Alteraciones del nivel de conciencia

La conciencia est formada por dos componentes:

El estado de conciencia (contenido) est determinado por la integracin de todos los impulsos sensoriales que permiten la comprensin de uno mismo y del ambiente. Sus mecanismos se localizan de manera difusa en la corteza cerebral encargado de memoria, praxia, taxia, fasia, aprendizaje.

El estado de vigilia (reactividad) representa un estado ms primitivo de respuesta. Las estructuras responsables estn localizadas dentro del tronco cerebral y del diencfalo, estando sincronizadas por una red difusa de ncleos y tractos que las interconectan encargados de reaccionar frente a estmulos (despertar), y mantenimiento del ciclo sueo vigilia.

Grados de nivel de conciencia Letargia ObnubilacinDelirium Estupor Estado vegetativo persistente Coma

Contenido:-Memoria-Praxia-Taxia-Fasia-AprendizajeFunciones lentas Disminucin de las funciones Alteracin de la SensopercepcinRespuesta ausente Respuesta ausente Respuesta ausente

Reactividad:-Reaccin frente a estmulos (despertar)-Mantiene ciclo sueo vigilia.

Despierto pero desorientadoysomnolientoDespierto con leves estmulos Alteracin de la SensopercepcinDesperta a estmulos tipodolorosoCuandoseprolongael estado pormsdeunmesRespuesta ausente

DEFINICIN DE COMA: ausencia de contenido y reactividad de la conciencia, Hay incapacidad para despertar y ausencia de respuesta frente a cualquier estmuloEtiologa Infecciones o inflamatorio EstructuralMetablico,Nutricionalotxico

Infecciones: Meningitisbacteriana Encefalitisviral Infeccionesporricketsias Infeccionespor protozoarios InfestacinposhelmintoTraumtico-Concusin Contusincerebral Hematomaepidural Hematonaintracerebral Daoaxonaldifuso SindromedeShakenbabyEncefalopatahipxico-isquemica Shock Fallacardiacaopulmonar Intoxicacion por carbono Estrangulacin

Neoplasias

Inflamatoria: Sepsisasociadoaencefalopata Vasculitis, Alteraciones delcolgenovascular Desmielinizacin Encefalomielitisagudadiseminada EsclerosismltipleAlteracin vascular: Infartocerebral Trombosis Embolismo Trombosisdelseno venoso Hemorragiacerebral Hemorragia subaracnoidea Malformacin arteriovenosa AneurismasAlteraciones metabolicas Sarcoidosis Hipoglicemia DesequilibriohidroelectrolticoAlteracionesconacidosis Cetoacidosisdiabetica AminoacidemiasAcidemiasorgnica conhiperamonemia Encefalopatiaheptica AlteracindelciclodelAlteraciones de los cidos grasos SindromedeReye

Infeccinfocal Abceso CerebritisNutricional DeficienciadeTiamina DependenciaaPiridoxima DeficienciadefolatosB1-2

Txicosendgenos Intoxicacinporalcohol Tratamientosherbales Envenena pesados Drogas Agentesindustriales

Porafectacindelosmecanismosactivadoresdeltallocerebral. CausasSupratentoriales: HerniadelCngulooSubfacial HerniaCentraloTranstentorial HerniaUncaloTemporalCausasInfratentoriales: Herniahaciaabajoatravsdelagujero occipital HerniaTranstentorialhaciaarriba

Diagnostico Es necesario evaluar de acuerdo la escala de Glasgow, se considera que un paciente se halla en coma con valor menor o igual a 8.

Examen fsico Elpatrnrespiratorio:Nosorientahacialalocalizacindelalesin,teniendoencuentaquelas medidasdesoportesuelenenmascararlasformasmscaractersticas: Respiracin de CheyneStokes: ciclos detaquipnea con progresiva amplitud, hasta un picomximo, y descenso gradual hasta llegar a un breve perodo de apnea. Reflejan afectacin hemisfricabilateral. Hiperventilacin:hipercapniarpida ymantenida. Aparece en las lesiones demesencfalo tambin como compensacin de unaacidosis metablica o intoxicacin grave por salicilatos. Respiracin apneustica: fase inspiratoria muy larga seguida porapnea prolongada. Lesiones de la protuberancia Respiracin ataxica: completamente irregular,sin ritmo. Se observa en lesiones de bulboExamen pupilar: Las pupilas pequeas y reactivas indican lesiones metablicas que afectan a hemisferios cerebrales,oelbulboraqudeo. Las pupilas puntiformes noreactivas pueden depender de una alteracinmetablica o unalesinenlapartebajaprotuberancial. Laspupilasenposicinmediayfijasindicanunalesinenmesencfaloolapartesuperiordelaprotuberancia.Laspupilasfijasbilateralespuedenindicarherniacindeltechodelmesencfaloyobservarseenlahipotermiagrave. Enpresenciadeuncoma,unapupiladilatadaunilateralpuedeorientarhaciaunacompresindelIIIparporherniacindeluncus. Movimientos oculares: incluyen los reflejos oculoceflico (ROC, ojos de mueca) yoculovestibular(ROV),siendoambosequivalentes.SerealizaelROVcuandonoseobtienerespuesta conelROCycuandoestcontraindicadalamovilizacincervical. Estosreflejos no aparecen en el nio despierto, y sise obtienen en el coma, indican integridad del mesencfalo,de la protuberancia y de los nervios oculomotores. ElROCseexploramediantelamaniobradeojosdemueca,queconsisteenunarotacinlateralbruscadelacabezaylaflexinextensindelcuello,buscandounadesviacinconjugadadelamiradaensentidocontrarioalamovilizacin.Debevalorarselarespuestaindividualyconjugadatantoenelsentidoverticalcomohorizontal.Lanormalidaddelaexploracinindicauntroncocerebralintactomientrasqueenlesionesbajasdelmismoestausente. ElROVsevaloraalirrigarunconductoauditivo,oambos,conaguafra,estandoelpacientesemiincorporado(30),asegurndosepreviamentedelaintegridaddelamembranatimpnica.Unarespuestanormalsetraduceendesviacindelosojoshaciaelodoirrigado,connistagmocompensador,indicandountroncoencfalointacto. ElreflejocornealvaloralosparesIII(mesencfalo)yVII(protuberancia),resultadotilparalavaloracindeltronco. Enlesionesmedularesaltasybulbares,elreflejocilioespinal(pinzamientodelapartelateraldelcuelloyaparicindemidriasishomolateral,atravsdelsimpticocervical)quedaabolido. Ensituacindeestuporconafectacindifusaexistenmovimientoslentosyerrticosdeambosojos;enafectacindetronco,losojosquedanenposicinfija;enlesioneshemisfricassueleexistirdesviacinconjugadahaciaelladodelalesin.Exploracin motora:refleja la funcin cortical, elsistema piramidal y de algunos ncleostalmicos.Permite detectar focalidad al valorar las cuatro extremidades, y en caso de respuestas asimtricas se considerar siempre el lado de mejor respuesta con vistas a la puntuacin en: Escala de Glasgow. La postura de decorticacin (hiperextensin de miembros inferiores, con flexin de los superiores), indica afectacin dienceflica, y la postura de descerebracin (hiperextensin de los cuatro miembros con rotacin interna de las EESS) expresa un nivel lesional mesenceflico. Una vez realizado este examen, junto con las constantes vitales, el pediatra debe ser capaz de decidir si el nio precisa: intubacin orotraqueal inmediata, tratamiento inmediato de hipertensin intracraneal, la realizacin de un TAC y la consulta inmediata al neurocirujano, tratamiento anticomicial o el inicio inmediato de antibioterapia. Indicacionesdeintubacinorotraqueal Apnea o respiracin agnica Glasgow < 9. Sospecha de coma primario o secundario de origen en el tronco cerebral. Coma con evidencia de incremento de la PIC y herniacin transtentorial. Coma con evidencia de hipoventilacin alveolar que no es rpidamente corregible con ventilacin mediante mascarilla y bolsa. Coma y ausencia de reflejo de nusea, si el estado comatoso es persistente. Si se juzga que es preciso proteger la va area de un alto riesgo de aspiracin, si la duracin del coma se estima que va a ser prolongada y es preciso realizar un lavado gstrico o si el paciente precisa ser trasladado a un centro terciarioPruebas de laboratorio Habituales: hemograma, estado cido-base, uremia, creatininemia, hepatograma, glucemia, calcemia, fosforemia, anlisis de orina, ECG, Rx de trax. Determinacin de txicos: opiceos, barbitricos, sedantes, antidepresivos, cocana y alcohol cuando clnicamente indicado. Estudios especiales Rx crneo: Nula importancia en un paciente que requiere una TAC. Probable utilidad en el paciente con TEC leve. TAC: est indicada en todo paciente en coma RMN cerebro EEG Angiografa Puncin Lumbar (PL): ante la sospecha de meningitis o encefalitis. La TC/RMN han hecho posible el diagnstico de hemorragia intracraneal sin necesidad de recurrir a la PL. Tratmiento Tiamina: 100mg endovenosos (1-2 mg/kg), si existiera la posibilidad de encefalopata de Wernicke, para prevenir la carencia brusca de la misma ante la administracin de dextrosa. Soluciones glucosadas: 25-50 ml de dextrosa al 25% endovenosa, para descartar la hipoglucemia como causa de deterioro del sensorio. Naloxona: se utiliza ante la sospecha de sobredosis de opiaceos. La dosis es de 0,01mg/kg a pasar en 5-10 minutos, hasta que recupere la conciencia.

Encefalopata metablicaDefinicin: proceso que afecte en forma global la actividad cortical a travs de la alteracin de la funcin bioqumica del cerebro.EtiologaAnormalidades metablicasSepsisEncefalopata hepticaInsuficiencia renal y sndrome postdialticoAnormalidades electrolticas: sodio, calcio, magnesio, fosfato, equilibrio cido baseEncefalopata hipxica-isqumicaHipo e hiperglicemiaEncefalopata hipertensivaDeficiencia de vitaminasTrastornos endocrinos: hipertiroidismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenalInfecciones del SNC

Meningitis Encefalitis Abscesos cerebralesTromboflebitis sptica

Drogas (incluyendo supresin): alcohol, sedantes, analgsicos, psicotrpicosLesiones estructurales cerebralesAccidente cerebrovascular (ACV)Vasculitis primaria o sistmicaHematoma subdurTrauma encefalocraneanoTumores cerebrales

Estados convulsivos

Encefalopata aguda de terapia intensiva

ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICAENCEFALOPATA SPTICAENCEFALOPATA URMICA

Clnica Paciente en Coma si persiste mayor de 12 horas manifestaciones focales como ceguera cortical, paresia o parlisis bibraquial o cuadriparesia, convulsiones, ataxia cerebelar, rigidez akintica postanxica y sndromes distnicosLa encefalopata leve: confusin, conducta inapropiada, falta de atencin. Es habitual la presencia de taquipnea e hiperventilacin. La encefalopata severa:delirio, estado confusional agitado o coma, a rigidez paratnicaLetargia, irritabilidad, cambios de personalidad, seguidos por desorientacin y confusin periodos de lucidez, disartria, hablar arrastrado, reflejos primarios y rigidez de nuca. Las funciones pupilar y oculomotora habitualmente son normales.

Diagnostico EEG es til para determinar la severidad de laEncefalopataPotenciales evocados somatosensitivos: ausentes permanecen en estado vegetativo persistente o mueren La TAC y la RMI son normales. El LCR puede mostrar un aumento de las protenas en pacientes con encefalopata severaEl EEG refleja la severidad de la encefalopata

Tratamiento Prevenir la hiperglucemia y la hipertermia.Mantener una presin arterial adecuada Lograr una concentracin adecuada de oxgeno y de dixido de carbonoEvitar la actividad convulsiva y las mioclonias, mediante el empleo de anticonvulsivantes especficos y relajantes musculares.La encefalopata urmica aguda es reversible con la dilisis

Pronostico Reservado: coma mayor de 3 das tienen evolucin desfavorable. La presencia de un estado mioclnico en sobrevivientes comatosos debeconsiderarse como un fenmeno agnico.El pronstico se correlaciona con la severidad de la encefalopata, con una mortalidad de alrededor del 50% en pacientes con encefalopata severa, comparado con un 0-26% en pacientes sin encefalopata.

Epilepsia y crisis epilpticasLa Epilepsia: es un sndrome neurolgico, crnico, que cursa con crisis epilpticas recurrentes. Las crisis epilpticas: son la manifestacin clnica de una descarga anormal de una poblacin neuronal, generalmente pequea, localizadas ya sea en la corteza cerebral o bien en la profundidad del parnquima cerebral. Clasificacin de las crisis epilpticas y clnica Las generalizadas, que son las ms frecuentes, pueden ser: Convulsivas: Moclnicas, atonicas, tnicas, clnicas y tnico-clnicas. Fase tnica: Perdida de conocimiento brusca con cadas e hipertona muscular generalizada Fase clnica: Movimientos alternativos de flexo-extensin, con sacudidas rtmicas a nivel ceflico y los cuatros miembros simultneamente. Es habitual que se acompae de mordedura de lengua y labios e incontinencia urinaria Fase poscrtica: Recuperacin paulatina de la conciencia, con amnesia de lo ocurrido, cefalea, dolores musculares difusos No convulsivas: Ausencias, petit mal Se presentan en la edad escolar y se caracterizan por mltiples crisis de ausencia durante el daLas parciales pueden ser: Simples: Sin prdida de conciencia Con signos motores: Aqu el foco se halla en la corteza frontal prerrolndica, la expresin clnica est dada por contracciones musculares, en forma de crisis, involuntarias, localizadas en territorio del hemicuerpo contralateral (cara y/o brazo y/o miembro inferior) que provocan desplazamiento de los segmentos afectados Con signos sensitivos: El foco se localiza en reas parietales y occipitales La expresin clnica se caracteriza por compromiso de uno o ms de los cinco sentidos, adems de vrtigos y alucinaciones Con sntomas psquicos: El foco se localiza en reas temporales y secundariamente en reas frontales anteriores expresin clnica se caracteriza por fenmenos psquicos dado por experiencias que afectan la memoria, compromiso afectivo (miedo o placer); ilusiones y alucinaciones Con signos autonmicos: El foco se localiza en reas temporales. Las manifestaciones clnicas estn constituidas por crisis de sudoracin, sensaciones epigstricas, midriasis, fenmenos vasomotores.Complejas: Con alteracin de conciencia Parciales simples que evolucionan a generalizadas Parciales complejas que evolucionan a generalizadas Parciales simples que evolucionan a parciales complejas y posteriormente a generalizadasEtiologa Edad

Neonatos (1 mes y 35 aos) Accidente cerebrovascular Tumores cerebrales Abstinencia alcohlica Trastornos metablicos (uremia, insuficiencia heptica, anomalas electrolticas, hipoglucemia) Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades degenerativas del SNC Idiopticas

Diagnostico Los anlisis de rutina estn indicados para identificar las causas metablicas ms frecuentes de convulsiones, como son las alteraciones de los electrlitos, la glucosa, el calcio o el magnesio y la enfermedad heptica, renal y toxico.Electroencefalografa A EEG normal en que se observa un ritmo alfa de 9 Hz situado en sentido posterior, que disminuye al abrir los ojos. B. Comienzo de una convulsin tnica en que se advierte una actividad de espigas repetitiva y generalizada de comienzo sincrnico en ambos hemisferios. C. Andanada de espigas repetitivas en la regin temporal derecha durante un episodio clnico que sugiere una convulsin parcial compleja. D. Actividad de espigas-ondas de 3-Hz generalizada, que surge de manera sincrnica en ambos hemisferios durante un episodio de ausencia.

TratamientoFrmaco Dosis

Epilepsia generalizada primaria tnico-clnicacido valproico750-2 000 mg/da (20-60 mg/kg) cada 6-12 h

Carbamazepina600-1 800 mg/da (15-35 mg/kg en nios) cada 6-12

Crisis parcialesFenilhidantona300-400 mg/da (3-6 mg/kg en adultos; 4-8 mg/kg en nios) cada 12-24 h

Lamotrigina150-500 mg/da cada 12 h

Primidona750-1 000 mg/da (10-25 mg/kg) cada 8-12 h

Fenobarbital 60-180 mg/da (1-4 mg/kg en adultos) (3-6 mg/kg en nios) cada 24 h

Mal de ausenciaClonazepam1-12 mg/da (0.1-0.2 mg/kg) cada 8-24 h

Mal de ausencia atpica, crisis mioclnicas y atnicasClonazepan 1-12 mg/da (0.1-0.2 mg/kg) cada 8-24 h

cido valproico750-2 000 mg/da (20-60 mg/kg) cada 6-12 h

Lamotrigina150-500 mg/da cada 12 h

Nombre: IRM. Carolina Ninacuri