ALTERACIONES ELECTROLITICAS EN INSUFICIENCIA CARDIACA, DIABETES Y CIRROSIS
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MEDICINA INTERNA I
NEFROLOGÍA CLÍNICA
TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN INSUFICIENCIA CARDIACA, CIRROSIS HEPÁTICA Y
DIABETES MELLITUS Y TRASTORNOS DE SODIO EN SIADH Y DIABETES INSIPIDA
Docente: Dr. Rubén Nieto Portocarrero
Alumnos:
CABALLERO ROJAS EDUARD
CARDEÑA SANTA CRUZ GIOVANNI BERNABE
GARCIA BEJAR VCTOR FERNANDO
HUALLPA HILAUALA EDWAR
LETONA CONTRERAS FREDY
MELLADO ALAGON JUAN VIDAL
Cusco - 2012
Medicina Interna Nefrología
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INDICE
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 4
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................. 5
OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................................ 5
CAPITULO I:TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
1. INSUFICIENCIA CARDÍACA ................................................................................. 6
1.1 HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA .................................... 7
1.1.1 FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA ................................................................................................. 7
1.1.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ........................................................... 8
1.1.3 TRATAMIENTO ..................................................................................... 9
1.2 DESEQUILIBRIO EN OTROS ELECTROLITOS ........................................... 14
CAPITULO II: TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN
DISFUNCIÓN HEPÁTICA
1. CIRROSIS ............................................................................................................ 15
1.1 PATOGENIA .................................................................................................. 15
1.2 CLASIFICACIÓN DE CHILD – PUGH EN CIRROSIS HEPÁTICA ................ 15
1.3 FACTORES QUE PARTICIPAN EN LA FORMACIÓN DE LA ASCITIS EN LA
CIRROSIS HEPÁTICA .................................................................................... 16
1.3.1 HIPERTENSIÓN PORTAL SINUSOIDAL ............................................ 16
1.3.2 ALTERACIONES EN LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA .................... 17
1.3.3 ALTERACIONES EN LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA ....................... 17
1.3.4 ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN RENAL ....................................... 17
1.4 EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN CIRCULATORIA Y DE LA DISFUNCIÓN
RENAL EN PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS .................................. 18
1.4.1. EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN CIRCULATORIA ....................... 18
1.4.2. EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN RENAL ...................................... 19
1.5 EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO EN PACIENTES CON CIRROSIS Y
ASCITIS .......................................................................................................... 20
1.5.1 PUNTUACIÓN MELD .......................................................................... 20
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1.6 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y
ASCITIS .......................................................................................................... 21
1.6.1 DIAGNÓSTICO DE LA ASCITIS ......................................................... 21
1.6.2 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS ... 22
1.7 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y
ASCITIS .......................................................................................................... 25
1.7.1 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA ......................... 25
1.7.2 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS COMPLICADA ................................ 26
CAPITULO III: ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO EN LA
DIABETES MELLITUS
1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD o DKA) ....................................................... 28
1.1 DEFINICIÓN ................................................................................................... 28
1.2 FISIOPATOLOGÍA .......................................................................................... 28
1.3 ETIOLOGÍA .................................................................................................... 30
1.3.1. CAUSAS DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN LA DIABETES
MELLITUS TIPO 1 ................................................................................................ 30
1.3.2. CAUSAS DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2 ................................................................................................ 30
1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .................................................................... 30
1.4.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS ........................................................................ 30
1.4.2 ESTUDIOS DE LABORATORIO ......................................................... 31
1.4.3 ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRÁFICO E IMAGENOLÓGICOS ..... 32
1.5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ...................................................................... 33
1.6 TRATAMIENTO .............................................................................................. 33
1.6.1 FLUIDOTERAPIA ................................................................................ 33
1.6.2 INSULINA ............................................................................................ 33
1.6.3 REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS .................................................... 34
1.6.4 TRATAMIENTO CON BICARBONATO ............................................... 35
2. ESTADO HIPERGLUCÉMICOHIPEROSMOLAR ................................................. 35
2.1 DEFINICIÓN ................................................................................................... 35
2.2 FISIOPATOLOGÍA .......................................................................................... 35
2.3 ETIOLOGÍA .................................................................................................... 36
2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .................................................................... 37
2.4.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS ........................................................................ 37
2.4.2 ESTUDIOS DE LABORATORIO ......................................................... 38
2.4.3 ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRÁFICO E IMAGENOLÓGICOS ..... 39
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2.5 TRATAMIENTO .............................................................................................. 39
2.5.1 REPOSICIÓN INTENSIVA DE LÍQUIDOS ........................................... 39
2.5.2 INSULINA ............................................................................................ 39
2.5.3 REPOSICIÓN DE ELECTROLÍTICOS Y MONITORIZAR LOS NIVELES
SÉRICOS CON FRECUENCIA ................................................................. 40
2.6 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TÍPICO DÉFICIT CORPORAL TOTAL DE
AGUA Y ELECTROLITOS EN LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y EL
ESTADO HIPEROSMOLAR ........................................................................... 41
CAPITULO IV: TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL SODIO
SINDROME DE INADECUADA SECRECION DE HORMONA
ANTIDIURETICA (SIADH)
1. DEFINICION ......................................................................................................... 42
2. ETIOLOGIA .......................................................................................................... 42
3. CLINICA ............................................................................................................... 43
4. DIAGNOSTICO ..................................................................................................... 44
4.1 CRITERIOS DE SOSPECHA DIAGNÓSTICA ................................................ 44
4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DIAGNÓSTICA ............................................... 44
4.3 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA .................................................................. 44
4.4 LAS CARACTERÍSTICAS ESENCIALES PARA EL DIAGNOSTICO DE
SIADH ............................................................................................................. 45
4.5 FUNCIONES SUPLEMENTARIAS ................................................................. 45
5. MANEJO Y TRATAMIENTO ................................................................................ 45
CAPITULO V: DIABETES INSIPIDA
1. DEFINICION ......................................................................................................... 48
2. ETIOLOGIA .......................................................................................................... 48
2.1 DIABETES INSÍPIDA CENTRAL .................................................................... 48
2.2 DIABETESINSÍPIDA NEFRÓGENA ............................................................... 49
2.3 POLIDIPSIA PRIMARIA ................................................................................. 49
3. CLINICA ............................................................................................................... 50
4. DIAGNOSTICO ..................................................................................................... 51
5. TRATAMIENTO .................................................................................................... 52
CONCLUSIONES ............................................................................................... 54
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 55
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INTRODUCCIÓN
Los amplios hallazgos han demostrado que el medio interno está constituido
por el agua, los electrolitos y el equilibrio acido base, el cual se encuentra regulado por
múltiples sistemas para el correcto funcionamiento orgánico, sin embargo las
patologías que afecten a otros sistemas tienen repercucion en la homeostasis de este
medio interno.
El reconocimiento por el médico de las adaptaciones fisiológicas y las
respuestas compensatorias que se producen con determinadas alteraciones del medio
interno es necesario para un posterior manejo de estos. El mantenimiento de la
homeostasis del medio interno requiere la integración de una serie de mecanismos
fisiológicos, que se ven afectados en la enfermedad, dentro de las principales
anomalías tenemos las relacionadas al equilibrio del Na+ y el agua que están
asociados. Los principales trastornos del equilibrio del agua se manifiestan
clínicamente, ya sea como hipovolemia o hipervolemia, mientras que la alteración en
el balance Na+ se presenta como hiponatremia o hipernatremia. En el presente trabajo
revisaremos las características fisiopatológicas de las alteraciones del equilibrio de los
electrolitos, de la homeostasis del volumen y de las variaciones del equilibrio acido-
básico en entidades clínicas frecuentes como Insuficiencia Cardiaca, Cirrosis Hepática
y Diabetes mellitus.
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiuretica es la causa mas
frecuente de hiponatremia, y este es el trastorno hidroelectrolítico mas frecuente en
los pacientes hospitalizados, mientras que la diabetes insípida, al no realizarse la
reabsorción de agua, esto permite la diuresis abundante de orina diluida hipoosmolar,
produciendo deshidratación hipernatremica, todas estas modificaciones
fisiopatológicas serán revisadas en la segunda parte monográfica, con el fin de tener
un compendio de conocimientos para determinar el tratamiento mas adecuado en
cada caso.
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Estudiar, reconocer e interpretar los diferentes trastornos del medio
interno en las patologías insuficiencia cardiaca, cirrosis y diabetes
mellitus.
Estudiar, reconocer e interpretar los trastornos del sodio en SIADH y
diabetes mellitus
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Estudiar los cambios fisiopatologicoshidroelectroliticos en la Insuficiencia
Cardiaca.
Conocer los tratamientos y el manejo de los trastornos ocasionados por
la I.C.
Determinar los factores que participan en la formación de la ascitis en la
cirrosis hepática
Determinar el tratamiento adecuado de los pacientes con cirrosis y
ascitis
Definir y comprender las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus.
Conocer el manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes
Mellitus.
Diferenciar entre cetoacidosis diabética y estado
hiperglicémicohiperosmolar.
Estudiar la fisiopatología, cuadro clínico, diagnostico y tratamiento del
Sindrome de inadecuada secreción de ADH
Estudiar la fisiopatología, cuadro clínico, diagnostico y tratamiento de
diabetes insípida
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CAPITULO I: TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
1 INSUFICIENCIA CARDÍACA
La insuficiencia cardíaca constituye una situación de sobrecarga de volumen real
con un déficit relativo de volumen circulante y liberación aumentada de ADH. Esto,
unido al uso frecuente de diuréticos para controlar los edemas y la sobrecarga hídrica,
lo convierte en una de las causas habituales de hiponatremia. Así, en pacientes
hospitalizados por insuficiencia cardíaca su incidencia alcanza al 22% y su aparición
se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, y de rehospitalización. La corrección de
los valores del sodio durante el ingreso parece disminuir la mortalidad posterior al alta
de estos pacientes.
En la insuficiencia cardíaca grave no es sólo muy frecuente la hiponatremia sino
también difícil de corregir. En el estudio ESCAPE, un 87% de los pacientes que la
presentaron durante el ingreso la mantenían en el momento del alta. (1)
CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Disminución de la fracción de expulsión (<40%)
Arteriopatía coronaria Miocardiopatía dilatada no isquémica
Infarto miocárdicoa
Trastornos familiares/genéticos
Isquemia miocárdicaa
Trastornos infiltrativosa
Sobrecarga crónica de presión Daño inducido por tóxicos/fármacos
Hipertensióna
Trastornos metabólicosa
Valvulopatía obstructivaa
Vírica
Sobrecarga crónica de volumen Enfermedad de Chagas
Valvulopatía con insuficiencia Trastornos del ritmo y la frecuencia
Cortocircuito intracardiaco (de izquierda a derecha)
Bradiarritmias crónicas
Cortocircuito extracardiaco Taquiarritmias crónicas
Conservación de la fracción de expulsión (>40-50%)
Hipertrofia patológica Miocardiopatía restrictiva
Primaria (miocardiopatía hipertrófica) Trastornos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis)
Secundaria (hipertensión) Enfermedades por almacenamiento (hemocromatosis)
Envejecimiento Fibrosis
Cardiopatía pulmonar
Corazón pulmonar (cardiopatía pulmonar)
Trastornos vasculares pulmonares
Estados de alto gasto cardiaco
Trastornos metabólicos Requerimientos excesivos de flujo sanguíneo
Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenoso sistémico
Trastornos nutricionales (beriberi) Anemia crónica
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1.1. HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
1.1.1 FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA
Varios estudios epidemiológicos han permitido establecer que la hiponatremia
(definida como una concentración sérica < 135, 136 e incluso 138 mmol/l en datos de
algunos registros) es un predictor de mal pronóstico en pacientes con IC,
independientemente del grado de descenso del sodio por debajo del punto de corte.
Aunque aún no hay una compresión completa de los procesos fisiopatológicos que
llevan al desarrollo de hiponatremia, la explicación de esta asociación está
relacionada, principalmente, con los efectos secundarios de la terapia diurética y el
grado de activación neurohumoral. Dentro de la amplia gama de alteraciones del
sistema nervioso simpático (SNS), el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
y otras vías neurohormonales, la liberación de arginina-vasopresina (AVP) parece ser
el estimulo primario para el desarrollo de hiponatremia en los pacientes con IC. (1)
La función principal de la AVP es controlar la excreción de agua en el riñón y
regular el tono vascular. Del mismo modo, juegan un papel importante en la
agregación plaquetaria la liberación de factores de la coagulación, la glucogenólisis y
en la liberación de ACTH y de endorfinas.
Hay 2 estímulos para la liberación de AVP: osmóticos y no osmóticos. Estos
estímulos están mediados a su vez a través de la estimulación de los receptores de la
AVP V1a y V2. Hay un tercer receptor cuyo rol cardiovascular no es relevante.
Antes de estimular otros efectos plasmáticos, la AVP se une al receptor V2 en
las células basolaterales de túbulo colector. Esta unión activa, mediante un proceso de
señalización dependiente de la adenilciclasa, la síntesis y el transporte de aquaporina
2. Cuando hay un aumento de la osmolalidad sérica por encima de 280 mOsm/kg, el
ascenso de las concentraciones plasmáticas de AVP estimula la expresión de
aquaporina 2 incrementando la permeabilidad del túbulo colector, la reabsorción de
agua libre y, por consiguiente, produciendo un descenso de la osmolalidad plasmática.
En condiciones fisiológicas, es el estímulo osmótico el principal regulador de la
secreción de AVP debido a que los osmorreceptores que residen en el hipotálamo son
extremadamente sensibles a los cambios en la osmolalidad plasmática. Además de
sus efectos sobre la reabsorción de agua en el riñón, la AVP regula también el tono
vascular estimulando el receptor V1a localizado en las células del músculo liso de la
pared vascular. Estos receptores se hallan también en los miocitos, en los que su
estimulación incrementa el calcio intracelular produciendo un efecto inotrópico positivo.
En respuesta a estados de bajo gasto cardíaco, como consecuencia del descenso de
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la volemia o de la presión arterial,se produce un aumento no mediado osmóticamente
de osmolaridad de AVP a través de la estimulación de los barorreceptores como
respuesta adaptativa. La consecuencia de ello es una potente vasoconstricción
arteriolar mediada por el receptor V1a, que en estados de desequilibrio neurohormonal
puede llevar a aumento de la poscarga y remodelación miocárdica, afectando de forma
adversa la función ventricular. En condiciones fisiológicas los cambios en la
osmolalidadplasmática preceden a los cambios en la volemia como estímulos
desencadenantes de la secreción de AVP. (1)
Se ha postulado que en la IC las concentraciones plasmáticas de AVP
permanecerían elevadas o incompletamente suprimidas debido a que ni la inhibición
de los osmorreceptoresni la supresión barorefleja son capaces de producir un
descenso en los valores de ésta. De esta manera, las concentraciones plasmáticas de
AVP permanecen crónicamente elevadas a pesar de una osmolalidad plasmática
reducida con mayor expresión de aquaporinas y mayor retención de agua. La pérdida
de dicho fenómeno de retroalimentación estaría relacionada con otras vías de
activación neurohormonal en las que la liberación de catecolaminas podría incluso
ejercer un estímulo directo sobre la síntesis sostenida de AVP en los núcleos
supraóptico y paraventricular. Esto explicaría los diferentes perfiles fisiopatológicos
observados entre los pacientes con IC y normonatremia, y aquellos con hiponatremia,
quizás porque el segundo caso refleja una activación del SRAA y del SNS más grave
con mayores concentraciones plasmáticas de AVP.Dichas observaciones se apoyan
en estudios que, como el SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction), han
mostrado un aumento progresivo de las concentraciones plasmáticas de AVP a
medida que los síntomas congestivos empeoran, y el OPTIME-CHF (Outcomes of a
Prospective Trial of IntravenousMilrinoneforExacerbations of
ChronicHeartFailureStudy), con una relación estadísticamente significativa entre el
aumento de la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad a 60 días y las
concentraciones séricas de sodio menores al ingreso.
El segundo gran mecanismo implicado en el desarrollo de hiponatremia en
pacientes con IC es el uso de diuréticos. Aproximadamente un 85-100 % de los
pacientes agudamente descompensados y un 16-35 % de los asintomáticos con
deterioro de la función ventricular reciben tratamiento diurético.Aunque la incidencia de
hiponatremia es mayor con el uso de diuréticos tiazídicos (aproximadamente el 63 %
de los casos frente a sólo el 6 % en los que reciben diuréticos de asa), los diuréticos
en general producen hiponatremia mediante 3 mecanismos: a) el bloqueo de la
reabsorción tubular de sodio y cloro en el túbulo distal, limitando la generación de un
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fluido hipotónico, lo que impide diluir; b) la disminución de la filtración glomerular
debida a contracción del volumen con alteración de la capacidad para reabsorber
solutos, y c) la estimulación de AVP dada por la depleción de volumen.
De este modo, los diuréticos no han demostrado mejorar la mortalidad
posiblemente debido al exceso de otros efectos secundarios como hipokalemia,
trastornos del equilibrio ácido-básico, hipomagnesemia, hiperuricemia, alteraciones del
perfil lipídico e intolerancia a la glucosa, pero, principalmente, a que también aumentan
la activación neurohormonal generando así un círculo vicioso.
Dado que el bloqueo de vías neurohormonales, como el SNS y el SRAA, sí ha
probado mejorar la supervivencia, se están desarrollando nuevas estrategias
farmacológicas guiadas a antagonizar los efectos de las concentraciones plasmáticas
elevadas de AVP. El bloqueo combinado de V1a/V2 o el antagonismo puro de V2
podrían ser opciones terapéuticas prometedoras para el manejo de la IC, tanto aguda
como crónica. Estas estrategias se discutirán en la siguiente sección. (1)
1.1.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardíaca por lo general se
desarrolla lentamente, paralela a la tasa de progresión de la enfermedad del corazón,
y no produce síntomas evidentes hasta que la concentración sérica de sodio
desciende por debajo de 120 mEq / L. Estos pacientes tienen una enfermedad
cardiaca grave y un mal pronóstico. Resultados similares se han observado en
pacientes con cirrosis, que también está asociada con la activación hormonal debido a
una reducción en el volumen circulante efectivo.
Algunos pacientes con hiponatremia crónica moderada es decir niveles séricos
de sodio 120 a 129 mEq / L, tienen manifestaciones neurológicas sutiles que pueden
ser mejoradas aumentando progresivamente el sodio sérico. Estas incluyen una
reducción en las pruebas de funcionamiento mental, social y físico y, en pacientes de
edad avanzada, inestabilidad y caídas.
1.1.3 TRATAMIENTO(2)
La corrección de la hiponatremia no debe tener ningún efecto importante en las
alteraciones hemodinámicas asociadas a la grave insuficiencia cardíaca crónica
subyacente. Por lo tanto, las principales indicaciones para la terapia específica son
una concentración de sodio sérico por debajo de 120 mEq / L o la presencia de
síntomas que puedan deberse a la hiponatremia.
Hay poca evidencia de beneficio clínico del tratamiento de los pacientes
asintomáticos con niveles séricos de sodio de 120 mEq / L o más. Como se señaló
anteriormente, la severidad de la hiponatremia es paralela a la severidad de la
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insuficiencia cardíaca y una concentración de sodio sérico por debajo de 125 mEq / L
representa cerca del final de la enfermedad.
Restringir la ingesta de líquidos es la piedra angular del tratamiento en pacientes
con hiponatremia con insuficiencia cardíaca. En los pacientes con corazones
severamente afectados la restricción la ingesta de agua puede tener un segundo
beneficio, reduciendo al mínimo los aumentos agudos en el volumen intravascular que
pueden promover el desarrollo de la congestión pulmonar.
A pesar de estos beneficios potenciales, el consumo limitado de agua a menudo
no es bien tolerado en pacientes con insuficiencia cardiaca debido a la reducción de la
perfusión de los tejidos que aumenta la liberación de ADH y que también estimula la
sed.
IECA: Los pacientes con insuficiencia cardíaca suelen ser tratados con inhibidores
de la angiotensina con un enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un
bloqueador del receptor de angiotensina II y un diurético de asa. Estas terapias
pueden elevar la concentración de sodio en suero a través de los siguientes
mecanismos:
Los Inhibidores de la ECA, a través de la generación local de prostaglandinas,
parecen antagonizar el efecto de ADH en los túbulos colectores, lo que
disminuye la reabsorción de agua en este sitio.
Los diuréticos incrementan la llegada de agua a los túbulos colectores que
ahora son menos permeables al agua, debido a la disminución de la secreción
y capacidad de respuesta a ADH.
El incremento en el gasto cardíaco y la caída de los niveles de angiotensina II
también puede reducir la sensación de sed, con lo que el paciente se sienta
mejor.
Diuréticos: Muchas de las manifestaciones clínicas de HF moderada a grave son
consecuencia de la retención excesiva de sal y agua que conducen a expansión de
volumen y síntomas de congestión. Los diuréticos son los únicos fármacos que
pueden controlar en forma adecuada la retención de líquidos en la HF avanzada, y
deben utilizarse para restablecer y mantener el estado volumétrico normal en
pacientes con síntomas de congestión (disnea, ortopnea, edema) o signos de
incremento de las presiones de llenado (estertores, distensión venosa yugular o
edema periférico). Furosemida, torsemida y bumetanida actúan al nivel del asa de
Henle (diuréticos de asa) por la inhibición reversible de la reabsorción de Na+, K+ y
Cl– en la rama ascendente gruesa del asa de Henle; los diuréticos tiazídicos y la
metolazona reducen la reabsorción de Na+ y Cl– en la primera mitad del túbulo
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contorneado distal; en tanto que los diuréticos ahorradores de potasio, por ejemplo
espironolactona, actúan al nivel del túbulo colector.
Efectos adversos de los diuréticos: Los diuréticos tienen el potencial de
producir pérdida de volumen y electrólitos, así como de empeorar la
hiperazoemia. Además, pueden conducir a deterioro de la activación
neurohormonal y progresión de la enfermedad. Una de las consecuencias
adversas más importantes del uso de diuréticos es la alteración en la
homeostasis de potasio (hipopotasiemia o hiperpotasiemia), lo que incrementa
el riesgo de arritmias que ponen en riesgo la vida. En términos generales, los
diuréticos tiazídicos y de asa causan hipopotasiemia, en tanto que la
espironolactona, eplerenona y triamtereno causan hiperpotasiemia.
Por tanto, es necesario vigilar con frecuencia la concentración de K+ en el
plasma para valorar la respuesta al tratamiento. El mejor preparado para el
tratamiento de este cuadro suele ser el cloruro potásico, porque favorece la
corrección más rápida de la hipopotasiemia. El bicarbonato y el citrato (que se
convierte en HCO3–) potásicos tienden a alcalinizar al paciente y estarían más
indicados en la hipopotasiemia causada por diarreas crónicas o por acidosis
tubular renal (RTA).
Los pacientes con hipopotasiemia intensa o que no pueden ingerir cosa alguna
deben recibir tratamiento de reposición con KCl por vía intravenosa. La
concentración máxima de K+ no debe superar los 40 mmol/L cuando se
administra por una vena periférica.
Avances en el tratamiento de la hiponatremia en la insuficiencia cardíaca:
Tanto la corrección muy lenta como la corrección muy rápida de la hiponatremia
pueden producir potenciales daños neurológicos graves y permanentes. Cuando la
hiponatremia es aguda y sintomática, debe corregirse rápidamente para evitar el
edema cerebral; no obstante, dicha corrección también debe ser cuidadosa por el
riesgo de desmielinización osmótica que esta medida confiere. Habitualmente,
entre otras, se usa la siguiente fórmula para el manejo de la hiponatremia (efecto
estimado de 1 l de perfusión sobre el sodio sérico):
Las guías recomiendan corregir la hiponatremia aguda sintomática mediante
solución salina hipertónica a una velocidad de perfusión de 1-2 mmol/l/h hasta la
mejoría de los síntomas, pero sin exceder de 8-10 mmol/l en las primeras 24 h y
18-25 mmol/l en las primeras 48 h. La hiponatremia crónica se debe corregir
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lentamente, en especial cuando hay factores de riesgo para desmielinización
osmótica, como malnutrición e hipokalemia.
En pacientes con hiponatremia crónica sintomática, la concentración sérica de
sodio no debe ser incrementada a más de 12 mmol/l en las primeras 24 h, porque
la corrección rápida se relaciona con desmielinización osmótica, concretamente
mielinolisispontina. En la hiponatremia crónica la más comúnmente observada en
los pacientes con IC el cerebro tiene mecanismos adaptativos ante el déficit de
osmolitos para evitar el edema. Es así cómo la hiponatremia de instauración lenta
puede ser asintomática, incluso siendo grave.
Un gran porcentaje de los pacientes en tratamiento de la IC crónica recibe
diuréticos dentro de su terapia farmacológica estándar; además, éstos son sin
duda la principal herramienta del clínico en el tratamiento sintomático de las
descompensaciones. El uso de diuréticos resulta ser un arma de doble filo, pues
así como cumplen eficazmente la función de depleción de volumen, desencadenan
una serie de respuestas neurohormonales que pueden perpetuar los mecanismos
de retención hídrica y favorecer complicaciones metabólicas en los pacientes con
IC, como la activación del SRAA, la activación del SNS y la liberación de AVP.(7)
Principalmente, los diuréticos tiazídicos son responsables de complicaciones
metabólicas como la hiponatremia secundaria a natriuresis como parte del
tratamiento depletivo. Sin embargo, como se ha comentado, a pesar de la eficacia
de la terapia depletiva con la combinación de diuréticos, ésta tampoco ha
demostrado tener un impacto en la supervivencia.
Enfocados en los episodios neurohormonales descritos previamente, el tratamiento
de la sobrecarga hídrica, con y sin hiponatremia, en la IC tiene como objetivo
interrumpir el ciclo de activación de la AVP. Es así cómo los antagonistas del
receptor V2 y V1a, principalmente, los cuales actúan produciendo acuaresis
(excreción de agua con ahorro de sodio), ofrecen un tratamiento de los síntomas
congestivos sin los efectos adversos más comunes de los diuréticos como
diselectrolitemia, deterioro de la función renal, alteraciones en la capacidad para
concentrar la orina, activación compensatoria del SRAA y alteraciones en la
sensibilidad de osmorreceptores. Los vaptanes son los antagonistas no peptídicos
de los receptores AVP. Se han desarrollado tanto antagonistas selectivos del
receptor de V1a o V2 como un antagonista dual. Los datos acerca de los
antagonistas del receptor V2 en la IC son muy limitados. Los antagonistas
selectivos del receptor V2 aumentan el volumen urinario, disminuyen la
osmolalidad urinaria y aumentan la concentración sérica de sodio sin producir
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trastornos del potasio ni magnesio. Son, principalmente, tolvaptan, satavantan y
lixivaptan.
Tolvaptan: En el ACTIV in CHF (Acute and ChronicTherapeuticImpact of a
VasopressinAntagonist in CongestiveHeartFailure) se aleatorizaron 319
pacientes en terapia estándar para IC con 3 diferentes dosis de tolvaptan (30,
60 o 90 mg al día) frente a placebo durante 60 días de tratamiento asociado a
la terapia estándar para IC. Los grupos que recibían tolvaptan presentaron
disminución de peso, ligero aumento de los valores de sodio (el 21,3 % de los
pacientes tenía hiponatremia basal), sin deterioro de la función renal, sin
alteraciones del potasio y sin cambios en la frecuencia cardíaca ni hipotensión
arterial.
En el programa EVEREST (Efficacy of VasopressinAntagonism in
HeartFailureOutcomeStudyWithTolvaptan), con 4.133 pacientes aleatorizados
a tolvaptan 30 mg frente a placebo más la terapia estándar, se halló a corto
plazo reducción de peso, sin cambios significativos en el estado clínico global
del paciente. El 8 % de los pacientes tenía hiponatremia de base, y en ellos se
observó un incremento de 5,5 mmol/l de la concentración sérica de sodio en el
grupo de tolvaptan.
Conivaptan: El antagonista dual es el conivaptan. Conivaptan es sustrato y
potente inhibidor del citocromo P450, la isoenzima responsable del
metabolismo del medicamento; por lo tanto, este fármaco sólo está aprobado
para uso parenteral. La eficacia de conivaptan se ha evaluado en 3 estudios
donde se analizaron los datos de los pacientes con hiponatremia e IC. De 241
pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Comparado con placebo, la
concentración sérica de sodio se incrementó significativamente sobre el basal
después de recibir el principio activo por vía intravenosa.
Lixivaptan: Lixivaptan, igual que tolvaptan, tiene un efecto dependiente de la
dosis en el aumento del gasto urinario así como en el aclaramiento de agua
libre y ahorro de sodio. Los estudios publicados hasta el momento no incluyen
pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA. Los diuréticos de asa hasta
ahora se consideran el tratamiento estándar de la congestión asociada a IC,
aun en los pacientes con hiponatremia asociada. Los antagonistas no
peptídicos de los receptores de AVP han mostrado resultados prometedores en
el tratamiento de la hiponatremia en pacientes con IC descompensada, pero
faltan más estudios clínicos que apoyen el uso de estos agentes de forma
rutinaria.
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En resumen, los mecanismos finales por los cuales la hiponatremia influye en el
pronóstico de los pacientes no son del todo conocidos. Diversos fármacos han
mostrado efectos beneficiosos en la corrección de la hiponatremia promoviendo
acuaresis. A pesar de ello, está por dilucidar el impacto en cuanto a pronóstico de
estos nuevos agentes terapéuticos.
1.2. DESEQUILIBRIO EN OTROS ELECTROLITOS (1)(2)
La insuficiencia cardiaca, provoca aldosteronismo crónico, característico, que
provoca incremento de la excreción urinaria y fecal de Ca2 + y Mg2 +. Esto conduce
a la depleción de estos electrolitos en la sangre, que al mismo tiempo constituyen
estímulos para la secreción de hormona paratiroidea por la glándulas paratiroidea.
Dicha hormona produce reabsorción ósea y aumento de la absorción y la reabsorción
de estos cationes en el intestino y los riñones, respectivamente. Paradójicamente, la
PTH es responsable de la sobrecarga intracelular de Calcio, lo que conduce al estrés
oxidativo, inflamación y necrosis de cardiomiocitos. Además el aldosteronismo también
produce mayor pérdida urinaria y fecal de Zinc.
EFECTOS EN LOS ELECTROLITOS EN INSUFICIENCIA
CARDIACA
Na+ HIPONATREMIA <135 mg/dL
K+ DISMINUCION ↓ O INCREMENTO
(ASOCIADO A DIURETICOS)
Mg ++ DISMINUCION LEVE ↓
Ca++ DISMINUCION LEVE ↓
Zinc DISMINUCION LEVE ↓
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CAPITULO II: TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN DISFUNCIÓN HEPÁTICA
1 CIRROSIS
La cirrosis ocupa la duodécima causa de muerte más frecuente en los EE.UU. y
es la responsable de la mayoría de las muertes de origen hepático. La causa más
import6ante de cirrosis en todo el mundo son el abuso de alcohol, la hepatitis vírica y
la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Otras causas son la enfermedad biliar y la
sobrecarga de hierro. La cirros, al ser una etapa final de la hepatopatía crónica, se
define por tres características morfológicas principales. (3)
Tabiques fibrosos en puentes en forma de bandas delicadas o de cicatrices más
amplias que unen los espacios porta entre si y los espacios porta con las venas
hepáticas terminales.
Nódulos parenquimatosos que contienen los hepatocitos, rodeados por fibrosis.
Alteración de la arquitectura de todo el hígado. Lesión parenquimatosa y la fibrosis
consecuente son difusas, extendiéndose por todo el hígado. (3)
1.1. PATOGENIA
Los procesos patogénicos centrales de la cirrosis son la muerte de los
hepatocitos, el depósito de la matriz extracelular y la reorganización vascular.
1.2. CLASIFICACIÓN DE CHILD – PUGH EN CIRROSIS HEPÁTICA
Se utiliza para conocer el grado de afectación y orientación pronostica de los
enfermos con cirrosis hepática.
Parámetro 1
punto
2 puntos 3 puntos
Bilirrubina (mg/dl) < 2 2 -3 >3
Albumina (g/l) > 3.5 2.8 – 3.5 <2.8
Ascitis No Tratable Rebelde
Encefalopatía No Asterixis (grado I)
Desorientación (grado II)
Estupor o coma
reversible(grado III)
Coma profundo(grado IV)
T. de protrombina >50 % 30 – 50 % < 30%
Grado A: 5 – 6 puntos. Buen pronostico
Grado B: 7 – 9 puntos. Pronostico intermedio
Grado C: 10 – 15 puntos .Mal pronostico
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La supervivencia estimada al año para los distintos grados es de 100, 80 y 45%
respectivamente, y a los dos años es del 85% para el grado A, 60% para el grado B y
35% para el grado C. (4)
La cirrosis hepática es una enfermedad compleja, de curso crónico y progresivo,
caracterizada por complicaciones asociadas con la presencia de hipertensión portal e
insuficiencia hepática. La historia natural de los pacientes con cirrosis se ve
complicada frecuentemente por la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal en
forma de ascitis y en el tejido intersticial, como edemas. En estadios avanzados de la
enfermedad, los pacientes cirróticos tienen una incapacidad para mantener el volumen
de líquido extracelular dentro de los límites normales, alcanzando en algunos casos
hasta 40 litros, tres veces más de lo normal en un adulto sano. La aparición de ascitis
en los pacientes con cirrosis hepática es multifactorial y está en relación con un
aumento de la presión portal sinusoidal asociada con alteraciones en la circulación
esplácnica, alteraciones en la circulación sistémica y cambios importantes en la
función renal. El deterioro de la función renal en estos pacientes avanza de forma
cronológica, iniciándose con una retención de sodio, seguida por una retención de
agua y, finalmente, vasoconstricción de la circulación renal. La retención de sodio es
responsable de la formación de ascitis y edemas, mientras que la retención de agua,
en exceso de sodio, origina hiponatremia dilucional, y la vasoconstricción renal da
lugar al desarrollo del síndrome hepatorrenal. La presencia de ascitis comporta un mal
pronóstico en los pacientes cirróticos y constituye una indicación para el trasplante
hepático. (5)
1.3. FACTORES QUE PARTICIPAN EN LA FORMACIÓN DE LA ASCITIS EN LA
CIRROSIS HEPÁTICA
1.3.1 HIPERTENSIÓN PORTAL SINUSOIDAL
La hipertensión portal, definida como un gradiente de presión venosa hepática
(diferencia entre la presión suprahepática enclavada y la presión suprahepática libre)
mayor de 6 mm Hg, es la alteración hemodinámica más frecuente asociada a la
enfermedad hepática crónica. Igual que ocurre en los demás lechos vasculares, la
presión dentro del sistema venoso portal está regulada por el flujo sanguíneo y la
resistencia, estando ambos factores aumentados en los pacientes con cirrosis
hepática desde etapas muy tempranas de su evolución.
La consecuencia funcional más importante de esta alteración es la pérdida de la
permeabilidad de la membrana a las proteínas plasmáticas, contribuyendo esto a la
baja concentración de proteínas en el líquido ascítico y al aumento del gradiente de
albúmina en plasma-ascitis, característico de la cirrosis hepática. (5)
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1.3.2 ALTERACIONES EN LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA
La hipertensión portal produce cambios importantes en la circulación esplácnica,
tanto en el lado venoso como en el territorio arterial. En el lado arterial ocurre una
intensa vasodilatación esplácnica que conduce al aumento del flujo sanguíneo portal,
explicando este fenómeno la elevación persistente de la presión portal, a pesar del
desarrollo de colaterales. La consecuencia de esta vasodilatación arteriolar es un
aumento del coeficiente de ultrafiltración y el aumento de la formación de linfa en los
capilares esplácnicos, que sobrepasa ampliamente la capacidad de transporte del
conducto torácico (hasta 20 litros al día en la cirrosis hepática en comparación de 1
litro/día en personas sanas), acumulándose el exceso de líquido en la cavidad
abdominal en forma de ascitis. (5)
1.3.3 ALTERACIONES EN LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA
El desarrollo de hipertensión portal se asocia no sólo con cambios notorios en la
circulación esplácnica, sino también con alteraciones importantes en la circulación
sistémica, que consisten fundamentalmente en la disminución de las resistencias
vasculares sistémicas, la disminución de la presión arterial y el aumento del gasto
cardíaco y del volumen plasmático. Este estado circulatorio hiperdinámico se observa
incluso antes de la aparición de la ascitis (cirrosis preascítica), haciéndose más
evidente a medida que progresa la enfermedad. El factor crítico que parece iniciar
todos estos cambios hemodinámicos en los pacientes cirróticos es una vasodilatación
arterial en el territorio esplácnico, que ocasiona una disminución del volumen arterial
efectivo, detectada por barorreceptores de alta y baja presión. Como consecuencia de
lo anterior, se activan los sistemas antinatriuréticos (sistema renina-angiotensina-
aldosterona y sistema nervioso simpático), a pesar de que el aumento existente en el
volumen plasmático los suprimiría en condiciones normales (5)
1.3.4 ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN RENAL
Retención renal de sodio: La retención de sodio es la alteración más temprana
de la función renal en los pacientes con cirrosis hepática y desempeña un papel
clave en la fisiopatología de la aparición de la ascitis y los edemas. La cantidad
total de sodio retenido por los pacientes cirróticos y el aumento secundario del
volumen de líquido extracelular depende del balance entre la ingesta y la excreción
de sodio. Si la cantidad de sodio excretada por la orina es menor que la ingerida
en la dieta, los pacientes acumulan líquido extracelular en forma de ascitis y
edemas. Por el contrario, cuando la excreción urinaria de sodio es mayor que la
ingesta, los pacientes pierden líquido extracelular y desaparecen la ascitis y los
edemas. Los pacientes cirróticos en fase preascítica no retienen sodio en
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condiciones de ingesta normal de sodio, pero pueden desarrollar ascitis y/o
edemas en condiciones de dieta hipersódica.
La retención renal de sodio en la cirrosis se debe principalmente a un aumento de
la reabsorción tubular a todos los niveles de la nefrona, ya que el filtrado
glomerular es normal o sólo está moderadamente disminuido en la mayoría de los
pacientes.
Retención renal de agua: Los pacientes cirróticos en fase preascítica tienen un
manejo renal del agua adecuado, manteniendo el agua corporal total, la
osmolaridad plasmática y la concentración de sodio sérico dentro de los límites
normales. Por el contrario, una proporción elevada de pacientes cirróticos con
ascitis presentan una alteración en la capacidad renal para excretar agua,
evidenciada por la incapacidad para excretar de forma adecuada una sobrecarga
de agua.
La patogenia de la retención de agua en la cirrosis es compleja y en ella participan
diferentes factores, siendo el principal la secreción no osmótica de arginina
vasopresina (hormona antidiurética), asociada a la disminución en la síntesis renal
de prostaglandinas y a la reducción del aporte de filtrado al asa de Henle.
Vasoconstricción renal: Los pacientes cirróticos con ascitis pueden desarrollar
vasoconstricción de la circulación renal que conduce a una disminución del flujo
plasmático renal y del filtrado glomerular. La intensidad de la vasoconstricción
renal es muy variable entre los pacientes y los grados moderados a menudo no
son evidenciados debido a la baja de sensibilidad de las pruebas utilizadas en la
clínica para estimar el filtrado glomerular (creatinina sérica, nitrógeno ureico y
aclaramiento de creatinina) . La principal consecuencia clínica de la
vasoconstricción renal es el desarrollo de la insuficiencia renal funcional que
caracteriza el síndrome hepatorrenal.
La vasoconstricción renal moderada (creatinina entre 1,2 y 1,5 mg/dl) tiene
importantes implicaciones pronósticas, ya que una proporción significativa de estos
pacientes presentan ascitis refractaria y, además, tienen un riesgo elevado de
desarrollar síndrome hepatorrenal. Además, se ha demostrado que los pacientes
cirróticos con vasoconstricción renal moderada tienen una mayor mortalidad que
aquellos con función renal conservada.
1.4. EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN CIRCULATORIA Y DE LA DISFUNCIÓN
RENAL EN PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS
1.4.1 EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN CIRCULATORIA
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La presión arterial y la medida de la actividad de renina plasmática y la
concentración plasmática de noradrenalina tienen mucho valor para evaluar la
disfunción circulatoria en los pacientes cirróticos con ascitis. Una disminución de la
presión arterial media por debajo de 80 mm Hg y/o un aumento de la actividad de
renina y la concentración de noradrenalina indican una disfunción circulatoria
importante que se asocia con un mal pronóstico de la enfermedad. (5)
1.4.2 EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN RENAL
La función renal en el paciente cirrótico puede evaluarse mejor si se tienen en
consideración las alteraciones fisiopatológicas explicadas con anterioridad. El manejo
renal del sodio se puede valorar mediante la excreción renal de sodio sin diuréticos,
mientras que la concentración de sodio en plasma y la diuresis tras sobrecarga acuosa
permite evaluar el manejo renal del agua. Finalmente, el filtrado glomerular puede ser
valorado por la medición de la creatinina sérica, el nitrógeno ureico sérico (BUN) y el
aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas. La creatinina sérica tiene una buena
especificidad, pero una mala sensibilidad en los cirróticos, ya que algunos pacientes
pueden tener una reducción intensa del filtrado glomerular con una creatinina sérica
normal o sólo ligeramente aumentada. Esto se ha atribuido a la baja producción
endógena de creatinina, que es la consecuencia del mal estado nutricional y la
disminución de la masa muscular de los pacientes con cirrosis avanzada. Los niveles
de nitrógeno ureico sérico tampoco son muy seguros para valorar la filtración
glomerular, ya que pueden estar más bajos de lo esperado por una menor síntesis
hepática o por disminución de la ingesta de proteínas. Por otro lado, el BUN puede
estar elevado por motivos diferentes a una reducción del filtrado glomerular, como en
el caso de una hemorragia digestiva. Finalmente, el aclaramiento de creatinina puede
sobreestimar el filtrado glomerular y depende de una recolección adecuada de la orina
de 24 horas. Técnicas más sensibles y específicas para la medición del filtrado
glomerular son el aclaramiento de inulina y/o el aclaramiento de radioisótopos (125I-
Thalamato, 51Cr-EDTA y 99mTc- DTPA). No obstante, estas técnicas son caras y no
están disponibles en todos los medios. Por último, el índice de resistencia de las
arterias renales, valorado por ecografía doppler, permite determinar el grado de
vasoconstricción de la circulación renal y tiene implicaciones pronósticas, al predecir el
riesgo de desarrollar un síndrome hepatorrenal. Sin embargo, su utilización en
pacientes con cirrosis no está suficientemente evaluada como para utilizarla de forma
rutinaria en la clínica. Por todo ello, el método que con mayor frecuencia se utiliza en
la clínica para evaluar el filtrado glomerular es la determinación de la concentración
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sérica de creatinina, a sabiendas de que pequeños aumentos en la concentración
sérica de creatinina pueden indicar marcados descensos del filtrado glomerular. (5)
1.5. EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO EN PACIENTES CON CIRROSIS Y
ASCITIS
1.5.1 PUNTUACIÓN MELD
La puntuación de los pacientes con cirrosis ha cambiado significativamente con
la introducción de la puntuación MELD (ModelForEndStageLiverDisease). La
puntuación MELD fue creada para evaluar la supervivencia de un grupo de pacientes a
los cuales se les coloco un TIPS (prótesis intrahepatica que crea una comunicación
entre la vena porta y las venas suprahepaticas). En la formula inicial, el INR (ratio
internacional normalizado), la bilirrubina sérica total, la creatinina sérica y la etiología
del a cirrosis determinaron ser eficaces para predecir supervivencia en pacientes
cirróticos tras la colocación del TIPS. Posteriormente la formula fue modificada y la
etiología fue excluida de la misma. En el 2002, la UNOS (Red Americana De
Trasplantes) cambio las normas para la asignación de órganos a pacientes en lista de
espera de trasplante hepático. En ese momento se reemplazó la clasificación De
Child-Pugh por la puntuación MELD para clasificar a los pacientes dentro de la lista. La
ventaja de la puntuación de MELD sobre la clasificación Child-Pugh es que utiliza
parámetros más objetivos e introduce la función renal dentro de la puntuación. (5)
Clasificación de Child-Pugh y mortalidad asociada
Puntos 1 2 3
Encefalopatía Ausente o leve Grado I-II Grado III-IV
Ascitis Ausente o leve Moderada(o controlada
con diuréticos )
Severa (incluye
refractaria a
diuréticos)
Bilirrubina (mg/dL) < 2 2 - 3 > 3
Albúmina (g/dL) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
Tiempo de
Protrombina
(% de actividad/INR)
> 50% / < 1,7 30 - 50% / 1,7 - 2,3 < 30% / > 2,3
El puntaje es el resultado de la suma del puntaje de cada una de las 5 variables.
De esta forma se determina:
Child A = 5-6 ptos; Mortalidad 0% a 1 año y 15% a 2 años.
Child B = 7-8 ptos; Mortalidad 20% a 1 año y 40 % a 2 años.
Child C = 10-15 ptos; Mortalidad 55% a 1 año y 65% a 2 años.
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Fórmula de Escala de MELD, modificaciones de la unos al score y sitios
web para calcular puntuación
MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43
Modificaciones de la UNOS (United Network forOrganSharing):
1. Cualquier valor de creatinina o INR inferior a 1 se fijará en 1 para evitar
resultados con puntajes menores a 0
2. El valor máximo de creatinina se fijó en 4 mg/dL, si el paciente tiene un
valor superior a éste sólo se debe ingresar 4
3. Los pacientes que se dializaron 2 o más veces durante la última semana
se les asignará valor de creatinina igual a 4 mg/Dl
Sitios Web para calcular puntuación:
www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel5.htlm
www.hepatitis.cl/meld.htm
http://www.higadograso.cl/calculadora-meld.htm
Índices MELD y MELD -sodio y mortalidad en la cirrosis
Ptos
MELD*
Mortalidad a
3 meses
Ptos.
MELD-
Sodio**,#
Mortalidad a
6 meses
< 9 1,9% 20 6%
10 - 19 6% 30 16%
20 - 29 19,6% 40 37%
30 - 39 52,3%
> 40 71,3%
Concordancia estadística 0,86 Concordancia estadística 0,88
*Datos tomados de Wiesner R et al22. **Datos tomados de Biggins S et al18. #Fórmula de MELD-Na (http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel8.html):
“MELD-NA”=MELD+ 1.59(135-Na sérico), Na sérico: mínimo 120 mEq/dl y máximo 135 mEq/dL.
1.6. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y
ASCITIS (4)(5)
1.6.1 DIAGNÓSTICO DE LA ASCITIS
La evaluación inicial del paciente con ascitis deberá incluir historia clínica,
examen físico, ultrasonido abdominal y pruebas de laboratorio donde se recojan datos
sobre función hepática, renal y electrolitos en orina, además del análisis del líquido
ascítico
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Anamnesis y exploración clínica
Exploración física, incluyendo la exploración a la percusión, del aumento de la
matidez en el flanco con el paciente en posición supina, así como de la matidez
desplazable (> 1 500 mL de líquido libre).
La ecografía abdominal puede utilizarse para detectar ascitis en obesos
mórbidos, para indicar el sitio adecuado de la paracentesis en pacientes con
múltiples cicatrices abdominales quirúrgicas y con alfa-fetoproteína elevada
para detectar tumores hepáticos malignos. Es el único método que permite
detectar ascitis ligera (menos de 1 500 mL).
Clasificación basada en criterios cuantitativos
Ascitis no refractaria:
Grado 1. Ascitis que solo es detectable por ultrasonido abdominal.
Grado 2 o ascitis moderada. Ascitis detectable por exploración clínica por
una distensión simétrica abdominal. No requiere ingreso hospitalario a no
ser que se presente con alguna otra complicación.
Grado 3. Ascitis a tensión con una marcada distensión abdominal.
Ascitis refractaria.
1.6.2 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS
Restricción de sodio: Debido a que la cantidad de líquido retenido de la dieta en
forma de ascitis y edemas depende de un balance entre la ingesta y la excreción
de sodio, reducir la cantidad de sodio en la dieta facilita que se alcance un balance
negativo de sodio. Es posible predecir la respuesta de los pacientes a la restricción
de sodio al medir la excreción de sodio urinario en ausencia de diuréticos. Aquellos
pacientes con una excreción urinaria de sodio elevada en condiciones basales (>
40 mEq/día) pueden pasar de un balance positivo a un balance negativo,
simplemente, mediante la restricción de sodio de la dieta entre 80 y 90 mEq/día.
Por el contrario, los pacientes con retención renal importante de sodio mantendrán
un balance positivo, a pesar de la restricción de sodio en la dieta. La restricción
más intensa de sodio en la dieta (< 80 mEq/día) no adiciona beneficios y puede
tener un impacto negativo sobre el balance nitrogenado y el estado nutricional del
paciente, además de ser difícil (o imposible) de alcanzar en la clínica. En la
práctica diaria se recomienda la restricción moderada de sodio (80 – 90 mEq/dia)
asociada al uso de diuréticos, a fin obtener rápidamente un balance negativo de
sodio y la mejoría de la ascitis y los edemas.
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Diuréticos: Desde hace muchos años, el tratamiento de los estados edematosos
en general y de los pacientes con cirrosis y ascitis, en particular, está basado en el
uso de diuréticos. La finalidad del uso de estos fármacos es aumentar la excreción
renal de sodio, al disminuir su reabsorción tubular. Los diuréticos más empleados
son los antagonistas de la aldosterona, como la espironolactona (50-400 mg/día) y
los diuréticos de asa (inhibidores del cotransportador de Na+ -K+ -2Cl- en el asa
ascendente de Henle), como la furosemida (20-160 mg/día). La respuesta al
tratamiento con diuréticos puede ser valorada fácilmente con el peso diario, la
diuresis y la excreción urinaria de sodio (no siempre indispensable). Cuando, a
pesar del tratamiento diurético, los pacientes no responden adecuadamente (no
reducen más de 200 g/día de peso), deberá descartarse la ingesta oculta de sal
por el paciente o el uso de antiinflamatorios no esteroideos, que interfieren con la
síntesis renal de prostaglandinas y, de esta forma, facilitan la retención de sodio.
Sin embargo, del 10 al 20% de los pacientes con cirrosis y ascitis no responden al
tratamiento diurético, definiéndose esta entidad como ascitis refractaria. La ascitis
refractaria puede dividirse en dos grupos: 1) ascitis resistente al tratamiento y 2)
ascitis intratable. Se encuentran complicaciones de los diuréticos hasta en el 30%
de los pacientes con cirrosis y ascitis. Las más frecuentes son: hiponatremia, hipo
e hipercaliemia, alcalosis metabólica, encefalopatía hepática, insuficiencia renal,
ginecomastia y calambres musculares.
Se acepta hoy día que existen tres indicaciones para el uso de los diuréticos en
pacientes con cirrosis hepática: 1) prevenir la reacumulación de la ascitis después
de una paracentesis terapéutica, 2) tratamiento de los pacientes con edemas y sin
ascitis y 3) tratamiento de pacientes no candidatos a paracentesis debido a que
tienen una acumulación leve a moderada de líquido ascítico (ascitis grado I-II).
Paracentesis terapéutica: La paracentesis terapéutica se considera en la
actualidad como el tratamiento de primera elección en pacientes con ascitis
importante (grado III) o ascitis refractaria al tratamiento diurético. Con el uso de la
paracentesis evacuadora total, el líquido acumulado en forma de ascitis se elimina
de forma rápida y efectiva con menos efectos secundarios que con el uso de
diuréticos. Es muy importante tener en cuenta que este procedimiento debe estar
asociado a la expansión de volumen plasmático con albúmina (8 g/l de ascitis
extraído) para prevenir la aparición de una disfunción circulatoria después de la
paracentesis. Esta complicación, que se caracteriza por el desarrollo de una
vasodilatación que probablemente ocurre en el territorio esplácnico y da lugar a
una disminución del volumen arterial efectivo con activación consiguiente de los
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24
sistemas vasoconstrictores, tiene serias implicaciones en el pronóstico, ya que no
es reversible espontáneamente y su aparición predice una rápida reacumulación
de la ascitis, una mala respuesta a los diuréticos y empeora el pronóstico de los
pacientes.
Cuando la cantidad de líquido ascítico extraído es menor de 5 litros pueden
utilizarse otros expansores plasmáticos, como l el dextrano 70 o el hidroxi-
etilalmidon en lugar de la albúmina. Cuando se eliminan cantidades mayores de
ascitis (> 5 l), los mejores resultados se obtienen con la albúmina, probablemente,
por su vida media más prolongada en relación con los otros expansores.
Derivación percutánea portosistémicaintrahepática (DPPI) o (TIPS): La DPPI
es una técnica que consiste en colocar una prótesis autoexpandible por vía
transyugular entre una rama de las venas suprahepáticas y una rama de la vena
porta. El objetivo de este tratamiento es disminuir la presión portal sinusoidal y, de
esta forma, controlar algunas de las complicaciones relacionadas con la
hipertensión portal. La DPPI ha sido utilizada en pacientes con hemorragia por
varices esofagogástricas, ascitis refractaria, hidrotórax refractario y síndrome
hepatorrenal.
Desde hace algún tiempo se sabe que los pacientes cirróticos tratados por
hemorragia secundaria a varices esofagogástricas con derivaciones quirúrgicas
porto-cava tienen una menor probabilidad de desarrollar ascitis, poniendo en
evidencia el papel de la hipertensión portal en el desarrollo de esta complicación.
En los pacientes con ascitis refractaria, definida en párrafos anteriores, la DPPI
actuaría suprimiendo la actividad de los sistemas antinatriuréticos-
vasoconstrictores que ocasionan la retención renal de sodio y agua, aumentando
de esta forma la excreción renal de sodio y facilitando el control de la ascitis. Sin
embargo, el uso de la DPPI aumenta el riesgo de encefalopatía y de insuficiencia
hepática.
Hasta el momento se han publicado cuatro estudios aleatorizados comparando la
DPPI con la paracentesis terapéutica en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria
que permiten concluir que la DPPI facilita el control de la ascitis, pero no mejora
claramente la supervivencia y aumenta el riesgo de encefalopatía hepática, por lo
que no puede recomendarse actualmente su uso como primera elección en estos
pacientes.
Trasplante hepático: El trasplante de hígado está considerado como el
tratamiento óptimo para la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática
avanzada. La supervivencia de los pacientes que reciben trasplante es del 90% al
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año y del 85% a los tres años, mientras que la de los pacientes cirróticos con
ascitis que reciben tratamiento conservador es inferior, aproximadamente, 65% al
año y 40% a los tres años. Por esto, los pacientes con cirrosis y ascitis deben ser
evaluados e incluidos en lista de espera para trasplante hepático. Los factores
pronósticos y el índice pronóstico previamente especificados permiten una
inclusión temprana de los pacientes antes de la aparición de nuevas
complicaciones que empeorarían el pronóstico y acortarían aún más la
supervivencia
1.7. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y
ASCITIS (4)(5)
1.7.1 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA
Los pacientes con cirrosis y ascitis tienen alto riesgo de presentar otras
complicaciones relacionadas con su enfermedad hepática en las que se incluyen
ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontánea, hiponatremia y el síndrome
hepatorrenal. La ausencia de estas complicaciones relacionadas con la ascitis se
califica como ascitis no complicada.
Ascitis grado 1 o leve: Ascitis que solo es detectable por ultrasonido abdominal.
En cuanto a esta, no existen datos previos que recojan su historia natural y no se
conoce con qué frecuencia estos pacientes desarrollan una ascitis grado 2 o 3.
Ascitis grado 2 o moderada: Ascitis detectable por exploración clínica por una
distensión simétrica abdominal. No requiere ingreso hospitalario a no ser que se
presente con alguna otra complicación. Los pacientes con cirrosis y ascitis
moderada constituyen el 60% de los pacientes evaluados en la clínica. En general,
tienen retención renal moderada de sodio (sodio urinario > 10 mEq/día), sin
trastorno de la excreción de agua libre y con un filtrado glomerular normal. La
mayoría de los pacientes pueden ser manejados en forma ambulatoria con
restricción de sodio y espironolactona (50-200 mg/día) en dosis única. La
respuesta al tratamiento puede ser valorada con el peso diario y el objetivo es
alcanzar una pérdida de peso entre 300 y 500 g/día en ausencia de edemas
periféricos y entre 500 y 1.000 mg/día con edemas. Los intentos por conseguir una
mayor pérdida de peso deben ser evitados por el riesgo de que ocasionen una
depleción de volumen intravascular y precipiten insuficiencia renal o
deshidratación. En casos excepcionales de mala respuesta al tratamiento diurético,
las dosis de espironolactona pueden aumentarse de forma escalonada cada 7 días
hasta 400 mg/día o adicionarse furosemida en dosis ascendente desde 40 hasta
160 mg/día. Una vez controlada la ascitis y/o los edemas, se reducen los diuréticos
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hasta las dosis necesarias para prevenir su reacumulación y se aumenta la ingesta
de sodio, evitando de esta manera el impacto negativo de una dieta prolongada
sobre el estado nutricional.
Ascitis grado 3 o grave: Ascitis a tensión con una marcada distensión abdominal.
La presencia de ascitis grave se define como la acumulación masiva de líquido en
la cavidad abdominal. Estos pacientes suelen tener una retención considerable
renal de sodio (sodio urinario < 10 mEq/día en condiciones basales de dieta
hiposódica y sin diuréticos), asociada en más del 70% a una alteración de la
excreción de agua libre, valorada por la diuresis después de una sobrecarga de
agua y una disminución leve a moderada del filtrado glomerular.
El tratamiento de elección para los pacientes con ascitis importante es la
paracentesis evacuadora asociada a la expansión de volumen con albúmina. La
paracentesis puede hacerse en régimen de hospital de día o en el curso de una
hospitalización motivada por complicaciones asociadas. Los pacientes con edemas
periféricos importantes pueden necesitar una segunda paracentesis a los pocos
días, debido al rápido desplazamiento de líquido desde el espacio intersticial hacia
la cavidad peritoneal. Debido a que la paracentesis no corrige el problema
subyacente de la activación de los sistemas antinatriuréticos, después de la
paracentesis se recomienda reiniciar los diuréticos (combinación de
espironolactona 100-200 mg/ día y furosemida 40-80 mg/día) para prevenir la
rápida reacumulación de la ascitis y los edemas.
1.7.2 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS COMPLICADA
Ascitis refractaria: La mayoría de pacientes con ascitis refractaria tienen una
retención renal intensa de sodio y una alteración importante de la capacidad para
excretar agua expresada como una hiponatremia dilucional. Además, con
frecuencia presentan una reducción del flujo sanguíneo renal y del filtrado
glomerular, que acentúan aún más la intensa retención renal de sodio. Por
definición, los pacientes con ascitis refractaria no responden a los diuréticos, por lo
que su uso debe ser evitado, excepto si no inducen complicaciones y aumentan de
forma significativa la excreción urinaria de sodio por encima de 30 mEq/l. Tanto si
se administran o no diuréticos, se recomienda continuar la restricción de sodio con
el fin de retrasar la reacumulación de ascitis. El tratamiento de elección en la
actualidad para los pacientes con ascitis refractaria es la paracentesis repetida con
administración de albúmina. Como una alternativa se puede utilizar la DPPI,
probablemente, en pacientes que requieren paracentesis muy frecuentes y con
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función hepática conservada a fin de minimizar el riesgo de encefalopatía e
insuficiencia hepática.
CIRROSIS HEPATICA
GLUCEMIA N o ↓
OSMOLARIDAD ↓
Na+ ↓
K+ ↓
Cl- N
Mg ++ ↑ o N
Ca++ ↑ o N
P ↓o N
pH >7.30
HCO3- (mEq/L) ↑
PCO2 ↑
Anion Gap Variable
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CAPITULO III: ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO EN LA DIABETES MELLITUS
En 1956 Dreschfeld proporcionó la primera descripción de cetoacidosis diabética
(CAD o DKA) en la literatura moderna y antes del descubrimiento de la insulina por el
Dr. Frederick Banting en 1921 era del 100%. La CAD y el Estado
HiperosmolarHiperglucémico (EHH, HHS) son las complicaciones mas graves y
potencialmente mortales de la Diabetes Mellitus (DM). En la actualidad se sabe que
tanto la CAD como el EHH se pueden presentar en DM tipo 1 (DM1) y en DM tipo 2
(DM2). (6)
La tasa de mortalidad en CAD es menor de 5% en centros con experiencia,
mientras que la tasa de mortalidad en el EHH varía de 10 a 50%.La muerte en ambas
condiciones usualmente es causada por el factor desencadenante, pero en ocasiones
también puede ser el resultado de la instauración de una terapia inadecuada y las
complicaciones que se pueden presentar durante la misma. Es por eso que en el
presente capitulo, se brindan los paso para el correcto diagnostico y tratamiento para
cada una de estas entidades a fin de garantizar la adecuada evolución del paciente
desde su captación y disminuir al máximo el riesgo de complicaciones durante la
terapia. (7)
2. CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD o DKA)
1.1. DEFINICIÓN
La CAD es una complicación metabolica aguda que consiste de la triada
bioquímica de hiperglicemia, cetonemia y acidosis metabólica causados por un déficit
de Insulina. Es más frecuente en DM tipo 1 aunque raras veces se puede desarrollar
en la diabetes tipo 2. (8)
1.2. FISIOPATOLOGÍA
Cuando existe deficiencia de insulina, los niveles elevados de hormonas
contrainsulares (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento)
estimulan la producción hepática de glucosa, originando un incremento en la
glucogenólisis y gluconeogénesis. La hipercortisolemia puede generar incremento en
la proteólisis y provee aminoácidos precursores para la gluconeogénesis. La
combinación del incremento en la producción hepática de glucosa y disminución en la
captación periférica son los principales trastornos responsables de la hiperglucemia en
la cetoacidosis, la cual origina glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación. (9)
La insulinopenia y la activación de hormonas contrarreguladoras activan la lipasa
que incrementa los triglicéridos y ácidos grasos libres, que son captados por el hígado
y se transforman en cuerpos cetónicos. El proceso de cetogénesis es estimulado por
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el incremento en los niveles de glucagón. Esta hormona activa la enzima carnitin
palmitoil transferasa que permite que los ácidos grasos libres se transformen en
coenzima A, la cual cruza la membrana mitocondrial después de su esterificación a
carnitina. Esta esterificación es revertida por la carnitin palmitoil transferasa II para
formar acil coenzima A y entra al ciclo β-oxidativo para producir acetil coenzima A
(CoA). Esta acción es mediada por la acetil CoAcarboxilasa a malonilCoA que es el
primer intermediario en la vía de la lipogénesis. En la cetoacidosis, gran parte de la
acetil coenzima A es utilizada en la síntesis de ácido β-hidroxibutírico y ácido
acetoacético. El acetoacetato es convertido en acetona a través de la descarboxilación
espontánea no enzimática en relación lineal a su concentración. El ácido β-
hidroxibutírico, ácido acetoacético y la acetona son filtrados por el riñón y parcialmente
excretados en la orina. (9)
La acidosis es secundaria a la sobreproducción de ácido β-hidroxibutírico y
acetoacético.2 En condiciones fisiológicas de pH, estos dos cetoácidos se disocian
completamente y el exceso de hidrogeniones se une al bicarbonato, originando un
descenso en los niveles séricos del mismo. Los cuerpos cetónicos circulan en forma
aniónica, lo cual origina el desarrollo de acidosis de anión gap elevado, característico
de la cetoacidosis. El anión gap puede ser calculado utilizando la siguiente fórmula: Na
– (Cl + HCO3). De acuerdo con esta fórmula, el anión gap es 12 (± 4 DS). (9)
En condiciones normales, los niveles de ácido β-hidroxibutírico son dos a tres
veces mayores que los del ácido acetoacético, la diferencia refleja el estado redox
mitocondrial. (9)
La acidosis metabólica induce hiperventilación a través de estimulación de
quimiorreceptores periféricos y del centro respiratorio a nivel cerebral. Esto origina una
disminución en la presión parcial de dióxido de carbono que compensa la acidosis
metabólica. Existe elevación de prostaglandinas I2 y E2 (PGI2, PGE2) que son
generadas en el tejido adiposo y producen vasodilatación durante la cetoacidosis. La
hiperglucemia origina diuresis osmótica y pérdida severa de líquidos. El déficit total de
agua en la cetoacidosis puede llegar a ser de cinco a siete litros y representa 10 a
15% del déficit total del peso. Cuando los niveles de glucosa son cercanos a 600
mg/dL, la tasa de filtración glomerular se reduce 25%. En casos de hiperglucemia
severa, mayor de 800 mg/dL, se reduce 50%, aproximadamente, como resultado de
una deshidratación severa. (9)
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1.3. ETIOLOGÍA (10)(11)(12)
1.3.1. CAUSAS DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN LA DIABETES MELLITUS
TIPO 1
En 25% de los pacientes la manifestación inicial de la DM tipo I es un cuadro de
CAD.
En el 15% de los pacientes, se da por la omisión de las inyecciones de insulina
(tratamiento).
Infección del tracto respiratorio o urinario. En el 40% de los pacientes, la infección
bacteriana y las enfermedades intercurrentes (ITU) son el escenario de
cetoacidosis. La principal causa de infecciones bacterianas que precipitan la
cetoacidosis diabética es la Klebsiellapneumoniae.
Falla en la administración de las dosis adecuadas de Insulina.
Alteraciones emocionales y mala adaptación a la diabetes.
Alcohol o abuso de medicaciones como las anfetaminas.
1.3.2. CAUSAS DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN LA DIABETES MELLITUS
TIPO 2
septicemia, traumatismo o cirugía mayor
Enfermedades intercurrentes (por ejemplo, infarto de miocardio, neumonía,
prostatitis, infección del tracto urinario)
Los medicamentos que afectan el metabolismo de los hidratos de carbono
(glucocorticoides, diuréticos de tiazida a dosis altas, los agentes
simpaticomiméticos y antipsicóticos de segunda generación.
1.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de los síntomas y signos de la CAD son fáciles de reconocer y
reflejan un trastorno metabólico subyacente. Generalmente el cuadro aparece o se
intensifica en menos de 24 horas.
1.4.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS(13)
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
Poliuria, polidipsia, pérdida de peso y debilidad.
Con frecuencia se acompañan de vómitos y de dolor abdominal, que puede
remedar un cuadro de abdomen agudo.
Hiperventilación con respiración acidótica o de Kussmaul.
Disminución del nivel de conciencia.
Deshidratación habitualmente ≥5%:
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Signos de deshidratación del 5%: pérdida de turgencia cutánea, sequedad de
mucosas, taquicardia y taquipnea.
Signos de deshidratación del 10%: ojos hundidos, enlentecimiento del relleno
capilar de más de 3 segundos.
Signos de deshidratación >10%: shock, hipotensión, oliguria, pulsos periféricos
débiles. Es importante reseñar que los síntomas previos pueden pasar muchas
veces desapercibidos o incluso estar ausentes, sobre todo en los niños más
pequeños.
1.4.2. ESTUDIOS DE LABORATORIO (8)(13)
Desde el punto de vista analítico, el diagnóstico de CAD se basa en la
presencia conjunta de hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabólica1. Pero sin
olvidar que, en ocasiones, estos hallazgos pueden quedar modificados por algunas
circunstancias que es bueno conocer. Así, en las embarazadas, los alcohólicos y
los individuos que presentan una deficiente nutrición pueden cursar con
euglucemia; puede existir ausencia de cetonuria en alcohólicos o en estados de
uremia; podemos encontrar un pH sanguíneo normal en individuos en tratamiento
diurético o con excesiva actividad mineralcorticoide.
Salvando las anteriores circunstancias, analíticamente nos encontramos con
las siguientes alteraciones:
Datos de mayor relevancia
Hiperglucemia: habitualmente >250 mg/dL. Límites desde cifras prácticamente
normales a cifras muy elevadas.
Cetonemia: >5 mmol/L o Cetonuria +++ o ++++.
Bicarbonato sérico: <15 mmol/L.
pH <7,30.
Anion-gap: (Na+K) – (CO3H–+Cl) > 12
Otras alteraciones analíticas:
Osmolaridad plasmática: generalmente aumentada, pero <320 mOsm/Kg.
Potasio: Aunque existe un déficit de 3-5 mEq/Kg, la Kalemia se puede
presentar elevada, normal o baja.
Sodio: Existe un déficit de 7-10 mEq/Kg. La natremia puede aparecer normal,
baja o incluso elevada. El valor de esta natremia ha de ser corregida (cálculo
del Sodio Corregido para guiar la reposición de líquidos: Sodio corregido [mEq /
L] = sodio medido [mEq / L] 0.016 [glucosa (mg / dl) -100]), ya que por cada
100 mg/dL de ascenso de la glucemia, el Na desciende 1,6 mEq/L8. La
reducción intensa de los niveles de Na sérico (110 mEq/L) sugieren que se
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trata de un artefacto debido a la hipertrigliceridemia grave que es frecuente en
la CAD por alteraciones del metabolismo lipídico.
Cloruro: por lo general baja. El déficit cloruro total es de 3 a 5 mEq/kg.
Magnesio: por lo general baja. El déficit total de magnesio es de 1 a 2 mEq/kg.
Calcio: por lo general baja. Déficit de calcio en el cuerpo es de 1 a 2 mEq/kg.
Fosfato: Déficit total de fosfato del cuerpo es de 5-7 mmol/kg, el fosfato sérico a
menudo es normal o aumentado en la presentación, pero disminuye con la
terapia con insulina.
BUN sérico: aumenta debido a la depleción de volumen.
Hematimetría: Suele aparecer una leucocitosis muy marcada13 (15.000-30.000
leucos/mm3), con desviación a la izquierda. El hematocrito y la hemoglobina
también se elevan por la hemoconcentración.
Alteraciones enzimáticas: suelen ser moderadas, pero solemos encontrarnos
aumento de la amilasa, CK y transaminasas.
Análisis de gases arteriales (AGA): acidosis metabólica. pH <7,30, y los rangos
de bicarbonato arterial de <10 mEq/L en la cetoacidosis diabética severa y >15
mEq/L en la CAD leve, PCO2<40 mmHg. El PH venoso puede ser utilizado
para mediciones de control ya que este es menos doloroso, este pH es 0,03
más bajo que el AGA.
1.4.3. ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRÁFICO E IMAGENOLÓGICOS(14)
EKG se utiliza para excluir a infarto de miocardio como un precipitante o para
buscar los efectos cardiacos de alteraciones electrolíticas (potasio). La evidencia
de infarto de miocardio incluye ondas Q o los cambios del segmento ST. La
evidencia de hipo-(ondas U) o hiperpotasemia (ondas T altas) pueden estar
presentes.
Radiografía de tórax: es importante para descartar infección respiratoria y para
determinar el estado de los pulmones y el tamaño del corazón, entre otras.
TAC cerebral: se debe ordenar en presencia de coma o ante la sospecha de
edema cerebral.
Una vez realizado el diagnóstico, se debe estimar la gravedad del cuadro en
función del grado de acidosis metabólica que presente el paciente:
Clasificación de la cetoacidosis diabética
pH Bicarbonato (mmol/L)
Leve 7.25 - 7.30 10-15
Moderada 7.00 a < 7.25 5-10
Severa < 7.00 <5
Datos adaptados dela referencia 6
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1.5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (7)(8)
Estado hiperosmolar no cetósico
Acidosis metabólica de otro origen
Acidosis respiratoria
Asma
Hipocalemia
Neumonía
Intoxicación por salicilatos
Estado hiperosmolar no cetósico
1.6. TRATAMIENTO (8)(15)
1.6.1. FLUIDO TERAPIA: El déficit habitual es de 6 a 8 L.
No retrasar el aporte de líquidos en espera de los resultados del laboratorio.
Inicialmente, administrar SF 0.9% hasta normalización de la PA y en perfusión
(generalmente 1 L o más). En pacientes con severa hipernatremia (Na sérico >160
mEq/L), se puede utilizar SS 0.45%.
Monitorización cuidadosa en ancianos y pacientes con antecedentes de ICC.
El rango de reposición de líquidos varía con la edad y la presencia de patología
cardiaca o renal significativa.
La pauta habitual de perfusión es 500 mL a 1 L SF 0.9% en la 1ª hora; 300 a
500 mL/h durante las siguientes 12 h.
Continuar la perfusión a 200 - 300 mL/h de SS 0.45% hasta que la glucemia
sea < 300 mL/dL; posteriormente cambiar a SG5% para prevenir la
hipoglucemia, restaurar el agua libre e introducir glucosa como sustrato,
necesaria para suprimir la lipólisis y la cetogénesis.
1.6.2. INSULINA
Administrar un bolo IV inicial de 0.15 - 0.2 U/kg de Insulina regular seguido de una
perfusión IV de 0.1 U/kg/h (ej., 25 U de insulina regular en 250 mL SF a 70 mL/h
equivale a 7 U/h para un paciente de 70 kg).
Monitorizar glucemia horaria durante las 2 primeras horas y luego cada 2 - 4 h.
Objetivo: Reducir glucemia a un ritmo de 80 mg/dL/h; si la glucemia no disminuye a
este ritmo, doblar la velocidad de perfusión de insulina.
Cuando la glucemia alcanza cifras de unos 250 mg/dL, reducir la perfusión de
insulina a 1 - 2 U/h y continuar hasta que el paciente haya recibido una adecuada
reposición de líquidos, el HCO3 – sea casi normal, y los cuerpos cetónicos se
hayan eliminado.
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Aproximadamente 30 - 60 minutos antes de detener la perfusión IV de insulina,
administrar una dosis subcutánea de insulina regular (la dosis varía según la
sensibilidad demostrada por cada paciente), debido a la extremadamente corta
vida media de la insulina en perfusión IV.
Cuando el paciente sea capaz de alimentarse por sí mismo, administrar de 10 - 15
U de insulina NPH por la mañana e insulina regular antes de cada comida y al
acostarse. En pacientes con DM diagnosticada de novo, la dosis total diaria para
mantener el control metabólico varía de 0.5 - 0.8 U/kg/d. Puede utilizarse una
pauta combinada de insulina NPH y regular, administrando 2/3 de la dosis total
diaria por la mañana y 1/3 por la noche.
1.6.3. REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS
Potasio: La pérdida total de K en pacientes con DKA es aproximadamente de 300
- 500 mEq.
La velocidad de reposición varía según los niveles de potasio sérico del
paciente, el grado de acidosis (↓pH, ↑Ks), y la función renal (precaución en
pacientes con insuficiencia renal).
REPOSICIÓN INICIAL DE POTASIO EN PACIENTES
CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y FUNCIÓN RENAL
NORMAL.
Potasemia inicial
(mEq / L)
Reposición sugerida * (mEq KCl /
L)
> 5.3 No añadir KCl al primer litro
de fluido terapia
5.0 – 5.3 10
4.5 – 5.0 20
4.0 – 4.5 30
3.5 – 4.0 40
< 3.5 > 40
Por litro de fluido terapia
Como norma general, la reposición de K puede iniciarse cuando no hay
evidencia de hiperKalemia en el ECG (ondas T altas, picudas o en forma de
tienda, P reducidas o ausentes, intervalo QT corto, QRS ancho).
En pacientes con función renal normal, se puede iniciar la reposición de K
añadiendo de 20 - 40 mEqKCl a cada litro de suero si los niveles de K séricos
son de 4 - 5 mEq/L, o más si son < 4 mEq/L.
Determinar niveles de K inicialmente y cada 4 horas hasta alcanzar cifras
normales.
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Fosfato: Si el PO4 sérico es < 1.5 mEq/L, dar 2.5 mg/kg IV de fosfato elemental en
6 h. No está indicada la reposición rutinaria de fosfato en ausencia de evidencia
analítica de hipofosfatemia significativa. La administración rápida de fosfato IV
puede producir hipocalcemia, por lo que se debe valorar la calcemia antes de la
administración de fosfato.
Magnesio: La reposición de magnesio sólo está indicada ante la presencia de
hipomagnesemia significativa o hipoKalemia refractaria.
1.6.4. TRATAMIENTO CON BICARBONATO
El uso rutinario de bicarbonato en la DKA está contraindicado ya que puede
empeorar la hipoKalemia y la acidosis intracelular y causar edema cerebral. Sólo
debería utilizarse si el pH arterial es < 7.0. En estos pacientes, se puede
administrar 44 - 88 mEq CO3HNa a 1 L de SS 0.45% cada 2 - 4 h hasta que el pH
aumente por encima de 7.
El tratamiento con bicarbonato es especialmente peligroso en los niños.
Niños con DKA y ↓pCO2 y ↑BUN sérico al inicio y que son tratados con
bicarbonato presentan un mayor riesgo de desarrollar edema cerebral.
El tratamiento con bicarbonato en los niños debería limitarse a casos con
insuficiencia circulatoria severa y alto riesgo de descompensación cardiaca
secundarios a acidosis marcada.
2. ESTADO HIPERGLUCÉMICOHIPEROSMOLAR
2.1. DEFINICIÓN
También llamado ―síndrome hiperglucémicohiperosmolar (HHS)‖ o ―síndrome
hiperglucémicohiperosmolar no cetósico (NKHS)‖, se caracteriza por hiperglucemia
profunda, hiperosmolaridad, y la depleción de volumen, en la ausencia de cetoacidosis
significativa.
Los criterios específicos. En general se lo define por la presencia de
hiperglucemia (glucosa sanguínea > 600 mg/dl), hiperosmolaridad (Osmolaridad sérica
> 320 mOsm/Kg agua), nivel de bicarbonato sérico mayor de 15 mEq/l y pH mayor de
7,30, ausencia de cuerpos cetónicos circulantes; todo ello asociado con depresión del
sensorio o coma. (16)
2.2. FISIOPATOLOGÍA
Deficiencia relativa de insulina y aumento de la concentración de hormonas
contra-reguladoras (catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento)
caracterizan el HHS. La secreción de insulina en pacientes con HHS es mayor que en
pacientes con cetoacidosis diabética, lo que se cree que es suficiente para suprimir la
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lipólisis y cetogénesis pero insuficiente para regular la producción de glucosa hepática
y promover la utilización de glucosa.
En la ausencia de actividad de la insulina adecuada, la hiperglucemia se
desarrolla. Bajo circunstancias normales, toda la glucosa filtrada por los riñones es
reabsorbido. Cuando el nivel de la glucemia alcanza aproximadamente 180 mg / dl, el
transporte tubular proximal de la glucosa de la luz tubular hacia el intersticio renal se
satura, y la reabsorción de glucosa adicional ya no es posible. La glucosa que se
mantiene en los túbulos renales continúa viajando en la nefrona distal, arrastrando
agua y electrolitos resultando en una diuresis osmótica. La consecuencia directa de
esta diuresis osmótica es una disminución de agua total del cuerpo. Dentro del espacio
vascular, la ingesta dietética, la gluconeogénesis continúan añadiendo glucosa, la
pérdida de agua da como resultado la hiperglucemia y la pérdida de volumen
circulante. (17)
La hiperglucemia, la hipernatremia y el aumento de la concentración de
proteínas plasmáticas que siguen a la pérdida de agua intravascular causan un estado
hiperosmola. La hiperosmolaridad del plasma provoca la liberación de la hormona anti
diurética, que mejora la pérdida de agua renal. La hiperosmolaridad también estimula
la sed, un mecanismo de defensa que se ve afectada en las personas que dependen
de otros para el cuidado. En presencia de un estado hiperglucémico e hiperosmolar, si
la pérdida renal de agua no es compensada por el consumo de agua por vía oral sigue
la deshidratación. La hipovolemia, a su vez, conduce a la hipotensión y altera la
perfusión tisular. El coma es la etapa final de este proceso de hiperglucemia, cuando
las alteraciones electrolíticas severas ocurren en asociación con hipotensión. En este
estado severamente deshidratado e hiperosmolar, la hipotensión provoca una
estimulación masiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona y con la disminución
progresiva de la tasa de filtración glomerular se da la oliguria, que conserva el volumen
circulante, pero exacerba la hiperglucemia. (17)(18)
2.3. ETIOLOGÍA (19)
Deshidratación severa. Infecciones (20–25%) (ej., neumonía, IVUs, sepsis).
DM nueva o no diagnosticada previamente (30–50%)
Incumplimiento terapéutico.
Stress (IAM, ACV).
Fármacos: Fenitoína, diazóxido: Pueden empeorar la secreción de insulina. Diuréticos: Deshidratación excesiva.
Alimentación hipertónica: Puede producir deshidratación secundaria a diuresis osmótica.
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2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La edad media de los pacientes oscila entre los 40 y los 50 años. Este síndrome
es raro en los niños y en los adultos jóvenes. Alrededor de dos tercios no presentan
historia anterior de diabetes. En los diabéticos, se trata por lo común de una diabetes
del adulto, fácilmente controlable. Por excepción existen episodios previos de
cetoacidosis. En el 50% de los casos se puede encontrar una causa desencadenante,
como una infección aguda, una pancreatitis o la ingestión de drogas. En otros, la
aparición del síndrome es insidiosa y se manifiesta por polidipsia, poliuria y
deshidratación creciente.
2.4.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS (20)
Neurológicos
La letargia y los trastornos del sensorio son comunes, pero el coma es poco
frecuente (menos del 10%). Cuando está presente, habitualmente se asocia
con una marcada hipertonicidad y raramente aparece, excepto que la
Osmolaridad efectiva supere los 320 mOsm/Kg agua. En la mayoría de los
casos, el aumento de la Osmolaridad se asocia más con un aumento del sodio
sérico que con la hiperglucemia. Otros desórdenes del sensorio incluyen
alucinaciones, letargia y trastornos psicóticos.
Los cambios neurológicos focales, aunque raros en el coma cetoacidótico,
pueden ser comunes en pacientes con síndrome hiperglucémicohiperosmolar,
ocurriendo habitualmente en áreas de insuficiencia cerebrovascular. Los
mismos incluyen hemianopsia, hemiparesia, hemianestesia, signo de Babinski,
etc.
Las convulsiones pueden estar presentes hasta en el 25% de los casos,
pudiendo ser focales o generalizadas, y con frecuencia de características
atípicas: convulsiones ante los cambios de posición, inducidas por estímulos
visuales o de localización occipital. La terapéutica adecuada es la corrección
de la hiperosmolaridad y rara vez se requiere el empleo de drogas
anticonvulsivantes.
De deshidratación: La deshidratación, responsable directa del coma
hiperosmolar, domina el cuadro clínico.
Se hace evidente por la persistencia del pliegue cutáneo, la hipotonía de los
globos oculares y la sequedad de la mucosa bucal. La tensión arterial
disminuye y aparece oliguria. La pérdida de peso es el signo más fiel de
deshidratación global.
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La ausencia de cetosis explica la falta de respiración de Kussmaul y de aliento
cetónico.
2.4.2 ESTUDIOS DE LABORATORIO (20)(21)
Glucosa en suero > 600 mg / dl, se relaciona directamente con el grado de
deshidratación.
Osmolaridad sérica suele ser > 320 mOsm/L. se relaciona con el estado de
conciencia
Bicarbonato de suero: generalmente > 18 mEq/l
El pH arterial: normalmente >7,3; tanto el bicarbonato sérico como el pH arterial
pueden ser menores si la acidosis láctica está presente.
Osmolaridad sérica suele ser> 320 mOsm/L. se relaciona con el estado de
conciencia
Anión gap: menor a 12 mEq/L
Cetonas en suero u orina ausentes o en pequeña cantidad.
Sodio sérico: puede ser baja, normal o alta, si es normal o alta, el paciente está
severamente deshidratado. El déficit total de sodio es de 5 a 13 mEq / kg
El potasio sérico: puede ser baja, normal o alta, independientemente de la
concentración sérica inicial, el déficit total del cuerpo es aproximadamente de 4 a 6
mEq / kg. El potasio sérico suele ser elevado. Esto es debido a la insuficiencia de
insulina y la hipertonicidad causan un gran cambio extracelular de potasio.
Los niveles de cloruro en el suero son generalmente bajos. Normalmente hay un
déficit total de cloruro de 5 a 15 mEq / kg, lo que es secundaria al déficit de sodio.
Fósforo: hipofosfatemia (déficit de 70 a 140 mmol o 3 a 7 mmol / kg).
Calcio: la hipocalcemia (déficit de 50 a 100 mEq o 1 a 2 mEq / kg).
Magnesio: hipomagnesemia (déficit promedio es de 50 a 100 mEq o 1 a 2 mEq /
kg), como resultado de la diuresis
BUN: generalmente hay azoemia que varía de 60 a 90 mg / dl.
Creatinina aumentada por la deshidratación
Recuento sanguíneo completo se debe realizar para descartar la etiología
infecciosa. Leucocitosis está presente en las crisis de hiperglucemia. Sin embargo,
leucocitosis> 25.000 por microlitro puede indicar una infección y requiere una
evaluación adicional.
Orina. Un análisis de orina (EGO) puede revelar la gravedad específica elevada
(evidencia de deshidratación), glucosuria, leve cetonuria y la evidencia de infección
del tracto urinario (IVU).
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AGA: indican enfermedades subyacentes asociadas con el HHS. La hipoxemia
puede ser observado en asociación con las enfermedades cardíacas o
pulmonares. Hipocapnia puede ser debido a alcalosis respiratoria como un
mecanismo de compensación para una acidosis metabólica primaria. Hipocapnia
también puede ser debido a taquipnea en respuesta a un gradiente de oxígeno
elevada alvéolo-arterial de la enfermedad pulmonar. En el AGA se obtiene:
acidosis metabólica. pH >7,30, y los rangos de bicarbonato arterial de >18 mEq/L.
Estudio del líquido cefalorraquídeo. En el estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR)
el recuento de células, la glucosa, proteínas, y los cultivos están indicados, sobre
todo en pacientes con una alteración grave de la conciencia y características
clínicas sugestivas de que una infección del SNC sea posible.
2.4.3 ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRÁFICO E IMAGENOLÓGICOS (21)(22)
EKG: Para descartar un infarto de miocardio concomitante que incluye ondas Q o
los cambios del segmento ST. Las anormalidades electrolíticas severas presentes
se evidencian hipo-(ondas U) o hiperpotasemia (ondas T altas).
La radiografía de tórax: Una radiografía de tórax es útil para la detección de la
neumonía. Las radiografías abdominales se indican si el paciente tiene dolor
abdominal o vómitos.
Tomografía Computarizada de cráneo: La tomografía computarizada (TC) de
cráneo está indicada en muchos pacientes con alteraciones neurológicas focales o
globales. Puede ser útil para los pacientes que no muestran mejoría clínica
después de varias horas de tratamiento, incluso en ausencia de signos clínicos de
patología intracraneal.
2.5. TRATAMIENTO (22)23)
2.5.1 REPOSICIÓN INTENSIVA DE LÍQUIDOS: Déficit total de líquidos (150 – 200
mL/kg) > DKA.
El volumen y velocidad de perfusión dependen de la función cardiaca y renal.
Necesidades medias de volumen de 6 – 8 L en las primeras 12 h.
De forma general administrar 1000 - 1500 mL/h los primeros 1 - 2 L;
posteriormente reducir la velocidad de perfusión a 500 mL/h y controlar diuresis,
PA y bioquímica sanguínea.
Utilizar SF (0.9%) si el paciente está hipotenso o la osmolaridad sérica es < 320
mOsm/L; en caso contrario, usar SS 0.45%.
2.5.2 INSULINA: el objetivo es reducir la glucemia en 75 - 100 mg/dL/h.
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La reposición intensiva de líquidos reducirá la glucemia en la mayoría de los casos
en 80 mg/dL/h; en caso de hiperglucemia severa (> 600 mg/dL) administrar un bolo
IV de insulina regular (10 U).
Perfusión IV de insulina a dosis bajas 1 - 2 U/h (ej., 25 U insulina regular + 250 mL
SF0.9% a 20 mL/h) hasta que la glucemia se acerque a 300 mg/dL; posteriormente
iniciar pauta de insulina regular SC cada 6h.No obstante, dado que la absorción
puede ser errática es preferible la administración IV. Si la glucemia no disminuye
en 2 - 4 h a pesar de una adecuada reposición de líquidos y diuresis, considerar
doblar la dosis de insulina.
< 200 mg/dL: no precisa
insulina.
> 400 mg/dL: 10 U.
201–250 mg/dL: 2 U
251–300 mg/dL: 4 U
301–350 mg/dL: 6 U
351–400 mg/dL: 8 U
2.5.3 REPOSICIÓN DE ELECTROLÍTICOS Y MONITORIZAR LOS NIVELES
SÉRICOS CON FRECUENCIA.
Diuresis horaria.
Monitorización ECG continúa.
Reposición de potasio
REPOSICIÓN DE POTASIO EN DIABÉTICOS EN
SITUACIÓN HIPEROSMOLAR Y FUNCIÓN RENAL NORMAL.
Potasemia inicial (mEq/L) Reposición inicial sugerida
(mEqKCl/h)*
> 5.2 No precisa
4 – 5.2 10
3.2 – 4.0 20
< 3.2 ≥ 30
* Con diuresis adecuada.
Administrar fosfato, en ausencia de fallo renal, puede hacersea una velocidad de
0.1 mmol/kg/h (5–10 mmol/h) hasta un máximo de 80 - 120 mmol en 24 horas.
Reposición de Mg, en ausencia de fallo renal, puede hacerse por vía IM (0.05–
0.10 mL/kg de Sulfato de Mg al 20%) o en perfusión IV (4–8 mL de Sulfato de Mg
20% [0.08–0.16 mEq/kg]). Reevaluar niveles de fosfato, calcio y Mg tras 12 – 24 h.
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Descartar factores precipitantes: Realizar cultivos de sangre y orina, Rx tórax,
etc, en caso de sospecha de infección.
2.6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TÍPICO DÉFICIT CORPORAL TOTAL DE
AGUA Y ELECTROLITOS EN LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y EL ESTADO
HIPEROSMOLAR.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
ESTADO
HIPEROSMOLAR
Criterios
diagnósticos y
clasificación
Leve Moderada Severa
Glucosa en plasma
(mg/dL) >250 mg/dl >250 mg/dl >250 mg/dl >600 mg/dl
pH Arterial 7.25 - 7.30 7.00 a <
7.25 < 7.00 > 7.30
Bicarbonato sérico
(mEq/L) 15–18 10 - <15 <10 >18
Cetonemia/cetonuria
* Positiva Positiva Positiva Escasa
Anión GAP ‡ > 10 >12 >12 < 12
Osmolalidad sérica
efectiva † Variable Variable Variable >320 mOsm/kg
Estado Mental Alerta Alerta /
Soñoliento
Estupor
/Coma Estupor / Coma
Tipo de diabetes DM1, En ocasiones DM2 DM2
Mecanismo
predominante Déficit insulina, producción cetoácidos
Deshidratación,
hiperosmolaridad
Insuficiencia renal Rara Frecuente
Velocidad de
instauración Horas (menos de un día) Días-semanas
Mortalidad 5% 15 - 45%
DÉFICITS TÍPICO
Agua Total (l) 6 9
Agua (ml/kg)§ 100 100–200
Na+ (mEq/kg) 7–
10 5–13
Cl- (mEq/kg) 3–5 5–15
K+ (mEq/kg) 3–5 4–6
PO4 (mmol/kg) 5–7 3–7
Mg++ (mEq/kg) 1–2 1–2
Ca++ (mEq/kg) 1–2 1–2
* Método de reacción de nitroprusiato. † Cálculo de la osmolalidad sérica efectiva: 2 [Na+ medido (mEq/l) + [glucosa
(mg/dl)]/18. ‡ Cálculo del anión gap: (Na+) - [Cl- + HCO-3 (mEq/l)].§ por kg de peso corporal. Datos adaptados de la referencia 6
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CAPITULO IV: TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL SODIO SINDROME DE INADECUADA SECRECION DE HORMONA
ANTIDIURETICA (SIADH)
1. DEFINICION
La hiponatremia, definida como un excesodeagua en relación
conelsodioenelfluido extracelular,es el trastornoelectrolítico más frecuente enpacientes
hospitalizados. Hiponatremia leve(sodio sérico, <135 mmol porlitro) se produceen el 15
al22%de estos pacientes y en aproximadamente el7% de lospacientes ambulatorios;
hiponatremiamoderada(sodio serico, <130 mmol porlitro) se produceen el 1 al7%de
pacientes hospitalizados. El síndrome de secreción inapropiadade hormona
antidiurética (SIADH) es la causa más frecuente dehiponatremia. (24)
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o vasopresina
(SIADH) es la causa más frecuente de hiponatremia y se define por la liberación
mantenida de ADH en ausencia de sus estímulos habituales (hiperosmolalidad,
hipotensión e hipovolemia). Cursa con hiponatremia, hipoosmolalidad plasmática,
osmolalidad urinaria (OsmU) inadecuadamente elevada y natriuresis superior a 40
mmol/l, todo ello derivado de la alteración en la excreción renal de agua libre. Para su
diagnóstico, es preciso descartar situaciones que cursen con disminución de la
volemia eficaz (insuficiencia cardiaca, cirrosis con ascitis, hipovolemia, etc.), y
demostrar la normalidad del estado ácido-base, del potasio, de la función cardiaca,
renal, suprarrenal y tiroidea. (25)
Es un cuadro derivado de la secreción no fisiológica de AVP, es decir no
secundaria a estímulos osmóticos o no osmóticos (hipotensión, hipovolemia, náuseas,
etc.). Se caracteriza por la presencia de hiponatremia debida a la alteración en la
excreción de agua libre en ausencia de hipovolemia, hipotensión, cirrosis o disfunción
tiroidea, suprarrenal, cardíaca o renal. Es la causa más frecuente de hiponatremia. (26)
2. ETIOLOGIA
Las causas más frecuentes de SIADH son los cuadros neuropsiquiátricos y
pulmonares, los tumores malignos, las intervenciones de cirugía mayor (dolor
posoperatorio) y algunos fármacos. El dolor intenso y la náusea son estímulos
fisiológicos para la secreción de AVP, pero son insuficientes si no hay hipovolemia o
hiperosmolaridad. (27)
La etiología del SIADH es muy variada, puede ser causada por enfermedades de
tipo proliferativas como neoplasias, o también puede ser de causa iatrógena,
asitambien como diversos tipos de aptologias que se resumen en la siguiente lista:
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Oncológicas: cáncer microcítico de pulmón, mesotelioma, timoma,
gastroduodenal, páncreas, vejiga, uréter, uretra, próstata, útero, recto, linfoma,
neuroblastoma, sarcoma de Swing, nasofaringe
Neurológicas: infecciones (encefalitis, absceso, meningitis), accidente
cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, tumores cerebrales,
hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, esclerosis múltiple, arteritis de
la temporal, epilepsia, síndrome de Guillain-Barré, lesiones de la médula
espinal, sección del tallo pituitario, adenomectomíatransesfenoidal, hidrocefalia
Pulmonares: infecciones (tuberculosis, neumonía bacteriana y viral, absceso,
empiema), aspergilosis, asma, atelectasia, fallo respiratorio agudo,
neumotórax, ventilación mecánica con presión positiva, fibrosis quística
Farmacológicas:oxitocina, clorpropamida, clofibrato, carbamacepina, tiazidas,
vincristina, vinblastina, ciclofosfamida, morfina, trimetropin-sulfametoxazol,
IMAO, nicotina, ―éxtasis‖, omeprazol
Quirúrgicas: cirugía mayor abdominal o torácica, hipofisaria transesfenoidal
Infecciosas: virus de la inmunodeficiencia humana, varicela, listeriosis,
mononucleosis infecciosa, criptococosis, lepra
Otras: enfermedades psiquiátricas (psicosis aguda, etc.) delirium tremens,
autoinmunitarias (lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren), porfiria
aguda intermitente, pericarditis, estrés, dolor, náuseas, sida, atrofia senil,
idiopático, ejercicio prolongado extenuante (maratón, etc.) (26)
3. CLINICA
El SIADH se caracteriza por hiponatriemiahipoosmótica y orina
inapropiadamente concentrada (osmolalidad urinaria mayor de 100 mosmol/kg).Los
pacientes suelen tener normovolemia y balance normal de Na+; la volemia tiende a
mostrar una leve expansión a consecuencia de la retención de agua y el Na+
eliminado por la orina es igual al ingerido (la concentración de Na+ en orina suele ser
mayor de 40 mmol/L). Por definición, en estos pacientes las funciones renal,
suprarrenal y tiroidea son normales, al igual que lo sonelnivel de K+ y el equilibrio
acido básico. El SIADHsuele acompañarse de hipouricemia porque la expansión de
volumen produce uricosuria. En cambio, en lospacientes con hipovolemia suelehaber
hiperuricemia secundaria al aumentode la resorción delos uratos en el túbulo proximal.
(27)
La clínica de la hiponatremia se debe a la disfunción neurológica provocada por
la sobrehidratación neuronal secuente a la hipoosmolalidad. En general, es poco
expresiva, y depende de la intensidad de la misma y de su velocidad de instauración.
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Oscila desde náuseas o malestar hasta cefalea, hipotermia, letargia, convulsiones,
parálisis seudobulbar o coma (éstas, generalmente con natremias por debajo de 115—
110 mmol/l). La hiponatremia aguda sintomática, especialmente en mujeres
premenopáusicas, puede causar déficits neurológicos permanentes o la muerte. (25)
4. DIAGNOSTICO
4.1. CRITERIOS DE SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Hiponatremia: signo de sospecha diagnóstica fundamental.
Hipoosmolalidad plasmática.
Osmolalidad urinaria mayor que plasmática.
Valores plasmáticos bajos de urea, ácido úrico, proteínas totales y hematocrito.
Normovolemia y ausencia de edemas.
4.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
Disminución del volumen extracelular (diuréticos, vómitos, diarreas, etc.).
Edemas (cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico).
Insuficiencia renal.
Seudohiponatremia (hiperglucemia, hipertrigliceridemia).
Hipotiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal.
Polidipsia primaria.
4.3. CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
Los valores plasmáticos de AVP no suelen ser de ayuda para diferenciar la
SIADH de otras situaciones hiponatrémicas.
Una osmolalidad urinaria mayor que la plasmática es prácticamente
confirmativa. Si es mayor de 100 mOsm/kg significa diagnóstico casi seguro
pero, si es < 100 mOsm/kg se aconseja la realización de una prueba de
deshidratación, con determinación horaria de la osmolalidad en plasma y
orina.Si la osmolalidad urinaria comienza a incrementarse antes de que la
osmolalidad plasmática haya alcanzado los 270 mOsm/kg y la natremia los 130
mEq/l, con gran seguridad se trata de un SIADH por reajuste del osmostato.
Ante una hiponatremia limítrofe o cuando se sospeche un trastorno subyacente
de excreción de agua, puede ser útil una sobrecarga hídrica. Se administra
agua por vía oral (20 ml/kg de peso) durante 10-20 min (hasta 1.500 ml). Los
individuos sanos excretan al menos un 65% del agua ingerida en las primeras
4 h o un 80% al final de la quinta hora, y la osmolalidad urinaria es inferior a
100 Osm/kg.Los pacientes con SIADH, en general, eliminan menos del 40%
del volumen administrado y la orina no es hipotónica. (26)
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4.4. LAS CARACTERÍSTICAS ESENCIALES PARA EL DIAGNOSTICO DE
SIADH
Disminución de laosmolalidadeficaz(<275 mOsm/kgdeagua)
Osmolalidadurinaria>100mOsm/kgdeaguadurantehipotonicidad
Clínica con euvolemia
No se observaron signosclínicos dedepleción de volumende líquido extracelular
No ortostatismo, taquicardia, disminución de la turgencia de lapiel
omucosassecasmembranas
No se observaron signosclínicos deexceso de volumendefluidoextracelular
Noedemao ascitis
Sodio urinario > 40 mmol / l con la ingesta normal de sal en la dieta
Funcion adrenal y tiroidea, normales
No uso reciente deagentes diuréticos
4.5. FUNCIONES SUPLEMENTARIAS
Plasmaácidoúrico<4 mg /dl
Nitrógeno ureico en sangre<10 mg /dl
La excreciónfraccionaria de sodio>1%; excreciónfraccionalde urea>55%
Si no se corrigela hiponatremiadespués dela infusiónde solución salinaal 0,9%
La corrección dela hiponatremiaa través dela restricción de líquidos
Resultado anormalen la pruebadecarga de agua(excreción <80% de20ml de
agua porkilogramo depeso corporal durante unperíodode4 horas) o inadecuada
diluciónurinaria (<100 mOsm/kgdeagua)
Elevadosniveles plasmaticosdeAVP, a pesar de la presencia de hipotonía y en
la clínica euvolemia. (24)
5. MANEJO Y TRATAMIENTO
El único tratamiento definitivo es la eliminación de SIAD de su causa subyacente.
La mayoría de los casos producidos por enfermedad maligna resolver con eficacia
antineoplásica
terapia, y la mayoría de los debidos a la medicación resolver rápidamente cuando el
agente causal es descontinuado. (24)
El tratamiento tiene dos objetivos: 1) elevar la concentración plasmática de Na+,
alrestringir la ingestión de agua y facilitar la pérdida de agua, y 2) corregir el
trastornoprimario. En general, la hiponatriemia leve y sin síntomas tiene poca
importancia clínicay no exige tratamiento. (27)
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Existen algunas consideraciones fundamentales respecto del tratamiento de la
hiponatremia. En primer lugar, que el objetivo prioritario no es normalizar la natremia,
sino conseguir valores de sodio dentro de unos límites razonablemente seguros (por lo
general, superiores a 120 mmol/l). En segundo lugar, que la administración de suero
salino hipertónico sólo está indicado ante hiponatremias graves (110—115 mmol/l) o
con sintomatología llamativa. Y finalmente, que es fundamental tratar la causa de la
hiponatremia. (26)
Las consideraciones para el tratamiento de la hiponatremia producida por el
SiADH es la correccion de esta, ya que una persfusion rápida puede llevar a
consecuencias catastróficas en los pacientes, sobre todo con respecto a problemas
neuronales:
En el tratamiento agudo de la hiponatremia severa es el riesgo de producir
mielinosis central pontina que cursa con cuadriplejía o paraplejía, disfagia, disartria
y alteración variable del nivel de consciencia. Presentan mayor riesgo los
alcohólicos, pacientes con desnutrición grave y pacientes con hiponatremia crónica
en los que la reposición del sodio se realiza de forma rápida. (26)
La corrección excesivamente rápida puede provocar, especialmente en formas
crónicas graves, grandes quemados, desnutridos y alcohólicos crónicos, una
desmielinización osmótica preferentemente de la protuberancia. Esta grave
complicación se caracteriza por paraparesia o cuadriparesia, disartria, disfagia,
convulsiones o coma. Por ello, no se debe elevar la natremia más de 10—12
mmol/l en las primeras 24 h ni más de 18 mmol/l en los primeros 2 días. No
obstante, se requiere extremar la prudencia, ya que, incluso a este ritmo, puede
aparecer sintomatología neurológica. (26)
Tratamiento de hiponatremia aguda:
Hiponatremia leve (Na> 125 mEq/l): restricción hídrica (800-1000 ml/día).
Hiponatremia moderada (Na 115-125 mEq/l): restricción hídrica y
administración de500ml/día de suero salino hipertónico. Corregir 1-2 mmol/l/h
en sintomáticos y 0,3 mmol/L/h en asintomáticos con límite de 12 mmol/l en 24
h para evitar el edema cerebral. El objetivo del tratamiento es aumentar el
sodio sérico hasta 125 mEq/l. Una fórmula útil para calcular el sodio necesario
es: En las primeras 24 h (10 mmol): Reposicion de Na+(mmol) = 0, 6 (0, 5
mujeres)×peso corporal × 10 (125- Na sérico [mEq/l] ) × 0,6 peso corporal (kg)=
Na requerido (mEq/l)
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Recordar que las ampollas de 10 ml de ClNa al 10% tienen 17 mEq de ClNa, el
suero salino al 3% tiene 513 mmo/l y al 20% tiene 3400 mmol/l.
Puede ser beneficiosa la administración simultánea de furosemida por vía
intravenosa a dosis de 1 mg/kg de peso en presencia de convulsiones o coma y en
pacientes en los que la expansión de volumen producida por el uso de suero salino
hipertónico pueda precipitar un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva.
Hiponatremia grave (Na< 115 mEq/l): 500 ml de suero salino al 3%, a pasar en
4 h y seguir con 100 ml/h hasta Na> 120 mEq/l. Eventualmente, se puede
añadir furosemida 40-80 mg/día.
Opciones farmacológicas:
Demeclociclina: interactúa con la AVP en el riñón y produce una diabetes
insípida nefrogénica reversible. Debe administrarse a dosis de 600-1.200
mg/día, teniendo en cuenta que el efecto es dependiente de la dosis,
desapareciendo tras la retirada del fármaco. Se debe vigilar la función renal y
su utilidad en hiponatremias crónicas es limitada porque tarda algunas
semanas en ejercer su efecto. Existe dificultad de disponer del fármaco en
nuestro país.
Diuréticos de asa: si la restricción hídrica no es suficiente. De elección es la
furosemida en dosis de 40-80 mg/día y deben administrarse suplementos de
magnesio y potasio.
Carbonato de litio: interactúa con la AVP en el riñón produciendo una diabetes
insípida nefrogénica, aunque con más efectos colaterales que la
demeclociclina. Sólo es efectivo en el 20% de los pacientes. No está
aconsejado su uso por los efectos tóxicos adyuvantes.
Análogos de la vasopresina: poseen función antagonista inhibiendo
competitivamente la acción de la vasopresina a nivel del receptor, provocando
un aumento en la excreción renal del agua. Existen varios compuestos en fase
experimental.
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CAPITULO V: DIABETES INSIPIDA
1. DEFINICION
Es un síndrome caracterizado por la producción de grandes volúmenes de orina
diluida. El volumen de orina durante 24 h supera los 50 ml/kg de peso corporal y la
osmolaridad es inferior a 300 mosmol/L. La poliuria origina polaquiuria, enuresis y
nicturia (uno o varios de estos síntomas) que pueden alterar el sueño y causar fatiga o
somnolencia diurna de carácter leve. También se acompaña de sed y del
correspondiente aumento en la ingestión de líquidos (polidipsia). Los signos clínicos de
deshidratación no son frecuentes, a menos que se altere la ingestión de líquidos. (27)
La diabetes insípida (DI) es un síndromecaracterizado por poliuria y
polidipsiaasociadoa la producción de grandes volúmenes de orinadiluida, secundario a
una disminución de la secrecióno acción de la Hormona Arginina Vasopresina(AVP),
también conocida como hormonaantidiurética (ADH)1. Es una
enfermedadrelativamente poco frecuente, con una incidenciade 3 en 100.000 en
población general,con leve predominio masculino (60%). (27)
2. ETIOLOGIA
La secreción deficiente de AVP puede ser primaria o secundaria. La forma
primaria suele deberse a la agenesia o a la destrucción irreversible de la neurohipófisis
y se denomina DI neurohipofisaria, DI hipofisaria o DI central. Las causas son diversos
trastornos congénitos, adquiridos o genéticos, pero casi la mitad de los casos son
idiopáticos (cuadro 334-1). Por lo general la forma genética de la DI central se
transmite como trastorno autosómico dominante provocado por diversas mutaciones
de la región codificadora del gen de la AVP-neurofisina II (AVP-neurophysin II, AVP-
NPII). (27)
2.1. DIABETES INSÍPIDA CENTRAL
Adquirida
Traumatismo craneoencefálico (cerrado y penetrante)
Neoplasias
Primarias (Craneofaringioma, Adenoma hipofisario (suprasillar),
disgerminoma, Meningioma)
Metastásicas (pulmón, mama)
Hematológicas (linfoma, leucemia)
Granulomas (Neurosarcoide, Histiocitosis, Xantoma diseminado)
Origen infeccioso (Meningitis crónica, Encefalitis vírica, Toxoplasmosis)
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Origen inflamatorio (Infundibuloneurohipofisitislinfocítica, Granulomatosis de
Wegener, Lupus eritematoso, Esclerodermia)
Toxinas químicas (Tetrodotoxina, Veneno de serpiente)
Origen vascular (Síndrome de Sheehan, Aneurisma (carótida
interna),Derivación aortocoronaria, Encefalopatía hipóxica)
Embarazo (vasopresinasa)
Malformaciones congénitas (Displasia septoóptica, Defectos craneofaciales
dela línea media, Holoprosencefalia, Hipogenesia, ectopia hipofisaria)
Idiopática
Genéticas
Autosómica dominante {gen délaAVP-neurofisina)
Autosómica recesiva {gen de laAVP-neurofisina)
Autosómica recesiva-Wolfram-(Ap-gen WFS 1)
Recesiva ligada al cromosoma X (Xq28)
Deleción del cromosoma 7q
2.2. DIABETESINSÍPIDA NEFRÓGENA
Adquirida
Fármacos (Litio, Demeclociclina, Metoxiflurano, Anfotericina B,
Aminoglucósidos, Cisplatino, Rifampicina, Foscarnet)
Origen metabólico (Hipercalciemia, hipercalciuria, Hipopotasiemia)
Origen obstructivo (uréter o uretra)
Origen vascular (Enfermedad o rasgo drepanocítico, Isquemia (necrosis
tubular aguda))
Granulomas (Neurosarcoide)
Neoplasias
Infiltración (Amiloidosis)
Embarazo
Idiopática
Genética
Recesiva ligada al cromosoma X (gen delreceptor 2 de la AVP)
Autosómica recesiva (gen de la acuaporina 2)
Autosómica dominante (gen de la acuaporina 2)
2.3. POLIDIPSIA PRIMARIA
Adquirida
Psicógena(Esquizofrenia, Trastorno obsesivo-compulsivo)
Dipsógena (sed anormal)
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Granulomas (Neurosarcoide) o Infecciones (Meningitis tuberculosa)
Traumatismo craneoencefálico(cerrado y penetrante)
Desmielinización (Esclerosis múltiple)
Fármacos (Litio, Carbamazepina,)
Idiopática
Yatrógena
3. CLINICA
Cuando la secreción o la acción de la AVP se reducen a menos de 80 a 85% de
lo normal la concentración de orina cesa y la diuresis aumenta hasta producir
síntomas. Si la deficiencia de AVP es primaria (p. ej., se trata de una DI central,
gravídica o nefrógena), la poliuria provoca una reducción mínima (1 a 2%) del agua
corporal y un aumento equivalente de la osmolaridad plasmática y la concentración de
sodio plasmático, lo que estimula la sed y provoca un aumento compensador de la
ingestión de agua. Como resultado no aparecen signos físicos ni datos de laboratorio
evidentes a menos que el paciente tenga además un defecto en el mecanismo de la
sed o no beba por algún otro motivo. (27)
La patogenia de la polidipsia y la poliuria de la polidipsia primaria es la opuesta a
la de la DI central, nefrógena y gravídica. La ingestión excesiva de líquidos aumenta
ligeramente el agua corporal, reduciendo la osmolaridad plasmática, la secreción de
AVP y la concentración de la orina, lo cual provoca un aumento compensador de la
eliminación urinaria de agua libre que varía según la ingestión. Por consiguiente, es
raro encontrar sobrehidratación importante desde el punto de vista clínico, a menos
que algún fármaco o trastorno que estimule o imite la acción de la AVP endógena
interfiera con la diuresis acuosa compensadora. (27)
En la forma dipsógena de la polidipsia primaria, la ingestión de líquidos es
excesiva debido a que el umbral osmótico de la sed se reajusta a la izquierda, a
menudo muy por debajo del umbral necesario para la liberación de AVP. Cuando se
les somete a privación de líquidos o a otro estímulo osmótico o no osmótico agudo,
siempre aumenta la concentración de AVP plasmática, pero la elevación de la
concentración urinaria habitualmente se encuentra por debajo de lo normal puesto que
la capacidad de concentración renal también se ha reducido por la poliuria crónica. Así
pues, la respuesta antidiurética a estos estímulos puede ser indistinguible de la de los
pacientes con DI parcial central, gravídica o nefrógena. Los pacientes con polidipsia
psicógena o yatrógena reaccionan de manera semejante a la restricción de líquidos,
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pero no se quejan de sed y suelen ofrecer otras explicaciones a su ingestión elevada
de líquidos. (27)
4. DIAGNOSTICO(27) (28)
Ante un caso de polaquiuria, enuresis, nicturia, sed persistente o todo el conjunto
de síntomas, habrá que reunir la orina de 24 h mientras la persona ingiere líquidos
libremente. Si el volumen es mayor de 50 ml/kg de peso al día (3 500 mi en un varón
de 70 kg) existe poliuria. Si la osmolaridad de la orina es mayor de 300 mosmol/L, la
poliuria se debe a la diuresis de solutos y habrá que buscar glucosuria u otras causas
menos comunes para su excreción excesiva. Sin embargo, si la osmolaridad de la
orina de 24 h es inferior a 300 mosmol/L, el paciente tiene una diuresis acuosa y se le
debe someter a nuevas pruebas para determinar el tipo de DI que padece.
Para diferenciar los distintos tipos de DI son útiles la historia clínica, la
exploración física y las pruebas sistemáticas de laboratorio, pero rara vez son
suficientes puesto que no hay datos patognomónicos. La evaluación debe comenzar
con una prueba de privación de líquidos, excepto en el raro caso en que el paciente
esté claramente deshidratado a pesar de la ingestión libre de líquidos. Con el fin de
reducir al mínimo la incomodidad del paciente, evitar la deshidratación excesiva y
obtener la mayor información posible, la prueba se inicia por la mañana y se vigila
estrechamente el equilibrio hídrico, midiendo cada hora el peso corporal, la
osmolaridad plasmática y la concentración plasmática de sodio, así como el volumen
urinario y su osmolaridad.
Si la privación de líquidos no culmina con la concentración de orina
(osmolaridad>300 mosmol/L con densidad >1.010) antes de que disminuya 5% el peso
corporal o la osmolaridad/sodio plasmático rebase el límite superior de lo normal, el
paciente tiene DI hipofisaria o nefrógena grave. Ambos trastornos generalmente se
diferencian entre sí después de administrar desmopresina (DDAVP, 0.03 pg/kg por
vías SC o IV) y repetir la osmolaridad de la orina 1 o 2 h después. El incremento mayor
de 50% denota DI hipofisaria grave, en tanto que una respuesta menor o nula sugiere
fuertemente DI nefrógena.
Si la privación de líquidos origina concentración de la orina, es más difícil hacer
el diagnóstico diferencial, puesto que puede haber DI hipofisaria parcial, DI nefrógena
parcial o una forma de polidipsia primaria. En dicha situación, el cambio de la
osmolaridad de la orina después de administrar desmopresina no permite diferenciar a
los trastornos posibles porque las respuestas son variables y se "superponen" en los
tres tipos de diabetes insípida. La mejor manera de distinguir entre estos tres
trastornos es medir la AVP plasmática o urinaria antes de la prueba de privación de
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líquidos y durante ésta y analizar el resultado en relación con la osmolaridad
plasmática o urinaria del momento (fig. 334-3). Este criterio permite distinguir entre DI
nefrógena parcial, DI hipofisaria parcial y polidipsia primaria. Además, es posible
diferenciar entre DI hipofisaria y polidipsia primaria midiendo la hormona cuando la
osmolaridad plasmática del sodio se encuentra claramente por arriba de los límites
normales. En ocasiones, cuando la orina se encuentra concentrada, es difícil lograr el
nivel "obligado" de deshidratación hipertónica utilizando exclusivamente la privación de
líquido. Por esa razón es necesario administrar por goteo solución salina hipertónica
(3%) a una velocidad de 0.1 ml/kg de peso por minuto, en tanto se continúa la
privación hídrica y se repiten las mediciones de AVP tan pronto como la osmolaridad
plasmática se eleva por arriba de 300 mosmol/L (Na+ >145 mmol/L); este criterio de
valoración se alcanza en el término de 30 a 120 minutos. (27)
El diagnóstico diferencial de diabetes insípida también se facilita por medio de
una resonancia magnética (magneticresonanceimaging, MRI) de hipófisis e
hipotálamo. En casi todos los adultos y niños sanos la neurohipófisis emite una señal
hiperintensa en las imágenes mesosagitales con ponderación de TI; este "punto
brillante" casi siempre aparece en individuos con polidipsia primaria, pero no se
observa o es anormalmente pequeño en personas con DI hipofisaria. La señal por lo
común es pequeña o nula en la DI nefrógena, tal vez por la secreción y recambio
abundantes de vasopresina. Por lo tanto, la presencia de un punto brillante normal
prácticamente descarta la posibilidad de DI hipofisaria, es contrario a DI nefrógena y
sugiere claramente polidipsia primaria. Sin embargo, la ausencia del punto brillante es
de menor utilidad, puesto que se encuentra ausente no sólo en caso de DI hipofisaria y
nefrógena sino también en algunas personas sanas y sujetos con síndrome de la silla
vacía sin diabetes insípida.
5. TRATAMIENTO
Los signos y síntomas de DI hipofisaria no complicada desaparecen por
completo con la administración de desmopresina (DDAVP), análogo sintético de la
AVP. Actúa selectivamente sobre los receptores V2 aumentando la concentración
urinaria y reduciendo el flujo de orina por medio de un mecanismo que depende de la
dosis.Es más resistente a la degradación que la AVP y su acción dura tres o cuatro
veces más. La desmopresina (DDAVP) se aplica por medio de inyección IV o SC,
inhalación nasal o comprimidos ingeribles. Las dosis necesarias para dominar la DI
hipofisaria son diversas y dependen del paciente y vía de administración. Sin embargo,
varían entre 1 a 2 pg inyectados cada 6-12 h; 10 a 20 pg cada 8-12 h en nebulización
nasal o de 100 a 400 pg cada 8-12 h por vía oral. La acción comienza rápidamente, de
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15 minutos después de la inyección a 60 minutos después de la ingestión del fármaco.
Si se aplica una dosis suficiente para normalizar la osmolaridad y el flujo urinario, la
desmopresina eleva ligeramente (1 a 3%) el agua corporal total y, por lo tanto, reduce
la osmolaridadplasmática y concentración de sodio, eliminando poco después la sed y
la polidipsia. En consecuencia, se conserva el equilibrio hídrico y no surge
hiponatriemia, salvo que exista otra anormalidad en la osmorregulación de la sed o
alguna otra causa para el ingreso/ingestión excesiva de líquidos. Por fortuna, la sed
suele ser normal en personas con DI hipofisaria y es posible eliminar las demás
causas de un egreso excesivo informando al paciente sobre los peligros que entraña la
ingestión excesiva de líquido por alguna razón ajena a la sed. Por ese motivo, por lo
general la dosis de desmopresina debe bastar para que la producción de orina sea
normal sin someter al enfermo a la incomodidad y las molestias que causa la salida
intermitente de orina para evitar la intoxicación hídrica. (27)
Es imposible tratar en forma segura con desmopresina la polidipsia primaria;
este producto inhibe la poliuria, pero a diferencia de la DI hipofisaria, no elimina la
necesidad imperiosa de beber líquidos. Por tal razón, casi siempre origina intoxicación
hídrica en un lapso de 24 a 48 h. La polidipsia yatrógena suele corregirse informando
al enfermo, pero no existe un tratamiento eficaz para la DI psicógena o dipsógena. Los
signos y síntomas de la DI nefrógena no mejoran con el tratamiento con
desmopresina, pero se pueden reducir utilizando un diurético tiazídico, amilorida o
ambos, en combinación con una dieta hiposódica. En algunos pacientes también son
útiles los inhibidores de la síntesis de prostaglandmas (p. ej., indometacina). (28)
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CONCLUSIONES
En la insuficiencia cardiaca se produce una hiponatremia normovolemica,
causada por trastornos de sistemas neurohormonales que producen
retención de agua libre e hiponatremia. El grado de hiponatremia se
correlaciona con el grado de severidad de la insuficiencia, por ello es
importante su corrección
Como consecuencia de la cirrosis hepática se desarrollan múltiples
alteraciones del medio interno, entre las que están la formación de edemas y
ascitis, hipopotasemia, alcalosis metabólica, alcalosis respiratoria La
principal alteración del medio interno en la Cirrosis hepática es la
Hiponatremia Hipervolémica. Se determinaron las principales causas y
características fisiopatológicas de dichas alteraciones
La cetoacidosis diabética(CAD o DKA) y estado
hiperglicémicohiperosmolar(EHH, HHS o NKHS)ocurren por deficiencia
absoluta o relativa de insulina respectivamente.
La terapéutica de la CAD y/o del EHH deben estar orientada a tres objetivos
fundamentales: la adecuada reposición de líquidos, la corrección de la
hiperglicemia y el manejo de la disfunción electrolítica presentes.
El SIADH es la causa más importante de hiponatremia en pacientes
hospitalizados, se requiere de un buen conocimiento de este trastorno para
su manejo.
la causa más importante de SIADH son los cuadros neuropsiquiatricos y
pulmonares
La diabetes insipìda de tipo primario (hipofisaria), es una de las causas de
diabetes insípida y de hiponatremia más difíciles de tratar.
El diagnostico de diabetes insípida deberá hacerse toamndo en cuenta su
causa, proceso patologico de fondo, y los diferentes diagnosticos
diferenciales.
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