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ALTERACIONES COGNITIVAS EN EL
PACIENTE CON CANCER
ALTERACIONES COGNITIVAS EN EL
PACIENTE CON CANCER
Vicente Valentin MagantoServicio de Oncología Médica
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Principios generales del control de síntomas en el paciente en
fase avanzada
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Paciente en Fase AvanzadaPaciente en Fase Avanzada•• CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
•• PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOSPLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS– Realistas– Graduales– Revisar continuamente
PLURISINTOMATICO
De 0 De 0 -- 20 síntomas ( Promedio 9 )20 síntomas ( Promedio 9 )
MULTICAMBIANTE
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Frecuencia de síntomas en el POA
• Cinco síntomas más frecuentes:Astenia (88% - 92%)Anorexia (78% - 85%) Pérdida de peso (77% - 83%) Dolor (70% - 82%) Ansiedad (57% - 81%)
Twycross (1985) 6677 pac., Valentin (1995) 1100 pac. Vainio(1996)1840 pac., Kutner (2001) 348 pacientes.
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““SINTOMAS DE FACIL CONTROL”SINTOMAS DE FACIL CONTROL”
DolorInsomnioVómitosNáuseasBoca secaEstreñimiento
AnorexiaDisnea
AsteniaPerdida de pesoParálisis
CONTROLARLOS
PROMOVER ADAPTACION
““SINTOMAS DE DIFICIL CONTROL”SINTOMAS DE DIFICIL CONTROL”
Conflictos internos
Miedos
Sentimientos de culpa
Sufrimiento
Situaciones urgentesCrisis de pánico respiratorio
Hemorragia aguda
Delirium
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Servicios de OncologíaServicios de Oncología
Cuidados
PaliativosCuidados
Paliativos
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Espectro de trastornos Psiquiátricos observados en el paciente con Cáncer
=Grupo Cooperativo Oncológico Psicosocial (PSYCOG)
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DELIRIUM
OPIOIDES
MetabolismoNa, Ca, Cret
Quimioterapia
Sepsis
Deshidratación
AfectaciónSNC
FármacosTricíclicosBenzodiacepinas
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DELIRIUM • Es un estado confusional agudo que resulta
de una disfunción cerebral difusa.• De inicio agudo o subagudo.• Secundario a trastornos médicos, metabólicos
o fármacos.• Muy frecuente en el cáncer avanzado.• Muy frecuente en pacientes hospitalizados.• Frecuente en edad avanzada.• Infra - diagnosticado.
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DIAGNOSTICO DELIRIUM
ATENCIÓN
MEMORIA
LENGUAJE
PRAXIS
GNOSIAS
EJECUCIÓN
Planificar
Organizar
Abstraer
Secuenciar
AFECTIVIDADAnsiedad-DepresiónPENSAMIENTOConfabulaciónPERCEPCIONESAlucinaciones, ilusionesALT. VEGETATIVASSueño - AlimentaciónINCONT. ESFINTERIANA
FUNCIONES COGNITIVAS FUNCIONES NO COGNITIVAS
ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
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DELIRIUM
• Pobre concentración del paciente• Pérdida de memoria con distorsión de recuerdos y
con respuestas delirantes.• Alteración lenguaje y del contenido pensamiento.• Desorientación temporal e incluso espacial.• Disminución de la percepción (alucinaciones).• Trastornos de la emoción.• Alteración del ritmo vigilia - sueño.
CARACTERIZADO:CARACTERIZADO:
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• Hace difícil la correcta valoración del paciente, por ejemplo del dolor.
No señala una localización del dolor “todo duele”
• Impide la toma de decisiones al paciente.
• Causa de sedación temprana.
• FRECUENCIA
DELIRIUM GENERALIDADES
En cáncer: 17%Al ingreso en UCP: 28 - 44% / 50%Situación fase final: 85%
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• Causa muy frecuente de ingreso hospital.
• Cuadro psiquiátrico más frecuente en fase terminal.
• Impacto en la familia y equipo de tratamiento.
A la familia le cuesta acercarse al paciente pues representa la separación precoz
• Factor de mal pronóstico, menor supervivencia
(21 días/ 39 días)
Caraceni, Cancer 2000;89:1145-9
DELIRIUM GENERALIDADES
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DELIRIUM MULTIFACTORIAL
CAUSAS REVERSIBLES.En fases avanzadas un 50% reversible
DELIRIUM
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• Reversible “fácilmente”: • Neurotoxicidad opioide. • Otros fármacos psicoactivos.• Deshidratación.• Hipercalcemia.
• Más difícil revertir:• Si ha presentado episodios previos.• Relación con encefalopatía hipoxémica. • Otras alteraciones metabólicas.
DELIRIUM
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Factores predisponentes y precipitantes
FACTORES PREDISPONENTES• Edad avanzada• Varón• Alteraciones visuales• Demencia• Depresión• Inmovilidad• Fractura de fémur• Alcoholismo• Enfermedad física grave• Accidente vascular cerebral
FACTORES PRECIPITANTES• Fármacos• Afectación orgánica del S.N.C.• Enfermedad aguda grave• Insuficiencia de órgano (cardiaca,
hepática, renal, respiratoria)• Infecciones• Alteraciones metabólicas (hipoNa,
hipoMg, hipoglucemia, hiperCa)• Deshidratación• Anemia• Cirugía mayor
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Fármacos más frecuentes que pueden causar delirium
FARMACOS CON ACTIVIDAD ANTICOLINERGICA
• Cimetidina• Prednisona• Teofilina• Antidepresivos tricíclicos• Digoxina• Nifedipina• Fenotiazidas• Furosemida• Ranitidina• Dinitrato de isosorbide• Warfarina• Captotril• Escopolamina / Hioscina• Atropina / Belladona
OTROS FARMACOS
• Opioides• Benzodiacepinas
(abuso - deprivación)• AINES• Antiparkinsonianos• Antihistamínicos• Alcohol (abuso - deprivación)• Quimioterapicos• Ciprofloxacino
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Criterios diagnósticos (DSM-IV)
• Alteración de la conciencia y la atención.• Alteración cognitiva
(memoria, orientación, lenguaje y percepción)• Presentación aguda (horas o días ) y curso
fluctuante. • Intervalos lúcidos.• Evidencia de proceso subyacente relacionado
con la alteración o sustancia inductora.
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Otras características
• Alteración psicomotríz con Hiperactividad (30%)Hipoactividad (24%)Formas mixtas (46%)
• Desinhibición con mayor expresión de síntomas previos: quejido continuo
• Alteraciones neurológicas: disgrafía, disnomía, mioclonías, asterixis.
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Caracteristicas de los subtipos de delirium
Diferencias Tipos Síntomas Causas Fisiopatología
Hiperactivo
Hiperalerta, agitado Alucinaciones, delirios, agitación psicomotríz. Sinds. de abstinencias, insuficiencia hepática, opioides, corticoides. Metabolismo cerebral elevado o normal, EEG normal o rápido. Disminución de la actividad gabaérgica.
Hipoactivo
Hipoalerta, letargia
Somnoliento, decaído, bradipsíquico.
Encefal. metabólicas,
intox. benzodiacepinas,Deshidratación.
Disminución del metabolismo cerebral,
EEG enlentecido difuso,Sobreestimulación de los sistemas GABA
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Síntomas precoces
• Insomnio, con pesadillas y alucinaciones. El insomnio mantenido empeora el delirium
• Irritabilidad, rechazo a colaborar.• Ansiedad, labilidad emocional.• HORAS Y DIAS ANTES DEL CUADRO COMPLETO
CUANTO ANTES SE DIAGNOSTIQUE Y TRATE MEJOR RESULTADO
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DIAGNOSTICO• Detección de Neurotoxicidad Inducida por
Opioides, somatización, I.renal, deshidratación, deterioro cognitivo previo, dolor neuropático o incidental, abuso tóxicos.
• Valorar siempre la posibilidad de descubrir una causa tratable.
• En un 50% de casos de Delirium terminal no se encuentra causa.
• No hacer pruebas agresivas en pacientes con cáncer avanzado y terminal.
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Delirium terminal• Delirium terminal o en situación de últimos días,
es el “sello o la marca” de la agonía: Insuficiencia orgánica múltiple
• En los últimos días el delirium aumenta al 85%.• Paciente agitado por la noche, intenta levantarse,
quitarse todo. • Expresión de mal funcionamiento cerebral y no
necesariamente de malestar y sufrimiento.
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Tratamiento
DELIRIUMIdentificar y
tratar posibles causas
Tratamiento farmacológico
sintomático
Cuidado del paciente y
familia
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Tratamiento
• Intervenciones sobre la conductaFacilitar reorientación Estímular memoria a largo plazoTrasmitir confianza explicando maniobras
• Medidas ambientales: Ambiente tranquilo y seguro. Pocos familiares y luz nocturna.¿Sujección mecánica? / barandillas
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Tratamiento• Consejos a la familia
– Explicar • Fallo cerebral no es locura• No es sufrimiento o dolor• No necesariamente significa muerte inminente• Puede recuperarse en algunos casos
– Fomentar aspectos de la comunicación– Advertir de fluctuaciones en síntomas y pronóstico
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Tratamiento
• Disminuir o suprimir fármacos sospechosos.• Papel de los metabolitos relacionados con
los Opioides.• Hidratación.• Descartar retención aguda urinaria (globo). • Valorar estreñimiento e impactación fecal
que empeoran el delirium.
Identificar y tratar posibles causas
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Tratamiento Medidas farmacológicas
Fármaco de elección: HALOPERIDOL: VO, SC, IV• 1-3 mg VO cada 6h (1/2 ampolla cada 6h s.c.)
Dosis más alta por la noche• Agitación más intensa: 1/2 amp cada 15-20 minutos
en la primera hora y luego cada 60 minutos según se precise
• No utilizar dosis superiores a 20 mg /24 h.
Haloperidol (amp) = 5 mg = 1cc
Haloperidol (gotas) 10 gotas = 1 mg
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TratamientoSi persiste agitación:
Utilizar Neurolépticos más sedantes:• Clorpromacina (IV) LARGARTIL 12,5 - 50 mg/ 4-12h
• Levomepromacina (SC) SINOGAN 12,5 - 50 mg/ 4-12h
• Risperidona: TMO, ancianos, Tumores cerebrales Dosis de 1-3 mg cada 12h
• Olanzapina: Pocas interacciones, amplio margen terapéutico, más sedante .
Breitbart, Psychosomatics 2002;43(3):175-82.
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Tratamiento
• Papel de las Benzodiacepinas:Loracepam, Midazolam
• No controlan el delirium por sí solas e incluso pueden empeorar la confusión y el deterioro cognitivo.
• No tienen metabolitos activos. • El lorazepam potencia la acción tranquilizante
del haloperidol • Añadir si se pretende sedación.
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Tratamiento
• Delirium hipoactivo: Garantizar confort del paciente, sin necesitar medicación sedante utilizando medidas generales.
• Indicada la medicación en pacientes muy agitados o con alucinaciones desagradables.
• El delirium es la causa más frecuente de sedación terminal. (10-23% de delirium en UCP requieren sedación)
Consejos FinalesConsejos Finales
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TODO HOMBRE ES UNA ISLA
DENTRO DE SI MISMO
MARX