amenorréia
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AmenorriaDra. Rvia Lamaita
Curso de Atualizao TEGO 2008
Amenorria primria: ausncia de menstruao aps 14 anos em mulheres sem caracteres sexuais secundrios ou aps os 16 anos com caracteres sexuais presentes (menarca atrasada). Amenorria secundria: ausncia de menstruao por mais de trs meses em pacientes com ciclos menstruais regulares ou por mais de seis meses em pacientes com ciclos irregulares.
Amenorria - Importncia Possibilidade de gravidez Diagnsticos envolvidos: anormalidade neuroendcrina, anatmica, gentica, sistmica ou psiquitrica Repercusses dos distrbios hormonais associados: Hipoestrogenismo, hiperestrogenismo sem oposio ou hiperandrogenismo Mitos e fantasias envolvidas
Investigao
Anamnese afastar gravidez, uso demedicamentos, quimio e radioterapia, cirurgia prvia
Exame clnico e ginecolgico* Peso, altura, avaliao fsica e neurolgica * Anatomia e desenvolvimento da genitlia externa
Exames complementares Laboratoriais Imagem
Interao - SNC-Hipotlamo-Hpfise Ovrio-teroGNRH
Investigao 1 PASSO:
Gravidez???
Investigao 2 PASSO: Classificar em amenorria: Primria Secundria
Investigao da paciente com amenorria primriaCaracteres sexuais secundrios
Bem-desenvolvidos
Ausentes ou poucos desenvolvidos
Exame ginecolgico Normal Diminudo Investigao Amenorria Secundria (Anovulao crnica)
Dosagem de FSH
Agenesia uterina Hmen imperfurado Septo vaginal Insensibilidade andrognica
Aumentado
Ginecologista/Endocrinologista Orientao e tratamento
Caracteres sexuais secundrios
Desenvolvimento mamrio, sinais da adrenarca (Tanner)
Amenorria primria com sinais de desenvolvimento sexual secundrio Anomalia da genitlia interna ou interna - Agenesia vaginal, hmen imperfurado, septo vaginal transverso - Ausncia do tero Insensibilidade perifrica aos andrognios (Snd. testculo feminilizante) Diagnstico diferencial: Testosterona total e caritipo (46 XY) mamas normais e ausncia de plos pubianos.
Insensibilidade Andrognica Snd. Testculo feminilizante Trao ligado -X Ausnica de receptores andrognicos Mamas normais mas ausncia de plos sexuais Genitlia externa feminina normal Ausncia de tero e vagina superior Caritipo 46, XY Nvel de T masculino Tratamento : gonadectomia aps puberdade + TRH ? Criao da vagina (dilatao VS Vaginoplastia )
Agenesia tero-vaginalSndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser 10 a 15% - amenorria primria Caracteres sexuais normais (mama, plos e genitlia externa) T normal para mulheres Ausncia de tero, tubas e vagina superior & ovrios normais Caritipo 46-XX 15-30% anomalias renal e esquelticas Tratamento : Criao de vagina ( Dilatao VS Vaginoplastia)
Amenorria primria com sinais de desenvolvimento sexual secundrio
Genitlia normal (ultra som) Prolactina, TSH e Teste da progesterona + Nveis plasmticos de estrognio Anovulao crnica hiperandrogncia (Sndrome dos ovrios policsticos) - Hipoestrogenismo (Hipogonadismo) Dosar FSH e LH
Investigao da paciente com amenorria primriaCaracteres sexuais secundrios
Bem-desenvolvidos
Ausentes ou poucos desenvolvidos
Exame ginecolgico Normal Diminudo Investigao Amenorria Secundria (Anovulao crnica)
Dosagem de FSH
Agenesia uterina Hmen imperfurado Septo vaginal Insensibilidade andrognica
Aumentado
Ginecologista/Endocrinologista Orientao e tratamento
Investigao da paciente com amenorria primria - ContinuaoDosagem de FSH Aumentado Diminudo
Caritipo
Tomografia computadorizada Normal
Presena de Y
XO Mosaico
XX
Anormal
Gonadectomia Tumor hipofisrio/hipotalmico Infeces Malformaes do SNC Retardo puberal idioptico Sndrome de Kallmann Deficincia isolada de gonadotrofinas Falncia ovariana auto-imune SOMP Radioterapia/ Quimioterapia Endocrinologista/Ginecologista Reposio hormonal Sensibilizadores da insulina Estatura avaliada periodicamente
Endocrinologista (medicamentos/neurocirurgia)
Endocrinologista/ Ginecologista
Retardo Puberal ConstitucionalCausa comum (20%) Baixa estatura e retardo na idade ssea HF + Diagnstico por excluso e seguimento adequado Bom prognstico (desenvolvimento tardio) Nenhuma terapia medicamentosa necessria (? TRH)
TRH em amenorria primria sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundrios Para alcanar o desenvolvimento puberal E conjugados 5mg D1-D25 + AMP 10mg D15D25 X 3 meses; q 2.5mg E conjugados X 3 meses e q 1.25mg E X 3 meses Manuteno 0.625mg E conjugados + AMP ou qualquer TRH combinada ou 30g EE de CHO
Investigao da paciente com amenorria secundriaAfastar gestao
Teste de progestognio Dosagem de prolactina PRL normal Teste do progestognio + Anovulao crnica estrognica Hipotalmica ou psicognica SOMP (Observar sinais de hiperandrogenismo) PRL o Teste do progestognio + ou Hiperprolactinemia continua Ginecologista/Endocrinologista (medicamentos/neurocirurgia) PRL normal Teste do progestognio -
Avaliar a necessidade de controle de peso e de psicoterapia
Ginecologista/Endocrinologista Tratamento conforme desejo da paciente (anticoncepo, infertilidade, ciclos regulares, hirsutismo, etc.)
Investigao da paciente com amenorria secundriaPRL normal Teste do progestognio Teste com estrognio e progestognio
Negativo
Positivo
Fator uterino Sinequias (Sindrome de Asherman)
Sndrome de Asherman Histria de gravidez + D&C Diagnstico : HSG ou histeroscopia Tratamento : lise de aderncias; D&C ou histerescopia + estrogenioterapia ? DIU?
Investigao da paciente com amenorria secundriaPRL normal Teste do progestognio Teste com estrognio e progestognio
Negativo FSH o Dosar FSH e LH FSH e LH q
Positivo
Fator uterino Sinequias (Sindrome de Asherman)
Falncia ovariana
Hipogonadismo de origem central
30 anos
Imagem do SNC Excluir tumores Normal: Doena crnica, Anorexia nervosa, Exerccio fsico, estresse
Caritipo Presena de Y Gonadectomia
Mosaico Turner
Afastar doena auto-imune com possveis defeitos de outras glndulas
Anormal: Tumor/ Leso hipotalmica, Hipofisria
Ginecologista/Endocrinologista Reposio hormonal
Endocrinologista Tratamento da causa (medicamentos/neurocirurgia). Aps, conforme desejo da paciente (anticoncepo, infertilidade, Ciclos regulares, reposio hormonal, etc.)
Hipogonadismo hipergonadotrficoFSH e LH elevados
Com caritipo anormal - Disgenesia gonado somtica Sndrome de Turner 45X0 ou mosaico ou anormalidade no X - Disgenesia gonadal pura (46 XY ou XX) Caritipo normal - Falncia ovariana prematura - Radio ou quimioterapia - Ooforite auto imune - Sndrome do ovrio resistente - Deficincias enzimticas e outras
Snd. de TurnerInfantilismo sexual e baixa estatura Anomalias associadas, pescoo alargado,coarctao da aorta, palato arqueado, cubitus valgus, baixa implantao de cabelos na nuca, ossos metacarpos curtos e anomlaias renais FSH e LH elevados Gnadas fracas bilaterais Caritipo - 80 % 45, X0 - 20% mosaico (46XX/45X0) Tratamento: TRH
Mosaico (46-XX / 45-XO)
(Clssico 45-XO)
Hipogonadismo hipergonadotrficoFSH e LH elevados
Caritipo Normal Glicemia Anticorpos antireoidianos Pesquisa de outras doenas auto imunes
FOPEstradiol < 50 pg/ml e FSH > 40 IU/ml em dosagens repetidas 10% amenorria secundrias Alguns casos altas doses de E or HMG resultam em ovulao Alguns casos - imunoterapia Raramente ovulao espontnea (ovrios resistentes) Tratamento: TRH (osteoporose, outros)
Hipogonadismo hipogonadotrficoFSH e LH baixos ou normais
Origem hipotalmica, hipofisria ou doena crnica ou desnutrio Doenas do SNC: tumores (craniofaringioma) , doencas infiltrativas, radioterapia Atividade fsica intensa, anorexia nervosa e baixo peso, desordens alimentares Sndrome de Kallman Deficincia isolada de gonadotrofinas Puberdade retardada fisiolgica Hipopituitarismo (trauma, S. Sheehan)
Snd. de SheehanIncapacidade da hpfise de secretar gnd Causa mais comum na mulher: necrose hipofisria seguindo hemorragia macia de causa obsttrica Diagnstico : Histria and q E2,FSH,LH + outras deficincias hipofisrias Tratamento : Reposio dos hormnios deficientes
Exerccio e amenorria Bailarinas, corredoras, maratonistas, ginastas Atletas: 3 a 66% de amenorria Etiologia : - Relao com % de gordura corporal - Endorfinas, Prolactina. ACTH e outros - GnRH - Gnd (LH) - E Atraso na menarca, insuficincia ltea, amenorria, osteoporose
Anorexia nervosa Critrios diagnsticos (DSM-IV) Recusa em manter o peso dentro da variao normal para a estatura e a idade da paciente (IMC