Amanda Athayde DEFA-SBEM, IEDE, PUC & UFRJ Reposição Hormonal em Diabéticas.
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Reposição Hormonal em Diabéticas
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DEFA-SBEM, IEDE, PUC & UFRJ
Declaração de Conflito de Interesses
• Palestrante:• Merck, Schering, Servier, Roche
• Pesquisa Clinica:• Servier
• Transporte e/ou estadia em congressos:• Bayer,Medley,Roche, Servier, Schering
• Textos científicos em periódicos:• Merck
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Terapia de Reposição Hormonal
40
FDA
EEC
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Terapia de Reposição Hormonal
70
80
Contrastingly, the molecule for Natural Progesterone looks like this:
Risco Ca endométrio
Progestágenos
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Terapia de Reposição Hormonal
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Terapia de Reposição Hormonal
90
92 Mais de 30 estudos observacionais mostravam diminuição da incidência de mortes
por IM – 30 -50%
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Terapia de Reposição Hormonal
90
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The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS)
Estudo duplo-cego, randomizado, controlado com placebo.
2763 mulheres pós-menopausa não histerectomizadas, com doença coronariana, <80 anos de idade.
Dose diária de 0.625 mg estrógenos eqüinos conjugados e 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona.Hulley, S et al. JAMA 1998;280:605-13
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The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS)
Incidência global de DAC semelhante à do grupo placebo.
11% LDL-Cholesterol e 10% HDL-Cholesterol.
acidentes tromboembólicos e colecistopatias.
DAC no primeiro ano de tratamento.
DAC no 4º e 5º anos de tratamento.
Grupo tratado:
Hulley, S et al. JAMA 1998;280:605-13
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Terapia de Reposição Hormonal
HERS – Prevenção secundária da DC
Críticas:
Esquema – único. Mulheres mais velhas - 62% fumante atual ou
passada, 59% hipertensa, 23% diabética
90% com LDL colesterol <de 100 mg/dl Dieta ou estatinas - 46%
DEFA-SBEM -2004
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WHI - Women`s Health Initiative
JAMA 2002;288(3):321 - 17/07/2002
16.608 MPM 50-79 anos
40 centros EUA (1993-1998)
EEC 0.625 mg/d + MPA 2.5 mg/d
Duração planejada: 8.5 anos
Interrupção: 5.2 anos
Terapia de Reposição Hormonal
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Risco aumentado
Risco diminuído
-34 %
-37 %
Trombose
AVC
IAMCâncer de mama
Câncer de colo
Fraturas de quadril
100 %41 %
29 %
26 %
Terapia de Reposição Hormonal
WHI - Women`s Health Initiative
JAMA 2002;288(3):321 - 17/07/2002
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Effects of Conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women with Hysterectomy – WHI
JAMA 2002;288(3):321 - 17/07/2002
Terapia de Reposição Hormonal
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WHI - Women`s Health Initiative
DEFA – SBEM – Ricardo Meirelles
Idade: 66% delas com idade superior a 60 anos.
IMC: 28.5 ± 5.8 (IMC > 25: 69.5% ) Fumantes: 50.4% Hipertensas: 35.7% Dislipidêmicas: 12.5% H Fam CA de mama: 16% História DCV: 7.7%
Críticas:
Terapia de Reposição Hormonal
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MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA
Medicina baseada em evidência refere-se a uma terapia que foi provada e testada de forma rigorosa ao ponto de se tornar “state of art”.
Evidência significa uma conclusão estatisticamente válida sobre uma amostra rigorosamente definida.
“Evidência” é evidência apenas para uma amostra particular sob circunstancias particulares e não deve ser totalmente aplicada para uma outra.
Os clínicos deverão ter liberdade suficiente para não segui-la enquanto existirem boas razões para isto.
MBE deve ser vista através de filtros do nosso conhecimento e experiência
Erich H. Loewy, MD - Medscape General Medicine. 2007;9(3):30.
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• Estrogênios 17 ß estradiol
Transdérmico
Oral Percutâneo
Terapia de Reposição Hormonal
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ESTROGÊNIOS -- ORAL
- - PARENTERAL
EFEITO DE 1ª PASSAGEM (+) (-)
HDL PA LDL Coagulação Cardioprotetor DCV Outros Outros
FÍGADOé
Metabolizado
INTESTINO (absorvido porsistema porta)
PERMANECEM ATIVOS
3-GLUCORONIDEESTRONA
ORAL
BILE
URINA
1/3 2/3
E2
E2 /E1
(*)
(*) - 17ßßHidroxiesteróide Desidrogenase
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• ProgestágenosProgestágenos
• ProgesteronaProgesterona
Terapia de Reposição Hormonal
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Related
to progest
erone
Related
to tes
tosterone
Drospirenone
Progesterone
17-OH-progesteronederivated
19-norprogesteronederivated
PREGNANES NOR-PREGNANES ESTRANES
- Hydroxyprogesterone caproate- Hydroxyprogesterone heptanoate- Gestonorone caproate- Chlormadinone acetate- Medrogestone- Medroxyprogesterone acetate- Cyproterone acetate
- Nomegestrol acetate- Demegestone- Promegestone- Nestorone- Trimegestone
-Lynestrenol-Levonorgestrel-Norethisterone-Norethisterone acetate-Ethinodiol diacetate-Norgestrienone-Dienogest
GONANES
-Norgestrel-Desogestrel-Gestodene-Norgestimate
Dydrogesterone
PROGESTERON & PROGESTINS :CLASSIFICATION
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DOES BREAST CANCER RISK DEPEND ON THE TYPE OF PROGESTIN ?
Estrogen + Estrogen + Testosterone-derivatives Progesterone-derivatives
Case/Control OR Case/Control OR
Never users 1738/2201 1.00 738/2201 1.00 Ever users 324/229 1.68 32/34 1.14
p value 0,0007 0,38
Magnuson et al. 1999
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INCIDENCE OF BREAST CANCER IN VARIOUS EUROPEAN COUNTRIES 1990 (CASES /
100.000)
Sweden 99,9Danmark 99,9Germany 89,9Finland 88,6
European Union 83,2
France 80,1=> In the northern countries - hight risk=> In France - the risk below the average
Archives of Surgery
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The influence of various progestins on breast cancer
Progestins usually used in France :
DydrogesteroneMicronised
progesteroneNomegestrol acetateChlormadinon acetate
MedrogestoneDrospirenona
All these progestins are free of androgenic and estrogenic side-effects, which is important for the cell-cycle in the breast.
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Reposição Androgênica
• Androgênios
Metiltestosterona
Testosterona
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Contra-indicações TRHM
Hartmann, BW & Huber, JC - 1997
Doença Cardiovascular
Diabetes Mellitus
Doenças hepáticas Otosclerose
EndometrioseMelanoma
Tumores hormônios dependentes
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Estrogênios X Diabetes
Secreção de insulina
Não afetam a sensibilidade à insulina
A secreção de GH (retinopatia)
Síntese de TG
Síntese de renina
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Progestágenos X Diabetes
Secreção de insulina
Promovem resistência à insulina
Glicogênio hepático
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Ciclo Menstrual
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ESQUEMA DE TRHM
Dom. Seg. Ter. Qua. Qui. Sex. Sáb.
1
8
15
22
29
7
14
21
28
6
13
20
27
5
12
19
26
4
11
18
25
3
10
17
24
31
2
9
16
23
30
E
E - Estrogênio P- Progesterona
E
E
E
E E
E E E E
E E E
E
E E E E E E E
PP
E E E E E E E
E E E
P P P P P P P
P P P
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DEFA-SBEM, IEDE, PUC & UFRJ
ESQUEMA DE TRHM
Dom. Seg. Ter. Qua. Qui. Sex. Sáb.
1
8
15
22
29
7
14
21
28
6
13
20
27
5
12
19
26
4
11
18
25
3
10
17
24
31
2
9
16
23
30
E
AMANDA ATHAYDE
E - Estrogênio P- Progesterona
E
E
E
E E
E E E E
E E E
E
E E E E E E EPPPPPPP
PPPP
E E E E E E E
E E E
P P P P P P P
P P P
P P P P P P P
P P P
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MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA TRHM
• SINAIS E SINTOMAS
– Fogachos e Sudorese– Ressecamento Vaginal– Depressão e Irritabilidade– Fadiga e Insônia– Artralgias– Ciclos Menstruais
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MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA TRHM
• EXAME FÍSICO
– Pressão Arterial
– Edema
– Mamas
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MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL DA TRHM
• DOSAGENS HORMONAIS– Estradiol – Progesterona– Prolactina, FSH e LH– SHBG
• BIOQUÍMICA– Colesterol Total – Colesterol - HDL– Colesterol - LDL– Triglicerídeos– Glicemia– Peptídeo NTX e CTX
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MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL DA TRHM
• ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL
• MAMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO
• ULTRASSONOGRAFIA DAS MAMAS
• DENSITOMETRIA ÓSSEA