ge-nellikle bar ve m›knat›s sistemleri kullan›lmaktad›r.1,4,19

Bar Sistemleri: Bar sistemleri, metalden veya plas-tikten yap›lm›fl retantif klipslerin implantlar› birbirineba¤layan bar›n üzerine kilitlenerek fonksiyon gördü¤ü sis-temlerdir. Retantif klipsler m›knat›slardan daha fazla re-tansiyon sa¤lamalar›na ra¤men daha h›zl› afl›nma e¤ili-mindedirler. Vücut s›v›lar›na maruz kald›klar›nda m›kna-t›slar›n tersine korozyona u¤ramazlar. Retantif klipsler el-lerini yeterince kullanabilen kiflilerde, düflük kas kuvvet-lerinin oldu¤u bölgelerde retansiyonun en üst seviyede is-tendi¤i durumlarda kullan›l›rlar. Örne¤in, bir kulak prote-zinin retansiyonunda s›kl›kla tercih edilen retansiyon sis-temleri barlard›r.19

M›knat›s Sistemleri: Retansiyon yöntemlerinden birdi¤eri, üst yap› haz›rlanmas›n› gerektirmeyen ve birbirineba¤lanmayan bireysel implant üstü desteklerin kullan›l-mas›d›r. Bu teknik dental teknoloji deneyimi fazla olanyüz protezi uzman›n›n üstesinden gelebilece¤i bir teknik-tir. Daha komplike üst yap›lara göre birbirinden ba¤›ms›zdestek yap›lar›n çevresini hastalar›n daha iyi temizleyebil-di¤i gösterilmifltir.19

Son y›llarda kullan›lan samaryum-kobalt ve neodmi-yum-demir-boron m›knat›slar›n ebatlar› küçüktür (yakla-fl›k 3 mm çap›nda) ve krom-çelik m›knat›slara göre man-yetik dayan›mlar› 50 kat daha fazlad›r. Bu tip m›knat›sla-r› yerinden oynatabilmek ve m›knat›sl›k özelli¤ini ortadankald›rmak için 500-1000 g’l›k kuvvet gereklidir. Hem sa-maryum-kobalt hem de neodimium-demir-boron m›kna-t›slar, m›knat›s ve tutucu parçalar› ile birlikte sat›lmakta-d›r.19

M›knat›slar a¤›z s›v›lar›nda korozyona u¤rarlar. Budurum fasiyal bölgede çok fazla problem oluflturmamas›-

na ra¤men zamanla retansiyonun azalmas›na neden ol-maktad›r. Teorik olarak m›knat›s›n sonsuz bir m›knat›sl›kgücü ve özelli¤i olmas›na ra¤men zamanla retansiyonazalmakta ve m›knat›s›n yenisi ile de¤ifltirilmesi gerek-mektedir.19

‹mplant destekli yüz protezlerinin retansiyonundam›knat›slar›n endikasyonlar›:

a- Proteze komflu yüksek kas aktivitesinin bulundu¤ubölgelerde: Kas kuvvetleri ile dokudan uzaklaflt›r›lan pro-tezler kuvvet ortadan kalkt›¤›nda, m›knat›slar›n çekimözelli¤i sayesinde tekrar eski yerlerine oturabilirler.19

b- Ellerini kullanma becerisi yetersiz olan hastalarda:M›knat›s retansiyonlu protezlerde protezin yerine oturtul-mas› ve konumland›r›lmas› klips retansiyonundan dahakolayd›r.19

c- Kemi¤in ince oldu¤u ve implantla kemi¤e uygula-nan kuvvetlerin azalt›lmas›n›n istendi¤i durumlarda: Butip klinik duruma göz defekti iyi bir örnektir. M›knat›sl›protezler klipsli protezlere göre daha az kuvvet uygulana-rak yerinden ç›kart›labilmektedir.19

‹mplant destekli kron-köprü protezleri için geçerliolan biyomekanik prensipler implant destekli yüz protez-leri için de geçerlidir. Destek say›s› ve yüzey alan› artt›k-ça her bir deste¤e gelen kuvvet miktar› azalacakt›r. Yüzeyalan›, kuvvet ve stres kavramlar› implant destekli fasiyalprotezlerde üzerinde önemle durulmas› gereken kavram-lard›r.1,32

‹mplant Destekli Yüz Protezi Tipleri

Kulak Protezleri :

D›fl kula¤›n cerrahi rekonstrüksiyonu birkaç y›l ala-cak bir dizi cerrahi ifllem gerektirir. Sonuçta elde edilenkulak, simetri¤indekine çok benzemeyebilir ve simetrikbir yüz görünümü oluflturmayabilir. Kulak protezleri içintemporal bölgede transkütanöz bir implant kullan›m› etkinbir tedavi seçene¤i olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Bu tek-nikle anatomik yap›lara çok benzeyen, komflu dokulardatravma oluflturmayan, hastan›n kafas›nda hareket edip et-meyece¤i konusunda soru iflaretleri oluflturmayan ve re-tantif mekanizma içeren protezler yap›labilmektedir.1

‹mplantlar›n temporal bölgedeki konumu kulak pro-tezlerinin esteti¤i aç›s›ndan önemlidir. ‹mplantlar, retansi-yon sistemlerinin kulak protezi s›n›rlar›n›n içinde kalmas›aç›s›ndan kula¤›n antihelix k›sm› hizas›na yerlefltirilmeli-dir. Temporal bölgeye yerlefltirilen 2 adet implantla kulakprotezinin retansiyonu sa¤lanabilmektedir. Böyle bir va-kada, iki implant, kendi aralar›nda 15mm, her biri d›fl ku-

44

Asar V N, Yaz›c›o¤lu H, Yalu¤ S, Y›lmaz C

GÜ Difl Hek Fak Derg25 (1) : 41-49, 2008

lak yolu merkezine 18mm uzakl›kta olacak flekilde yerlefl-tirilmelidir. Sa¤ kulak taraf›nda, bir implant saat 9 pozis-yonunda di¤eri ise 11 pozisyonunda, sol tarafta ise birisisaat 1 pozisyonunda di¤eri saat 3 pozisyonunda olacak fle-kilde implantlar yerlefltirilir (Resim5). Bu geleneksel öne-rilerin prensip olarak olarak kabul edilmesi gerekti¤i be-lirtilmifltir. ‹mplantlar›n esas pozisyonu nihai protezin

mumdan örne¤ininin yap›lmas› ve cerrahi stent kullan›l-mas› ile belirlenmelidir.4,19

‹lk baflta nihai protezin mumdan örne¤i kula¤›n ana-tomik özelliklerini içerecek flekilde oluflturulur ve yüz si-metrisini sa¤layacak flekilde konumland›r›l›r. Mumdankulak kullan›larak akrilik rezin veya vinil asetattan cerra-hi bir stent yap›labilir. Cerrahi stent hastaya uyguland›¤›n-da implant yerlefltirilecek en uygun bölgeleri göstermeli-dir.4,19

Kulak protezlerinde yayg›n olarak tek bafllar›na veyakombine flekilde kullan›lan iki farkl› retansiyon sistemitercih edilmektedir.19

‹lk sistemde; yaklafl›k 2 mm çap›nda alt›n alafl›mdanbir bar kullan›lmaktad›r. Bu bar alt›n silindire lehimlenirve implant desteklerine ba¤lan›r. Protezin bara tutunmas›-n› sa¤layan retansiyon klipsleri protezin içinde yer almak-tad›r. Bar ve klips sisteminin kullan›lmas› protezin retan-siyonunu ve kuvvet da¤›l›m›n› çok iyi sa¤lamaktad›r. An-cak protezin bar› saran ve kaplayan kaide k›sm› bulundu-¤undan, bar›n alt›ndaki bölgeye ulaflmak ve hijyen sa¤la-mak zordur. Retansiyon çok iyi sa¤land›¤›ndan ellerini ye-terince kullanamayan hastalar için protezi tak›p ç›kartma-da s›k›nt›lar olmaktad›r.1

‹kinci retansiyon sistemi m›knat›s sistemidir. Bu sis-temde ilk yöntem bar ve m›knat›slar›n birlikte kullan›lma-s›d›r. ‹mplant desteklerine ba¤l› olan bar yap› m›knat›sla-ra yuva oluflturacak flekilde tasarlanm›flt›r. M›knat›slar yu-va içine akrilik rezin ile yerlefltirilir. M›knat›slar›n di¤ereflleri ise silikon protezin içine yerlefltirilir. Bu sistemdekullan›lan m›knat›slar genelde 6mm çap›nda ve 2mm ka-l›nl›¤›ndad›r. Bar-m›knat›s sistemi retansiyon sa¤layan ya-p›n›n hacmini artt›rd›¤›ndan hijyen ve estetik problemlereneden olabilmektedir. Di¤er bir alternatif, bar yap›lmaks›-z›n sadece m›knat›s sisteminin kullan›lmas›d›r. Bu teknik-te m›knat›s tutucular direkt olarak implant desteklerineba¤lan›rlar. Bu tekni¤in avantaj› implant desteklerininçevresinin kolay bir flekilde temizlenerek hijyenin sa¤la-nabilmesi ve retansiyon sisteminin protezin s›n›rlar› için-de kolayca gizlenerek d›flardan görünmesinin engellenme-sidir.1

Kulak protezlerinde implant uygulamalar›n›n geçmifldönemlerinde destek olarak 4 adet implant›n kullan›ld›¤›belirtilmifltir. Günümüzde kulak protezlerinin retansiyonuve deste¤i için 2 adet implant›n yeterli oldu¤u düflünül-mektedir.1

Göz Protezleri :

Temporal bölgede adezivlerin oluflturdu¤u sorunlargöz bölgesinde daha s›k görülmektedir. Göz defekti bölge-sindeki kenarlar›n adezivlerle kapat›lmas›ndan dolay› pro-tezin alt taraf›nda oluflan nemlenme yumuflak dokulardaenflamasyona ve dolay›s› ile hastan›n yaflam kalitesininbozulmas›na neden olabilmektedir.1

Göz protezlerinin retansiyonu için implant kullan›m›adeziv ihtiyac›n› azaltm›fl, protezin kolay kullan›m›na vekolayca ç›kart›lmas›na olanak sa¤lam›flt›r. Hastalar pro-tezlerini yerine yerlefltirme korkusu yaflamadan ve afl›r›efor sarfetmeden yerinden ç›kartabilmektedirler. Bu ko-

45

‹mplant Destekli Yüz Protezler

GÜ Difl Hek Fak Derg25 (1) : 41-49, 2008

Resim 5. Kulak Protezlerinde ‹mplant Yerleflimleri ve Bar Uygulamas›.

Resim 6. Göz Protezlerinde ‹mplant Yerleflimleri ve Bar Uygulamas›.

Booth ve ark.4 ile Mc Kinstry ve ark.19 dan yararlan›larak resim yeniden oluflturulmufltur.

Booth ve ark.4 ile Mc Kinstry ve ark.19 dan yararlan›larak resim yeniden oluflturulmufltur.

layca ç›kartabilme orbita bölgesinin havalanmas›na ve do-kunun sa¤l›¤›n› korumas›na neden olmaktad›r.1

Göz protezlerinin retansiyonu için bar ve m›knat›s sis-temleri kullan›lmaktad›r (Resim 6,7). Orbitada implant›nyerlefltirilebilece¤i yeterli hacimde kemik genellikle orbi-tan›n lateral kenar›nda mevcuttur. Ancak orbitan›n inferi-or, superior ve lateral k›s›mlar›ndaki kemi¤e 3-4mm uzun-lu¤undaki implantlar yerlefltirilebilir. Genelde 3 veya 4adet implant gereklidir. ‹mplantlar›n uzun ekseni orbitan›nmerkezine do¤ru olmal›d›r. Baz› implantlar›n yönü poste-

riora yani kranial fossaya do¤ru, baz›lar› ise tam tersi yön-de yerlefltirilmifl ise girifl yolu tek parçal› bir bar ile sa¤la-namayabilir. E¤er hem üst hem de alt kenarda implantlarmevcut ise genellikle ba¤›ms›z m›knat›s sistemleri tercihedilebilir. Nihai protezin mumdan örne¤i retansiyonu veesteti¤i sa¤lamak için cerrahi stent olarak kullan›lmal›-d›r.1,4,15

Orbitan›n lateral duvar›n›n e¤imli yap›s›, s›n›rl› mik-tarda kemik bulunmas› ve bölgeye k›s›tl› yaklafl›m resto-rasyon yap›m›n› ve implantlar›n korunmas›n› güçlefltirir.‹mplantlar›n dairesel yerleflimi tüm implant desteklerinepasif bir flekilde tutunan retansiyon bar›n›n yap›m›n› zor-laflt›rabilir. Bar ayn› zamanda implant desteklerinin etra-f›ndaki yumuflak dokuya ulaflabilmeyi de zorlaflt›rmakta-d›r. M›knat›s tutucular›n barla birlikte uyguland›¤› durum-larda dokuya ulaflabilme sorunu daha da artm›fl olur. Barolmaks›z›n m›knat›slar›n kullan›m› protetik ifllemleri ba-sitlefltirir ve hijyeni kolaylaflt›r›r. M›knat›slar, protezinyerlefltirilmesi s›ras›nda kendili¤inden do¤ru pozisyonunualmas›na yard›mc› olur. Bu durum görme problemi olanve barl› retansiyon sistemlerini kullanma problemi olanhastalar için bir avantajd›r. Kulak protezlerindeki gibi re-tansiyon için 2 veya 3 adet implant yeterlidir.1

Orta-Yüz Protezleri :

Orta yüz defektleri genellikle burun ve maksiller ya-p›lardaki tümörlerin cerrahi ifllemlerle ç›kart›lmas› sonucumeydana gelirler. Bu ifllemler ufak yumuflak doku defekt-lerine veya a¤›z-içi ve a¤›z-d›fl› yap›lar› içeren büyük de-fektlere neden olabilirler. Defektin boyutu a¤›z-içi yap›la-r›n›, yüz bölgesindeki kaslar› ve çi¤neme kaslar›n› içinealacak kadar büyükse protetik rehabilitasyonun karmafl›k-l›¤› artar. Sert damak ve yüz yap›lar›n› içeren defektlers›kl›kla a¤›z-içi ve yüz protezlerinin birbirine ba¤lanmas›ile tedavi edilirler. ‹ki protezin retansiyonu adezivler vem›knat›s sistemlerinin kombine uygulanmalar› ile sa¤la-n›r. Kombine uygulamalarda, a¤›z-içi protezlerinin tak›l›pç›kart›lmas› yüz protezlerinin retansiyonunu ve stabilitesi-ni olumsuz etkileyerek protezi yerinden oynatabilmekte-dir. Göz ve kulak protezlerinde oldu¤u gibi orta-yüz böl-gesinde de implantlarla baflar›l› sonuçlar elde edilebilmek-tedir. Yüz ve a¤›z yap›lar›n› içeren orta-yüz defektleri olanhastalarda implant yerlefltirilmesi için genellikle çok azmiktarda kemik bulunmaktad›r. Bu durumda kombineprotezler yetersiz say›da, uzunlukta ve uygun olmayan ko-numlardaki implantlarla desteklenmektedir. Buna ba¤l›olarak protezlere gelen kuvvetler implantlar›n fizyolojiktolerans›n› aflabilmekte ve osseointegrasyonu bozabilmek-tedir.1

Burun protezlerinde retansiyon, yuvarlak flekilli late-ral nasal eminenslere iki adet implant yerlefltirilerek sa¤-lanabilir. Bu alandaki kemik 4mm uzunlu¤undaki imp-lantlar›n yerlefltirilebilece¤i kadar uzun olmal›d›r. ‹mp-lantlar› birlefltirmek için bir bar kullan›lmal›d›r. Protezinretansiyonunun daha iyi da¤›lmas› için bar, implant des-teklerinin 10-15 mm üzerinden seyretmelidir.1,15,20

Ço¤u vakada kombine (a¤›z-içi ve yüz) defektler;maksiller alveolar ark›, sert ve yumuflak dama¤› da içerir.Di¤er defekt tiplerinde oldu¤u gibi bu defektler için desonsuz say›da klinik durum mevcuttur4.

Yüz ‹mplantlar›nda Baflar› ve Baflar›y› Etkileyen

Faktörler

Yüz implantlar›n›n çevresinde enflamatuar reaksiyon-lar geliflebilmesine ra¤men göz, kulak ve burun protezle-rinin desteklenmesinde son derece baflar›l› olduklar›, hat-ta diflsiz a¤›zlarda kullan›lan standart implantlar kadar ba-flar› yüzdeleri oldu¤u belirtilmifltir.1

Roumanas ve arkadafllar›27 kulak, göz ve burun de-fektli 72 hastaya 207 adet implant yerlefltirmifller ve imp-lant mobilitesinin kriter al›nd›¤› baflar› de¤erlendirmesin-de, tüm implantlarda % 80 oran›nda baflar› elde edildi¤ini

46

Asar V N, Yaz›c›o¤lu H, Yalu¤ S, Y›lmaz C

GÜ Difl Hek Fak Derg25 (1) : 41-49, 2008

Resim 7. Göz Protezlerinde ‹mplant Yerleflimleri ve M›knat›s Uygula-mas›.

Booth ve ark.4 ile Mc Kinstry ve ark.19 dan yararlan›larak resim yeniden oluflturulmufltur.

rapor etmifllerdir. Ayn› çal›flmada implantlar›n yerlefltiril-dikleri bölgelere göre, kulak implantlar›nda % 95, gözimplantlar›nda % 53, piriform bölgede % 81 ve glabellabölgesinde de % 25 baflar› oranlar› bildirilmifltir.

Nishimura ve arkadafllar›20 burun defektli 11 hastan›nanterior nasal taban›na (17adet) ve frontal kemi¤in glabel-la bölgesine (4adet) toplam 23 adet yüz implant› yerlefltir-mifller ve 7 y›l› aflk›n sürede yap›lan inceleme neticesinde,glabella bölgesinde %0 (0/4), anterior nasal taban bölge-sinde ise %88.1 (15/17) olmak üzere tüm implantlar için%71.4 baflar› oranlar›na ulaflt›klar›n› ifade etmifllerdir.

Göz bölgesine yerlefltirilen implantlar›n 7 y›ll›k takibisonras›nda baflar› de¤erlendirmesinin yap›ld›¤› bir çal›fl-mada, Nishimura ve arkadafllar›21 % 35 oran›nda baflar›l›olduklar›n› rapor etmifllerdir. Ayr›ca göz defektlerindekiimplant baflar›s›n›n kulak defektlerindeki (%100) ve bu-run defektlerindeki baflar›dan (% 71) daha düflük oldu¤u-nu vurgulam›fllard›r.

Schlegel ve arkadafllar›29 33 adet Ankylos marka (Fri-adent, Germany) yüz implantlar› ile tedavi ettikleri 10 de-fektli hastan›n (6 orbital, 3 auricular ve 1 nasal) 34 ay sü-reli takibi sonras›nda tüm implantlar›n osseointegre oldu-¤unu ve %100 baflar› sa¤lad›klar›n› göstermifllerdir.

Literatürde implant destekli yüz protezlerinde implantbaflar›s›n›n anatomik oluflumlara ba¤l› oldu¤u, mastoidbölgede %95 veya daha yüksek, göz bölgesinde %35-91,burun bölgesinde %71-81 baflar› oranlar›na ulafl›ld›¤› be-lirtilmifltir.20-22,30,37

Göz bölgesindeki implantlarda baflar› oranlar›n›n di-¤er bölgelere göre düflük olmas›n›n sebepleri aras›ndahastan›n tek gözü ile protez yap›lan bölgeyi görmesininzor olmas› ve buna ba¤l› olarak implant çevresi bölgedeyeteri kadar hijyen sa¤layamamas›, yafll› hastalar›n hijye-ni sa¤lamada el yetilerinin yetersiz kalmas›, orbitan›n ke-nar›ndaki kemik periostunun ince ve atrofik olmas›ndandolay› remodelasyon özelli¤inin yeterli olmamas›, imp-lant çevresi dokularda meydana gelen kronik enflamas-yon, yüz implantlar›n›n kanat uzant›lar›n›n kemi¤e tümüy-le temas etmesi için cerrahi aflamas›nda yap›lan kemik dü-zeltme ifllemi gösterilmifltir.16,20,21

Genel olarak yüz implantlar›nda baflar›y› etkileyenfaktörler flunlard›r :

a- Kemik hacmi ve kalitesi b-Hijyen c-Radyasyon te-rapisi

a- Kemik hacmi ve kalitesi ile implant baflar›s› aras›n-da do¤ru orant› vard›r. Kemik hacmi yerlefltirilecek olanimplantlar›n ebatlar›, mevcut kemi¤in hacmine göre belir-

lenmelidir. Kemik hacmi artt›kça daha genifl çapl› ve dahauzun implantlar yerlefltirilebilmektedir. Konu ile ilgili ça-l›flmalarda, Granström ve arkadafllar›8,9 baflar›s›zl›k riskiniartt›rd›¤› için mümkün oldu¤unca 3 mm uzunlu¤undakiimplantlar›n kullan›m›ndan kaç›n›lmas› gerekti¤ini vur-gulanm›flt›r.

Scolozzi ve arkadafllar›30 yüz defekti olan hastalar›nrehabilitasyonunda kulland›klar› 8-10 mm uzunlu¤undakiimplantlarla ilgili herhangi bir implant kayb› ve baflar›s›z-l›¤› göstermemifllerdir. ‹laveten, Kovacs16, göz protezleri-ni desteklemek amac› ile kulland›¤› 9mm, 11mm, 13mmuzunlu¤undaki dental implantlarla ilgili olarak üç y›ll›kgözlem sonras›nda 19 adet implanttan sadece 1 tanesininafl›r› yüklemeye ba¤l› olarak kaybedildi¤ini ifade etmifltir.

Kompakt kemi¤in yetersiz olmas› primer stabilite ek-sikli¤ine neden olarak implantlarda baflar›s›zl›k meydanagetirebilmektedir.6,14,28 Mastoid proçes, yüz iskeletinde ke-mik kalitesinin son derece iyi oldu¤u ve yeterli kemik hac-minin bulundu¤u kemik bölgesidir. Orbita kenarlar›ndayo¤un kompakt kemik mevcuttur ve primer stabiliteyiolumlu etkilemektedir ancak hacmi k›s›tl›d›r ve kemi¤inço¤unlu¤u kompakt kemikten olufltu¤undan kemi¤in kan-lanmas› ve beslenmesinin azl›¤› implant baflar›s›n› olum-suz etkilemektedir. Burun taban›, gevflek trabeküler ke-mikten olufltu¤u için primer stabiliteyi olumsuz etkileye-bilmektedir.21,30

b- Hijyen implant baflar›s›n› direkt etkileyen faktör-lerden bir tanesidir. Defekt bölgesindeki doku s›v›lar›n›nbirikerek bölgede dermatit oluflturma riski vard›r. Bu biri-kim göz protezlerinde daha fazla olmaktad›r. Çünkü has-tan›n tek gözü ile bölgeyi görmesi ve hijyeni sa¤lamas›son derece zor olmaktad›r. Bölgeye ulaflma, bölgeyi gör-me ve hastan›n motivasyonu yeterli hijyenin sa¤lanmas›n-da önemli ve gereklidir. Dermatit ilerleyen dönemlerdeimplant kayb›na neden olabilmektedir. Hasta motivasyonuve el becerisi de hijyenin sa¤lanmas›nda önemlidir.19,21,30

c- Radyoterapinin implant uygulanm›fl hastalarda ba-flar›s›zl›¤a etkisi literatürde tart›flmal›d›r. Verilen radyas-yonun dozu, hiperbarik oksijen tedavisinin uygulan›p-uy-gulanmad›¤›, radyoterapi ile implant cerrahisi aras›nda ge-çen süre, implant uzunlu¤u, protetik tasar›m, yumuflak do-ku durumu gibi faktörler etkilidir.10,30

Asikainen ve arkadafllar›2 40, 50, 60 Gy dozlarla rad-yoterapi uygulanm›fl köpek mandibulalar›na 60 adet titan-yum implant yerlefltirmifller ve baflar› de¤erlendirmesiyapm›fllard›r. Buna göre 60 Gy doz verilen gruptaki tümimplantlar›n ve 50 Gy doz verilen gruptaki implantlar›nçok az›n›n kaybedildi¤i ancak 40 Gy doz verilen gruptaki

47

‹mplant Destekli Yüz Protezler

GÜ Difl Hek Fak Derg25 (1) : 41-49, 2008

implantlar›n ise hiçbir tanesinin kaybedilmedi¤i belirtile-rek radyasyon dozunun implantlar›n osseointegrasyonun-da önemli bir faktör oldu¤u vurgulanm›flt›r.

Jacobson ve arkadafllar›12 radyoterapi uygulanm›fl or-bital defektli hastalardaki 43 adet implant›n 27’sinin, rad-yoterapi uygulanmam›fl hastalardaki 38 adet implant›n35’inin baflar›l› oldu¤unu rapor etmifllerdir. Nishimura vearkadafllar›21 göz bölgesinde hem radyoterapi uygulanm›flhem de uygulanmam›fl hastalarda s›ras› ile 4/12 ve 3/8implant baflar› oranlar› belirtmifllerdir.

Granström ve arkadafllar›8 radyoterapi ve takiben uy-gulanan hiperbarik oksijen tedavisi sonras› burun bölgesi-ne yerlefltirilen 9 adet implant›n hepsinin sa¤l›kl› oldu¤u-nu ancak radyoterapi uygulanmam›fl 16 adet implanttan2’sinin kaybedildi¤ini ifade etmifllerdir.

Radyoterapi uygulanm›fl temporal bölgedeki implant-lar›n baflar›s› ile ilgili olarak, Parel ve Tjellström25 ile Tol-man ve Taylor36 yapt›klar› çal›flmalarda %100 baflar› oran›belirtmifllerdir.

Jacobson ve arkadafllar›13 radyoterapi uygulanm›fl va-kalarda implant cerrahisine geçilmeden 12 ay kadar bek-lenmesi gerekti¤ini belirtirken, Taylor ve arkadafllar›33 rad-yoterapi sonras› 2 y›l kadar beklemenin uygun sonuçlar›nelde edilmesini sa¤lad›¤›n› ifade etmifllerdir.

KAYNAKLAR

1. Arcuri MR, Rubenstein JT. Facial Implants. Dent Clin North Am42: 161-175, 1998.

2. Askainen P, Klementti E, Kotilainen R, Vuillemin T, Sutter F, Vo-ipio HM, Kullaa, A. Ossointegration of dental implants in bone ir-radiated with 40, 50 or 60 Gy doses. An experimental study withbeagle dogs. Clin Oral Impl Res 9: 20-25, 1998.

3. Bill JS, Reuther JF, Dittmann W, Kübler N, Meijer JL. Stereolitog-raphy in oral and maxillofacial operation planning. Int J Oral Ma-xillofac Surg 24: 98-103, 1995.

4. Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofacial Surgery. Vol1, Chapter 47 Churchill Livingstone, Harcourt Brace & Co. Ltd.1999, 785-801.

5. Branemark PI. Introduction to Osseointegration: Branemark P-I,Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointeg-ration in Clinical Dentistry. Quintessence Publishing Co. Inc, Chi-cago, ‹llinois, 1985.

6. Enquist B, Bergendal T, Kallus, T. A retrospective multicenter eva-luation of osseointegrated implants supporting overdentures, Int JOral Maxillofac Implants 3: 129-134, 1988.

7. Flood TR, Russell K. Reconstruction of nasal defects with implant-retained nasal prostheses. Br J Oral Maxillofac Surg 36: 341-345,1998.

8. Granström G, Bergström K, Tjellström A, Branemark PI. A detailedanalysis of titanium implants lost in irradiated tissues. Int J Oral

Maxillofac Implants 9: 653-662, 1994.

9. Granström G, Tjellström A. Effects of irradiation on osseointegra-tion before and after implant placement. A report of 3 cases. Int JOral Maxillofac Implants 12: 547-551, 1997.

10. Granström G. Radiotherapy, osseointegration and hiperbaric oxy-gen therapy. Periodontology 2000 33: 145-162, 2003.

11. Ismail JYH, Zaki HS. Osseointegration in Maxillofacial Prosthe-tics. Dent Clin North Am 34: 327-341, 1990.

12. Jacobson M, Tjellström A, Fine L, Andresson H. A retrospectivestudy of osseointegrated skin-penetrating titanium fixtures used forretaining facial prostheses. Int. J. Oral Maxillofac Implants 7: 523-528, 1992.

13. Jacobson MG, Jonsson AK, Albrektsson TO, Toresson IE. Shortand Long term effects of irradiation on bone regeneration. PlasticReconstr Surg 76: 841-846, 1985.

14. Jaffin RA, Berman C. The Excessive Loss of Branemark Fixturesin Type IV Bone: A 5-Year Analysis. J Periodontol 62: 2-4, 1991.

15. Jensen OT, Brownd C, Blacker J. Nasofacial Prostheses Supportedby Osseointegrated Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 7:203-211, 1992.

16. Kovacs AF. A follow-up study of orbital prostheses supported bydental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 58: 19-23, 2000.

17. Landes CA. Zygoma implant-supported midfacial prosthetic reha-bilitation: a 4-year follow-up study including assessment of qualityof life. Clin Oral Impl Res 16: 313-325, 2005.

18. Malavez C, Abarca M, Durdu F, Daelemans P. Clinical outcome of103 consecutive zygomatic implants: a 6–48 months follow-upstudy. Clin Oral Impl Res 15: 18-22, 2004.

19. McKinstry RE. Fundamentals of facial prosthetics. Arlington: ABIProfessional Publications, 1995, 25-29.

20. Nishimura RD, Roumanas E, Moy PK, Sugai T. Nasal defects andosseointegrated implants: UCLA experience. J Prosthet Dent 76:597-602, 1996.

21. Nishimura RD, Roumanas E, Moy PK, Sugai T, Freymiller, EG.Osseointegrated implants and orbital defects: UCLA Experience. JProsthet Dent 79: 304-309, 1998.

22. Nishimura RD, Roumanas E, Sugai T, Moy PK. Auricular prosthe-ses and osseointegrated implants: UCLA experience. J ProsthetDent 76: 553-558, 1995.

23. Parel SM, Branemark PI, Ohrnell LO, Svensson B. Remote implantanchorage for the rehabilitation of maxillary defects. J ProsthetDent 86: 377-381, 2001.

24. Parel SM, Holt GR, Branemark PI, Tjellström A. Osseointegrationand facial prosthetics. Int J Oral Maxillofac Implants 1: 27-29,1986.

25. Parel SM, Tjellström A. The United States and Swedish experiencewith osseointegration and facial prostheses. Int J Oral MaxillofacImplants 6: 75-79, 1991.

26. Roumanas E, Nishimura R, Beumer J, Moy P, Weinlander M, Lo-rant J. Craniofacial defects and osseointegrated implants: six-yearfollow-up report on the success rates of craniofacial implants atUCLA. Int J Oral Maxillofac Implants 9: 579-585, 1994.

48

Asar V N, Yaz›c›o¤lu H, Yalu¤ S, Y›lmaz C

GÜ Difl Hek Fak Derg25 (1) : 41-49, 2008

27. Roumanas ED, Freymiller EG, Chang TL, Aghaloo T. Implant-Re-tained Prostheses for Facial Defects: An Up to 14-Year Follow-upReport on the Survival Rates of Implants at UCLA. Int J Prostho-dont 15: 325-332, 2002.

28. Schaaf NG, Kielich M. Implant-Retained Facial Prostheses:McKinstry RE. Fundamentals of facial prosthetics. Arlington: ABIProfessional Publications, 1995, 169-179.

29. Schlegel KA, Schultze-Mosgau S, Eitner S, Wiltfang J, RupprechtS. Clinical trial of modified ankylos implants for extraoral use incranio-and-maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Implants19: 716-720, 2004.

30. Scolozzi P, Jaques B. Treatment of Midfacial Defects Using Prost-heses Supported by ITI Dental Implants. Plast Reconstr Surg 114:1395-1404, 2004.

31. Spiekermann H. Implantology. New York: Thieme Medical Publis-hers, Inc, 1995, 101-108.

32. Taylor TD. Clinical Maxillofacial Prosthetics. ‹llinois: Quintessen-ce Publishing Co. Inc, 2000, 145-153.

33. Taylor TD, Worthington P. Osseointegrated implant rehabilitationof the previously irradiated mandible: results of a limited trial at 3to 7 years. J Prosthet Dent 69: 60-69, 1993.

34. Tjellström A, Rosnehall U, Lindström J, Hallen O, Albrektsson T,Branemark PI. Five-year experience with skin-penetrating boneanchored implants in temporal bone. Acta Otolaryngologica 95:568-575, 1983.

35. Tjellström A. Other Clinical Aplications of Osseointegrated Imp-lants: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-IntegratedProstheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. ‹llinois: Quin-tessence Publishing Co., Inc.,1985.

36. Tolmann DE, Taylor PF. Bone-anchored craniofacial prosthesisstudy: irradiated patients. Int J Oral Maxillofac Implants, 11: 612-619, 1996.

37. Tolmann DE, Taylor PF. Bone-anchored craniofacial prosthesisstudy. Int J Oral Maxillofac Implants 11: 159-168, 1996.

38. Vuillemin T, Raveh J, Lädrach K, Roux M. Reconstruction follo-wing hemimaxillectomy. Schweizer Monatsschrift Zahnmedizin100: 1082-1087, 1990.

39. Weischer T, Schettler D, Mohr C. Titanium implants in the zygomaas retaining elements after hemimaxillectomy. Int J Oral Maxillofa-cial Implants 12: 211-214, 1997.

40. Wolfaardt JF, Wilkes GH, Anderson JD. Craniofacial Osseointegra-tion-Prosthodontic Treatment: Taylor T.D. Clinical MaxillofacialProsthetics. ‹llinois: Quintessence Publishing Co. Inc., 2000, 277-296.

49

‹mplant Destekli Yüz Protezler

GÜ Difl Hek Fak Derg25 (1) : 41-49, 2008

Yaz›flma adresi

Dr. N. Volkan ASARGazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›8. Cadde 82. Sok. 06510 Emek/Ankara

Tel: 0312 212 62 20