Általános (inhalációs és intravénás)

anesztézia

Fülesdi Béla

Az anesztézia fázisai

• Premedicatio• Anesztézia inductio• Anesztézia fenntartás• Ébredési fázis• Posztoperativ megfigyelés

A prémedikáció céljai• A préoperativ szorongás csökkentése• Szekréció csökkentése• Az analgeticum és anaestheticum hatásának

potenciálása. • PONV csökkentés• Amnesia• A gyomortartalom csökkentése • és pH-jának emelése• A vagalis reflexek csökkentése • A sympatho-adrenalis reflexek csökkentése

Az általános anesztézia

legfontosabb komponensei:

analgesiahypnosisamnesia

anxiolysisvegetative stabilitas

(izomrelaxatio)

Az általános anesztézia során alkalmazott gyógyszerek csoportosítása

• Sedato-hypnoticum– Inhalációs, intravénás, vagy mindkettő – Cél:

• Szorongáscsökkentés• Szedáció• Amnesia

• Opioid analgeticum: fájdalomcsillapítás • Izomrelxáns, ha szükséges

Osztályozás

• Inhalációs• Teljes intravénás (TIVA)• Combinált:

– Intravénás indukció– Inhalációs fenntartás

Inhalációs anesztézia

Fizikai jellemzők

• Szobahőn gáz: nitrogen oxidul, xenon

• Szobahőn folyadék: aether, halothan, enfluran,

isofluran, methoxyfluran, sevofluran, desfluran –

vaporizátor szükséges

Vaporizátor

Hatásmechanizmus

• GABA-asszociált chlorid-csatorna stimuláció • Feszültségfüggő Ca-csatorna (T, L és N típus):

isoflurane• NMDA receptor: nitrogen oxidul, xenon• Muskarin receptor hatás a kp.-i idegrendszerben

(memoria és tudat): desflurane (M1), isoflurane(M1 and M3),sevoflurane (M1), halothane (M1 és M3)

• Nicotinerg: mindegyik • Feszültségfüggő Na-csatorna gátlás: halothan,

enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran

Inhalációs anesztézia Belégzett gázkeverék

Alveolo-capillaris diffusio

Véroldékonyság + keringési perctérfogat

Szövetek

Az inhalációs anesztetikummegoszlása

Belégzési koncentráció

Alveolarisconcentratio

Vessel richgroup

(szív,agy)

Izom

Zsír

Az inhalációs anesztéziát meghatározó tényezők

• Az inhalációs anesztetikum parciális nyomása az alveolusokban

• Alveolo-capillaris grádiens (Oswald-arány).• Véroldékonyság• Szöveti perfúzió

Minimal alveolar concentration(MAC)

• Az inhalációs anesztetikum hatáserősségét jellemzi

• MAC: az az alveolaris koncentráció, melyen a betegek 50%-ában a sebész incisioelvégezhető

• Módosított MAC-ok– MAC EI50 MACEI95: a betegek 50, vagy 95%-ában

lehetséges a laryngoscopos feltárás és az intubáció

– MAC BAR50 és MAC BAR95: az adrenergic reakciók a betegek 50, vagy 95%-ában gátoltak

A MAC-ot befolyásoló tényező

• Csökkenti: más inhalációs szerekkel való kombináció, hypothermia, hypothyreosis, terhesség, hypoxia, hypotonia, anaemia, sedatohypnoticumok, tranquillánsok, neurolepticumok, opioidok, antihistaminok, antihypertensivumok

• Emeli: életkor (gyermekek), hyperthermia, hyperthyreosis, sympathomimeticumok

Oswald-tényező

• Az anesztetikum vér/alveolaris gáz megoszlási arányát fejezi ki.

• 1 alatt: rossz véroldékonyság– Nagyobb mennyiség szükséges az

alveolusok felől a megfelelő szöveti koncentrációhoz

– De a vér könnyebben is adja le a szövetnek

• 1 fölött: a véroldékonyság nagyobb

Néhány anesztetikum Oswald-tényező és MAC értéke

Oswald-ratio MAC (O2/N2O)

Nitrogen oxidul 0,47 104

Enflurane 1,91 1,68 (0,57)

Isoflurane 1,4

1,15 (0,56)

Halothane 2,3 0,77 (0,29)

Sevoflurane 0,6 1,71 (0,66)

Desflurane 0,42 6,0 (2,8)

Véroldékonyság

• Henry-törvény: az anesztetikum oldott formában levő mennyisége arányos a vérben mutatott parciális nyomásával.

• Vagyis: az oldott mennyiség a parciális nyomás emelésével fokozható.

• A narkotikus hatás beállásának gyorsasága a véroldékonyságtól függ: – Alacsony véroldékonyság: gyors– Magas véroldékonyság: lassú

A keringési perctérfogat megoszlása

• 75% vessel rich group (szív és agy)– 8-10% zsír– 15% muscle group– maradék: vessel poor group

A vér-szövet koefficiens különböző az egyes csoportokban

Zsír: relative nagy mennyiségű anesztetikumot vesz fel → fontos az ébresztési fázisban.

Az egyes inhalációs anesztetikumokfelvétele a különböző kompartmentekben

Vessel rich group

Muscle

Fat

Vessel poor group

time

%

Akkor milyen lehetőségeink vannak az inhalációs anesztézia

befolyásolására?

• Alveolaris koncentráció• Ventilatio• Keringési perctérfogat• Az anesztézia időtartama

Az alveolaris koncentráció hatása az anesztézia mélységére

• Az alveolaris koncentráció arányos a szer agyban mutatott parciális nyomásával

• Alacsony véroldékonyságú szer: Az anesztéziát nem tudjauk az alveolariskoncentráció emelésével mélyíteni

• Magas véroldékonyságú szer: az anesztézia mélysége az alveolariskoncentráció emelésével fokozható

A légzés hatása az anesztézia mélységére

• Alacsony véroldékonyságú szer a légzés változtatásának nincs hatása

• Magas véroldékonyság: A légzés fokozásával az anesztézia mélység fokozható

A keringési perctérfogat hatása

• Alacsony véroldékonyság: A PTF változtatása dem változtatja az anesztézia mélységét .

• Magas véroldékonyság: A PTF fokozásával az anesztézia mélysége fokozható.

Az anesztézia időtartamának hatása

• Alacsony véroldékonyságú szer esetén:nem befolyásolja az anesztézia mélységet és a szer kiürülését

• Jó véroldékonyságú szer esetén: az anesztézia hosszával arányosan az ébredési fázis megnyúlik.

Az inhalációs anesztézia gyakorlati kivitelezése

• Gyors iv. indukció (barbiturát, BDZ, propofol)

• Izomrelaxáns. • Fenntartásra inhalációs szer.• Analgesiára: nitrogen oxidul és/vagy

opioid. • Inhalációs bevezetés ritka (pl. Sevorane

gyermekanesztéziában)

Anesztézia rendszerek

• Nyílt• Félig nyílt• Félig zárt• Zárt

Nyílt rendszer• Az inhalációs szert a

körlevegő, mint vivőgáz jutattja be a betegbe

• Folyamatos kapcsolat van a beteg légzőrendszere és a körlnyező levegő között.

• A kilégzés a környező levegőbe történik.

• Ballon nem szükséges • Például: Schimmelbusch

maszk

Félig nyílt rendszer

• A narkoticumot friss gáz juttatja a betegbe

• A friss gáz és a narcoticum elkülönül, visszalégzés nincs.

• Visszalégzést gátló szelep szükséges

Félig zárt rendszer

• A kilégzett gázkeverék egy része visszalégzésrekerül, másik része eltávozik. – CO2-elnyelést meg kell oldani

– Anesztetikum-elszívást biztosítani kell

Zárt rendszer

• A kilégzett gázkeverék teljes egészsébenvisszalégzésrekerül,miután a CO2-absorptio megtörténik.

• A szükséges friss gáz áramlás: csak a beteg metabolizmusához szükséges mennyiségű O2 (4 ml/tskg).

Izomrelaxánsok

Mozgatóideg membrán

Feszültségfüggő Ca-csatorna megnyílás

IngerületGátolja: centralis izomrelaxánshelyi érzéstelenítő

Ca-beáramlás

Ca-calmodulin komplex

Ach kiszabadulBontja a kolinészteráz

Negativ feedback a termelődésrePostsynapticus Ach receptor az ioncsatornán

(2alfa, beta, gamma és delta alegység)(foetalis és denervált más)

Ach kötőhely az alfa alegységen(Na és Ca be, K kiáramlás)

Depolarizáló relaxáns

Csak az egyik alfa alegységhezkötődik Ach:

Nem depolarizáló relaxánsMindkét alfa-alegységhez kötődik Ach

VÉGLEMEZ DEPOLARIZÁCIÓ

VÉGLEMEZ DEPOLARIZÁCIÓ

Tovaterjedő akciós potenciál

Ca-felszabadulása sarcolemma haránt tubulusaiból Dantrolene gátol

Hosszanti tubulus Ca-felszabadulásCoffein, malignus hyperpyrexia fokoz

Kontrakció

Akciós pot. lezajlik

Ach kiszabadul, a kolinészetáz bontja Anti-kolinészteráz gátol

Véglemez-deporalizáció(Na/K pumpa egyensúly)

Ca visszajut a hosszanti tubulusba

Depolarizáló relaxáns

A Ca-szint csökkenése miatt az aktív konfiguráció visszaalakul:

ELERNYEDÉS

Osztályozás

Depolarizációs block

Nem depolarizációs block

Dual block

Depolarizációs block(fázis 1. block)

• Agonista hatás az Ach receptoron: depolarizáció jön létre

• Kétfázisú hatás: – depolarizáció: fasciculatiok (cranio-caudalis

irányú)– a relaxáns még a kötőhelyen marad, ezért az

nem ingerelhető: ekkor relaxált az izom

Nem deporalizációs block

Az Ach kompetitiv antagonizmusa a

postsynapticus nicotinerg receptorokon,

az egyik alfa-alegységhez kötődés

révén

Dual block

• Amennyiben a depolarizáló izomrelaxánst

ismételten, vagy perfúzoron át adjuk.

• Hiányzik a depolarizációs hatás (nincs

fasciculatio), folyamatos relaxatio van

A hatás időbeli lefolyása és fázisai (Ágoston-modell)

0102030405060708090

100hatás

%

Idő (perc)Hatásbeállás

Klinikai relaxációs időHatás-megszű-nés se-bessége

90%-os hatásmegszűnés (helyreállítódás) ideje

Dozírozás, a dózisok elnevezése és jelentésük

• ED95 dózis: statisztikai adat: 95%-os izomellazulást okoz általában és átlagosan.

• Klinikai dózis: 5-15%-kal több, mert a cél: biztos hatást eredményezzen az adott betegen.

Kiszámítása: Földes-formula: 35 kg + az adott beteg testsúlyának a fele.Kövérnek relatíve kevesebbet, soványnak relatíve többet ad.

• Fenntartó dózis: a kezdő dózis 25-30-50%-a, szertől és a kontrollálás módjától függően.

• Intubációs dózis: 2-3xED95 - cél: gyors, erélyes hatás, még bizonyos mellékhatások árán is.

Izomrelaxánsok hatástartama

Depolarizáló izomrelaxánsok

• Szukcinil kolin

• Dekamethonium

Nem depolarizáló izomrelaxánsok

• Bikvaterner benzil izokinolon-származékok:– Atracurium (Tracrium)– Cisatracurium (Nimbex)– Mivacurium (Mivacron)– Rocuronium (Esmeron)

• Aminosteroid-származékok– Pancuronium (Pavulon)– Vecuronium (Norcuron)– Pipecuronium (Arduan)

Hatástartam szerinti osztályozás

• Ultrarövid: szukcinil kolin• Rövid: Mivacurium• Közepes: Atracurium, Vecuronium,

Rocuronium• Hosszú: D-tubocurarin, Pancuronium,

Metocurin, Pipecuronium, Doxacurium

Indikációk

• Endotrachealis intubáció: elektív szekvencia intubációraszukcinil kolin vagy rapacuronium

• Sebészi relaxáció:– Mivacurium: 15 percnél rövidebb beavatkozás– Vecuronium, atracurium, Rocuronium: <30 perc– Pancuronium, Doxacurium, Pipecurium: > 90 perc

• Intenzív osztályon: – lélegeztetés– a reszketés gátlása hőszab. Zavarokban

• Újszülöttekben. Pancuronium mg/tskg -felnőtt dózis

Opioidok

Osztályozás

• Természetes ópioidok– Morfin– Codein– Papaverin– Tebain

• Félszintetikus ópioidok– Heroin– Dihydromorphon/morphinon– Thebain származékok (etorphin, buprenorphin)

• Szintetikus ópioidok– Morphinan csoport: levorphanol, butorphanol– Diphenylpropilamin csoport: pl. methadon– Benzomorphan csoport: pl. pentazocin– Phenylpiperidin csoport: meperidin, sufentanyl, fentanyl, alfentanyl,

remifentanyl

Hatás szerinti csoportosítás

• Agonista= az adott koncentrációban valamennyi jellegzetes hatás kiváltására képes

• Parciális agonista= Nem képes a teljes opioidspektrum kiváltására

• Kevert agonista-antagonista= az egyik receptoron agonista, a másikon antagonista

• Antagonista= nincs is agonista hatás (kompetitiv)

Opiát receptorok

• µ=morphin

• δ= deferens (vas deferens)

• κ= ketociklazocin

Effects of opioid receptor activationμ δ κ

AnalgesiaSupraspinalSpinalPeripheral

+++++++

+ +++

Ventilatorydepression

+++ ++

Miosis ++

Consipation +++ ++ +

Euphoria +++

Dysphoria, hallucinations

+++

Somnolence ++ ++

Physicaldependence

+++ ++ +

Intravénás anesztetikumok

Az intravénás anesztetikumokosztályozása

• Gyors hatású (elsődlegesen indukciós) szerek– Barbituratok: methohexital and thiobarbiturates– Imidazol-származékok: ethomidate– Alkil fenolok: propofol

• Elhúzódó hatású (bázis narcoticum) szerek: – Ketamin– Benzodiazepinok: diazepam, flunitrazepam,

midazolam– Nagy dózisú opiodok: fentanyl, alfentanil sufentanil,

remifentanil– Neurolept kombináció: opioid + neurolepticus szer

Az intravénás anesztézia (IVA) előnyei

• Minimalis cardiovascularis depressio• Gyors hatásmegszűnés (csak propofol)• Magas oxigén koncentráció biztosításának

lehetősége bizonyos körülmények között, pl.: – Egyik tüdő lélegeztetése– Súlyos trauma– Néhány diagnosztikus beavatkozás (laryngoscopia,

bronchoscopia, elektroshock)• Olyan műtétek, ahol az N2O alkalmazását

kerülni kell (pl. belső fül műtét)

Az alkalmazás módjai• Intermittáló beadás: nagyok a dózis-fluktuációk• Manualis infúziós technikák • Target-controlled infusion (TCI): computer-alapú

rendszer.– Az adagolón előre beállítjuk az alkalmazott szer

pharmacokinetikáját• Closed-loop : TCI + az anesztézia mélység

monitorozása

Az általános anesztézia

legfontosabb komponensei:

analgesiahypnosisamnesia

anxiolysisvegetative stabilitas

(izomrelaxatio)

Az anesztézia mélységének monitorozása

• Traditionalis (szubjektiv): klinikai jeleken alapuló– Légzés– Pulzus és vérnyomás– Vegetativ tünetek– Reflexek (ciliaris reflex)– Tudatállapot

• Instrumentalis (objektiv): – Superficialis EMG– Heartrate-variability– EEG és származtatott indexei (BIS, entropy)

– Evoked potentials: AEP, VEP, SEP, AEI