AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO ED IL NUOVO … · Diario minzionale, valutazione obiettiva (...
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AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO ED IL NUOVO CHE AVANZAED IL NUOVO CHE AVANZA
Il ginecologo consultoriale e le disfunzioni del
pavimento pelvico
Roberta Consorte
Nel 1998, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha reso noto che nel mondo vi sono 200 milioni di persone affette da problemi di controllo vescicale.
L’OMS ha inoltre dichiarato che l'incontinenza è una patologia in gran parte evitabile e trattabile e che "non è sicuramente una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento”.
Roberta Consorte
Da uno studio condotto nel 2002 tra la popolazione femminile di alcuni Paesi europei, è emerso che il 32% delle britanniche, il 34% delle tedesche, il 32% delle francesi ed il 15% delle spagnole hanno avuto sintomi di incontinenza urinaria nei precedenti 30 giorni.
Disturbi uroDisturbi uro--ginecologici ginecologici ASL BolognaASL Bologna (2009 (2009 –– 2010)2010)
� 1969 donne di età compresa tra i 16 e gli 85 anni (età media 43 anni),
� il 40% in sovrappeso /obesa.
� Il 57% delle donne riferiva di aver avuto almeno uno dei seguentidisturbi uroginecologici: urgenza minzionale (29%), perditainvolontaria di urina (29%), pollachiuria (28%).
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� Meno frequente è l’associazione tra minzioni frequenti, dolore e sensodi mancato svuotamento con secchezza vaginale e frequenti episodi dicistite (10%).
� Il 30% delle donne riferisce la presenza di 2 o più sintomi. Ilnumerodei disturbi uroginecologici è statisticamente correlatocon età(R=0,15), con il BMI (R=0,16), con il numero di figli (R=0,08) e con iltitolo di studio (R=-0,12).
COSTICOSTI
� Diretti: processi diagnostico-valutativi
procedure terapeutiche
utilizzo di ausili
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� Indiretti: perdita di guadagno
tempo perso dai familiari
� Intangibili: disagio
sofferenza
Raccomandazioni (ICI)Raccomandazioni (ICI)
� Conoscenza e promozione
� Educazione professionale
Roberta Consorte
� Educazione professionale
� Prevenzione primaria
TUTTI GLI SFORZI RIVOLTI ALLA TUTTI GLI SFORZI RIVOLTI ALLA EDUCAZIONEEDUCAZIONE SOCIO SANITARIASOCIO SANITARIAED ALLA DIAGNOSI PRECOCE , ED ALLA DIAGNOSI PRECOCE , PRODUCONO PRODUCONO RISPARMIORISPARMIO DELLA DELLA
Roberta Consorte
PRODUCONO PRODUCONO RISPARMIORISPARMIO DELLA DELLA SPESA SANITARIA E SPESA SANITARIA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA VITA.DELLA VITA.
AZIENDA USL BOLOGNA
CONSULTORIO FAMILIARE
Roberta Consorte
AMBULATORIO URO -GINECOLOGICO
Gravide/SintomatAsint/Ipovalide
Ostetriche/I.P. formatedel consultorio
ED.alla saluteAnamnesi es: obiettivo
Trattamento
Puerpere
Ostetriche formate
Donne con sintomi di incontin. urinaria
Ed. Salute Anamnesi
Es:Obiettivo
Amb. Uro-ginecologico
Valutazione clinica
Presc.esamiconsulenze
Laboratorio Servizio di Radiologia
e/o specialisti
Utenti del consultorio:Donne in gravidanzaDonne in puerperioUtenti screeningUtenti amb.ginecologicoUtenti inviati da:Medici di baseSpecialisti territorialiOstetriche conduttrici dei corsipre- parto
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Trattamento
ValutazioneTrattamento
Valutazionefine
trattamento
diagnosi
Indicazioniterapeutic
he
Valutazione Fine
trattamento
Follow-up
Terapia medica
Riabilitazione
Terapia chirurgica
Reparti di chirurgia
PROCEDURA AZIENDALEPROCEDURA AZIENDALE
� Percorso di assistenza alle donne con problemi uro-ginecologici
� Codice P076 Approvazione 01-03-2010
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Codice P076 Approvazione 01-03-2010� Direttore Dipartimento Materno-Infantile� Direttore UOC Salute Donna-Infanzia e
Adolescente� Direttore SATeR� Direttore Sanitario
Definizione percorso di assistenza alla Definizione percorso di assistenza alla donna con problemi uroginecologicidonna con problemi uroginecologici
Procedura 1Procedura 1 °°°°°°°° LivelloLivello(CONSULTORIO FAMILIARE: ostetrica, infermiera p..)(CONSULTORIO FAMILIARE: ostetrica, infermiera p..)
Gravide sint., asint., con deficit perineale, puerpere,donne con sintomi di IU, con alterazioni statica pelvica.
Accesso diretto, invio MMG o altri specialisti
Roberta Consorte
Accesso diretto, invio MMG o altri specialisti
Storia clinica, compilazione tabella sintomi, richiesta es. urine.Diario minzionale, valutazione obiettiva ( trofismo), stress test, PC test, Q Tip test
Educazione sullo stile di vita
Valutazione Invio amb. 2° livello per
valutazione diagnostica situazionipiù complesse
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Eventuale tratt. rieducativoFisiot.,I.P.,ostet. Se i sintomi persistono
Procedura di 2Procedura di 2°° livellolivello(CONSULTORIO FAMILIARE: Medico Ginecologo e Urologo)(CONSULTORIO FAMILIARE: Medico Ginecologo e Urologo)
Donne inviate 1° livelloDonne inviate 3° livello Cartella clinica
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Valutazione,visita, Es.diagno=stici, invio ev. consulenze
Psicologo del consultorio,colonproctologo Osp.Maggiore,
Fisiatra, radiologo,sessuologo
Controllo es. diagnostici Lavoro di gruppo o Rieducazione individuale
Terapia farmacologica e/o
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Terapia farmacologica e/ocomportamentale
valutazione
Fine percorso
Invio amb. chirurgico
Procedura 3Procedura 3°° LivelloLivello(OSPEDALE: Equipe uro (OSPEDALE: Equipe uro –– ginecologica)ginecologica)
Donna inviata dal 2° livello
Invio 2° livelloInvio
Esce dal percorso
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Valutazione chirurgica
Trattamento chirurgico controllo
Invio 2° livelloInvio
1° livello
PREVENZIONE: VIE PERCORRIBILIPREVENZIONE: VIE PERCORRIBILI
REALTA’ SANITARIA
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SENSIBILITA’ AL PROBLEMA
RISORSE E PIANIFICAZIONE
QUANDO FARE QUANDO FARE PREVENZIONE ?PREVENZIONE ?
� ETA’ SCOLARE
� GRAVIDANZA
� PARTO
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� PARTO
� MENOPAUSA
� INTERVENTI CHIRURGICI PELVICI
PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIAIN ETA’ SCOLAREIN ETA’ SCOLARE
• INDIVIDUAZIONE PERSONALE DEDICATO IDONEO
• DISTRIBUIRE BROCHURE E MATERIALE DIDATTICO
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DISTRIBUIRE BROCHURE E MATERIALE DIDATTICO
• CAPACITA’ DI SENSIBILIZZARE I GIOVANI AL PROBLEMA.
• CAPACITA’ DI ASCOLTO ISTANZE GIOVANILI
PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIARIVOLTA A TUTTE LE DONNERIVOLTA A TUTTE LE DONNE
INFORMAZIONI COMPORTAMENTALI
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CONTROLLO CONSAPEVOLE DEI MUSCOLI PERINEALI
PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIAIN GRAVIDANZAIN GRAVIDANZA
ABILITARE LA GRAVIDA AL CONTROLLO DEI
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MUSCOLI DEL PAVIMENTO PELVICO .
PREVENZIONE IN GRAVIDANZA E PARTOPREVENZIONE IN GRAVIDANZA E PARTO
• CONTROLLO PESO
• RIDURRE PERIODO DI ALLETTAMENTO
• CONTROLLO STIPSI
• POSTURA
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POSTURA
• DURATA PERIODO ESPULSIVO
• KRISTELLER
• CORRETTA RICOSTRUZIONE DISCONTINUITA’ DEL PAVIMENTO PELVICO E MISURE ATTE A PREVENIRNE LE INFEZIONI.
• VALUTAZIONE NECESSITA’ DI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO IN GRAVIDANZA
PREVENZIONE SECONDARIAPREVENZIONE SECONDARIA
RIVOLTA ALLE DONNE CON
DISFUNZIONI VESCICALI-
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DISFUNZIONI VESCICALI-
INTESTINALI-SESSUALI
PREVENZIONE TERZIARIAPREVENZIONE TERZIARIA
COMPRENDE LE STRATEGIE PER EVITARE LA RECIDIVA DEI
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EVITARE LA RECIDIVA DEI DISTURBI ANATOMO FUNZIONALI CHIRURGICAMENTE TRATTATI.
L’American Urologic AssociationL’American Urologic Associationraccomanda gli esercizi e le tecniche di raccomanda gli esercizi e le tecniche di riabilitazione riabilitazione primaprima di ogni intervento di ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale chirurgico che riguardi la sfera genitale
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femminile. In particolare l’incontinenza femminile. In particolare l’incontinenza urinaria prima di essere trattata urinaria prima di essere trattata chirurgicamente chirurgicamente devedeve essere preceduta da essere preceduta da tutti i presidi terapeutici non chirurgici.tutti i presidi terapeutici non chirurgici.
PREVENZIONE TERZIARIAPREVENZIONE TERZIARIA
� TRATTAMENTO DELLE CONDIZIONI FAVORENTI
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� CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI
� RIPRISTINO DEL TROFISMO PERINEALE
� PERSONALIZZARE UN PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE PERINEALE
AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO ED IL NUOVO CHE AVANZAED IL NUOVO CHE AVANZA
Che fare?
Roberta Consorte
DEFINIZIONIDEFINIZIONI
1) Sintomi del basso apparato urinario
2) Diagnosi urodinamica
3) Sindrome dolorosa vescicale
Roberta Consorte
3) Sindrome dolorosa vescicale
4) Prolasso degli organi pelvici
5) Incontinenza anale
Sintomi del basso apparato urinario Sintomi del basso apparato urinario (fase di (fase di riempimento/fase di svuotamento) riempimento/fase di svuotamento)
� Incontinenza urinaria da urgenza
� Incontinenza urinaria da sforzo
� Incontinenza urinaria mista
� Perdita di urina associata ad ingrossamento e
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� Perdita di urina associata ad ingrossamento e distensione della vescica
� Gocciolamento, urgenza o sintomi di incontinenza da sforzo ( neuropatia diabetica, stenosi uretrale, prolasso
pelvico)
� Sindrome dolorosa vescicale
Cause significative primarie di incontinenzaCause significative primarie di incontinenza
Incontinenza da urgenza• associata ad un’ iperattività
della vescicaIncontinenza da sforzo• associata ad una chiusura
uretrale insufficiente• ipermobilità uretrale
• deficienza intrinseca dello sfintere
Urgenza
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• deficienza intrinseca dello sfintere
Sforzo
DEFINIZIONIDEFINIZIONI
1) Sintomi del basso apparato urinario
2) Diagnosi urodinamica
3) Sindrome dolorosa vescicale
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3) Sindrome dolorosa vescicale
4) Prolasso degli organi pelvici
5) Incontinenza anale
Diagnosi urodinamicaDiagnosi urodinamica
� Iperattività detrusoriale ( idiopatica, neurogena)
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� Incontinenza da sforzo urodinamica
DEFINIZIONIDEFINIZIONI
1) Sintomi del basso apparato urinario
2) Diagnosi urodinamica
3) Sindrome dolorosa vescicale
Roberta Consorte
3) Sindrome dolorosa vescicale
4) Prolasso degli organi pelvici
5) Incontinenza anale
Sindrome dolorosa vescicaleSindrome dolorosa vescicale
� Dolore pelvico cronico, senso di pressione e fastidio della durata superiore a 6 mesi riferito come di origine vescicale ,
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riferito come di origine vescicale , accompagnato a urgenza persistente o frequenza minzionale, quando sia stata esclusa ogni altra patologia
ValutazioneValutazione
� Diario minzionale
� Esame obiettivo
� Es. urine + urinocoltura
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� Es. urine + urinocoltura
� Eventuale citologia urinaria + cistoscopia
DEFINIZIONIDEFINIZIONI
1) Sintomi del basso apparato urinario
2) Diagnosi urodinamica
3) Sindrome dolorosa vescicale
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3) Sindrome dolorosa vescicale
4) Prolasso degli organi pelvici
5) Incontinenza anale
Prolasso degli organi pelviciProlasso degli organi pelvici
� Prolasso uro-genitale
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� Prolasso rettale
PROLASSO GENITALE
Discesa verso il basso, attraverso lo hiatus urogenitale del pavimento pelvico, delle pareti vaginali, di solito associata a discesa dell’utero che si abbassa progressivamente all’interno della vagina per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo.
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Probabilmente 2-4% della popolazione generale per le forme più severe
EPIDEMIOLOGIA
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Circa 50% delle donne che hanno partorito per via vaginale, di queste solo il 10-20 % è sintomatico
Una delle indicazioni più frequenti alla isterectomia
SINTOMI PREVALENZA (%)
Senso di protrusione >90
Pressione >90
Coito difficile 37
Difficoltà minzionali 33
Incontinenza urinaria 33
SINTOMATOLOGIA DEL PROLASSO
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Incontinenza urinaria 33
Difficoltà a camminare 25
Difficoltà nella defecazione 25
Dolore pelvico 17
Frequenza urinaria/urgenza 14
Nausea 10
Dolore lombare
Irritazione mucosa
10
10
GRAVIDANZA, PARTO
& PROBABILITA’ DI PROLASSO GENITALE
--Nullipare
Gravidanza con taglio cesareo
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Maggiore probabilità
++
cesareo
Gravidanza con parto vaginale
vescica
Pilastro vescicale
TESSUTI CONNETTIVALI DI SOSTEGNODEL PAVIMENTO PELVICO
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utero
retto
L. cardinale
L. utero-sacrale
STATICA PELVICA
SISTEMA DI SOSPENSIONE:
•Legamenti pelvici•LEGAMENTO ROTONDO
•LEGAMENTI PUBO-VESCICO-UTERINI
•LEGAMENTI UTERO-SACRALI
•LEGAMENTO CARDINALE
DI MACKENRODT
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SISTEMA DI SOSTEGNO:
piani muscolo-aponeurotici del pavimento pelvico
DI MACKENRODT
•LEGAMENTI PUBO-URETRALI
Fascia pelvica (connettivo)
Diaframma pelvico
ORGANI GENITALI & PAVIMENTO PELVICO
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Diaframma pelvico
Uretra, vagina, retto
Diaframma uro-genitale e perineo
superficiale
FUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO
Sostegno, sospensione, supporto dei visceri pelvici
Continenza urinaria e ano-rettale: rinforzo sfintero-uretrale e anale
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sfintero-uretrale e anale
Contrasto alle iperpressioni endoaddominali
Percezione sessuale
Espulsione del feto durante il parto.
Fattori costituzionaliFattori costituzionali
� Scarsa qualità dei tessuti
� Familiarità
� Tosse cronica
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� Tosse cronica
� Lavori pesanti
� Evento parto
Lesioni del perineo
Indebolimento del perineo
Età (menopausa)
EZIOPATOGENESI DEL PROLASSO GENITALE
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Parto vaginale
Età (menopausa)
Gravidanza
Stipsi
Fattori esogeni
EZIOLOGIA
EtàEtà
Parita Parita
Macrosomia fetale (?)Macrosomia fetale (?)
Stipsi cronicaStipsi cronica
ObesitàObesità
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ObesitàObesità
Patologie respiratorie croniche (tosse)
Fattori occupazionali (sollevamento di pesi)Fattori occupazionali (sollevamento di pesi)
Masse addominali/ascite
Fattori congeniti
Chirurgia pelvica
Grado 0 Non vi è parte protrudente al di sotto
dell’asse delle spine ischiatiche
Grado 1 Parte protrudente tra 0 e 2
CLASSIFICAZIONE PROLASSO UROGENITALE (1) CLASSIFICAZIONE PROLASSO UROGENITALE (1)
HALF WAY SYSTEM, Baden e Walker, 1992HALF WAY SYSTEM, Baden e Walker, 1992
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Grado 2 Parte protrudente che arriva a
livello dell’imene
Grado 3 Parte protrudente tra 2 e 4
Grado 4 Parte protrudente completamente al
di fuori dell’imene
Classificazione POPClassificazione POP--QQ
E’ l’unica standardizzataICS - American Urogynecologic Society and Gynecologic Surgeons
Si basa sulla quantificazione in cm della sede anatomica prolassata: 9 punti analizzati (per ridurre al minimo la soggettività della valutazione)
Vengono, se possibile, misurate e registrate variabili quali: posizione dellapaziente, pressione addominale, riempimento vescicale / rettale, tipo dispeculum / valve utilizzate
GESTIONE
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ValutazioneValutazione
� Esame diagnostico “altamente raccomandato”
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� Esame diagnostico raccomandato
� Esame diagnostico “opzionale”
Gestione inizialeGestione iniziale
� 1) Pz. con incontinenza complicata
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� 2) Pz. che necessitano di valutazione iniziale
Esami altamente raccomandati nella Esami altamente raccomandati nella valutazione inizialevalutazione iniziale
� Anamnesi e valutazione generale
Roberta Consorte
� Esame fisico
� Esame urine
Esami raccomandatiEsami raccomandati
� Valutazione funzione renale
� Flussometria
� PVR
Roberta Consorte
� PVR
� Imaging
� Endoscopia
� Urodinamica
Esami diagnostici opzionaliEsami diagnostici opzionali
� Video urodinamica
� Esami neurofisiologici
� Ulteriore imaging
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� Ulteriore imaging
� Cisto-uretroscopia
� Esami funzionali ano-rettali
Valutazione specialisticaValutazione specialistica
� Ulteriore valutazione dei sintomi e della qualità della vita
� Valutazione funzione renale
� Flussometria
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� Flussometria
� Valutazione RPM
� Imaging
� Endoscopia
� Urodinamica
Incontinenza “complicata”• Recidiva• Associata a:
•Dolore•Ematuria•Infezioni ricorrenti•Sintomi di svuotamento•Radioterapia pelvica•Chirurgia pelvica radicale•Fistola
Incontinenza con urgenza e/o frequenza
Incontinenza di
tipo misto
Attività Incontinenza durante fisica
Anamnesi e valutazione dei
sintomi
Valutazione clinica
• Valutazione generale• Diario minzionale e questionari sintomatologici• Valutare qualità di vita e desiderio di terapia• Esame obiettivo: addominale, pelvico, neurologico sacrale e stato estrogenico (se atrofico: trattare)
• Test della tosse per dimostrare incontinenza da sforzo• Es. urine ± urinocoltura: se infetta, trattare e rivalutare
• Valutare il RPM (esame obiettivo o ecografia)
GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE
GESTIONE SPECIALISTICA
Diagnosi presunta
Trattamento
Se si trovano altre anomalie come:• PVR elevato• Prolasso• Masse pelviche
AntimuscariniciAltre terapie fisiche, devices
Verificare livello estrogeni e trattare appropriatamente. Interventi sugli stili di vita. Chinesi terapia. Training vescicale
INCONTINENZA DA SFORZO (deficit
sfinterico)
INCONTINENZA MISTA
INCONTINENZA DA URGENZA (iperattività detrusoriale)
• Valutare il RPM (esame obiettivo o ecografia)
Duloxetina
Fallimento Fallimento
Trattare inizialmente il problema
predominante
Incontinenza daUrgenza
Incontinenza di tipo misto
Incontinenza durante attività fisica
Anamnesi e valutazione dei
sintomi
Valutazione clinica
•Valutazione generale •Diario minzionale e questionari sintomatologici•Valutare qualità di vita e desiderio di terapia•Esame obiettivo: addominale, pelvico, neurologico sacrale e stato estrogenico (se atrofico: trattare)
GESTIONE DI PRIMO LIVELLO
DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE
Diagnosi presunta
INCONTINENZA DA SFORZO (deficit
sfinterico)
INCONTINENZA MISTA
INCONTINENZA DA URGENZA (iperattività detrusoriale)
estrogenico (se atrofico: trattare)•Test della tosse per dimostrare incontinenza da sforzo•Es. urine ± urinocoltura: se infetta, trattare e rivalutare
•Valutare il RPM (esame obiettivo o ecografia)
Incontinenza “complicata”• Recidiva• Associata a:•Dolore•Ematuria•Infezioni ricorrenti•Sintomi di svuotamento•Radioterapia pelvica•Chirurgia pelvica radicale
GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE
GESTIONE SPECIALISTICA
•Chirurgia pelvica radicale•Fistola
Se si trovano altre anomalie come:• PVR elevato• Prolasso• Masse pelviche
Trattamento
Verificare livello estrogeni e trattare appropriatamente.
Interventi sugli stili di vita. Chinesi terapia.Training vescicale
GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE
GESTIONE SPECIALISTICA
Antimuscarinici
Altre terapie fisiche, devices
Training vescicale
Duloxetina
FALLIMENTO
Incontinenza “complicata”• Recidiva• Associata a:
•Dolore•Ematuria•Infezioni ricorrenti•Sintomi di svuotamento•Radioterapia pelvica•Chirurgia pelvica radicale•Fistola
Incontinenza con urgenza e/o frequenza
Incontinenza di tipo misto
Incontinenza
durante attività fisica
STORIA
VALUTAZIONE
CLINICA
INQUADRAMENTO
CLINICO
Valutazione della mobilità /prolasso organi pelviciConsiderare l’imaging app. urinario e pavimento pelvicoUrodinamica
GESTIONE SPECIALISTICA DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE
Diagnosi
Trattamento
CONSIDERARE:• CISTOURETROSCOPIA• IMAGING• URODINAMICA
INCONTINENZA DA SFORZO
URODINAMICA(USI)
INCONTINENZA da urgenza/iperattività
(DOI)
INCONTINENZA MISTA
(USI+DOI)
IDENTIFICATA laPATOLOGIA
TRATTARE LA PATOLOGIA
INCONTINENZAcon
RESIDUO
Ostruzione InsufficienzaContrattile
(Se il trattamento iniziale fallisce)
Correzione chirurgicaBULKINGSLINGS T.F.COLPOSOSPENSIONESFINTERE ARTIF.
NEUROMODULAZIONEAMPLIAMENTO VESC.DERIVAZIONE DISOSTRUZIONE CATETERISMO
CATETERISMO INTERMITTENTEINTERMITTENTE
ANAMNESIANAMNESI
� Sintomi� Abitudini intestinali� Anamnesi medica� Controllo giornaliero dell’attività urinaria ( diario
Roberta Consorte
� Controllo giornaliero dell’attività urinaria ( diario minzionale)
� Fattori di predisposizione ( parti, età, fattori genetici, carenza di estrogeni)
� Peso� Fumo� Caffeina
Domande utiliDomande utili
� Perde urina quando tossisce, starnutisce o ride?
� Ha mai perso urina prima di arrivare in bagno?
� Quante volte urina durante il giorno?
� Quante volte si alza per urinare durante la notte?
� Ha mai bagnato il letto durante l’ultimo anno?
� Perde urina durante il rapporto sessuale?
� Deve indossare un pannolino per l’incontinenza?
� Ha mai avuto infezioni o cistiti?
� Prova dolore quando urina?
� Ha mai avuto sangue nelle urine?
� Ha difficoltà ad iniziare la minzione?
� Il getto di urina è debole?
� Deve spingere per urinare?
� Dopo aver urinato continua a perdere gocce di urina o ha la sensazione che la vescica sia ancora piena?
Visita medicaVisita medica� Grado di mobilità e stato mentale� Esame neurologico� Esame addominale� Esame ginecologico esterno� Esame ginecologico interno
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� Esame ginecologico interno� Stress test� Bonney test� Q. tip test� PC test� RPM
Farmaci che possono Farmaci che possono provocare incontinenzaprovocare incontinenza
� Diuretici: poliuria-urgenza
� Anti- depressivi: effetti anticolinergici
� Calcio-antagonisti: ritenzione urinaria
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� Calcio-antagonisti: ritenzione urinaria
� Beta stimolanti: ritenzione urinaria
� Alfa blocccanti: IUS
� Alfa stimolanti: ritenzione urinaria
� Anticolinergici: ritenzione urinaria
Diario minzionaleDiario minzionale
� Volume ridotto fisso, giorno e notte (patologia intravescicale)
� Volume ridotto variabile, giorno e notte
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Volume ridotto variabile, giorno e notte ( instabilità detrusoriale)
� Poliuria notturna ( oltre il 30% del valore complessivo della diuresi) suggestivo di scompenso cardiaco congestizio
� Diario minzionale del week- end
Roberta Consorte
Roberta Consorte
Roberta Consorte
Roberta Consorte
Roberta Consorte
STRATEGIE TERAPEUTICHE
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Terapia comportamentale
Terapia farmacologica
Terapia chirurgica
Terapia riabilitativaTerapia riabilitativa
� Kegel 50 anni fa
� 1980 Scuola Francese
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� 1980 Scuola Francese
� 1992 ICS
� 1996 Linee Guida Americane
Trattamento riabilitativo attivo :� Permette registrare attività muscolari poco
percepite dalla paziente
� Favorisce la presa di coscienza
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La conoscenza immediata e semplificata della
contrazione permette di migliorare il controllo
Perché rieducare l’elevatore Perché rieducare l’elevatore dell’ano nell’ incontinenza dell’ano nell’ incontinenza urinaria femminile e nelurinaria femminile e nel
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urinaria femminile e nelurinaria femminile e nelprolasso?prolasso?
POSSIBILI RISPOSTEPOSSIBILI RISPOSTE
� 1) L’E.A. chiude e solleva la vagina
� 2) l’azione dell’EA tramite i l. uretro-pelvici
viene trasmessa all’uretra prossimale
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viene trasmessa all’uretra prossimale
� 2) la contrazione dell’ E.A. aumenta la P uretrale e sposta anteriormente e verso l’alto il collo vescicale
� 3) EBM miglioramento nel 60-70% dei casi
� 4) perchè l’EA è connesso con gli altri componenti del pavimento pelvico con implicazioni non solo nella funzione urinaria, ma anche genitosessuale e defecatoria
� 5) il p. pelvico è correlato ad altri muscoli in una serie di catene muscolari e connessioni fascio legamentose
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legamentose
� 6) il p. pelvico è la componente inferiore di un sistema pressorio data dalla cavità addominale
� 7) il mantenimento della p . intraddominale ha un ruolo nella stabilità e protezione del rachide
Indicazioni alla terapia riabilitativaIndicazioni alla terapia riabilitativa
� Ipotonia o insufficienza uretrale
� Instabilità vescico-uretrale
� T.P.< 1
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� T.P.< 1
� Trattamento pre e post-operatorio
� In caso di prolasso genitale
� IUS di grado lieve
� ……FRA TUTTI I METODI PER ALLEVIARE, ED ANCHE GUARIRE MOLTE INFERMITA’ ALLE QUALI IL CORPO E’ SOGGETTO, NON VE NE E’ ALCUNO CHE UGUAGLI L’ESERCIZIO.
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Nicolas Andy
( medico parigino 1741)
CHINESITERAPIACHINESITERAPIA
� La chinesiterapia del piano pelvico è basata sulla elettiva utilizzazione del gruppo muscolare dell’elevatore dell’ano formato dal:
1.pubo-coccigeo
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2.ileo-coccigeo
3.pubo-rettale
� L’ elevatore dell’ano ha una prevalenza di fibre toniche con preminente funzione posturale e sfinterica supplementare (volontaria e riflessa: colpo di tosse, mitto
MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE
La FKT attiva� Il rinforzo dei meccanismi di chiusura uretrale (effetto
diretto)� La riduzione dell’attività detrusoriale (effetto
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� La riduzione dell’attività detrusoriale (effetto indiretto): il “rinforzo” muscolare perineale incrementa le afferenze vescico-inibenti attraverso i riflessi pudendo-ipogastrico e pudendo-pelvico con riduzione dell’instabilità del detrusore
� L’aumento dell’input afferenziale alla corteccia cerebrale ( effetto propriocettivo )
OBIETTIVIOBIETTIVI� Rinforzo dell’azione di supporto dei visceri pelvici� Sostegnodella giunzione vescico-uretrale� Sviluppo del riflesso di chiusura perineale allo sforzo
durante gli aumenti di pressione addominale
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durante gli aumenti di pressione addominale� Contrasto alle contrazioni detrusoriali involontarie (la
contrazione dei muscoli del pavimento pelvico inibisce il riflesso minzionale)
� Rinforzo della motricità volontaria sfinterica� Miglioramento della qualità della vita sessuale
BIOFEEDBACKBIOFEEDBACK
Tecnica di apprendimento attraverso segnali
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Tecnica di apprendimento attraverso segnali luminosi o sonori di una funzione fisiologica
non rilevata a livello di coscienza
BFB elettromiografico:
RivelaRivela l’attivitàl’attività elettricaelettrica sviluppatasviluppataneinei muscolimuscoli pelviperinealipelviperineali durantedurante lalacontrazionecontrazione.. II segnalisegnali elettricielettricivengonovengono AMPLIFICATI,AMPLIFICATI, ELABORATI,ELABORATI,SEMPLIFICATISEMPLIFICATI ee RINVIATIRINVIATI allaalla
Roberta Consorte
SEMPLIFICATISEMPLIFICATI ee RINVIATIRINVIATI allaallapazientepaziente sottoformasottoforma didi stimolistimoli visivivisivi oouditivi,uditivi, permettendopermettendo cosìcosìl’acquisizionel’acquisizione didi unun migliormiglior controllocontrollodelladella muscolaturamuscolatura..
Utilizza correnti bifasiche di 5 – 20 Hz di frequenza, 40 – 160 mA di ampiezza, per 0,5 – 1 msec di durata, per 15 – 20 minuti a seduta
A.M.F.E.S.(ACUTE MAXIMAL FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION)
STIMOLAZIONE ELETTRICA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.)FUNZIONALE (S.E.F.)
Roberta Consorte
(ACUTE MAXIMAL FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION)
corrente bifasica di 20 Hz
URGE INCONTINENCE
C.L.I.S.(CHRONIC LOW-INTENSITY STIMULATION)
Corrente bifasica di 50 Hz, 30 – 80 mA per 02- 1 msec
STRESS INCONTINENCE
Terapia farmacologica
Roberta Consorte
Il ciclo minzionaleP
ress
ione
vesc
ical
e
Fase di riempimentoFase di svuotamento
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Pre
ssio
neve
scic
ale
Riempimento vescicale
Prima sensazione minzionale
Desiderio minzionale normale
Riempimento vescicale
Distribuzione dei recettori colinergici eadrenergici nelle vie urinarie inferiori
M = MuscariniciN = Niconiticiαααα = αααα1-adrenergiciββββ = ββββ3-adrenergici
Roberta Consorte
Trigono ( αααα)
Pavimento pelvico (N)
Muscolodetrusore (M , ββββ)
Uretra (αααα)
Collo vescicale ( αααα)
Localizzazione Funzione
M 1Corteccia cerebrale, hippocampo, Ghiandole salivari, occhi
Memoria e funzione cognitiva, secrezione salivare e lacrimale
Recettori MuscariniciRecettori Muscarinici
5 sottotipi ampiamente
M 2Muscolatura liscia, hippocampo, muscolo cardiaco, occhi
Frequenza cardiaca, secrezione lacrimale
M 3Muscolatura liscia,Ghiandole salivari, occhi, encefalo
Contrazione vescicale, motilità intestinale, secrezione salivare e lacrimale,accommodazione visiva
M 4Midollo basale striato, chiandole salivari
Sconosciuta
M 5Substantia nigra,occhi
Sconosciuta
distribuiti nel corpo umano, che mediano effetti autonomici differenti
Roberta Consorte
Terapia FarmacologicaTerapia FarmacologicaVescica IperattivaVescica Iperattiva
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Cloruro di trospioCloruro di trospio
� Composto dell’ammonio quaternario
� Azione post- sinaptica dove si lega ai � Azione post- sinaptica dove si lega ai recettori di membrana dell’ acetilcolina
� Azione selettiva specifica per M1- M5, con maggiora affinità per gli M1, M2, M3
� Non attraversa la barriera ematoencefalica
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OssibutininaOssibutinina
� Trattamento standard per l’incontinenza da urgenzaurgenza
� Riduce efficacemente i sintomi
� Somministrazione 3 volte al dì
� Incidenza elevata di secchezza delle fauci
Roberta Consorte
Tolterodina: profilo farmacologicoTolterodina: profilo farmacologico
� Potente antagonista dei recettori muscarinici
� Selettività favorevole in vivo
� Specificità per i recettori muscarinici
Roberta Consorte
SOLIFENACINASOLIFENACINA
� Antagonista competitivo , specifico per i recettori colinergici
� Blocca i recettori muscarinici presenti sul detrusore impedendo il legame con l’acetilcolina detrusore impedendo il legame con l’acetilcolina e di conseguenza ne inibisce le contrazioni
� E’ selettivo per il sottotipo recettoriale M3 mediatore della trasmissione colinergica nei muscoli lisci e nelle ghiandole esocrine- vescica, muscolo ciliare e ghiandole salivari.
Roberta Consorte
CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
� Ritenzione urinaria� Gravi affezioni gastrointestinali� Miastenia grave� Glaucoma ad angolo acuto� Glaucoma ad angolo acuto� Pz. affette da insufficienza epatica grave� Pz. affette da insufficienza renale grave� Pz. affettte da ostruzione minzionale� Pz. affette da reflussso gastroesofageo e/o in terapia
con bifosfonati
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FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA
� E’ ben assorbito dopo somministrazione orale
� Raggiunge le concentrazioni plasmatiche medie dopo 3-8 ore
� Ha un’ emivita terminale di 45-68 ore� Ha un’ emivita terminale di 45-68 ore
� E’ ampiamente metabolizzato nel fegato, in massima parte a opera di CYP3A4
� Non altera la farmacocinetica dei contraccettivi
� Non è influenzata dal cibo
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Propiverina cloridatoPropiverina cloridato� Meccanismo spasmolitico neurotropico
Blocco degli stimoli contrattili mediati dall’acetilcolina (azione anticolinergica-legame competitivo con i recettori muscarinici M3)
�Meccanismo spasmolitico muscolotropicoBlocco degli stimoli contrattili mediati dall’attivazione dei canali del calcio
Roberta Consorte
Blocco degli stimoli contrattili mediati dall’attivazione dei canali del calcio
( effetto calcio modulatore- inibizione dell’afflusso di calcio intracellulare)
� Minore affinità per i recettori muscarinici dell’ippocampo
Neuromodulazione sacraleNeuromodulazione sacrale
� Scarsi risultati ottenuti con i metodi tradizionali, come modifiche della dieta, farmaci e biofeedback
� Normale funzionamento dei reni e dell'uretere
� Capacità della vescica di contenere un volume adeguato di urina
� Risposta positiva alla stimolazione di provadel nervo sacrale (PNE test)
� Assenza di altre patologie significative
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Stimolazione di provaStimolazione di prova
� Prima dell'impianto del sistema di stimolazione del nervo sacrale si ricorre ad un periodo di stimolazione di prova, che può durare da circa una settimana a oltre un mese, per valutare il reale effetto della stimolazione sui sintomi del paziente. A tale scopo, in anestesia localeed utilizzando paziente. A tale scopo, in anestesia localeed utilizzando un apposito ago per forame sacrale, si posiziona un sottile elettrodo temporaneo (sottile come un capello) vicino al nervo sacralee si invia un debole impulso elettrico attraverso uno stimolatore esterno tascabile. Se il paziente ottiene buoni risultati, viene sottoposto all'intervento. Durante la stimolazione di prova la paziente potrà tornare a casa e condurre la vita normale, prestando solo un po' di attenzione allo stimolatore tascabile. Molto importante è la compilazione da parte della paziente di un semplice diario minzionale, che dovrà essere fatta sia durante il test sia durante la settimana prima.
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Impianto definitivoImpianto definitivo
Se il test di prova ha dato un notevole sollievo dei sintomi ( > 50%) si procede all’impianto definitivo. Esso consiste nel connettere l’elettrocatetere al generatore di impulsi e nell’alloggiare il generatore in una tasca sottocutanea. I parametri di stimolazione vanno personalizzati e possono parametri di stimolazione vanno personalizzati e possono essere modificati con il telecomando portatile grazie al quale la pz. può controllare l’accensione e lo spegnimento dello stimolatore , aumentare o diminuire l’intensità di stimolazione all’interno di un intervallo predeterminato dal medico e controllare il livello di tensione della batteria.
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Test di prova, valutazione Test di prova, valutazione efficacia, impianto definitivefficacia, impianto definitivoo
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Terapia Farmacologica Terapia Farmacologica INCONTINENZA URINARIA DA SFORZOINCONTINENZA URINARIA DA SFORZO
� Indicazioni : In associazione a training pelvico nei casi di incontinenza di grado modesto
� Obiettivo : Modificare la componente epiteliale e
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� Obiettivo : Modificare la componente epiteliale e m. liscia del meccanismo uretrale
Aumento delle resistenze uretrali
Terapia farmacologica IUSTerapia farmacologica IUS
� Alfa- adrenergici: Tono muscolare uretra
P. chiusura uretrale
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Limiti: Breve durata di azione
Terapia farmacologica IUSTerapia farmacologica IUS
Estrogeni : Stimolano attività proliferativaepitelio uretrale
Aumentano flusso ematico plesso
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Aumentano flusso ematico plesso plesso sottomucoso
Aumentano sensibilità rec. alfa 1alle catecolamine endogene
Hanno un effetto positivo sulla ipersensibilitàvescicale
Terapia farmacologica IUSTerapia farmacologica IUS
Antidepressivi triciclici: Aumento tono uretrale
(alfa adrenergico)
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Effetto anticolinergico,
miorilassante
Meccanismo d’Azione Meccanismo d’Azione AntidepressiviAntidepressivi
Antidepressivi triciclici: bloccano le pompe per la ricaptazione sia della serotonina che della noradrenalina e, in misura minore,
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della noradrenalina e, in misura minore, della dopamina.
Maggiore disponibilità delle monoamine
Meccanismo d’Azione Meccanismo d’Azione AntidepressiviAntidepressivi
Inibitori Selettivi Ricaptazione Serotonina: Inibiscono la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina negli spazi sinaptici
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della noradrenalina negli spazi sinaptici
Aumentano la disponibilità per la
trasmissione serotoninergica
Sindrome da Interruzione di SSRISindrome da Interruzione di SSRI
� Psichiatrici
Ansia, incubi notturni, irritabilità, crisi di pianto,
insonnia,labilità umorale
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� Gastrointestinali
Nausea, vomito
� Neurologici
Vertigini ,cefalea, parestesie
Sindrome da interruzione Sindrome da interruzione SSRISSRI
• Motori
Distonia, tremori
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• Somatici
Brividi, affaticabilità, letargia, mialgie,
rinorrea
ConclusioniConclusioni� Opportuna selezione delle pazienti: maggior successo
terapeutico.
� L’approccio integrato riabilitativo-farmacologico-chirurgico è quello consigliato per il trattamento dei disturbi urinari e alterazioni della statica pelvica.
� La terapia comportamentale da sola può avere risultati
Roberta Consorte
� La terapia comportamentale da sola può avere risultati limitati
� La terapia a base di antimuscarinici rappresenta il trattamento farmacologico d’elezione per la vescica iperattiva
Roberta Consorte