UNIVERSIDAD JOSE ANTONIO PAZFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE ODONTOLOGIACATEDRA: ODONTOLOGIA DEL NIO Y EL ADOLESCENTE

ALTERACIONES RENALES

ALUMNAS:Brbara Alvarado; CI: 24.159.982Ligia Mrquez; CI: 25.091.189Mara Loggiodice; CI: 24.104.906Alexa Diaz; CI: 23.828.504Jackelyne Vieira; CI: 25.607.427Nakleidys Arteaga; CI: 26.162.108Vernica Rojas; CI: 24.427.936Mariluz Gorrin; CI: 24.497.094Paola Almado; CI: 23.802.607

San Diego, 29 de octubre de 2015INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reduccin brusca, en horas o das, de la funcin renal; se produce una disminucin del filtrado glomerular y un acmulo de productos nitrogenados sricos (aumento de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio cido-base e hidroelectroltico).

CAUSAS

Las causas de la IRA son mltiples y complejas. Puede aparecer tras episodios de hipovolemia, hipotensin grave y prolongada o tras la exposicin a un agente nefrotxico. Las dos causas ms comunes de la IRA son la isquemia renal prolongada y las lesiones nefrotxicas que producen oliguria. La causa que ms incidencia de casos provoca es la isquemia renal, que al disminuir la perfusin renal no llega ni oxgeno ni nutrientes para el metabolismo celular, lo que puede provocar necrosis renal. Tambin puede deberse a otros cuadros clnicos como los traumatismos, la sepsis, la administracin de sangre de diferente grupo y las lesiones musculares graves.

Segn la causa, se distinguen 3 tipos de IRA:

IRA PRERRENAL: no hay lesiones morfolgicas en el parnquima renal. Es debida a una reduccin del flujo sanguneo renal, la perfusin y filtracin glomerulares. La hipovolemia, la disminucin del gasto cardiaco o de la resistencia vascular sistmica y la obstruccin vascular son trastornos que pueden causar reduccin del volumen sanguneo circulante efectivo. Si se corrige la causa, como hemorragia o deshidratacin y se restablece la volemia, la funcin renal mejora.

IRA INTRARRENAL: incluye trastornos que causan lesiones directas de los glomrulos y tbulos renales con la consiguiente disfuncin de las nefronas. De modo general, la IRA intrarrenal se debe a isquemia prolongada, nefrotoxinas (pueden provocar obstruccin de estructuras intrarrenales por cristalizacin o por lesin de las clulas epiteliales de los - 4 - tbulos), reacciones transfusionales graves, medicamentos como los AINEs, glomerulonefritis, liberacin de hemoglobina por hemates hemolizados y liberacin de mioglobina por clulas musculares necrticas. Estas dos ltimas bloquean los tbulos y producen vasoconstriccin renal. La IRA intrarrenal tambin se da en grandes quemados.

IRA POSTRENAL: es la obstruccin mecnica del tracto urinario de salida. A medida que se obstruye el flujo de orina, sta refluye hacia la pelvis y altera la funcin renal. Las causas ms frecuentes son la hiperplasia prosttica benigna, el cncer de prstata, los clculos urinarios, los traumatismos y los tumores extrarrenales. Si se elimina el obstculo evoluciona favorablemente.

SNTOMAS

Heces con sangre Mal aliento Tendencia a la formacin de hematomas Cambios en el estado mentalo en el estado de nimo Inapetencia Disminucin en la sensibilidad, especialmente en las manos o en los pies Fatiga Dolor de costado(entre las costillas y las caderas) Temblor en la mano Hipertensin arterial Sabor metlico en la boca Nuseas o vmitos que pueden durar das Hemorragia nasal Hipo persistente Sangrado prolongado Crisis epilptica Movimientos letrgicos y lentos Hinchazn generalizadapor retencin de lquidos Hinchazn de tobillos, pies y piernas Cambios en la miccin disminucin de la cantidad de orina miccin excesiva durante la noche suspensin de la miccin por completoMANIFESTACIONES BUCALES:Queilitis, gingivitis, parotiditis aguda unilateral o bilateral, lengua seca e incrustada, aliento ftido amoniacal por desdoblamiento de la rea en amoniaco altamente concentrada en la saliva cuyo PH est disminuido, sabor salado o metlico, las encas pueden presentarse de color prpura por disminucin del factor VIII de la coagulacin, gingivorragias, edema intrabucal adems de estomatitis urmica la cual puede ser de tipo I o de tipo II. Estomatitis urmicatipo I:Que secaracteriza por unenrojecimiento yengrosamiento de las mucosas lascuales presentan un exudado grisceo pastoso y pegajoso. Estomatitis urmica tipo II:Ulceracin de las mucosas.PRUEBAS DE DIAGNOSTICOLa insuficiencia renal aguda se sospecha cuando disminuye el volumen de produccin de orina. Los anlisis de sangre que determinan las concentraciones de creatinina y de nitrgeno ureico (urea) en la sangre (productos de desecho presentes en la sangre que normalmente son eliminados por los riones) contribuyen a ratificar el diagnstico. Un aumento progresivo de la creatinina indica insuficiencia renal aguda.Durante el examen clnico, el mdico explora los riones para determinar si estn agrandados o si duelen al tacto. Un estrechamiento de la arteria principal que va al rin puede producir un ruido como de corriente (murmullo), que se puede escuchar cuando se coloca un fonendoscopio en la espalda encima de los riones.Anlisis de laboratorio pueden ayudar a indicar con toda precisin la causa de la insuficiencia renal y la gravedad de la misma. En primer lugar, se examina la orina a fondo. Si la causa de la insuficiencia renal es un inadecuado aporte sanguneo o una obstruccin urinaria, generalmente la orina es normal. Pero cuando se trata de un problema interno de los riones, puede contener sangre o aglomerados de glbulos rojos y blancos. La orina puede tambin contener grandes cantidades de protenas o de tipos de protenas que normalmente no estn presentes en ella.Los anlisis de sangre detectan valores anormalmente elevados de urea y creatinina y desequilibrios metablicos, como acidez anormal (acidosis), una concentracin elevada de potasio (hipopotasemia) y una baja concentracin de sodio (hiponatremia).Los estudios de los riones con pruebas de imagen son muy tiles, ya sea la ecografa o la tomografa axial computadorizada (TC). Se pueden realizar estudios con rayos X de las arterias o de las venas renales (angiografa), cuando la obstruccin de los vasos sanguneos sea la causa probable. Cuando se sospeche que las sustancias radiopacas utilizadas en los estudios radiogrficos entraan demasiado riesgo, se puede realizar una resonancia magntica nuclear (RM). Si dichos estudios no revelan la causa de la insuficiencia renal, puede ser necesario practicar una biopsia.

TRATAMIENTOLa insuficiencia renal aguda y sus complicaciones inmediatas a menudo se pueden tratar con xito. El ndice de supervivencia es variable, y oscila desde menos del 50 por ciento para los que sufren insuficiencia de varios rganos, hasta cerca del 90 por ciento para aquellos con disminucin del flujo de sangre a los riones causada por la prdida de lquidos corporales, producida por una hemorragia, vmitos o diarrea.Con frecuencia, lo nico que se requiere para que los riones puedan curar por s mismos es un tratamiento simple pero meticuloso. El consumo de agua se limita a reemplazar el volumen perdido por el organismo. Se mide diariamente el peso corpreo para controlar el consumo de agua. Cuando el peso aumenta de un da para otro significa que se est tomando demasiado lquido. Adems de alimentos con glucosa o con hidratos de carbono altamente concentrados, para mantener los valores apropiados de protenas se administran por va oral o endovenosa ciertos aminocidos (que son los componentes que van a constituir las protenas). Se debe limitar estrictamente el consumo de todas las sustancias que se eliminan a travs de los riones, incluyendo varios frmacos como la digoxina y algunos antibiticos. Dada la capacidad que tienen los anticidos, que contienen aluminio, de adherirse al fsforo en el intestino, estos anticidos se pueden suministrar para prevenir que el valor sanguneo del fsforo aumente demasiado. A veces se administra sulfonato de polistireno sdico por va oral o rectal, para tratar una concentracin elevada de potasio en sangre.La insuficiencia renal puede llegar a ser tan severa que la dilisis se vuelve imprescindible para prevenir graves daos a otros rganos y para controlar los sntomas. En estos casos, la dilisis se comienza lo ms pronto posible una vez efectuado el diagnstico. La dilisis puede requerirse slo temporalmente como ayuda hasta que los riones recuperen su funcionamiento, lo que habitualmente puede tardar varios das o semanas. Por otra parte, si los riones estn demasiado lesionados como para recuperarse, la dilisis puede necesitarse para siempre, a menos que se efecte un trasplante de rin.MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN ODONTOLOGA:Deben tomarse en cuenta muchos aspectos entre los ms importantes estn:a) Posibilidad de sangrado prolongado.b) Hipertensin arterial.c) Susceptibilidad a desarrollar infecciones. Pacientes controlados: Previa interconsulta con el mdico tratante una vez y realizada la confirmacinde que el paciente se encuentra controlado se procede a realizar el tratamiento odontolgico preventivo que consiste en:-Restaurar la salud oral y eliminar posiblefocos de infeccin.-Educacin funcional del paciente enrelacin a la higiene y salud oral serefiere.-Evitar complicaciones bucodentales.Pacientes no controlados: Realizar interconsulta con el mdico tratante. Solicitar hemograma y pruebas de coagulacin. Controlar la presin arterial antes, durante y despus de realizado el tratamiento odontolgico. Tener la precaucin de usar anestsicos sin vasoconstrictor (epinefrina), en caso de ser estrictamente necesario su uso debe ser en una concentracin no mayor a 0.54mg de epinefrina que equivale a 3 cartuchos en una concentracin de 1:100000 y en caso de pacientes que presenten hipertensin arterial de 160/100mmHg. No debe usarse. En caso de que el paciente presente infeccin alguna debe solicitarse cultivo y antibiograma para localizar el patgeno y medicar al paciente con antibiticos especficos. Evitar el uso de frmacos de elevado metabolismo renal. Profilaxis antibiticos por el riesgo que existen en sus pacientes de desarrollar infecciones, sobre todo en aquellos pacientes que sean sometidos a tratamientos odontolgicos invasivos como ciruga periodontal, manipulacin de la regin periapical o cualquier otra situacin que implique la manipulacin o perforacin de las mucosas de la cavidad oral.COMPLICACIONES Insuficiencia renal crnica (prolongada) Dao al corazn o al sistema nervioso Enfermedad renal en estado terminal Hipertensin arterial Prdida de sangre en los intestinosPRONOSTICOLa enfermedad subyacente responsable de una insuficiencia renal aguda(IRA) determina su curso y su pronstico. En las insuficiencias renales agudas pre-renal y post-renal, la eliminacin oportuna de la causa generalmente consigue la recuperacin completa de la funcin renal. En la insuficiencia renal aguda de tipo parenquimatosa, el pronstico es peor, debido a que el tejido renal es el que est sufriendo el dao y es destruido directamente. Este tipo de insuficiencia renal es el que, con ms frecuencia, desemboca en unainsuficiencia renal crnica.Adems, cabe destacar que la edad avanzada, una infeccin, la prdida de sangre del tubo digestivo y la progresin de la insuficiencia renal tambin incrementan el riesgo de muerte.Prevencinde la insuficiencia renal agudaEl tratamiento de trastornos como la hipertensin arterial puede ayudar a prevenir la insuficiencia renal aguda.INSUFICIENCIA RENAL CRONICAConsiste en una destruccin progresiva e irreversible de las nefronas de ambos riones. Los estadios se definen segn el grado de funcin renal, existiendo hasta cinco estadios. Cuando la velocidad de filtracin glomerular es inferior a 15 ml/min, ocurre su ltimo estadio que se trata de la enfermedad renal en estadio terminal (ERET); en esta fase el tratamiento renal es sustitutivo, necesitndose dilisis o trasplante para la supervivencia del paciente. Una persona puede sobrevivir sin necesidad de dilisis incluso tras haber perdido ms del 90% de las nefronas. Debido a la falta de alteraciones notables el sujeto puede atravesar diversos estadios de la IRC sin saberlo.

CAUSAS

De las muchas causas de la IRC, las ms comunes son la diabetes mellitus, la hipertensin y la enfermedad de los riones piloqusticos. Independientemente de la causa, la presentacin de la enfermedad es similar, especialmente a medida que el sujeto se aproxima al desarrollo de la IRT.

SNTOMASLos sntomas pueden abarcar: Sensacin de malestar generalyfatiga Picazn generalizada (prurito) Dolor de cabeza Prdida de pesosin tratar de hacerlo Inapetencia NuseasSe pueden presentar otros sntomas, como: Piel anormalmente oscura o clara Dolor seo Sntomas del sistema nervioso y del cerebro: somnolenciayconfusin problemas para concentrarse o pensar entumecimientoen las manos, los pies u otras reas Fasciculaciones musculareso calambres Mal aliento Susceptibilidad ahematomasosangradoo sangre en las heces Sed excesiva Hipos frecuentes Bajo nivel de inters sexual e impotencia Cesacin de los perodos menstruales (amenorrea) Problemas de sueo comoinsomnio,sndrome de las piernas inquietasoapnea obstructiva del sueo Hinchazn de pies y manos (edema) Vmitos, tpicamente en la maana

MANIFESTACIONES ORALESLos cambios estomatolgicos observables en pacientes con disfuncin renal afectan a dientes, hueso, mucosa, funcin secretora salival, funciones neurolgicas neuromotoras, tctiles, nociceptivas y el sentido del gusto.Alteraciones renalesLes aparezcan en los fluidos corporales, la saliva incluida. Esto produce disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metlico) y halitosis urmica caracterstica. Puede observarse ardor y sialorrea (salivacin excesiva), provocada por irritacin qumica y como reflejo al ardor que producen la presencia de ulceraciones de origen urmico en la mucosa oral.Las lceras bucales pueden aparecer por atrofia de la mucosa por la uremia misma, txica al epitelio y por la anemia asociada, lo que la hace ms sensible a la irritacin fsica (esfacelamiento y ulceracin); el dolor acompaante usualmente es por infeccin secundaria. El estado urmico favorece la formacin de clculos dentales, lo que favorece la formacin y retencin de placa dentobacteriana, la cual puede causar cambios dentales y periodontales.En pacientes inmunitariamente debilitados, pueden observarse infecciones agregadas por fusobacterias parecidas a la enfermedad de Vincent; estas lesiones son menos frecuentes una vez iniciada la dilisis o hemodilisis en los pacientes; el uso de antibiticos tpicos, aplicacin local de perxido de hidrgeno, colutorios antispticos y anestsicos tpicos brindan gran ayuda a su control; la combinacin de hidrxido de aluminio y antihistamnicos en jarabe puede ser buena opcin para controlar dolor y ardor bucales.Los cambios hematolgicos del paciente con insuficiencia renal, le exponen a atrofia anmica de la mucosa lingual (glositis), a la aparicin de petequias y/o equimosis por trombocitopenia y trombastenia o ambas, as como sangrado gingival.La posible estasis sangunea (de origen cardiaco e hipertensivo), puede hacer patente el contenido venoso lingual y sublingual, observndose varices muy marcadas.La osteodistrofia renal causa cambios en maxilares y eventualmente en los dientes. Radiogrficamente el hueso puede presentar rarefaccin o la aparicin de espacios me-dulares aumentados, producto de un hiperparatiroidismo secundario.Tambin como producto de la accin incrementada de la hormona paratiroidea, pueden aparecer lesiones radiolcidas de bordes indefinidos que histolgicamente presen-tan cantidades abundantes de clulas multinucleadas, conocidas macroscpicamente como tumor pardo, por el aspecto que le da la hemosiderina contenida.En ocasiones, el tumor pardo es de tamao suficiente que al momento de aparecer en la enca perfora la mucosa, pudiendo producir movilidad y migracin dental con las consecuentes malposicin y maloclusin dentales. Los cambios iniciales se manifiestan por prdida parcial de la lmina dura alveolar, dando el aspecto de aumento del espacio del ligamento periodontal.Pueden presentarse osteoesclerosis y calcificaciones metastsicas producto de metabolismo anormal clcico, las reas de extracciones muestran la denominada esclerosis alveolar, la cual es una reparacin anormal con aposicin de hueso denso.En los dientes, pueden presentar hipoplasia adamantina si el dao dental grave se manifiesta en personas jvenes, en etapas de desarrollo y formacin dental.Desde que la ingestin proteica es restringida, puede haber un mayor consumo de carbohidratos que aumenten el riesgo carioso.PRUEBAS DE DIAGNSTICOAnlisis de sangreLos anlisis de sangre miden los niveles de sustancias en la sangre y pueden indicar cmo estn funcionando sus riones. Estos son algunos de los anlisis de sangre utilizados para el examen de deteccin de la enfermedad renal:Tasa de filtracin glomerular (TFG).Este anlisis representa una medida del nivel en el cual los riones estn eliminando los desechos y el exceso de lquido de la sangre. Puede calcularse a partir del nivel de creatinina srica utilizando su edad, peso, gnero y tamao corporal. La TFG normal puede variar de acuerdo a la edad (a medida que envejece puede disminuir). El valor normal de la TFG es de 90 o ms. Una TFG por debajo de 60 es una seal de que los riones no estn funcionando correctamente. Una TFG por debajo de 15 indica que se necesitar un tratamiento para la insuficiencia renal, como la dilisis o un trasplante de rin.Creatinina srica. La creatinina es un producto de desecho que proviene del uso y desgaste normal de los msculos del cuerpo. Los niveles de creatinina en la sangre pueden variar dependiendo de la edad, la raza y el tamao del cuerpo. Un nivel de creatinina mayor de 1,2 para mujeres y mayor de 1,4 para hombres puede ser una seal temprana de que los riones no estn funcionando correctamente. El nivel de creatinina en la sangre se eleva, si la enfermedad renal avanza.1Nitrgeno ureico en sangre (BUN). El nitrgeno ureico en sangre proviene de la descomposicin de las protenas en los alimentos que consume. Un nivel de BUN normal es de entre 7 y 20. A medida que la funcin renal disminuye, el nivel de BUN se eleva.Anlisis de orinaEs un examen que mide el nivel de protenas y sangre (glbulos rojos y glbulos blancos) en la orina. Las protenas y las clulas sanguneas no se encuentran normalmente en la orina, por lo que tener una prueba positiva de contenido de protena o sangre pueden significar enfermedad renal. Relacin de protenas con respecto a la creatinina. Esta es la forma ms precisa de medir protenas en la orina. Un valor de 200 mg/g o menos por da es normal. Un valor superior a 200 mg/g es demasiado alto.2Relacin de la albmina con respecto a la creatinina. Este examen es bueno para las personas en mayor riesgo de enfermedad renal, las personas con diabetes, presin arterial alta o antecedentes familiares de diabetes, presin arterial alta o insuficiencia renal. Un valor inferior de 30 mg/g por da es normal para la relacin de la albmina con respecto a la creatinina; un valor de 30 mg/g por da o ms es alto y puede ser un signo de enfermedad renal temprana.2BIOPSIA DEL RINEste procedimiento consiste en tomar pequeas muestras de tejido de rin, que se examinan en el microscopio para:Evaluar cualquier dao que se haya generado en el rinIdentificar los signos de la enfermedad y si responder al tratamientoPRUEBAS CON IMGENESEntre ellas:Ecografa: se usan ondas sonoras para obtener una imagen de los riones. Puede ayudar a identificar anomalas en el tamao o la posicin de los riones, y localizar obstrucciones como clculos y tumores.Tomografa computarizada (TC): usos medio de contraste para obtener una visin ms clara de las anomalas estructurales y obstrucciones.TRATAMIENTOPor lo comn, la insuficiencia renal crnica tiende a agravarse independientemente del tratamiento, y si no se trata es mortal. La dilisis o el trasplante de rin pueden salvar la vida del paciente.Los cuadros que causan o agravan la insuficiencia renal se deben corregir lo ms pronto posible. Estas acciones comprenden: la correccin de los desequilibrios de sodio, agua y acido bsico, la eliminacin de las sustancias txicas de los riones, el tratamiento de la insuficiencia cardaca, la hipertensin arterial, las infecciones, las concentraciones elevadas de potasio o de calcio en la sangre (hipercalcemia) y cualquier posible obstruccin del flujo de orina.Un ajuste minucioso de la dieta ayuda a controlar la acidosis y el aumento de las concentraciones de potasio y fosfato en la sangre. Una dieta pobre en protenas (0,2 a 0,4 gramos por 0,5 kilogramo del peso corporal ideal) puede disminuir el aumento de la concentracin de iones que se presenta al pasar la insuficiencia renal crnica a una insuficiencia renal terminal, momento en el cual es necesario efectuar la dilisis o el trasplante de rin. Los diabticos por lo general necesitan uno de estos tratamientos ms temprano que los que no padecen esta enfermedad. Cuando la dieta es muy estricta o cuando se debe comenzar la dilisis, se recomienda un suplemento que contenga vitaminas del grupo B y vita-mina C.Durante el curso de la insuficiencia renal, las alteraciones de la sed normalmente determinan la cantidad de agua consumida. A veces se restringe el consumo de agua para impedir que la concentracin de sodio en la sangre disminuya demasiado. Habitualmente no se limita el consumo de sal (sodio) a menos que haya acumulacin de lquidos en los tejidos (edema) o aparezca hipertensin arterial. Se deben evitar los alimentos con un alto contenido de potasio, como por ejemplo los sustitutos de la sal, y una elevada concentracin de potasio en la sangre (hiperpotasemia) es peligrosa porque aumenta el riesgo de arritmias y de paro cardaco. Si el valor del potasio se elevara demasiado, se pueden suministrar frmacos como el sulfonato de poliestireno sdico, que se adhiere al mismo haciendo que sea eliminado con las heces; sin embargo, a veces se requiere la dilisis de emergencia.Cuando los tratamientos iniciales para la insuficiencia renal ya no son eficaces, se considera la dilisis a largo plazo o el trasplante de rinMANEJO EN ODONTOLOGA

En la evaluacin se debe:1. Realizar una anamnesis exhaustiva donde se precise : Tratamiento farmacolgico: tipo, dosis y frecuencia. Tipo de dilisis que se realiza. ltima sesin realizada y frecuencia (das). Complicaciones sistmicas. Signos y sntomas bucales presentes. Lugar de la fstula arteriovenosa para la dilisis.2. Toma de presin arterial. Durante el tratamiento se debe evitar presionar los aditamentos arteriovenosos, necesarios para efectuar la dilisis, con el brazalete para la toma de la presin o por la posicin en el silln dental, ya que se puede perder la va por la cual el paciente es dializado.3. Realizar interconsulta con el Nefrlogo o mdico tratante.4. Indicar pruebas serolgicas como: hematologa completa, PT y PTT, glicemia, magnesio, calcio y fosfato srico. 5. Descartar Hepatitis A, B y C, tuberculosis y VIH, para evitar contaminaciones cruzadas en el consultorio odontolgico.6. Indicar exmenes radiogrficos complementarios, como radiografa panormica, para la evaluacin integral de la cavidad bucal.7. Indicar tratamiento profilctico antibitico en pacientes dializados, de 600mg de clindamicina una hora antes de la intervencin, lo que reduce la incidencia, naturaleza y duracin de la bacteriemia.8. Planificar el tratamiento odontolgico entre dilisis, debido a que en este momento el paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a hidratacin, balance electroltico y niveles de urea.9. Para el manejo de infecciones graves o procedimientos amplios se debe considerar la hospitalizacin.En caso de tratamiento odontolgico1. Toma de presin arterial antes de iniciar el tratamiento.2. Control de estomatitis infecciosas previo al tratamiento odontolgico.3. Tratamiento agresivo ante infecciones dentales y periodontales apoyados con la antibioticoterapia.

Peri-operatorio en caso de ciruga bucal1. Toma de presin arterial durante todo el procedimiento.2. Independientemente que el paciente presente valores normales de plaquetas, estas pueden estar alteradas en su calidad, debido al trauma mecnico que reciben al pasar por la membrana semipermeable de la mquina de hemodilisis, por esto es importante realizar una tcnica quirrgica conservadora, buen cierre primario con sutura reabsorbible y el empleo de agentes de hemostticos locales como colgeno microfibrilar, celulosa regenerada oxidada y cido tranexmico, que colaboraran en la reduccin del sangrado asociado con la ciruga bucal.Post-operatorio en caso de ciruga bucal1. Toma de presin arterial.2. Terapia antibitica, analgsica y antiinflamatoria Entregar por escrito las indicaciones postquirrgicas habituales a una ciruga bucal.3. Mantener al paciente en observacin al menos una hora en la consulta antes de ser dado de alta.PRONSTICOA muchas personas no se les diagnostica la enfermedad renal crnica hasta que han perdido gran parte de su funcin renal.No hay una cura para la enfermedad renal crnica. Si empeora a una enfermedad renal terminal y qu tan rpido lo hace depende de: La causa del dao renal Qu tan bien se cuida la persona La insuficiencia renal es la ltima etapa de la enfermedad renal crnica. Esto es cuando los riones ya no pueden apoyar nuestras necesidades corporales.El mdico hablar sobre la dilisis con usted antes de que la necesite. La dilisis elimina residuos de la sangre cuando los riones ya no pueden hacer su trabajo.Generalmente, usted deber someterse a dilisis cuando le quede slo del 10 al 15% de la funcin renal.Incluso las personas que estn esperando un trasplante de rin pueden necesitar dilisis mientras esperan. POSIBLES COMPLICACIONES Anemia Sangrado del estmago o los intestinos Dolor seo, articular o muscular Cambios en el azcar de la sangre Dao a los nervios de las piernas y los brazos (neuropata perifrica) Demencia Acumulacin de lquido alrededor de los pulmones (derrame pleural) Complicaciones cardiovasculares insuficiencia cardaca congestiva arteriopata coronaria hipertensin arterial pericarditis accidente cerebrovascular Niveles altos de fsforo Niveles altos de potasio Hiperparatiroidismo Aumento del riesgo de infecciones Dao o insuficiencia heptica Desnutricin Aborto espontneo y esterilidad Convulsiones Hinchazn (edema) Debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturasPREVENCINEl tratamiento de la afeccin que est causando el problema puede ayudar a prevenir o retardar la enfermedad renal crnica. Los diabticos deben controlar sus niveles de azcar en la sangre y presin arterial, al igual que abstenerse de fumar.GLOMERULONEFRITISEl trmino glomerulonefritis (GN) comprende un amplio abanico de entidades anatomoclnicas que afectan fundamentalmente al glomrulo renal. La lesin glomerular se produce en la mayora de las ocasiones por un mecanismo inmunolgico y puede obedecer a enfermedades renales especficas (GN primarias) o ser secundaria a enfermedades sistmicas. El cuadro clnico de las GN es igualmente amplio, desde mnimas alteraciones del sedimento urinario (hematuria, proteinuria) a sndrome nefrtico y sndrome nefrtico.CAUSAS DE LA GLOMERULONEFRITISLa glomerulonefritis puede ser causada por problemas especficos con el sistema inmunitario del cuerpo, pero a menudo se desconoce la causa exacta.El dao a los glomrulos provoca la prdida de sangre y protena en la orina.La afeccin se puede desarrollar rpidamente, con prdida de la funcinrenalque ocurre durante semanas o meses (llamada glomerulonefritis rpidamente progresiva).En cerca de una cuarta parte de las personas con glomerulonefritis crnica no hay antecedentes previos deenfermedad renaly el trastorno aparece primero como insuficiencia renal crnica.Lo siguiente incrementa el riesgo de desarrollar esta afeccin: Antecedentes de cncer Trastornos de la sangre o el sistema linftico Exposicin a disolventes de hidrocarburos Infecciones comoinfecciones por estreptococos, virus,infecciones del coraznoabscesos DiabetesSe sabe de muchas afecciones que causan o incrementan el riesgo de glomerulonefritis, incluyendo: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Sndrome de Goodpasture Glomerulonefritis membranoproliferativa Nefropata por IgA Nefritis lpicaoprpura de Henoch Schoenlein Enfermedad de anticuerpos antimembrana basal glomerular Enfermedades de los vasos sanguneos como vasculitis opoliarteritis Amiloidosis

GLOMERULONEFRITIS AGUDAEs una nefropata frecuente en la infancia, y se define clnicamente como una afeccin renal que se caracteriza por la aparicin de hematuria, proteinuria, hipertensin y edema. En la literatura existe un cierto nmero de clasificaciones con respecto a las nefropatas; entre ellas est la clasificacin basada en estudios histolgicos, etiolgicos, sntomas clnicos y evolucin.SEXO: Se ha observado que la edad de prevalencia se encuentra entre los dos y tres aos en la piodermitis; la incidencia con respecto al sexo es igual pero entre los 3 a 9 aos el sexo masculino tiene mayor riesgo. La glomerulonefritis aguda tiene un perodo de manifestacin entre los dos a nueve aos, presentando los tipos ms altos entre 5 a 7 aos, dentro de sta curva de prevalencia de la glomerulonefritis aguda encontramos un perodo entre 3 a 3 1/2 aos donde se empiezan a manifestar las faringitis y otro perodo que va de dos a tres aos donde se manifiestan las piodermitis; el hecho de encontrar stas dos enfermedades al inicio de la curva de la glomerulonefritis aguda, nos hace indicar que cualquiera de las dos o ambas tienen una alta importancia como enfermedad precedente a la glomerulonefritis aguda.LABORATORIO: Hematuria macroscpica: Como consecuencia de esto vamos a tener una orina con color de Coca Cola. La hematuria debe desaparecer a nivel macroscpico entre las 4 a 8 semanas y puede persistir hasta dos aos microscpicamente. Albuminuria: Se encuentra en un 900 10 de los casos en u na concentracin menos de 1.5 gramos en orina de 24 horas, sta albuminuria debe desaparecer; si persiste refleja un mal pronstico. Glbulos rojos: Pueden existir incontables como tambin de 5 a 6. Un foco infeccioso precedente cuyo origen puede ser bacteriano o viral. Se ha considerado como agente etiolgico con mayor prevalencia el estreptococo Beta hemoltico A. Entre los serotipos que podemos encontrar estn en una faringitis 3-4-5-12; si la causa inicial fuese una piodermitis podramos encontrar los serotipos 49-51. En la fiebre reumtica encontramos como agente etiolgico el estreptocs Beta hemoltico del grupo A y D; Y entre los del grupo A existen un mayor nmero de serotipos; esto se debe a la mayor incidencia de fiebre reumtica que encontramos con respecto a la glomrulo nefritis agudaGLOMERULONEFRITIS CRONICA:Se entiende por glomerulonefritis crnica toda afeccin glomerular de evolucin crnica. El trmino evolucin crnica se refiere a una evolucin tarda no a un sinnimo de incurable, pues si bien en su mayora acaba en una insuficiencia renal, no se excluye la posibilidad de remisiones completas temporales.ETlOLOGIA: No se conoce, o se podra considerar que es una continuacin de la glomerulonefritis aguda. EDAD; Tiene un perodo de manifestacin que puede ir entre los 5 aos hasta los 65 aos siendo ms susceptible aquellas personas menores de 40 aos, presentndose picos ms altos desde los 15 a los 25 aos, lgicamente aqu hay que decir que existen enfermedades que se caracterizan por presentar sus picos ms altos en otras edades pero esto lo estamos considerando como un promedio. Ejemplos de estas otras enfermedades tenemos: a) Las lesiones mnimas con sndrome nefrtico que tienen su pico ms alto en edades inferiores a los 5 aos. b) La glomerulonefritis membranosa que presenta sus picos ms altos despus de los 35 aos.SEXO: Se ha observado que en las glomerulonefritis crnicas existe una alta prevalencia por el sexo masculino ejemplo de ello es la relacin de 8 a 1 que existe en algunas glomerulonefritis crnicas.EVOLUCION: La evolucin es bastante variable, de pronstico impredecible. Se presentan casos en que la glomerulonefritis crnica evoluciona clsicamente.LABORATORIO: El laboratorio en estos casos tiene como funcin realizar gran cantidad de anlisis que le sirvan al mdico para evaluar el pronstico y la evolucin que el paciente tiene o podr tener. Algunos de stos anlisis son:- Aclaramiento de creatinina.- Nitrgeno de urea.- Excresin de su Ifofenolftaleina.- Proteinuria. - Presin arterial.HALLAZGOS DE LABORATORIO:-Porteinuria: Se encuentra muy por encima de los valores normales oscilando entre dos a tres gr. por 24 horas, utilizando stos valores para diferenciarlo de la pielonefritis.- Hematuria: Con uremia normal o poco alterada y pruebas de funcionalidad renal normal.- Oliguria: Aumento progresivo de la uremia, anemiaSINTOMASLos sntomas comunes de glomerulonefritis son: Sangre en la orina(orina oscura, de color rojizo o caf) Orina espumosa Hinchazn (edema) de la cara, los ojos, los tobillos, los pies, las piernas o el abdomenLos sntomas que tambin pueden aparecer incluyen los siguientes: Dolor abdominal Tos Diarrea Sensacin de malestar general Fiebre Dolores articulares Dolores musculares Inapetencia Dificultad para respirarLos sntomas deinsuficiencia renal crnicapueden desarrollarse gradualmente. Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad: Miccin excesiva Sangrado nasal Sangre en el vmitoo en las heces

DIAGNSTICOLos signos y sntomas especficos de la enfermedad pueden sugerir que el paciente sufre glomerulonefritis, pero la condicin a menudo sale a la luz cuando se realiza un anlisis de orina de rutina y sale anormal. Las pruebas para evaluar la funcin renal y realizar un diagnstico de glomerulonefritis incluyen: Anlisis de orina: Un anlisis de orina puede mostrar glbulos rojos y los glbulos rojos que se proyectan en la orina, son un indicador de un posible dao a los glomrulos. Los resultados del anlisis de orina tambin puede mostrar clulas blancas de la sangre, un indicador comn de infeccin o inflamacin y un aumento de protenas, lo que puede indicar que hay dao en la nefrona. Otros indicadores, como los niveles sanguneos elevados de creatinina o urea, son seales de alerta.Los anlisis de sangre: Estos pueden proporcionar informacin sobre el dao renal y el deterioro de los glomrulos midiendo los niveles de los productos de desecho, tales como la creatinina y el nitrgeno de urea en sangre.Las pruebas de imagen: Si el mdico detecta evidencia de dao, puede recomendar estudios de diagnstico que permitan la visualizacin de los riones, como un rin de rayos X, una ecografa o una tomografa computarizada (TC).Una biopsia del rin: Este procedimiento implica el uso de una aguja especial para extraer pequeas piezas de tejido renal para el examen microscpico para ayudar a determinar la causa de la inflamacin. La biopsia renal es casi siempre necesaria para confirmar el diagnstico de glomerulonefritis. Para realizar el diagnstico de la glomerulonefritis, el mdico analiza una muestra de orina del paciente para comprobar si contiene protenas o sangre.A veces se eliminan grandes cantidades de sangre o protenas en la orina, lo que permite que se aprecie un color rojizo (hematuria) o turbio (proteinuria) a simple vista. En ocasiones, las cantidades son tan pequeas que no se pueden apreciar sin utilizar determinados medios. Tambin la acumulacin de lquido intersticial en los tejidos (edema) en la cara o en las piernas as como una alta presin arterial pueden ser signos de una glomerulonefritis.Un anlisis de sangre tambin puede ayudar a realizar el diagnstico de una glomerulonefritis: con frecuencia, se encuentra un aumento de los valores de creatinina en sangre que es un signo de insuficiencia renal. El curso crnico de la glomerulonefritis, que limita la funcin renal, puede manifestarse, precisamente, a travs de los sntomas propios que caracterizan a una insuficiencia renal.MANEJO ODONTOLGICO

Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta

El paciente con antecedentes espordicos o repetidos de glomerulonefritis, en el que se haya comprobado la ausencia de deficiencia funcional renal, no requerir de ningn ajuste particular al tratamiento dental.

Las disfunciones leves quiz tampoco demanden Consideraciones especiales respecto a la extensin del plan de tratamiento odontolgico, pues no se esperarn condiciones generales anmalas, ni respuestas tisulares diferentes a las de un paciente sano. Un paciente con signos sugestivos de insuficiencia renal o la sospecha de un manejo mdico inadecuado como puede ser un incremento en la tensin arterial y edema palpebral, requiere de interconsulta mdica para definir tratamiento.Ser mejor suspender los procedimientos dentales de tipo quirrgico hasta que estas aclaraciones hubieran sido hechas y una estrategia mdica definida. Un paciente en crisis aguda de glomerulonefritis puede solicitar ayuda por una urgencia dental o requerir una interconsulta dental por el mdico tratante. El manejo odontolgico en caso de requerirlo, consistir en el tratamiento sintomatolgico, vigilando junto con el personal mdico que las prescripciones farmacolgicas dentales no causen un esfuerzo extra o dao a los riones. En caso de problemas infecciosos bucales, periodontales o dentales, se debe actuar agresivamente, para evitar la sobrecarga inmunitaria que la presencia bacteriana focal podra causar en el rin, estaran indicados procedimientos simples como punciones para drenar abscesos y canalizaciones endodnticas, junto con la prescripcin de antibiticos especficos, de preferencia sugeridos por medio de un antibiograma.TRATAMIENTOEl tratamiento vara dependiendo de la causa de la enfermedad y del tipo y gravedad de los sntomas. La hipertensin arterial puede ser difcil de controlar pero el control de la hipertensin usualmente es el aspecto ms importante del tratamiento la glomerulonefritis.Los medicamentos que se pueden recetar abarcan: Medicamentos para la presin arterial con el fin de controlar la hipertensin, ms comnmente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina. Corticosteroides Medicamentos que inhiban el sistema inmunitarioAlgunas veces, se puede emplear un procedimiento llamado plasmafresis para glomerulonefritis causado por problemas inmunitarios. La parte lquida de la sangre que contiene anticuerpos se extrae y se reemplaza con lquidos intravenosos o plasma donado (sin anticuerpos). La extraccin de los anticuerpos puede reducir la inflamacin en los tejidos del rin.Es posible que usted deba restringir el consumo de sal, lquidos,protenasy otras sustancias.Las personas con esta afeccin deben ser vigiladas cuidadosamente en busca de signos de desarrollo de insuficiencia renal. Finalmente puede ser necesario un tratamiento de dilisis o un trasplante de rin.PREVENCINLa glomerulonefritis se puede diagnosticar, por lo general, a travs de pruebas de laboratorio antes de que aparezcan los sntomas o signos. A travs deanlisis de orinarealizados con regularidad no se puede evitar la glomerulonefritis, pero se puede detectar precozmente y, por lo tanto, tratarse de forma precoz. As se puede evitar de forma indirecta de la insuficiencia renal.Para evitar la insuficiencia renal avanzada a largo plazo, se deben tratar las enfermedades (como infecciones odiabetes mellitus) lo antes posible y tener en cuenta los efectos nocivos de ciertos medicamentos para utilizarlos de forma adecuada y evitar consumirlos en exceso.En trminos generales, tambin se pueden evitar las enfermedades renalescon una hidratacin adecuada de los riones y las vas urinarias (tomando suficientes lquidos y evitando el consumo detabaco).Dilisis renal Insuficiencia renal es la incapacidad de los riones para mantener el plasma libre de desechos nitrogenados y otras impurezas, as como para mantener lahomeostasis del agua, los electrolitos y el equilibrio cido base del organismo en su conjunto, hay perdida de la funcin glomerular y tubular renal por lo queel rin no es capaz de llevar a cabo su funcin de excrecin normal, la insuficiencia renal se divide en aguda y crnica. Aguda cuando aparece de forma bruscay normalmente tiende a recuperarse, y la Insuficiencia renal Crnica cuando el fallo de funcin de los riones se produce de forma lenta y progresiva, sinposibilidades de recuperacin.

Los pacientes con insuficiencia renal deben someterse a Dilisis con frecuencia variable o pueden realizarse un trasplante renal. La Dilisis es el trmino mdico utilizado para definir el proceso artificial de filtracin de los productos de desecho y la eliminacin del exceso de lquidos del organismo, en el momento en que los riones no pueden realizarlo normalmente. Los objetivos fundamentales de la dilisis son tres: Reducir las sustancias txicas del organismo; proveer las sustancias necesarias y eliminar el lquido acumulado en exceso por falta de orina. Basndose en el tipo de membranas semipermeables utilizadas, se pueden distinguir dos tipos de dilisis: La hemodilisis (Realizada en una institucin o en el hogar) y la dilisis peritoneal (Dilisis peritoneo ambulatoria crnica, cclica crnica intermitente).La dilisis se encarga de eliminar los productos de desecho y lquidos de la sangre que los riones no pueden eliminar. La dilisis tambin ayuda a mantener el equilibrio en el organismo corrigiendo los niveles de diversas sustancias txicas en la sangre. Sin dilisis, todos los pacientes con insuficiencia renal terminal moriran como consecuencia de la acumulacin de toxinas en la sangre. Hay dos modalidades de dilisis: hemodilisis y dilisis peritoneal. La DILISIS PERITONEAL, es la que se realiza en la cavidad peritoneal y utiliza como filtro la membrana natural peritoneal que rodea a toda la cavidad. Para que la depuracin de la sangre pueda llevarse a cabo, se introduce a travs de un tubo blando de silicona en la cavidad peritoneal, un lquido especial (lquido de dilisis) que se recambia peridicamente. Es una tcnica sencilla que se realiza en el domicilio (es una opcin domiciliaria de dilisis).La HEMODILISIS, es la que utiliza la sangre del paciente, hacindola pasar a travs de un filtro artificial en el exterior y es a nivel de este filtro donde se realiza la funcin depurativa y normalizadora del lquido y composicin de la sangre. Es una tcnica que se realiza fundamentalmente en unidades hospitalarias o en centros de dilisis, si bien actualmente se est desarrollando tambin el tratamiento de hemodilisis domiciliaria.Sntomas y signos clnicos que orientan a la necesidad de iniciar Dilisis:DIGESTIVOS: Nuseas y vmitos generalmente matinales. Ardor de estmago.LOCOMOTOR: Cansancio fcil, debilidad muscular, fracturas seas.CARDIOVASCULAR: Hipertensin, de difcil control, fallo cardiaco, pericarditis, sensacin de falta de aire.CUTNEOS: Picor generalizado. Heridas cutneas por depsitos de calcio.HEMATOLGICOS: Anemia, trastornos de coagulacin, tendencia al sangrado.SISTEMA NERVIOSO: Hormigueos, movimientos involuntarios como espasmos en cara o miembros, temblores, tendencia al sueo o insomnio, prdida del nivel de conciencia.DESNUTRICIN: Falta de apetito, prdida de peso y masa muscular.Manifestaciones bucales del paciente con Insuficiencia Renal:

Los cambios estomatolgicos observables en pacientes con disfuncin renal afectan a dientes, hueso, mucosa, funcin secretora salival, funciones neurolgicas neuromotoras, tctiles, nociceptivas y el sentido del gusto. El exceso de urea y otros productos nitrogenadas en sangre (azoemia), hacen que algunos productos amoniacales aparezcan en los fluidos corporales, la saliva incluida. Esto produce disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metlico) y halitosis urmica caracterstica. Puede observarse ardor y sialorrea (salivacin excesiva), provocada por irritacin qumica y como reflejo al ardor que producen la presencia de ulceraciones de origen urmico en la mucosa oral. Las lceras bucales pueden aparecer por atrofia de la mucosa por la uremia misma, toxicidad del epitelio y por la anemia asociada, lo que la hace mas sensible a la irritacin fsica (esfacelamiento y ulceracin); el dolor acompaante usualmente es por infeccin secundaria. El estado urmico favorece la formacin de clculos dentales, lo que favorece la formacin y retencin de placa dentobacteriana, la cual puede causar cambios dentales y periodontales. En pacientes inmunitariamente debilitados, pueden observarse infecciones agregadas por fusobacterias parecidas a la enfermedad de Vincent; estas lesiones son menos frecuentes una vez iniciada la dilisis En maxilar hay predisposicin a desarrollar reas lucentes mltiples (tumores pardos o tumores caf) que, histolgicamente son semejantes al granuloma central de clulas gigantes. Movilidad dentaria ms en rea de premolares y molares. Osteoporosis. Predisposicin a fracturas patolgicas de los maxilares Retardo en la cicatrizacin post-extraccin La posible stasis sangunea (de origen cardiaco e hipertensivo), puede hacer patente el contenido venoso lingual y sublingual, observndose varices muy marcadas. Pueden presentarse osteoesclerosis y calcificaciones metastsicas producto de metabolismo anormal clcico, las reas de extracciones muestran la denominada esclerosis alveolar, la cual es una reparacin anormal con aposicin de hueso denso. Los dientes, pueden presentar hipoplasia de esmalte nicamente cuando el dao renal grave se manifiesta en nios, en etapas de desarrollo y formacin dental. Desde que la ingestin proteica es restringida, puede haber un mayor consumo de carbohidratos que aumente el riesgo de caries dental.

MANEJO ODONTOLOGICO EN PACIENTES CON DIALISISRecomendaciones y adecuaciones durante la consulta

HemodilisisEl manejo odontolgico de un paciente con una funcin renal en estado terminal, implica la consideracin biolgica y psicolgica del individuo, en igual grado de importancia. Tal vez debe aplicarse alguna terapia odontolgica como control infeccioso y establecimiento de hbitos higinicos orales con alto rendimiento; por otro lado la actitud del paciente puede interferir con la conveniencia de realizar de trabajos dentales elaborados como pueden ser los protsicos.

En un paciente bajo hemodilisis se sugiere un interrogatorio dirigido a indagar sobre la frecuencia de la dilisis, la exposicin al uso de anticoagulantes, su resistencia fsica, la calidad de vida, as como expectativas biolgicas, intelectuales y sociales, que el paciente respecto a esta calidad de vida tiene. Es necesario conocer y documentar la actitud mental del paciente y su deseo de recibir tratamiento dental.

Cuando el paciente es manejado por hemodilisis, por lo general su problema renal es grave y tiene que ser sometido a este tratamiento varias horas semanalmente, quiz por ello el paciente no sea apto fsica y emocionalmente, para aceptar tratamientos odontolgicos rutinarios o prolongados.

El tratamiento dental del paciente debe ser lo ms prximo a la realizacin de la hemodilisis, para poder manejarlo lo mejor posible; sin embargo, esta atencin no debe ser dentro de las primeras cuatro horas de haber recibido dilisis, pues an estar presente el efecto anticoagulante de la heparina, lo que puede exponer a hemorragia o sangrado prolongado, en este tipo de observacin estn incluidas las punciones anestsicas. La mejor opcin es planear el tratamiento al da siguiente de haber sido efectuada la hemodilisis.

Durante el tratamiento dental se debe evitar presionar los aditamentos arteriovenosos, para la provisin de dilisis, ya sea con el brazalete de toma de presin o por la posicin en el silln dental.

En procedimientos prolongados se debe procurar una posicin cmoda en el silln dental y permitir que el paciente camine, pues es comn que como secuela del tratamiento de hemodilisis (cambio de fluidos, retencin de sal), presenten algn grado de hipertensin pulmonar y disfuncin cardiaca congestiva.

Dilisis peritonealPara un paciente bajo este tipo de dilisis, no son necesarios tantos requisitos que uno bajo hemodilisis para el tratamiento dental, en vista que no debe enfrentarse la heparinizacin, ni los riesgos de contagio viral. Sin embargo, no debe descuidarse para efectos de prevencin infecciosa que el paciente porta un catter exterior, por lo que ser siempre conveniente discutir con su mdico sobre la necesidad de indicar profilaxis antimicrobiana.

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