Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.
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Alterações do Líquido Pleural
Professor :Thiago Prudente Bártholo
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Porque estudar a pleura ?
Importância da pleura na prática clínica
A pleura é acometida por patologias primariamente pleurais e por diversas patologias sistêmicas
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Quem descobriu a pleura ?
Aristóleles
Mondino di Luizzi – Anathomia 1316
Francois Bichat - 1800
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De onde vem a pleura ?
A pleura , assim como todas as outras cavidades, derivam do celoma que é a cavidade corporal primitiva
O celoma por sua vez deriva do mesoderma primitivo
Os folhetos pleurais direito e esquerdo são separados desde a sua formação
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Componentes da pleura
Pleura visceral x Pleura parietal
A pleura parietal se subdivide em pleura costal, diafragmática, cervical ou cupular e mediastinal.
Pleura parietal – circulação sistêmica / inervação sensorial - IVE
Pleura visceral – circulação pulmonar / não tem inervação sensorial – IVD
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REAL x VIRTUAL !!
5-10 ml de fluido que não tem como função apenas a lubrificação
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Inervação – não há nervo sensitivo na pleura visceral – se sentiu dor –
Acometeu pleura parietal
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Tanto a pleura visceral quanto a parietal são cobertas por camada de célula mesotelial repletas de microvilosidades e aderidas umas as outras por desmossomas.
Célula mesotelial ??? - O que isso me importa ? processos inflamatórios pleurais e também produz Ácido Hialurônico - mesotelioma
Outras 4 camadas submesoteliais formam a pleura – onde se encontram presentes as estruturas capilares, linfáticas e nervosas
A pleura parietal é nutrida por ramos de diversas artérias (subclávia, intercostal, mamária e etc) enquanto a visceral é nutrida apenas por ramos das artérias brônquicas /Circulação sitêmica x circulação pulmonar
Anatomia microscópica da pleura
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A pleura como um espaço de defesa
Diversas citocinas são encontradas na pleura. Muitas delas são produzidas pelas células mesoteliais , e outras situações como presença de processo inflamatório e presença de células malignas.
TGF – Beta → Importante papel no desenvolvimento de fibrose pleural , mas também ajuda muito no processo de pleurodese
IL-1 , IL-8 e TNF – alfa → Papel fundamental na inflamação pleural
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A guerra de Pressão
O fluido pleural é produzido pela pleura parietal originado da circulação sistêmica em áreas onde existe íntimo contato entre a célula mesotelial e os capilares. Não há gradiente de pressão na pleura visceral.
Parietal = circulação sitêmica = 30cmH2OVisceral = circulação pulmonar = 10 cm H2OPressão oncótica nas 2 pleuras = 25 cm H2O
Reabsorção ocorre através dos vasos linfáticos novamente pelo lado da pleura parietal. A entrada e saída de fluido do espaço pleural vai depender para onde o gradiente hidrostático – oncótico estará apontando.
As junções intercelulares impedem a movimentação de fluido entre o espaço pleural e o interstício pulmonar
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Estoma – Componente fundamental na relação pleuro - linfática
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Estoma ? Linfático ?
A presença de linfáticos é menor a D – ICC
Neoplasia e linfoma impedem a reabsorção linfática
Quando ultrapassa 300ml o linfático não consegue dar conta - ICC
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PLEURA PARIETAL
LÍQUIDO PLEURAL
PLEURA VISCERALDIAFRAGMA
INTERSTÍCIO PERITÔNIO
LINFÁTICOS
1)Aumento da pressão oncótica ou hidrostática pela pleura parietal ou
visceral– transudato
2)Aumento da permeabilidade capilar na pleura visceral por
processo inflamatório – exsudato
3) Redução da reabsorção linfática do espaço pleural –
exsudato
4) Sangramento para pleura – hemotórax exsudato
5) Infecção do espaço pleural –exsudato
6) Aumento da negatividade da pressão pleural - atelectasia
CAPILARES
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Alterações que levam a formação de Derrame Pleural
Alterações nos fatores sistêmicos que regulam o líquido pleural:1- P. hidrostática capilarICC (IVD); TEP 2- P. oncótica capilarHipoalbuminemia3- Passagem de líquido pelo diafragmaCirrose; Diálise peritoneal4-Aumento da pressão negativa intrapleural na atelectasia pela redução do volume pulmonar (normal = - 5 cm H2O
Alterações nos fatores locais que regulam o líquido pleural:1- permeabilidade capilarPneumonia, TEP, doenças inflamatórias
2- Obstrução linfáticaCâncer; linfoma
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Como avaliar um derrame pleural ?
HISTÓRIA CLÍNICA
EXAME FÍSICO
IMAGEM
AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL
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História clínica
Assintomático – São geralmente de pequena monta e não relacionado a causa infecciosa ou neoplásica
Dor pleurítica
Dispnéia – Quando não há doença pulmonar nem cardíaca geralmente aparece quando já acomete > 50% HT
Trepopnéia x Platipnéia x Ortopnéia
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O derrame pleural fica bem evidente ao exame físico quando > 300- 500 ml
Exame Físico
Expansibilidade reduzidaFrêmito toraco-vocal diminuído
Percussão maciçaAbolição do murmúrio vesicular
Egofonia
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Ausculta da voz sem nitidez de qualidade anasalada e metálica comparada ao balido de cabra e aparece na
parte superior dos DP .
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Exames de Imagem
Radiografia de tórax – O exame mais importante
PA , perfil e Laurell (Decúbito lateral com raios horizontais)
Tomografia de tórax
Ultrassonografia
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Radiografia de tórax
Define a presença de derrame pleural
Define se o derrame é ou não puncionável
Muitas vezes dá dicas sobre a provável etiologia do derrame pleural
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Os principais achados da Radiografia de tórax
Os derrames pleurais livres acumulam-se nas porções pendentes do espaço pleural.
Obliteração do seio costofrênico posterior : PA – 200 ml Perfil – 50 ml Laurell – 5 ml
Sinal do menisco – Parábola de Damoiseau
Desvio contralateral das estruturas mediastinais
Derrame subpulmonar → Rebaixamento ou retificação do diafragma sem obliteração do seio costofrênico
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Opacidade de aspecto homogêneo de borda côncava
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Derrame subpulmonar
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Fibrose pleural
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Hemitórax opaco - Causas
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A incidência em Laurell pode ser feita para D ou para E
dependendo do lado do derrame
Ajuda a definir se o derrame é livre ou loculado
Ajuda a definir se é derrame x espessamento pleural
Ajuda a definir se o derrame é ou não puncionável (> 1cm)
A importância do Laurell
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Os principais achados da Tomografia A tomografia de tórax adiciona pouco no dia a dia da avaliação do derrame pleural e não deve ser solicitado de rotina
A tomografia ajuda em casos onde o derrame pleural é pequeno, ajuda na distinção de lesões parenquimatosas periféricas de alterações pleurais e vê bem loculações e espessamentos pleurais
Na tomografia o derrame livre é visto como uma opacidade côncava na região pendente do tórax
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Os principais achados da USG A USG tórax ajuda na detecção de pequenos derrames e auxilia a toracocentese. Os derrames são vistos como uma área hipoecogênica delimitada pela pleura visceral que é uma linha hiperecogênica
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Analisando o líquido pleural
Para analisar o líquido pleural devemos coletar o líquido através da toracocentese
Entender o que é e diferenciar dos outros procedimentos na pleura é fundamental
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Quando fazer a toracocentese ?
DP parapneumônico de volume significativo (> 10 mm)
Ausência de causa provável
ICC : ausência de resolução após 3 dias de diuréticos ou febre ou DP unilateral
Toracocentese de alívio
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Como saber se posso puncionar ?
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O que eu preciso para fazer a toracocentese ?
Procedimento simples, bom exame físico antes do procedimento e realizar assepsia.
Material a ser utilizado : Seringa de 10 ml ; seringa de 20 ml ; agulhas, xilocaína 0,5% , álcool , campos e luvas estéreis
Posição sentada , marcar ponto de intersecção entre a linha axilar posterior com uma linha que circunde o hemitórax na altura do apêndice xifóide ou marcado por USG.
Borda superior da costela inferior
Recomendado não retirar mais do que 1,5 litros (perigo de edema pulmonar de reexpansão)
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Os cuidados peri-procedimento
Exame de imagem sempre recente
Coagulograma e hemograma recentes
Sempre perguntar se o paciente faz uso de algum medicamento antiagregante plaquetário ou anticoagulante
Sempre solicitar radiografia de tórax após o procedimento
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Biópsia pleural – quando e como fazer ?
Procedimento mais complexo e mais cruento.
Material a ser utilizado : Agulha de Cope
Sempre fazer na suspeita de neoplasia e tuberculose pleural
Cuidados na realização – expiração longa
Idealmente obter pelo menos 5 fragmentos de pleura
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Como analisar o líquido pleural ?
Aspectos físicos (cor e odor)
Bioquímica: Ptn total e frações, LDH, Glic, pH, amilase, TG, colesterol, ADA e outros
Microbiologia: gram, BAAR, cultura
Citometria: hemácias, leucócitos totais e diferencial (PMN/MN)
Citologia
OBS : Se material de biópsia → Fragmento para cultura par BK e análise histopatológica
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Avaliando a cor do líquido pleural ? Amarelo citrino – Transudato
Tingido de sangue / Hemotórax
Amarelo- esverdeado - AR
Leitoso – Quilotórax ou pseudoquilotórax
Marrom – Abscesso amebiano
Enegrecido – Aspergilose
Dieta parenteral ??
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Avaliando o aspecto do líquido pleural ?
Pus – Empiema
Viscoso – Mesotelioma
Turvo – Exsudato ou quilotórax
Pasta de anchova – Abscesso amebiano
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Avaliando o odor do líquido pleural ?
Pútrido – Empiema com anaeróbio
Amônia - Urinotórax
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Principais causas de derrame pleural
Insuficiência cardíaca congestivaPneumonia – parapneumônicosCâncerEmbolia pulmonarCirrose com asciteDoenças reumáticasTuberculose pleural
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TRANSUDATO
Alterações sistêmicas :
1- P. hidrostática capilar ICC (IVD);TEP (IVD – 20% dos casos)
2- P. oncótica capilar Hipoalbuminemia3- Passagem de líquido pelo
diafragmaCirrose; Diálise peritoneal
EXSUDATO
Alterações locais :
1- permeabilidade capilar : Pneumonia, TEP (80%
dos casos); doenças inflamatórias
2- Obstrução linfática : Câncer; linfoma
X
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Detalhes
Na suspeita de transudat que vem como exsudato (cirrose, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia) corrigir fazendo = Proteína sérica – pleural ; se > 3,1 g/dl deve ser transudato – resolve o problema da perda proteíca
Diurético -> Concentra proteína em 2-4 dias e gera pseudo-exsudato
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Causas de transudato e exsudato
TEP
Sarcoidose
Hipotireoidismo
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Como diferenciar transudato de exsudato ?
Proteína pleural / proteína sérica > 0,5LDH pleural / LDH sérico > 0,6LDH > 2/3 o limite superior da normalidade
QUALQUER UM PRESENTE DEFINE
EXSUDATO
CRITÉRIOS DE LIGHT
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Características dos transudatos
Proteína < 3g/dlLDH < 200 UI/LGlicose > 60mg/dlLeucócitos < 1000/mm3Colesterol < 45mg/dl
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Transudatos
ICC
Cirrose hepática / Hipoalbuminemia
Síndrome nefrótica / Diálise peritoneal
Atelectasia / Obstrução de veia cava superior
Fístula duropleural – LCR no espaço pleural
Pericardite constrictiva
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Insuficiência cardíaca congestiva
Principal causa de derrame pleural
Bilateral maior a D com cardiomegalia - Estomas
Melhora com diurético, mas lembrar pseudo-exsudato
Massa que desaparece após diurético
Quando ultrapassa 300ml gera derrame pela extrapolação do limite linfático
Parietal – IVE / Visceral - IVD
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Síndrome nefrótica -> Geralmente pequeno e bilateral
Atelectasia -> Pequeno derrame por aumento da pressão negativa intrapleural por redução do volume pulmonar; comum em pacientes de CTI
Hidrotórax -> 5% dos pacientes cirróticos ; mais comum a D e ocorre por fenestrações do diafragma
Transudatos
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β - 2 transferrina no líquido pleural
Complicação cirúrgica
O marcador de fístula duro - pleural
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![Page 85: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/85.jpg)
Causas de Exsudato
Derrame parapneunômico
Derrame neoplásico
Pancreatite / abscesso subfrênico / pleurite urêmica / Síndrome de Meigs / BK / colagenoses / ruptura esofagiana / Doenças fúngicas / Parasitoses /
Sarcoidose/ Vasculites / Mesotelioma / Linfoma /Hipotireoidismo /Pseudocisto pancreático / Linfangioleiomiomatose / TEP / Síndrome da unha amarela / Fístula bilio-pleural
![Page 86: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/86.jpg)
Glicose
Amilase
Colesterol
Triglicerídeos
Creatinina / Ph / Ácido hialurônico / Bilirrubina / ADA
A análise bioquímica do líquido pleural
![Page 87: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/87.jpg)
Artrite Reumatóide Empiema Câncer Tuberculose Ruptura esofágica LES Síndrome de Churg-Strauss Paragonimíase
Glicose < 60 mg/dl ou glicose P/S < 0,5
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Glicose consumida / LDH alto / ph > 7,2 Amarelo esverdeado Presença de Ragócitos Geralmente assintomático , 75% unilateral sem
predileção de HT Pode estar presente na ausência de artrite, mas
geralmente aparece após os sintomas articulares e não esta
relacionada com gravidade da AR.
Pleurite reumatóide
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Glicose mais baixa de todas (<10 mg/dl geralmente)
LDH alto / Ph baixo / Leucócitos < 2000 células / Eosinofilia
Parasitose causada pelo Paragonimus Westermanni
60% dos pacientes com forma pulmonar desenvolvem DP
Comum no Sudeste da Ásia
Paragonimíase
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![Page 91: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/91.jpg)
Diálise peritonial
Glicose > 300mg/dl Além de proteína < 1g/dl
Glicose alta ?
![Page 92: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/92.jpg)
Pancreatite aguda Pseudocisto pancreático Pancreatite crônica com estenose ductal Ruptura esofágica Câncer Gravidez ectópica rota
Amilase P/S > 1,0
![Page 93: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/93.jpg)
Principal causa gastrointestinal levando a DP Exsudato inflamatório invade os linfáticos
peripancreáticos que se comunicam com o espaço pleural levando a DP em 15% dos casos
Amilase alta / Predomínio de PMN Mais comum a E Marcador de gravidade – mais comum na forma
necrozante
Pancreatite aguda
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Fístula Pancreático pleural
![Page 95: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/95.jpg)
![Page 96: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/96.jpg)
Amilase aumentada de origem salivar
Ph baixo mesmo em uso de omeprazol (PMN ?) – ph < 6 – sugere muito !!
Pode apresentar partículas de alimentos no DP Esôfago inferior – E / Acima do esôfago médio –
D Comum ter hidropneumotórax e pode ter
pneumomediastino Caso grave pp quando detectado tardiamente
Ruptura esofagiana
![Page 97: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/97.jpg)
![Page 98: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/98.jpg)
Triglicerídeo acima de 1,2 mmol/l ou 110mg/dl Presença de quilo no líquido pleural originado no
ducto torácico Principais causas são iatrogênica ( cirurgia
torácica) , trauma, linfoma, linfangioleiomiomatose, sarcoidose, congênito, síndrome da unha amarela e outros
Líquido leitoso Na investigação realizar Tc de tórax para
avaliar mediastino e ducto torácico
Quilotórax
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Quilotórax espontâneo por exercício
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Doença de mulher em idade reprodutiva Quilotórax aparece em quase 30% dos casos
Linfangioleiomiomatose
![Page 101: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/101.jpg)
Tríade : Unha amarela , linfedema e derrame pleural
Presença de 2 dos 3 acima
Acredita-se ser uma doença causada por alterações linfáticas
Ocorre problema da reabsorção linfática no espaço pleural
Pode ser 1 ou 2 a neoplasias e doenças auto-imunes
Síndrome da unha amarela
![Page 102: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/102.jpg)
![Page 103: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/103.jpg)
Colesterol acima de 300 mg/dl Pode ter triglicerídeo aumentado e não há
quilomícrons Relação colesterol / tg > 1 Podem ser encontrados cristais de colesterol Aspecto macroscópico parecido com o do
quilotórax
Ocorre em derrames pleurais que fiquem por muito tempo encarcerados – como ocorre na TB e AR
Pseudoquilotórax
![Page 104: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/104.jpg)
Pensar sempre em fístula bilio-pleural devido a complicação de derivação biliar transhepática utilizada na obstrução do trato biliar
Em casos dramáticos pode haver presença de cálculo biliar no espaço pleural
Bilirrubina aumentada
![Page 105: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/105.jpg)
Trauma Neoplasia Embolia Pulmonar Tuberculose Anticoagulantes Endometriose Ruptura Aorta
Derrame pleural hemorrágico
![Page 106: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/106.jpg)
É um dado conceitual : Pp. Causa trauma
Hemotórax
Hematócrito do LP > 50% do Htc sangue
Sempre drenar o tórax e reposição volêmicoHemotórax maciço – Acúmulo rápido > 1500mlToracotomia – Instabilidade ; > 1500ml direto;
> 200ml/h por > 2-4 horas da primeira drenagem
![Page 107: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/107.jpg)
Responsável por inúmeros casos de DP sem diagnóstico
Exsudato → Aumento da permeabilidade dos vasos pulmonares a fluido e proteína
Transudato → Raro; presença de insuficiência ventricular direita
Na confirmação de TEP realizar toracocentese apenas se
houver febre ou aumento diário do DP
Derrame pleural no TEP
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Quadro catastrófico
Pode ser bilateral ou somente a esquerda
Atentar para DP associado a dor torácica ou dor em dorso
Dissecção aorta torácica
![Page 109: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/109.jpg)
![Page 110: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/110.jpg)
Famoso ADA Enzima que participa do processo de metabolização
das purinasAdenosina acima de 60 U/L → Lembrar sempre de
TB pleural Outras causas de ADA elevado → Empiema , AR,
carcinoma, mesotelioma e linfoma ADA alto = TB ???? → Questionável !!! ADA alto, > 75% mono e < 35 anos → Mais
confiável , mas sempre bom ter biópsia
Adenosina Deaminase
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Uma das principais causas de TB extrapulmonar
Principal causa de TB extrapulmonar em não HIV
Principal causa de derrame pleural exsudativo em algumas
regiões do mundo
Tuberculose pleural
![Page 112: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/112.jpg)
Geralmente amarelo citrino , mas pode ser hemorrágico
Geralmente unilateral e de pequena a moderada monta
Altos níveis de proteína / Linfocitose > 85% / < 5% células
mesoteliaisInício pode ter predomínio de PolimorfonuclearInterferon gama aumentado
Tuberculose pleural
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BAAR do líquido → 4% positivo Cultura do líquido → Aumenta para 70%Cultura e análise histológica de material de biópsia
→ 90%
HIV positivo → Aumenta a chance de detectar BAAR positivo , mas reduz a chance de detectar
granulomas
HIV positivo → Anergia mais comum
Tuberculose pleural
![Page 114: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/114.jpg)
Pode estar ou não acompanhada de TB pulmonar 30% dos casos tem achado radiológico no
parênquima pulmonar ipsilateral Mais comum em adultos jovens , mas pode
acometer qq idade e acomete 3x mais homens Febre, tosse, dor ventilatório dependente e
dispnéia são os principais sintomas BAAR do escarro sem doença pulmonar
raramente positivo
Tuberculose pleural
![Page 115: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/115.jpg)
![Page 116: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/116.jpg)
Na grande maioria dos casos resolve sem tratamento em
2-4 meses
Entretanto, é importante tratar , pois 65% dos pacientes irão desenvolver TB pulmonar nos próximos 5 anos caso não tratados
O derrame pode aumentar no primeiro mês de tratamento não sendo considerada falha terapêutica
RIPE por 6 meses → Todos os pacientes inclusive HIV positivo
Tuberculose pleural
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![Page 118: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/118.jpg)
Complicações :
Principal → Espessamento pleural
Outras : Empiema tuberculoso e infecção da parede torácica
Tuberculose pleural
![Page 119: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/119.jpg)
Ácido hialurônico aumentado
![Page 120: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/120.jpg)
Tumor maligno das superfícies serosas sendo a principal
neoplasia maligna da pleura
Íntima relação com asbestoHomens mais acometidos pela exposição ocupacionalFibras de asbestos levam a irritação pleural ,
liberação de radicais livres e ativação de proto-oncogenesDispnéia e dor torácica são os principais sintomas
Mesotelioma pleural
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Na análise histológica é difícil diferenciar de adenocarcinoma do muitas vezes de análise de imunohistoquímica
A imagem radiológica pode demonstrar derrame pleural, massa pleural relacionadas ao mesotelioma e outros sinais de exposição ao asbesto como presença de placa pleural.
Média de sobrevida é de 9-12 meses Cirurgia, quimioterapia e paliação para dor
Mesotelioma pleural
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Urinotórax
Presença de urina no espaço pleural
Odor e aspecto característico
Creatinina elevada (maior que a sérica) / ph baixo / glicose baixa / LDH alto
Principal causa → Uropatia obstrutiva bilateral ou em decorrência de lesões traumáticas
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Urinotórax
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E o ph ?
Ph normal = 7,4 – 7,6
A análise do líquido da primeira punção é mais fidedigno
Evitar demora na análise do material
Relembrar causas de ph baixo
Importante no empiema
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Citometria do líquido pleural
Predomínio de polimorfonuclear → Parapneumônico
Predomínio de mononuclear → Neoplasia e TB
Predomínio de eosinófilos → Pneumotórax e hemotórax, além de Churg Strauss, linfoma, asbestose, induzido por droga, parasitose e outros. Não se sabe porque, mas ar e sangue geram reação inflamatória com > 10% de eosinófilos
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Derrame pleural neoplásicoAchado relativamente comum na prática clínica
Dispnéia e tosse . Dor geralmente aparece quando ocorre envolvimento da parede torácica.
Geralmente de médio a grande monta
1/3 dos casos apresentam ph e glicose baixas – pior prognóstico, pior resposta a pleurodese e maior probabilidade da citologia ser positiva
Citologia pode definir o diagnótico , mas sempre realizar biópsia na suspeita
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Adenocarcinoma
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Derrame pleural neoplásico
A biópsia fechada é mais útil na doença difusa.
Em doenças ainda em estágios iniciais a realização de biópsia pleural por pleuroscopia é mais indicada.
Principais causas de derrame neoplásico são : Linfoma, Mama e Pulmão
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Pleurodese Principal indicação é a presença de um derrame pleural sintomático , recurrente especialmente se houver desvio mediastinal
Principais objetivos são o alívio da dispnéia e retirada dos riscos da toracocentese de repetição
Contraindicado em paciente com comorbidades em estágios graves como DPOC e coronariopatia.
DP bilateral deve ser bem avaliado. Nunca realizar pleurodese simultânea
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Pleurodese
Principais agentes esclerosantes são talco, pasta fluida e doxiciclina
As principais complicações são edema de re-expansão, pneumonite e ativação do sistema de coagulação
A pleurodese pode ser repetida com incremento das doses de talco em pacientes com bom status performance e que tenham recidivado o derrame
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Derrame pleural parapneumônicos
Importante síndrome clínica com grande morbi-mortalidade
Afeta qualquer idade, mas com predileção por idosos e crianças .
Principais grupos : DM , alcoolatra e usuários de droga
DP em pneumonia nosocomial apresenta prognóstico pior
Puncionar todos ? > 10 mm ou não melhora
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Derrame pleural parapneumônico
Complicado X Não complicado
Complicado Não complicado
LDH > 1000 LDH elevado Glicose < 40 Glicose > 60 ph < 7,2 ph > 7,3 PMN > 100 mil PMN < 10 mil Gram e cult + Gram e cult -
EMPIEMA
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Derrame pleural parapneumônicos
Principais agentes : S. Pneumoniae Outros : Stafilo , gram negativos ( H. Influenza, E. Coli, Pseudomonas e Klebsiella)
Anaeróbios → Insidioso, perda de peso e febre menos
proeminente. Má higiene bucal e pneumonia aspirativa.
Empiema nosocomial → Stafilo e gram negativo
Lembrar que atípicos não causam derrame pleural
Pneumocistose raramente gera DP – causas HIV (Kaposi)
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Derrame pleural parapneumônicos
Comum a presença de loculações nos exames de imagem
Sempre iniciar antibiótico e caso complicado realizar drenagem torácica
Uma opção na presença de loculação é a prescrição de fibrinolíticos intrapleural – hemorragia e dor pleurítica são complicações.
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Indicações de drenagem torácica
Líquido pleural loculado pH < 7,20 (< 7,0) Presença de bactérias (Gram e cultura) Derrame francamente purulento
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Conduta Toracocentese (ph/ glicose/ LDH /
Proteína/ Gram e cultura)
Purulento Não purulento
Drenagem e antibiótico
pH > 7,2Glicose > 40
pH < 7,2Glicose < 40
ouGram e/ou cultura (+)
Nova toracocenteseMelhora: manter
conduta
Piora
Observação 24-48h
Reavaliação
Piora: discutir procedimento
cirúrgico
Melhora: manter conduta
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Os procedimentos cirúrgicos
30% dos pacientes com empiema irão necessitar de algum procedimento cirúrgico
Toracotomia com decorticação – Retirada de de tecido fibroso e coágulo da pleura visceral retirando pus e fibrose da cavidade pleural – evita sepse e permite re-expansão pulmonar – procedimento com morbidade e muita dor pós operatória
Mini toracotomia → Incisão menor e realiza procedimento acima
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Os procedimentos cirúrgicos
VATS → Bem tolerado e com baixa complicação, com baixa morbidade e tendo que virar toracotomia em 8% dos casos
Drenagem aberta com retirada de costela – indicado em pacientes com alto risco cirúrgico. Retirada de 1-3 costelas na parte inferior do empiema que drena direto a uma bolsa de colostomia
Eloesser – Toracostomia com janela aberta formando um pertuito entre a pele e o espaço pleural
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![Page 143: Alterações do Líquido Pleural Professor : Thiago Prudente Bártholo.](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022102715/570638701a28abb823907408/html5/thumbnails/143.jpg)
Outras causas de derrame pleural
Pós operatório
Induzido por droga – principais são nitrofurantoína, amiodarona, Isotretinoina e outros
Lúpus eritematoso sistêmico
Causas ginecológicas
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Pós operatório
Qualquer cirurgia abdominal e torácica podem levar a DP incluindo transplantes – geralmente assintomático e poucos dias após cirurgia e auto-limitado
Muito comum após cirurgia cardíaca de revascularização. Pode ser precoce que é geralmente E e de pequena monta. Hemorrágico e gerado por trauma. O tardio geralmente é extenso, sintomático com aspecto seroso, predomínio linfocítico e de provável mecanismo imunológico.
Dressler → Síndrome pleuro-pericardica após dias a meses após IAM. Mecanismo imunológico . Derrame PMN ,hemorrágico , geralmente pequeno e a E
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Lúpus eritematoso sistêmicoDP faz parte dos critérios de diagnóstico
30-50% dos pacientes LES apresentam DP
Geralmente acompanhada de acometimento difuso
LDH normal / Glicose discretamente reduzida
FAN
Célula LE
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Causas ginecológicas
Síndrome de Meigs – retira tumor some DPTumor benigno do ovário
Endometriose complicada – Piora no período menstrual eapresenta CA-125 aumentado no DP
Hemotórax catamenial – hemotórax D relacionado comperíodo menstrual e endometriose pélvica complicada
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Derrame pleural de causa indefinida
Em torno de 15% dos casos
Sempre revisitar a história
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